Análise da Função Ventricular Esquerda e Direita e Atrial Esquerda pelo Ecocardiograma Tridimensional e Análise da Deformação Bidimensional em Voluntários Saudáveis Brasileiros

Resumo

Fundamentos:

Novas técnicas ecocardiográficas são utilizadas no diagnóstico e prognóstico de diversas cardiopatias. No entanto, muitos desses novos índices ainda carecem de valores de referência em diferentes populações. Estudamos esses novos parâmetros ecocardiográficos em um grupo de brasileiros sem doença cardiovascular conhecida.

Objetivo:

Estudar valores dos novos índices ecocardiográficos em brasileiros sem doença cardiovascular conhecida e sua correlação com a idade.

Métodos:

Estudo transversal composto por indivíduos saudáveis que realizaram ecocardiograma tridimensional (E3D) e ecocardiograma bidimensional com análise de deformação (e) por speckle tracking (EST). Foram analisadas as funções atrial esquerda (AE) e ventricular esquerda (VE) por E3D e EST, e a função ventricular direita (VD) por EST. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

Resultados:

Foram incluídos setenta e sete indivíduos (46,7% homens; 40,4 ± 10,4 anos). Os volumes AE máximo, mínimo e pré-contração atrial (pré-A) (ml/m²) foram 21,2 ± 5,5, 7,8 ± 2,5 e 11,0 ± 3,1, respectivamente. O pico da e global positiva do AE (LAScd), pico da e global negativa do AE e e global total do AE (LASr) foram 17,4±5,2%, -13,2 ± 2,0% e 30,5 ± 5,9%, respectivamente. Os volumes diastólico final e sistólico final do VE (ml/m²) mediram 57 ± 12 e 24 ± 6 e a fração de ejeção tridimensional do VE mediu 58 ± 6%. A e longitudinal, circunferencial e radial global do VE foi de -19 ± 2%, -19 ± 3% e 46 ± 12%, respectivamente. A torção do VE mediu 1,6 ± 0,7⁽⁰⁾/cm. A e longitudinal global do VD (SLG-VD) e a deformação da parede livre do VD foram de -22 ± 3% e -24 ± 5%. Os volumes mínimo e pré-A do AE, rotação apical do VE, torção e SLG-VD aumentaram com a idade, enquanto as frações de esvaziamento total e passivo do LA, LAScd, LASr, volumes diastólico final e sistólico final do VE diminuíram com a idade.

Conclusão:

Apresentam-se os valores para os novos índices ecocardiográficos em brasileiros sem doença cardiovascular conhecida e sua correlação com a idade.

Palavras-chave:
Doenças Cardiovasculares; Valores de Referência; Ecocardiografia Tridimensional; Função Ventricular Esquerda; Função Ventricular Direita; Strain; Speckle Tracking

Abstract

Background:

New echocardiographic techniques are used in the diagnosis and prognosis of many heart diseases. However, reference values in different populations are still needed for several of these new indexes. We studied these new echocardiographic parameters in a group of Brazilians with no known cardiovascular disease.

Objective:

To study values for new echocardiographic indexes in Brazilians without known cardiovascular disease and their correlation with age.

Methods:

Cross-sectional study that included healthy individuals who underwent three-dimensional echocardiography (3DE) and two-dimensional speckle tracking echocardiography (STE) strain (e) analysis. Left atrial (LA) and left ventricular (LV) function were analyzed by 3DE and STE, and right ventricular (RV) function by STE. P values < 0.05 were considered significant.

Results:

Seventy-seven subjects (46.7% men; 40.4 ± 10.4 years) were included. Maximum, minimum and pre-atrial contraction (pre-A) LA volumes (ml/m²) were 21.2 ± 5.5, 7.8 ± 2.5, and 11.0 ± 3.1, respectively. Peak positive global LA e (LAScd), peak negative global LA e and total global LA e (LASr) were 17.4 ± 5.2%, -13.2 ± 2.0% and 30.5 ± 5.9%, respectively. LV end-diastolic and end-systolic volumes (ml/m²) measured 57 ± 12 and 24 ± 6, and 3D LV ejection fraction measured 58 ± 6%. Global LV longitudinal, circumferential and radial e were -19 ± 2%, -19 ± 3%, and 46 ± 12%, respectively. LV torsion measured 1.6 ± 0.7⁰ /cm. Global longitudinal RV e (RV-GLS) and RV free wall strain were -22 ± 3% and -24 ± 5%. Minimum LA and pre-A volumes, LV apical rotation, torsion and RV-GLS increased with age, while total and passive LA emptying fractions, LAScd, LASr, LV end-diastolic and end-systolic volumes decreased with age.

Conclusion:

Values for new echocardiographic indexes in Brazilians without known cardiovascular disease and their correlation with age are presented.

