1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores do 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes: Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Adriana Bertolami Phillips Respironics Não Não Não Não Não Não Angelo Amato Vincenzo de Paola Não Não Não Não Não Não Não Betânia Braga Silva Marques Não Não Não Não Não Não Não Camila Futado Rizzi Não Não Não Não Não Não Philips Brasil Carlos Eduardo Negrão Não Não Não Não Não Não Não Carlos Henrique Gomes Uchôa Não Não Não Não Não Não Não Carolina Gonzaga Carvalho Não Não Não Não Não Não Não Cristiane Maki-Nunes Não Não Não Não Não Não Não Dalva Poyares Não Não Não Não Sanofi-Medley e EMS EMS, Libbs, Sanofi-Medley Não Denis Martinez Não Não Não Não Não Não Não Edmundo Arteaga Fernández Não Não Não Não Não Não Não Eline Rozária Ferreira Barbosa Não Não Não Não Não Não Não Fabrizio U. Maroja Não Não Não Não Não Não Não Fatima Dumas Cintra Não Não Não Não Não Não Não Felipe N. Albuquerque Não Não Não Não Não Não Não Fernanda R. Almeida Não Não Não Não Não Não Não Flávia Baggio Nerbass Não Não Não Não Não Não Não Geraldo Lorenzi-Filho Não Não Não Não Não Não Não Glaucylara R. Geovanini Não Não Não Não Não Não Não Gustavo A. Moreira Não Não Não Não Não Não Não Ivani C. Trombetta Não Não Não Não Não Não Não Lia R. A. Bittencourt Não Não Não Não Não Não Não Linda Massako Ueno Não Não Não Não Não Não Não Luciana J. Storti Não Não Não Não Não Não Não Luciano F. Drager Não Não Não Não Philips Respironics EMS Não Luiz Aparecido Bortolotto Não Não Não Não Não Servier, Merck, Medley Não Marco Túlio de Mello Não Não Não Não Não Não Não Maria Urbana Pinto Brandão Rondon Não Não Não Não Não Não Não Melania Aparecida Borges Não Não Não Não Não Não Não Monica Levy Andersen Não Não Não Não Ache Não Não Natanael de Paula Portilho Não Não Não Não Não Não Não Paula Macedo Não Não Não Não Não Não Não Pedro F. C. de Bruin Não Não Não Não Não Não Não Rodrigo P. Pedrosa Não Não Não Não Não Não Não Rogerio Santos-Silva Não Não Não Não Não Não Não Rosana Alves Não Não Não Não Não Não Não Sergio Tufik Não Não Não Não Não Não Não Simone C. Fagondes Não Não Não Não Não Não Não Sonia Maria Guimarães Pereira Togeiro Moura Não Não Não Não Não Não Não Thaís Telles Risso Não Não Não Não Não Não Não Wercules Antonio Alves de Oliveira Não Não Não Não Não Não Não

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores do 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Diretriz	Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Adriana Bertolami	Phillips Respironics	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Angelo Amato Vincenzo de Paola	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Betânia Braga Silva Marques	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Camila Futado Rizzi	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Philips Brasil
Carlos Eduardo Negrão	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
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Cristiane Maki-Nunes	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Dalva Poyares	Não	Não	Não	Não	Sanofi-Medley e EMS	EMS, Libbs, Sanofi-Medley	Não
Denis Martinez	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Edmundo Arteaga Fernández	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Eline Rozária Ferreira Barbosa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fabrizio U. Maroja	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
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Felipe N. Albuquerque	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
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Glaucylara R. Geovanini	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
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Lia R. A. Bittencourt	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Linda Massako Ueno	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luciana J. Storti	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luciano F. Drager	Não	Não	Não	Não	Philips Respironics	EMS	Não
Luiz Aparecido Bortolotto	Não	Não	Não	Não	Não	Servier, Merck, Medley	Não
Marco Túlio de Mello	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Maria Urbana Pinto Brandão Rondon	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Melania Aparecida Borges	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
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Natanael de Paula Portilho	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
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Sergio Tufik	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Simone C. Fagondes	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Sonia Maria Guimarães Pereira Togeiro Moura	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Thaís Telles Risso	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Wercules Antonio Alves de Oliveira	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

1. Introdução

Os distúrbios de sono compreendem uma vasta gama de condições clínicas capazes de interferir negativamente em todos orgãos e sistemas, e, em particular, no sistema cardiovascular. As consequências são inúmeras e não limitadas à fase em que estamos dormindo; pelo contrário, os distúrbios de sono causam importantes repercussões também no período da vigília, comprometendo a qualidade de vida e contribuindo para o surgimento de muitas doenças.

A importância deste tema tem ganhado cada vez mais a atenção da sociedade, principalmente por mudanças drásticas do estilo de vida da população mundial nas últimas décadas: estamos dormindo cada vez menos, e o excesso de peso contribui para o aumento da prevalência dos distúrbios respiratórios do sono.

Nesta diretriz, abordaremos as principais evidências que sugerem, cada vez de forma mais consistente, o impacto dos distúrbios de sono nas doenças cardiovasculares.

Estamos cada vez mais convencidos de que os distúrbios de sono são novos fatores de risco cardiovascular. No entanto, na prática clínica, o subdiagnóstico e o consequente subtratamento são frequentes. Como veremos, a prevalência dos distúrbios de sono é muito alta em pacientes com doenças cardiovasculares. Mais do que frequente, há evidências consistentes sugerindo que os distúrbios de sono aumentam o risco de diversas doenças cardiovasculares.

Fica claro que o cardiologista tem um papel fundamental na identificação de pacientes portadores de distúrbios de sono. Desta forma, este profissional (que não é habitualmente treinado em Medicina do Sono) pode beneficiar-se deste documento. No entanto, nossa intenção não é transformar o Cardiologista que lê este documento em um especialista em sono, mas em um profissional importante e atuante, que pode ajudar a identificar os pacientes que devem ser tratados em conjunto com especialistas da área. Uma proposta do papel do Cardiologsta no manejo dos distúrbios de sono está descrita no setor de considerações finais deste documento.

Acreditamos, assim, que melhoraremos não só a qualidade do sono, mas, potencialmente, o risco cardiovascular dos pacientes. Como será observado neste documento, a maioria das evidências do potential benefício do tratamento de um dos principais distúrbios de sono, a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), refere-se ao uso da Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas (CPAP) superiores. Procuraremos, no entanto, mostrar o benefício de outras modalidades terapêuticas sempre que as evidencias estiverem disponíveis.

Para a seleção dos artigos que constam em cada seção, elegemos coordenadores com reconhecida experiência na área para realizar uma revisão sistemática da literatura. Para os casos de recomendações de procedimentos ou de tratamentos, adotamos os seguintes critérios adotados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia:

1.1. Classes (graus) de Recomendação

• Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas ou, em sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro, e útil/eficaz.

• Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança, e utilidade/eficácia do procedimento.

• Classe IIA: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.

• Classe IIB: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.

• Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

1.2. Níveis de Evidência

• Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

• Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).

• Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas

Para fins didáticos, os seguintes termos precisam ser definidos nesta seção para melhor compreensão desta diretriz:

Apneia: redução da amplitude do sinal de fluxo aéreo ≥ 90% da linha de base utilizando um sensor térmico oronasal. A duração da redução ≥ 90% no sinal do sensor precisa ter duração mínima de 10 segundos. Não há necessidade de dessaturação de oxigênio relacionada ao evento.¹

Apneia central: evento que atenda aos critérios de apneia e esteja associado com ausência de esforço inspiratório contínuo ou aumentado ao longo de todo o período de ausência de fluxo respiratório.

Apneia mista: evento que atenda aos critérios de apneia e esteja associado com ausência de esforço inspiratório contínuo ou aumentado no início do evento, e com retomada do esforço respiratório no final do período de ausência de fluxo respiratório.

Apneia obstrutiva: evento que atenda aos critérios de apneia e esteja associado com esforço inspiratório contínuo ou aumentado ao longo de todo o período de ausência de fluxo respiratório.

Apneia obstrutiva do sono: de acordo com a Classificação Internacional dos Distúrbios de Sono (CIDS-3),² o critério diagnóstico da AOS envolve a presença dos tópicos A e B ou C, descritos conforme quadro 1.

Quadro 1
Critério diagnóstico da apneia obstrutiva do sono, de acordo com a a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono

A. Presença de um ou mais dos seguintes itens:	Queixa de sonolência, sono não reparador, fadiga ou sintomas de insônia
	Despertar com suspensão da respiração, ofegante ou asfixia
	Parceiro de cama ou outro observador relatando ronco habitual, interrupções de respiração ou ambos, durante o sono do paciente
	Diagnóstico de hipertensão, distúrbio do humor, disfunção cognitiva, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial ou diabetes melito tipo 2
B. Registro da polissonografia ou polígrafo portátil apresentando:	Cinco ou mais eventos respiratórios predominantemente obstrutivos (obstrutivo e apneias mistas ou RERA por horas de sono durante a polissonografia ou por horas da monitorização
Registro da polissonografia ou polígrafo portátil apresentando:	Quinze ou mais eventos predominantemente obstrutivos (apneias, hipopneias ou RERA) por hora de sono durante a polissonografia ou por hora na monitorização

• RERA: esforço respiratório relacionado a despertar, do inglês respiratory-effort related arousal.

Curta duração do sono: em linhas gerais, a curta duração de sono no adulto, frequentemente associada à privação de sono, é conceituada quando a duração do sono for inferior à média de 7 a 8 horas por noite. O principal sintoma é a sonolência excessiva diurna, mas outros sintomas incluem o humor deprimido, prejuízo na memória e na concentração. A privação crônica do sono pode trazer sérias consequências para a saúde, performance e segurança no dia a dia.

Hipopneia: redução na amplitude do sinal de fluxo ≥ 30% da linha de base utilizando a pressão nasal. A duração da redução ≥ 30% no sinal do sensor é ≥ 10 segundos. Há necessidade de dessaturação de oxigênio ≥ 3% da linha de base OU o evento é associado a um despertar.¹

A hipopneia pode ser classificada em obstrutiva ou central. Esta classificação é opcional e segue os seguintes critérios:

• Hipopneia obstrutiva: quando apresentar ronco, achatamento da curva de fluxo ou respiração paradoxal durante o período de queda do fluxo respiratório.

• Hipopneia central: quando não apresentar ronco, achatamento da curva de fluxo ou respiração paradoxal durante o período de queda do fluxo respiratório.

Índice de Apneia e Hipopneia (IAH): número médio dos eventos de apneia e hipopneia por hora do sono. É a partir deste índice que determinamos a gravidade da apneia do sono (seja a apneia do tipo obstrutiva ou central).

Narcolepsia: o diagnóstico pode ser feito pela soma dos critérios A + B descritos a seguir:

A. O paciente tem períodos diários de necessidade irreprimível de dormir ou, durante o dia, tem lapsos de sono, ocorrendo há pelo menos 3 meses.

B. A presença de uma ou ambas as seguintes características: (1) cataplexia (definida como perda de tônus) e (2) latência média do sono de ≤ 8 minutos e dois ou mais períodos de início precoce do sono REM (SOREMPs) no Teste das Múltiplas Latências do Sono (TMLS), realizado de acordo com as técnicas padronizadas.³

Respiração de Cheyne-Stokes (RCS): condição clínica caracterizada por:¹

• Episódios com três ou mais apneias centrais consecutivas e/ou hipopneias centrais, separados por um padrão “crescendo-decrescendo” na amplitude do registro do fluxo respiratório, com a duração do ciclo de ≥40 segundos.

• Presença de cinco ou mais apneias e/ou hipopneias centrais por hora de sono associados com o padrão “crescendo-decrescendo” na amplitude do registro do fluxo respiratório registrados por mais de 2 horas de monitoramento.

Síndrome das Pernas Inquietas (SPI): é uma doença neurológica sensório-motora com um claro impacto na qualidade do sono e na qualidade de vida do paciente. A SPI é diagnosticada por determinar padrões de sintomas que satisfazem os cinco critérios essenciais seguintes, acrescentando especificadores clínicos, sempre que necessário. Todos os seguintes critérios essenciais devem ser atendidos:²

• Desejo irresistível de mover as pernas, geralmente (mas nem sempre) acompanhado por sensações desconfortáveis e desagradáveis nas pernas.

• Necessidade de movimentar as pernas, e as sensações desagradáveis começam ou pioram durante períodos de repouso ou inatividade, como deitado ou sentado.

• A necessidade de movimentar as pernas e as sensações desagradáveis são parcial ou totalmente aliviadas pelo movimento, como caminhada ou alongamento.

• A necessidade de movimentar as pernas e as sensações desagradáveis durante o repouso ou inatividade só ocorrem ou são piores à noite.

• A ocorrência das características anteriores não são explicadas por outras condições clínicas, como mialgia, estase venosa, edema nas pernas, artrite, cãibras nas pernas, desconforto posicional etc.

Algumas considerações:

• A SPI é considerada persistente quando os sintomas ocorreram, em média, pelo menos duas vezes por semana, no ano anterior.

• Na SPI intermitente, os sintomas ocorreram, em média, menos que duas vezes na semana durante o ano anterior, em pelo menos cinco episódios.

2. Epidemiologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono na População Geral e em Pacientes com Doenças Cardiovasculares

2.1. Distúrbios Respiratórios do Sono na População Geral

Apesar do crescente reconhecimento de que os distúrbios respiratórios do sono, particularmente a AOS, representam condição relativamente comum, evidências baseadas em dados populacionais estimando sua prevalência datam das últimas duas décadas. Estudos prévios, com amostras representativas da população em geral, mostraram que a prevalência da AOS em adultos pode variar de 1,2 a 7,5%, considerando como critérios diagnósticos a presença do IAH acima de cinco eventos por hora de sono e sonolência excessiva diurna.^4-13 Porém,estudos mais recentes apontam taxas de prevalência mais altas, e isto pode ser explicado por alguns motivos como: a epidemia de sobrepeso e obesidade, que tem sido verificada nas últimas 2 décadas; a melhora nos métodos diagnósticos; a mudança nos critérios adotados para a definição da AOS. Por exemplo, estudo epidemiológico realizado na cidade de São Paulo (SP) observou que a prevalência da AOS foi de 32,9%.¹⁴ Outro estudo, utilizando os dados do Wisconsin Sleep Cohort (WSC), mostrou que a prevalência geral da AOS foi de 10% e, para homens entre 30 e 49 anos, foi de 17%. Estes autores relataram que houve aumento de 14 a 55% na prevalência da AOS nos dois períodos estudados (1988-1994 e 2007-2010), dependendo do subgrupo analisado.¹⁵ Recentemente, estudo realizado em Lausanne (Suíça), entre 2009 e 2013, denominado HypnoLaus, corroborou estas altas taxas de prevalência da AOS, observando prevalência de 23,4% em mulheres e de 49,7% em homens, com gravidade entre moderada à grave.¹⁶

Os estudos populacionais são unâmimes em estimar que a prevalência da AOS é maior em diferentes subgrupos, incluindo sexo masculino, indivíduos mais velhos e aqueles com sobrepeso ou obesidade.^4,7,10,11 Apesar da consideravel elevada prevalência da AOS na população geral, estima-se que cerca de 75 a 80% desta população permaneça sem diagnóstico nos Estados Unidos.¹⁷

2.2. Distúrbios Respiratórios do Sono nas Doenças Cardiovasculares

2.2.1. AOS e Hipertensão Arterial Sistêmica

A frequência de AOS varia de 30 a 56% entre os pacientes com Hipertensão arterial Sistêmica (HAS) em geral.^18-20 No entanto, esta prevalência é ainda mais expressiva entre os pacientes com a HAS resistente, variando entre 64 a 83%.^21-24 Em uma das evidências, a AOS foi a condição clínica mais comumente associada à HAS resistente.²³

Investigação longitudinal dos indivíduos incluídos na WSC demonstrou maior incidência de HAS em pessoas com a AOS após 4 anos de acompanhamento.²⁵ De forma interessante, a razão de chance de HAS aumentou com a elevação do IAH basal.²⁵

Análises prospectivas do SHHS (Sleep Heart Health Study) mostraram a relação entre a linha de base do IAH e o risco aproximado de desenvolvimento de HAS, porém sem significância estatística após ajuste para o Índice de Massa Corporal (IMC).²⁶ Chama a atenção que a média de idade dos indivíduos desta coorte foi em torno de 60 anos. As evidências do impacto da AOS sobre a HAS em pessoas idosas não são claras. De fato, outro estudo, da mesma coorte, mostrou que existia associação com a hipertensão sistólica ou diastólica somente em indivíduos com menos de 60 anos.²⁷ Por outro lado, os resultados do Sleep Disorders in Older Men Study revelaram chances 1,6 vez maior de HAS em homens idosos com AOS.²⁸

2.2.2. Apneia Obstrutiva do Sono e Doença Arterial Coronariana

Evidências indicaram que a prevalência de AOS em pacientes com Doença Arterial Coronariana (DAC) é alta, variando entre 38 a 87%, dependendo do tipo de paciente com DAC estudado e o critério diagnóstico.^29-32 Na população de angina refratária, a frequência da AOS em casos consecutivos foi de 73%.³³ Foi observada que a presença e a gravidade da AOS estão independentemente associadas com a presença e a extensão de calcificação arterial coronariana, que é um marcador subclínico de DAC.³⁴ Análises transversais dos dados do SHHS revelaram maiores chances de DAC em indivíduos com IAH elevado.³⁵ Ainda, análises longitudinais dos dados do SHHS, em um seguimento de 8,7 anos e após ajuste de múltiplos fatores de risco, indicam que a AOS é um preditor significativo para maior incidência de DAC, principalmente em homens com menos de 70 anos de idade.

2.2.3. Apneia Obstrutiva do Sono, Apneia Central e Insuficiência Cardíaca

Em comparação com a população geral, a prevalência da AOS é geralmente mais elevada em populações com Insuficiência Cardíaca (IC). Por exemplo, a prevalência de AOS em pacientes com IC é de 12 a 26% considerando o corte do IAH ≥ 15 eventos/hora.^37,38 Também foi observada alta frequência de apneia central do sono (estimada entre 21 a 56% quando considera-se IAH ≥15 eventos/hora) nos pacientes com IC, tanto naqueles com quadro sintomático ou descompensado,^39,40 quanto naqueles com IC crônica estável.^41-43 A presença de apneia central nos pacientes com IC geralmente é descrita em associação com a RCS.⁴²

Não são muitas as evidências baseadas em estudos longitudinais, mas as análises do SHHS indicam que os homens, mas não as mulheres, têm Risco Relativo (RR) aumentado (1,13 [1,02-1,26]) de incidência de IC como consequência da AOS. Em estudo clínico longitudinal, o risco de mortalidade precoce em pacientes com IC e apneia central do sono foi 2,1 vezes maior em comparação ao grupo sem apneia central.⁴³

A prevalência de distúrbios respiratórios do sono parece ser alta não apenas em pacientes com IC sistólica, mas também naqueles com IC e fração de ejeção normal. Um estudo avaliando 247 pacientes com IC e fração de ejeção normal revelou a presença de distúrbios respiratórios do sono em 69%, sendo que 40% apresentaram AOS e 29% mostraram apneia central.⁴⁴

2.2.4. Apneia Obstrutiva do Sono e Arritmias

Estima-se que prevalência de AOS em pacientes com Fibrilação Atrial (FA) varie entre 32 a 82%.^45-47 Análises recentes do SHHS demonstraram probabilidade 17 vezes maior de uma arritmia (FA e taquicardia ventricular não sustentada) ocorrer após evento respiratório do que após a respiração normal durante o sono.⁴⁸

2.2.5. Apneia Obstrutiva do Sono e Acidente Vascular Cerebral

Alguns estudos sugerem que a AOS é um fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC).⁴⁹ Muitos destes estudos têm relatado que a prevalência de AOS em pacientes com AVC varia de 32 a 91%, considerando avaliações realizadas desde 24 horas até 3 meses após o evento.^49-54 No entanto, a maior parte das evidências tem sido principalmente baseada em casos clínicos, estudos caso-controle ou usaram o ronco como um substituto à documentação objetiva de AOS.

