Disautonomia Simpática na Insuficiência Cardíaca pela ¹²³I-MIBG: Comparação entre Pacientes Chagásicos, não-Chagásicos e Transplantados Cardíacos

Resumo

Fundamentos:

A insuficiência cardíaca (IC) representa um grave problema de saúde pública pela alta morbimortalidade e custos envolvidos, exigindo uma melhor compreensão de sua evolução. Em sua patogênese, complexa e multifatorial, a hiperatividade simpática ocupa relevante papel. Considerando que a disfunção simpática está presente já nas fases iniciais da cardiopatia chagásica crônica (CCC), frequentemente associando-se a um pior prognóstico, supomos que pudesse ser mais grave na CCC que nas demais etiologias (não-CCC).

Objetivos:

Avaliar a disfunção simpática cardíaca (¹²³I-MIBG) da IC, comparando-se os portadores de CCC aos não-CCC, utilizando os pacientes transplantados cardíacos (TC) como parâmetro de coração desnervado.

Métodos:

Estudamos 76 pacientes com IC classe funcional II-VI, sendo 25 CCC (17 homens), 25 não-CCC (14 homens) e 26 TC (20 homens), pela cintilografia cardíaca (¹²³I-MIBG), estimando-se a captação (HMR) precoce e tardia e o washout cardíaco (Wc%). Nas análises estatísticas, o nível de significância foi de 5%.

Resultados:

Os valores da HMR precoce e da tardia foram 1,73 ± 0,24 e 1,58 ± 0,27, respectivamente, na CCC, e 1,62 ± 0,21 e 1,44 ± 0,16 na não-CCC (p = NS), sendo, porém, mais elevados nos TC (p < 0,001). Os valores de Wc% foram 41,65 ± 21,4 (CCC), 47,37 ± 14,19% (não-CCC) e 43,29 ± 23,02 (TC), p = 0,057. Os valores de HMR tardia apresentaram correlação positiva fraca com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) na CCC e na não-CCC (r = 0,42 e p = 0,045; e r = 0,49 e p = 0,015, respectivamente).

Conclusão:

Evidenciou-se a presença de hiperatividade simpática (¹²³I-MIBG) em pacientes com IC classe II-IV, FEVE < 45%, independentemente da etiologia da IC, quando comparados aos pacientes TC.

Palavras-chave:
Insuficiência Cardíaca; Disautonomias Primárias; Cardiomiopatia Chagásica; Cintilografia Miocárdica; ¹²³ I-metaiodobenzilguanidina (¹²³I-MIBG)

Abstract

Background:

Heart failure (HF) is a severe public health problem because of its high morbidity and mortality and elevated costs, thus requiring better understanding of its course. In its complex and multifactorial pathogenesis, sympathetic hyperactivity plays a relevant role. Considering that sympathetic dysfunction is already present in the initial phases of chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) and frequently associated with a worse prognosis, we assumed it could be more severe in CCC than in cardiomyopathies of other etiologies (non-CCC).

Objectives:

To assess the cardiac sympathetic dysfunction ¹²³I-MIBG) of HF, comparing individuals with CCC to those with non-CCC, using heart transplant (HT) patients as denervated heart parameters.

Methods:

We assessed 76 patients with functional class II-VI HF, being 25 CCC (17 men), 25 non-CCC (14 men) and 26 HT (20 men), by use of cardiac ¹²³I-metaiodobenzylguanidine ¹²³I-MIBG) scintigraphy, estimating the early and late heart-to-mediastinum ratio (HMR) of ¹²³I-MIBG uptake and cardiac washout (WO%). The 5% significance level was adopted in the statistical analysis.

Results:

The early and late HMR values were 1.73 ± 0.24 and 1.58 ± 0.27, respectively, in CCC, and 1.62 ± 0.21 and 1.44 ± 0.16 in non-CCC (p = NS), being, however, higher in HT patients (p < 0.001). The WO% values were 41.65 ± 21.4 (CCC), 47.37 ± 14.19% (non-CCC) and 43.29 ± 23.02 (HT), p = 0.057. The late HMR values showed a positive weak correlation with left ventricular ejection fraction (LVEF) in CCC and non-CCC (r = 0.42 and p = 0.045; and r = 0.49 and p = 0.015, respectively).

Conclusion:

Sympathetic hyperactivity ¹²³I-MIBG) was evidenced in patients with class II-IV HF, LVEF < 45%, independently of the HF etiology, as compared to HT patients.

