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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.3 supl.3 São Paulo Sept. 2016

https://doi.org/10.5935/abc.20160159 

Diretrizes

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 9 - Hipertensão Arterial na gestação

MVB Malachias

CEP Figueiredo

N Sass

IC Antonello

MR Torloni

MRFL Bortolotto


Epidemiologia

As síndromes hipertensivas na gestação acarretam ex pressiva morbimortalidade tanto materna quanto fetal. Não existem informações precisas sobre a incidência de pré-eclâmpsia (PE), porém estima-se que afete cerca de 4% das gestações. No Brasil, incidência de 1,5 % para PE e de 0,6% para eclâmpsia1 é relatada. Áreas mais desenvolvidas exibem incidência de 0,2% para eclâmpsia, com índice de morte materna de 0,8%, enquanto que regiões menos favorecidas apresentam 8,1% e 22%, respectivamente.2 Estudo de base populacional mostra HA em 7,5% das gestações no Brasil, sendo 2,3% de PE e 0,5% de PE sobreposta.3 A HA na gestação resulta em mortalidade entre 20% e 25% de todas as causas de óbito materno, e dados disponíveis no SUS mostram tendência de estagnação.4

Classificação

Recomendamos manter a classificação proposta pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)5 (GR: IIb; NE: C), apresentada no Quadro 1.

Quadro 1 Classificação dos estados hipertensivos na gestação 

Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia
HA crônica (de qualquer etiologia)
HA crônica com PE sobreposta
Hipertensão gestacional

Conceito e critérios diagnósticos

Define-se HA na gestação como a presença de PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, considerando-se o 5º ruído de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com intervalo de 4 horas. A medida deve ser realizada idealmente com a paciente sentada e alternativamente com a gestante em decúbito lateral. Considera-se proteinúria: a) ≥ 300 mg em urina de 24h, b) relação albumina/creatinina urinária (RACur) ≥ 0,3 mg/mg em amostra isolada, c) fita reagente com ≥ 2 + em amostra (sendo sugerido quantificar).

A PE é definida pela presença de HA após a 20ª semana associada a proteinúria significativa. Na ausência de proteinúria significativa, o diagnóstico pode ser baseado na presença de cefaleia, turvação visual, dor abdominal, plaquetopenia (menos que 100.000/mm3), elevação de enzimas hepáticas (o dobro do basal), comprometimento renal (acima de 1,1 mg/dl ou o dobro do basal), edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais, escotomas ou convulsão. A eclâmpsia é definida como a presença de convulsões do tipo grande mal em uma gestante com PE.

A HA crônica é definida pela detecção de HA precedendo a gestação ou antes de 20 semanas. É possível que ocorra com sobreposição de PE. A hipertensão gestacional é caracterizada pela ocorrência de HA após a 20ª semana sem a presença de proteinúria.

Em relação à PE, algumas situações clínicas elevam dramaticamente o risco. Deve-se considerar PE grave: PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg, plaquetopenia, TGP 2 vezes acima do basal, dor epigástrica ou no hipocôndrio direito persistente, lesão renal aguda (LRA - creatinina maior que 1,1 mg/dl ou duplicação do valor basal), edema pulmonar, sintomas visuais ou cerebrais.5

Prevenção de pré-eclâmpsia

Na prevenção de PE, não há estratégia inequivocamente efetiva para todas as gestantes. Não se recomenda suplementação de cálcio (> 1 g ao dia) para gestantes com ingestão normal desse íon6 (GR: III; NE: A), e simpara aquelas com baixa ingestão de cálcio e em risco moderado e aumentado de PE.6 (GR: I; NE: A). Baixas doses de ácido acetilsalicílico (75 a 150 mg/dia) no final do primeiro trimestre da gestação podem ser úteis na prevenção primária de PE em gestantes com risco moderado e aumentado para PE7,8 (GR: IIa; NE: B), porém o uso não é recomendado na ausência de risco.8 (GR: III; NE: A). A suplementação de cálcio (> 1 g/d) é associada com redução do risco de PE, prematuridade, e mais baixo risco de morte relacionada a hipertensão gestacional, particularmente em mulheres com dieta baixa em cálcio (< 600 g).6 Para mulheres em risco de PE, ensaios clínicos sugerem que ácido acetilsalicílico diário tem um efeito de proteção significativo.7 Baixas doses de ácido acetilsalicílico reduzem o risco de PE em torno de 17%, com diminuição do risco de morte fetal em 14% e do risco de prematuridade em 8%. Doses de 75 até 150 mg diárias parecem ser seguras.8 Baixa dose de ácido acetilsalicílico deve ser considerada na prevenção primária em mulheres com alto risco e deveria ser iniciada ao fim do primeiro trimestre.9

