Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular: Valores e Limitações

Doenças cardiovasculares; Prevenção secundária; Reabilitação; Exercício; Educação em saúde; Profissionais de saúde

Prezado editor,

A Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020¹ é de grande interesse e relevância aos profissionais envolvidos na assistência a pacientes com doença cardiovascular (DCV). Com componentes principais internacionalmente acordados,² a reabilitação cardiovascular (RCV) é um modelo bem estabelecido de prevenção secundária que atenua a carga das DCVs. Apesar de seus benefícios, a RCV está disponível em apenas 40% dos países de baixa renda, com capacidade insuficiente até nos lugares onde existe³ . Dessa forma, diretrizes para profissionais de saúde em países onde a RCV não está amplamente disponível são extremamente necessárias.

Embora a diretriz apresente melhorias conceituais em relação às versões anteriores, alguns pontos merecem maior atenção. Primeiro, o título se refere à RCV no geral e, uma vez que o documento foca em treinamento de exercícios, ele não aborda, de forma detalhada, outros componentes essenciais da RCV, nem recursos relevantes de avaliação e prescrição de exercícios.⁴ Embora seja amplamente conhecido que o exercício é a base da RCV, o manejo de pacientes com DCV é multifatorial, incluindo não apenas exercícios, mas também processos de educação do paciente, promoção de mudança comportamental, apoio psicossocial, aconselhamento nutricional, otimização do tratamento farmacológico, estratégias de cessação do tabagismo etc. Programas abrangentes de RCV (ou seja, que incluem exercícios combinados com todos os componentes mencionados acima) fornecem benefícios adicionais aos pacientes, incluindo redução nas taxas de mortalidade por todas as causas. No Brasil, o primeiro ensaio clínico randomizado em um país de baixa e média renda concluiu que a RCV abrangente pode melhorar os resultados clínicos, os comportamentos relacionados à saúde cardiovascular e o conhecimento sobre a doença, bem como diminuir a morbidade, com manutenção dos ganhos por 1 ano⁵ .

Uma abordagem multifatorial na assistência a pacientes com DCV é alcançada com uma equipe multiprofissional (médicos, fisioterapeutas, enfermeiras, nutricionistas, profissionais de educação física, psicólogos etc.). É necessário levar em consideração e valorizar todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência a pacientes em RCV, ou seja, os profissionais que possibilitam a execução efetiva desses programas. A complexidade dos problemas de pacientes com DCV é um bom exemplo da necessidade real do uso de uma abordagem de equipe que envolva diferentes disciplinas, especialidades e habilidades. Além disso, é importante considerar a estrutura histórica da RCV no Brasil, em que as equipes multidisciplinares e o papel autônomo que cada profissional pode exercer são desvalorizados. A centralização do processo de RCV pode acabar sendo mais uma barreira, junto a tantas outras existentes no nosso país, como a falta de financiamento.

A estruturação de programas de RCV de acordo com a estratificação de risco e a certificação profissional podem representar uma nova e promissora etapa que acelera uma transição metodológica⁶ . Instituições brasileiras e internacionais estão em constante desenvolvimento no que diz respeito à RCV multidisciplinar e podem compartilhar esforços para melhorar a disponibilidade e eficácia dos programas, reduzindo a possível sobrecarga para os cardiologistas, que geralmente estão envolvidos em outras atribuições profissionais.

É importante ressaltar que as diretrizes visam influenciar os profissionais de saúde, fornecendo suporte baseado em evidências para que os tomadores de decisão possam melhorar a qualidade da assistência. De acordo com o AGREE Consortium ⁷ , os benefícios das diretrizes estão relacionados à qualidade dos próprios documentos, como seu escopo e propósito, o envolvimento das partes interessadas e o rigor de desenvolvimento, que estão principalmente relacionados a uma abordagem sistemática, bem como à sua clareza de apresentação. Alguns desses domínios não estão claros na Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020. O envolvimento das partes interessadas e a abordagem sistemática em relação às evidências científicas, por exemplo, devem ser cuidadosamente reconsiderados na próxima versão.