Keywords:
Heart Failure; Primary Dysautonomies; Chagas Cardiomyopathy; Myocardial/radionuclide imaging; ¹²³ I-metaiodobenzylguanidine ¹²³I-MIBG)

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) representa hoje um problema de saúde pública pelas proporções epidêmicas, com prevalência mundial superior a 23 milhões de indivíduos, pela sua alta morbimortalidade e, consequentemente, pelos elevados gastos em saúde.¹

Uma grande variedade de condições cardíacas pode resultar em IC, cuja prevalência difere quando comparados países desenvolvidos e em desenvolvimento.² No Brasil, a etiologia isquêmica é responsável por 34,1% dos casos, seguida pela chagásica (21,4%) e hipertensiva (13,2%), estando a chagásica associada a um pior prognóstico.^3-6

Estudos prévios sugerem que a patogênese da IC seja complexa e multifatorial,⁷ exercendo a disautonomia simpática um papel relevante nesse processo.^8-11 Na fase inicial da IC, a ativação do sistema nervoso simpático modularia a função de bomba; porém, com o passar do tempo, sua ação se tornaria deletéria, levando ao remodelamento e à reestruturação do miocárdio, com progressivo declínio da função cardíaca.^10,12,13 Nesses pacientes, a disfunção simpática se caracterizaria pela significativa redução da captação pré-sináptica da norepinefrina, com consequente elevação de seus níveis séricos e redução da densidade dos b-adrenoreceptores pós-sinápticos.^10,13,14

Na cardiopatia chagásica crônica (CCC), está bem estabelecido que há comprometimento precoce do sistema nervoso parassimpático,^15,16 acreditando-se, ainda que não totalmente estabelecido, que a disfunção simpática esteja presente também nas fases iniciais da doença,^11,17-19 quando a função de bomba cardíaca está preservada e potencialmente associada às arritmias malignas e morte súbita.^20-22

Uma vez que a disfunção autonômica cardíaca está presente precocemente na CCC e a incidência de arritmias malignas e morte súbita está elevada nesses pacientes,^15,16,20-22 delineou-se este estudo objetivando avaliar a presença e a magnitude da disfunção simpática cardíaca em pacientes chagásicos com IC. Compararam-se pacientes chagásicos versus não-chagásicos, considerando os pacientes submetidos a transplante cardíaco (TC) como padrão de coração desnervado (sabidamente anormais).²³ Para essa avaliação, utilizou-se a cintilografia miocárdica com metaiodobenzilguanidina marcada com ¹²³Iodo (¹²³I-MIBG) por adequadamente avaliar a disfunção simpática cardíaca,^12,13,24,25 oferecendo parâmetros relevantes para a compreensão da progressão dos quadros de IC.^12,13,24

Métodos

Trata-se de estudo transversal composto por 76 pacientes, selecionados dentre aqueles atendidos no "Ambulatório do Centro de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco" da nossa instituição, no período de março de 2014 a fevereiro de 2016.

Os critérios de elegibilidade para os portadores de IC foram: idade maior que 18 anos; fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 45%; etiologia comprovadamente não chagásica ou chagásica (positividade para doença de Chagas confirmada por duas técnicas sorológicas diferentes) associada à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo;²⁶ e concordância em participar do estudo. Para os portadores de IC submetidos ao TC (grupo de comparação ou modelo de coração desnervado),²³ considerou-se também: tempo de TC inferior a 12 meses. Pacientes portadores de diabetes mellitus, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença de Parkinson, de ritmo cardíaco não sinusal, ou ainda de marca-passo implantável foram excluídos.

Os pacientes foram estudados prospectivamente, divididos em três grupos: grupo CCC - 25 pacientes portadores de CCC, com média de idade de 53,3 ± 9,2 anos, sendo 17 deles do sexo masculino; grupo não-CCC - 25 portadores de cardiopatias de outras etiologias que não a CCC, dos quais 56% eram portadores de miocardiopatia idiopática, 36% de etiologia isquêmica e 8% de miocardiopatia pós-parto, com média de idade de 43,3 ± 12 anos, sendo 14 do sexo masculino; e grupo TC - 26 pacientes previamente submetidos a TC há menos de 12 meses (média de 6,5 ± 3,8 meses), com média de idade de 47,3 ± 13,1 anos, sendo 20 do sexo masculino. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, de acordo com a Declaração de Helsinki, e mantiveram-se em controle clínico durante o período deste estudo.