Um estudo observacional prospectivo, em população de pacientes consecutivos encaminhados ao laboratório do sono para diagnóstico de AOS, observou aumento de incidência de AVC ou morte em pacientes com AOS, em seguimento médio de 3,4 anos, em comparação àqueles sem AOS, com RR ajustado de 1,97.⁵⁵ Resultados similares foram observados na WSC, ao longo de um intervalo de 4 anos, embora a razão de chance ajustada, ainda que alta, não tenha atingido significância estatística (3,08; 0,74-12,81; p = 0,12).⁵⁶ A análise dos dados prospectivos de SHHS mostrou que a presença de AOS grave é fator de risco independente para a incidência de AVC isquêmico, em homens, após seguimento médio de 8,7 anos.⁵⁷

Embora existam evidências indicando que a AOS é fator de risco para AVC, o inverso também pode ser verdadeiro, ou seja, o AVC parece ser fator de risco para o desenvolvimento da AOS.⁵⁸

A figura 1 mostra a frequência da AOS entre diversas condições cardiovasculares. A variabilidade observada tem direta relação com o critério adotado para conceituar a AOS e características da população estudada.

Figura 1
Frequência da apneia obstrutiva do sono em diversas doenças cardiovasculares. HAS: hipertensão arterial sistêmica; AVC: acidente vascular cerebral.

A despeito da variabilidade de frequência entre os estudos, fica evidente que a AOS é muito comum no espectro das doenças cardiovasculares. No entanto, como recentemente apontado por um estudo brasileiro realizado em um hospital cardiológico, boa parte dos pacientes com AOS permanecem sem diagnóstico e, como consequência, sem tratamento.⁵⁹

3. Classificação e Quadro Clínico

3.1. Classificação da Apneia Obstrutiva do Sono

De acordo com o relatório da força-tarefa da American Academy of Sleep Medicine (AASM),⁶⁰ o critério de gravidade da AOS é assim dividido:

• Leve: 5 a 14,9 eventos obstrutivos por hora de sono.

• Moderada: 15 a 29,9 eventos obstrutivos por hora de sono.

• Importante (ou grave): 30 ou mais eventos obstrutivos por hora de sono.

3.2. Quadro Clínico

3.2.1. Fatores Predisponentes

Em estudos de base populacional, o excesso de peso corporal aparece como principal fator de risco para AOS no adulto, seguido pelo sexo masculino e, subsequentemente, pelas anormalidades craniofaciais e pela idade.^4,14,61-63 Além disto, algumas condições clínicas são reconhecidas como fatores de risco para AOS. O hipotireoidismo, que pode acompanhar-se de obesidade, macroglossia e redução do estímulo ventilatório, é reconhecido como fator predisponente mais importante em mulheres.^64,65 A acromegalia é outra endocrinopatia na qual a frequência da AOS é elevada − provavelmente superior a 60%.⁶⁶ Obstrução nasal de diversas etiologias também pode se acompanhar de ronco e distúrbios respiratório do sono.⁶⁷ Hipertrofia adenotonsilar pode acompanhar-se de AOS, particularmente em crianças.⁶⁸ Doenças congênitas, que afetam o calibre da via aérea, como, trissomia 21, acondroplasia, mucopolissacaridoses e as síndromes de Pierre Robin, Klippel-Feil, Alpert, Treacher-Collins e Marfan também exibem forte associação com distúrbios respiratórios do sono.⁶⁹

O uso de sedativos e o consumo de álcool próximo ao início do sono aumentam a frequência e a duração dos eventos respiratórios anormais, além de poderem desencadear AOS nos roncadores.⁷⁰ Fumantes apresentam RR quatro a cinco vezes maior de distúrbios respiratórios do sono.⁷¹

3.2.2. Sintomas

Os pacientes com AOS podem apresentar uma gama de manifestações clínicas, frequentemente classificadas em diurnas e noturnas (Quadro 2). De forma geral, os sintomas noturnos, quase sempre relatados por quem vê o paciente dormir, tendem a ser mais específicos. Dentre as várias formas de apresentação, as principais manifestações são de ronco associado à apneias presenciadas por terceiros, o qual deve ser considerado fortemente sugestivo de AOS. Fadiga e sonolência excessiva são as principais e mais frequentes queixas nos pacientes com AOS, podendo, no entanto, resultar de anormalidades do sono de outras etiologias.⁷²

Quadro 2
Manifestações clínicas da apneia obstrutiva do sono (em evidência as principais)

Sintomas noturnos	Ronco habitual
	Apneias presenciadas	Despertares com sensação de sufocamento
		Sono fragmentado Insônia de manutenção
		Refluxo gastresofágico com pirose
		Nocturia e/ou enurese noturna (sobretudo em crianças)
		Sudorese excessiva noturna
Sintomas diurnos	Sonolência excessiva	Esquecimento
		Alterações de personalidade
		Redução da libido e/ou impotência
		Boca seca ao despertar
		Cefaleia matinal
		Comportamentos automáticos com amnésia retrógrada
		Hiperatividade (em crianças)
		Hipoacusia

Fonte:⁷²

Ronco é o sintoma mais comum na AOS, porém sua prevalência é bem superior à da AOS na população geral e indica que sua presença, isoladamente, é insuficiente para o diagnóstico, independentemente da intensidade. Por outro lado, o relato de ronco ressuscitativo, isto é, pausa respiratória seguida de ronco explosivo, engasgos noturnos e/ou despertar com sensação de sufocamento, deve ser considerado forte indício de AOS.⁷³

A sonolência excessiva diurna é uma queixa importante no adulto com AOS. Costuma ser mais evidente quando o paciente encontra-se relaxado e/ou em estado de inatividade, embora, nos casos mais graves, os pacientes possam adormecer enquanto realizam atividades que envolvem maior grau de atenção, como conversar ou conduzir veículo. A correlação entre a frequência de eventos respiratórios anormais, medida na polissonografia, e a intensidade da sonolência costuma ser baixa.⁸ Na prática clínica, sonolência de qualquer intensidade pode ser encontrada em qualquer nível de gravidade da AOS. É importante ter em mente que sonolência crônica, além de possuir uma repercussão clínica variável, é frequentemente subrelatada, seja porque muitos pacientes, ao longo tempo, conseguem adaptar-se a um dado nível de sonolência e deixar de percebê-la como anormal, ou até por fatores socioeconômicos e culturais.⁷⁴ Alguns instrumentos simples e de fácil aplicabilidade podem ser úteis na avaliação de sonolência excessiva crônica (não sendo específico para a AOS). A Escala de Sonolência de Epworth⁷⁵ (Figura 2) é um questionário traduzido e validado para uso no Brasil,⁷⁶ que avalia a chance de cochilar, em uma escala progressiva de zero até 3 pontos, em oito situações hipotéticas, que requerem graus variados de atenção. Um escore total maior do que 10 é considerado sugestivo sonolência excessiva diurna.⁷⁵

Figura 2
Escala de Sonolência de Epworth.

Queixas de queda no desempenho acadêmico, profissional ou mesmo dificuldade na realização de atividades cotidianas podem estar presentes, sobretudo em casos mais graves e são devidas às alterações do processamento cognitivo, da atenção sustentada e da atenção dividida, das funções executivas e da memória, que podem ser mensuradas por testes neuropsicológicos.^77,78 Alterações mentais, incluindo irritabilidade, agressividade, redução da libido, disfunção erétil, ansiedade e depressão também podem ser encontradas.^69,79 Cefaleia crônica, matinal ou ao despertar devem ser consideradas sugestiva AOS e foi descrita em 15 a 74% dos pacientes, em vários estudos.⁸⁰ É importante notar que, em consequência de diferenças hormonais e das características anatômicas, colapsibilidade e resistência da via aérea superior, não apenas a frequência de AOS, são menores nas mulheres.^7,81

3.2.3. Achados do Exame Físico

No exame físico, atenção especial deve ser dada às características antropométricas e à avaliação das vias aéreas superiores.⁸² IMC superior a 30 kg/m2 é sugestivo de AOS, particularmente quando a deposição de gordura assume padrão central, caracterizado pelo aumento do perímetro cervical (> 43 cm nos homens e > 38 cm nas mulheres) e/ou da circunferência abdominal (>102 cm em homens e > 88 cm nas mulheres).^83,84 Na avaliação da via aérea superior, é frequente a observação de uma desproporção entre tecidos da cavidade oral e arcabouço ósseo maxilo-mandibular (Classificação de Mallampati III e VI), que tem valor preditivo importante da doença. Outros achados na AOS são retrognatia, extrusão dos incisivos superiores além dos incisivos inferiores (overjet), macroglossia, inserção baixa dos pilares posteriores na úvula (palatoweb), hipertrofia tonsilar, úvula aumentada ou alongada, palato ogival. Alterações nasais, como pólipos, desvio septal, conchas hipertrofiadas ou anormalidades valvares, podem contribuir para o aumento da resistência da via aérea superior, embora, raramente sejam causa isolada de AOS.^68,85

3.3. Diagnóstico

Diante da mencionada variabilidade clínica e da elevada prevalência, a possibilidade de AOS deve ser considerada nos mais diversos contextos da atenção médica. Perguntas sobre ronco e sonolência diurna deveriam ser incluídas rotineiramente na história clínica. Durante o exame, achados de obesidade, retrognatia e mesmo hipertensão arterial podem chamar a atenção para a AOS. Nestes casos, deve ser conduzida uma avaliação detalhada, incluindo a caracterização do ronco, o relato de apneias presenciadas por terceiros e a ocorrência de episódios de sufocamento ou engasgos noturno. Estimativas do Tempo Total de Sono (TTS) e da presença e gravidade da sonolência diurna pela Escala de Sonolência de Epworth precisam ser obtidas. Noctúria, cefaleia matinal, fragmentação do sono, défice de memória e concentração estão entre os sintomas a serem ativamente investigados. Como já descrito, o exame físico, com ênfase nos sistemas neurológico, respiratório e cardiovascular, é importante para identificar pacientes com risco aumentado de AOS. Alguns subgrupos específicos devem receber também atenção especial, como motoristas profissionais, seja pela alta prevalência quanto pelos riscos de acidentes que a AOS acarreta nesses indivíduos (Quadro 3).

Quadro 3
Condições associadas a risco aumentado para Apneia Obstrutiva do Sono

Homens
Obesidade (índice de massa corporal > 30 kg/m2)
Insuficiência cardíaca congestiva
Fibrilação atrial
Hipertensão arterial sistêmica resistente
Diabetes melito tipo 2
Arritmias noturnas
Acidente vascular cerebral
Hipertensão pulmonar
Motoristas profissionais
Candidatos à cirurgia bariátrica

Fonte:⁸²

É necessário enfatizar que a impressão clínica, baseada na anamnese e no exame físico, é importante, porém insuficiente para o diagnóstico da AOS, que requer confirmação objetiva pela polissonografia ou pelo monitor portátil.⁸³ Estudo de 594 pacientes encaminhados para o laboratório do sono demonstrou que a impressão subjetiva tem apenas 60% de sensibilidade e 63% de especificidade. Os sintomas e sinais isolados também não possuem valor preditivo satisfatório para AOS.⁸⁶

Algoritmos têm sido propostos no intuito de facilitar a identificação de casos de AOS, embora, em sua maioria, tenham se mostrado de utilidade limitada.^87,88 O STOP (Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure), que avalia ronco, fadiga, apneia presenciada e pressão arterial elevada usando como padrão-ouro o IAH acima de cinco eventos por hora, tem sensibilidade de 65,6% e especificidade de 60%.⁸⁹ O STOP-BANG (Body mass index, Age, Neck circumference, Gender), que incorpora aos parâmetros anteriores IMC, idade, perímetro cervical e sexo, pode aumentar a sensibilidade para 83,6%, porém com especificidade mais baixa − de 56,4%.⁹⁰ O Questionário de Berlim (Figura 3) visa identificar pacientes com risco elevado de AOS pela combinação de itens que incluem dados antropométricos, ronco, apneias presenciadas por terceiros, sonolência excessiva diurna e hipertensão arterial. Este instrumento foi validado originalmente para aplicação na população geral, ao nível da Atenção Primária, e mais estudos são necessários para definir sua utilidade em paciente com doenças cardiovasculares. Em pacientes hipertensos, o Questionário de Berlim mostrou ter alta sensibilidade, mas especificidade relativamente baixa.²⁰ Já em pacientes com hipertensão resistente⁹² e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM),⁹³ o Questionário de Berlim não foi útil na triagem da AOS. Recentemente, outro questionário, mais simples, o escore NoSAS (Figura 4),⁹⁴ foi validado na população brasileira, mostrando algumas vantagens em relação ao Berlim e ao STOP-BANG incluindo a consistência de desempenho nas diferentes gravidades da AOS. No entanto, ainda não há evidências se este questionário é uma boa ferramenta para triagem da AOS em pacientes com doenças cardiovasculares.

Figura 3
Questionário de Berlim. Fonte: Adaptado de Netzer et al.⁹¹

	Categoria 1		Categoria 2
1.	Você ronca?	6.	Com que frequência você se sente cansado ou fadigado depois de uma noite de sono?
a.	Sim	a.	Quase todo dia.
b.	Não	b.	3-4 vezes por semana
c.	Não sei	c.	1-2 vezes por semana
		d.	1-2 vezes por mês
2.	Intensidade do ronco:	e.	Nunca ou quase nunca
a.	Tão alto quanto a respiração
b.	Tão alto quanto falar	7.	Você se sente cansado ou fadigado durante o dia?
c.	Mais alto que falar	a.	Quase todo dia
d.	Muito alto, pode ser ouvido nos quartos próximos	b.	3-4 vezes por semana
		c.	1-2 vezes por semana
3.	Frequência do ronco:	d.	1-2 vezes por mês
a.	Quase todo dia	e.	Nunca ou quase nunca
b.	3-4 vezes por semana
c.	1-2 vezes por semana	8.	Você alguma vez dormiu enquanto dirigia?
d.	1-2 vezes por mês	a.	Sim
e.	Nunca ou quase nunca	b.	Não
		c.	Não aplicável
4.	O seu ronco incomoda outras pessoas?
a.	Sim		Categoria 3
b.	Não
c.	Não sei	9.	Você tem pressão alta?
		a.	Sim
5.	Com que frequência suas paradas respiratórias são percebidas?	b.	Não
a.	Quase todo dia	c.	Não sei
b.	3-4 vezes por semana
c.	1-2 vezes por semana		IMC:
d.	1-2 vezes por mês
e.	Nunca ou quase nunca
f.	Não aplicável – paciente dorme sozinho
Pontuação das categorias: Categoria 1: positiva com duas ou mais respostas positivas (destacadas na caixa de texto) - questões 1 a 5 Categoria 2: positiva com duas ou mais respostas positivas (destacadas na caixa de texto) - questões 6 a 8 Categoria 3 é positiva com uma resposta positiva e/ou IMC > 30 kg/m2 Resultado final: duas ou mais categorias positivas indicam alto risco para AOS.

Figura 4
Escore NoSAS. AOS: apneia obstrutiva do sono.

Item	Pontos
Circunferência cervical > 40 cm	4
Índice de massa corporal entre 25 e 30 kg/m2	3
Índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2	5
Presença de ronco	2
Idade > 55 anos	4
Sexo masculino	2
Interpretação: alta probabilidade para a AOS: escore ≥ 8

⁹⁴

3.3.1. Polissonografia Noturna

A polissonografia é o exame recomendado para identificar e descartar os diferentes distúrbios de sono, incluindo os respiratórios. “Polissonografia” é um termo genérico, que se refere ao registro simultâneo de algumas variáveis fisiológicas durante o sono, como Eletroencefalograma (EEG), Eletro-Oculograma (EOG), Eletromiograma (EMG), Eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo (nasal e oral), esforço respiratório (torácico e abdominal), movimentos corporais (pelo EMG), gases sanguíneos (saturação da oxi-hemoglobina - saturação periférica de oxigênio capilar − SpO₂ − e concentração de dióxido de carbono), posição corporal, entre outras. É considerada, pela AASM,⁹⁵ o método diagnóstico padrão-ouro para os distúrbios de sono. O registro polissonográfico é realizado no laboratório, durante uma noite inteira de sono, com acompanhamento de um técnico especializado.⁹⁵

3.3.2. Monitores Portáteis

Além da polissonografia, outros tipos de monitorização ambulatorial ou domiciliar têm sido utilizados para diagnóstico da AOS. A AASM⁹⁶ descreveu a polissonografia como o registro tipo 1, além dos outros seguintes tipos de monitores portáteis:

• tipo 2: possui, no mínimo, sete canais de registro, incluindo EEG, EOG, EMG da região mentoniana, ECG, fluxo aéreo, esforço respiratório e SpO₂. O registro é realizado na casa do paciente, sem acompanhamento técnico. A literatura ainda não apresenta evidências, validando esse método de registro.

• tipo 3: possui, pelo menos, quatro canais de registro, incluindo fluxo aéreo, esforço respiratório, frequência cardíaca e SpO₂. É considerado uma alternativa para diagnóstico em pacientes selecionados com alta probabilidade clínica de AOS. O relatório de uma força tarefa da AASM⁹⁷ recomendou o uso dos monitores tipo 3 apenas em adultos, referindo-se à inexistência de dados que validem seu uso na população acima de 65 anos, crianças e indivíduos com comorbidades (pneumopatas, neuropatas e pacientes com doença cardiovascular).

• tipo 4: monitora a SpO₂ e/ou o fluxo aéreo. Não há evidências definitivas que suportem a recomendação deste tipo de monitor para diagnóstico de AOS.⁹⁷

Devido à alta prevalência de AOS e à tentativa de agilizar seu diagnóstico e tratamento, várias marcas e modelos de monitores portáteis estão disponíveis no mercado, que incluem diferentes parâmetros de registro. Uma classificação mais recente dos monitores portáteis, denominada SCOPER, foi baseada nos diferentes parâmetros de avaliação disponíveis nos diferentes modelos: sono, cardiovascular, oximetria, posição, esforço e respiração.⁹⁸

O monitor utilizado para estudo ambulatorial deve ser escolhido com cuidado. Os fatores a serem considerados são a facilidade de uso pelo paciente, parâmetros de registro, facilidade de transmissão dos dados, capacidade de personalização da exibição dos dados brutos e do relatório, custo do dispositivo, custo dos itens consumíveis (cânulas e sensores descartáveis), recursos do banco de dados e disponibilidade de suporte técnico pelo fabricante.