Referências

• ¹
  Carvalho T, Milani M, Ferraz AS, Silveira AS, Herdy AH, Horssi CAC, et al. Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular-2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):943-87.
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• ⁷
  AGREE Next Steps Consortium (2009). The AGREE II Instrument [Electronic version]. Retrieved July, 07, 2020 Available from: http://www.agreetrust.org
  » http://www.agreetrust.org

Carta-resposta

Primeiramente, agradecemos aos autores da carta ao editor, intitulada “Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guidelines: values and limitations” , pelo interesse na Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular 2020,¹ pelo reconhecimento de que houve uma evolução conceitual em relação às versões anteriores de nossas diretrizes e posicionamentos e, particularmente, pelas críticas que nos proporcionaram a oportunidade única de dirimir dúvidas e abordar alguns temas de grande relevância, muitos dos quais não foram contemplados no documento por decisão dos próprios autores, conforme será justificado adiante.

Concordamos ipsis litteris com a afirmação de que um dos maiores problemas da reabilitação cardiovascular (RCV) é a escassez de programas estruturados globalmente,² inclusive no Brasil,³ onde, conforme enfatizamos no nosso documento, existe uma situação crônica que clama por uma adoção urgente de estratégias de saúde pública que viabilizem a RCV nos sistemas público [via Sistema Único de Saúde (SUS)] e privado de saúde [via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)], por se tratar claramente de uma importante questão de política de saúde a ser resolvida.¹ , ³ , ⁴

Também concordamos com a afirmação de que são necessárias diretrizes para orientar os profissionais de saúde. Nesse contexto, devemos ressaltar que, no Brasil, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) vem se posicionando há mais de duas décadas,⁴ sendo a atual diretriz o sexto documento que abordou especificamente a RCV.¹ , ⁴ - ⁸ Devemos acrescentar à essa relação as duas diretrizes de prevenção da SBC,⁹ , ¹⁰ nas quais, além do exercício físico, são abordados com destaque os demais temas propostos, como estratégias globais de prevenção, que obviamente devem ser considerados no contexto da RCV.

Alguns desses documentos da SBC têm, inclusive, contado com a relevante participação dos demais profissionais de saúde,⁴ , ⁵ , ⁹ , ¹⁰ comprovando o reconhecimento e o forte comprometimento com a necessária abordagem interdisciplinar, que exige participação multiprofissional, com o intuito de que a RCV se torne mais efetiva.¹¹ Infelizmente, desconhecemos a publicação de diretrizes e posicionamentos sobre a RCV no Brasil elaboradas por outras sociedades ou associações de profissionais de saúde, o que consideramos ser uma importante lacuna a ser preenchida, inclusive para gerar uma consequente discussão sobre a atuação de cada profissional na abordagem interdisciplinar que se faz necessária.

Embora o título da atual diretriz se refira à RCV em geral, já na introdução do documento consta que “a exemplo do que ocorreu nos documentos anteriormente publicados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) sobre o tema,⁴ - ⁸ a diretriz aborda exclusivamente a intervenção com base na prática de exercícios físicos direcionados ao tratamento de pacientes com doenças cardiovasculares, sendo a classe (ou grau) de recomendação sempre fundamentada no mais elevado nível de evidência científica encontrado”.¹

Desse modo, o principal objetivo da atual diretriz foi definido de forma clara, mas isso não significa que foi desconsiderada a relevância de uma abordagem ampla, em prol de uma mudança estruturada de comportamento, com adoção de um estilo de vida saudável, incentivado por meio de processos de educação do paciente, suporte psicossocial, aconselhamento nutricional, otimização e adesão ao tratamento farmacológico, estratégias de cessação do tabagismo, estratégias para modulação do estresse etc. Para isso, é necessária participação multiprofissional em abordagem interdisciplinar, que, conforme já explicitado, tem sido devidamente considerada em outras diretrizes e posicionamentos sobre prevenção da própria SBC, sendo a última atualização o documento publicado em 2019.¹⁰

