Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretrizes Brazileiras de Hipertensão Arterial – 2020
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador da Diretriz:
Nomes Integrantes da Diretriz	Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Alexandre Alessi	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Alexandre Jorge Gomes de Lucena	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Alvaro Avezum	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Ana Luiza Lima Sousa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Andréa Araujo Brandão	Não	Abbott, Daiichi Sankyo, EMS, Libbs, Novartis, Medley, Merck, Servier	Não	Não	Servier	Abbott, Daiichi Sankyo, EMS, Libbs, Novartis, Medley, Merck, Servier	Não
Andrea Pio-Abreu	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Andrei Carvalho Sposito	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Angela Maria Geraldo Pierin	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Annelise Machado Gomes de Paiva	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Antonio Carlos de Souza Spinelli	Não	Merck, Torrent, Boerhinger, Sandoz	Não	Não	EMS, Aché, Torrent	Não	Não
Armando da Rocha Nogueira	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Audes Diógenes de Magalhães Feitosa	Não	EMS, Servier, Sandoz, Merck, Medtronic e Omron	Omron	Não	Não	EMS, Servier e Omron	Não
Bruna Eibel	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Carlos Alberto Machado	Não	Não	Biolab, Omron	Não	Não	Não	Não
Carlos Eduardo Poli-de-Figueiredo	Não	Não	Não	Fresenius	Centro de Pesquisa Clínico da PUCRS, Baxter, Fresenius, Alexion, AstraZeneca.	Não	Não
Celso Amodeo	Não	Novartis, NovoNordisk, EMS, ACHE	Montecorp Farmasa	Não	Não	ACHE, Montecorp Farmasa	Não
Cibele Isaac Saad Rodrigues	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Claudia Regina de Oliveira Zanini	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Cristiane Bueno de Souza	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Decio Mion Junior	Não	Zodiac	Não	Não	Não	Zodiac	Não
Dilma do Socorro Moraes de Souza	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Eduardo Augusto Fernandes Nilson	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Eduardo Costa Duarte Barbosa	Não	Servier, EMS	Não	Não	Não	Não	Não
Elisa Franco de Assis Costa	Não	Não	Não	Não	Abbot Nutrition, Nestlé Health Sciences, Aché, Sandoz, Nutricia	Abboot Nutrition	Não
Elizabete Viana de Freitas	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Elizabeth da Rosa Duarte	Não	Não	Não	Não	Sim, Ache, Bayer, Novartis, Torrent, Servier.	Não	Não
Elizabeth Silaid Muxfeldt	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Emilton Lima Júnior	Não	Servier, Novo Nordisk, Bayer, Biolab, Amgem	Não	Servier	Não	Não	Não
Erika Maria Gonçalves Campana	Não	Não	Não	Não	Servier	Servier	Não
Evandro José Cesarino	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fábio Argenta	Não	Não	Não	Não	Novartis, Bayer, Torrent, Lilly, Boehringer	Não	Não
Fernanda Marciano Consolim-Colombo	Não	Merck, Ache, Daiichi	Não	Não	Não	Não	Não
Fernanda Spadotto Baptista	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fernando Antonio de Almeida	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fernando Nobre	Não	Libbs, Cristália	Não	Não	Libbs, Novartis, Servier, Baldacci	Daichi Sankio, Libbs, Novartis, Biolab, Servier, Baldacci	Não
Flávio Antonio de Oliveira Borelli	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Flávio Danni Fuchs	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Frida Liane Plavnik	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Gil Fernando Salles	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Gilson Soares Feitosa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Giovanio Vieira da Silva	Não	Ache	Não	Não	Não	Ache	Não
Grazia Guerra	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Heitor Moreno Júnior	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Helius Carlos Finimundi	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Isabel Cristina Britto Guimarães	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Isabela de Carlos Back	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
João Bosco de Oliveira Filho	Não	Não	Não	Não	Novartis, Bristol, AztraZeneca	Não	Não
João Roberto Gemelli	Não	Não	Não	Não	Boeringher, Libbs	Não	Boeringher, Libbs
José Fernando Vilela-Martin	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Jose Geraldo Mill	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
José Marcio Ribeiro	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Juan Carlos Yugar-Toledo	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Leda A. Daud Lotaif	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Lilian Soares da Costa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luciano Ferreira Drager	Não	Aché, Biolab, Boehringer, Merck	ResMed	Não	Não	Aché, Biolab, Merck	Não
Luis Cuadrado Martin	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luiz Aparecido Bortolotto	Não	Servier, Novonordisk	Não	Não	Não	Não	Não
Luiz César Nazário Scala	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Madson Q. Almeida	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Marcia Maria Godoy Gowdak	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Marcia Regina Simas Torres Klein	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Marco Antônio Mota-Gomes	Omron, Beliva	Não	Omron, Libbs	Não	Não	Omron, Libbs	Não
Marcus Vinícius Bolívar Malachias	Não	Libbs, Biolab	Não	Não	Não	Libbs. Biolab	Não
Maria Cristina Caetano Kuschnir	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Maria Eliane Campos Magalhães	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Maria Eliete Pinheiro	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Mario Fritsch Toros Neves	Não	Servier	Não	Não	Não	Não	Não
Mario Henrique Elesbão de Borba	Não	EMS	Não	Não	Não	Não	Não
Nelson Dinamarco Ludovico	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Osni Moreira Filho	Não	Biolab, Servier	Não	Não	Não	Não	Não
Oswaldo Passarelli Júnior	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Otávio Rizzi Coelho	Não	Daichi-Sankyo, Boehringer	Não	Daichi-Sankyo, BAYER, Novo-Nordisk	Não	Sanofi, Takeda, AstraZeneca, Daichi-Sankyo, Bayer	Não
Paulo César Brandão Veiga Jardim	Não	Servier, Libbs, EMS	Não	Não	Não	Servier, Libbs	Não
Priscila Valverde Vitorino	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Renault Mattos Ribeiro Júnior	Não	Daiichi Sankyo	Não	Não	Não	Não	Não
Roberto Dischinger Miranda	Não	EMS, Boehringher	Não	Não	Não	EMS, Sanofi, Servier	Não
Roberto Esporcatte	Não	EMS	Não	Não	Não	Não	Não
Roberto Franco	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Rodrigo Pedrosa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Rogerio Andrade Mulinari	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Rogério Baumgratz de Paula	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Rogerio Toshiro Passos Okawa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Ronaldo Fernandes Rosa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Rui Manuel dos Santos Póvoa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Sandra Fuchs	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Sandra Lia do Amaral	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Sebastião R. Ferreira-Filho	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Sergio Emanuel Kaiser	Engage, Alecardio, RED-HF, Odissey-Outcomes, SELECT	Amgen, Novo Nordisk, Novartis, astrazeneca, Momenta Farma, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Baldacci	Não	Não	Não	Novartis, Momenta Farma, Farmasa, EMS	Não
Thiago de Souza Veiga Jardim	Não	AstraZeneca, Torrent, Meck, Bayer	Não	Não	Não	Não	Não
Vanildo Guimarães	Não	Boehringer, Novartis, Sandoz	Não	Não	Não	Não	Não
Vera H. Koch	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza	Ministério da Saúde, Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial, Artery Society, EMS	EMS, Libbs, Sandoz, Servier, Cardios, Omron	Omron	Não	EMS, Servier	EMS, Servier, Omron	Não
Wille Oigman	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Wilson Nadruz	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

Lista de siglas

AAS	ácido acetilsalicílico	FEO	feocromocitona
ACS	agente comunitário de saúde	FEp	fração de ejeção preservada
AGA	avaliação geriátrica ampla	FEr	fração de ejeção reduzida
Aix	augmentation index	FR	fatores de risco
AMPA	automedida da pressão arterial	FRCV	fator de risco cardiovascular
AOS	apneia obstrutiva do sono	GBD	global burden diseases (carga global de doenças)
APA	adenomas produtores de aldosterona	GH	hormônio de crescimento
ARP	atividade da renina plasmática	GR	grau de recomendação
AVE	acidente vascular encefálico	HA	hipertensão arterial
AVEH	acidente vascular encefálico hemorrágico	HAB	hipertensão do avental branco
AVEI	acidente vascular encefálico isquêmico	HAR	hipertensão arterial resistente
AVD	atividade de vida diária	HARf	hipertensão arterial refratária
BB	betabloqueadores	HARV	hipertensão arterial renovascular
BCC	bloqueador do canal de cálcio	HDL	high density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade)
BRA	bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II	HELPP	hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
CB	circunferência do braço	HM	hipertensão mascarada
CH	crise hipertensiva	HO	hipotensão ortostática
CV	cardiovascular	HPLC	high performance liquid cromatography (cromatografia líquida de alta performance)
DAC	doença arterial coronária	HPP	hipotensão pós-prandial
DALYs	anos de vida ajustados para incapacidade	HS	hipertensão sustentada
DAOP	doença arterial obstrutiva periférica	hs-TnT	troponina T de alta sensibilidade
DC	débito cardíaco	IAM	infarto agudo do miocárdio
DCbV	doença cerebrovascular	IC	insuficiência cardíaca
DCNT	doença crônica não transmissível	ICFEP	insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
DCV	doença cardiovascular	ICFER	insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
DFM	displasia fibromuscular	IECA	inibidor da enzima conversora de angiotensina
DIU	diuréticos	IGF-1	insulin-like growth factor-I
DM	diabetes melito	IMC	índice de massa corporal
DMF	dilatação mediada pelo fluxo	ITB	índice tornozelo braquial
DRC	doença renal crônica	IV	intravenosa
E/R	espiritualidade ou religiosidade	LOA	lesão de órgãos-alvo
EA	evento adverso	MAPA	medida ambulatorial da pressão arterial
EAB	efeito do avental branco	MDO	múltiplos danos a órgãos-alvo
EAP	edema agudo de pulmão	MDPAC	medida desacompanhada da pressão arterial no consultório
EAR	estenose de artéria renal	MEV	mudança de estilo de vida
ECR	ensaio clínico randomizado	MMII	membros inferiores
EH	emergência hipertensiva	MRPA	medida residencial da pressão arterial
EM	efeito de mascaramento	NA	noradrenalina
eNOS	produção de óxido nítrico pela sintase endotelial	NE	nível de evidência
ERG	escore de risco global	NIHSS	National Institute of Health Stroke Scale
FA	fibrilação atrial	NO	óxido nítrico
FC	frequência cardíaca	NOO-	peroxinitrito
FE	fração de ejeção	NPS	nitroprussiato de sódio
NT-proBNP	N-terminal pro-peptídio natriurético do tipo B	SM	síndrome metabólica
NTG	nitroglicerina	SNPS	sistema nervoso parassimpático
NV	normotensão verdadeira	SNS	sistema nervoso simpático
OMS	Organização Mundial da Saúde	SRAA	sistema renina-angiotensina aldosterona
ONU	Organização das Nações Unidas	SUS	Sistema Único de Saúde
PA	pressão arterial	T4	tiroxina
PAD	pressão arterial diastólica	TC	tomografia computadorizada
PAE	pressão arterial elevada	TG	triglicerídeos
PAS	pressão arterial sistólica	TNM	tratamento não medicamentoso
PCH	pseudocrise hipertensiva	TSH	hormônio tireotrófico
PCR	proteína C-reativa	UH	urgência hipertensiva
PE	pré-eclâmpsia	UTI	unidade de terapia intensiva
PNS	pesquisa nacional de saúde	VM	teste funcional de velocidade de marcha
RFG-e	ritmo de filtração glomerular estimado	VOP	velocidade de onda de pulso
RN	recém-nascido	VOPcf	velocidade de onda de pulso carotídeo femural
RNM	ressonância nuclear magnética	YLL	years lost of life (anos de vida perdidos)
RVP	resistência vascular periférica

