Uma Forma Complicada de Infarto de “Um Segmento” Miocárdico: O Papel da Imagem Cardiovascular

A Complicated “One Segment” Myocardial Infarction: The Role of Cardiovascular Imaging

Ruptura Cardíaca; Infarto do Miocárdio; Falso Aneurisma; Diagnóstico por Imagem; Ecocardiografia/métodos

Introdução

A incidência de complicações mecânicas (CM) após o infarto do miocárdio (IM) foi reduzida para menos de 1% com o uso rotineiro de terapias de reperfusão primária.¹ As CM são classificadas como precoces, incluindo as formas agudas e subagudas, e tardias ou crónicas.² As primeiras apresentam-se principalmente como choque cardiogênico² e as últimas podem variar de assintomáticas a apresentação com morte súbita.³ Como todas essas condições podem ter consequências potencialmente letais, são necessários diagnóstico e tratamento oportunos.¹ - ³

Relato de Caso

Uma mulher de 57 anos de idade e fumante foi admitida no Serviço de Emergência com dor no peito anterior opressiva, náusea e vômito. Quatro dias antes, a paciente reportou sintomas semelhantes com horas de evolução, mas alívio espontâneo. Durante a admissão, ela estava consciente e apresentava dor no peito. O exame médico revelou hipotensão, taquicardia, polipneia e sinais de diminuição da perfusão periférica.

Um eletrocardiograma de 12 derivações mostrou taquicardia sinusal com elevação do segmento ST de 4 mm nas derivações DI e aVL e depressão do segmento ST de 4 mm nas derivações inferiores. Exames complementares revelaram acidose láctica, parâmetros inflamatórios sistêmicos elevados e aumento dos marcadores de necrose miocárdica. O ecocardiograma transtorácico (ETT) demonstrou ventrículo esquerdo hipertrofiado e não dilatado, com hipocinésia da parede lateral, mas com função sistólica preservada; derrame pericárdico moderado com colapso diastólico parcial das cavidades direitas; e veia cava inferior dilatada sem variação respiratória ( Figura 1 ; Vídeo 1 ). Não houve achados valvulares significativos e a raiz e o arco aórtico estavam normais.

Figura 1
– Ecocardiograma transtorácico. (A) Janela paraesternal longo eixo e (B) Janela paraesternal curto eixo mostrando um ventrículo esquerdo ligeiramente hipertrofiado e não dilatado; (C) Janela apical 4 câmaras mostrando colapso parcial das cavidades direitas e hipocinesia da parede lateral, mas função sistólica do ventrículo esquerdo preservada; (D) Janela subcostal mostrando veia cava inferior dilatada, sem variação respiratória. A seta amarela indica derrame pericárdico moderado. VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; Ao; aorta ascendente; VD: ventrículo direito; AD: átrio direito; VCI: veia cava inferior.

Vídeo 1
– Ecocardiograma transtorácica, janela apical 4 câmaras mostrando ventrículo esquerdo não dilatado com hipocinésia da parede lateral e derrame pericárdico moderado com colapso parcial das cavidades direitas.

Acesse o vídeo aqui: https://bit.ly/3dBqodh

Por suspeita de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) complicado por ruptura da parede livre (RPL) ventricular esquerda (VE), não foi administrada medicação antitrombótica e a paciente foi submetida a angiografia coronária invasiva (ACI) e ventriculografia ( Vídeo 2 ). Observou-se estenose de 90% do ramo póstero-lateral, mas aparentemente não foram encontradas nenhuma lesão oclusiva, ruptura ventricular ou alterações da contractilidade segmentar do ventrículo esquerdo.

Vídeo 2
– Ventriculografia não mostrando ruptura ventricular ou alterações da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo..

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Após angiografia, seu quadro clínico piorou. Foi admitido tamponamento cardíaco e realizada pericardiocentese percutânea de emergência com drenagem de 200 mL de líquido hemático sem coagulação espontânea, resultando em melhora global ( Figura 2 ). A análise do fluído revelou tratar-se de um exsudado com adenosina desaminase normal. As análises microbiológicas foram negativas e o teste citológico não revelou células neoplásicas. Com o objetivo de determinar a etiologia do derrame, também foram realizadas sorologias virais, de autoimunidade e tomografia computadorizada toracoabdominal-pélvica com resultados normais.

