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Avaliação do Seguimento de um Ano dos Pacientes Incluídos no Registro Brasileiro de Síndromes Coronárias Agudas (ACCEPT)

Resumo

Fundamento

Existe carência de informações prospectivas sobre a evolução em um ano após uma síndrome coronária aguda (SCA) em uma grande amostra de pacientes brasileiros.

Objetivos

Avaliar a prescrição de terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos graves e os preditores para estes desfechos em um registro brasileiro multicêntrico de pacientes com SCA.

Métodos

O ACCEPT é um estudo observacional prospectivo que incluiu pacientes internados com diagnóstico de SCA em 47 hospitais brasileiros. Os pacientes foram seguidos por 1 ano e coletou-se dados sobre prescrição médica e ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade cardiovascular, reinfarto e acidente vascular encefálico - AVE). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

Um total de 5.047 pacientes foram incluídos neste registro, de agosto de 2010 até abril de 2014. Foi confirmado o diagnóstico de SCA em 4.782 pacientes (94,7%) e, dentre os 3 diagnósticos possíveis, o mais comum foi SCA com elevação do segmento ST (35,8%). A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 13,6 % em 1 ano. A prescrição completa de terapias baseadas em evidência na admissão hospitalar foi de 62,1%. Idade, atendimento público, infarto agudo do miocárdio, AVE, insuficiência renal, diabetes e qualidade da terapia estiveram associados de forma independente à ocorrência de eventos cardiovasculares maiores.

Conclusões

No seguimento de 1 ano do registro ACCEPT, mais de 10% dos pacientes apresentaram eventos cardiovasculares maiores e esta taxa variou de acordo com a qualidade da terapia. Há necessidade da elaboração de estratégias para melhorar o uso de terapias baseadas em evidência no sentido de minimizar os eventos cardiovasculares na população brasileira. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):995-1003)

Síndrome Coronariana Aguda; Infarto do Miocárdio; Fatores de Risco; Estudos Multicêntricos; Registros Médicos/estatística &dados numéricos.

Abstract

Background

There is lack of prospective data on evolution within one year of acute coronary syndromes (ACS) in a representative population of Brazilian patients.

Objectives

To assess the prescription of evidence-based therapies, the incidence of severe outcomes and the predictors for these outcomes in a multicenter Brazilian registry of ACS patients.

Methods

The ACCEPT is a prospective observational study, which included patients hospitalized with a diagnostic of ACS in 47 Brazilian hospitals. The patients were followed for a 1 year and data were collected on the medical prescription and the occurrence of major cardiovascular events (cardiovascular mortality, reinfarction and cerebrovascular accident - CVA). Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

Results

A total of 5,047 patients were included in this registry from August 2010 to April 2014. The diagnosis of ACS was confirmed in 4,782 patients (94.7%) and, among those, the most frequent diagnosis was ACS with ST segment elevation (35.8%). The rate of major cardiovascular events was 13.6 % within 1 year. Adherence to prescription of evidence-based therapy at admission was of 62.1%. Age, public service, acute myocardial infarction, CVA, renal failure, diabetes and quality of therapy were associated independently with the occurrence of major cardiovascular events.

Conclusions

During the one-year follow-up of the ACCEPT registry, more than 10% of the patients had major cardiovascular events and this rate ranged according with the quality of therapy. Strategies must be elaborated to improve the use of evidence-based therapies to minimize the cardiovascular events among the Brazilian population. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):995-1003)

Acute Coronary Syndrome; Myocardial Infarction; Risk factors; Medical Records/ statistics& numeral data; Multicenter Studies

Introdução

O grupo das doenças cardiovasculares, particularmente a síndrome coronária aguda (SCA), representa a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo.11. World Health Organization (WHO).Cardiovascular Diseases. [Internet]. [Cited in 2019 Dec 12]Available from: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ .
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2. Brasil. Ministério da Saúde. [Cited in 2020 Jan 23]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2011/c08.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht...
- 33. Kochanek KD, Xu JQ, Murphy SL, Minino AM, Kung HC. Deaths: preliminary data for 2009. Natl Vital Stat Rep.2011;59(4):1-51. Além da elevada frequência atual, há perspectiva de crescimento deste grupo de doenças em países em desenvolvimento como o Brasil. 11. World Health Organization (WHO).Cardiovascular Diseases. [Internet]. [Cited in 2019 Dec 12]Available from: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ .
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2. Brasil. Ministério da Saúde. [Cited in 2020 Jan 23]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2011/c08.def
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3. Kochanek KD, Xu JQ, Murphy SL, Minino AM, Kung HC. Deaths: preliminary data for 2009. Natl Vital Stat Rep.2011;59(4):1-51.

4. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349(9064):1498-504.
- 55. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-6.. Apesar da elevada morbimortalidade da SCA no cenário atual, diversas estratégias de comprovada eficácia para reduzir o risco de complicações nestes pacientes têm sido desenvolvidas.66. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. , 77. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(3Supl.1):1-61 Entretanto, há falhas na aplicação das terapias baseadas em evidência em pacientes com SCA, conforme identificado em registros prévios de prática clínica.88. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, deLong ER, Lytle BL, Brindis RG, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295(16):1912-20.

9. de Barros E Silva PGM, Ribeiro HB,Macedo TA, Lopes RD, do Amaral Baruzzi AC, et al. Improvement in quality indicators using NCDR® registries: First international experience. Int J Cardiol. 2018 Sep 15;267:13-5.
- 1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. Tais registros multicêntricos avaliaram predominantemente o período intra-hospitalar ou decorridos 30 dias do evento agudo registrando-se, todavia, a carência de informações a longo prazo sobre o acompanhamento destes pacientes88. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, deLong ER, Lytle BL, Brindis RG, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295(16):1912-20.

9. de Barros E Silva PGM, Ribeiro HB,Macedo TA, Lopes RD, do Amaral Baruzzi AC, et al. Improvement in quality indicators using NCDR® registries: First international experience. Int J Cardiol. 2018 Sep 15;267:13-5.
- 1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. Dentre estes registros prévios com seguimento de até 30 dias, há a publicação de dados parciais (sem amostra completa) do estudo ACCEPT.1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. Conforme previamente reportado na publicação dos dados parciais de 30 dias.1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. o ACCEPT tinha como plano continuar o estudo, arrolando um número maior de pacientes e incluir dados do seguimento de 12 meses. Dessa forma, a presente análise realizou, novamente, a avaliação das características basais e a adesão inicial da prescrição médica a terapias baseadas em evidências numa população maior (aproximadamente o dobro de pacientes em relação à publicação inicial com dados intermediários) e incluiu dados sobre a taxa de ocorrência de desfechos clínicos graves durante o seguimento.

Objetivos

Além dos resultados finais em 30 dias com a população completa do estudo, esta análise do seguimento de 1 ano tem os seguintes objetivos específicos:

- Avaliar a taxa de eventos cardiovasculares maiores em 12 meses numa população de pacientes brasileiros pós-SCA;

- Avaliar a taxa de conformidade da prescrição médica a terapias baseadas em evidência em 12 meses numa população de pacientes brasileiros pós-SCA;

- Identificar preditores de eventos cardiovasculares maiores em 12 meses numa população de pacientes brasileiros pós-SCA.

Métodos

Delineamento do estudo

O Registro ACCEPT (Acute Coronary Care Evaluation of Practice Registry) é um projeto idealizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), cujos métodos foram previamente publicados.1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. , 1111. Mattos LA. Rationality and methods of ACCEPT registry - Brazilian registry of clinical practice in acute coronary syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94-9. De forma resumida, trata-se de pesquisa prospectiva, voluntária, multicêntrica que reuniu 53 centros das 5 regiões brasileiras com a seguinte distribuição: sudeste (50,9%), nordeste (13,2%), sul (24,5%), centro oeste (5,7%) e norte (5,7%). A inclusão de pacientes ocorreu de agosto de 2010 até abril de 2014, em centros hospitalares com assistência pública (Sistema Único de Saúde - SUS), de saúde suplementar (operadoras de saúde) ou privados, de acordo com a seguinte distribuição: SUS 2669/4782 (55,8%), saúde suplementar 1968/4782 (41,2%) e privado 145/4782 (3%).