3.4. Considerações desta Seção

Por sua elevada prevalência e heterogeneidade clínica, a AOS deve ser considerada dentro dos mais variados contextos da atenção médica. Pesquisa dos sintomas mais comumente relacionados à AOS deve ser incluída em qualquer avaliação de rotina. Pacientes com manifestações sugestivas e aqueles que pertencem a grupos de risco requerem avaliação mais detalhada. O exame físico, com ênfase nos sistemas neurológico, respiratório e cardiovascular, é importante para identificar os pacientes e as complicações da AOS. Apesar de sua importância, a impressão clínica isolada é insuficiente para o diagnóstico da AOS, de modo que os casos suspeitos devem ser encaminhados para confirmação diagnóstica, pela da realização da polissonografia ou, quando bem indicado, da monitorização portátil. Este último é custo eficaz e pode ser usado para a maioria dos casos suspeitos de AOS, conforme sugerido em publicação recente.⁹⁹ Algoritmos e questionários atualmente disponíveis apresentam valor limitado na identificação de casos e estratificação de risco. Como discutiremos nas repercussões cardiovasculares da AOS, em virtude dos resultados de recentes estudos randomizados, documento recente e polêmico do US Preventive Services Task Force (USPSTF) sugere que não há evidências definitivas que justifiquem o rastreamento da AOS em pacientes assintomáticos.¹⁰⁰

4. Apneia Obstrutiva do Sono e Doenças Cardiovasculares

4.1. Efeitos Agudos da Apneia Obstrutiva do Sono

Pacientes portadores da AOS apresentam alterações hemodinâmicas agudas,¹⁰¹ que, se perpetuadas, podem ocasionar prejuízo na função cardiovascular documentada pelo aumento na taxa de mortalidade nesta população.¹⁰² Vários fatores contribuem para o dano cardiovascular e, possivelmente, inúmeros mecanismos estão envolvidos. No entanto, agudamente três fatores principais merecem destaque: hipóxia intermitente, despertares frequentes e alterações na pressão intratorácica. Estas alterações acabam por desencadear hiperatividade do sistema nervoso simpático, disfunção endotelial e inflamação.⁶¹

Na vigência de um evento respiratório obstrutivo, as variáveis hemodinâmicas e a atividade autonômica oscilam entre os períodos de normalidade ventilatória e obstrução. Aumentos na frequência cardíaca e na pressão arterial ocorrem tipicamente 5 a 7 segundos após o final da apneia, coincidindo com o microdespertar, o pico da ventilação e o nadir da saturação.^103,104 Estas alterações hemodinâmicas contrariam a fisiológica queda destas variáveis hemodinâmicas, que acompanham o sono normal e possivelmente corroboram o dano cardiovascular observado nestes pacientes. Durante o evento de apneia, ocorre estimulação parassimpática com observação de alentecimento no ciclo de frequência cardíaca e ocorrência de bradiarritmia. Após a abertura da via aérea, ocorre elevação da frequência cardíaca, possivelmente secundária à inibição do vago e ao microdespertar.

Esforços inspiratórios inefetivos acarretam redução na pressão intratorácica com consequente aumento na pressão transmural do Ventrículo Esquerdo (VE) e da pós-carga.¹⁰⁵ Além disto, as alterações na pressão intratorácica parecem intensificar a regurgitação mitral em pacientes que já apresentam esta condição, sendo um potencial mecanismos de piora da IC em pacientes portadores de AOS.¹⁰⁶ Concomitantemente, há aumento no retorno venoso ao Ventrículo Direito (VD), com comprometimento de seu relaxamento e deslocamento do septo interventricular para a esquerda, prejudicando o enchimento ventricular esquerdo.¹⁰⁷ O uso da ecocardiografia durante a manobra de Müller, que mimetiza um evento de apneia obstrutiva, demonstra que as deformações longitudinais ventriculares direita e esquerda são comprometidas durante o evento respiratório, corroborando os efeitos deletérios exercidos pelas alterações das pressões torácicas no coração.¹⁰⁸

Pacientes com AOS experimentam episódios repetidos de hipóxia e reoxigenação durante a cessação transitória da respiração, o que acaba por estimular o sistema nervoso simpático, acarretando estresse oxidativo, disfunção endotelial e, possivelmente, vários outros mecanismos ainda em investigação.¹⁰⁹ Modelos animais de hipóxia intermitente/reoxigenação apresentam resultados promissores em relaçãos aos potenciais mecanismos associados às suas consequências deletérias. Ratos expostos à hipóxia intermitente desenvolvem hipertensão,¹¹⁰ mas esta resposta é atenuada quando há denervação do seio carotídeo, demonstrando que o acionamento desta via e a estimulação simpática são importantes vias para a hipertensão.¹¹¹

Finalmente, o microdespertar participa ativamente na estimulação autonômica produzindo resposta hipertensiva aguda adicional ao evento respiratório.3 Estudo com voluntários normais demonstrou que o estimulo de despertar durante o sono causou aumento na atividade nervosa simpática, observada pela microneurografia, associada a aumentos transitórios da pressão arterial.¹¹²

4.2. Efeitos Crônicos da Apneia Obstrutiva do Sono

4.2.1. Hipertensão Arterial Sistêmica

Até o momento, a relação mais bem definida no impacto cardiovascular da AOS é com a HAS. De forma resumida, os potenciais mecanismos agudos e crônicos que associam a AOS com a HAS são múltiplos (Quadro 4).^113,114

Quadro 4
Mecanismos fisiopatológicos da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e apneia obstrutiva do sono (AOS)

Principais mecanismos da HAS associada à AOS

Ativação neuro-humoral

Alteração do quimiorreflexo

Alteração do barorreflexo

Inflamação sistêmica

Estresse oxidativo

Disfunção endotelial

Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Estudos com grande número de indivíduos demontraram clara associação entre a presença e a gravidade da AOS e o aumento na incidência de HAS.^25,115 Importante salientar que, apesar da AOS acontecer apenas no período noturno, seu impacto negativo na pressão arterial se dá nas 24 horas.

4.2.1.1. Descenso Pressórico do Sono e Apneia Obstrutiva do Sono

Os episódios de apneia e hipopneia promovem uma série de fenômenos que contribuem para a elevação da pressão arterial durante o sono. Estas elevações se dão particularmente ao final de cada evento obstrutivo.¹¹⁶ Por causa deste comportamento, pacientes com AOS podem apresentar alterações no padrão do descenso fisiológico da pressão arterial pela Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA),^117,118 podendo até mesmo ter o diagnóstico de hipertensão noturna por esta monitorização na ausência de hipertensão conhecida.¹¹⁹ Esta alteração do descenso noturno parece ser mais frequentemente observada em pacientes hipertensos da raça negra¹²⁰ ou em idosos normotensos com AOS.¹²¹ Em estudo recente, Seif et al.¹²² mostraram aumento de 4% e 10% da probabilidade de alteração no descenso da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, para cada aumento de uma unidade no IAH. A despeito destas evidências, ainda não se sabe se as alterações do descenso noturno têm boa acurácia na predição da AOS.

4.2.1.2. Pré-hipertensão e Hipertensão Arterial Sistêmica Mascarada

Existem evidências sugerindo que a presença de pré-hipertensão e a HAS mascarada são comuns em pacientes com AOS considerados normotensos.^123-125 De forma interesante, estudo randomizado mostrou que a porcentagem de pacientes com AOS importante com pré-hipertensão e HAS mascarada reduziu após o tratamento com o CPAP.¹²⁵

4.2.1.3. Hipertensão Arterial Sistêmica Resistente

A HAS resistente é definida como a situação clínica caracterizada pelo descontrole da pressão arterial, apesar do uso concomitante de três agentes anti-hipertensivos, incluindo um diurético, ou a necessidade de mais do que três medicamentos para controlar a pressão arterial.¹²⁶ A prevalência de HAS resistente tem aumentado ao longo dos últimas décadas, mas muitos pacientes têm baixa adesão ao tratamento medicamentoso e apenas pequena proporção deles é verdadeiramente hipertensa resistente.

Os pacientes com HAS resistente são aqueles de maior risco cardiovascular e pior prognóstico, ou seja, aqueles que têm maior benefício do controle rigoroso da pressão arterial.¹²⁶ Neste sentido, é de fundamental importância o reconhecimento de causas potencialmente reversíveis de HAS nesta população. A AOS é a causa secundária de hipertensão mais comumente associada à HAS resistente, sendo encontrada em 64% dos pacientes.²³ Nesta população, roncos frequentes, circunferência cervical aumentada (> 41 cm para mulheres e > 43 cm para homens) e idade >50 anos são preditores de AOS.²³ O fato da AOS ser muito frequente entre os pacientes com HAS resistente não quer dizer necessariamente que a AOS não tratada esteja causando a HAS, mas ela pode estar contribuindo para o descontrole pressórico.

Dentre os indivíduos com HAS resistente, observa-se também prevalência significativa de hiperaldosteronismo, chegando a 28% de concomitância destas comorbidades.¹²⁷ O excesso de aldosterona promoveria maior retenção de volume nos indivíduos com HAS resistente, piorando ainda mais a AOS quando presente, que, por sua vez, poderia ativar ainda mais o sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina-aldosterona, fechando um ciclo em que AOS e HAS resistente estariam interligadas também pelo excesso de aldosterona.¹²⁸ Contribui com esta hipótese o fato de que, em estudo preliminar, 12 pacientes com HAS resistente tiveram boa resposta ao tratamento com espironolactona (25 a 50 mg ao dia), obtendo-se melhora da gravidade da AOS, que saiu da forma grave para a moderada.¹²⁹ Estudo randomizado mostrou recentemente que a excreção de aldosterona foi reduzida em pacientes com AOS e HAS resistente, mas somente no grupo que teve boa adesão ao tratamento com o CPAP.¹³⁰ Novos estudos randomizados e com poder estatístico adequado são necessários para avaliar o papel da aldosterona na AOS e HAS, especialmente no contexto da HAS resistente, possibilitando futuramente novas opções terapêuticas para ambas as comorbidades.

4.2.1.4. Impacto do Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono (CPAP e Avanço Mandibular) na Pressão Arterial

Até o momento, diversos estudos randomizados demonstram redução média da pressão arterial de cerca de 2,5 mmHg com o tratamento com CPAP.¹³¹ Em geral, esta resposta é maior quanto maior for o uso do CPAP.¹³² No entanto, existe grande confusão na literatura, pois diversos estudos envolveram indivíduos normotensos, misturaram normotensos com hipertensos, estudaram hipertensos controlados e alguns poucos hipertensos não controlados.¹³¹ Curiosamente, há evidências de que a redução na pressão arterial com o CPAP é maior para pacientes com sintomas relacionados à AOS (como sonolência) em relação àqueles com AOS assintomáticos ou oligossintoáticos.¹³³ As razões para estas diferenças não são claras e nem podem ser explicadas por diferenças na adesão ao CPAP. Esta heterogeneidade de pacientes pode, em parte, explicar esta modesta redução na pressão arterial promovida pelo CPAP.

No campo da HAS resistente, a magnitude do efeito da redução da pressão arterial parece mais significativa. Dos seis estudos randomizados disponíveis, sendo três deles brasileiros, somente um não mostrou benefício.^134-139 Uma metanálise recente sintetizou os dados de estudos randomizados em pacientes com HAS resistente, demonstrando redução da pressão arterial sistólica e diastólica de 24 horas de -4,78 mmHg (Intervalo de Confiança de 95% − IC95% -7,95 - -1,61) e -2,95 mmHg (IC95% -5,37 - -0,53) favorecendo o grupo CPAP, respectivamente.¹⁴⁰ Na prática clínica, no entanto, os resultados são muito variáveis: alguns pacientes têm reduções de 20 mmHg ou mais com o tratamento da AOS, enquanto outros não apresentam qualquer benefício com o CPAP. A identificação de marcadores de resposta pressórica tem sido uma área de interesse recente na literatura.¹⁴¹

No que se refere aos outros tratamentos da AOS, o uso de dispositivos de avanço mandibular, que tracionam a mandíbula para frente e, consequentemente, a base da língua, mostraram, em geral, reduções da pressão arterial e devem ser considerados como tratamento alternativo em pacientes não aderentes ao CPAP ou em pacientes com AOS leve/moderada. Recente metanálise demonstrou redução similar na pressão arterial sistólica e na diastólica após tratamento da AOS com estes dispositivos de avanço mandibular (~ 2,5 mmHg).¹⁴² No entanto, o número de estudos é menor, e a mesma questão de misturar pacientes com diferentes características também é observada com a avaliação do avanço mandibular na pressão arterial. Em estudo randomizado com 150 pacientes, o avanço mandibular melhorou a gravidade da AOS, mas não foi capaz de melhorar a função endotelial e nem a pressão arterial quando comparado ao grupo placebo.¹⁴³

4.2.1.5. Impacto de Tratamentos da Hipertensão Arterial Sistêmica na Gravidade da Apneia Obstrutiva do Sono

Não existem estudos definitivos quanto ao uso de medicações anti-hipertensivas específicas para os pacientes hipertensos portadores de AOS. A clonidina pode reduzir o sono REM e, então, diminuir os episódios de apneia durante esta fase do sono e melhorar a hipoxemia noturna.¹⁴⁴ Uma comparação entre cinco classes de drogas comumente utilizadas (atenolol, amlodipino, enalapril, losartan e hidroclorotiazida) não mostrou diferença na gravidade da AOS. Todas as drogas tiveram efeitos similares na pressão arterial diurna, mas o atenolol apresentou discreta melhora na pressão arterial noturna, em comparação às demais.¹⁴⁵ Em termos comparativos, um estudo destacou que o impacto de medicação anti-hipertensiva (losartan) na redução da pressão arterial foi melhor que os efeitos com o uso do CPAP isoladamente.¹⁴⁶ No entanto, a combinação de medicamentos anti-hipertensivos com o CPAP foi associada com efeitos aditivos na pressão arterial.¹⁴⁶ O uso da espironolactona pode ter benefícios no tratamento da pressão arterial em pacientes com AOS e HAS resistente.¹²⁹ Além do efeito pressórico per se, este beneficio da espironolactona pode ser mediado pela redução do edema em vias aéreas superiores e, consequentemente, da gravidade da AOS.¹⁴⁷ A despeito destas evidências, não existem estudos comparando a espironolactona vs. outros anti-hipertensivos para chancelar a preferência pelo uso desta medicação em pacientes hipertensos com AOS.

Finalmente, a denervação renal para controle da pressão arterial tem sido sugerida com possível efeito benéfico na redução da pressão arterial e na gravidade da AOS.^148,149 Atribuiu-se este achado, entre outros fatores, à obtenção de menor ativação simpática renal e sistêmica, levando à diminuição da ativação do sistema renina-angiotensina e, consequentemente, à redução da retenção de volume, conforme mecanismo previamente citado. No entanto, diante de resultados controversos,¹⁵⁰ as evidências atuais sugerem que a denervação renal só deva ser utilizada em estudos clínicos, e não deve ser sugerida também para o paciente com AOS na prática clínica.

4.2.2. Arritmias

Evidências apontam que até 60% dos pacientes portadores de AOS apresentam algum tipo de arritmia cardíaca.¹⁵¹ Quando se avalia a ocorrência de anormalidades do ritmo cardíaco durante à noite, pacientes portadores de AOS apresentam mais frequentemente esta anormalidade, e a prevalência de arritmias cardíacas aumenta em paralelo à elevação da gravidade da AOS.¹⁵²

Os mecanismos envolvidos na ocorrência de arritmias cardíacas nos pacientes com AOS provavelmente são multifatoriais. A hipóxia intermitente e as alterações da pressão intratorácica são potentes estímulos para o sistema nervoso simpático, o que pode contribuir com o desencadeamento de arritmias catecolaminérgicas. Além disto, estudos avaliando a estrutura cardíaca pela ecocardiografia tridimensional demonstram importante disfunção e remodelamento atrial esquerdo em pacientes portadores de AOS, o que poderia contribuir para o desencadeamento de arritmias atriais.^153,154

Recomendações e nível de evidência para o efeito do tratamento da AOS na HAS Grau de Recomendação Nível de Evidência Prevenção da HAS O tratamento com CPAP pode prevenir a incidência de HAS em pacientes com AOS moderada à importante I B HAS O tratamento com CPAP reduz a pressão arterial I A O tratamento com dispositivos de avanço mandibular reduz a pressão arterial IIa B HAS resistente O tratamento com CPAP reduz a pressão arterial. Esta redução é maior do que no grupo de pacientes com HAS não resistente I A

Recomendações e nível de evidência para o efeito do tratamento da AOS na HAS		Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Prevenção da HAS	O tratamento com CPAP pode prevenir a incidência de HAS em pacientes com AOS moderada à importante	I	B
HAS	O tratamento com CPAP reduz a pressão arterial	I	A
	O tratamento com dispositivos de avanço mandibular reduz a pressão arterial	IIa	B
HAS resistente	O tratamento com CPAP reduz a pressão arterial. Esta redução é maior do que no grupo de pacientes com HAS não resistente	I	A

4.2.2.1. Fibrilação Atrial

A FA e a AOS guardam alguns fatores de risco em comum, como o aumento da idade e a obesidade. Dados epidemiológicos sugerem associação independente entre as duas condições. A prevalência de AOS é maior em pacientes com FA, indicando que a AOS pode contribuir para o desencadeamento e a manutenção de arritma cardíaca.^46,155 De fato, em pacientes que foram submetidos à cardioversão elétrica da FA, observaram-se 82% de recorrência nos pacientes com AOS sem tratamento ou com tratamento inadequado, e 42% de recorrência nos pacientes tratados.¹⁵⁶ Além disto, no grupo de pacientes não tratados, a recorrência foi ainda maior entre aqueles que apresentavam maior queda na saturação de oxigênio durante o evento de apneia. Estes dados sugerem a importante participação da AOS nos mecanismos fisiopatológicos da FA, além de demonstrar a importância do reconhecimento e do tratamento adequado desta condição.