Keywords:
Cardiovascular Diseases; Echocardiography, Three-Dimensional; Reference Values; Left Ventricular Function; Right Ventricular Function; Strain; Speckle Tracking

Introdução

Novas técnicas ecocardiográficas vêm sendo cada vez mais utilizadas no diagnóstico e prognóstico de diversas doenças cardíacas.^1-3 No entanto, muitos dos novos índices derivados dessas técnicas carecem de valores de referência em diferentes populações. As funções ventricular esquerda (VE), atrial esquerda (AE) e ventricular direita (VD) podem ser avaliadas tanto pela ecocardiografia tridimensional (E3D) quanto pela análise da deformação (e) pela ecocardiografia bidimensional por speckle tracking (EST). Os valores de referência para alguns dos índices derivados dessas técnicas podem ser encontrados em diretrizes recentes, mas ainda estão ausentes em muitas delas.¹ Consequentemente, estudos referentes à avaliação da função VE, AE e VD em diferentes condições exigem grupos controle, que podem não representar uma amostra real e consistente de uma população normal. Além disso, a população brasileira é frequentemente sub-representada em estudos que avaliaram valores de referência para esses parâmetros. Portanto, estudamos novos parâmetros ecocardiográficos e sua correlação com a idade em brasileiros sem doença cardiovascular conhecida.

Métodos

Indivíduos estudados

Trata-se de um estudo transversal prospectivo que recrutou participantes entre os indivíduos encaminhados à nossa instituição, com resultado negativo para doença de Chagas em dois testes sorológicos diferentes, sem doenças conhecidas, exame físico normal, eletrocardiograma normal e ecocardiogramas com função sistólica ventricular esquerda global e segmentar normal e ausência de valvopatia importante. Obteve-se informações sobre raça/etnia por autodescrição. O estudo foi realizado no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), da Fundação Oswaldo Cruz, localizado na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. O INI é uma instituição pública dedicada à pesquisa clínica sobre doenças infecciosas e um centro de referência para o diagnóstico e tratamento da doença de Chagas.

O presente artigo é proveniente do nosso projeto “Análise do desempenho cardíaco por novas técnicas ecocardiográficas em pacientes com doença de Chagas”.^4,5 Utilizamos uma amostra por conveniência.

Ecocardiograma

Os estudos foram realizados usando sistema de ultrassom (Vivid 7, GE Medical Systems, Milwaukee, WI) equipado com transdutores phased-array M4S e transdutor matriz de 1,5 a 4-MHz. Conforme recomendado, foram obtidas as dimensões cardíacas medidas por ecocardiograma modo M, bidimensional e Doppler.^1,6 Os ecocardiogramas foram revisados offline e as análises de e bidimensional e E3D foram realizadas com o software Echopac PC workstation versão 108.1.12 (GE Medical Systems) com plug-in de análise de volume VE 4D (Tomtec Imaging Systems Gmbh). O mesmo software projetado para calcular a e do VE foi usado para analisar a e do VD e AE. Todos os clipes bidimensionais analisados foram adquiridos em alta taxa de quadros (>60 quadros/s). Os estudos foram adquiridos por um ecocardiografista e analisados por dois ecocardiografistas.

Análise de deformação bidimensional

Análise de deformação do AE

A e do AE foi determinada conforme descrito anteriormente⁷ por meio de projeções apicais de 4 e 2 câmaras. O início da onda P foi utilizado como ponto de referência, o que permitiu o reconhecimento do pico da e global positiva do AE (LAScd), que correspondeu à função de conduto do AE, pico da e global negativa do AE (LASct), que correspondeu à função contrátil do AE, e a soma dos valores anteriores (LASr), que corresponderam à função de reservatório do AE.

Análises de deformação bidimensionais do VE e VD

A e longitudinal global do VE (SLG-VE), a e circunferencial global do VE (SCG-VE) e a e radial global do VE (SRG-VE) foram calculadas como descrito anteriormente.^4,5 Os valores de SCG-VE e SRG-VE foram a média da média de pico das medidas SCG-VE e SRG-VE obtidas nas projeções eixo curto nos níveis basal, médio e apical. A medida SLG-VE foi a média da média de pico da medida SLG-VE obtida nas projeções de 4, 2 e 3 câmaras. Se a qualidade do tracking não fosse boa em dois segmentos da mesma janela acústica, a projeção era excluída do cálculo da e global do VE.

A e longitudinal do VD (SLG-VD) foi calculada por meio da projeção apical de quatro câmaras focada. A e da parede livre do VD (SLPL-VD) foi calculada como a média dos segmentos basal, médio e apical da parede livre do VD.

Cálculo da torção ventricular esquerda

A torção e o twist do VE foram calculados como descrito anteriormente.⁵ O twist do VE foi definido como a diferença líquida da rotação do VE (VErot) entre os planos apical e basal de eixo curto, obtida pela análise por EST e a torção do VE foi definida como o twist do VE dividido pelo comprimento longitudinal diastólico final do VE. A VErot no sentido anti-horário, vista do ápice, foi expressa como um valor positivo.