Participantes do estudo

Foram incluídos pacientes na vigência do diagnóstico de SCA nas suas diferentes formas de apresentação: angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAM sSST) e com supradesnível do segmento ST (IAM cSST). Os principais critérios de inclusão foram sintomas isquêmicos suspeitos de SCA associados a alterações no eletrocardiograma (ECG) compatíveis com alteração isquêmica e/ou marcadores de lesão miocárdica, acima do limite superior da normalidade. Foram excluídos pacientes transferidos de outras instituições com mais de 12 horas do início dos sintomas.

Procedimentos do estudo e variáveis analisadas

Os procedimentos do estudo e variáveis analisadas no estudo ACCEPT foram previamente publicados.1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. , 1111. Mattos LA. Rationality and methods of ACCEPT registry - Brazilian registry of clinical practice in acute coronary syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94-9. De forma sucinta, a coleta de dados ocorreu na internação, com dados da admissão (visita índice), e também foi feita uma segunda coleta de dados de 7 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorresse primeiro). Após estas duas primeiras visitas, o estudo planejou visitas de 30 dias, 6 meses e 12 meses, que poderiam ocorrer de forma presencial na rotina assistencial ou por telefone.

Tendo a característica de um estudo pragmático, a identificação de comorbidade dos pacientes (ex.: hipertensão arterial, dislipidemia) poderia ser realizada da seguinte forma: relato pelo paciente, uso de medicamento (anti-hipertensivo, hipolipemiante) ou avaliação do investigador (neste último, os centros foram orientados a seguirem as recomendações de critérios diagnósticos adotadas pelas diretrizes vigentes da Sociedade Brasileira de Cardiologia). Características do exame físico poderiam ser obtidas por mensuração direta (a obesidade foi definida por IMC > 30 Kg/m2). Demais critérios se basearam no registro em prontuário de uma variável coletada através de questionamento em entrevista (ex.: estresse, ex-tabagista se cessação > 6 meses).

O esquema terapêutico baseado em evidência que foi considerado no ACCEPT não se modificou durante o estudo e se baseou em diretrizes vigentes.66. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. , 77. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(3Supl.1):1-61 Este esquema terapêutico pode ser dividido da seguinte forma:

- Internação do evento índice: Dupla antiagregação, anticoagulante parenteral, estatina e betabloqueador com adição da terapia de reperfusão nos casos de IAM cSST.

- Terapia ambulatorial (pós-alta): Dupla antiagregação, estatina, betabloqueador e IECA/BRA.

Os desfechos cardiovasculares de interesse analisados na população incluída foram: mortalidade cardiovascular, parada cardíaca não fatal, reinfarto e acidente vascular encefálico (AVE).1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. , 1111. Mattos LA. Rationality and methods of ACCEPT registry - Brazilian registry of clinical practice in acute coronary syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94-9. Estes desfechos foram reportados pelo investigador de acordo com critérios recomendados,1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. , 1111. Mattos LA. Rationality and methods of ACCEPT registry - Brazilian registry of clinical practice in acute coronary syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94-9. sem utilização de um comitê independente para adjudicação de eventos.

Análise estatística

A avaliação da normalidade de distribuição de variáveis contínuas foi realizada através de histogramas. Variáveis contínuas de distribuição normal foram descritas como média ± desvio padrão. As médias foram comparadas entre os três grupos de diagnósticos utilizando a análise de variância (Anova). Variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas e relativas. Proporções foram comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou o Teste (exato) de Fisher-Freeman-Halton. Modelos de Equações de Estimação Generalizada (EEG) foram utilizados para avaliar a terapia medicamentosa ao longo do tempo. Com a finalidade de comparar os eventos cardiovasculares maiores, de acordo com o diagnóstico final, foram utilizados o modelo de riscos proporcionais de Cox e o gráfico de Kaplan-Meier. A identificação de preditores independentes de eventos combinados (AVE, reinfarto e óbito) foi realizada por modelos de risco proporcionais de Cox com diagnóstico final e o fator baseline avaliado. Esta análise de preditores foi realizada inicialmente de forma univariada e as variáveis com valor de p <0,15 foram incluídas na análise multivariada. Valores de p apresentados são do tipo bilateral e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante nas análises finais. Adicionalmente, foi realizado teste de interação entre as variáveis selecionadas na análise multivariada. Todas as análises foram realizadas com auxílio do programa R, versão 3.6.1.