Sumário

1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária 528

1.1 Definição de Hipertensão Arterial 528

1.2. Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças Cardiovasculares 528

1.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial 528

1.3.1. Genética 528

1.3.2. Idade 528

1.3.3. Sexo 528

1.3.4. Etnia 528

1.3.5. Sobrepeso/Obesidade 528

1.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio 529

1.3.7. Sedentarismo 529

1.3.8. Álcool 529

1.3.9. Fatores Socioeconômicos 529

1.3.10. Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA

1.3.11. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) 529

1.3.12. Dados Epidemiológicos Globais 529

1.4. Prevalência de Hipertensão Arterial no Brazil 530

1.5. Prevenção Primária 530

1.5.1. Introdução 530

1.5.2. Controle do Peso (GR: I; NE: A) 530

1.5.3. Dieta Saudável (GR: I; NE: A) 530

1.5.4. Sódio (GR: I; NE: A) 530

1.5.5. Potássio (GR: I; NE: A) 531

1.5.6. Atividade Física (GR: I; NE: A) 531

1.5.7. Álcool (GR: IIA; NE: B) 531

1.5.8. Fatores Psicossociais (GR: IIb; NE: B) 531

1.5.9. Suplementos Alimentares (GR: I a III; NE: A e B) 531

1.5.10. Tabagismo (GR: I; NE: A) 531

1.5.11. Espiritualidade (GR: I; NE: B) 531

1.6. Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas 532

2. Pressão Arterial e Dano Vascular 535

2.1. Introdução 535

2.2. Pressão Arterial, Desfechos Clínicos e Dano Cardiovascular 535

2.3. Pressão Arterial, Inflamação e Disfunção Endotelial 536

2.4. Pressão Arterial e Rigidez Arterial 536

2.4.1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) 537

2.4.2. Velocidade de Onda de Pulso (VOP) 537

2.4.3. Pressão Central 537

3. Diagnóstico e Classificação 540

3.1. Introdução 540

3.2. Medida da Pressão Arterial no Consultório 540

3.3. Classificação 540

3.4. Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório 541

3.5. Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM) 541

3.6. Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM) 541

3.7. Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada 542

3.8. Recomendações para Diagnóstico e Seguimento 542

3.9. Pressão Aórtica Central 542

3.10. Genética e Hipertensão Arterial 542

4. Avaliação Clínica e Complementar 548

4.1. História Clínica 548

4.2. Avaliação Clínica 548

4.2.1. Anamnese 548

4.3. Exame Físico 548

4.3.1. Investigação Laboratorial Básica, Avaliação de Lesões Clínicas e subclínicas em Órgãos-Alvo 548

5. Estratificação de Risco Cardiovascular 552

5.1. Introdução 552

5.2. Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas) 552

5.2.1. Lesões em Órgãos-Alvo 553

5.2.2. Presença de Doença Cardiovascular e Renal 553

5.3. Avaliação do Risco Cardiovascular Global 553

5.4. Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão

Arterial 553

6. Decisão e Metas Terapêuticas 556

6.1. Introdução 556

6.2. O Hipertenso de Risco Baixo ou Moderado 556

6.3. O Hipertenso de Alto Risco 556

6.4. O Hipertenso com Doença Coronária 556

6.5. O Hipertenso com História de Acidente Vascular Encefálico 556

6.6. O Hipertenso com Insuficiência Cardíaca 557

6.7. Hipertenso com Doença Renal Crônica (DRC) 557

6.8. O Hipertenso Diabético 557

6.9. O Hipertenso Idoso 557

7. Equipe Multiprofissional 559

7.1. A Importância da Abordagem Multiprofissional no Controle da Hipertensão 559

7.2. Formação e Atuação da Equipe 559

7.2.1. Profissional Médico – Ações Específicas 559

7.2.2. Profissional Enfermeiro – Ações Específicas 559

7.2.2.1. Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária 560

7.2.3. Profissional Nutricionista – Ações Específicas 560

7.2.3.1. Consulta do Nutricionista 560

7.2.3.2. Ações Coletivas do Nutricionista 560

7.2.4. Profissional de Educação Física – Ações Específicas 560

7.2.4.1. Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia 561

7.3. Ações da Equipe Multiprofissional 561

8. Tratamento não Medicamentoso 562

8.1. Introdução 562

8.2. Tabagismo 562

8.3. Padrão Alimentar 562

8.4. Sódio da Dieta 563

8.5. Potássio 563

8.6. Laticínios 563

8.7. Chocolate e Produtos com Cacau 563

8.8. Café e Produtos com Cafeína 563

8.9. Vitamina D 564

8.10. Suplementos e Substitutos 564

8.11. Perda de Peso 564

8.12. Consumo de Bebidas Alcoólicas 564

8.13. Atividade Física e Exercício Físico 564

8.14. Respiração Lenta 565

8.15. Controle de Estresse 565

8.16. Espiritualidade e Religiosidade 565

9. Tratamento Medicamentoso 568

9.1. Objetivos do Tratamento 568

9.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso 568

9.3. Esquemas Terapêuticos 568

9.3.1. Monoterapia 568

9.3.2. Combinação de Medicamentos 569

9.4. Características Gerais das Diferentes Classes de medicamentos Anti-Hipertensivos 569

9.4.1. Diuréticos (DIU) 569

9.4.1.1. Efeitos Adversos dos Diuréticos 569

9.4.2. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) 569

9.4.2.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio 570

9.4.3. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) 570

9.4.3.1. Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina 570

9.4.4. Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA) 570

9.4.4.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II 570

9.4.5. Betabloqueadores (BB) 570

9.4.5.1. Efeitos Adversos dos Betabloqueadores 571

9.4.6. Simpatolíticos de Ação Central 571

9.4.6.1. Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central 571

9.4.7. Alfabloqueadores 571

9.4.7.1. Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores 572

9.4.8. Vasodilatadores Diretos 572

9.4.8.1. Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores 572

9.4.9. Inibidores Diretos da Renina 572

9.4.9.1. Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina 572

9.5. Associações de Fármacos Anti-hipertensivos 572

10. Hipertensão e Condições Clínicas Associadas 578

10.1. Diabetes Melito (DM) 578

10.1.1. Objetivos do Tratamento 578

10.2. Síndrome Metabólica (SM) 578

10.3. Doença Arterial Coronária (DAC) 578

10.4. Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC) 579

10.4.1. Paciente em Tratamento Conservador – Metas e Tratamento 579

10.4.2. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS): Metas e Tratamento 579

10.5. Insuficiência cardíaca (IC) 579

10.6. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) e Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) 580