O tratamento da AOS reduz o risco de recorrência de FA também nos pacientes submetidos à ablação por cateter. Um estudo com 426 pacientes submetidos ao isolamento elétrico das veias pulmonares, 62 pacientes apresentaram AOS confirmada pela polissonografia (32 pacientes usaram o CPAP, e 30 pacientes permaneceram sem tratamento). O uso do CPAP foi associado a uma maior taxa de sobrevida livre de FA, quando comparado ao grupo sem uso do CPAP. Os autores concluíram que o tratamento com CPAP em pacientes apneicos submetidos a tratamento percutâneo da FA melhora a recorrência da arritmia e, nos casos de AOS sem tratamento adequado, o isolamento elétrico tem pouco valor clínico.¹⁵⁷ Metanálise realizada para determinar o papel da AOS no paciente portador de FA submetido à ablação por cateter associou a AOS com o aumento no risco de recorrência após ablação (RR: 1,25; IC95% 1,08-1,45).¹⁵⁸

4.2.2.2. Bradiarritmias

A associação de AOS com bradiarritmias é controversa, porém a maioria dos estudos mostrou maior incidência de pausas sinusais e/ou distúrbios da condução atrioventricular durante o sono nestes pacientes. As bradiarritmias são mais frequentes no período do sono REM e durante episódios de queda da saturação de oxigênio ≥ 4%, e parecem estar correlacionadas com a gravidade da AOS.¹⁵⁹ A fisiopatologia da ocorrência de bradiarritmias nos pacientes com AOS parece estar relacionada à hiperativação parassimpática cardíaca.¹⁶⁰ Do ponto de vista estrutural, parece não haver alterações significativas no sistema de condução cardíaco, já que, mesmo em pacientes com bloqueio atrioventricular avançado, o estudo eletrofisiológico é normal.¹⁶¹

Em 1983, Guillerminault et al.¹⁵¹ relataram a ocorrência de arritmias em 400 pacientes avaliados com Holter de 24 horas. As bradiarritmias foram observadas em 18,5% dos pacientes, secundárias a pausas sinusais de 2,5 a 13 segundos, ou bloqueio atrioventricular do segundo grau.¹⁵¹ Koehler et al.¹⁶² avaliaram 239 pacientes portadores de AOS e observaram que 7% deles apresentavam bradiarritmias ao Holter de 48 horas. Roche et al.¹⁶³ relataram maior incidência de assistolias no período noturno em pacientes com AOS em relação aos pacientes sem AOS (10,6% vs. 1,2%, respectivamente; p < 0,02).¹⁶³ Ao contrário dos estudos anteriores, subanálise do SHHS não mostrou associação entre bradiarritmias e AOS.¹⁶⁴ Foram incluídos 228 pacientes com AOS (definida por > 30 eventos por hora) e 338 pacientes sem AOS, porém a análise das arritmias foi realizada por meio de uma única derivação eletrocardiográfica gravada durante a polissonografia.¹⁶⁴

Recomendações para o manejo da AOS na FA Grau de Recomendação Nível de Evidência FA e AOS A investigação clínica de distúrbio respiratório do sono deve ser feita a todos os pacientes com FA (anamnese e exame físico direcionado ao sono; utilização de questionários específicos e, se necessária, a polissonografia) I C Pacientes portadores de AOS importante submetidos à estratégia de controle do ritmo da FA (cardioversão elétrica e isolamento elétrico das veias pulmonares) devem receber o tratamento apropriado para o distúrbio respiratório do sono, pois nova recorrência da FA é previnida I A

Recomendações para o manejo da AOS na FA		Grau de Recomendação	Nível de Evidência
FA e AOS	A investigação clínica de distúrbio respiratório do sono deve ser feita a todos os pacientes com FA (anamnese e exame físico direcionado ao sono; utilização de questionários específicos e, se necessária, a polissonografia)	I	C
	Pacientes portadores de AOS importante submetidos à estratégia de controle do ritmo da FA (cardioversão elétrica e isolamento elétrico das veias pulmonares) devem receber o tratamento apropriado para o distúrbio respiratório do sono, pois nova recorrência da FA é previnida	I	A

A remissão ou redução significativa dos eventos de bradicardia durante o sono ocorre nos pacientes adequadamente tratados com CPAP. Abe et al.¹⁶⁵ avaliaram a resposta ao CPAP em 316 pacientes com IAH > 20 eventos por hora, demonstrando redução dos eventos de bradicardia sinusal e de pausa sinusal.¹⁶⁵

4.2.2.3. Taquiarritmias

A literatura ainda é pobre na avaliação das correlações existentes entre a AOS e as taquicardias supraventriculares. A taquicardia sinusal ocorre em pacientes com AOS potencialmente secundária à hipóxia, ao microdespertar e à estimulação simpática (e não decorrente de um distúrbio do ritmo primário). Por outro lado, parece existir relação entre arritmia ventricular e distúrbio respiratório do sono. Algumas evidências desta relação surgem da associação entre morte súbita e AOS. O mecanismo arrítmico com o desencadeamento de taquicardia ventricular rápida pode ser um dos fatores que aumentam a taxa de morte súbita nesta população, independente de outros fatores preditores. Em uma análise de 10.701 pacientes submetidos à polissonografia e acompanhados por 15 anos, observou-se taxa anual de morte súbita de 0,27%. Na análise multivariada, os fatores de risco independentes para morte súbita foram idade, hipertensão arterial, DAC, cardiomiopatia ou IC, arritmia ventricular e AOS.¹⁶⁶ Outra análise, com 472 pacientes com IC congestiva submetidos à avalição do sono antes do implante do Cardioverssor Desfibrilador (CDI), demonstrou que a AOS foi preditor independente de taquicardia ventricular e choque apropriado pelo dispositivo cardíaco implantado.¹⁶⁷ Ainda, o tratamento adequado com CPAP pode diminuir o número de ectopias ventriculares durante o sono em pacientes com IC,¹⁶⁸ o que pode sugerir que o tratamento concomitante da AOS neste grupo de pacientes pode melhorar o prognóstico. No entanto, estudos randomizados são necessários nesta área de pesquisa.

4.2.3. Alteração Estrutural Cardíaca

4.2.3.1. Alterações Estruturais e de Desempenho do Ventrículo Esquerdo

Evidências consistentes sugerem que a AOS pode piorar ou potencialmente contribuir para o maior remodelamento do VE de forma independente da HAS.^169,170 Períodos de pressão negativa intratorácica, induzidos pelo esforço respiratório, ocasionado por uma via aérea superior obstruída parcial ou totalmente, associados ao aumento da rigidez arterial observado nos pacientes com apneia obstrutiva,¹⁷¹ podem aumentar a pós-carga do VE e a pressão transmural durante todo o ciclo cardíaco.^153,172,173 Por outro lado, os outros componente da AOS, incluindo a hipóxia intermitente e os microdespertares frequentes, provocam hiperestimulação do sistema nervoso simpático durante a noite, que permanece ativado durante o dia.^174,175 Estes níveis elevados de catecolaminas podem contribuir para piora da função sistólica e agravamento da hipertrofia ventricular esquerda.^116,176,177

Em estudo recente, as reduções do volume sistólico e do débito cardíaco do VE nos episódios de apneia obstrutiva se mostraram independentemente associadas à menor fração de ejeção do VE, maior duração do evento respiratório e maior SpO² em pacientes com IC.¹⁶⁹

Recomendação para o manejo da AOS nas bradiarritmias Grau de Recomendação Nível de Evidência Bradiarritmias e AOS A investigação clínica de AOS é recomendada nos pacientes portadores de bradiarritmia, especialmente de ocorrência durante o sono (anamnese, exame físico direcionada ao sono; utilização de questionários específicos e, se necessária, a polissonografia) II C

Recomendação para o manejo da AOS nas bradiarritmias		Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Bradiarritmias e AOS	A investigação clínica de AOS é recomendada nos pacientes portadores de bradiarritmia, especialmente de ocorrência durante o sono (anamnese, exame físico direcionada ao sono; utilização de questionários específicos e, se necessária, a polissonografia)	II	C

Recomendação para o manejo da AOS nas taquiarritmias Grau de Recomendação Nível de Evidência Taquiarritmias e AOS A investigação clínica de distúrbio respiratório do sono é recomendada a pacientes com arritmia ventricular complexa, especialmente de ocorrência durante a noite (anamnese, exame físico direcionada ao sono; utilizaçãode questionários específicos e, se necessária, a polissonografia) II C

Recomendação para o manejo da AOS nas taquiarritmias		Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Taquiarritmias e AOS	A investigação clínica de distúrbio respiratório do sono é recomendada a pacientes com arritmia ventricular complexa, especialmente de ocorrência durante a noite (anamnese, exame físico direcionada ao sono; utilização de questionários específicos e, se necessária, a polissonografia)	II	C

Pacientes com AOS grave apresentam maior frequência de disfunção sistólica do VE pela ecocardiografia.¹⁷⁸ Outros estudos demonstram pior índice de desempenho miocárdico do VE nos pacientes com AOS grave,^179,180 que melhoraram após 6 meses de uso do CPAP em pacientes não hipertensos.^181,182 Em pacientes com disfunção sistólica, trabalhos apontam melhora da fração de ejeção do VE após uso do CPAP,^183,184 mas o efeito sobre melhora do prognóstico nestes pacientes com o tratamento é baseado somente em estudos observacionais.^185,186

Mesmo em pacientes normotensos, há associação entre AOS e aumento da espessura miocárdica.^187-190 Tanto a AOS grave quanto a HAS estão relacionadas ao aumento da rigidez arterial e a alterações morfológicas cardíacas da mesma magnitude, com efeito aditivo quando coexistem.¹⁷¹ O padrão predominante de hipertofia na AOS parece ser o concêntrico,^189-192 e os efeitos iniciais do tratamento da AOS na diminuição da espessura miocárdica do VE começa a ser observado a partir de 3 meses de tratamento.^193-195 No entanto, é importante destacar que a literatura ainda carece de estudos randomizados envolvendo um número representativo de pacientes e com maior seguimento, para uma avaliação do real benefício do CPAP na hipertrofia do VE.

A AOS grave pode, por si só, contribuir para disfunção diastólica, principalmente em seus estágios iniciais.^190,196-200 Recentemente, análises ecocardiográficas do VE por speckle tracking confirmam a relação entre a gravidade da AOS e a progressão da disfunção miocárdica subclínica em pacientes com fração de ejeção do VE preservada.^201,202 Estudos sugerem melhora dos índices ecocardiográficos para análise da diástole, principalmente alterações na relação E/e’ e do fluxo diastólico mitral, a partir de 3 meses de tratamento com CPAP, porém com número limitado de pacientes.^203-206

4.2.3.2. Alterações Estruturais e de Desempenho do Átrio Esquerdo

A AOS tem sido associada com o aumento do Átrio Esquerdo (AE).¹⁵⁴ O aumento da pós-carga e a pressão transmural do VE, associados à disfunção diastólica e observados na AOS, podem levar à sobrecarga atrial esquerda.^154,171 Oliveira et al.¹⁵³ analisaram o AE de 56 pacientes com AOS não tratada por ecocardiografia tridimensional. Comparada ao grupo controle e ao grupo com AOS leve, os pacientes com AOS grave apresentavam aumento significativo do volume atrial esquerdo indexado pela superfície corpórea.¹⁵³ Neste estudo, foram demonstradas, além do aumento volumétrico, alteração funcional do AE e alterações na análise da função diastólica por Doppler tecidual no grupo com AOS.¹⁵³ Após randomização duplo-cega para tratamento dos pacientes com IAH > 20 eventos por hora de sono com CPAP nasal ou placebo, foram observados, após 24 semanas, redução na relação E/e’, aumento da fração de esvaziamento passivo do AE e redução da fração de esvaziamento ativo do AE.²⁰⁷

Anormalidades de condução eletromecânica por estudo eletrofisiológico no AE em pacientes com AOS moderada à grave foram relatadas em alguns estudos, fato que poderia, em parte, explicar e predizer o risco futuro de FA neste grupo de pacientes.^208,209

Estudos multicêntricos envolvendo maior número de pacientes são necessários para melhor avaliação do impacto das alterações morfológicas nas câmaras esquerdas demonstradas até o momento na AOS, especialmente se moderada ou grave, e os benefícios cardiovasculares do tratamento em longo prazo com o CPAP neste grupo de pacientes.

4.2.3.3. Alterações no Desempenho do Ventrículo Direito

A AOS tem sido associada à disfunção ventricular direita, mesmo após correção para idade, IMC, sexo, pressão da artéria pulmonar e função ventricular esquerda, segundo estudos com ventriculografia por radionuclídeos.²¹⁰ Há vários fatores estreitamente relacionados à AOS que podem incorrer em alteração da estrutura e função do VD, os quais incluem obesidade, elevações nos níveis absolutos de pressão negativa intratorácica e aumento na resistência vascular pulmonar que, por sua vez, estão diretamente associados à frequência e à gravidade dos eventos de apneia.^179,211,212

Em relação ao tratamento da AOS, Oliveira et al.²¹³ determinaram, em estudo randomizado duplo-cego placebo controlado, uma relação direta entre a gravidade da apneia e a alteração da dinâmica ventricular direita, por meio da ecocardiografia tridimensional. O principal achado deste estudo foi a significante melhora do desempenho ventricular direito, evidenciado pelo aumento na fração de ejeção desta câmara, após tratamento com CPAP, em pacientes com AOS. Este achado pareceu estar diretamente associado à melhora da resistência vascular pulmonar após o tratamento efetivo com CPAP. Adicionalmente, os dados obtidos do grupo com intervenção placebo controlada com variáveis clínico-demográficas semelhantes reforçam a ideia de que AOS é significativamente associada ao desempenho ventricular direito.

4.2.4. Insuficiência Cardíaca

Os distúrbios de sono são comuns em pacientes com IC. No caso da AOS, a presença deste distúrbio do sono pode tanto aumentar a incidência na ocorrência da IC (especialmente em homens), quanto piorar a evolução do paciente portador desta insuficiência. Por exemplo, em 164 pacientes com IC estável crônica, a presença da AOS foi associada ao aumento da mortalidade na análise multivariada.²¹⁴ Estudo ramdomizado mostrou que o tratamento da AOS com o CPAP promoveu melhora da classe funcional, bem como um aumento significante da fração da ejeção com apneas 1 mês de tratamento.¹⁸⁴ Como tanto a AOS quanto a IC per se aumentam a pós-carga e a demanda metabólica, parte desta melhora da função ventricular pelo tratamento da AOS é justificada pela diminuição do metabolismo oxidativo, pela melhora da energética miocárdica, e pela redução da atividade simpática e da pressão arterial.^215,216

A despeito destas evidências, faltam ainda estudos randomizados que avaliem se o tratatmento da AOS pode previnir o desenvolvimento da IC em pacientes com coração estruturalmente normal, e se o tratamento da AOS reduz a mortalidade em pacientes com IC.

4.2.5. Cardiomiopatia Hipertrófica

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença cardíaca genética transmitida por herança autossômica dominante, que acomete cerca de um em cada 500 habitantes da população geral.^217,218 Caracteriza-se por hipertrofia do VE,^219,220 decorrente de mutações nos genes que codificam proteínas do sarcômero e seus componentes de miofilamentos, os quais possuem funções contráteis, estruturais e regulatórias.^218,220,221 De forma geral, os casos de apresentação mais precoce apresentam pior prognóstico, sendo importante causa de morte súbita em jovens.²²²

Estudos apontam que entre 32 e 71% dos pacientes com CMH apresentam AOS.^223-227 No entanto, os estudos apresentam algumas limitações, como o tamanho amostral ou o uso de oximetria de pulso noturna ou monitor portátil para o diagnóstico da AOS. Pacientes com CMH apresentam pior qualidade do sono quando comprados a controles sadios, e a má qualidade do sono associa-se, de forma independente, com pior qualidade de vida entre os portadores de CMH.²²⁸ Porém, a AOS ainda é subdiagnosticada nesta população, pois existe uma carência de preditores clínicos específicos, que ajudem na suspeita de AOS em pacientes com CMH. Em recente estudo, Nerbass et al.²²⁹ apontam que a ausência de sonolência diurna excessiva e o IMC relativamente reduzido em comparação a outras populações com AOS são possíveis explicações para a escassez de preditores clínicos. Nesse estudo, apenas idade ≥ 45 anos e FA foram associadas de forma independente com a AOS.

Além da AOS ser comum e piorar a qualidade de vida nos pacientes com CMH, evidências crescentes sugerem que a AOS pode amplificar o risco cardiovascular dos pacientes com CMH. Pacientes com AOS sofrem de hiperestimulação do sistema nervoso simpático durante todo o dia, o que também é encontrado na CMH. O aumento do tônus simpático pode não ser apenas um marcador de gravidade da doença,²³⁰ mas um fator de risco adicional. Isto porque elevados níveis de catecolaminas circulantes podem influenciar no aumento da hipertrofia ventricular esquerda e suas pressões de enchimento, diminuindo o débito cardíaco. Esta redução no débito cardíaco pode iniciar ou agravar a obstrução na via de saída do VE e a regurgitação mitral.²³¹ Além disto, a hiperestimulação simpática pode contribuir para o aumento da incidência de arritmias ventriculares e supraventriculares em portadores de CMH. Neste contexto, dois estudos indicaram associação da AOS com uma chance quatro a cinco vezes maior para presença de FA em pacientes com CMH.^224,225 Os preditores de FA nesta população de pacientes com CMH foram IAH, tamanho do AE²²⁴ e índice de dessaturação noturna.²²⁵ Estes achados sugerem que a AOS pode ter efeito aditivo negativo sobre a estrutura e a função cardíaca dos pacientes com CMH.

Recomendações para avaliação ecocardiográfica e tratamento na AOS em pacientes com alterações morfológicas ventriculares Grau de Recomendação Nível de Evidência Avaliação ecocardiográfica em pacientes com AOS Para pacientes com sinais clínicos de IC I B Para pacientes com diagnóstico de AOS especialmente nas formas graves Pacientes com arritmias supraventriculares Tratamento com CPAP da AOS em pacientes com alterações morfológicas das câmaras esquerdas Pacientes com IAH > 5 eventos por hora e disfunção ventricular esquerda sem causa definida I B Pacientes com IAH > 15 eventos por hora Avaliação ventricular direita em pacientes com AOS Para pacientes com clínica de IC ou sinais de hipertensão pulmonar I V Pacientes com diagnóstico de AOS de grau maior que leve IIa B O tratamento com o CPAP, em pacientes com AOS e IC, melhora a classefuncional e a fração de ejeção, independente de outros fatores IIa B

Recomendações para avaliação ecocardiográfica e tratamento na AOS em pacientes com alterações morfológicas ventriculares		Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Avaliação ecocardiográfica em pacientes com AOS	Para pacientes com sinais clínicos de IC	I	B
	Para pacientes com diagnóstico de AOS especialmente nas formas graves
	Pacientes com arritmias supraventriculares
Tratamento com CPAP da AOS em pacientes com alterações morfológicas das câmaras esquerdas	Pacientes com IAH > 5 eventos por hora e disfunção ventricular esquerda sem causa definida	I	B
	Pacientes com IAH > 15 eventos por hora
Avaliação ventricular direita em pacientes com AOS	Para pacientes com clínica de IC ou sinais de hipertensão pulmonar	I	V
	Pacientes com diagnóstico de AOS de grau maior que leve	IIa	B
O tratamento com o CPAP, em pacientes com AOS e IC, melhora a classe funcional e a fração de ejeção, independente de outros fatores		IIa	B

Os pacientes com CMH frequentemente apresentam sinais de remodelamento atrial, com dilatação do AE, que pode ser um preditor de morbimortalidade.²³² Quando existe a associação entre a AOS e a CMH, a dimensão do AE é maior do que em pacientes com CMH isoladamente.^224-226 No estudo de Pedrosa et al.,²²⁴ pacientes com AOS e CMH apresentaram aumento em 9% do AE quando comparados aos sem AOS, sendo o IAH o único preditor deste aumento atrial. Houve correlação positiva entre o volume do AE e a gravidade da AOS.^225,226 Tal achado pode ser explicado pelo fato de que, durante as apneias obstrutivas, é gerada uma pressão intratorácica negativa contra a via aérea superior fechada. Este esforço inspiratório aumenta a pressão transmural do VE, que é um importante determinante da pós-carga ventricular e atrial esquerda e pode refletir em maiores diâmetros atriais.²³³

4.2.5.1. Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono em Pacientes com Cardiomiopatia Hipertrófica

Até o momento, há apenas um relato de três casos de pacientes com AOS e CMH na forma obstrutiva que foram tratados com CPAP por aproximadamente 18 meses, os quais apresentaram melhora na classe funcional da IC, e reduções no volume do AE e no gradiente pressórico na via de saída do VE.²³¹ Em termos de interação cardiopulmonar, o CPAP produz uma redução aguda do retorno venoso cardíaco, devido ao aumento da pressão intratorácica. Assim, os pacientes com CMH que apresentam obstrução da via de saída do VE podem cursar com aumento expressivo do gradiente pressórico na via de saída do VE, o que já é demonstrado em situações que diminuem o retorno venoso cardíaco.²³⁴ Sabe-se que, ao menos de forma aguda, o tratamento com 10 cmH2O de pressão de CPAP é seguro para pacientes com CMH, com ou sem obstrução da via de saída do VE.²³⁵

4.2.6. Metabolismo Lipídico, Glicídico e Síndrome Metabólica

Estudos apontam que a frequência da AOS em pacientes com Síndorme Metabólica (SM) é de cerca de 65%.²³⁶ Em 1988, Wilcox et al.²³⁷ propuseram que a AOS fizesse fazer parte do espectro da SM, sugerindo o nome de “síndrome Z” para esta associação. No entanto, o grande desafio está no entendimento de a AOS ser um epifenômeno da obesidade e da SM, ou ter efeito em agravar o risco cardiometabólico da obesidade e da SM. De forma resumida, analisaremos a associação da AOS com alguns componentes da SM (a relação com a pressão arterial foi aborada em outra seção), bem como as evidências em pacientes com SM propriamente dita.

