Indicação Cirúrgica Precoce na Insuficiência Mitral Primária: Prós e Contras

Palavras-chave:
Insuficiência da Valva Mitral / cirurgia; Prolapso da Valva Mitral; Implante de Prótese de Valva Cardíaca; Febre Reumática

A insuficiência primária da valva mitral é a patologia valvar mais frequente, acometendo cerca de 1,7% da população, sendo o prolapso mitral a etiologia de destaque.¹ Em países em desenvolvimento, tais como o Brasil, a febre reumática ainda tem alta prevalência (18,6/1000), acometendo aproximadamente 15,6 milhões de pessoas em todo o mundo.^2,3 Atualmente, um tema de grande controvérsia na cardiologia é a indicação cirúrgica mitral para pacientes assintomáticos, já que a indicação da intervenção valvar por sintomas ou outros complicadores (disfunção e dilatação ventricular esquerda, fibrilação atrial de início recente ou hipertensão arterial pulmonar) é bem consolidada na literatura (Tabela 1).^4-6 Uma das vertentes defende o acompanhamento clínico "cuidadoso" ("watchful waiting"), destacando os riscos operatórios e a morbi-mortalidade do implante precoce de uma bioprótese, além da história natural benigna da insuficiência mitral assintomática. Por outro lado, um segundo grupo advoga a indicação cirúrgica precoce ("early surgery") demonstrando por meio de dados da literatura que a plástica valvar mitral, nessas condições, reduz mortalidade cirúrgica e aumenta a sobrevida desses pacientes.^7-11

Tabela 1
Recomendações para o tratamento cirúrgico na insuficiência mitral primária

	AHA4	ESC5	SBC6
Pacientes sintomáticos com FEVE >30%	I B	I B	I B
Pacientes sintomáticos com disfunção de VE (FEVE 30%–60% e/ou DSVE ≥ 40 mm)	I B	I C DSVE ≥ 45 mm	I B
		IIa C DSVE ≥ 40 mm se plástica
Pacientes assintomáticos, não reumáticos, com FEVE preservada e FA de início recente ou hipertensão pulmonar (PSAP > 50)	IIa B	IIa C	IIa C
Plástica em paciente assintomático com FEVE > 60% e DSVE < 40 mm com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95% e risco cirúrgico < 1%, em centro de excelência	IIa B	IIb C Dilatação de átrio esquerdo (volume ≥ 60 ml/m2) e ritmo sinusal ou hipertensão pulmonar no exercício (PSAP ≥ 60 mmHg)	IIa B
Pacientes sintomáticos e com FEVE ≤ 30%, com tratamento medicamentoso otimizado.	IIb C	IIa C Plástica	IIb C
		IIb C Cirurgia
Plástica em pacientes reumáticos com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95% ou se a confiabilidade da anticoagulação é questionável	IIb B		IIb B

• FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; FA: fibrilação atrial; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Um fato imprescindível para a indicação da "early surgery" é a possibilidade da realização efetiva da plástica mitral, visto que uma cirurgia precoce com implante de bioprótese traria a desvantagem de futuras reoperações e complicações relacionadas à prótese, enquanto o implante de prótese mecânica, em razão do alto risco de trombose, traria o inconveniente da anticoagulação oral com warfarina ad eternum. A história natural da insuficiência mitral reumática, acometendo pessoas de faixa etária mais baixa que daquela das doenças degenerativas, associada à destruição valvar, fusão comissural, fusão de cordoalhas tendíneas, retração, fibrose e calcificação das cúspides, dificulta a realização da plástica mitral e a indicação de cirurgia precoce nesse subgrupo de pacientes.¹² Já em relação ao prolapso mitral, pacientes com prolapso do segmento P2 submetidos ao tratamento cirúrgico em centros de excelência com altas taxas de sucesso em plástica mitral (maior que 95%) têm alta probabilidade de alcançar um bom resultado com tal procedimento. Embora a taxa de sucesso possa ser menor dependendo da complexidade da lesão e do número de escalopes acometidos, há evidências de que essa intervenção é factível para todos os tipos de prolapso.¹³

Quatro autores apregoam o early surgery em pacientes de baixo risco operatório (menor que 1%). Suri et al.⁷ descreveram os resultados do MIDA (Mitral Regurgitation International Database registry), registro com 6 centros, 1021 pacientes entre 1980 e 2004, demonstrando maior sobrevida com early surgery em 10 anos (86% vs 69%, p < 0,001). Entretanto, alguns vieses são encontrados, pois, principalmente pela data de início do estudo (1980), pacientes com indicações cirúrgicas Classe IIa foram incluídos (10% com fibrilação atrial e 11,8% com hipertensão arterial pulmonar). Além disso, o estudo foi retrospectivo e o watchful waiting não foi ideal (cada paciente fazia o seguimento de acordo com seu médico). Kang et al.,⁹ em seu primeiro estudo, demonstraram, também, maior taxa de sobrevivência com early surgery em 7 anos (99 ± 1% versus 85 ± 4%, p = 0,007). Neste estudo, embora o seguimento do grupo conservador também não tenha sido adequado, houve apenas 3 mortes súbitas (1,04%) em pacientes assintomáticos sem marcadores de desadaptação cardíaca, demonstrando uma história natural benigna nesse grupo de pacientes. Utilizando o mesmo registro e somando mais 1 centro, 5 anos mais tarde Kang et al.¹⁰ publicaram novo trabalho demonstrando redução da mortalidade cardíaca com a cirurgia precoce (5 ± 2% vs 1 ± 1%, p = 0,016), entretanto, eventos que possivelmente estão relacionados à cirurgia valvar, como acidente vascular cerebral, não foram contabilizados. Nesses três estudos,^7,9,10 eventos cardíacos foram mais frequentes no grupo watchful waiting, porém de certa forma esperados, pois tal estratégia defende aguardar sintomas ou alterações ecocardiográficas para indicação de intervenção. Montant et al.,⁸ em um estudo também retrospectivo e não randomizado, mostraram melhor sobrevida em 10 anos com a estratégia early surgery (86% ± 4% vs 50% ± 7% p < 0,0001).