Além da reduzida disponibilidade de serviços de RCV já citada, há também uma baixa inclusão e adesão dos pacientes elegíveis aos serviços disponíveis.¹¹ Consideramos que, particularmente no Brasil, uma das principais barreiras seja a falta de orientação e encaminhamento pelo médico assistente,¹² inclusive pelo “temor” ao exercício direcionado a pacientes mais graves. Isso denota desconhecimento sobre a RCV, apesar das consistentes e bem documentadas publicações a respeito de sua segurança e eficácia, que refletem em reduções da morbimortalidade e da taxa de hospitalização, aliadas ao expressivo ganho de qualidade de vida.¹³ , ¹⁴

Portanto, a Diretriz Brasileira de Recuperação Cardiovascular 2020¹ estabeleceu como principal meta atualizar as informações sobre o método, com ênfase nos programas de exercícios físicos e na importância de uma participação mais ativa dos médicos assistentes e integrantes dos programas de RCV. Sendo assim, a busca por evidências científicas se concentrou nas indicações e nos benefícios da RCV com ênfase no exercício físico como tratamento das doenças cardiovasculares.

A atual Diretriz possui 382 referências citadas, sendo praticamente metade composta por artigos publicados nos últimos 5 anos. Isso evidencia a preocupação com uma abordagem embasada em evidência científica atualizada, tendo como objetivo abordar em detalhe o impacto da atividade física em um grande número de doenças e situações clínicas, não se restringindo apenas à doença coronária e à insuficiência cardíaca de um modo geral. Nesse contexto, foram descritos detalhadamente os efeitos dos exercícios físicos, possibilitando a sua segura e efetiva prescrição, em indivíduos com miocardiopatia hipertrófica, cardiopatia arritmogênica do ventrículo direito, miocardite, valvulopatias, transplante cardíaco, dispositivos cardíacos implantáveis e doenças arteriais obstrutivas periféricas, por exemplo.¹

Tendo em vista o exposto, gostaríamos de ressaltar que:

1. A Diretriz Brasileira de Recuperação Cardiovascular 2020 foi desenvolvida por membros da SBC, com 22 autores experientes e atuantes na RCV em diferentes serviços públicos e privados de várias regiões do Brasil e, conforme já mencionado, teve como principal meta atualizar e aprofundar as informações sobre o impacto do exercício físico em pacientes com doença cardiovascular, visando à valorização da intervenção pelos médicos, com incremento de encaminhamento dos pacientes aos serviços formais de RCV.

2. A abordagem da atuação multiprofissional foi propositadamente limitada, mas não considerada irrelevante, constando no texto do documento que “a equipe multiprofissional habitualmente é composta por médicos, educadores físicos, fisioterapeutas e profissionais de enfermagem. Outros profissionais também podem compor a equipe, como nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais”, estando também explicitado que, “de modo semelhante aos médicos, os demais membros da equipe, ao executarem suas respectivas funções, devem seguir as normas e regras que norteiam as atividades do programa, respeitando as recomendações de seus respectivos conselhos profissionais”.

3. No Brasil, ainda julgamos necessária uma participação mais direta dos profissionais médicos, ao contrário do que ocorre em outros países, como o Canadá, pois a decisão de incluir a RCV no contexto do tratamento clínico pleno cabe inicialmente ao médico assistente.

4. As diretrizes da SBC têm sempre levado em consideração as partes interessadas ( stakeholders ), historicamente possibilitando atuação mais efetiva e competente de profissionais em benefício dos pacientes e auxiliando na obtenção de medidas efetivas dos órgãos competentes (ANS e SUS) para a definição de estratégias terapêuticas. Acreditamos que essa última situação deva ser uma das consequências deste documento.