10.6.1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico 580

10.6.2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 580

11. Hipertensão Arterial na Gestação 581

11.1. Epidemiologia 581

11.2. Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação 581

11.3. Conceito e Critérios Diagnósticos 581

11.4. Predição e Prevenção de Pré-eclâmpsia 582

11.5. Tratamento não Medicamentoso 582

11.6. Conduta Expectante 582

11.7. Tratamento Medicamentoso 583

11.8 Risco Cardiovascular Futuro 583

12. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente 586

12.1. Contexto Epidemiológico e Importância da Hipertensão em

Pediatria 586

12.2. Definição e Etiologia 586

12.3. Diagnóstico 586

12.3.1. Métodos de Medida da PA 586

12.4. Anamnese 587

12.5. Exame Físico 587

12.6. Exames Complementares 587

12.7. Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA) 587

12.8. Aspectos terapêuticos 587

12.9. Terapêutica não Farmacológica 587

12.10. Terapêutica Farmacológica 588

12.11. Seguimento de Crianças e Adolescentes com HA 588

12.12. Crise Hipertensiva 588

13. Crise Hipertensiva 596

13.1. Definição 596

13.2. Classificação 596

13.3. Principais Aspectos Epidemiológicos, Fisiopatogênicos e

Prognósticos 596

13.3.1. Epidemiologia 596

13.3.2. Fisiopatogenia 596

13.3.3. Prognóstico 596

13.4. Investigação Clinicolaboratorial Complementar 597

13.5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva 597

13.6. Emergências Hipertensivas em Situações Especiais 597

13.6.1. Encefalopatia Hipertensiva 597

13.7. Acidente Vascular Encefálico (AVE) 597

13.7.1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) 597

13.7.2. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) 598

13.7.3. Síndromes Coronarianas Agudas 598

13.7.4. Edema Agudo de Pulmão (EAP) 598

13.7.4.1. Dissecção Aguda de Aorta 598

13.7.5. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia 598

13.7.6. EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas 598

13.7.7. Hipertensão Acelerada/Maligna 599

13.7.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-alvo 599

14. Hipertensão Arterial no Idoso 602

14.1. Introdução 602

14.2. Mecanismos Fisiopatológicos 602

14.3. Diagnóstico e Decisão Terapêutica 603

14.4. Tratamento 603

14.4.1.Tratamento Não Medicamentoso 603

14.4.2. Tratamento Farmacológico 604

14.5. Situações Especiais 604

14.5.1.StatusFuncional e Fragilidade: Avaliação e Implicações 604

14.5.2. Declínio Cognitivo e Demência 604

14.5.3. Polifarmácia e Adesão 605

14.5.4. Desintensificação e Desprescrição 605

14.5.5. Hipotensão Ortostática e Pós-prandial 605

15. Hipertensão Arterial Secundária 607

15.1. Introdução 607

15.2. Causas Não Endócrinas 607

15.2.1. Doença Renal Crônica (DRC) 607

15.2.2. Hipertensão Renovascular (HARV) 607

15.3. Displasia Fibromuscular 608

15.3.1. Coarctação da Aorta 608

15.3.2. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) 608

15.3.2.1. Conceito e Epidemiologia 608

15.3.2.2. Apresentação Clínica e Triagem da AOS no Contexto da HA 609

15.3.2.3. Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA 609

15.3.2.4. Tratamento Anti-hipertensivo em Pacientes Hipertensos com AOS 609

15.4. Causas Endócrinas 609

15.4.1. Hiperaldosteronismo Primário (HP) 609

15.4.2. Feocromocitoma 610

15.4.3. Hipotireoidismo 610

15.4.4. Hipertireoidismo 610

15.4.5. Hiperparatireoidismo Primário 610

15.4.6. Síndrome de Cushing 611

15.4.7. Obesidade 611

15.4.8. Acromegalia 611

15.5. Causas Medicamentosas, Hormônios e Substâncias Exógenas 611

16. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária 619

16.1. Definição e Classificação 619

16.2. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente 619

16.3. Fisiopatologia 619

16.4. Investigação Diagnóstica 619

16.5. Tratamento 620

16.5.1. Tratamento Não Farmacológico 620

16.5.2. Tratamento Farmacológico 620

16.5.3. Novos Tratamentos 620

17. Adesão ao Tratamento Anti-Hipertensivo 624

17.1. Introdução 624

17.2. Conceito de Adesão 624

17.3. Métodos de Avaliação da Adesão ao Tratamento 624

17.4. Fatores que Inteferem na Adesão ao Tratamento 624

17.5. Estratégias para promover a adesão ao tratamento

anti-hipertensivo 625

17.6. Conclusão 625

18. Perspectivas 627

18.1. Introdução 627

18.2. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária 627

18.3. Pressão Arterial e Dano Vascular 628

18.4. Biomarcadores Cardíacos 628

18.5. Diagnóstico e Classificação 628

18.6. Avaliação Complementar e Estratificação do Risco

Cardiovascular 629

18.7. Metas e Tratamento 629

Referências 630

1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária

1.1 Definição de Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais ( Figura 1.1 ), caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. É aconselhável, quando possível, a validação de tais medidas por meio de avaliação da PA fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão Arterial (AMPA) (ver Capítulo 3).

Figura 1.1
– Carey et al. 2008. ⁶

1.2. Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças Cardiovasculares

Por se tratar de condição frequentemente assintomática, a HA costuma evoluir com alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo, como coração, cérebro, rins e vasos. Ela é o principal fator de risco modificável com associação independente, linear e contínua para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura. Associa-se a fatores de risco metabólicos para as doenças dos sistemas cardiocirculatório e renal, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose, e diabetes melito (DM). ^1-6

Além disso, apresenta impacto significativo nos custos médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações nos órgãos-alvo, fatais e não fatais, como: coração: doença arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA) e morte súbita; cérebro: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH), demência; rins: DRC que pode evoluir para necessidade de terapia dialítica; e sistema arterial: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). ^3-6

1.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial

1.3.1. Genética

Os fatores genéticos podem influenciar os níveis de PA entre 30-50%. ⁷ No entanto, devido à ampla diversidade de genes, às variantes genéticas estudadas até o momento e à miscigenação em nosso país, não foram identificados dados uniformes com relação a tal fator. Mais detalhes sobre o componente genético da HA podem ser encontrados no Capítulo 3.

1.3.2. Idade

Com o envelhecimento, a PAS torna-se um problema mais significante, resultante do enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes artérias. Em torno de 65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HA, e deve-se considerar a transição epidemiológica que o Brazil vem sofrendo, com um número ainda maior de idosos (≥ 60 anos) nas próximas décadas, o que acarretará um incremento substancial da prevalência de HA e de suas complicações. ^7,8

1.3.3. Sexo

Em faixas etárias mais jovens, a PA é mais elevada entre homens, mas a elevação pressórica por década se apresenta maior nas mulheres. Assim, na sexta década de vida, a PA entre as mulheres costuma ser mais elevada e a prevalência de HA, maior. Em ambos os sexos, a frequência de HA aumenta com a idade, alcançando 61,5% e 68,0% na faixa etária de 65 anos ou mais, em homens e mulheres, respectivamente. ⁷

1.3.4. Etnia

A etnia é um fator de risco importante para a HA, mas condições socioeconômicas e de hábitos de vida parecem ser fatores mais relevantes para as diferenças na prevalência da HA do que a implicação étnica propriamente dita. ^7,8 Dados do Vigitel 2018 mostraram que, em nosso país, não houve uma diferença significativa entre negros e brancos no que diz respeito à prevalência de HA (24,9% versus 24,2%). ⁹

1.3.5. Sobrepeso/Obesidade

Parece haver uma relação direta, contínua e quase linear entre o excesso de peso (sobrepeso/obesidade) e os níveis de PA. ^3-6 Apesar de décadas de evidências inequívocas de que a circunferência de cintura (CC) fornece informações independentes e aditivas ao índice de massa corpórea (IMC) para predizer morbidade e risco de morte, tal medida não é rotineiramente realizada na prática clínica. Recomenda-se que os profissionais de saúde sejam treinados para realizar adequadamente essa simples medida e considerá-la como um importante “sinal vital” na prática clínica. ^3-6

1.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio

A ingestão elevada de sódio tem-se mostrado um fator de risco para a elevação da PA, e consequentemente, da maior prevalência de HA. A literatura científica mostra que a ingestão de sódio está associada a DCV e AVE, quando a ingestão média é superior a 2 g de sódio, o equivalente a 5 g de sal de cozinha. ¹⁰ Estudos de medida de excreção de sódio mostraram que naqueles com ingestão elevada de sódio, a PAS foi 4,5 mmHg a 6,0 mmHg maior e a PAD 2,3 mmHg a 2,5 mmHg em comparação com os que ingeriam as quantidades recomendadas de sódio. ¹¹

Cabe destacar, ainda, que o consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores de risco modificáveis para a prevenção e o controle da HA e das DCV e que, em 2013, US$ 102 milhões dos gastos do SUS com hospitalizações foram atribuíveis ao consumo excessivo de sódio. ¹²

De maneira inversa, o aumento na ingestão de potássio reduz os níveis pressóricos. Deve ser salientado que o efeito da suplementação de potássio parece ser maior naqueles com ingestão elevada de sódio e entre os indivíduos da raça negra. A ingestão média de sal no Brazil é de 9,3 g/dia (9,63 g/dia para homens e 9,08 g/dia para mulheres), enquanto a de potássio é de 2,7 g/dia para homens e 2,1 g/dia para mulheres. ^12,13

1.3.7. Sedentarismo

Há uma associação direta entre sedentarismo, elevação da PA e da HA. ^3-6 Chama a atenção que, em 2018, globalmente, a falta de atividade física (menos de 150 minutos de atividade física por semana ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana) era de 27,5%, com maior prevalência entre as mulheres (31,7%) do que nos homens (23,4%). ¹⁴

No Brazil, o inquérito telefônico Vigitel de 2019 identificou que 44,8% dos adultos não alcançaram um nível suficiente de prática de atividade física, sendo esse percentual maior entre mulheres (52,2%) do que entre homens (36,1%). ⁹

1.3.8. Álcool

O impacto da ingestão de álcool foi avaliado em diversos estudos epidemiológicos. Há maior prevalência de HA ou elevação dos níveis pressóricos naqueles que ingeriam seis ou mais doses ao dia, o equivalente a 30 g de álcool/dia = 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso e mulheres. ^15,16

1.3.9. Fatores Socioeconômicos

Entre os fatores socioeconômicos, podemos destacar menor escolaridade e condições de habitação inadequadas, além da baixa renda familiar, como fatores de risco significativo para HA. ^17,18