4.2.6.1. Apneia Obstrutiva do Sono e Dislipidemia

Estudos experimentais têm consistentemente demonstrado que a hipóxia intermitente, uma característica marcante da AOS, induz dislipidemia, por meio da ativação de genes no fígado envolvidos na biossíntese lipídica,^238-240 bem como promove um retardo no clearance de lipoproteínas ricas em triglicérides, por inativação de lipase lipropoteica no tecido adiposo;^241,242 as evidências em humanos, porém, são contraditórias.^243,244 A maioria dos estudos é transversal, com resultados conflitantes (alguns mostram aumento de colesterol total, colesterol ligado à lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), triglicerídes e redução do colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL); outros não mostraram alterações em relação ao grupo sem AOS).²⁴³ Ainda, boa parte dos estudos não randomizados disponíveis sugere o benefício do CPAP no perfil lipídico, mas as evidências em estudos randomizados são inconsistentes.²⁴³ No entanto, é importante destacar que a maioria dos estudos não foi primariamente desenhada para avaliar este desfecho, de tal forma que dados como dieta, atividade física e mesmo uso de medicações não foram totalmente controlados. No que diz respeito ao metabolismo lipídico, Phillips et al.²⁴⁵ realizaram estudo randomizado mostrando que o CPAP melhorou triglicérides pós-prandial e os níveis de colesterol total.

4.2.6.2. Apneia Obstrutiva do Sono e Metabolismo Glicídico

Estudos transversais e longitudinais relatam associação independente entre AOS e intolerância à glicose, resistência insulínica e Diabetes Melito (DM) tipo 2.^246-248 Os mecanismos implicados estão principalmente relacionados à hipóxia intermitente, que promove ativação de fatores inflamatórios, do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise adrenal; diminuição dos níveis de adiponectina; e aumento do stress oxidativo.²⁴⁹ As evidências quanto aos benefícios do tratamento com CPAP na AOS sobre o metabolismo glicídico ainda são controversas, embora exista consistência quando os níveis basais de glicemia são elevados e há boa adesão ao CPAP.²⁵⁰ Aspectos metodológicos podem explicar os resultados conflitantes da literatura, como o tamanho da amostra, o tipo de paciente selecionado, a gravidade da AOS, a presença de comorbidades, o uso de medicações, a duração do estudo, e a falta do grupo controle e de randomização para o tratamento.

4.2.6.3. Apneia Obstrutiva do Sono e Adiposidade Visceral

Evidências sugerem que tanto a gordura cervical, como a adiposidade abdominal podem contribuir para a AOS.²⁴⁹ De fato, a adiposidade abdominal reduz o volume pulmonar, diminuindo a tração caudal da faringe, o que predispõe ao colapso desta.²⁴⁹ Além de contribuir para a AOS, existem evidências de que os componentes da AOS (destacadamente a hipóxia intermitente) possam interagir com a adiposidade visceral, piorando o metabolismo glicídico e lipídico, e amplificar o processo inflamatório, contribuindo para a aterosclerose.^240,250-253 No entanto, o tratamento com o CPAP, embora tenha resultados metabólicos favoráveis, não promove redução do peso e da gordura visceral, como sugerem estudos randomizados e metanálise.^254-256

4.2.6.4. Apneia Obstrutiva do Sono na Síndrome Metabólica

A AOS parece exacerbar as alterações metabólicas, inflamatórias e marcadores de aterosclerose precoce em pacientes com SM.^236,257 Poucos estudos avaliaram o efeito do CPAP nos vários componentes da SM simultaneamente.^254,258 Em estudo não randomizado, 8 semanas de CPAP (> 4 horas por noite em média) foram associadas com reduções da pressão arterial, triglicérides e glicemia.²⁵⁸ Hoyos et al.,²⁵⁴ porém, não encontraram diferenças na sensibilidade insulínica e na gordura abdominal após 12 semanas de CPAP, mas houve melhora da sensibilidade insulínica em 24 semanas. Outro estudo randomizado não mostrou diferenças no perfil metabólico em caucasianos obesos após 6 semanas de CPAP.²⁵⁴ Novos estudos randomizados, com maior tempo de seguimento e controle de fatores relacionados à dieta e à atividade física são necessários.

Dentro do contexto de outros tratamentos, a combinação de dieta e atividade física reduz alguns componentes da SM, em paralelo à melhora do controle autonômico e quimiorreflexo.²⁵⁹ No entanto, o impacto sobre a AOS é, em média parcial, ou seja, muitos pacientes com SM ainda permanecem com uma AOS residual.²⁵⁹ Como a maioria dos estudos foi de curta duração (assim como o CPAP), novos trabalhos são necessários para, inclusive, avaliar a adesão a longo prazo às medidas de mudança de estilo de vida.

4.2.7. Aterosclerose

Evidências crescentes têm apontado a AOS como um fator de risco emergente para a aterosclerose.²⁶⁰ De fato, especula-se que a progressão da aterosclerose possa explicar, em grande parte, a ocorrência mais frequente do IAM e do AVC, observada em pacientes com AOS − especialmente nas formas mais graves deste distúrbio do sono. Existem diversos mecanismos potencialmente aterogênicos desencadeados pelos componentes da AOS, destacadamente pela hipoxemia crônica intermitente. Dentre estes mecanismos, podemos citar a disfunção endotelial,²⁶¹ o aumento da pressão arterial,¹¹³ o aumento da inflamação²⁶² e de espécies reativas de oxigênio,²⁶³ a resistência à insulina^251,264 e a dislipidemia,²⁴³ principalmente a dislipidemia pós-prandial por redução do clearance de lipoproteínas ricas em triglicérides.^21,242,245

Até o momento existem mais de 50 artigos que avaliaram a associação da AOS com marcadores precoces de aterosclerose,^{34,190,257,265-313} e a maioria mostrou relação positiva da presença da AOS com um aumento dos marcadores de aterosclerose. O território mais estudado foi o carotídeo, embora existam estudos que avaliaram a aterosclerose coronariana. No que diz respeito ao tratamento, três estudos (um randomizado e dois não) exploraram o impacto do tratamento da AOS com o CPAP. Dois deles (incluindo o randomizado)²⁸³ mostraram atenuação da espessura íntima média da carótida após o tratamento. Nenhum estudo avaliou o impacto do tratamento da AOS sobre placas ateroscleróticas. Estudos recentes começaram a dar indícios sobre o papel da AOS na evolução da doença aterosclerótica. Na coorte do MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), 2.603 participantes que responderam no periodo basal um questionário do sono (2002-2004) e foram submetidos à angiotomografia de coronárias no basal, e oito participantes após (2010-2011) demonstraram que a suspeita da AOS não foi associada com a progressão da aterosclerose após ajustes para outros fatores de risco cardiovascular.³¹² A maior limitação deste estudo foi a ausência da realização sistemática de um estudo do sono nestes participantes.³¹² Gunnarsson et al.³¹³ encontraram que a presença da AOS foi independentemente associada com um aumento da espessura e placa carotídea 10 anos após.No entanto, este estudo é limitado pela ausência de dados sobre os marcadores de aterosclerose no período basal (próximo à realização da polissonografia), o que impede avaliar a verdadeira extensão da progressão da aterosclerose. Desta forma, novos estudos são necessários para avaliar se a AOS acelera a progressão e o tratamento da AOS pode retardar a evolução da doença aterosclerótica.

Recomendações para o tratamento da AOS em parâmetros antropométricos e metabólicos Grau de Recomendação Nível de Evidência O Tratamento com o CPAP melhora o perfil lipídico e a lipemia pós-prandial em pacientes com AOS IIb B O Tratamento com o CPAP melhora o metabolismo glicídico em pacientes com AOS IIb B O Tratamento com o CPAP não reduz o peso e nem a adiposidade visceral em pacientes com AOS I B O Tratamento com CPAP sobre a reversão da SM é controverso IIb B

Recomendações para o tratamento da AOS em parâmetros antropométricos e metabólicos	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
O Tratamento com o CPAP melhora o perfil lipídico e a lipemia pós-prandial em pacientes com AOS	IIb	B
O Tratamento com o CPAP melhora o metabolismo glicídico em pacientes com AOS	IIb	B
O Tratamento com o CPAP não reduz o peso e nem a adiposidade visceral em pacientes com AOS	I	B
O Tratamento com CPAP sobre a reversão da SM é controverso	IIb	B

4.2.8. Doença Arterial Coronariana

Conforme discutido, há evidências crescentes de que a AOS pode contribuir para o processo de aterosclerose e, portanto, da DAC. Além disto, a AOS parece estar associada com mecanismos relacionados à ocorrência da DAC, como a trombose. Estudos têm demonstrado o aumento da atividade plaquetária, a atividade fibrinolítica reduzida e o aumento da concentração de fibrinogênio em pacientes com AOS.^314,315 Estas alterações também foram revertidas após tratamento da AOS com CPAP.^316,317 No entanto, os mecanismos exatos para este estado de hipercoagulabilidade na AOS ainda precisam ser melhor esclarecidos.

A AOS pode ser considerada uma situação de estresse noturno, na qual há maior consumo de oxigênio pelo miocárdio e, em indivíduos em que a reserva coronária já é insuficiente, como na população de DAC, este mecanismo de maior consumo de oxigênio pode gerar isquemia noturna. Durante o colapso recorrente da via aérea superior nos pacientes com AOS, a pressão intratorácica negativa fica mais negativa e aumenta o gradiente pressórico transmural para o VE. Isto eleva a pós-carga e, consequentemente, aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Nos pacientes com DAC, este desbalanço de oxigênio pelo maior consumo em um miocárdio que já apresenta défice na reserva coronária gera isquemia miocárdica.³¹⁸ Também, a AOS, como resultado dos eventos de apneia e de hipopneia, gera hipoxemia e hipercapnia. Em resposta aos eventos apneicos, ocorre tentativa de resturar a respiração com esforços contra uma via aérea superior ocluída. Então, ocorrem despertares com consequente fragmentação do sono, além de maior ativação simpática, resultando na elevação da pressão arterial e da frequência cardíaca de repouso, o que também pode acentuar a isquemia miocárdica noturna na população vulnerável de DAC.³¹⁸

A evidência clínica da isquemia miocárdica noturna induzida por AOS já foi descrita em alguns estudos, mas ainda precisa de mais pesquisa neste tópico, visto que os estudos relacionados têm limitações importantes − a maioria é observacional, transversal e com número reduzido de participantes. Angina noturna com gatilho pela AOS³¹⁹ e alterações isquêmicas do segmento ST no ECG (depressão do segmento ST) foram observadas em pacientes com AOS e DAC,³²⁰ mas estas alterações também foram reportadas em pacientes com AOS e sem DAC, ou seja, apenas pela presença da AOS.^321,322 No entanto, se a AOS é o gatilho para isquemia noturna, isto ainda precisa ser mais investigado, já que há conflitos na literatura sobre este tema.^323,324 Por exemplo, estudo brasileiro, que avaliou pacientes com DAC estável pela polissonografia noturna e também com Holter 24 horas, após período de 3 a 7 dias de retirada da medicação antiangionosa desta população, não observou diferença nos eventos de isquemia de acordo com as alterações do segmento ST do ECG, entre pacientes com ou sem AOS.³²³ Gami et al.³²⁴ também estudaram a presença de isquemia miocárdica em pacientes com DAC e AOS moderada à importante, por meio da coleta de troponina cardíaca T. Apesar da população do estudo ter mostrado média de IAH de 41 eventos por hora de sono e nadir médio de desaturação de oxigênio de 83%, as dosagens de troponina T antes do sono, 4 horas após dormir e na manhã seguinte ao exame não apresentaram alterações.³²⁴ No entanto, o ensaio desta troponina não era ultrassensível, o que pode ter sido a causa da não detecção dos níveis da troponina neste estudo. Estudos populacionais,^325,326 mesmo na ausência de DAC, já mostraram elevação da troponina cardíaca de forma independente associada a AOS, evidenciando injúria miocárdica subclínica pela presença da AOS. Geovanini et al.³²⁷ estudaram pacientes com angina refratária. Tratava-se de população de DAC crônica, com queixa persistente de angina pectoris, apesar de terapia médica otimizada, tratamento de revasculariazação miocárdica cirúrgico e percutâneo. Nesta população homogênea, eles evidenciaram que o grupo de AOS mais importante apresentou variação da tropopnina T cardíaca, com elevação dos níveis de troponina na manhã seguinte ao exame do sono em relação à coleta pré-sono, o que não foi visto no grupo sem AOS ou nos grupos com AOS leve a moderada Portanto, a AOS pode não só causar injúria miocárdica.^{327,321,322,325,326} mas também pode levar à isquemia miocárdica em pacientes com DAC. ^319,320,327

Recomendação para o tratamento da AOS em marcadores precoces de aterosclerose Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento com o CPAP reduz a espessura médio-intimal da carótida, sugerindo atenuação na progressão da doença aterosclerótica IIA B

Recomendação para o tratamento da AOS em marcadores precoces de aterosclerose	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Tratamento com o CPAP reduz a espessura médio-intimal da carótida, sugerindo atenuação na progressão da doença aterosclerótica	IIA	B

Um dado interessante é o padrão circadiano da ocorrência de DAC em pacientes com AOS. De fato, há evidências tanto no cenário do IAM,³²⁸ como no da morte súbita,³²⁹ de que estes eventos foram mais frequentes à noite em pacientes com AOS, contrariando o padrão circadiano do IAM na população geral, que é diurno (entre 6h às 12h). Por exemplo, no estudo da variação circadiana do padrão de IAM,³²⁸ os casos de IAM no período noturno (de 0h até 6h) foram mais frequentes no grupo com AOS (32%) do que no grupo sem AOS (7%) com significancância estatística (p=0.01). A chance de ter AOS naqueles com IAM no período noturno foi seis vezes maior do que naqueles com IAM nas restantes 18 horas do dia.³²⁸

4.2.8.1. Apneia Obstrutiva do Sono Como Potencial Fator de Risco para Doença Arterial Coronariana

Dados de mais de 6.000 pacientes da população do SHHS encontraram associação entre AOS e DAC naqueles pacientes com AOS importante. Apesar de as associações com AOS terem sido mais significativas no contexto da IC e do AVC do que no da DAC, a chance de ter DAC aumentou linearmente em comparação com o grau de AOS na análise multivariada.³⁵ Assim, as consequências cardiovasculares da AOS são heterogêneas e variam de acordo com a gravidade da AOS. Recente análise da mesma coorte do SHHS, com seguimento de 8,7 anos, não encontrou associação de DAC e AOS após ajuste para outros fatores de risco, a não ser na população masculina com menos de 70 anos de idade; ainda, a associação foi maior naqueles com AOS de grau importante. Os resultados foram de que aqueles com AOS importante têm 68% mais chance de desenvolver DAC em comparação àqueles sem AOS. Marin et al.¹⁰² mostraram que, no seguimento médio de 10 anos, em estudo observacional e apenas com população masculina, formas graves de AOS foram associadas com maior incidência de IAM do que pacientes sem AOS e do que pacientes com AOS, porém tratados com CPAP. Resultados similares também foram demonstrados no cenário da população feminina, em que o grupo com AOS importante foi associado a maior risco de morte cardiovascular, e o grupo com tratamento da AOS teve risco reduzido de morte, em comparação com grupo sem tratamento de AOS.³³⁰ Em pacientes com DAC estabelecida, a AOS parece estar associada com maior risco de AVC naqueles com DAC e AOS. Pacientes com DAC e AOS moderada à importante tinham cerca de 2,4 vezes mais risco de desenvolver AVC do que os com DAC e sem AOS.³³¹ Mais recentemente, uma coorte de pacientes com DAC de cinco países, incluindo o Brasil, mostrou que a presença de AOS moderada à importante foi associada com mais eventos cardiovasculares do que em pacientes sem AOS no seguimento médio de aproximadamente 2 anos após o implante de stent coronariano.³³² Visto que a AOS e a DAC parecem estar independentemente associadas,^{35,36,102,330} e que a AOS parece aumentar o risco de desfechos cardiovasculares na população de DAC,^102,330-332 o tratamento da AOS poderia reduzir eventos futuros. Estudos observacionais mostraram o benefício do tratamento do CPAP na prevenção de desfechos cardiovasculares.^102,330 Também, pacientes com AOS moderada à importante tratados com CPAP apresentaram menor risco de revascularização de repetição, após procedimento percuntâneo de intervenção coronária, comparados com o mesmo grupo de AOS sem tratamento.³³³ No contexto de evidência de ensaios clínicos randomizados, dois estudos (um deles de centro único;³³⁴o outro, multicêntrico³³⁵) falharam em demonstrar redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DAC prévia. Vale ressaltar que ambos os estudos mostraram redução de eventos quando a análise foi limitada aos pacientes que tiveram boa adesão ao tratamento com CPAP.^334,335 Portanto, mais evidências são necessárias para uma indicação formal do CPAP na população de DAC, principalmente com avaliação do efeito em longo prazo no subgrupo aderente ao tratamento. A seção sobre mortalidade cardiovascular discute em mais detalhes estes estudos.

4.2.9. Acidente Vascular Cerebral

O AVC é uma importante causa de morbimortalidade no mundo. A prevalência da AOS em pacientes com AVC é superior a 60%.^51,336 Vale salientar que esta associação está descrita para episódios de AVC isquêmico. Faltam estudos que relacionem de maneira consistente a AOS com AVC hemorrágico.