Os dados clínicos, eletrocardiográficos (ECG em repouso) e ecocardiográficos foram coletados pelo mesmo investigador. O ecocardiograma foi realizado utilizando-se o ultrassom Phillips iE33® (Phillips Medical, Andover, MA, EUA), sendo a FEVE estimada utilizando-se a fórmula de Simpson.²⁷ A cintilografia planar de inervação miocárdica foi realizada administrando-se lentamente 111MBq/3mCi de ¹²³I-MIBG (IPEN/CNEN) por via venosa, com aquisição de imagens anterior do tórax após 15 minutos e 180 minutos em gama-câmara Hawkeye® (GE healthcare, Milwaukie, EUA), 10 min/frame, fotopico do ¹²³I de 159KeV, janela de 20%, colimador de baixa energia e alta resolução (LEHR). A região de interesse (ROI) do coração foi traçada englobando todo o ventrículo esquerdo e a do mediastino superior, traçando-se um ROI quadrado de 12x12 pixels. As captações cardíacas precoce e tardia foram estimadas pela razão entre as contagens radioativas da ROI cardíaca e do mediastino na imagem precoce (HMR precoce) e na tardia (HMR tardia), respectivamente. O washout cardíaco (Wc%) da ¹²³I-MIBG foi calculado pela fórmula: (captação cardíaca precoce captação mediastino precoce) (captação cardíaca tardia captação mediastino tardia) / (captação cardíaca precoce captação mediastino precoce) x 100, sem considerar o decaimento radioativo, expressos em porcentagem²⁸ (Figura 1). Dois médicos nucleares analisaram separadamente as imagens, com 98% de concordância interobservador, definindo-se valores de Wc% > 27% e de HMR tardia ≤ 1,8 como anormais.²⁹

Figura 1
Imagem planar na projeção anterior do tórax precoce (15 min) e tardia (180 min) de cintilografia com ¹²³I-MIBG, com definição de regiões de interesse (ROIs) posicionadas no mediastino e no coração. ROI: Região de Interesse (ROI) do mediastino, de 12x12 pixels, posicionada no mediastino superior entre os campos pulmonares e ROI do coração, envolvendo o miocárdio na projeção anterior.

Estima-se que a dose efetiva de radiação para o paciente, resultante da administração de 111MBq/3mCi de ¹²³I-MIBG, seja aproximadamente 4,8mSv, comparável a uma das etapas dos estudos de perfusão miocárdica com ^99mTc-isonitrila.³⁰

Análise estatística

Para esta análise, a amostra de 76 pacientes foi calculada para detectar uma variação de 12% para a captação da ¹²³I-MIBG (HMR) precoce ou tardia, com erro α de 5% e poder de 80% (IC = 95%), para três grupos de pacientes.

Para caracterização da amostra, inicialmente, realizou-se análise descritiva das variáveis: sexo, idade, frequência cardíaca (FC), FEVE, HMR precoce, HMR tardia e Wc% de ¹²³I-MIBG expressos por distribuição de frequência ou medidas de tendência central e variabilidade. Esta análise foi estratificada por grupo (CCC, não-CCC e TC). Na comparação entre os três grupos, para as variáveis categóricas (sexo, FC, NYHA, uso de betabloqueadores), foi realizado o teste qui-quadrado de Pearson; para as variáveis contínuas (idade, FEVE, Wc%), utilizou-se a análise de variância com um fator; e para as comparações múltiplas, utilizou-se o método Least significant difference (LSD). Na análise das variáveis (HMR precoce e tardia) também foi utilizada a análise de variância, baseada, porém, no modelo de medidas repetidas e teste LSD para comparações múltiplas.

Ressalta-se que os pressupostos para a utilização desta análise (ANOVA) foram verificados e aceitos, isto é, a normalidade de resíduos (Teste K-S - Kolmogorov-Smirnov) e variâncias constantes (teste de Levene).

Para análise de correlação entre as medidas de HMR precoce, HMR tardia ou Wc% e a FEVE, utilizou-se teste de correlação de Pearson e seu respectivo valor p. Em todas as análises, considerou-se o nível de significância de 5% e utilizou-se o software estatístico SPSS, versão 17.0 (SPSS Inc., Illinois, EUA).^31,32

Resultados

A Tabela 1 apresenta os dados demográficos, clínicos e ecocardiográficos dos pacientes estudados. Os pacientes portadores de IC medicados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) e betabloqueadores mantiveram o uso dessas medicações. Em cerca de 70% dos pacientes TC, a FC manteve-se acima de 80 bpm (média de 90,7 bpm), enquanto nos portadores de CCC e não-CCC, a média foi de 72,7 bpm e 75,6 bpm, respectivamente (p = 0,03). Nenhum dos pacientes estava em uso de antidepressivos tricíclicos.