1.3.10. Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA

Além dos fatores clássicos mencionados, é importante destacar que algumas medicações, muitas vezes adquiridas sem prescrição médica, e drogas ilícitas têm potencial de promover elevação da PA ou dificultar seu controle. Esse tópico será abordado em mais detalhes no Capítulo 15. Entre eles, estão: os inibidores da monoaminaoxidase e os simpatomiméticos, como descongestionantes nasais (fenilefrina), antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros), hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroides, carbexonolona e liquorice, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina, drogas ilícitas (cocaína, cannabis sativa , anfetamina e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA). ^5,19

1.3.11. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

Há clara evidência que sustenta a relação entre a AOS e a HA e o aumento do risco para HA resistente (ver também no Capítulo 15). Os graus leve, moderado e grave da AOS mantém uma relação dose-resposta com a HA. Existe uma associação mais forte de caucasianos e pacientes do sexo masculino à AOS. ^3-6,20

1.3.12. Dados Epidemiológicos Globais

As DCV são a principal causa de morte, hospitalizações e atendimentos ambulatoriais em todo o mundo, inclusive em países em desenvolvimento como o Brazil. ²¹ Em 2017, dados completos e revisados do Datasus mostraram a ocorrência de 1.312.663 óbitos no total, com um percentual de 27,3% para as DCV. ²² A HA estava associada em 45% destas mortes cardíacas: DAC e IC e de 51,0% das mortes por doença cerebrovascular (DCbV) e um percentual muito pequeno de mortes diretamente relacionadas com a HA (13,0%). Vale ressaltar que a HA mata mais por suas lesões nos órgãos-alvo. ²³ ( Figura 1.2 ).

No ano de 2017, dados da Carga Global das Doenças (GBD) indicaram que as DCV foram responsáveis por 28,8 % do total de mortes entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). O estudo GBD revelou que, em 2017, ocorreram quase 18 milhões de mortes por causas CV (31,8% do total de mortes), representando 20,6% do total de anos de vida perdidos (YLL) e 14,7% do total de DALYs (anos de vida ajustados para a incapacidade ou, em outras palavras, anos perdidos de vida saudável). ^18,21

Ainda, segundo o GBD, observou-se que a elevação da PAS foi o principal fator de risco, responsável por 10,4 milhões de mortes e 218 milhões de DALYs. ²¹ Foi também responsável por cerca de 40,0% das mortes em portadores de DM, 14,0% da mortalidade materno-fetal na gravidez e 14,7% do total de DALYs para a DRC. ^24-26

Globalmente, em 2010, a prevalência de HA (≥140/90 mmHg e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva) foi de 31,0%, sendo maior entre homens (31,9%) do que entre as mulheres (30,1%). ^17,18

Um estudo de tendência mundial da PA entre 1975-2015, que avaliou 19,1 milhões de adultos, mostrou que em 2015 o número estimado de adultos com HA era de 1,13 bilhões, sendo 597 milhões de homens e 529 milhões de mulheres, indicando um aumento de 90% no número de pessoas com HA, principalmente nos países de baixa e média rendas. ^17,18 O estudo mostrou que a prevalência de HA diminuiu nos países de alta renda e em alguns de média, enquanto nos países de baixa renda aumentou ou se manteve constante. Os fatores implicados nesse incremento seriam o envelhecimento da população e a maior exposição aos outros fatores de risco, como ingestão elevada de sódio e baixa de potássio, além do sedentarismo. ^17,18

1.4. Prevalência de Hipertensão Arterial no Brazil

Os dados de prevalência no país tendem a variar de acordo com a metodologia e a casuística utilizadas. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, 21,4% (IC 95% 20,8-22,0) dos adultos Brazileiros autorrelataram HA, enquanto, considerando as medidas de PA aferidas e uso de medicação anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140 por 90 mmHg chegou a 32,3% (IC 95% 31,7-33,0). Detectou-se que a prevalência de HA foi maior entre homens, além de, como esperado, aumentar com a idade por todos os critérios, chegando a 71,7% para os indivíduos acima de 70 anos ( Tabela 1.1 e Figura 1.3 ). ²⁷

Tabela 1.1
– Prevalência de hipertensão arterial e intervalo de confiança 95% de acordo com três critérios utilizados

	HA autorreferida (Vigitel)	PA medida ≥ 140/90 mmHg (PNS, 2013)	PA medida ≥ 140/90 mmHg e/ou uso de medicação anti-hipertensiva (PNS, 2013)
Total	21,4% (20,8-22,0)	22,8% (22,1-23,4)	32,3% (31,7-33,0)
Sexo masculino	18,3 (17,5-19,1)	25,8(24,8-26,7)	33,0 (32,1-34,0)
Sexo feminino	24,2 (23,4-24,9)	20,0 (19,3-20,8)	31,7 (30,9-32,5)

• HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial. Fonte: Nilson et al. 2020. 29

Em 2017, ocorreu um total de 1.312.663 óbitos, com um percentual de 27,3% para as DCV. Essas doenças representaram 22,6% das mortes prematuras no Brazil (entre 30 e 69 anos de idade). No período de uma década (2008 a 2017), foram estimadas 667.184 mortes atribuíveis à HA no Brazil. ^21-23

Com relação à tendência do coeficiente de mortalidade por 100.000 habitantes de 2000 a 2018, podemos observar um leve aumento no IAM e um importante aumento da HA relatada de forma direta, com incrementos, respectivamente, de 25% e 128%. ²³

Quanto à morbidade, podemos observar no período dos últimos dez anos uma tendência de estabilidade das internações (Sistema de Internações Hospitalares do Datasus) por todas as causas e pelas DCV corrigido por habitantes ( Figura 1.3 ). ^5,23 Em termos de custos ao SUS, a HA tem custos atribuíveis maiores do que os da obesidade e do DM. Em 2018, estimaram-se gastos de US$ 523,7 milhões no SUS, com hospitalizações, procedimentos ambulatoriais e medicamentos. ²⁸

Ao longo da última década, 77% dos custos com hospitalizações no SUS com DAC são representados por DCV associadas à HA e aumentaram 32%, em reais, de 2010 a 2019, passando de R$ 1,6 bilhão para R$ 2,2 bilhões no período. ^28,29

1.5. Prevenção Primária

1.5.1. Introdução

A HA tem alta prevalência e é um dos principais fatores de risco para as DCV e renais, apresentando determinantes genéticos, ambientais e sociais combinados. Mostra-se de fácil diagnóstico e seu tratamento é eficaz utilizando-se um arsenal terapêutico diversificado, bastante eficiente e com poucos efeitos adversos. Mesmo assim, seu controle em todo o mundo é pífio, porque se trata de doença frequentemente assintomática, o que dificulta a adesão aos cuidados.

A equação final torna o desafio do tratamento muito elevado, e a prevenção continua a ser a melhor opção em termos de custo-benefício. A abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da HA deve ser o grande foco do SUS. Nesse quesito, há vários pontos que merecem destaque. Muitos se confundem ou se somam ao tratamento não medicamentoso ( Quadro 1.1 ), descrito detalhadamente no Capítulo 8. ^3,5,6,30,31

Quadro 1.1
– Principais intervenções que previnem hipertensão arterial

Modalidade	Intervenção NF	Dose	Diferença de PAS obtida
Controle do Peso	Peso/gordura corpórea	Alcançar peso ideal. Esperada diminuição de 1mmHg por cada quilo de peso perdido	- 2/3 mmHg
Dieta saudável	Dieta tipo DASH	Dieta rica em frutas, vegetais, grãos e baixo teor de gordura. Redução de gordura saturada e trans	- 3 mmHg
Redução da ingestão de sódio	Sódio na dieta	Ideal < 2 g ou pelo menos redução de 1,0 g/dia	- 2/3 mmHg
Aumento da ingestão de potássio	Potássio na dieta	3,5 a 5,0 g/dia em dieta rica em potássio	- 2 mmHg
Atividade física	Aeróbia	150 min/semana	-5/7 mmHg
	De resistência dinâmica	8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, 1 a 3 séries, 50 a 80% de 1 RM
	De resistência isométrica	Exercício de handgrip (preensão de mão) unilateral ou 1 perna, 4 séries, 2 min de contração isométrica, 30% da contração voluntária máximo (CVM), 2-3 min de pausa entre as séries	-4/5 mmHg
Ingestão de álcool	Consumo de álcool	Para quem usa álcool Homens ≤ 2 drinques Mulheres ≤ 1 drinque	-4/5 mmHg

• NF: não farmacológica; PAS: pressão arterial sistólica; RM: repetição máxima; mmHg: milímetros de mercúrio. Fonte: Adaptado de Carey et al., 2018. 6

1.5.2. Controle do Peso (GR: I; NE: A)

A obesidade geral e a obesidade abdominal foram associadas ao aumento do risco de HA. Por outro lado, a diminuição do peso promove a diminuição da PA tanto em indivíduos normotensos quanto em hipertensos. ^3,5,6 Ser “o mais magro possível” dentro da faixa da normalidade do IMC pode ser a melhor sugestão com relação à prevenção primária da HA. ^3,5,6,32-36

1.5.3. Dieta Saudável (GR: I; NE: A)

Há várias propostas de dietas para a prevenção da HA, que também favorecem o controle dos hipertensos e contribuem para a saúde como um todo. ^5,37 Tem destaque, nesse sentido, a dieta DASH e suas variantes (baixa quantidade de gordura, mediterrânea, vegetariana/vegana, nórdica, baixo teor de carboidratos etc.). Os benefícios são ainda maiores quando ocorre em conjunto a redução de ingestão de sódio. ^5,37-40