Tratamento não medicamentoso

O TNM não deve ser utilizado isoladamente em situações de HA acima de 150 mmHg persistente por mais de 15 minutos para evitar lesão neurológica irreversível.10 (GR: III; NE: B). A PAS > 155 mmHg, especialmente > 160 mmHg, é detectada imediatamente antes de AVE.11 A HA diastólica (HAD) grave (> 105 ou 110 mmHg) não se desenvolve antes da maioria dos AVE de gestantes com PE grave.11 Para evitar mortes maternas, PAS > 150-160 mmHg deve ser considerada de tratamento urgente.12

O repouso relativo em hospital ou hospital-dia, com monitoramento, é sugerido para PE. (GR: IIa; NE: B). A Internação hospitalar deve ser indicada em pacientes com HA grave na gestação. (GR: I; NE: B). Uma revisão sistemática indica que não há diferença nos desfechos entre repouso rígido e repouso relativo em mulheres com HA e proteinúria. Repouso relativo no hospital, em comparação com atividade rotineira em casa reduz o risco de HA grave. Os dados são pobres para se dar uma recomendação clara. Não há indicação de repouso rotineiramente para hipertensão na gestação.13 Desfechos clínicos semelhantes ocorrem para mães e recém-nascidos entre unidades de cuidados pré-natais ou admissão hospitalar, mas as mulheres podem preferir hospital-dia.14

Não há indicações específicas para os cuidados durante a internação, mas é necessário monitoramento da condição materna e fetal. A PA deve ser medida periodicamente, com avaliação do peso e diurese diários, e orientação sobre sinais premonitórios. Devem-se realizar exames laboratoriais como hemograma com plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina e proteinúria, 1 a 2 vezes por semana. O feto pode ser acompanhado pela avaliação de seu crescimento, movimentos, bem-estar e perfil biofísico, e US.

Conduta expectante

A conduta expectante não é recomendada após 36 semanas de gestação (≥ 37 semanas) em mulheres com hipertensão na gestação.15 (GR: III; NE: B). A conduta expectante é sugerida entre 34 e 36 semanas de gestação em mulheres estáveis, sem piora clínica ou hipertensão grave.16 (GR: IIa; NE: B). O parto precoce em pacientes com PE pode estar associado à diminuição da mortalidade. O momento ideal de parto, antes de 32-34 semanas, é um dilema devido à incerteza no balanço entre a segurança da mãe (término da gestação) e a maturidade fetal (expectante).17 Após 34 semanas, a sobrevida é alta e o parto do bebê e da placenta é efetivo em países desenvolvidos.17

O estudo HYPITAT comparou indução de parto versus monitoramento expectante para HA grave ou PE leve após 36 semanas.15 Mulheres no grupo intervenção tinham risco 29% menor de piora de desfecho materno, sem afetar desfecho neonatal, sugerindo que tratamento expectante após 36 semanas não é indicado.15 No HYPTAT-II, entre 34 e 37 semanas com HA não grave, a conduta expectante aumentou o risco materno em relação a parto imediato, mas diminuiu a ocorrência de síndrome do estresse respiratório neonatal. Nessa situação, o parto imediato não é justificado e o monitoramento expectante até que a situação clínica piore pode ser considerado.16

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso urgente é indicado em HA grave (PAS > 155-160 mmHg)10,11 e na presença de sinais premonitórios. (GR: I, NE: B). O tratamento de HA grave em situações de emergência pode ser feito com hidralazina intravenosa (IV) (5 mg, repetir 5-10 mg IV a cada 30 minutos até o máximo de 20 mg). Em situações excepcionais, como a presença de edema agudo de pulmão (EAP) e HAS grave e refratária, o uso de nitroprussiato de sódio (NPS) deve ser considerado como opção preferencial para controle urgente da PA.18 A administração de nifedipina de ação rápida (5 mg a cada 30 minutos), por via oral, é uma alternativa empregada, mas há relatos de complicações associadas ao seu uso.19 Embora a nifedipina sublingual não seja indicada em outras formas de crise hipertensiva (CH), essa é uma alternativa mencionada na hipertensão da gestação. Seu uso em emergência hipertensiva (EH), porém, foi considerado como má prática e lesiva à paciente em parecer do CREMESP.