Análises do volume e função do AE e VE pela E3D

As imagens ecocardiográficas tridimensionais de volume total durante quatro batimentos foram adquiridas em apneia no final da expiração a partir de projeções apicais. A taxa de volume variou de 17 a 25 volumes/s.

As imagens tridimensionais do AE foram analisadas conforme descrito anteriormente.⁵ O software mostrou volumes máximos e médios do AE e o volume do AE pré-contração foi obtido a partir da análise das curvas tempo-volume. A fração de esvaziamento total do AE foi calculada como [(volume máximo do AE - volume mínimo do AE)/volume máximo do AE] x 100. A fração de esvaziamento do AE ativa foi calculada como [(volume pré-contração do AE - volume mínimo do AE)/volume pré-contração do AE] x 100. A fração de esvaziamento passiva do AE foi calculada como [(volume máximo do AE - volume pré-contração do AE)/volume máximo do AE] x 100.

Os volumes do VE e a fração de ejeção tridimensional do VE foram medidos por meio de uma abordagem semelhante.⁵

Análise estatística

Os cálculos foram feitos no software MedCalc 12.5.0.0. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão e as variáveis discretas como valores absolutos e porcentagem. As variáveis ecocardiográficas foram aprovadas nos testes-padrão de normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov). Os dados com distribuição normal foram comparados pelos testes t de Student não pareados. As variáveis discretas foram comparadas por tabelas de contingência. A correlação entre idade e parâmetros ecocardiográficos foi testada pela correlação de Pearson e classificada de acordo com Zegers et al.⁸ A análise de regressão múltipla pelo método stepwise foi utilizada para analisar a correlação independente entre os índices ecocardiográficos e idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e etnia. A concordância inter e intraobservador foi determinada após a análise off-line de clipes gravados de 15 indivíduos selecionados aleatoriamente e avaliada pela análise de Bland-Altman. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

Resultados

Participantes

Foram selecionados 296 participantes adultos com sorologia negativa para a doença de Chagas entre março de 2010 e novembro de 2013 e entre maio de 2016 e julho de 2017. Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram incluídos 77 indivíduos (36 homens; 46,7%) (Figura 1). Com relação às faixas etárias, 39 participantes tinham entre 18 e 39 anos, 35 participantes tinham entre 40 e 60 anos e 3 participantes tinham 60 anos ou mais. A maioria dos participantes era nascida no sudeste e nordeste do Brasil, e era de pele branca. A distribuição por estado foi a seguinte: 24 nasceram no Rio de Janeiro, 7 em Minas Gerais, 1 no Espírito Santo, 12 na Bahia, 9 na Paraíba, 8 no Ceará, 5 em Pernambuco, 5 em Alagoas, 1 no Piauí, 1 em Sergipe e 4 no Pará. Não houve diferença significativa com relação à idade, IMC, local de origem e distribuição de etnia entre homens e mulheres (Tabela 1).

Figura 1
Fluxograma de inscrição dos participantes no presente estudo.

Tabela 1
Características dos participantes do estudo

	Todos n = 77	Sexo masculino n = 36	Sexo feminino n = 41	Valor de pa
Idade, anos	40,4 ± 10,4 (faixa etária 19–78)	39,5 ± 9,7 (faixa etária 19–62)	41,3 ± 11,0 (faixa etária 21–78)	0,45
IMC, kg/m2	25,0 ± 3,2	25,1 ± 3,0	24,9 ± 3,3	0,78
PAS, mmHg	122 ± 12	124 ± 10	121 ± 13	0,28
PAD, mmHg	76 ± 8	77 ± 7	75 ± 9	0,49
Local de origem				0,15
Sudeste	32 (41,5%)	19 (52,7%)	13 (31,7%)
Nordeste	41 (53,2%)	16 (44,4%)	25 (61%)
Norte	4 (5,2%)	1 (2,8%)	3 (7,3%)
Etnia				0,13
Branca	42 (54,5%)	24 (66,6%)	18 (43,9%)
Afro-brasileiros	11 (14,3%)	4 (11,1%)	7 (17,1%)
Miscigenados/Pardos	24 (31,1%)	8 (22,2%)	16 (39,0%)
Ecocardiograma bidimensional
AE, cm	3,4 ± 0,4	3,5 ± 0,5	3,2 ± 0,3	0,009
VEd, cm	5,0 ± 0,5	5,3 ± 0,4	4,7 ± 0,4	< 0,0001
VEs, cm	3,0 ± 0,4	3,2 ± 0,4	2,8 ± 0,4	< 0,0001
Fração de ejeção do VE, %	68 ± 6	67 ± 5	69 ± 6	0,10
VE S’, cm/s	9,6 ± 2,0	9,8 ± 2,0	9,4 ± 2,0	0,32
Massa VE, g/m²	60 ± 12	63 ± 13	58 ± 11	0,07
Razão E/A	1,6 ± 0,5	1,7 ± 0,5	1,6 ± 0,4	0,08
TD, ms	160 ± 34	161 ± 34	160 ± 35	0,81
E’, cm/s	13,6 ± 2,9	14,1 ± 2,4	13,3 ± 3,2	0,22
Razão E/E’	6,2 ± 1,8	5,5 ± 1,0	6,9 ± 2,0	0,0003
Vp, cm/s	73 ± 23	72 ± 26	74 ± 120	0,67
E/Vp	1,2 ± 0,4	1,1 ± 0,3	1,3 ± 0,4	0,21
VD S’, cm/s	14,6 ± 2,3	14,7 ± 2,4	14,6 ± 2,2	0,93
TAPSE, mm	24 ± 4	25 ± 4	24 ± 3	0,71
PSVD, mmHg	26 ± 5	26 ± 5	25 ± 5	0,45