Todos os documentos sobre o assunto indicam a alimentação com consumo parcimonioso de frutas, verduras, legumes, cereais, leite e derivados, além de indicarem menor quantidade de gordura e sal. ^37-41 Uma metanálise que comparou algumas variedades dessas dietas com a dieta padrão mostrou maior redução da PAS (-9,73 a -2,32 mmHg) e PAD (-4,85 a -1,27 mmHg) no grupo com dietas adequadas. ³⁹ Devem ser levados em conta os aspectos socioeconômicos e culturais para que ocorra adesão a determinado tipo de recomendação alimentar. ^3,5,6,37

1.5.4. Sódio (GR: I; NE: A)

O consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores de risco modificáveis para a prevenção e o controle da HA e das DCV. ²⁹ A restrição de sódio mostrou ter um efeito redutor da PA em muitos estudos. Uma metanálise apontou que uma redução de 1,75 g de sódio por dia (4,4 g de sal/dia) está associada a uma redução média de 4,2 e 2,1 mmHg na PAS e na PAD, respectivamente. O efeito redutor na PA com a restrição de sódio é maior em negros, idosos, diabéticos, naqueles que apresentam síndrome metabólica (SM) e na DRC. ³⁷

Recomenda-se que a ingestão de sódio seja limitada a aproximadamente 2 g/dia (equivalente a cerca de 5 g de sal por dia) na população em geral. ^3-6 A redução eficaz do sal não é fácil e, muitas vezes, há pouca valorização de quais alimentos contêm altos níveis de sal. Convém recomendações para se ter muito cuidado com a quantidade de sal adicionado e com os alimentos com alto teor de sal (produtos industrializados e processados). ^3-6

A redução no consumo de sal na população Brazileira continua sendo prioridade de saúde pública, mas requer um esforço combinado entre indústria de alimentos, governos nas diferentes esferas e público em geral, já que 80% do consumo de sal envolve aquele contido nos alimentos processados. ^3-6,10,12,40 O consumo adequado de frutas e vegetais potencializa o efeito benéfico da dieta com baixo teor de sódio sobre a PA. Os substitutos do sal contendo cloreto de potássio e menos cloreto de sódio (30% a 50%) são úteis para reduzir a ingestão de sódio e aumentar a de potássio, apesar de limitações em seu uso. ⁴²

1.5.5. Potássio (GR: I; NE: A)

A relação entre o aumento da suplementação de potássio e a diminuição da HA está relativamente bem compreendida. ⁴³ A suplementação de potássio constitui-se em uma alternativa segura, sem importantes efeitos adversos, com impacto modesto, mas significativo, na PA e pode ser recomendada para a prevenção do aparecimento da HA. ^43-47 Uma ingestão adequada de potássio, na ordem de 90 a 120 mEq/dia, pode acarretar uma diminuição de 5,3 mmHg na PAS e 3,1 mmHg na PAD. ⁴⁵ Sua ingestão pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata-inglesa e laranja. ³

1.5.6. Atividade Física (GR: I; NE: A)

O sedentarismo é um dos dez principais fatores de risco para a mortalidade global, causando cerca de 3,2 milhões de mortes a cada ano. ^48,49 Uma metanálise com 93 artigos e 5.223 indivíduos indicou que o treinamento aeróbico, resistido dinâmico e resistido isométrico reduz a PAS/PAD em repouso em 3,5/2,5, 1,8/3,2 e 10,9/6,2 mmHg, respectivamente, em populações gerais. ^50-52

Todos os adultos devem ser aconselhados a praticar pelo menos 150 min/semana de atividades físicas moderadas ou 75 min/semana de vigorosas. Os exercícios aeróbicos (caminhada, corrida, ciclismo ou natação) podem ser praticados por 30 minutos em 5 a 7 dias por semana. A realização de exercícios resistidos em 2 a 3 dias por semana também pode ser recomendada. ^50,52 Para um benefício adicional, em adultos saudáveis, recomenda-se um aumento gradual da atividade física para 300 minutos por semana de intensidade moderada ou 150 minutos por semana de atividade física vigorosa, ou uma combinação equivalente de ambos, idealmente com exercício diário supervisionado. ⁵⁵

1.5.7. Álcool (GR: IIA; NE: B)

Estima-se que o consumo excessivo de álcool seja responsável por cerca de 10-30% dos casos de HA e por aproximadamente 6% da mortalidade de todas as causas no mundo. ^3-6,15,56-59 Para os consumidores de álcool, a ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30 g de álcool/dia = 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso, mulheres e indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a beber. ^3-6,15

1.5.8. Fatores Psicossociais (GR: IIb; NE: B)

O controle do estresse emocional, por diversas técnicas existentes, pode contribuir para a prevenção da HA. carecendo ainda de mais estudos robustos nesse sentido. ^3-6,60 O treino desse controle resulta em: redução da reatividade CV e redução da PA e de sua variabilidade. ^61-63

1.5.9. Suplementos Alimentares (GR: I a III; NE: A e B)

Os efeitos de redução da PA de suplementos alimentares são, em geral, discretos e heterogêneos. ^58-68 As substâncias cuja suplementação tem alguma evidência de discreta redução da PA são: vitamina C, peptídeos bioativos derivados de alimentos, alho, fibras dietéticas, linhaça, chocolate amargo (cacau), soja, nitratos orgânicos e ômega 3. ^38,47,69 As suplementações de magnésio, vitaminas combinadas, chá e coenzima Q10 não demonstraram redução significativa da PA. ^64,65,70

1.5.10. Tabagismo (GR: I; NE: A)

Independentemente de seu efeito sobre a PA, abordar este tema mostra-se muito importante, porque o fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares, e seu enfrentamento precisa ser feito. ^3-6,71-75 As estratégias recomendadas pela OMS para o controle do tabagismo seriam do ponto de vista de prevenção: evitar que o jovem experimente cigarro, pois, ao fazê-lo, terá probabilidade superior a 50% de tornar-se dependente, e aplicar a lei antifumo no país, particularmente a proibição de comercialização de produtos de tabaco para menores de idade, além de outras ações dirigidas a esse público. ⁷² O combate ao tabagismo é difícil, pelas dependências química e psíquica que causa, mas os benefícios da cessação na mortalidade CV já ocorrem a curto prazo. ^71,73-75

O rigor no combate e no controle, a orientação contínua e o apoio psicoemocional incondicional ao tabagista, com a eventual prescrição de medicamentos, têm-se mostrado a abordagem mais eficaz. ⁷³ É também importante a proteção contra a exposição ao fumo passivo que também implica maior risco. ⁷⁴

1.5.11. Espiritualidade (GR: I; NE: B)

Dentro de um conceito de espiritualidade (E) que transcende religiosidade (R), mas que significa um conjunto de valores morais, emocionais, de comportamento e atitudes com relação ao mundo, temos evidências crescentes de seus benefícios em termos de risco CV, mortalidade e, particularmente, controle pressórico. ⁷⁶

O estudo de coorte Black Women’s Health Study mostrou que as mulheres que lidavam com as situações de estresse ( coping ), usando a espiritualidade e a religiosidade, tinham um risco menor de desenvolver HA no seguimento de 10 anos (razão da taxa de incidência = 0,87; IC 95% 0,75-1,00), e essa associação era mais forte naquelas que relatavam maior nível de estresse. A pesquisa indicou que as situações de R/E contribuem com uma modulação mais suave de situações da vida cotidiana e trazem benefícios no controle da PA. ⁷⁷

1.6. Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas

As mudanças no estilo de vida (MEV) são de difícil implementação, e a sociedade como um todo deve participar deste esforço. São importantes programas contínuos de educação em saúde dirigidos a alunos de escolas profissionalizantes; alunos de primeiro e segundo graus; equipes de instituições; empresas; e comunidade. As ações de conscientização são estratégias importantes, por meio de mídia; campanhas temáticas periódicas (Dias Municipal, Estadual e/ou Nacional de Prevenção e Combate à HA – lei federal 10.439 de 30/04/2002, Semana da HA, May Measurement Month da International Society of Hypertension etc.); e ações adicionais: incorporação das ações de prevenção, detecção e controle da HA nos programas de atenção primária à saúde, incluindo crianças e adolescentes e, particularmente, programas de saúde escolar; implementação de programas de assistência multiprofissional; fortalecimento de normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados; aperfeiçoamento na rotulagem do conteúdo nutricional dos alimentos; e monitorização das ações de prevenção e controle da HA e seus resultados por meio de eficientes indicadores de saúde. ^3-6

Mensagens principais
Os números que definem a hipertensão arterial são arbitrários, mas se caracterizam como valores em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos.
A HA é uma condição multifatorial (genética, meio ambiente, hábitos de vida e fatores socioeconômicos).
A HA é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais.
A HA tem alta prevalência, é de fácil diagnóstico e possui tratamento adequado, mas é de difícil controle pela baixa adesão.
A prevenção da HA é custo-efetiva e o melhor caminho para a diminuição da morbimortalidade cardiovascular.

2. Pressão Arterial e Dano Vascular

2.1. Introdução

Valores de pressão arterial (PA) elevados têm sido tradicionalmente associados ao risco para cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), doença renal crônica (DRC) e mortalidade precoce. Uma clássica metanálise de 61 estudos observacionais, com seguimento de 12,7 milhões de pessoas-ano e registro de 56.000 mortes por doença arterial coronária (DAC) ou AVE, produziu uma sólida evidência observacional. ⁷⁸ Essa metanálise demonstrou que o risco inicia-se com valores de PA tão baixos quanto 115 mmHg de PA sistólica (PAS) ou 75 mmHg de PA diastólica (PAD), dobrando a cada 20 mmHg de elevação da PAS ou 10 mmHg de PAD. Apesar da consistência das evidências observacionais, não houve incorporação desses achados na definição do diagnóstico de hipertensão arterial (HA), que permanece há muitos anos em 140/90 mmHg.