Resultados

Entre agosto de 2010 e abril de 2014, 5.047 pacientes foram recrutados nesse registro nacional, sendo 265 destes (5,25%) portadores de dor torácica a esclarecer e excluídos do seguimento clínico por não preencherem os critérios de inclusão da pesquisa. Sendo assim, 4.782 pacientes portadores de SCA foram efetivamente incluídos na análise e seguidos neste registro prospectivo, em 53 centros hospitalares das 5 regiões brasileiras. Em um total de 410 pacientes (8,6%) não foi possível obter informação final de 12 meses.

Características basais

O perfil clínico dos pacientes evidenciou a inclusão de aproximadamente 70% dos pacientes com diagnóstico de IAM na admissão, quase um terço de diabéticos, e próximo de 90% com a evidência de ao menos um fator de risco presente, sendo hipertensão arterial sistêmica o mais comum deles ( Tabela 1 ).

Tabela 1
– Características basais dos pacientes incluídos de acordo com tipo de síndrome coronária aguda

Adesão da prescrição médica a terapias baseadas em evidência

A prescrição adotada logo após a admissão demonstra que a adesão completa aos medicamentos recomendados nas diretrizes vigentes foi de 62,1 % ( tabela 2 ). Esta adesão inclui dupla terapia antiplaquetária (aspirina/inibidor da P2Y12) associada a anticoagulante parenteral, estatina e betabloqueador.

Tabela 2
– Utilização de medicamentos na fase de admissão dos pacientes com síndrome coronária aguda

Dos 1.714 pacientes que apresentaram IAMcSST, alguma modalidade de reperfusão do miocárdio (fibrinólise ou intervenção coronariana percutânea primária) foi realizada em 1.412 (82,4%) indivíduos. Em análise da prescrição das terapias de reperfusão no IAM, observam-se percentuais distintos e decrescentes, de acordo com a região federativa brasileira: 87,3%, 84,5%, 72,8%, 66,7% e 65,7%, (p < 0,001), nas regiões sul, sudeste, nordeste, centro-oeste e norte do Brasil, respectivamente. Na medida da elevação da gravidade, na apresentação clínica desses três componentes das SCA, observou-se uma progressiva elevação da prescrição “estratégias invasivas”, seja de cinecoronariografia (68,0%, 83,1% e 90,4%; p < 0,001), bem como da efetiva realização de procedimento de revascularização do miocárdio (38,2%, 54,4% e 76,4%; p < 0,001), nos casos de angina instável, IAM SSST e IAM CSST, respectivamente. O procedimento de revascularização preferencial nesses pacientes foi a intervenção coronária percutânea com taxas superiores a 95% da utilização de stents coronários em pacientes tratados de forma percutânea. O percentual de revascularização percutânea dentre todos os pacientes com SCA variou conforme o diagnóstico: angina instável, IAM SSST e IAM CSST (33,6%, 47,4% e 75,1%, respectivamente; p <0,001).

Na alta hospitalar, observou-se que a prescrição de um inibidor da P2Y12 variou conforme o tipo de SCA (66,4% na angina instável, 77,7% no IAM SSST e 90,9% no IAM CSST; p<0,001), e o tipo de tratamento da doença coronária (ICP (94,2%), cirurgia (25%) ou clínico (66,2%); p <0,001).

A evolução das principais terapias da admissão para a alta hospitalar, ao final de 30 dias e em 6 e 12 meses demonstra redução progressiva no uso das terapias recomendadas, especialmente do uso de inibidores do receptor P2Y12 ( Figura 1 ).

Figura 1
- Adesão a terapias baseadas em evidência no seguimento de 1 ano. Para a comparação da continuidade da prescrição do medicamento nos seguimentos com a admissão, foi ajustado um modelo de Equações de Estimação Generalizada (EEG) para dados binários, para considerar a dependência entre as observações. ‡ Valor de p < 0,001; Comparação entre o seguimento e a admissão; † Valor de p < 0,01; Comparação entre o seguimento e a admissão; * Valor de p < 0,05; Comparação entre o seguimento e a admissão.