Tales de Carvalho

Mauricio Milani

Coordenadores da Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular 2020

Referências

• ¹
  Carvalho T, Milani M, Ferraz AS, Silveira ADD, Herdy AH, Hossri CAC, et al. Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):943-87.
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Letter to the Editor

Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline: Values and Limitations

http://orcid.org/0000-0002-2476-7981 Marlus Karsten ^{1 2} http://orcid.org/0000-0002-8498-8946 Ariany Marques Vieira ^{3 4} http://orcid.org/0000-0001-7946-3718 Gabriela Lima de Melo Ghisi ⁵ Mailing Address: Marlus Karsten • Universidade do Estado de Santa Catarina – Centro de Ciências da Saúde e do Esporte – Dpto de Fisioterapia – Rua Pascoal Simone, 358 – Coqueiros. Postal Code 88080-350 – Florianópolis, SC – Brazil Manuscript received July 16, 2020, revised manuscript September 09, 2020, accepted September 09, 2020

Dear Editor,

The Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020¹ is of great interest and relevance to the professionals involved in the care of cardiovascular disease (CVD) patients. With internationally agreed core components,² cardiovascular rehabilitation (CR) is a well-established model of secondary prevention that mitigates the CVD burden. Despite its benefits, the CR is available in only 40% of low-middle income countries, with insufficient capacity even where it does exist.³ Therefore, guidelines for healthcare providers in countries where CR is not widely available are sorely needed.

Although these guidelines show conceptual improvements over previous versions, some points deserve greater attention. First, the title refers to CR in general and, since the document focuses on exercise training it fails to address other important CR core components in detail, as well as relevant features of exercise assessment and prescription. Although it is widely known that the cornerstone of CR is exercise, the management of CVD patients is multifactorial, including not only exercise but patient education, promoting behavior change, psychosocial support, nutrition counseling, optimizing medication, smoking cessation strategies, etc. Comprehensive CR programs (i.e., exercise combined with all of the aforementioned components) have provided additional benefits to patients, including reduction in all-cause mortality rates.⁴ In Brazil, the first-ever randomized controlled trial in a low-and-middle income country confirmed that comprehensive CR can improve clinical outcomes, heart health behaviors, and disease-related knowledge, as well as decrease morbidity, with 1-year maintenance of gains.⁵

A multifactorial approach for the care of CVD patients is achieved with a multi-professional team (doctors, physiotherapists, nurses, dietitians, physical education professionals, psychologists, etc.). It is necessary to consider and value all of the healthcare providers involved in the care of CR patients, i.e., those who enable these programs to run and be effective. The complexity of CVD patients’ problems is a good example of the real need to use a team approach that involves different disciplines, expertise, and skills. It is also important to consider the historical structure of CR in Brazil, where multidisciplinary teams and the autonomous role that each professional can play are undervalued. Centralization of the CR process may turn out to be one more barrier, along with the many others in our country, such as lack of funding.

Structuring CR programs according to risk stratification and professional certification can represent a new and promising stage that hastens a methodological transition.⁶ Brazilian and international institutions are in constant development regarding multidisciplinary CR and may share efforts to improve the availability and effectiveness of programs, reducing the possible burden on cardiologists, who are usually engaged in other professional assignments.

It is worth noting that guidelines aim to influence healthcare professionals, providing evidence-based support so that decision makers can improve the quality of care. According to the AGREE Consortium,⁷ the benefits of guidelines are related to the quality of the documents themselves, such as their scope and purpose, stakeholder involvement, and rigor of development, which is mainly related to a systematic approach, as well as their clarity of presentation. Some of these domains are not clear in the Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020. Stakeholder involvement and a systematic approach toward scientific evidence, for example, must be carefully reconsidered in the next version.

Letter to the Editor

Reply

First of all, we would like to thank the authors of the letter “Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guidelines: values and limitations” for their interest in the Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020,¹ for recognizing that there has been a conceptual evolution in relation to the previous versions of our guidelines and positions and, particularly, for their criticisms, which provided us with a unique opportunity to resolve questions and address topics of great relevance, many of which were not included in the document due to authors’ decisions, as will be justified below.

We agree “ ipsis literis ” with the statement that one of the biggest problems with cardiovascular rehabilitation (CR) worldwide is the scarcity of structured programs,² including in Brazil,³ where, as we emphasize in our document, the chronic situation calls for urgent public health strategies to make CR viable in both public (SUS) and private (ANS) health systems, since it is clearly an important health policy issue that must be resolved.¹ , ³ , ⁴

We also agree that guidelines are needed to influence health professionals. In this context, we should point out that the Brazilian Society of Cardiology (SBC) has been doing so for more than two decades,⁴ i.e. the current guideline is the sixth such document to specifically address CR.¹ , ⁴ - ⁸ We should also add that the two SBC prevention guidelines,⁹ , ¹⁰ in addition to physical exercise, addressed other topics such as global prevention strategies, which obviously must be considered in the context of CR.