Dessa forma, os pacientes continuam sendo classificados como hipertensos com níveis de PA acima de 140/90 mmHg, e indivíduos com PAS entre 120 a 139 mmHg e PAD entre 80 a 89 mmHg são classificados como portadores de PA normal ou pré-hipertensos, sendo que tais pessoas apresentam risco cardiovascular mais elevado em comparação com a PA ótima ou normal. O impacto da pré-hipertensão (sistólica entre 130-139 mmHg e diastólica entre 85-89 mmHg) sobre o risco vascular foi descrito em 2001 por Vasan et al., ⁷⁹ que analisaram 6.859 participantes do estudo de Framingham. Neste estudo, os autores encontraram um aumento no risco absoluto para eventos cardiovasculares (CV). Vários outros estudos foram publicados a partir daí, analisando-se também pacientes considerados como níveis mais baixos (sistólica entre 120-139 e diastólica 80-89 mmHg), como no estudo de Hisayama, de Fukuhara et al., ⁸⁰ que também encontraram um aumento no risco de doenças CV.

Diversos outros estudos foram publicados desde o estudo inicial de Vasan et al., o que levou a uma metanálise publicada em 2019 por Han et al., ⁸¹ analisando 47 estudos, em uma população de 491.666 indivíduos. Nessa metanálise, após o controle dos múltiplos fatores de risco CV, a pré-hipertensão aumentou em 40% o risco total de doenças, sendo que 12,09% das doenças CV; 13,26% das doenças coronarianas; 24,60% dos infartos do miocárdio (IAM); e 19,15% dos AVE poderiam ser prevenidos com seu controle efetivo.

Diante disso, os pré-hipertensos, mesmo ainda considerados como não hipertensos, deveriam ser melhor avaliados e estratificados. Alguns exames complementares não invasivos são capazes de avaliar o impacto da PA sobre o vaso, analisando o dano vascular precoce, não apenas em populações de hipertensos, mas também em pré-hipertensos, ⁸² como a dilatação mediada pelo fluxo (DMF), que verifica a função endotelial, e a velocidade de onda de pulso (VOP) e o índice tornozelo-braquial (ITB) que conferem a camada média arterial. Este capítulo tem por objetivo demonstrar o impacto do aumento da PA no risco CV, na disfunção endotelial (dano camada endotelial vascular) e na rigidez arterial (dano camada média vascular) antes mesmo do diagnóstico de HA.

2.2. Pressão Arterial, Desfechos Clínicos e Dano Cardiovascular

Na metanálise de Law et al., ⁸³ a redução de PAS em 10 mmHg em ensaios clínicos randomizados promoveu a prevenção de IAM e AVE na proporção estimada por estudos observacionais para aquela elevação da PA. O mesmo ocorreu em uma metanálise mais recente. ⁸⁴ Nesse estudo, a redução de risco relativo para eventos CV em ensaios em que os participantes foram tratados para meta de PAS entre 120 e 124 mmHg, em comparação com mais de 160 mmHg, foi de 64%, o que é próximo à redução de risco de 75% para uma redução estimada de 40 mmHg de PAS na metanálise realizada pela Prospective Studies Collaboration.⁷⁸ Outras metanálises têm convergido quanto a esses achados, com destaque para a maior delas, com mais de 600.000 participantes de ensaios clínicos analisados. ⁸⁵ O ensaio clínico SPRINT acrescentou evidência maior aos estudos anteriormente comentados. ⁸⁶ Pacientes randomizados para uma meta de PAS < 120 mm Hg (tratamento intensivo) tiveram uma redução de 25% na incidência de DCV, em comparação com queles randomizados para PA-alvo inferior a 140 mmHg. Houve redução de 43% na mortalidade por DCV e 27% na mortalidade por todas as causas. Demonstrou-se um benefício similar em um subgrupo de participantes com 75 anos ou mais na linha de base, incluindo aqueles com fragilidade ⁸⁷ (GR: I NE: A).

Mais recentemente, foram publicados diversos estudos de coorte, muitos com grandes amostras. Eles demonstraram que a elevação da PA propicia riscos similares aos demonstrados para DAC e AVE para a incidência de outros desfechos CV. Entre eles, incluem-se insuficiência cardíaca (IC), com e sem fração de ejeção (FE) preservada, ⁸⁸ fibrilação atrial, ⁸⁹ cardiopatias valvares, ^90,91 doença arterial periférica, ⁹² doença renal crônica (DRC), ^93,94 demência ^95,96 e doença de Alzheimer. ⁹⁷ Provavelmente, diabetes melito, ⁹⁸ disfunção erétil ⁹⁹ e degeneração macular da senilidade ¹⁰⁰ decorrem de elevações sustentadas da PA. Essas consequências exteriorizam-se, em geral, depois de muitos anos de exposição aos níveis pressóricos elevados, geralmente em valores que anteriormente não eram associados a risco CV. ¹⁰¹ As consequências da elevação da PA podem ser classificadas em precoces e tardias e englobam a maioria das DCV ( Quadro 2.1 ). A teoria de que a DCV decorre, predominantemente, de desvio à direita da distribuição da PA de toda humanidade foi recentemente proposta. ¹⁰²

Quadro 2.1
– Consequências precoces e tardias da elevação crônica da PA 25

Doenças de apresentação precoce e tardia
Acidente vascular encefálico Doença cardíaca coronária Insuficiência cardíaca Morte cardiovascular
Doenças de apresentação tardia
Cardiomiopatia hipertensiva Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada Fibrilação atrial Cardiopatia valvar Síndromes aórticas Doença arterial periférica Doença renal crônica Demências Diabetes melito Disfunção erétil

Existem poucas evidências experimentais que demonstram a prevenção de longo prazo da PA elevada. A realização de ensaios clínicos para demonstrar a efetividade de intervenções ainda na fase inicial de elevação da PA e a consequente redução de desfechos é um projeto desafiador, pois exigiria longos períodos de intervenção. Apesar dessa limitação, demonstrou-se, no estudo SPRINT-Mind, que a estratégia de reduzir a PAS a valores inferiores a 120 mmHg associou-se à redução da incidência de desfecho composto por déficit cognitivo leve e demência ¹⁰³ e de estigmas de Alzheimer na ressonância magnética. ¹⁰⁴

À demonstração dos riscos da elevação da PA para a ocorrência de desfechos clínicos, adicionaram-se evidências dos danos vasculares e cardíacos pré-clínicos em valores de PA inferiores aos tradicionalmente utilizados para o diagnóstico de HA. Consequências cardíacas decorrentes dos níveis tensionais discretamente elevados, categorizadas como pré-hipertensão, foram demonstradas. ^105,106 O estudo PREVER revelou que, nesses casos, a redução da PA leva à redução da massa ventricular estimada por eletrocardiograma, ¹⁰⁷ além de reduzir em quase 50% a incidência de HA.

Estimativas de risco atribuível à elevação da PA para a incidência das doenças listadas ( Quadro 2.1 ) têm aumentado progressivamente em anos recentes, com a inclusão de valores mais baixos de PA nos modelos matemáticos. As mais conservadoras atribuem 49% dos infartos e 62% dos AVE à PA superior a 115/75 mmHg. ¹⁰⁸

Muitas justificativas são aventadas para explicar sobrevidas centenárias. Curiosamente, mesmo em publicações em que se demonstra que HA e eventos CV ocorrem tardiamente nesses indivíduos, ¹⁰⁹ não se atribuiu nexo causal entre aquelas condições. À luz do apresentado nesse capítulo, é natural deduzir que o envelhecimento vascular não é inexorável. ¹⁰² Assim, deduz-se que o fundamental para longas existências provavelmente consiste na manutenção de PA em valores realmente normais. Recentemente, demonstrou-se em um seguimento de 14 anos de participantes do estudo MESA ¹¹⁰ ( Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis ), livres de outros fatores de risco CV, que a PAS superior a 100 mmHg aumentou o risco de eventos CV em três vezes, em comparação com os integrantes com PAS entre 90 e 99 mmHg.

O conjunto de evidências nos permite supor que, futuramente, os valores de referência para o diagnóstico de HA, assim como para as metas terapêuticas, possam ser modificados para níveis mais próximos do que consideramos como PA ótima ou normal. Entretanto, para que isso ocorra, ainda necessitamos de evidências mais sólidas e robustas.

2.3. Pressão Arterial, Inflamação e Disfunção Endotelial

A HA e suas complicações são mediadas por diversos mecanismos cujo traço comum é a disfunção endotelial, caracterizada pela baixa disponibilidade de óxido nítrico (NO) e pelo consequente desequilíbrio local entre fatores de relaxamento e constrição de arteríolas. ¹¹¹ A disfunção endotelial decorre do desequilíbrio entre a produção de NO pela sintase endotelial (eNOS) ou a transformação do NO no radical livre peroxinitrito (NOO ^- ). ¹¹² Nesse caso, a vasodilatação mediada por vários peptídeos, incluindo a bradicinina e angiotensina 1-7, é prejudicada, o que leva ao aumento da resistência vascular periférica e à alteração da permeabilidade endotelial. A instalação de um estado inflamatório crônico em pacientes com HA, pelo aumento na produção de citocinas pró-inflamatórias (como moléculas de adesão leucocitária, endotelina-1, angiotensina II), reduz a expressão da eNOS, ^113-115 enquanto o aumento do estresse oxidativo acelera a degradação do NO. A baixa disponibilidade local de NO aumenta o tono do músculo liso vascular, induz a proliferação de células musculares lisas da camada média e aumenta a permeabilidade do endotélio. Isso facilita a passagem das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c) para o espaço subendotelial, que parece ser o evento inicial no desenvolvimento da aterosclerose. Dessa forma, a disfunção endotelial estaria na raiz de duas doenças crônicas que geralmente caminham juntas: a HA e a aterosclerose. Portanto, a identificação do grau de disfunção endotelial seria importante para a avaliação do curso clínico da HA. A nível bioquímico, a proteína C-reativa (PCR) ultrassensível parece ser o marcador mais adequado, e disponível clinicamente, para avaliar a disfunção endotelial.