• A: pico de velocidade de enchimento diastólico tardio da onda A; IMC: índice de massa corporal; PAD: pressão arterial diastólica; DT: tempo de desaceleração da onda E; E’: pico de velocidade diastólica precoce do anel mitral; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; VEd: diâmetro diastólico final do VE; VEs: diâmetro sistólico final do VE; VD: ventrículo direito; PSVD: pressão sistólica do VD; S’: pico da velocidade do anel mitral sistólico; PAS: pressão arterial sistólica; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide; Vp: velocidade de propagação.
• ^a
  Teste t de Student ou tabelas de contingência comparando homens vs. mulheres, conforme apropriado. n (%); média ± DP.

Os homens apresentaram maiores diâmetros de AE e VE e tendência para maior massa do VE, enquanto a razão E/E’ foi maior nas mulheres (Tabela 1).

Análise ecocardiográfica tridimensional de volume, função e deformação do AE

Com exceção de dois participantes, na análise de volume do AE por E3D, foi possível obter boa qualidade de imagem. Foi possível realizar análise de deformação do AE, com exceção de apenas um participante.

Os valores de volume e função do AE obtidos por E3D e EST são apresentados na Tabela 2. O volume pré-contração atrial do AE mostrou-se ligeiramente maior e a fração passiva de esvaziamento do AE mostrou-se menor nos homens do que nas mulheres. Não houve diferenças em relação aos parâmetros de e do AE entre homens e mulheres (Tabela 2).

Tabela 2
Análises ecocardiográficas tridimensionais do volume e função do AE e deformação do AE.

	Todos n = 77	Homens n = 36	Mulheres n = 41	Valor de pa
E3D
Vol máx. VE, mL/m2	21,2 ± 5,5	21,6 ± 5,5	20,9 ± 5,5	0,63
Vol mín. VE, mL/m2	7,8 ± 2,5	8,3 ± 2,6	7,4 ± 2,4	0,11
Vol pré-contração do AE, mL/m2	11,0 ± 3,1	11,8 ± 3,1	10,4 ± 3,0	0,04
FE total do AE, %	63 ± 8	61 ± 7	64 ± 8	0,08
FE ativo do AE, %	29 ± 9	29 ± 9	29 ± 9	0,74
FE passivo do AE, %	48 ± 10	45 ± 8	50 ± 11	0,03
Deformação AE
LASct, %	-13,2 ± 2,0	-13,1 ± 2,4	-13,2 ± 1,5	0,70
LAScd, %	17,4 ± 5,2	16,8 ± 5,0	17,8 ± 5,3	0,36
LASr, %	30,5 ± 5,9	29,8 ± 6,0	31,1 ± 5,8	0,35

• FE: fração de esvaziamento; LA: átrio esquerdo; LASct: pico da ε global negativa do AE; LAScd: pico da ε global positiva do AE; LASr: ε global total do AE; Máx.: máximo; Mín.: mínimo; Vol pré-contração do AE: volume do AE no início da contração do AE; E3D: ecocardiografia tridimensional; Vol: volume.
• ^a
  Teste t de Student comparando homens versus mulheres.

Análise ecocardiográfica tridimensional de volume, função e deformação do VE

Imagens de qualidade suficiente para analisar os volumes tridimensionais do VE foram obtidas em 64 (83%) participantes. Três pacientes foram excluídos da análise de SLG-VE e dois pacientes foram excluídos das análises de SCG-VE e de SRG-VE devido à má qualidade de imagem. Sete pacientes foram excluídos das análises de twist e torção do VE devido à baixa qualidade de imagem para a análise de VErot seja na projeção basal ou apical de eixo curto.

Os valores de volume e função do VE obtidos por E3D e EST são apresentados na Tabela 3. O volume diastólico final do VE mostrou-se maior e o volume sistólico final apresentou uma tendência a ser maior nos homens do que nas mulheres, enquanto a fração de ejeção tridimensional do VE não diferiu entre eles. A medida do SCG-VE mostrou-se ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens, enquanto a medida do SLG-VE, SRG-VE, rotação e torção do VE não diferiram entre eles (Tabela 3).