A AOS está associada a vários fatores de risco para AVC isquêmico, como a HAS, FA, DAC, IC congestiva e DM, sendo difícil estabelecer uma relação de causa-efeito direta entre as duas entidades.^337,338 Em estudo epidemiológico com 1.022 pacientes, aqueles com AOS apresentaram menor sobrevida que o grupo controle. Pacientes com AOS importante apresentaram três vezes mais chance de desenvolver AVC e morte, independente da idade, etnia, HAS, DM e FA.⁵⁵ Metanálises sobre o assunto demonstram risco duas vezes maior para o desenvolvimento de AVC em pacientes portadores de AOS importante, além de maior associação com o sexo masculino.^339,340 Além disto, dados de estudos observacionais sugerem que o uso da terapia com CPAP, tanto na fase aguda do AVC, quanto no seguimento, traz benefícios não só na recuperação funcional e motora, mas também na prevenção de novos eventos e redução da mortalidade.^341,342 O uso precoce do CPAP levou ainda a um melhor desempenho nas escalas de recuperação neurológica.³⁴³ No entanto, como discutimos na seção de mortalidade, o SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints), que envolveu pacientes com DAC ou AVC prévios, falhou em demonstrar um efeito favorável do CPAP na redução da incidência de AVC em pacientes com AOS. No entanto, na análise pré-especificada dos pacientes que tiveram boa adesão ao tratamento com o CPAP (> 4 horas de uso em média), o CPAP promoveu redução de eventos cerebrovasculares.³³⁵

Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção primária e secundária do IAM Grau de Recomendação Nível de Evidência Em pacientes sem história de DAC prévia (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduz a incidência de eventos cardiovasculares combinados,incluindo a incidência de DAC manifesta (IAM fatal e não fatal) I B Em pacientes com história de DAC prévia (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduz a incidência de manifestações da DAC como o IAM. No entanto, a baixa adesão ao tratamento pode ter influenciado este resultado IIB A

Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção primária e secundária do IAM	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Em pacientes sem história de DAC prévia (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduz a incidência de eventos cardiovasculares combinados, incluindo a incidência de DAC manifesta (IAM fatal e não fatal)	I	B
Em pacientes com história de DAC prévia (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduz a incidência de manifestações da DAC como o IAM. No entanto, a baixa adesão ao tratamento pode ter influenciado este resultado	IIB	A

4.2.10. Mortalidade Total e Cardiovascular

4.2.10.1. Mortalidade Total

Em relação à mortalidade total, diversas coortes apontam de forma consistente uma maior mortalidade geral em pacientes com AOS.^344-350 Cabe destacar aqui algumas particularidades quanto a estes achados. Primeiramente, o aumento da mortalidade foi observado especialmente nas formas mais graves deste distúrbio do sono. Young et al.,³⁴⁴ estudando a população de Wisconsin, não encontraram elevação significante na mortalidade total de pacientes com AOS moderada, mas verificaram aumento de 2,7 a 3,8 vezes na mortalidade para pacientes com AOS grave, dependendo das variáveis de confusão incluídas nas análises.³⁴⁴ Já estudo da Austrália encontrou aumento de 4,4 a 6,2 vezes maior para pacientes com AOS moderada à grave.³⁴⁵ A coorte do SHHS, envolvendo 6.441 adultos da comunidade, mostrou que o risco de mortalidade total foi de 0,93 (IC95% 0,80-1,08) para AOS leve, 1,17 (IC95% 0,97-1,42) para moderada e 1,46 (IC 95% 1,14-1,86) para grave.³⁴⁶ Assim, somente a AOS grave atingiu significância estatística neste estudo. Em pacientes com AVC, a AOS moderada à grave foi associada de forma independente com a mortalidade total.³⁴⁷ Em pacientes idosos, o estudo de Martinez-Garcia et al.³⁴⁷ avaliou a mortalidade total como um objetivo secundário deste estudo. Pacientes com AOS importante apresentaram aumento de 1,99 (IC95% 1,42-2,81). Uma metanálise mostrou que a mortalidade total foi de 1,19 (IC95% 1,00 - 1,41) para AOS moderada e 1,90 (IC 95% 1,29-2,81) para AOS grave.³⁴⁹. Em segundo lugar, o aumento da mortalidade total foi verificado principalmente em homens de 40 a 70 anos no SHHS³⁴⁶ e em homens com < 50 anos em um estudo israelense.³⁵⁰ Não está claro se o impacto da AOS na mortalidade total é menor ou ausente em mulheres. Não existem estudos randomizados que avaliam o impacto do CPAP na redução da mortalidade total.

4.2.10.2. Mortalidade Cardiovascular

Até o momento, cerca de quatro estudos mostraram um aumento na mortalidade cardiovascular em pacientes com AOS moderada à importante.^{102,330,344,348} De forma interessante, estes dados foram consistentes em homens de meia-idade,¹⁰² idosos³⁴⁸ e em mulheres.³³⁰ Recente metanálise destes estudos encontrou hazard ratio de 2,21 para mortalidade cardiovascular (IC95% 1,61-3,04; p = 0,0001). No entanto, na análise individual, a mortalidade não encontrou aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes com AOS moderada (hazard ratio 1,40; IC95% 0,77-2,53), mas foi positiva para a AOS importante (hazard ratio 2,65; IC95% 1,82-3,85).³⁴⁹

Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção primária e secundária do AVC Grau de Recomendação Nível de Evidência Em pacientes sem história de AVC prévio (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduz a incidência de eventos cardiovasculares combinados, incluindo o AVC I V Em pacientes com história de DAC ou AVC prévios (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduz a incidência de AVC. No entanto, pacientes com boa adesão ao tratamento com o CPAP podem reduzir eventos cerebrovasculares II A

Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção primária e secundária do AVC	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Em pacientes sem história de AVC prévio (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduz a incidência de eventos cardiovasculares combinados, incluindo o AVC	I	V
Em pacientes com história de DAC ou AVC prévios (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduz a incidência de AVC. No entanto, pacientes com boa adesão ao tratamento com o CPAP podem reduzir eventos cerebrovasculares	II	A

Em relação ao efeito do tratamento da AOS na mortalidade cardiovascular, pelo menos três estudos não randomizados^102,330,347 mostraram, de forma consistente, que o tratamento com o CPAP nos casos de AOS importante reduziram a mortalidade cardiovascular para taxas observadas em indivíduos sem AOS. Isto foi verificado tanto em homens¹⁰² quanto em mulheres.³³⁰ Nenhum destes pacientes tinha história de eventos prévios (contexto, portanto, de prevenção primária do CPAP). Como já destacado, dois recentes estudos randomizados^334,335 não mostraram efeito benéfico do CPAP na redução da mortalidade cardiovascular em pacientes com AOS e alto risco cardiovascular (presença de DAC ou AVC prévios). Estes estudos, em geral, envolveram pacientes com AOS moderada à importante com poucos sintomas de sonolência diurna (foi considerado antiético envolver pacientes com AOS muito sintomáticos). Ambos os estudos tiveram adesão ao CPAP longe do ideal, por conta das dificuldades de adaptação ótima em uma porcentagem dos pacientes. Este foi um dos fatores que pode ter influenciado neste resultado neutro. Um artigo de revisão recente destaca este importante ponto, conforme desrito na figura 5. Não existem estudos que avaliaram o impacto de outros tratamentos para a AOS na mortalidade total e cardiovascular.

Figura 5
Efeito da pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) na redução do risco cardiovascular (incluindo mortalidade cardiovascular) em pacientes com apneia obstrutiva do sono. Notem que os três estudos não mostraram benefícios do tratamento quando se analisa o grupo como um estudo (intenção de tratar), mas, na análise daqueles pacientes que tiveram uma boa adesão ao CPAP, todos os três estudos sugerem benefícios cardiovasculares.

5. Impacto Cardiovascular da Apneia Obstrutiva do Sono em Crianças

A AOS acomete cerca de 1 a 4% da população pediátrica.³⁵¹ Nas crianças, além dos achados típicos (ronco alto e frequente durante o sono, desconforto respiratório, pausas, ronco ressuscitativo e movimento paradoxal de caixa torácica), podem ocorrer cianose, sudorese profusa, enurese e sono agitado.³⁵¹ A AOS na criança e no adolescente pode acarretar défice de crescimento, alterações do desenvolvimento, problemas de comportamento, diminuição do aproveitamento escolar e complicações cardíacas.³⁵¹ Apesar de parecer similar à síndrome descrita em adultos, a AOS em crianças difere em relação à fisiopatologia, ao quadro clínico, ao critério diagnóstico e ao tratamento. O diagnóstico AOS é feito quando a dessaturação da SpO2 for < 92% e o IAH > 2 eventos por hora.³⁵¹ Os níveis de gravidade da AOS, diferentemente dos adultos, são baseados nos seguintes parâmetros do IAH: AOS leve (IAH, de dois a cinco eventos por hora; AOS moderada, de cinco a dez eventos por hora; e AOS importante (ou grave), > 10 eventos por hora. Diferente dos adultos com AOS, a maioria das crianças e adolescentes com AOS se beneficia da cirurgia de remoção de amígdalas e adenoide.³⁵¹

Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção da mortalidade cardiovascular. Grau de Recomendação Nível de Evidência Em pacientes sem história de doença cardiovascular prévia (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduziu a incidência de eventos cardiovasculares fatais I B Em pacientes com história de DAC ou AVC prévios (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduziu a mortalidade cardiovascular IIb A

Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção da mortalidade cardiovascular.	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Em pacientes sem história de doença cardiovascular prévia (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduziu a incidência de eventos cardiovasculares fatais	I	B
Em pacientes com história de DAC ou AVC prévios (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduziu a mortalidade cardiovascular	IIb	A

Estudos recentes em crianças e adolescentes com AOS mostram alterações da função endotelial, inflamação, tromboembolismo, hipertensão arterial pulmonar, HAS, mudanças da geometria e da função ventricular esquerda. Os mecanismos que levam a estas alterações parecem estar relacionados ao efeito crônico e interativo da hipoxemia intermitente, hipercapnia, despertares frequentes e variações na pressão intratorácica.³⁵² Os efeitos da hipoxemia, hipercapnia e/ou despertares levam ao aumento da atividade simpática, resultando em vasoconstrição arterial periférica e aumento da resistência vascular periférica e/ou pulmonar.³⁵³

A disfunção autonômica em crianças com distúrbio respiratório do sono tem sido demonstrada por vários autores. Walter et al.³⁵⁴ descreveram que crianças escolares (7 a 12 anos) com AOS, comparadas com controles saudáveis, apresentavam redução da sensitividade do barorreflexo, atraso na resposta de frequência cardíaca, mudanças de pressão arterial e aumento da variabilidade da pressão arterial. Crianças com AOS também podem apresentar alteração da variabilidade da frequência cardíaca,³⁵⁵ que melhora após adenotonsilectomia.³⁵⁶ Utilizando tonometria arterial em vigília, O’Brien e Gozal observaram que a resposta vascular a suspiros, frio e compressão arterial esá diminuída em crianças com AOS.³⁵⁷ O tratamento com adenotonsilectomia melhora a resposta à compressão vascular, porém tal melhora não é observada nas crianças com AOS com história familiar de doença cardiovascular.³⁵⁸

A inflamação é um dos mecanismos que contribuem para os desfechos cardiovasculares. Crianças com AOS apresentam elevação de diversos marcadores inflamatórios, incluindo proteína C-reativa (PCR),^359,360 Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-a),³⁶¹ Interleucinas (IL) 6,³⁶² sCD4 ligante³⁵⁸ e óxido nítrico exalado.³⁶³ Diversos estudos demonstraram que as citoquinas inflamatórias diminuem após adenotonsilectomia,^360,364 porém, podem permanecer alteradas se houver AOS residual após adenotonsilectomia.^358,365 O tecido adiposo é uma importante fonte de citoquinas inflamatórias, sendo fator de confusão comum na avaliação de desfecho cardiovasculares na AOS. Para esclarecer estas controvérsias, Gozal et al.³⁶⁵ investigaram o efeito da adenotonsilectomia nas citoquinas inflamatórias, no metabolismo dos lipídicos e no metabolismo da glicose, em crianças obesas e não obesas. O LDL-colesterol e o HDL-colesterol melhoraram tanto nas crianças obesas como nas não obesas. A PCR e a apolipoproteína C estavam elevadas em ambos os grupos pré-tratamento, mas a melhora após adenotonsilectomia foi mais importante nas crianças não obesas. Os níveis de insulina e glicemia estavam elevados somente no grupo obeso, e seus níveis diminuíram após tratamento. Quando as crianças com AOS residual foram comparadas com as que tiveram resolução completa após adenotonsilectomia, observou-se persistência da elevação de PCR, apolipoproteína C, LDL-colesterol e HDL-colesterol nas crianças com AOS residual.³⁶⁵ Em estudo longitudinal, Waters et al.³⁶⁶ avaliaram o efeito de marcadores inflamatórios no tratamento da AOS. O grupo de crianças que resolveram a AOS após adenotonsilectomia melhorou os níveis de colesterol total, quando comparado ao grupo com AOS residual.³⁶⁶ Não foram observadas diferenças quanto à insulina, à glicemia e ao HDL. Houve tendência do grupo obeso com AOS residual de manter níveis de insulina elevados.

Assim como adultos, crianças com AOS apresentam elevações súbitas da pressão arterial sistêmica e da frequência cardíaca imediatamente após eventos respiratórios obstrutivos durante o sono.³⁶⁷ Diversos estudos têm demonstrando elevação da pressão arterial em crianças com distúrbio respiratório do sono por meio da medida isolada no consultório,^368,369 pela MAPA,^370-373 e por medida contínua batimento a batimento.³⁷⁴ As crianças com ronco primário, ou seja, aquelas com história de ronco habitual e polissonografia normal, também podem apresentar aumento da pressão arterial.^369,375 Uma revisão sistemática relatou que a AOS em crianças está consistentemente associada à HAS e à regulação anormal da pressão arterial.³⁷⁵ Utilizando medida de pressão arterial batimento a batimento (Finapres), Horne et al.³⁷⁴ avaliaram crianças de 7 a 13 anos em diversos níveis de gravidade da AOS. Independente da intensidade do distúrbio respiratório do sono (ronco primário, AOS leve ou AOS moderado/grave), a pressão arterial esteve elevada de 10 a 15 mmHg em relação às crianças saudáveis, tanto em vigília relaxada no início da noite, como durante o sono. Os mesmos autores avaliaram indiretamente a pressão arterial de crianças pré-escolares (3 a 5 anos), utilizando o Tempo de Trânsito de Pulso (TTP).³⁷⁶ O TTP mede o intervalo de tempo entre a contração ventricular (onda R do ECG) e transmissão da onda pletismográfica do oxímetro de pulso. O TTP é um derivativo da velocidade da onda de pulso, que depende da rigidez das paredes das artérias. Ele é inversamente proporcional aos níveis de pressão arterial. No sono REM, o TTP esteve menor nas crianças com AOS moderada/grave em relação às crianças com ronco primário e AOS leve.³⁷⁶ Assim, fica sugerido que o aumento da pressão arterial durante o sono REM, momento em que crianças têm mais apneias obstrutivas, seria o estágio inicial de desenvolvimento da HAS propriamente dita. Como as elevações da pressão arterial na infância predizem HAS em adultos,^377,378 estudos longitudinais necessitam ser feitos para comprovar esta hipótese. Até o momento, existe um estudo longitudinal que investigou a incidência e prevalência de HAS em um período de 5 anos. Em uma coorte de 344 crianças e adolescentes, Archbold et al.³⁷⁹ encontraram um aumento da incidência de HAS de 3,6% para 4,2%, concomitante ao aumento da prevalência de obesidade de 15% para 19%. Os aumentos da obesidade e a redução do TTS estiveram significantemente associados à HAS nos adolescentes, enquanto que houve uma tendência de estar associado ao distúrbio respiratório do sono.

Existem poucas evidências sobre o efeito da adenotonsilectomia na pressão arterial de crianças com AOS. Ng et al.³⁸⁰ realizaram MAPA pré e pós-adenotonsilectomia em 44 crianças. As medidas da pressão arterial sistólica e diastólica não foram diferentes antes e após o tratamento, provavelmente porque a melhora da AOS não foi completa (IAH reduziu de 14 a 3/hora). No entanto, as medidas de carga diastólica global reduziram significantemente de 15+18% para 10+10%. Ainda, seis das oito crianças sem descenso noturno da pressão arterial, melhoram após o tratamento.³⁸⁰Apostolidou et al. também não encontraram melhora da pressão arterial, medida no consultório, após adenotonsilectomia em crianças escolares e pré-escolares.³⁸¹ No entanto, as crianças que tiveram resolução completa da AOS (IAH < 1/hora) tiveram redução do índice de pressão arterial diastólica. Outro estudo avaliou a pressão arterial no consultório 6 meses e 1 anos após adenotonsilectomia. Houve redução significativa da pressão arterial diastólica 6 meses e 1 ano após o tratamento.³⁸² As crianças que melhoram da AOS após 6 meses, mas tiveram recorrência da AOS após 1 ano, apresentaram elevação da pressão arterial sistólica quando comparadas a crianças que permaneceram sem AOS.³⁸²

Os efeitos cardiovasculares dos movimentos periódicos de membros e da SPI têm sido sugeridos em adultos.^383,384 Recentemente, Hartzell et al.³⁸⁵ avaliaram 54 crianças e adolescentes de 5 a 18 anos encaminhados a polissonografia que realizaram MAPA no último ano. Os autores encontraram maior frequência de AOS (64% vs. 20%) e movimentos periódicos de membros (20% vs. 10%) quando comparados a prevalência daquele laboratório de sono.³⁸⁵ Eles também reforçam a necessidade de avaliar distúrbios de sono em crianças com HAS, mas ressaltam as limitações do estudo (retrospectivo, amostra pequena e alta prevalência de obesidade).

Estudos com ecocardiografia, que avaliam a função e a estrutura cardíaca, mostraram que crianças com AOS apresentam hipertrofia³⁸⁶ e disfunção ventricular esquerda.³⁸⁷ Gorur et al.,³⁸⁸ em estudo sem polissonografia, encontraram que crianças com hipertrofia adenotonsilar, quando comparadas ao grupo controle, apresentavam disfunção de VE e hipertrofia de VD e VE. Já Ugur et al.³⁸⁹ encontraram melhora das funções de VE e VD após adenotonsilectomia em crianças com hipertrofia adenotonsilar. Os autores realizaram ecocardiografia modo-M e Doppler tecidual em 29 crianças com AOS e 26 crianças com ronco primário. A pressão arterial pulmonar estimada diminuiu significativamente após adenotonsilectomia. As medidas de Doppler tecidual revelaram, após tratamento, melhora da função diastólica do VE e do VD.³⁸⁹

A hipóxia estimula diversos sensores na vasculatura pulmonar, levando à vasoconstrição das arteríolas pulmonares e ao consequente aumento da resistência vascular pulmonar. Apesar da hipertensão arterial pulmonar ocorrer com maior frequência em crianças com doença pulmonar crônica, ela também já foi descrita em crianças com AOS isolada.³⁷⁵ Se a hipertensão arterial pulmonar estiver associada à disfunção ventricular direita, temos o cor pulmonale. Vários estudos demonstram que a adenotonsilectomia reverte a função ventricular direita e a pressão arterial pulmonar a níveis normais.^390-392 Miman et al.³⁹⁰ avaliaram 17 crianças com hipertrofia adenotonsilar e sintomas de obstrução de vias aéreas superiores. A avaliação com Eco Doppler 2D colorido antes e 3 meses após adenotonsilectomia mostrou queda da pressão arterial pulmonar estimada de 29,1 ± 4,4 para 12,1 ± 3mmHg.

Na anemia falciforme, condição que pode estar associada com o AVC em crianças e adolescentes,³⁹³ a AOS pode ter papel desfavorável. Os portadores de anemia falciforme apresentam aumento do fluxo sanguíneo cerebral, medido por Doppler transcraniano.³⁹⁴ Este aumento também foi documentado em crianças com distúrbio respiratório do sono.³⁹⁵ Em estudo caso-controle, crianças com AOS leve apresentaram alterações de comportamento e das funções executivas, associadas a aumento do fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais médias.³⁹⁵ É de se imaginar que a combinação de anemia falciforme e AOS aumente a chance de AVC em crianças e adolescentes. Kirhman et al.³⁹⁶ observaram que a média da saturação percutânea da SpO₂ noturna, os níveis elevados de hematócrito e a velocidade sanguínea nas artérias cerebrais médias e carótidas internas estiveram associadas ao AVC. O índice de saturação, um indicativo de AOS, não foi preditor de AVC. A SpO₂ não é um indicador fidedigno de hipoxemia na anemia falciforme, pois é um resultado de combinação da mistura de carboxiemoglobina, metaemoglobina e SpO₂.³⁹⁷ Nestas circunstâncias, a SpO₂ revela mais a gravidade da anemia falciforme, e não da doença respiratória. Por isto, esses dados não permitem concluir sobre o risco de AVC em crianças com AOS. Até o momento não há estudos que avaliem o efeito da adenotonsilectomia na função cerebral e/o risco de AVC em portadores de anemia falciforme e AOS.