Desfechos clínicos

Os desfechos clínicos foram mensurados cumulativamente ao final dos 12 meses de evolução ( Figura 2 ). Dentre portadores de AI, não foi identificada uma associação entre ocorrência de eventos combinados (mortalidade, reinfarto ou AVE), ao final de 12 meses, e realização de procedimento de revascularização do miocárdio ( Tabela 3 ). Na evidência de IAM SSST, observou-se redução significativa da ocorrência de eventos cardiovasculares maiores, inclusive mortalidade cardiovascular, dentre aqueles submetidos ou não a um procedimento de revascularização do miocárdio, respectivamente (mortalidade = 6,29 por 100 pessoas ano versus 12,06 por 100 pessoas ano; p < 0,001 e desfechos cardiovasculares maiores = 13,18 por 100 pessoas ano versus 17,96 por 100 pacientes-ano; p = 0,038). Pacientes acometidos por IAM CSST apresentaram significativa redução das taxas de mortalidade e de ocorrência de eventos cardiovasculares maiores quando submetidos a revascularização do miocárdio (mortalidade = 8,02 por 100 pessoas ano versus 18,54 por 100 pessoas ano; p < 0,001 e eventos cardiovasculares = 13,11 por 100 pessoas anos versus 21,69 por 100 pessoas anos; p < 0,001). Em análise multivariada ( Tabela 4 ), os seguintes fatores estiveram associados à ocorrência de eventos cardiovasculares maiores: idade, atendimento público, IAM, AVE, insuficiência renal, diabetes e qualidade da terapia (completa ou não). Não houve interação significativa entre as covariáveis.

Figura 2
Desfechos clínicos em 1 ano de acordo com o diagnóstico.

Tabela 3
– Relação entre procedimento de revascularização e desfecho clínico nos 3 tipos de síndrome coronária aguda
Tabela 4
– Análise multivariada de fatores associados à ocorrência de eventos combinados (AVE, reinfarto ou óbito)

A taxa de eventos nos usuários do SUS foi de 16,6 por 100 pacientes-ano, ao passo que, na rede privada/convênio, foi de 9,10 por 100 pacientes-ano (p<0,01). Na análise por região, a taxa de óbito em 1 ano foi significativamente maior na região norte (19,8%; IC95% 12,6-27,0), seguida pelas regiões sudeste (8,0%; IC 95% 7,0-9,1), sul (6,8%; IC 95% 4,8-8,7) e nordeste (5,6%; IC 95% 3,7-7,5). A região centro-oeste teve menor representação de pacientes com taxa de mortalidade intermediária entre o norte e o restante do país (14,2%; IC95% 2,8-25,5). Na comparação dos preditores de eventos entre a região norte e as 3 regiões com taxa de eventos menores (sul, sudeste e nordeste), houve maior frequência de IAM cSST (51,0% x 35,3%; p <0,01), atendimento pelo SUS (100% x 51,8%; p < 0,01) e terapia incompleta nos pacientes incluídos na região norte do país (47,9% x 37,2%; p < 0,01).

Discussão

Neste, que é o maior registro prospectivo brasileiro de pacientes com SCA, observou-se que mais de dois terços dos eventos são classificados como infarto agudo do miocárdio na admissão. O perfil dos pacientes indica predomínio do sexo masculino (70%), quase um terço de diabéticos e a hipertensão arterial sistêmica como o fator de risco mais comum (74,6%). Quase 40% dos pacientes não recebeu pelo menos uma das terapias baseadas em evidência na internação e a conformidade às recomendações variou de acordo com a região, com o tipo de SCA e com a estratégia de revascularização. O risco de eventos cardiovasculares maiores em 1 ano foi de 13,6 por 100 pessoas ano e dos sete fatores associados a estes eventos, dois são relacionados a aspectos do atendimento: financiamento (público x privado) e qualidade da terapia (completa ou não).