Tabela 3
Análise ecocardiográfica tridimensional de volume, função e deformação do VE

	Todos n = 77	Homens n = 36	Mulheres n = 41	Valor de pa
E3D
Volume diastólico final do VE, ml/m2	57 ± 12	60 ± 10	54 ± 13	0,04
Volume sistólico final do VE, mL/m2	24 ± 6	25 ± 5	22 ± 7	0,05
Fração de ejeção, %	58 ± 6	58 ± 6	58 ± 6	0,61
Deformação do VE
SLG-VE, %	-19 ± 2	-19 ± 2	-20 ± 2	0,06
SCG-VE, %	-19 ± 3	-18 ± 3	-20 ± 3	0,03
SRG-VE, %	46 ± 12	44 ± 12	48 ± 12	0,19
Pico de rotação apical, 0	8,7 ± 4,2	7,9 ± 4,1	9,3 ± 4,2	0,19
Pico de rotação basal, 0	-5,6 ± 3,0	-5,2 ± 2,5	-5,9 ± 3,3	0,31
Pico de twist, 0	13,5 ± 5,0	12,6 ± 4,4	14,2 ± 5,4	0,18
Pico de torção, 0/cm	1,6 ± 0,7	1,4 ± 0,5	1,7 ± 0,7	0,07
Untwist,0/s	-116 ± 32	-110 ± 34	-119 ± 31	0,26

• VE: ventrículo esquerdo; SLG-VE: strain longitudinal global do VE; SCG-VE: strain circunferencial global do VE; SRG-VE: strain radial global do VE; E3D: ecocardiografia tridimensional.
• ^a
  Teste t de Student comparando homens vs. mulheres.

Análise da deformação do VD

Obteve-se boa qualidade de imagem para a análise da e do VD em 67 (87%) participantes.

Os valores de volume e função do AE obtidos por EST são apresentados na Tabela 4. Os parâmetros de e do VD não diferiram entre homens e mulheres (Tabela 4).

Tabela 4
Análise da deformação do VD

	Todos n = 77	Homens n = 36		Mulheres n = 41	Valor de pa
SLG-VD, %	-22 ± 3	-22 ± 3		-22 ± 3	0,86
SLPL-VD, %	-24 ± 5	-25 ± 5		-24 ± 4	0,17

• VD: ventrículo direito; SLPL-VD: strain longitudinal da parede livre do RV; SLG-VD: strain longitudinal global do VD.
• ^a
  Teste t de Student comparando homens vs. mulheres.

Correlação entre idade e novos índices ecocardiográficos

Com relação ao volume e à função do AE, a idade apresentou leve correlação positiva com o volume mínimo do AE (r = 0,27, p = 0,02) e volume de pré-contração atrial (r = 0,33, p = 0,004), e leve correlação negativa com a fração de esvaziamento total do AE (r = -0,26, p = 0,02) e fração de esvaziamento passiva do AE (r = -0,35, p = 0,001, Fig. 2A). A idade apresentou correlação negativa moderada com LAScd (r = -0,42, p = 0,0001, Fig. 2B) e leve correlação negativa com LASr (r = -0,39, p = 0,0004). A idade não se correlacionou com o volume máximo do AE, fração de esvaziamento ativa do AE, nem com LASct.

Figura 2
Correlação entre idade e FE passiva do AE (A), LAScd (B) e torção do VE (C). LAScd = ε global positiva de pico do AE; EF = fração de esvaziamento; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo.

Com relação ao volume e função do VE, a idade apresentou leve correlação negativa com os volumes diastólico final do VE (r = -0,31, p = 0,01) e sistólico final do VE (r = -0,34, p = 0,007) e leve correlação positiva com a rotação apical do VE (r = 0,29, p = 0,02), twist apical do VE (r = 0,28, p = 0,02) e torção apical do VE (r = 0,28, p = 0,02, Fig. 2C), mas não apresentou correlação significativa com a fração de ejeção do VE, SLG-VE, SCG-VE ou SRG-VE.

O SLG-VD apresentou leve correlação positiva com a idade (r = 0,31; p = 0,01) enquanto o SLPL-VD não se correlacionou com a idade.

Entre os homens, a idade apresentou leve correlação negativa com a fração de esvaziamento passiva do AE (r = -0,31, p = 0,07). Outras variáveis não atingiram significância estatística. Entre as mulheres, a idade apresentou correlação positiva moderada com o volume mínimo do AE (r = 0,51, p = 0,0006) e de pré-contração do AE (r = 0,53, p = 0,0003), leve correlação negativa com a fração de esvaziamento total do AE (r = -0,41, p = 0,007) e correlação moderada com a fração de esvaziamento passiva do AE (r = -0,43, p = 0,005). Entre as mulheres, a idade também apresentou correlação negativa moderada com LAScd (r = -0,59, p < 0,0001) e LASr (r = -0,58, p < 0,0001), leve correlação negativa com os volumes diastólico final do VE (r = -0,34, p = 0,04) e sistólico final do VE (r = -0,39, p = 0,02) e correlação positiva moderada com a rotação apical do VE (r = 0,46, p = 0,003), twist apical do VE (r = 0,43, p = 0,006) e torção apical do VE (r = 0,42, P = 0,007), e leve correlação positiva com SLG-VE (r = 0,34, P = 0,03) e SLG-VD (r = 0,32, p = 0,05).