6. Apneia Central do Sono

Pacientes com IC com baixa fração de ejeção frequentemente apresentam apneia central associada a RCS. A apneia central assocada à RCS é uma condição caracterizada por um padrão oscilatório de ventilação, em que as apneas centrais e as hipopneias alternam com períodos de hiperventilação.³⁹⁸ O principal mecanismo que leva à instabilidade do centro respiratório e à RCS em pacientes com IC é a hiperventilação que, por sua vez, causa baixos níveis de pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂), tanto durante a vigília quanto durante o sono.^398,399 Acredita-se que a congestão pulmonar característica da IC cause hiperventilação por estímulo de receptores J no interstício pulmonar. Durante a vigília, vários mecanismos, como, por exemplo, o estímulo do sistema reticular ascendente, tendem a manter a respiração estável.³⁹⁸ Em contraste, durante o sono, o centro respiratório é mais propenso à instabilidade, pois a ventilação passa a depender dos quimiorreceptores que detectam os níveis arteriais de dióxido de carbono e oxigênio. Na transição vigília-sono, níveis baixos de PaCO₂ característico dos pacientes com IC podem desencader apneias centrais.

A apneia central do sono é uma consequência da IC. Ela ocorre na ausência de obstrução das vias aéreas superiores, comumente refletindo a quimiossensibilidade respiratória exagerada associada à disfunção cardíaca e à congestão pulmonar.³⁹⁸ A prevalência da apneia central varia entre 30 a 50% dos pacientes com IC.³⁹⁸ Alguns estudos sugerem que a disfunção diastólica também possa estar associada à RCS, mas o padrão é muito mais comum em pacientes com disfunção sistólica.³⁹⁸

Independente da causa, uma vez estabelecida, a RCS está associada a quedas recorrentes da saturação de oxigênio e fragmentação do sono, com oscilações recorrentes na frequência cardíaca, pressão arterial, aumento da atividade simpática e risco aumentado de taquicardia ventricular.³⁹⁹ A RCS é um marcador independente de mau prognóstico e provavelmente participa de um ciclo vicioso, que contribui para a deterioração cardíaca.⁴⁰⁰ Portanto, o tratamento da RCS pode melhorar o prognóstico dos pacientes com IC.

6.1. Tratamento da Apneia Central

Inúmeros tratamentos foram propostos para a apneia central associada à RCS. Em primeiro lugar, a otimização do tratamento da IC pode trazer melhora significante deste distúrbio respiratório.^398,399 Estimulantes respiratórios, como a acetazolamida e teofilina (que estimulariam o centro respiratório independente dos níveis de PaCO₂) podem diminuir a RCS.^401-403 No entanto estudos clínicos sugerem que estes estimulantes podem aumentar a chance de arritimia cardíaca, e nenhum benefício clínico prático foi comprovado. Alguns estudos recentes conseguiram a estabilização parcial da ventilação em pacientes com RCS por meio de do marca-passo no nervo frênico.⁴⁰⁴ Apesar de potencialmente promissor, o método é caro e invasivo, a melhora da RCS é, em geral, parcial e esta forma de tratamento permanece no campo experimental.⁴⁰⁴ Outro tramento proposto é a adminstração noturna de oxigênio. Além de atenuar as quedas cíclicas da hipóxia causada pelas apneias recorrentes, o oxigênio pode estabilizar parcialmente a ventilação e diminuir a RCS, pois inibe parcialmente a hiperventilação.³⁹⁹ No entanto, o real benefício da suplementação de oxigênio em pacientes com IC não está claro. Em pacientes com IC e bloqueio de ramo esquerdo, a melhora da função cardíaca após a ressincronização cardíaca está associada à drástica diminuição da RCS.⁴⁰⁵

Em relação à pressão positiva, o CPAP atua não somente na via aérea superior, mas a pressão positiva transmitida nos pulmões pode ser benéfica para pacientes com IC. Por exemplo, o CPAP é uma forma de tratamento do edema agudo dos pulmões. Existem vários mecanismos potenciais que podem explicar o efeito benéfico do CPAP na RCS, incluindo a diminuição da pré-carga e da pós-carga do VE, levando à melhora do desempenho cardíaco e da diminuição da congestão pulmonar, à insuflação pulmonar com aumento da capacidade resdiual funcional, à estabilização dos gases sanguineos e à elevação da PaCO₂, por conta do espaço morto introduzido pela máscara.³⁹⁹ Vários estudos pequenos nos últimos 20 anos demonstraram que o CPAP pode reduzir a RCS, hipóxia intermitente noturna, reduzir a hiperativação simpática e melhorar o desempenho cardíaco em pacientes com IC.³⁹⁹ No entanto, um estudo multicêntrico randomizado não foi capaz de demonstrar impacto do CPAP na mortalidade em pacientes com IC (CANPAP).⁴⁰⁶ Uma análise post hoc demonstrou que o CPAP foi capaz de reduzir a mortalidade somente nos pacientes em que ela foi capaz de tratar eficazmente a RCS.⁴⁰⁷ Como o CPAP atua na RCS somente de forma indireta, esta observação levou a esperança de que novas formas ventilatórias não invasivas capazes de eliminar a RCS seriam benéficas para os pacientes com IC e RCS. Neste contexto, o servo ventilador é uma nova forma de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão (binível), em que a Pressão Expiratória (EPAP) é utilizada em níveis relativamente baixos (somente para eliminar o componente obstrutivo), e a Pressão Inspiratória (IPAP) é variável e aplicada de forma “inteligente”, com o intuito de estabilizar o centro respiratório.^408,409 O aparelho detecta o padrão respiratório do paciente e passa a administrar uma pressão inspiratória que muda respiração a respiração. Quando o paciente faz pouco esforço inspiratório, que levaria a um volume corrente pequeno, o aparelho administra uma pressão inspiratória maior, garantindo a manutenção do volume corrente. Em contraste, quando o paciente tem um volume corrente grande, o aparelho simplesmente não aciona a pressão inspiratória, mantendo somente a pressão expiratória.^408,409 O servo ventilador é capaz de abolir a RCS de forma mais eficaz do que o CPAP.⁴¹⁰ Da mesma forma que o CPAP, estudos iniciais com o servo ventilador demonstram melhora não só do padrão respiratório durante o sono, mas também diminuição da atividade simpática e melhora da função cardíaca.^411-413 No entanto, o SERVE-HF (Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure), grande estudo multicêntrico usando o servo ventilador para pacientes com IC e apneia central, não demonstrou impacto do servo ventilador no desfecho primário (causa combinada de mortalidade).⁴¹⁴ No entanto, o estudo mostrou dados preocupantes, pois os pacientes randomizados para o servo ventilador apresentaram aumento de mortalidade cardiovascular (um dos desfechos secundários).⁴¹⁴ O estudo teve várias limitações, pois a adesão ao servo ventilador foi muito baixa, e muitos pacientes cruzaram para o braço alternativo de tratamento.^415,416 Outro estudo, utilizando o mesmo equipamento, foi interrompido precocemente em decorrência dos resultados do estudo SERVE-HF.⁴¹⁷ Os mecanismos pelos quais o servo ventilador é potencialmente deletério não são conhecidos. Uma especulação é que a pressão positiva poderia ter efeitos hemodinâmicos negativos em pacientes com IC agressivamente tratados com vasodilatadores e diuréticos.⁴¹⁴ Um outro estudo multicêntrico, o ADVENT-HF (Survival and Hospital Admissions in Heart Failure),⁴¹⁸ testando outro modelo do servo ventilador em pacientes com IC e distúrbios de sono, está atualmente em andamento e pode esclarecer muitos das questões polêmicas envolvidas no estudo SERVE-HF.

Recomendações para o tratamento da AOS no benefício cardiovascular em crianças Grau de Recomendação Nível de Evidência Apesar de não existir evidência de que o tratamento da AOS em crianças com a adenotonsilectomia diminua eventos cardiovasculares fatais e não fatais, este procedimento cirúrgico está associado com melhora a alteração autonômica, inflamação, hipertensão arterial pulmonar e a pressão arterial sistêmica noturna e/ou diurna maioria das variáveis. No entanto, a resolução completa de HAS ocorre somente daquelas crianças com cura completa da AOS, ou seja, IAH < 1/hora IIa B

Recomendações para o tratamento da AOS no benefício cardiovascular em crianças	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
Apesar de não existir evidência de que o tratamento da AOS em crianças com a adenotonsilectomia diminua eventos cardiovasculares fatais e não fatais, este procedimento cirúrgico está associado com melhora a alteração autonômica, inflamação, hipertensão arterial pulmonar e a pressão arterial sistêmica noturna e/ou diurna maioria das variáveis. No entanto, a resolução completa de HAS ocorre somente daquelas crianças com cura completa da AOS, ou seja, IAH < 1/hora	IIa	B

7. Alterações Cardiovasculares em Outros Distúrbios de Sono

7.1. Privação do Sono

O aspecto “quantidade” refere ao TTS adequado para cada indivíduo. Atualmente, ainda existem discordâncias a respeito da média normal do número de horas dormidas da população. A maioria dos estudos considera como média normal entre 7 e 8 horas de sono por noite. Ainda, boa parte das pesquisas usa a média inferior a aproximadamente 6 horas de sono por noite como critério para privação crônica.⁴¹⁹ Embora algumas pessoas necessitam de poucas horas de sono (os chamados short sleepers), a maioria daquelas que dormem pouco, na verdade, estão privando o sono, e as causas para tal são multifatoriais.⁴²⁰ Esta privação parcial de sono cada vez mais comum na nossa sociedade pode levar a sonolência diurna, défices de desempenho cognitivo e motor, alterações de humor e irritabilidade, com consequente prejuízo nas funções diárias.⁴²⁰

Recomendações para o tratamento da Apneia Central em pacientes com IC Grau de Recomendação Nível de Evidência A otimização do tratamento da IC (incluindo medicações e, nos casos indicados, a ressincronização cardíaca) pode melhorar a apneia central associada ou não à RCS I B O tratamento da apneia central com o CPAP em pacientes com IC somente tem benefício cardiovascular se, no seguimento destes pacientes, o CPAP for capaz de abolir os eventos respiratórios de forma eficiente IIA B O tratamento da RCS em pacientes com IC com servo ventilador não deve ser indicado, pois, apesar de ser capaz de melhorar a RCS, tem o potencial de aumentar a mortalidade cardiovascular. Novos estudos são necessários para esclarecer esta importante área de pesquisa III V

Recomendações para o tratamento da Apneia Central em pacientes com IC	Grau de Recomendação	Nível de Evidência
A otimização do tratamento da IC (incluindo medicações e, nos casos indicados, a ressincronização cardíaca) pode melhorar a apneia central associada ou não à RCS	I	B
O tratamento da apneia central com o CPAP em pacientes com IC somente tem benefício cardiovascular se, no seguimento destes pacientes, o CPAP for capaz de abolir os eventos respiratórios de forma eficiente	IIA	B
O tratamento da RCS em pacientes com IC com servo ventilador não deve ser indicado, pois, apesar de ser capaz de melhorar a RCS, tem o potencial de aumentar a mortalidade cardiovascular. Novos estudos são necessários para esclarecer esta importante área de pesquisa	III	V

Na avaliação das consequências cardiovasculares, é importante destacar que a maioria dos estudos usou critérios subjetivos para quantificar a duração de sono (autorrelato). Sabe-se que a concordância com medidas objetivas (como a actigrafia) não é muito satisfatória. Outros estudos usaram o TTS calculado pela polissonografia, o que também não reflete a realidade, por se tratar de um momento que não reproduz a rotina do paciente.

Dito isto, diversos estudos têm mostrado associação entre a curta duração do sono (em geral, citados como menos de 6 ou 5 horas) e as diversas doenças cardiovasculares. Especificamente, a privação do sono tem sido associada com prevalência e incidência de HAS,⁴²¹ obesidade,⁴²² resistência à insulina,⁴²³ DM,⁴²⁴ incidência de calcificação coronariana⁴²⁵ e eventos cardiovasculares fatais e não fatais.^426-428

Apesar de os mecanismos pelos quais a privação do sono promove a doença cardiovascular não serem totalmente reconhecidos, há evidências de que dormir pouco aumenta a grelinae reduz a leptina, o que contribui para o aumento do apetite e ganho de peso, a hiperatividade simpática, a inflamação e o estresse oxidativo, entre outros.^429,430

A despeito destas evidências, não está claro se o aumento da duração do sono em pacientes com privação do sono está associado com uma redução dos eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

De forma intrigante, a longa duração do sono (usualmente referida nos trabalhos como a duração do sono > 8 a 9 horas cronicamente) também parece estar associada com diversas doenças cardiovasculares descritas anteriormente.⁴²⁸ As explicações não são claras. Especula-se que a longa duração do sono pode ser um marcador de alguma doença subjacente, e não propriamente dito um potencial fator de risco cardiovascular.

7.2. Insônia

A insônia crônica pode ser definida como a dificuldade em iniciar o sono e/ou dificuldade em mantê-lo e/ou acordar mais cedo do que o desejado ocorrendo no mínimo duas vezes por semana por, no mínimo, 3 meses, acompanhada de insatisfação com o sono e prejuízos de funcionamento durante o dia, como fadiga/mal-estar; prejuízo na atenção, concentração ou memória; prejuízo social, familiar, profissional, ou no desempenho acadêmico; perturbação do humor/irritabilidade; sonolência diurna; impulsividade; agressividade; redução da motivação/energia/iniciativa/propensão para erros/acidentes.^431,432 Embora frequentemente seja associada com a curta duração do sono, muitos pacientes apresentam, em média, duração do sono dentro da faixa tradicional de 7 a 8 horas.⁴³³ Por outro lado, vários pacientes com duração curta do sono não têm insônia, mas sim privam o sono por estilo de vida.⁴³² No entanto, parece que a presença da insônia e a curta duração do sono são fenótipos de maior risco cardiovascular^434-440 e mortalidade,⁴⁴¹ além de apresentar menor resposta de medidas terapêuticas para a insônia.⁴⁴²

A insônia é um dos distúrbios de sono mais comuns na prática médica. Sua prevalência tem sido estimada em muitos estudos em torno de 5 a 15%, porém varia de acordo com o critério usado.⁴³²

Vários estudos também avaliam a associação entre insônia e incidência de doença cardiovascular, incluindo hipertensão arterial, DAC e IC,⁴⁴³ principalmente naquele fenótipo de curta duração do sono. Os mecanismos propostos se relacionam com a desregulação do eixo hipotálamo-hipofisário, aumento da atividade do sistema nervoso simpático e inflamação.⁴⁴³ Vários estudos também relatam a insônia associada ao risco de mortalidade cardiovascular. Uma revisão sistemática e metanálise⁴⁴⁴ de estudos prospectivos de coorte mostrou que, em 122.501 indivíduos livres de doença cardiovascular no momento da avaliação inicial − porém com insônia (avaliada usando questionário), tiveram risco aumentado de 45% (IC95% 1,29-1,62) de desenvolver ou morrer de doença cardiovascular durante seguimento de 3 a 20 anos.⁴⁴⁴ Outra metanálise, de 17 estudos de coorte, com 311.260 indivíduos sem doença cardiovascular, inicialmente demonstrou 33% aumento de RR (IC95% 1,13-1,57) de mortalidade cardiovascular em pessoas com insônia.⁴⁴⁵ Recentemente, Parthasarathy et al.⁴⁴⁶ também demonstraram aumento de cerca de duas vezes no risco de mortalidade por doença cardíaca e mortalidade cardiopulmonar entre 1.409 pacientes com insônia crônica e persistente.⁴⁴⁶

A despeito destas evidências, não há conclusões de que o tratamento da insônia melhorou desfechos intermediários (como a HAS). Não há evidências de que também reduza eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

7.3. Narcolepsia

A narcolepsia consiste em um distúrbio do sono caracterizado por sonolência excessiva diurna, cataplexia e presença de alterações durante o sono REM, como paralisia do sono e alucinações hipnagógicas.⁴⁴⁷ A cataplexia é outro sintoma da narcolepsia caracterizado por perda súbita e bilateral do tônus muscular durante as emoções. São característicos também a fragmentação do ciclo sono-vigília com presença de sono REM precoce diurno e os numerosos despertares durante o sono noturno.^448,449

A prevalência de Narcolepsia com Cataplexia (NC) varia entre 25 a 50 por 100 mil habitantes,⁴⁵⁰ com pico de incidência na segunda década de vida. Ambos os sexos são afetados, na proporção de 1,4/1,80 homem/mulher.⁴⁵¹

Pacientes com NC apresentam deficiência de hipocretina-1, um peptídeo produzido por neurônios do hipotálamo lateral, cuja atividade está implicada no controle autonômico cardiovascular⁴⁵² e endócrino.^453,454

Em relação às consequências cardiovasculares, não existem estudos prospectivos que estabeleçam relação entre a NC e deficiência de hipocretina-1 com o aumento das doenças cardiovasculares. Estudos observacionais sugerem alteração das respostas autonômicas e ausência do descenso noturno da pressão arterial.^455,456 Em estudo controlado com 50 pacientes com NC, 31% dos pacientes não apresentaram o descenso noturno da pressão arterial de 10%, comparados a apenas 3% dos controles (p = 0,002). A ausência do descenso noturno da pressão arterial diastólica associou-se de forma independente com NC, sonolência diurna e presença de dislipidemia.⁴⁵⁷

Não existem evidências de que a narcolepsia aumenta o risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

Em relação ao tratamento da narcolepsia, não há estudos consistentes que mostrem efeitos deletérios sobre o sistema cardiovascular pelo uso de medicações estimulantes do sistema nervoso central no tratamento da NC. Auger et al.⁴⁵⁸ demonstraram maior frequência de taquiarritmias com o uso em altas doses (OD = 3,3; IC95% 0,92-12,1). Em coorte retrospectiva de 45,6 meses, o tratamento com estimulantes não acarretou mudança significativa na PA sistólica e diastólica.⁴⁵⁹

Não há evidência de que o tratamento da narcolepsia resuza o risco cardiovascular.

7.4. Síndrome das Pernas Inquietas

A SPI é um transtorno neurológico sensitivo-motor caracterizado por sensações desagradáveis nos membros que levam à urgência em movimentar as pernas.⁴⁴⁷ O diagnóstico é clínico, baseado em quatro critérios essenciais definidos pelo International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG):

• Urgência em movimentar as pernas geralmente, mas nem sempre causada ou acompanhada por sensações desagradáveis ou desconfortáveis (podem ocorrer nos braços e em outras partes do corpo, associadamente às pernas).

• A urgência ou as sensações desagradáveis começam ou pioram durante períodos de repouso ou inatividade, como em posição deitada ou sentada.