A publicação com resultados parciais do ACCEPT feita em 20131010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. tinha incluído 2.584 pacientes e analisado 2.485, após exclusão de casos não confirmados de SCA. Na presente análise, foram acrescidos 2.463 pacientes, o que totalizou 5.047 arrolados ao final do estudo (4.782 casos de SCA confirmados). Além do tamanho amostral, uma outra diferença marcante é o tempo de seguimento, pois, assim como a publicação de dados intermediários do ACCEPT,1010. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz Jl, et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):6-13. a maioria das publicações de registros nacionais em SCA reportaram dados apenas de desfechos intra-hospitalares ou de seguimento de 30 dias.1212. Soeiro AM, Silva PGMBE, Roque EAC, Bossa AS, Biselli B, Leal CAT, et al. Prognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian Registry. Arq Bras Cardiol. 2018;111(5):648-53. , 1313. Nicolau JC, Franken M, Lotufo PA, Carvalho AC, Marin Neto JA, Lima FG, et al. Use of demonstrably effective therapies in the treatment of acute coronary syndromes: comparison between different Brazilian regions. Analysis of the Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes (BRACE). Arq Bras Cardiol. 2012;98(4):282-9. O estudo ERICO, publicado em 2015, reportou o seguimento de 1 ano dos pacientes internados por SCA em um hospital público de São Paulo/SP.1414. Santos IS, Goulart AC, Brandão RM, Santos RC, Bittencourt MS, Sitnik D, Pereira AC, Pastore CA, Samesima N, Lotufo PA, Bensenor IM. One-year Mortality after an Acute Coronary Event and its Clinical Predictors: The ERICO Study. Arq Bras Cardiol. 2015;105(1):53-64. Dessa forma, a presente análise incluiu, de forma inédita, dados do seguimento de 12 meses de uma grande população contemporânea de pacientes com SCA de diversas regiões do Brasil, incluindo a análise da conformidade da prescrição médica às recomendações de terapias baseadas em evidência em 12 meses. A adesão inicial da prescrição médica identificada no ACCEPT foi semelhante ao que foi encontrado em registros de países em desenvolvimento,1515. Xavier D, Pais P, Devereaux PJ, Xie C, Prabhakaran D, Reddy KS, et al.Treatment and outcomes of acute coronary syndromes in India (CREATE): a prospective analysis of registry data. Lancet. 2008;371(9622):1435-42. embora tenha se apresentado abaixo do encontrado em centros que participam de programa de qualidade nos mesmos países.99. de Barros E Silva PGM, Ribeiro HB,Macedo TA, Lopes RD, do Amaral Baruzzi AC, et al. Improvement in quality indicators using NCDR® registries: First international experience. Int J Cardiol. 2018 Sep 15;267:13-5. No seguimento de 1 ano, houve queda na prescrição de todas as terapias, especialmente inibidores de P2Y12, cuja utilização estava bem abaixo daquela identificada em registros internacionais de países desenvolvidos.1616. Ferrières J, Sartral M, Tcherny-Lessenot S, Belger M, APTOR trial investigators. A prospective observational study of treatment practice patterns in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention in Europe. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(2):104-14. , 1717. Bueno H, Pocock S, Danchin N, Annemans L, Grewgson J, Medina J, et al. International patterns of dual antiplatelet therapy duration after acute coronary syndromes. Heart. 2017;103(2):132-8.

No seguimento de 12 meses, identificou-se também um risco residual de 13,6 por 100 pacientes-ano para eventos cardiovasculares maiores (reinfarto, morte, AVE). A relação destes eventos com a realização de revascularização pareceu mais clara nos casos de IAM, pois na angina instável a análise combinada dos desfechos CV não mostrou menor taxa nos pacientes submetidos a revascularização. Por ser uma análise observacional (não randomizada), tal evidência não permite estabelecer relação de causa-efeito, mas reforça a validade externa do conceito gerado por ensaios clínicos sobre o benefício de revascularização em pacientes com SCA, especialmente aqueles de maior risco.1818. Li Yi, Liu N, Lu J. Outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome randomly assigned to invasive versus conservative treatment strategies: A meta-analysis. Clinics (Sao Paulo) 2014; 69(6):398-404. , 1919. Bavry A, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):1319-25.