O tratamento medicamentoso deve ser iniciado quando a PA está acima de 150/100 mmHg,12 com o objetivo de mantê-la em 130-150/80-100 mmHg. (GR: IIa; NE: B). Em pacientes com PE com quadro clínico estabilizado sem necessidade de parto imediato, está indicado tratamento anti-hipertensivo oral. O tratamento com anti-hipertensivo diminui o risco de HA grave, mas não reduz o risco de PE, crescimento intrauterino restrito, descolamento prematuro de placenta ou desfechos neonatais.20 O tratamento para alcançar PAD alvo de 85 mmHg comparado com alvo de 100 mmHg não teve benefício materno ou obstétrico, exceto em relação à menor ocorrência de HA grave no grupo com controle mais rigoroso.21

A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da experiência do médico assistente e da familiaridade com o medicamento escolhido e seus possíveis efeitos colaterais.22 (GR: IIb; NE: B). O uso de IECA, BRA e IDR é contraindicado na gestação (GR: I; NE: B), e atenolol e prazosin devem ser evitados.22,23 (GR: IIa; NE: B). No Brasil, os medicamentos orais disponíveis e usualmente empregados são a metildopa, BB (exceto atenolol), hidralazina e BCC (nifedipino, anlodipino e verapamil). O atenolol está associado com redução do crescimento fetal e a prazosina pode causar natimortalidade.24-26 Na PE, a prescrição de DIU é geralmente evitada; os tiazídicos, porém, podem ser continuados em gestantes com HA crônica (HAC),27 desde que não promovam depleção de volume.

O uso de sulfato de magnésio é recomendado para a prevenção e tratamento da eclampsia. (GR: I; NE: B). Em situações de EH ou de urgência hipertensiva (UH) requerendo hospitalização, monitoração intensiva, antecipação do parto e administração parenteral de anti-hipertensivos, recomenda-se a administração IV de sulfato de magnésio, considerado medicamento de escolha para prevenção e tratamento da eclâmpsia.5,28-30 O sulfato de magnésio é administrado em dose de ataque de 4 a 6 g IV por 10 a 20 minutos, seguido por infusão de 1-3 g/h, em geral por 24h. Em caso de recorrência de convulsão, 2 a 4 g IV podem ser administrados. O uso intramuscular profundo de 10 g (5 g em cada glúteo), seguido por uso intramuscular 5 g de 4 em 4 horas por 24 horas constitui opção alternativa. O fármaco está indicado durante o trabalho de parto de pacientes com formas graves de PE. A administração do sulfato de magnésio deve continuar por até 24 horas após a convulsão, sinais de iminência de eclâmpsia ou o parto. A administração deve ser feita de forma liberal em pacientes com PE, preferencialmente antes da administração de anti-hipertensivo de ação rápida em pacientes onde o juízo clínico não descarte a possibilidade de ocorrer eclâmpsia.

Outros aspectos importantes

A HA grave não é, por si só, indicação de cesárea. Na presença de quadro clínico materno estável, boa vitalidade fetal e na ausência de outras indicações de cesárea, a resolução da gravidez pode ser por indução de parto, sempre com atenção à condição clínica materna e vitalidade fetal durante o procedimento.5,29 Recomenda-se analgesia no parto com técnicas loco-regionais (peridural ou analgesia combinada). A presença de trombocitopenia acentuada contraindica anestesia com punção lombar, e, em caso de cesárea, deverá ser feita com anestesia geral. A monitoração invasiva central está reservada aos casos com instabilidade hemodinâmica (insuficiência respiratória, coagulação intravascular disseminada relacionada ao descolamento de placenta ou síndrome HELLP).5

Tratamento anti-hipertensivo na lactante

O - mostra as medicações anti-hipertensivas disponíveis no Brasil consideradas seguras, moderadamente seguras e não recomendadas.31,32 (GR: IIb, NE: C).

Quadro 2 Segurança para o lactente com o uso de medicações anti-hipertensivas pela lactante 

Medicamentos Recomendação
DIU: hidroclorotiazida e espironolactona.
Inibidores adrenérgicos: alfametildopa e propranolol.
Vasodilatadores: hidralazina e minoxidil.
BCC: verapamil, nifedipino, nimodipino e nitrendipino.
IECA: benazepril, captopril e enalapril.
Seguros
DIU: indapamida, furosemida e triantereno.
Inibidores adrenérgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, sotalol.
BCC: anlodipino, isradipino, nisoldipino.
IECA: lisinopril, ramipril.
BRA: candesartana e olmesartana. Telmisartana após período perinatal.
Moderadamente seguros
Inibidores adrenérgicos: reserpina, prazosina e terazosina.
BRA: telmisartana, no período perinatal; valsartana.
Potencialmente perigosos

DIU: diuréticos; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores de angiotensina II.

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