Tabela 1
Características demográficas, clínicas e ecocardiográficas dos pacientes

	CCC	não-CCC	TC	p
sexo masculino†	68,0	56,0	77,0	0,281a
idade (anos)*	53,3 ± 9,2	43,3 ± 12	47,3 ± 13,1	0,016c
FC > 80 bpm†	30,8	33,3	69,2	0,072a
NYHA II-IV†	62,5	92,0	0,0	< 0,001a
FEVE % (ECO)*	30,6 ± 7,8	25,9 ± 8,0	66,6 ± 8,3	< 0,001cCCC = não-CCC < TC
iECA†	91,3	88	77,3	0,394 b
Betabloqueadores†	91,3	100	18,2	< 0,001a CCC = não-CCC > TC

• CCC: cardiopatia chagásica crônica; não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; TC: pacientes submetidos a transplante cardíaco; FC: frequência cardíaca, expressa em batimentos por minuto (bpm); NYHA - New York Heart Association (classificação funcional da insuficiência cardíaca); iECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina;
• ^(*)
  expresso pela média e desvio-padrão;
• ^(†)
  expresso em porcentagem. Nota: a probabilidade de significância estatística para a comparação dos grupos refere-se ao teste
• ^(a)
  qui-quadrado
• ^(b)
  Exato de Fisher e
• ^(c)
  análise de variância.

Os valores de HMR precoce e tardia foram superiores aos descritos para os pacientes TC (p < 0,001) (Tabela 2), porém não diferentes entre os pacientes portadores de IC, sejam CCC ou não-CCC, mesmo quando ajustados para a idade e faixa etária (HMR precoce: p = 0,251 e HMR tardia: p = 0,011). Os valores de HMR precoce dos pacientes CCC foram 8,6% mais elevados que os encontrados para os não-CCC e 39,7% mais elevados que os encontrados para os TC. Por sua vez, os valores para HMR tardia dos CCC foram 9,7% mais elevados que os dos não-CCC e 31,7% maior que os dos TC, conforme ilustrado na Figura 2.

Tabela 2
Parâmetros cintilográficos de disfunção miocárdica (¹²³I-MIBG) nos pacientes CCC, não-CCC e TC

123I-MIBG	CCC	não-CCC	TC	p
HMR precoce*	1,73 ± 0,24	1,62 ± 0,21	1,26 ± 0,10	< 0,001a
HMR tardia*	1,58 ± 0,27	1,44 ± 0,16	1,20 ± 0,12	< 0,001a
Wc %	41,60 ± 21,41	47,37 ± 14,19	43,29 ± 23,02	0,057b

• CCC: cardiopatia chagásica crônica; não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; TC: pacientes submetidos a transplante cardíaco; HMR precoce: relação coração/mediastino nas imagens de 15 min (captação precoce); HMR tardia: relação de contagens coração/mediastino nas imagens de 180 min (captação tardia); Wc%: washout cardíaco da ¹²³I-MIBG, expresso em porcentagem;
• ^(*)
  valores expressos pela média e desvio-padrão. Nota: A probabilidade de significância refere-se à análise de variância baseada em
• ^(a)
  medidas repetidas e
• ^(b)
  análise de variância.

Figura 2
HMR precoce e tardia de ¹²³I-MIBG nos pacientes CCC, não-CCC e TC. HMR precoce - relação das contagens coração/mediastino estimada nas imagens de 15 min (captação precoce). Grupos: CCC: cardiomiopatia chagásica crônica; não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; TC: transplantados cardíacos; HMR tardia: relação das contagens coração/mediastino estimada nas imagens de 180min (captação tardia).

Os valores do Wc% também não apresentaram diferenças com significância estatística entre os portadores de IC e entre os portadores de IC comparados aos pacientes TC (p = 0,577), conforme ilustrado na Figura 3.

Figura 3
Washout cardíaco da 123I-MIBG (Wc%) nos pacientes CCC, não-CCC e TC. Grupos: CCC: cardiomiopatia chagásica crônica; não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; TC: pacientes submetidos a transplante cardíaco.