Enriquez-Sarano et al.¹¹ evidenciaram que, em pacientes assintomáticos e sem marcadores de risco, aqueles com orifício regurgitante efetivo (ERO) ≥ 40 mm² apresentavam maior mortalidade em relação àqueles com ERO entre 39-20 e menor que 20 (30 ± 9% vs 20 ± 6% vs 3 ± 2%, p < 0,01), mostrando a existência de subgrupos de pacientes que se beneficiariam com cirurgia precoce em vez de depender de marcadores não contemplados pelas diretrizes. Outro marcador de disfunção subclínica do ventrículo esquerdo é o peptídeo natriurético cerebral (BNP). Apesar de os níveis plasmáticos serem menores quando comparados à insuficiência cardíaca não-valvar, o aumento do BNP está associado à mortalidade em pacientes com insuficiência mitral assintomática.¹⁴ Contudo, os limites que referenciam pacientes para o tratamento intervencionista ainda não foram definidos.

O trabalho de Rosenhek et al.¹⁵ foi o único a favor do watchful waiting. Descreveram uma sobrevida de 8 anos em 91 ± 3%, porém não havia um grupo comparativo submetido à cirurgia precoce. Há apenas 1 metanálise sobre o tema, que inclui apenas os 5 estudos citados anteriormente descrevendo uma possível vantagem da estratégia de cirurgia precoce. Todavia, o poder da metanálise é limitado pelo poder dos estudos avaliados.¹⁶

Dessa maneira, avaliando os prós e contras (Tabela 2), somos da opinião de que a estratégia deve ser individualizada e amparada pela decisão do Heart Team. Em nossa instituição, o Heart Team é formado por profissionais clínicos especializados em doenças valvares, especialistas em exames de imagem (ecocardiografia, tomografia e ressonância magnética cardíaca), cirurgião cardíaco e hemodinamicista, todos com experiência nessas áreas específicas da cardiologia contribuindo na decisão terapêutica dos casos complexos. Em face aos avanços da informática e comunicação, tal grupo pode ser estruturado e reunido à distância.

Tabela 2
Fatores a favor e contra a estratégia early surgery

Fatores a favor do early surgery	Fatores contra o early surgery
Prolapso mitral isolado do segmento P2	Prolapso com morfologia complexa ou insuficiência mitral reumática
Redução de mortalidade de acordo com Suri et al.,7 Montant et al.8 e Kang et al.9,10	Existência de fatores prognósticos não contemplados nas diretrizes (ERO e BNP)7-10
História natural benigna da insuficiência mitral assintomática11-14	História natural benigna da insuficiência mitral assintomática15
Centro de excelência em valvopatias com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95%4-6	Centros com baixas taxas de realização de plástica

• ERO: orifício regurgitante efetivo; BNP: peptídeo natriurético cerebral.

Neste momento, em nosso país, a indicação da early surgery é quase uma exceção, pois há dependência de características do paciente (jovem, baixo risco operatório, prolapso isolado do segmento P2) e da estrutura hospitalar, desde a experiência do médico ecocardiografista (avaliação da complexidade da lesão valvar) até a capacidade da equipe cirúrgica (altas taxas de plásticas valvares) e da realização do pós-operatório em UTI e enfermaria especializadas. Além disso, os possíveis riscos devem ser expostos ao paciente e à família. Tal indicação teria a vantagem do benefício de sobrevida validado pelas evidências da literatura e a desvantagem, caso a plástica valvar não tenha sucesso, do implante prematuro de bioprótese.^7-11,16 Se o paciente ou o serviço de cirurgia não apresentar tais características, a estratégia watchful waiting parece ser mais adequada. Entretanto, apesar do nome, o tratamento conservador deve ser "agressivo". O paciente deve passar por avaliação clínica e ecocardiográfica periódica (de preferência a cada 6 meses, avaliando tendências dos valores ecocardiográficos), ter instrução para buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas e, mais importante, ser encaminhado para cirurgia, sem atrasos, assim que algum critério indicativo de intervenção for alcançado.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2016

Histórico

• Recebido
  03 Abr 2016
• Revisado
  13 Abr 2016
• Aceito
  30 Maio 2016