Atualmente, a técnica mais utilizada em pesquisa clínica para a análise da função endotelial in vivo é a DMF medida na artéria braquial. ^116-119 É um método não invasivo feito com ultrassonografia que se correlaciona com a função endotelial das coronárias ^120,121 e prediz, de modo independente, a doença CV. ^121,123 No entanto, sua disponibilidade é reservada. A dilatação dependente do endotélio ocorre pelo relaxamento da artéria braquial em resposta ao aumento do estresse de cisalhamento e da liberação local de NO. ¹¹⁹ A associação entre DMF e prognóstico CV é que ela reflete a biodisponibilidade do NO. ¹²⁴ A DMF pode melhorar o poder preditivo do risco calculado pelos fatores de risco tradicionais, incluindo hipertensos jovens. ^119,123 A opção por anti-hipertensivos que aumentam a biodisponibilidade do NO e estatinas pode representar uma opção interessante para o manejo clínico, ^5,37,125 visando a melhorar ou preservar a função endotelial tanto de pacientes assintomáticos quanto naqueles com DAC estabelecida.

2.4. Pressão Arterial e Rigidez Arterial

A avaliação do dano vascular presente na HA tem sido cada vez mais incorporada na prática clínica. Tais danos envolvem alterações da microvasculatura, aterosclerose, aumento da rigidez arterial e disfunção endotelial. ¹²⁶ No que diz respeito à rigidez arterial, esta provavelmente tem um componente genético, ¹²⁷ mas também temos dois outros importantes determinantes: a idade e os níveis da PA. ¹²⁸

A idade tem maior impacto nas artérias proximais (centrais), predominantemente elásticas, do que nas artérias periféricas, predominantemente musculares. As artérias centrais tornam-se mais rígidas com a idade, enquanto as musculares sofrem menos alterações. Com a idade, observamos fragmentação e degeneração da elastina e aumento progressivo do colágeno, acompanhado de depósito de cálcio na camada média arterial, com consequente aumento da rigidez arterial. ^128,129

O aumento sustentado da PA é um gatilho para o desenvolvimento da hipertrofia da camada média da parede arterial, por promover alterações quantitativas e qualitativas de seus componentes (elastina, colágeno e células musculares lisas) que levam a adaptações mecânicas. ^127,128,130 Tais achados foram descritos, tanto em modelos animais ¹³¹ quanto em estudos in vitro e culturas de órgãos ex vivo,^132,133 em que células mecanossensitivas responderam ao aumento de estresse com produção de matriz. Portanto, a HA acelera o envelhecimento vascular, uma resposta mecanobiológica local ao aumento de estresse induzido pelo aumento da PA e, consequentemente, da rigidez arterial (rigidez como consequência). ^128,134

Entretanto, vários estudos demonstraram aumento da rigidez carotídea ou aórtica em indivíduos normotensos, apesar de a PA nestes ser normal. ^135-138 Artérias mais rígidas representam maior impedância para a ejeção ventricular, o que exige maiores valores de pressão para manter constante o fluxo sanguíneo. Dessa maneira, tal aumento da rigidez arterial também é capaz de levar, a longo prazo, ao aumento da PA e, consequentemente, do risco CV. Os estudos demonstraram que a rigidez arterial poderia preceder a HA, estabelecendo a teoria da rigidez como causa. Humphey et al. (2016) ¹³⁴ descreveram o mecanismo não como causa ou consequência, mas, sim, como causa e consequência, ou seja, um feedback positivo, um ciclo rigidez-HA-rigidez.

A avaliação do impacto da HA sobre a camada média das artérias pode ser feita por meio de biomarcadores que sejam capazes de detectar o dano e os diferentes graus de acometimento, o impacto na mortalidade, predizer eventos CV, adicionar informações aos fatores de risco estabelecidos, estratificar o risco suficientemente para mudar as recomendações terapêuticas e acrescentar informações que justifiquem seu custo adicional. ¹³⁹ Os biomarcadores disponíveis para a avaliação da rigidez arterial estão relacionados nos tópicos a seguir.

2.4.1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço. ¹⁴⁰ É considerado um marcador de rigidez arterial em pacientes sem doença arterial periférica. ¹⁴¹ Pode ser realizado com o uso do Doppler, ou simplesmente através do método oscilométrico, mais barato e disponível, sendo que os valores mensurados através de ambos as técnicas têm uma boa correlação. ¹⁴² Segundo uma metanálise publicada em 2008, ¹⁴³ um ITB ≤ 0,90 foi associado a aproximadamente o dobro de mortalidade idade-ajustada em 10 anos, mortalidade CV e maior taxa de eventos coronários. O uso do ITB resultou em uma reclassificação da categoria de risco CV e uma modificação da terapêutica em 19% dos homens e 36% das mulheres. ¹⁴³ O ITB como preditor de risco cardiovascular é GR: IIa, NE: B.

2.4.2. Velocidade de Onda de Pulso (VOP)

A VOP tem sido considerada padrão-ouro na avaliação da rigidez arterial, não apenas pela facilidade em sua obtenção, mas também devido ao grande corpo de evidências demonstrando sua associação a doenças CV, independentemente dos fatores de risco tradicionais. ^144,145

Calcula-se a VOP carotídeo-femoral (VOPc-f) dividindo-se a distância percorrida pelo tempo (VOPc-f= distância/tempo). O tempo pode ser medido diretamente na mesma onda de pulso ou indiretamente por meio da utilização do eletrocardiograma. A padronização de tal medida foi estabelecida pelo grupo europeu no documento de consenso publicado em 2012, ¹⁴⁶ sendo um método não invasivo, robusto e validado.

Entre os métodos validados disponíveis atualmente, temos os que utilizam tonometria de pulso ^147,148 e mecanotransdutores piezoelétricos ^149,150 e oscilométricos. ^151,152 Em 2015, a American Heart Association publicou um posicionamento sobre a padronização da utilização desses equipamentos para a avaliação da rigidez arterial. ⁸²

O aumento da rigidez arterial é um preditor de desfechos. Isso foi demonstrado para a VOPc-f em pacientes hipertensos no início dos anos 2000 ^153,154 e confirmado em vários estudos e subsequentemente em duas metanálises. ^155,156 A primeira metanálise publicada em 2010, ¹⁵⁵ com 15.877 pacientes de 17 estudos, demonstrou que o aumento de 1 m/s da VOP, com o risco ajustado para idade, sexo e fatores de risco, elevou em 14% os eventos CV, 15% a mortalidade CV e 15% a mortalidade por todas as causas. Além disso, um aumento de um desvio-padrão estaria associado a um aumento respectivo de 47%, 47% e 42%. A segunda metanálise, publicada em 2014, ¹⁵⁶ com 17.635 pacientes, proveniente de 16 estudos, evidenciou que, para cada aumento em um desvio-padrão da VOP, ocorria aumento de risco de 35% para DAC, 54% para AVE e 45% para DCV.

Além de ser um preditor de desfechos, a adição da VOP aos fatores de risco CV tradicionais auxilia na estratificação. O primeiro estudo a demonstrar uma melhora na estratificação de risco ao se adicionar a VOP aos demais fatores de risco CV foi realizado em uma amostra da população geral da coorte de Framingham. ¹⁵⁷ Posteriormente, a metanálise de Ben-Shlomo et al. (2014) ¹⁵⁶ demonstrou um incremento em 13% na predição de risco em indivíduos com risco intermediário, quando a VOP foi adicionada.

Apesar da relevância da VOP na predição de eventos e na estratificação de risco, seu uso na prática clínica ainda é reduzido. Um grupo europeu publicou em 2019 um escore ¹⁵⁸ baseado em variáveis clínicas que poderia identificar indivíduos com prioridade para a avaliação da VOP. Esse escore avalia variáveis clínicas facilmente disponíveis e foi denominado de SAGE, um acrônimo: S ( systolic blood pressure – pressão sistólica braquial), A ( age – idade), G ( fasting plasma glucose – glicemia de jejum) e E ( estimated glomerular filtration rate – estimativa da taxa de filtração glomerular). A elevação da VOP pode ser predita com acurácia por esse escore. Portanto, podemos priorizar a avaliação da rigidez arterial em pacientes hipertensos selecionados, melhorando a implementação do uso de tal medida na prática clínica.

O valor de corte de normalidade da VOP, na maioria dos estudos e diretrizes, é menor que 10 m/s. Entretanto, devido à influência da idade sobre a rigidez arterial, os valores de referências propostos atualmente levam em conta as diferentes faixas etárias e sexo, conforme estabelecidos pelo grupo europeu em 2010 ¹⁴⁴ utilizando o método tonométrico, e mais recentemente em um trabalho nacional com o método oscilométrico ( Tabela 2.1 ). ¹⁵⁹ O VOP como preditor de risco cardiovascular é GR: IIa, NE: A.