Figura 2
– Sistema de drenagem de pericardiocentese percutânea com cerca de 200 mL de líquido pericárdico hemático.

Dada a ausência de um diagnóstico específico, foi realizada uma ressonância magnética cardíaca (RMC) oito dias após a internação. Revelou discinesia do segmento médio da parede lateral nas sequências de cine, sinal hiperintenso transmural nas imagens de recuperação de inversão de tau curta ponderada em T2 ( Figura 3A e 3B ) — compatíveis com edema — e realce tardio transmural ( Figura 3C e 3D ) — sugerindo necrose miocárdica — desse segmento. Esses achados foram compatíveis com IM subagudo do segmento médio da parede lateral, sem viabilidade aparente. Além disso, observou-se a ausência de tecido miocárdico entre os segmentos médios das paredes lateral e inferolateral, cercados por uma pequena protuberância sacular com pescoço estreito, sugerindo um pseudoaneurisma nesse local ( Figura 3E e 3F ; Vídeo 3 ).

Figura 3
– Ressonância magnética cardíaca. (A) Imagem de quatro câmaras e (B) Imagem de eixo curto, sequências de recuperação de inversão de tau curta ponderadas em T2 (T2-weighted short-tau inversion recovery images, STIR), mostrando sinal hiperintenso transmural do segmento médio da parede lateral compatível com edema; (C) Imagem de quatro câmaras e (D) Imagem de eixo curto, sequências de realce tardio miocárdico com gadolínio, mostrando realce transmural do mesmo segmento, sugerindo necrose miocárdica; (E) fase telediastólica e (F) fase telesistólica, sequências de cine obtidas por precessão livre no estado estacionário (steady-state free precession, SSFP), mostrando discinesia do segmento médio da parede lateral e uma protuberância sacular sugerindo pseudoaneurisma (seta amarela).VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; AD: átrio direito.

Vídeo 3
– Ressonância magnética cardíaca, sequências de cine obtidas por precessão livre no estado estacionário (steady-state free precession, SSFP), vistas sequenciais em eixo curto, quatro câmaras e três câmaras, mostrando discinesia do segmento médio da parede lateral e protuberância sacular entre os segmentos médios da parede lateral e inferolateral, sugerindo um pseudoaneurisma.

Acesse o vídeo aqui: https://bit.ly/3dBqodh

Assim, confirmou-se o diagnóstico inicialmente suspeito: IAMCSST subagudo complicado com RPL VE que evoluiu para tamponamento cardíaco e posteriormente para formação de pseudoaneurisma. Devido ao risco de complicações fatais, a paciente foi submetida a cirurgia cardíaca. Sem necessidade de circulação extracorpórea, foi realizada cirurgia de revascularização do miocárdio com enxerto de veia safena na artéria posterolateral e plicatura de pseudoaneurisma. Atualmente, a paciente encontra-se assintomática.

Discussão

A RPL é uma CM incomum e precoce do IM, com incidência relatada inferior a 1%.² Existem dois grupos clínicos: o “tipo blow-out ” (ruptura completa ou aguda) com defeito macroscópico e sangramento de alto volume, levando a tamponamento cardíaco; e o “tipo oozing” (ruptura incompleta ou subaguda) sem uma fonte óbvia de sangramento e acúmulo lento de sangue.² O último tipo corresponde a até um terço dos casos e pode progredir para ruptura completa ou para formação de pseudoaneurisma.¹ - ³ Em ambos tipos, a cirurgia imediata é vital, já que a RPL tem uma taxa de mortalidade entre 60 e 96%.⁴

A formação de pseudoaneurisma VE é uma CM ainda mais rara, com uma prevalência relatada de 0,05%.⁵ , ⁶ É uma consequência tardia de uma RPL não descoberta ou não operada do VE, formada quando a ruptura do miocárdio é contida por uma camada aderente de pericárdio, tecido cicatricial ou formação de coágulos.² Como resultado, o evento inicial é tipicamente autolimitado e o sangramento causa um hemopericárdio não manifestado por tamponamento cardíaco.² A cirurgia urgente é indicada um vez que pseudoaneurismas não tratados têm risco de ruptura de 30 a 45% e taxa de mortalidade de 50%.³ , ⁵

No caso clínico relatado, descreveu-se uma forma atípica de RPL incompleta ou subaguda VE, resultando na formação de tamponamento cardíaco e pseudoaneurisma.