Por fim, observou-se uma fraca correlação positiva entre os valores de HMR tardia e a FEVE nos pacientes CCC (r = 0,42; p = 0,045). Quando considerados os pacientes não-CCC, observou-se correlação positiva tanto entre a FEVE e a HMR precoce (r = 0,46; p = 0,023) quanto entre a FEVE e a HMR tardia (r = 0,49; p = 0,015), porém, em nenhum dos grupos, nem no de pacientes TC, foi observada correlação entre a FEVE e o Wc%, ilustrado pelas figuras 4, 5 e 6.

Figura 4
Gráfico de dispersão para avaliar a correlação entre a FEVE e a HMR precoce em CCC, não-CCC e TC. HMR precoce - relação das contagens coração/mediastino estimadas nas imagens de 15min (captação precoce); FEVE- fração de ejeção do ventrículo esquerdo. (A) CCC: cardiomiopatia chagásica crônica; (B) não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; (C) TC: pacientes submetidos a transplante cardíaco.

Figura 5
Gráfico de dispersão para avaliar a correlação entre a FEVE e a HMR tardia na CCC, não-CCC e TC. HMR tardia - relação das contagens coração/mediastino estimadas nas imagens de 180min (captação tardia); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. (A) CCC: cardiomiopatia chagásica crônica; (B) não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; (C) TC: pacientes submetidos a transplante cardíaco.

Figura 6
Gráfico de dispersão para avaliar a correlação entre a FEVE e o washout cardíaco da ¹²³I-MIBG (Wc%) na CCC, não-CCC e TC. CCC: cardiomiopatia chagásica crônica; FEVE:fração de ejeção do ventrículo esquerdo. (A) CCC: cardiomiopatia chagásica crônica; (B) não-CCC: cardiopatia de outra etiologia que não chagásica; (C) TC: pacientes submetidos a transplante cardíaco.

Discussão

Este estudo investigou a presença e a magnitude da disautonomia cardíaca em pacientes com IC, com FEVE ≤ 45%, empregando o método cintilográfico (¹²³I-MIBG) e dividindo os pacientes em três grupos CCC, não-CCC e TC, esse último analisado como padrão de anormalidade, uma vez que representa o modelo coração desnervado.²³

Foram encontradas evidências cintilográficas de hiperatividade simpática, traduzidas por baixos valores de captação (HMR precoce e tardia) da ¹²³I-MIBG pelas terminações pré-sinápticas, nos três grupos estudados, conforme dados da literatura.^13,23,24,28 A baixa captação da ¹²³I-MIBG traduz a disfunção dos receptores e a perda da integridade das fibras simpáticas pré-sinápticas, reforçando a teoria da hiperatividade simpática na patogênese da IC.^8-10,12,24

O método cintilográfico é a única modalidade não invasiva, segura, com sensibilidade suficiente para avaliar o sistema nervoso autônomo simpático,^12,24 capaz de oferecer parâmetros reconhecidamente acurados e reprodutíveis para estimar a eficácia da terapêutica clínica¹³ e o prognóstico de pacientes portadores de IC.^13,24,25,33 No entanto, a falta de padronização da aquisição e do processamento das imagens cintilográficas dificulta a incorporação do método na prática clínica, uma vez que inexistem valores de referência bem definidos.^28,29 Em meta-análise de sete estudos, totalizando 96 indivíduos saudáveis, Patel e Iskandrian,²⁹ descreveram valores de 2,13 ± 0,3 para HMR e de 20 ± 10% para Wc% (variando de 10 ± 6% a 37 ± 5%) para indivíduos sadios.

Na IC, a literatura relata valores reduzidos de HMR tardia (≤1,80),²⁴ havendo correlação entre redução da captação e pior prognóstico, expresso por maior número de eventos cardíacos e por mortalidade mais elevada.^13,24,25 Os valores de HMR tardia encontrados para os nossos pacientes portadores de IC (Tabela 2) foram inferiores aos adotados por diferentes autores que utilizaram como ponto de corte valores < 1,75 (sensibilidade de 84% e especificidade de 60%),¹³ < 1,68,²⁵ ou ainda, mais restritivo, < 1,60.²⁴

Os valores de HMR encontrados para os pacientes TC (1,20 ± 0,12) foram mais baixos que os encontrados para os portadores de IC, com significância estatística (p < 0,001), em concordância com o descrito pela literatura para pacientes no primeiro ano pós-transplante, especialmente em portadores de cardiopatia idiopática.^23,29

Ressalta-se que os pacientes deste estudo estavam em uso regular de betabloqueadores e iECA. Essas drogas não interferem diretamente na captação da noradrenalina, porém, ao melhorar a performance cardíaca e, consequentemente, o tônus simpático, incrementam também a captação da ¹²³I-MIBG.³⁴ Dessa forma, presume-se que os valores de HMR de nossos pacientes estejam superestimados, reforçando o seu grau de disfunção simpática.

