De Periódicos à Cabeceira: Devemos Melhorar a Adesão às Diretrizes Práticas

Palavras-chave
Guias de Prática Clínica como Assunto; Infarto do Miocárdio; Assistência Perioperatória; Inibidores da Agregação de Plaquetas/uso terapêutico; Adesão à Medicação; Recusa do Paciente ao Tratamento

Nesta edição dos “Arquivos Brasileiros de Cardiologia”, Borges et al.¹ descreveram a taxa de não adesão às diretrizes práticas em um estudo de base hospitalar sobre o uso de antiagregantes plaquetários no contexto perioperatório de cirurgia não cardíaca.¹ Os autores encontraram uma taxa de não adesão extremamente alta de 80,75% e descreveram associação negativa significativa entre a não adesão, o nível de escolaridade do paciente e a presença de infarto do miocárdio prévio. Os autores concluíram que os procedimentos e protocolos locais devem ser definidos com urgência.

Os cuidados perioperatórios sofreram profundas mudanças nas últimas décadas. Inicialmente, a avaliação limitava-se a questões relacionadas aos procedimentos anestésicos ou ao cancelamento de intervenções para pacientes com alto risco de complicações. Eventualmente, o envelhecimento populacional, a melhora das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de procedimentos menos invasivos trouxeram à operação pacientes com maior risco de complicações, principalmente cardiovasculares. Especialistas em cuidados perioperatórios tiveram que desenvolver habilidades novas e interdisciplinares para lidar com vários aspectos da medicina, merecidamente recebendo o apelido de médico camaleão.^2-4

Dentre as complicações perioperatórias, as cardiovasculares são as mais temidas e fortemente relacionadas a mortalidade e morbidade. O infarto do miocárdio que complica a cirurgia não cardíaca representa um grande desafio, especialmente após a sofisticada demonstração de que quase metade dos eventos envolve trombose coronariana na fisiopatologia, e não são uma simples consequência do aumento da demanda de oxigênio ou diminuição da oferta.⁵ Em um cenário de um número crescente de procedimentos de implante de stent coronário, esta questão requer recomendações para médicos que trabalham no ponto de atendimento. Elaborado por especialistas e frequentemente apoiado por associações médicas, as diretrizes práticas servem também como referência para aprovação e reembolso de sistemas públicos e privados de saúde.⁶ Os autores anteriores também encontraram taxas elevadas de não conformidade em diferentes áreas da medicina, tanto no nível local quanto nacional. No entanto, a taxa de não adesão em relação ao manejo de antiagregantes plaquetários no contexto perioperatório não foi previamente estudada. Apesar de analisar um tamanho de amostra pequeno e um hospital, o estudo de Borges et al. é muito bem-vindo e destaca-se por causa da taxa de não adesão altamente surpreendente de mais de 80%.

Olhando mais de perto, no entanto, dois outros aspectos surgiram e devem ser destacados:

1. Tratamento prestado sem suporte baseado em evidências

   O aspecto mais preocupante é a constatação de que quase 30% dos pacientes estavam em uso de antiagregantes plaquetários para prevenção primária de doenças cardiovasculares. Infelizmente, este tratamento não é totalmente sustentado por dados clínicos, mesmo para pacientes com alto risco cardiovascular.

2. Sub-representação de algumas especialidades cirúrgicas

   De acordo com as diretrizes de prática clínica, existem apenas duas condições específicas em que os agentes antiplaquetários não são seguros e devem ser suspensos antes da cirurgia não cardíaca: ressecção intracraniana e transuretral da próstata devido à possibilidade limitada de compressão local para interromper sangramento. No estudo de Borges et al., contudo, as intervenções urológicas representam apenas 6,8% do grupo e as intervenções neurológicas não foram incluídas. Esse achado nos leva a concluir que as interrupções observadas (ou não) do agente antiagregante plaquetário referem-se, na maioria das vezes no presente estudo, ao seu uso como medicamento de prevenção primária.

3. É correto considerar alguns aspectos relacionados ao uso de tratamento não baseado em evidências como não adesão?

   Considerando os aspectos 1 e 2 acima, pode-se concluir que, de fato, a maioria dos pacientes do presente estudo não interrompeu ou interrompeu incorretamente o medicamento antiplaquetário que foi prescrito incorretamente (18,6 + 26,1 + 13 = 57,7% na Tabela 2). Apesar da importância do achado no estudo de Borges et al., achamos que seus resultados poderiam estar contidos em dois achados principais:

   • Os agentes antiplaquetários são frequentemente prescritos em excesso, e essa questão pode ter consequências para os pacientes que podem ser submetidos à cirurgia no futuro.

   • A interrupção de um agente antiagregante plaquetário, contrariando as recomendações de diretrizes práticas, é frequente e pode ter consequências para os pacientes com risco cardiovascular aumentado no período perioperatório.

Em conclusão, o interessante estudo de Borges et al. nos diz que o treinamento é urgentemente necessário para melhorar o cuidado perioperatório e a prevenção primária cardiovascular.

• Minieditorial referente ao artigo: Fatores Associados com o Manejo Inadequado de Antiagregantes Plaquetários em Perioperatório de Cirurgias não Cardíacas

References

• ¹
  Borges JMDM, Almeida PA, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS. Factors Associated with Inadequate Management of Antiplatelet Agents in Perioperative Period of Non- Cardiac Surgeries. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):596-604.
• ²
  Caramelli B. Perioperative cardiology: an inspiring arena for the Chameleon doctor. Heart. 2016;102(20):1610-1.
• ³
  Carmo GA, Calderaro D, Gualandro DM, Pastana AF, Yu PC, Marques AC, Caramelli B. The Ankle-Brachial Index is Associated with Cardiovascular Complications After Noncardiac Surgery. Angiology. 2016;67(2):187-92.
• ⁴
  Pinho C, Grandini PC, Gualandro DM, Calderaro D, Monachini M, Caramelli B. Multicenter study of perioperative evaluation for noncardiac surgeries in Brazil (EMAPO). Clinics (Sao Paulo). 2007 Feb;62(1):17-22.
• ⁵
  Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, Yu PC, Marques AC, Pastana AF, et al. Coronary plaque rupture in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: frequent and dangerous. Atherosclerosis. 2012;222(1):191-5.
• ⁶
  Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Fornay LS, et al. 3rd Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2017;109(3 Supl 1):1-104.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2018