Analisamos se as correlações entre idade e novos índices ecocardiográficos foram independentes do sexo, IMC e etnia (Tabela 5). As variáveis analisadas representaram apenas uma modesta porcentagem da variabilidade dos novos índices ecocardiográficos. O volume mínimo do AE correlacionou-se com a idade. O volume pré-contração do AE e a fração de esvaziamento total do AE correlacionaram-se com idade e sexo. A fração do esvaziamento passivo do AE correlacionou-se com a idade, sexo e IMC. As medidas LASr e LAScd correlacionaram-se com idade e IMC. Os volumes diastólico final e sistólico final do VE correlacionaram-se com a idade. A medida SLG-VE correlacionou-se com o sexo. A medida SLG-VE correlacionou-se com o IMC. A idade correlacionou-se com a torção e a rotação apical. A medida SLG-VD correlacionou-se com IMC e etnia, e a medida SLPL-VD correlacionou-se com o IMC.

Tabela 5
Regressão linear múltipla para determinar preditores independentes de novos índices ecocardiográficos

	coeficientes β ± erro padrão	Valor de P	R2ajustado
Vol mín. AE
Idade	0,07 ± 0,03	0,02	0,06
Vol pré-contração do AE
Idade	0,10 ± 0,03	0,002	0,15
Sexo masculino	1,57 ± 0,7	0,02
FE total do AE
Idade	-0,21 ± 0,09	0,02	0,09
Sexo masculino	-3,7 ± 1,8	0,04
FE passivo do AE
Idade	-0,27 ± 0,11	0,01	0,24
Sexo masculino	-5,3 ± 2,0	0,01
IMC	-0,9 ± 0,3	0,01
LAScd
Idade	-0,16 ± 0,05	0,003	0,29
IMC	-0,60 ± 0,17	0,0006
LASr
Idade	-0,17 ± 0,06	0,0007	0,25
IMC	-0,67 ± 0,20	<0,001
Volume diastólico final do VE
Idade	-0,36 ± 0,14	0,01	0,08
Volume sistólico final do VE
Idade	-0,19 ± 0,07	0,007	0,10
SLG-VE
IMC	0,23 ± 0,09	0,01	0,07
SLG-VE
Sexo masculino	1,6 ± 0,7	0,03	0,05
Pico de rotação apical
Idade	0,12 ± 0,05	0,01	0,07
Pico de twist
Idade	0,14 ± 0,06	0,02	0,08
Pico de torção
Idade	0,02 ± 0,007	0,02	0,07
SLG-VD
IMC	0,31 ± 0,10	0,002	0,18
Etnia	0,71 ± 0,10	0,05
SLPL-VD
IMC	0,56 ± 0,17	0,002	0,13

• ^a

Variabilidades intraobservador e interobservador

Já foram publicadas as variabilidades intra e interobservador para os volumes do AE, e e do AE e VE pela E3D, no nosso grupo, usando o mesmo equipamento utilizado neste artigo.^4,5

As diferenças médias (±1,96 DP) da concordância intraobservador relativa aos volumes do VE pela E3D foram de -2,4 ml/m² (±5,0 ml/m²), -1,5 ml/m² (±4,0 ml/m²) para os volumes diastólico final e sistólico final do VE, respectivamente, e 0,5% (±6,7%) para a fração de ejeção do VE. As diferenças médias da concordância interobservador para os volumes do VE pela E3D foram de -7,8 ml/m² (±11,0 ml/m²), -2,4 ml/m² (±5,6 ml/m²) para os volumes diastólico final e sistólico final do VE, respectivamente, e -1,5% (±7,2%) para a fração de ejeção do VE.

As diferenças médias da concordância intraobservador para a e do VD foram de -0,3% (±2,2%) e -0,1% (±4,0%) para as medidas SLG-VD e SLPL-VD, respectivamente. As diferenças médias de concordância interobservador para a e do VD foram de -0,4% (±2,8%) e 0,1% (±5,6%) para as medidas SLG-VD e SLPL-VD, respectivamente.

Discussão

No presente artigo, apresentamos valores para novos índices ecocardiográficos obtidos de brasileiros sem doenças cardiovasculares conhecidas. A maioria dos participantes do estudo nasceu no sudeste e nordeste do Brasil. Nosso estudo incluiu uma população de ambos os sexos, composta, em sua maioria, por brancos, seguidos de miscigenados/pardos e afro-brasileiros, semelhante à distribuição étnica descrita pelo censo demográfico do IBGE de 2010: 44,7% de brancos, 43,1% de miscigenados/pardos, 7,6% de afro-brasileiros, 1,1% de brasileiros asiáticos e 0,43% de indígenas (https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html?edicao=10503&t=resultados).