Considerando que os valores de HMR tardia dos portadores de CCC (1,580,27) estejam superestimados e que Gadioli et al.,²¹ encontraram em seu estudo correlação significativa entre os valores de HMR tardia de 1,68 ± 0,19 e arritmias ventriculares severas, supúnhamos que a disfunção simpática fosse mais grave na CCC em função de seus quadros arrítmicos quando comparados aos não-CCC.^20,22 No entanto, em nosso estudo, esses valores não diferiram significativamente daqueles dos não-CCC (1,44 ± 0,16), mesmo quando feito ajuste estatístico para idade e FEVE (p = 0,111).

É possível que esse fato se explique pelo quadro avançado de IC dos nossos pacientes, quando a disfunção autonômica simpática sustentada representa um mecanismo deletério na patogênese da própria IC^{8-10,13,24,25,33} e, portanto, independente da etiologia, conforme descrito previamente por outros autores.¹³

Por outro lado, a importância da disfunção simpática na CCC vem sendo questionada por diferentes autores em decorrência de: variação da intensidade da desnervação; ausência de correlação entre desnervação parassimpática e extensão da disfunção miocárdica;¹⁹ presença da disfunção autonômica já nos estágios precoces da doença de Chagas;^4,15,19 correlação entre a persistência do processo inflamatório miocárdico e a morbimortalidade desses pacientes,³⁵ a despeito dos níveis séricos de catecolaminas.

Os valores estimados para o Wc% mostraram-se elevados e anormais nos três grupos estudados, sendo compatíveis com disfunção simpática em pacientes com IC não diferente dos TC (p = 0,577). É possível que o tônus simpático, traduzido pelo Wc%,^13,28 encontre-se alterado mais precocemente e de maneira mais acentuada que a HMR tardia e, portanto, podendo até mesmo se constituir em parâmetro mais sensível para avaliação prognóstica, conforme já descrito.³³

Por fim, observamos uma correlação positiva, ainda que fraca, porém com significância estatística entre HMR e FEVE nos portadores de IC. A FEVE é rotineiramente utilizada para avaliação prognóstica na IC.^22,36 Assim, essa fraca correlação pode indicar que esse parâmetro cintilográfico seja mais acurado e mais precocemente alterado, conforme relatado por Ogita et al., sugerindo que seja melhor preditor prognóstico que a FEVE.³³ Ressaltamos também que a correlação entre HMR precoce e tardia com FEVE em pacientes CCC identificada por este estudo ainda não foi descrita na literatura.

Limitações do estudo

Trata-se de estudo transversal, não randomizado e de pacientes portadores de IC avançada, classe funcional II-IV (NYHA), de modo que os achados não podem ser generalizados para todos os portadores de CCC. Não existem valores de referência rigidamente estabelecidos para a quantificação dos parâmetros cintilográficos em função do uso de diferentes metodologias (uso de fator de decaimento, correção da penetração septal do iodo).^28,29 A manutenção da medicação pelos pacientes (iECA e betabloqueadores) pode ter superestimado os valores de HMR e influenciado nossos resultados, embora o número de pacientes em uso de medicamentos não tenha diferido entre aqueles com CCC e não-CCC, tendo a maioria dos estudos da literatura sido realizada dessa maneira em função da gravidade da IC.^24,25,33

Conclusão

Este estudo evidenciou a presença de disfunção autonômica simpática cardíaca à cintilografia miocárdica (¹²³I-MIBG) independentemente da etiologia da IC, sendo de mesma magnitude em portadores de CCC e não-CCC quando comparados a pacientes TC.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo foi financiado pela FAPEMIG.
• Vinculação acadêmica
  Este artigo é parte de teses de Pós-Doutorado de Viviane Santuari Parisotto Marino pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
• Aprovação ética e consentimento informado
  Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais - Comitê de ética em Pesquisa (COEP) sob o número de protocolo ETIC 0116.0.203.000-11. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Ago 2018
• Data do Fascículo
  Ago 2018

Histórico

• Recebido
  17 Nov 2017
• Revisado
  21 Mar 2018
• Aceito
  23 Mar 2018