Uma forma de minimizar o viés de uma análise observacional é incluir as diversas variáveis coletadas em um modelo que permita identificar a relação individual de forma independente. Dentre os fatores identificados em análise multivariada, dois foram relacionados ao atendimento: público x privado e qualidade da terapia (completa ou não). A qualidade da terapia se baseou nas recomendações baseadas em evidência para essa população.66. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. , 77. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(3Supl.1):1-61 A relação de desfecho com qualidade da terapia já foi demonstrada em diversas publicações prévias88. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, deLong ER, Lytle BL, Brindis RG, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295(16):1912-20. , 1515. Xavier D, Pais P, Devereaux PJ, Xie C, Prabhakaran D, Reddy KS, et al.Treatment and outcomes of acute coronary syndromes in India (CREATE): a prospective analysis of registry data. Lancet. 2008;371(9622):1435-42. e apresenta importância adicional para a validade externa dos efeitos identificados em ensaios clínicos controlados. A explicação para a diferença de desfechos identificada entre os pacientes do atendimento público ou privado, poderia ser resultante da diferença na qualidade assistencial. Entretanto, como o modelo multivariado identificou que o atendimento privado apresenta associação com melhores desfechos de forma independente da qualidade da terapia, uma possível explicação seria a própria classe social/educacional dos pacientes. Esta informação não foi coletada para inclusão direta no modelo multivariado da presente análise, mas, em estudos prévios, elas foram identificadas como fatores associados a desfechos clínicos nesta população.1515. Xavier D, Pais P, Devereaux PJ, Xie C, Prabhakaran D, Reddy KS, et al.Treatment and outcomes of acute coronary syndromes in India (CREATE): a prospective analysis of registry data. Lancet. 2008;371(9622):1435-42. , 2020. Al-Zakwani I, M Mabry R, Zubaid M, Alsheikh-Alii AA, Almahmeed W, Shehab A, et al. Association between education and major adverse cardiac events among patients with acute coronary syndrome in the Arabian Gulf. BMJ Glob Health. 2019;4(1):e001278.

Limitações do estudo

Uma limitação do estudo seria referente ao perfil de pacientes, pois trata-se de um registro voluntário, cujos serviços participantes apresentaram capacidade de pesquisa clínica e, por consequência, os resultados podem não ser aplicáveis a populações que não se enquadrem nestas características (ex: hospitais com estrutura mais limitada). De qualquer maneira, mesmo em centros de maior potencial de qualidade assistencial, foram identificadas lacunas relevantes na aplicação da evidência científica. Outra limitação seria a avaliação da adesão às terapias baseadas em evidência, pois essa análise se baseou na adesão do médico em termos de prescrição de terapias baseadas em evidência. Não foram coletados dados sobre a elegibilidade, a real utilização das terapias prescritas e os motivos para a descontinuação da prescrição. Dessa maneira, tendo em vista que a não adesão por parte dos pacientes não foi avaliada no presente registro, a lacuna sobre o uso de terapias baseadas em evidência poderia ser ainda maior do que aquela encontrada no registro ACCEPT, o qual avaliou a prescrição médica. Finalmente, a análise de desfecho clínico apresenta limitações relacionadas à ausência de adjudicação de eventos e dados faltantes no seguimento de 12 meses de 410 pacientes. Não obstante, a avaliação de desfecho clínico em estudos observacionais pragmáticos habitualmente é realizada por notificação do médico investigador, sem a utilização de um comitê específico para adjudicação, o que representaria um cenário mais próximo da forma de identificação de eventos que ocorre na prática clínica real. Quanto ao seguimento, tendo em vista que as perdas de acompanhamento ocorreram em momentos distintos, as análises foram realizadas por modelo de Cox e, por consequência, os pacientes foram censurados no último contato registrado como forma de minimizar as variações na duração de seguimento.

Conclusão

No maior registro prospectivo já publicado de pacientes com SCA no Brasil, identificou-se uma taxa média de eventos cardiovasculares maiores em 1 ano acima de 13 por 100 pacientes-ano, mas que atingiu mais de 16,6 por 100 pacientes-ano, no ambiente de atendimento público (SUS). Como há falhas na prescrição de terapias baseadas em evidência desde a admissão, e que se intensificam durante o seguimento, a elaboração de estratégias para aumentar a adesão da prescrição baseada em evidência poderia minimizar o risco de tais eventos na população brasileira.

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  • Aprovação ética e consentimento informado
    Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HCor sob o número de protocolo 117/2010. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo
  • Vinculação acadêmica
    Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
  • Fontes de financiamento
    O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasieira de Cardiologia.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Jun 2020
  • Data do Fascículo
    Jun 2020

Histórico

  • Recebido
    10 Dez 2019
  • Revisado
    09 Mar 2020
  • Aceito
    08 Abr 2020
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