• O movimento (por exemplo, caminhar e alongar-se) traz alívio total ou parcial da necessidade de mover as pernas ou sensações desagradáveis, pelo menos durante o período de realização da atividade.

• A necessidade de mover as pernas ou as sensações desagradáveis surgem ou pioram no final do dia e à noite.⁴⁶⁰

Em 2011, o IRLSSG revisou os critérios, adicionando um quinto critério essencial: excluir outra condição médica ou comportamental como causa primária dos sintomas acima (por exemplo: mialgia, estase venosa, edema em membros, artrite, câimbras, desconforto posicional, movimentação repetitiva de pés).⁴⁶¹

A prevalência da SPI varia entre 7,4 a 11,9%, em análise de quatro coortes prospectivas, dependendo da população estudada e da metodologia para o diagnóstico da doença.⁴⁶² Sua prevalência aumenta com a idade,^463,464 sendo duas vezes mais comum em mulheres.⁴⁶⁵ Não há dados de prevalência da SPI na população brasileira.

Vários estudos transversais de base populacional sugeriram associação entre doenças cardiovasculares e SPI. Em estudo com 4.000 homens de 18 a 64 anos,⁴⁶⁶ aqueles que apresentaram SPI relataram maior presença de doença cardíaca (OD=2,5; IC95% 1,4-4,3) e HAS (OR=1,5; IC95% 0,9-2,4). Um estudo transversal por entrevista por telefone com 18.980 indivíduos de cinco países europeus encontrou associação da SPI com a presença de HAS e DAC.⁴⁶⁷ Winkelman et al.⁴⁶⁸ encontraram 2,5 vezes mais história de doença cardiovascular em indivíduos com sintomas diários de SPI comparados aos sem SPI. De forma consistente, na coorte do SHHS, os indivíduos com SPI apresentaram chance ajustada de duas vezes maior de ter DAC ou doença cardiovascular comparados aos sem SPI.³⁸⁴ Esta aassociação foi maior em pacientes com sintomas de SPI pelo menos 16 vezes ao mês e naqueles que relataram sintomas intensos, quando comparados aos que relataram sintomas moderados. Em estudo transversal de 65.544 mulheres (41 a 58 anos), a presença de sintomas de SPI ≥ 15 vezes ao mês foi independentemente associada com 40% de aumento de ter HAS comparadas àquelas sem sintomas.⁴⁶⁹ No entanto, estudo transversal com 30.262 mulheres participantes do Women’s Health Study (WHS) não mostrou associação entre a presença da SPI e doenças cardiovasculares.⁴⁷⁰ Em homens, a SPI foi associada com o AVC,⁴⁷¹ mas, por se tratar de um estudo transversal, não se pode afirmar que a SPI promoveu o AVC ou o evento cerebrovascular contribuiu para o surgimento da SPI.⁴⁷¹ É importante destacar, no entanto, que estes e outros estudos transversais foram baseados em questionários de autorrelato, não apresentando análise detalhada e nem exclusão de pacientes com sintomas que mimetizam SPI.

Os dados prospectivos ainda não são consistentes. Estudo envolvendo duas coortes de profissionais de saúde (29.756 mulheres com 45 anos ou mais e 19.182 homens com 40 anos ou mais) não mostrou aumento do risco para eventos cardiovasculares em pacientes com SPI.⁴⁷² Já em outro estudo com 70.977 mulheres (idade média de 67anos) inicialmente sem DAC ou AVC de 2002 a 2008.⁴⁷³ As mulheres com SPI com duração de 3 anos ou mais apresentaram maior chance de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.⁴⁷³ Em uma coorte com 20 anos de seguimento, houve relato de aumento da mortalidade em mulheres de meia-idade com SPI e sonolência diurna.⁴⁷⁴ Portanto, ainda há controvérsia sobre a relação entre a SPI e doenças cardiovasculares, com estudos robustos falando contra uma relação causal. A privação de sono nestes pacientes, o impacto da gravidade dos sintomas na qualidade de vida, o tempo de duração da SPI e a coexistência de fatores de risco vascular em pacientes com a doença podem ser fatores que contribuem para a associação com eventos cardiovasculares, sendo necessários estudos que esclareçam os mecanismos fisiopatológicos e o impacto da interação entre as comorbidades dos pacientes com SPI.

Em relação ao tratamento, não existem evidências de que o tratamento da SPI tenha benefício cardiovascular.

8. Papel da Equipe Multidisciplinar no Tratamento dos Distúrbios de Sono

Para que a Medicina do Sono tenha padrões elevados de eficiência, confiabilidade e segurança ao tratamento, é necessário o contínuo treinamento de toda a equipe multiprofissional. Todos devem desempenhar suas funções baseando-se em conhecimentos técnico-científicos sólidos e atualizados. Estas características, aliadas a valores éticos, humanistas e um bom trabalho em equipe, propicia melhores resultados em relação à satisfação da população atendida. Assim, a atuação da equipe multiprofissional no tratamento dos distúrbios respiratórios do sono é fundamental para os desafios que os distúrbios de sono oferecem. Destaca-se, a seguir, a ação de algumas áreas.

8.1. Fisioterapia

O CPAP é o tratamento padrão-ouro para a AOS moderada à grave, principalmente nos casos sintomáticos.⁴⁷⁵ Pode também estar indicado em alguns casos de apneia leve com presença de sintomas e/ou outras comorbidades. O fisioterapeuta respiratório com experiência na área do sono atua na adaptação do paciente ao dispositivo de pressão positiva e em seu acompanhamento em curto, médio e longo prazo, no intuito de solucionar possíveis problemas e contribuir para melhorar a adesão.

A adaptação compreende a avaliação do paciente, do exame do sono e da prescrição médica, que pode indicar o equipamento de escolha. Com a seleção da interface, ajustes finos no dispositivo (tempo de rampa, rampa automática, alívio de pressão inspiratório e expiratório, e alívio de pressão sensível ao despertar) podem ser necessários, para proporcionar maior conforto, além da indicação do umidificador aquecido, que ajuda a minimizar queixas nasais.

A adesão ao CPAP ainda é um grande desafio, e a fase inicial parece ser crucial, uma vez que alguns estudos sugerem que a primeira semana de uso do CPAP pode predizer a adesão em longo prazo.^476,477 Assim, quanto melhor for o primeiro contato do pacente com o CPAP e mais abrangente for o suporte profissional ele tiver neste início do tratamento, melhores devem ser os resultados.

A avaliação da ergonomia do sono (posição corporal e travesseiro utilizado) e as orientações a este respeito podem prevenir causas de desconforto, como abertura de boca, ressecamento oral e compressão externa da máscara contra o rosto por travesseiros de baixa densidade. Aliado a isso, os conhecimentos deste profissional sobre aspectos anatômicos e fisiológicos também podem esclarecer dúvidas do paciente, ajudando a alcançar melhores resultados no tratamento.

Durante o processo inicial do tratamento, o acompanhamento do fisioterapeuta permite identificar, corrigir e comunicar ao médico problemas relacionados ao uso do equipamento, como vazamento pela interface, aerofagia, fixação inadequada da máscara no rosto, queixas de irritação nasal e ocular, ressecamento de via aérea, lesões de pele, melhora ou piora de sintomas, além de orientar o paciente sobre a conservação do equipamento, a periodicidade de higienização e a troca de filtros. A monitoria da adesão ao CPAP é feita objetivamente, com o uso de cartões acoplados aos equipamentos. No entanto, o acesso remoto (wireless) aos dados registrados pelos equipamentos mais novos permite análise precoce e a distância dos resultados do tratamento, facilitando a atuação do profissional que pode, imediatamente, verificar o problema e corrigi-lo com maior rapidez. Esta parece ser a tendência mundial de monitorização do CPAP, visando identificar e intervir precocemente na tentativa de melhora da adesão ao tratamento.

No tratamento em médio e longo prazo, o acompanhamento com o fisioterapeuta possibilita realizar ajustes na máscara e no aparelho e identificar se a pressão de tratamento está adequada ou precisa ser reajustada. É importante ressaltar que um trabalho em conjunto do fisioterapeuta com o médico do sono e demais membros da equipe multiprofissional também é vital para o sucesso do tratamento.

8.2. Educação Física

A participação de pacientes com AOS em programas de treinamento físico regular com prescrição individualizada e supervisão do profissional de educação física tem sido reportada como importante estratégia não farmacológica e coadjuvante no tratamento dos distúrbios respiratórios de sono.^478-481 A atividade física regular supervisionada pode contribuir para uma melhora na composição corporal, nos padrões de sono, na resposta vasodilatadora periférica, na modulação do controle autonômico e na melhora do condicionamento físico. De fato, programas de treinamento físico com exercícios aeróbios, mais exercícios de resistência muscular localizada, com frequência de três sessões por semana, por um período de 12 a 16 semanas, melhoraram significativamente a capacidade cardiorrespiratória de indivíduos com AOS (sobrepeso e obesos) sem doença cardiovascular,^478,482 ou de pacientes com IC e AOS.^481,483 Estes fatores associados atuam como coadjuvantes na redução do risco cardiovascular e proporcionam motivação do paciente para um estilo de vida mais ativo.^478,480-482

A evidência de que a perda de peso é um importante tratamento para os casos de AOS leve⁴⁸⁰ e um adjuvante ao uso do CPAP⁴⁸⁴ em parâmetros metabólicos e cardiovasculares reforça o papel do educador físico no manejo da AOS.

8.3. Nutrição

Como bem estabelecido, um dos maiores fatores para a AOS é a obesidade. Outro ponto a ser destacado na AOS que pode servir como um ciclo vicioso: por não conseguir ter um sono reparador, o paciente pode apresentar elevações do cortisol, favorecendo a compulsão alimentar, principalmente por carboidratos refinados. Neste caso, a saciedade fica prejudicada, e o paciente começa a comer mais sem perceber. Desta forma, uma alimentação adequada e saudável pode promover redução do peso e melhorar a gravidade da AOS,^62,480 além de ter um efeito metabólico e cardiovascular adjuvante ao CPAP, conforme já destacado na seção anterior.⁴⁸⁴

Outro dado curioso na área de nutrição e sono: embora exista evidência de que uma dieta gordurosa pode prejudicar a qualidade do sono e contribuir para a piorar a AOS,⁴⁸⁵ novos estudos são necessários.

8.4. Fonoaudiologia

A terapia fonoaudiológica para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono atua na adequação da musculatura da via aérea superior. Quando o enfoque é dado na região orofarígea, reduz os eventos de apneia e hipopneia e/ou auxilia na adaptação ao CPAP. Quando o enfoque é na musculatura mandibular, auxilia na adaptação de placas de avanço mandibular, naqueles pacientes com AOS e desordens temporomandibulares, além de reduzir queixas de dores e melhorar na adesão ao tratamento, na qualidade de vida e de sono.⁴⁸⁶ Atualmente, a fonoaudiologia possui diversas áreas de atuação; a motricidade orofacial, por exemplo, é o campo voltado para estudo, pesquisa, prevenção, avaliação, diagnóstico, desenvolvimento, habilitação, aperfeiçoamento e reabilitação dos aspectos estruturais e funcionais das regiões orofacial e cervical. Esta área possui estudos recentes, que comprovam a eficácia da terapia fonoaudiológica em paciente com AOS. Estudos brasileiros, iniciados por Guimarães et al.,⁴⁸⁷ Ieto et al.,⁴⁸⁸ e Diaféria et al.,⁴⁸⁹ mostraram que a terapia com exercícios orofaríngeos em pacientes com ronco primário e AOS leve a moderada foi capaz de reduzir em aproximadamente 50% o IAH. Estes estudos demonstraram redução na intensidade e na frequência do ronco, e melhora na sonolência diurna e na qualidade do sono.^487-489 Também a terapia fonoaudiológica concomitante ao uso do CPAP, auxilia objetivamente na melhora da adesão ao CPAP.^489,490

8.5. Enfermagem

A atuação da enfermagem neste cenário é de fornecer as orientações necessárias aos pacientes sobre os exames diagnósticos, àqueles com diagnóstico definido e aos que estão em tratamento com o CPAP.⁴⁹¹ A função educativa do enfermeiro melhora significativamente a adesão ao uso do CPAP, pois conscientiza o indivíduo sobre as consequências deletérias da AOS, tornando-o figura ativa no tratamento.⁴⁹²

Idealmente, todo paciente que irá iniciar o uso do CPAP deve passar por uma consulta com um enfermeiro do sono para receber orientações sobre sua doença, objetivos do tratamento e, reforçar a necessidade do uso correto do CPAP, o que aumenta a adesão ao tratamento.⁴⁹³ Em situações que o paciente desenvolve lesão de pele secundária ao uso do CPAP, é papel do enfermeiro orientar adequadamente sobre o tratamento curativo e preventivo destas úlceras. O enfermeiro do sono deve sistematizar suas práticas, bem como possuir conhecimento específico para estimular os pacientes à continuidade do tratamento. A adesão ao tratamento e a qualidade do plano terapêutico são os focos da atuação do enfermeiro nos distúrbios de sono, que têm como objetivo final melhorar os desfechos relacionados à doença e suas complicações, além da saúde como um todo.

8.6. Odontologia

Os Aparelhos de Avanço Mandibular (AAM) constituem um dos tratamentos mais comuns e eficazes para tratamento da AOS. O aparelho intraoral é o mais comumente utilizado, pois mantém a mandíbula em uma posição avançada e fechada durante o sono. Embora tanto ao CPAP quanto os AAM melhorem a estabilidade das vias aéreas e reduzam seu colapso durante o sono, eles diferem em termos de eficácia, custo, conforto e efeitos colaterais.⁴⁹⁴

De acordo com as diretrizes da AASM,⁴⁹⁵ AAM são recomendados na população adulta como opção terapêutica de primeira linha para pacientes com ronco primário (sem apneia) e para pacientes com AOS leve à moderada que não se adaptaram ao CPAP.⁴⁹⁵ Além disso, AAM e CPAP também podem ser utilizados em conjunto, de modo que o paciente tenderá a utilizá-los alternadamente, aumentando sua adesão aos tratamentos.⁴⁹⁶

O papel do dentista no tratamento da AOS é coadjuvante e complementar ao proporcionado pelo médico especialista em sono.⁴⁹⁷ Um dentista deve fornecer terapia com aparelhos intraorais somente após receber a solicitação por escrito ou a prescrição de um médico, mesmo que seja para ronco primário.⁴⁹⁸ O dentista então deve escolher o aparelho ideal para o paciente, que deve ser customizado e possa ser titulado, proporcionando avanços progressivos da mandíbula.

Após a titulação do AAM, o encaminhamento dos pacientes para acompanhamento e avaliação médica, além de um novo estudo do sono são necessários, a fim de verificar a eficácia do tratamento e seus benefícios,⁴⁹⁹ pois os aparelhos intraorais podem agravar a AOS em alguns pacientes, apesar da melhora dos sintomas, o que foi comprovado em alguns estudos que mostraram importante efeito placebo deste tipo de terapia.⁵⁰⁰

O acompanhamento com polissonografia não é indicado para pacientes com ronco primário,⁴⁹⁹ a menos que os sintomas piorem ou o tratamento não traga melhora. Recomenda-se a manutenção de uma comunicação regular por escrito com o médico do paciente e outros profissionais de saúde sobre o plano de tratamento, o progresso e o acompanhamento em longo prazo a pacientes sendo tratado com AAM.

8.7. Psicologia

O papel da Psicologia no manejo dos distúrbios de sono é destacado principalmente para a área de insônia. O tratamento geral da insônia usualmente requer abordagem integrada do paciente, que incluiu intervenções psicológicas e comportamentais. A chamada Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) permite acessar alvos específicos relacionados à insônia, e tem sido amplamente recomendada e utilizada para o tratamento desta condição. Ela engloba diferentes estratégias, incluindo terapia de controle de estímulos, higiene do sono e treinamento em relaxamento, entre outros.⁵⁰¹ Diversas metanálises demonstram o valor da TCC tanto para o tratamento da insônia crônica quanto para o auxílio na retirada do uso de medicamentos cronicamente usados para a insônia.^502-504 No entanto, é importante que este profissional seja devidamente treinado nesta técnica para oferecer real benefício aos pacientes.

9. Considerações Finais

Este primeiro Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares procurou, de forma objetiva, colocar não só o Cardiologista a par das evidêncas atuais desta importante área de pesquisa, bem como fornecer recomendações guiadas principalmente no oferecimento de melhoras no reconhecimento e tratamento dos distúrbios de sono. Muito desenvolvimento foi alcançado nas últimas décadas, mas muitas áreas ainda requerem mais estudos, antes que conclusões definitivas possam ser adequadamente colocadas.⁵⁰⁵

9.1. Afinal Qual Deve Ser o Papel do Cardiologista no Manejo dos Distúrbios de Sono?

No geral, o cardiologista terá um importante papel se ele aumentar a atenção para os distúrbios de sono durante o dia a dia do consultório e encaminhar os pacientes para um tratamento apropriado com um especialista em Medicina do Sono. Isto porque os pacientes precisam ser avaliados individualmente, e o tratamento da AOS não se limita somente ao uso do CPAP. Existem importantes desafios nesta área, por dificuldade de adaptação e uso a longo prazo deste tratamento, com base nas evidências de que isto pode ter influenciado resultados neutros de alguns dos grandes estudos randomizados da área. No campo da insônia, conhecemos os desafios do uso crônico de indutores do sono e as dificuldades para o “desmame” destes tratamentos não isentos de riscos. Neste sentido, fazer parcerias com especialistas na área de Medicina do Sono pode garantir efetividade no tratamento destes distúrbios, trazendo, em últuima análise, benefício para a qualidade de vida e, em alguns casos, melhora do prognóstico cardiovascular para os pacientes. A figura 6 mostra uma proposta de atuação do Cardiologista em parceria com o especialista em Medicina do Sono no manejo dos distúrbios respiratórios do sono.

Figura 6
Proposta de atuação do cardiologista no manejo dos distúrbios respiratórios de sono (apneia obstrutiva do sono (AOS) e apneia central). * Questionários de triagem para a AOS (Berlim, NoSAS). Em algumas condições clínicas, como na hipertensão arterial sistêmica resistente e pacientes pós-infarto, o questionário de Berlim não é acurado em triar a AOS;# se o cardiologista tiver dúvida sobre qual exame pedir, encaminhar para o especialista logo após a suspeita diagnóstica; & casos selecionados. Em crianças, a cirurgia é muito utilizada no tratamento da AOS.

Para os demais distúrbios de sono, o encaminhamento precoce para o especialista pode evitar complicações, como dependência química de medicamentos para a insônia.

Por fim, para o cardiologista interessado em se aprofundar nesta área e tendo o título de especialista em Clínica Médica pela Associação Médica Brasileira (estamos em processo de solicitação para a Cardiologia), será possível aplicar para ter o Certificado na área de atuação em Medicina do Sono, após, obviamente, experiência comprovada na área (em breve, com exigência de residência médica de 1 ano de duração).

• Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

• Errata

  Considerar correta a seguinte numeração de página do sumário para os itens: onde lê-se pág. 3, considerar 292; respectivamente: 4, 293; 5, 294; 6, 295; 7, 296; 8, 297; 10, 299; 12, 301; 13, 302; 14, 303; 15, 304; 16, 305; 17, 306; 18, 307; 19, 308; 20, 309; 21, 310; 22, 311; 23, 312; 24, 313; 25, 314; 28, 317; 29, 318; 30, 319; 31, 320; 32, 321; 33, 322; 24, 323.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2018