Os diâmetros do AE e VE medidos pela ecocardiografia bidimensional foram maiores nos homens e a massa do VE também tendeu a ser maior nos homens, tendo em vista que esses parâmetros variam em função do sexo.¹ Outros estudos com brasileiros também encontraram as diferenças descritas neste trabalho entre homens e mulheres com relação aos diâmetros do AE e VE e massa do VE.^9,10 Descobrimos também que a relação E/E’ foi maior em mulheres, conforme descrito em outros estudos.^11,12 Portanto, poderá ser necessária a obtenção de valores de referência específicos de cada sexo para as medidas realizadas por Doppler na prática clínica.

Com relação aos volumes do AE, encontramos valores médios indexados dentro da faixa normal publicada em outros trabalhos.^13,14 Os homens apresentaram volume mínimo de AE ligeiramente maior que as mulheres, o que está de acordo com estudos anteriores,¹³ mas não com outros.¹⁴

Os valores médios das medidas LAScd e LAsr descritos no nosso trabalho estão dentro da faixa descrita para os valores de referência de e do AE,¹⁵ ao passo que a medida LASct descrita no presente trabalho foi menor do que a descrita anteriormente.¹⁵ No entanto, há uma grande variação entre os estudos que descreveram os valores de referência da e do AE devido a variações metodológicas (quadro de referência definido como zero deformação: início da onda P ou complexo QRS; inclusão ou exclusão do teto do AE; projeções apicais utilizadas na análise de e do AE; equipamentos ou softwares de diferentes fornecedores),^15-17 e influência da idade,⁷ função diastólica do VE⁷, pressão diastólica final do VE¹⁸ e qualidade de imagem em relação aos parâmetros de e do AE.

O envelhecimento correlacionou-se com a piora da função de reservatório e de conduto do AE, conforme demonstrado pela correlação positiva com os volumes mínimos do AE e pré-contração atrial, e correlação negativa com as frações de esvaziamento total e passivo do AE, além das medidas LAScd e LASr. Outros estudos também concluíram que a idade se correlacionou positivamente com o volume mínimo do AE e negativamente com a fração de esvaziamento total do AE¹³ ou que todos os volumes do AE aumentaram com a idade.¹⁴ Outros estudos também concluíram que as medidas LAScd e LASr diminuíram com a idade.⁷ A correlação encontrada com a idade pode ser parcialmente justificada pelo efeito conhecido da idade sobre a função diastólica do VE. Na análise de regressão múltipla, a idade permaneceu como a covariável mais comum associada aos parâmetros ecocardiográficos tridimensionais e de e do AE. O sexo masculino também esteve positivamente associado ao volume de pré-contração do AE e negativamente associado às frações de esvaziamento total e passivo do AE. Outros estudos encontraram volumes máximos e mínimos tridimensionais do AE em homens,¹³ sendo que outros não encontraram influência de sexo nos volumes tridimensionais atriais esquerdos.¹⁴ A fração de esvaziamento do AE, e as medidas LASr e LAScd diminuíram com o IMC, demonstrando um possível efeito do sobrepeso na função de reservatório e de conduto do AE. De fato, outros estudos concluíram que as frações de esvaziamento total e passivo do AE e a e do AE diminuíram com o IMC.¹⁹

Os volumes do VE pela E3D descritos por nós são semelhantes aos descritos anteriormente,^20,21 mas maiores que os descritos por outros artigos.^22,23 Essas diferenças podem ser atribuídas a diferentes origens étnicas, pois os dois primeiros estudos são compostos por pacientes brancos e, os dois últimos, por pacientes de origens distintas. A fração de ejeção tridimensional do VE descrita por nós é similar à descrita nesses artigos. Encontramos maiores volumes de VE em homens, conforme descrito em outros trabalhos.^20,21 Entretanto, após análise de regressão múltipla, apenas a idade esteve relacionada aos volumes tridimensionais do VE. Descrevemos uma correlação negativa entre a idade e os volumes do VE, conforme descrito anteriormente.^21,22

A e global do VE encontrado em nossa população não diferiu de estudos anteriores que analisaram as medidas de SLG-VE,^24-28 SCG-VE^25,26,28 e SRG-VE.^25-28 No entanto, outros estudos descreveram maior SCG-VE em indivíduos normais do que nós²⁷ e uma metanálise recente de 24 estudos encontrou valores médios de SLG-VE e SRG-VE muito semelhantes aos nossos achados, mas maior média da medida SCG-VE, em comparação com a nossa.²⁹ Encontramos maior SCG-VE em mulheres e uma tendência da medida SLG-VE ser maior em mulheres, o que está de acordo com outros estudos que encontraram maiores medidas de SCG-VE^25,27 e SLG-VE^26,27 em mulheres. A análise de regressão múltipla confirmou a relação positiva independente entre mulheres e valores absolutos de SCG-VE. Embora outros estudos tenham encontrado correlação entre a e do VE e a idade,^25,28 não pudemos confirmar esses resultados. Kocabay et al.²⁶ também não encontraram diferença na e do VE entre diferentes faixas etárias.²⁶ A análise de regressão múltipla demonstrou que os valores absolutos de SLG-VE diminuíram com o IMC, conforme descrito anteriormente.²⁶