No que diz respeito ao diagnóstico, o ETT é o pilar da avaliação inicial das CM após IM.² O derrame pericárdico é o principal achado ecocardiográfico na RPL VE.⁷ No entanto, nos casos de pseudoaneurisma, o ETT é diagnóstico em apenas 26% dos pacientes e o método padrão-ouro para a sua identificação é a ventriculografia.⁸ A RMC é uma alternativa confiável quando o diagnóstico de pseudoaneurisma não pode ser estabelecido por nenhum dos métodos anteriores, conforme ilustrado no relato de caso apresentado. Ele identifica e distingue com precisão aneurismas falsos (pseudoaneurisma) e verdadeiros.⁹ - ¹¹ Os pseudoaneurismas geralmente envolvem paredes laterais ou inferiores; não possuem elementos do miocárdio e são caracterizados por um colo estreito (razão entre o diâmetro máximo do orifício e o diâmetro interno máximo da cavidade de 0,25-0,5) e uma transição abrupta do miocárdio normal para o defeito.⁹ - ¹¹ Aneurismas verdadeiros são mais comuns em localização apical, anterior ou anterolateral; contêm elementos do miocárdio e incluem pescoço largo (razão de diâmetros de 0,9-1,0) e uma transição suave do miocárdio normal para o miocárdio cicatricial.⁹ - ¹¹ As características diferenciadoras anteriores presentes na RMC foram cruciais para o diagnóstico final da nossa paciente.

A pericardiocentese de emergência também permite o diagnóstico da RPL VE, quando um hemopericárdio está presente. Nesses casos, geralmente é observada coagulação espontânea do líquido pericárdico, devido ao consumo e exaustão dos fatores fibrinolíticos e anticoagulantes do mesotélio pericárdico.¹² Sua ausência não exclui o diagnóstico, mas outras causas devem ser consideradas,¹² conforme ilustrado pelo caso clínico relatado.

Para finalizar, nenhuma terapia de reperfusão imediata foi realizada nesse paciente, pois a ACI não mostrou lesão oclusiva aparente. A estabilização hemodinâmica foi prioridade. Posteriormente, apesar da falta de viabilidade do segmento envolvido demonstrado pela RMC, o ramo posterolateral foi revascularizado por ser considerado responsável pela perfusão de segmentos não necróticos.

Conclusão

Este caso clínico demonstra uma CM extremamente rara após IM: uma forma atípica de RPL incompleta ou subaguda VE, resultando em formação de tamponamento cardíaco e pseudoaneurisma. Ele ilustra também como é difícil estabelecer o diagnóstico diferencial de dor no peito com instabilidade hemodinâmica e a etiologia de um tamponamento cardíaco. Por fim, destaca-se a versatilidade e a crescente aplicabilidade da RMC.

Referências

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• ²
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  Slater J, Brown RJ, Antonelli TA, Menon V, Boland J, Col J, et al. Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3 Suppl A):1117-22.
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  Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):557-61.
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  Yip HK, Wu CJ, Chang HW, Wang CP, Cheng CI, Chua S, et al. Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era. Chest. 2003;124(2):565-571.
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  Mittle S, Makaryus AN, Mangion J. Role of contrast echocardiography in the assessment of myocardial rupture. Echocardiography. 2003;20(1):77-81.
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  al-Saadon K, Walley VM, Green M, Beanlands DS. Angiographic diagnosis of true and false LV aneurysms after inferior wall myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995;35(3):266-9.
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• ¹²
  Spodick DH. Bloody pericardial effusion – Clinically significant without intrinsic diagnostic specificity. Chest. 1999;116(6):1506-7.

• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
• Aprovação Ética e Consentimento Informado
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não contou com fontes de financiamento externas.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2020
• Data do Fascículo
  Abr 2020

Histórico

• Recebido
  17 Maio 2019
• Revisado
  16 Set 2019
• Aceito
  23 Out 2019