Decisão Baseada em Evidências entre ICP e CRM

Palavras-chave
Revascularização Miocárdica/mortalidade; Intervenção Coronária Percutânea; Stents Farmacológicos; Stents; Vasos Coronários; Ensaios Clínicos Controlados Aleatórios; Tomada de Decisão Clínica

Nas últimas cinco décadas, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem sido recomendada para pacientes com lesões de tronco de coronária esquerda não-protegido (TCE-NP) e doença arterial coronariana multivascular (DAC MV).¹ Nessas populações, a CRM reduz a mortalidade quando comparada ao tratamento clínico.² Em pacientes com DAC MV, vários ensaios clínicos randomizados estabeleceram a superioridade da CRM sobre as intervenções coronárias percutâneas (ICP) em termos de desfechos clínicos bem definidos.^3,4 No subgrupo TCE-NP do estudo SYNTAX I, foram observados resultados comparáveis entre ICP e CRM após cinco anos.⁵ Esse achado desencadeou o desenho e a execução dos estudos EXCEL e NOBLE, que confirmaram um equilíbrio nos grandes eventos adversos cardiovasculares e cerebrais entre a ICP e a CRM em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) no TCE-NP.^6,7

O acúmulo de evidências permitiu compreender melhor quais pacientes podem se beneficiar de uma estratégia de revascularização específica.⁸ Na edição atual da Revista, Negreiros de Andrade et al.,⁹ apresentam uma metanálise a nível de estudo comparando desfechos clínicos após a ICP e a CRM em pacientes com DAC no TCE-NP e DAC MV. Os autores devem ser elogiados pela análise estratificada com o objetivo de fornecer informações práticas para a comunidade cardiovascular. Com base no atual estado das evidências, podemos afirmar que 1) em pacientes com DAC no TCE-NP, a ICP pode ser considerada uma alternativa à revascularização miocárdica em pacientes com baixa complexidade anatômica, e 2) pacientes com DAC MV apresentam melhores desfechos clínicos quando tratados com CRM. Quando essas duas populações foram combinadas, a presente metanálise mostrou um benefício precoce (<30 dias) da ICP em termos de mortalidade e acidente vascular cerebral, e vantagem em longo prazo da CRM em relação à morte e infarto do miocárdio.

O processo de tomada de decisões clínicas no contexto da interação da Equipe Cardíaca é a base da seleção dos pacientes. Fatores clínicos importantes como idade, sexo, presença de diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo devem ser contabilizados no processo de seleção entre a ICP e a CRM. Além disso, considerações anatômicas baseadas na presença de DAC isolada no TCE-NP e/ou DAC MV também deve influenciar a decisão sobre o tratamento.⁸ O escore SYNTAX II foi desenvolvido para auxiliar a equipe cardíaca no processo de tomada de decisão, considerando a interação entre as variáveis clínicas e a complexidade anatômica. O escore incorpora as variáveis clínicas com o escore SYNTAX anatômico, fornecendo uma recomendação de tratamento (isto é, ICP ou CRM) com base na mortalidade prevista aos 4 anos.¹⁰ A estimativa de mortalidade baseada em perfis individuais dos pacientes melhora as discussões na equipe cardíaca, as informações sobre o paciente e a tomada de decisão compartilhada. Além disso, o escore SYNTAX II foi validado em ensaios clínicos atuais; no estudo EXCEL, os pacientes randomizados para ICP nos quais o SYNTAX II havia recomendado CRM, apresentaram mortalidade por todas as causas mais alta em 3 anos de seguimento.¹¹ Além disso, no estudo SYNTAX II, pacientes com DAC MV selecionados com base em um risco de mortalidade equilibrado entre ICP e CRM apresentaram desfechos semelhantes quando comparados à uma população pareada submetida à CRM.^12,13 Uma recomendação prática, apoiada pelos achados desta metanálise, é: mulheres, pacientes jovens, diabéticos, com fração de ejeção baixa e DAC MV com alta complexidade anatômica (por exemplo, escore SYNTAX anatômico alto) têm melhor prognóstico quando tratados com CRM, enquanto a ICP é uma alternativa aceitável para pacientes idosos, com DPOC ou DAC no TCE-NP com baixa complexidade anatômica. Dados de longo prazo (isto é, 10 anos) do estudo SYNTAX original e do estudo FREEDOM se tornaram disponíveis e mostraram uma vantagem persistente da CRM sobre a ICP em pacientes com DAC MV.³ São esperados seguimentos clínicos de longo prazo de pacientes incluídos nos estudos EXCEL e NOBLE, com DAC no TCE-NP, para uma definição adicional da melhor estratégia de tratamento.

O uso sistemático de fluxo fracionado de reserva demonstrou reduzir o número de lesões que parecem ser angiograficamente significativas, reclassificar uma proporção significativa de pacientes para diminuir os tercis do escore SYNTAX e melhorar os resultados clínicos em comparação com a ICP guiada por angiografia e o tratamento clínico ideal.^14-16 O estudo Comparação da Intervenção Coronária Percutânea Guiada por Reserva de Fluxo Fracionário e a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio em Pacientes com Doença Coronariana Multiarterial (FAME 3) fornecerá respostas sobre a melhor estratégia de revascularização, fazendo com que a tomada de decisão em relação ao tratamento seja realizada com base na fisiologia coronariana. Em um futuro próximo, uma ferramenta virtual que prevê a melhora funcional após a ICP ou CRM refinará ainda mais a seleção dos pacientes, potencialmente melhorando os resultados clínicos na DAC estável.

• Minieditorial referente ao artigo: Uso de Stent vs. Cirurgia de Revascularização Miocárdica em Multiarteriais e Doença de Tronco de Coronária Esquerda: Uma Metanálise de Estudos Randomizados com Avaliação de Subgrupos

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jun 2019
• Data do Fascículo
  Maio 2019