A rotação e o twist do VE descritos por nós são semelhantes aos valores descritos anteriormente,³⁰ mas inferiores aos descritos em outros estudos,^26,31 e superiores aos descritos em outros trabalhos.²⁸ A torção e o twist do VE aumentaram com a idade, conforme descrito por outros autores.^26,28 As razões para as diferenças encontradas na e e na torção média do VE entre o nosso e outros estudo podem ser devidas à heterogeneidade introduzida por diferentes fornecedores de equipamentos,³² idade,²⁵ distribuição por sexo^25-27 e a técnica usada para obter as medidas SLG-VE e SRG-VE.²⁷

Com relação à deformação do VD, a medida SLPL-VD descrita por nós se mostrou semelhante à encontrada em estudos anteriores,³³ mas um pouco menor do que a descrita em outros trabalhos.³⁴ Embora não tenhamos encontrado correlação entre a e do VD and e a idade após a análise de regressão múltipla ou diferenças com base no sexo, outros estudos³³ concluíram que a medida SLPL-VD diminuiu com o envelhecimento e foi menor entre os homens. Após a análise de regressão múltipla, os valores absolutos da medida SLG-VD diminuíram com o IMC e a etnia, e a medida SLPL-VD também diminuiu com o IMC. Embora não possamos comparar esses resultados com os encontrados na literatura, a SLG-VE é descrita como decrescente com o IMC²⁶ e a etnia pode influenciar a e do VE.²⁵ Mais estudos em indivíduos sem doenças conhecidas são necessários para validar os valores de referência.

Limitações

Nossos dados foram obtidos pelo equipamento de um único fornecedor, mas a tecnologia de medições ecocardiográficas tridimensionais e EST pode diferir entre diferentes fornecedores e versões de software Echopac. Na verdade, a SLG-VE medida com sete marcas diferentes apresentou uma diferença pequena, porém significativa.³⁵

Utilizamos uma abordagem multibatimentos para adquirir volumes 3D. As imagens tridimensionais geralmente oferecem uma resolução temporal maior que imagens de um batimento, mas podem ter uma resolução espacial menor devido a artefatos de costura.³⁶ No entanto, a correlação com volumes medidos por ressonância cardíaca foi descrita como excelente, independentemente do número de ciclos cardíacos utilizados.³⁷

Recentemente, foram desenvolvidos novos softwares dedicados³⁸ para medir os volumes tridimensionais do AE, podendo resultar em dados ligeiramente diferentes dos nossos. No entanto, descrevemos boas concordâncias intra e interobservadores referentes às nossas medidas de volume tridimensional do AE⁵ e a correlação entre o software 3D não dedicado para medir o volume do AE e a ressonância cardíaca foi descrita como significativa.³⁹

Nosso trabalho não incluiu um número suficiente de indivíduos de todos os grupos étnicos que compõem a população brasileira, como brasileiros asiáticos e indígenas. Outra limitação é que não realizamos exames laboratoriais para excluir pacientes que desconheciam comorbidades associadas. Além disso, não excluímos pacientes com sobrepeso. De fato, 41 pacientes (53%) apresentavam sobrepeso (IMC ≥ 25 e <30 kg/m²). No entanto, o sobrepeso está se tornando cada vez mais prevalente entre os brasileiros e o percentual total neste artigo é próximo ao valor divulgado pelo IBGE (56,9%).⁴⁰

Conclusões

Apresentam-se os valores para os novos índices ecocardiográficos em voluntários brasileiros normais e suas diferenças entre homens e mulheres, bem como sua correlação com a idade. No entanto, encontramos diferenças nos valores de referência entre o nosso e outros estudos, o que pode ser explicado pela heterogeneidade introduzida por diferentes fornecedores de equipamentos, idade, distribuição por sexo, etnia e técnica utilizada para medir a e do VE, AE ou VD.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo foi financiado por Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, Brasil (processo E-26/201.561/2014 e E-26/110.176/2014 ao Dr. Saraiva), Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde /Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil (processo 407655/2012-3 e 421843/2017-9 ao Dr. Saraiva), a Cnpq (processo 305088/2013-0 ao Dr. Saraiva).
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
• Aprovação Ética e consentimento informado
  Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas sob o número de protocolo 0059.0.009.000-09. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Ago 2019
• Data do Fascículo
  Nov 2019

Histórico

• Recebido
  19 Ago 2018
• Revisado
  10 Dez 2018
• Aceito
  13 Fev 2019