Other health professionals have even participated in some of these SBC documents,⁴ , ⁵ , ⁹ , ¹⁰ which shows our recognition of and strong commitment to an interdisciplinary, multi-professional approach to make CR more effective.¹¹ We are unaware of other guidelines or positions on CR in Brazil by other societies or associations of health professionals. Therefore, this is an important gap to be filled, including discussion about the performance of each professional in the interdisciplinary approach.

Although the title of the current guideline refers to CR in general, the introduction clearly states that “as in previous documents the Brazilian Society of Cardiology […] has published on the subject,⁴ - ⁸ the guideline exclusively addresses interventions based on physical exercise aimed at treating patients with cardiovascular diseases, with the class (or degree) of recommendation always based on the highest available level of scientific evidence”.¹

Thus, the main objective of the current guideline was clearly defined, although this obviously does not mean disregarding a broader approach to a structured change of behavior. Promoting a healthy lifestyle includes patient education processes, psychosocial support, nutritional counseling, optimization of and adherence to pharmacological treatment, smoking cessation strategies, strategies for modulating stress, etc. This requires multiprofessional participation and an interdisciplinary approach, which, as explained above, has been duly considered in other SBC guidelines and positions on prevention, the latest update being 2019 document.¹⁰

In addition to the reduced availability, the inclusion and treatment adherence of those eligible for CR services are low.¹¹ We consider that, particularly in Brazil, one of the main barriers to CR is the lack referral by attending physicians,¹² including the “fear” of exercise for more severe patients. This denotes ignorance about CR, despite consistent and well-documented publications on its safety and efficacy, specifically its reduction of morbidity, mortality and hospitalization, combined with increased quality of life.¹³ , ¹⁴

Therefore, the main goal of the Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020¹ was to update information about the method, emphasizing exercise programs and the importance of more active participation by attending physicians and members of CR programs. Thus, we focused the search for scientific evidence on the indications and benefits of CR, especially regarding exercise as a treatment for cardiovascular diseases.

The current Guideline cites 382 references, practically half of which were published in the last five years, which shows our concern with using current scientific evidence to assess the impact of physical activity on numerous diseases and clinical situations, not merely coronary disease and heart failure. The effects of exercise were described in detail, enabling safe and effective prescription in individuals with hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, myocarditis, valvulopathy, heart transplantation, implantable cardiac devices and peripheral obstructive arterial disease, for example.¹

In view of the above, we would like to emphasize that:

1. The Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020 was developed by members of the SBC, i.e. a medical society. Twenty-two experienced authors from different public and private services in various regions of Brazil worked on the CR and, as previously mentioned, its main goal was to update and expand information about the impact of exercise on patients with cardiovascular disease, aiming to value physician intervention and increase patient referrals to formal CR services.

2. Although our focus on multiprofessional performance was purposely limited, it was not treated as irrelevant. We stated that “the multiprofessional team usually consists of doctors, physical educators, physical therapists and nursing professionals. Other professionals can also be included in the team, such as nutritionists, psychologists and social workers”. We also explained that “like physicians, when the other members of the team perform their respective functions, they must follow the norms and rules that guide the program, respecting the recommendations of their respective professional councils”.

3. In Brazil, we believe that more direct participation by medical professionals is still necessary, unlike in other countries, such as Canada, since the decision to include CR in the context of full clinical treatment is initially up to the attending physician.

4. The SBC guidelines have always considered stakeholders, historically enabling more effective and competent performance for the benefit of patients, as well as providing effective measures for the competent bodies (ANS and SUS) to define therapeutic strategies. We believe that the latter should be one consequences of this document.

Tales de Carvalho

Mauricio Milani

Coordinators of the Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jan 2021
• Data do Fascículo
  Dez 2020

Histórico

• Recebido
  16 Jul 2020
• Revisado
  09 Set 2020
• Aceito
  09 Set 2020