Tabela 2.1
– Valores de referência para pressão sistólica central e para velocidade de onda de pulso em população sem e com fatores de risco cardiovascular, Brazileira e europeia 69,84,85

	População normal – sem fatores de risco cardiovascular				População com fatores de risco cardiovascular
	Brazileira 1		Europeia 2		Brazileira 1		Europeia 2
	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens
PASc
< 30 anos	101 (90-93-113-119)	113 (90-93-113-119)	95 (80-88-102-110)	103 (92-97-109-115)	118 (102-109-127-131)	123 (107-114-132-144)	101 (88-94-110-124)	110 (95-102-120-130)
30-39 anos	109 (96-102-117-123)	114 (96-102-117-123)	98 (84-90-108-119)	103 (88-05-112-120)	120 (102-110-130-143)	125 (108-116-133-141)	111 (92-100-127-141)	114 (95-103-129-144)
40-49 anos	110 (99-103-117-122)	116 (99-103-117-122)	102 (87-93-113-123)	106 (90-97-114-123)	121 (104-110-134-146)	123 (108-115-131-141)	116 (95-104-133-146)	118 (97-106-132-144)
50- 59 anos	110 (97-104-120-124)	112 (97-104-120-124)	110 (93-100-119-127)	110 (96-102-118-126)	124 (106-114-135-146	124 (105-114-134-144)	120 (100-109-134-148)	123 (102-111-137-150)
60- 69 anos	114 (100-103-121-126)	112 (100-105-120-125)	114 (97-105-122-129)	114 (97-105-122-128)	127 (105-115-141-154)	123 (103-112-136-149)	128 (105-115-141-154)	128 (105-115-142-155)
≥ 70 anos	113 (100-103-121-126)	116 (100-103-121-126)	118 (100-109-126-131)	116 (99-107-124-130)	131 (108-118-146-165)	125 (102-111-140-156)	138 (113-126-152-164)	135 (113-124-147-160)
VOP
< 30 anos	4,9 (4,4-4,5-5,0-5,3)	5,2 (4,9-5,1-5,4-5,7)	6,1 (5,3-7,1)	5,3 (4,7-5,0-5,6-6,0)	5,3 (5,0-5,3-5,8-6,3)	6,7 (5,8-7,9)	7,2 (5,7-9,3)	7,6 (5,9-9,9)
30- 39 anos	5,4 (5,0-5,2-5,8-6,1)	5,7 (5,3-5,5-5,9-6,1)	6,4 (5,2-8,0)	5,8 (5,3-5,5-6,2-6,7)	6,1 (5,5-5,8-6,4-6,7)	7,0 (5,5-8,8)	7,2 (5,5-9,3)	7,6 (5,8-11,2)
40- 49 anos	6,4 (5,7-6,0-6,7-6,9)	6,5 (5,9-6,2-6,8-7,0)	6,9 (5,9-8,6)	6,8 (6,0-6,4-7,2-7,7)	6,8 (6,2-6,4-7,1-7,5)	7,7 (6,5-9,5)	8,1 (6,8-10,8)	9,2 (7,1-13,2)
50- 59 anos	7,5 (6,7-7,0-7,8-8,2)	7,4 (6,9-7,2-7,9-8,0)	8,1 (6,3-10,0)	7,9 (7,1-7,5-8,3-8,8)	7,9 (7,1-7,5-8,3-8,7)	8,4 (7,0-11,3)	9,2 (7,2-12,5)	9,7 (7,4-14,9)
60-69 anos	8,9 (8,1-8,5-9,2-9,4)	8,9 (8,2-8,6-9,1-9,6)	9,7 (7,9-13,1)	9,3 (8,4-8,8-9,8-10,4)	9,2 (8,4-8,7-9,7-10,2)	9,8 (7,9-13,2)	10,7 (8,4-14,1)	12,0 (8,5-16,5)
≥ 70 anos	11,3 (10,2-10,4-12,5-13,2)	11,0 (10,1-10,6-11,6-12,3)	10,6 (8,0-14,6)	11,8 (10,2-10,8-12,9-14,0)	11,2 (9,9-10,4-12,1-13,2)	11,2 (8,6-15,8)	12,7 (9,3-16,7)	13,5 (10,3-18,2)

• 1 referência Brazileira (oscilometria), 2 referência europeia de PASc, mediana (percentis 10º, 25º, 75º, 90º), 3 referência europeia de VOP (tonometria) mediana (pecentis 10º, 90º). Os valores de referência europeus para VOP não se dividem com relação ao sexo. PASc: pressão arterial sistólica central; VOP: velocidade de onda de pulso.

2.4.3. Pressão Central

A pressão central (aórtica, carotídea) não corresponde à pressão periférica (braquial), devido à amplificação de pulso que ocorre da aorta para a periferia e é mais relevante para a patogênese das doenças CV que a pressão periférica. ¹⁶⁰ Atualmente, a pressão central pode ser facilmente acessada de maneira não invasiva, com os mesmos equipamentos utilizados e validados para a medida VOP. ^151,161,162

Os índices hemodinâmicos centrais são preditores independentes de eventos CV futuros e mortalidade por todas as causas, segundo a metanálise de Vlachoupoulos et al., com 11 estudos e um total de 5.648 indivíduos, em um seguimento médio de 45 meses. ¹⁶⁰ Os valores de referência para a pressão central foram estabelecidos pelo grupo europeu em 2014 usando o método tonométrico ¹⁶³ e mais recentemente em um trabalho nacional com equipamentos oscilométricos ( Tabela 2.1 ). ¹⁵⁹ A pressão central como preditor de risco cardiovascular é GR: IIa NE: B.

	Grau de recomendação	Nível de evidência
Pressão arterial acima 120mmHg aumenta o dano vascular e o risco cardiovascular	I	A
Uso de marcadores séricos para a identificação de disfunção endotelial	IIb	B
Uso da DMF do sistema braquial arterial (técnica padrão-ouro para a análise da função endotelial in vivo) na identificação de disfunção endotelial	IIb	B
Uso da DMF para a estratificação de risco cardiovascular	IIb	B
Rigidez arterial avaliada pela VOP é um preditor independente de risco cardiovascular; e sua avaliação, quando possível, pode aumentar a acurácia dessa estratificação	IIa	A
ITB é preditor independente de risco cardiovascular	IIa	B
Pressão central é preditor independente de risco cardiovascular	IIa	B

Mensagens principais
A pré-hipertensão aumenta o risco cardiovascular.
O dano vascular ocorre não apenas em hipertensos, mas pode estar presente também nos pré-hipertensos.
Há exames não invasivos para a avaliação precoce do dano vascular, mas nem sempre eles estão disponíveis.
A análise da rigidez arterial pela VOP é um preditor independente de risco cardiovascular; e sua avaliação pode ser realizada na prática clínica, quando disponível.
Outros métodos como o ITB e a medida central da pressão arterial também podem ser utilizados na avaliação do risco cardiovascular. A DMF é mais utilizada no âmbito da pesquisa.

3. Diagnóstico e Classificação

3.1. Introdução

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial (HA) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação: a medida da pressão arterial (PA) no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados e calibrados, a obtenção de história médica (pessoal e familiar), a realização de exame físico e a investigação clínica e laboratorial. Propõem-se avaliações gerais a todos os hipertensos e avaliações complementares apenas para grupos específicos. ¹⁶⁴

3.2. Medida da Pressão Arterial no Consultório

A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos, de qualquer especialidade, e por todos os profissionais da saúde devidamente capacitados. Exclusivamente aos médicos cabem o diagnóstico de HA e seus fenótipos, assim como a conduta relacionada a tais diagnósticos.

Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilométricos são os métodos preferidos para medir a PA. Esses dispositivos devem ser validados de acordo com as condições e os protocolos padronizados, ¹⁶⁵ e sua calibração deve ser verificada anualmente, no caso dos oscilométricos, e a cada seis meses no caso dos auscultatórios ou de acordo com as orientações do Inmetro/Ipem. ¹⁶⁶ A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por medição simultânea. Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços, há o aumento do risco CV, ¹⁶⁷ o qual pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa. Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA. Na suspeita de HA secundária à coartação da aorta, a medida deverá ser realizada também nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados para a circunferência do braço ou da coxa ( Quadro 3.1 ). ¹⁶⁴

Quadro 3.1
– Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro

Circunferência	Denominação do manguito	Largura do manguito	Comprimento da bolsa
≤ 6 cm	Recém-nascido	3 cm	6 cm
6-15 cm	Criança	5 cm	15 cm
16-21 cm	Infantil	8 cm	21 cm
22-26 cm	Adulto pequeno	10 cm	24 cm
27-34 cm	Adulto	13 cm	30 cm
35-44 cm	Adulto grande	16 cm	38 cm
45-52 cm	Coxa	20 cm	42 cm

164

Quadro 3.2
– Medida da pressão arterial no consultório

O paciente deve sentar-se confortavelmente em um ambiente silencioso por 5 minutos, antes de iniciar as medições da PA. Explique o procedimento ao indivíduo e oriente a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
Certifique-se de que o paciente NÃO: •Está com a bexiga cheia; •Praticou exercícios físicos há, pelo menos, 60 minutos; •Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; •Fumou nos 30 minutos anteriores.
Três medidas de PA devem ser realizadas, com intervalo de 1 a 2 minutos; e medidas adicionais somente se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. Registre em prontuário a média das duas últimas leituras da PA, sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.
Medidas adicionais podem ter que ser realizadas em pacientes com valores instáveis da PA devido a arritmias. Nos pacientes com FA, os métodos auscultatórios devem ser preferencialmente usados, pois a maioria dos dispositivos automáticos não foi validada para a medida da PA. *
Use o manguito adequado para a circunferência do braço.
O manguito deve ser posicionado ao nível do coração. A palma da mão deve estar voltada para cima e as roupas não devem garrotear o braço. As costas e o antebraço devem estar apoiados; as pernas, descruzadas; e os pés, apoiados no chão.
Meça a PA nos dois braços na primeira visita, de preferência simultaneamente, para detectar possíveis diferenças entre os braços. Use o braço com o maior valor como referência.
Para pesquisar hipotensão ortostática, meça inicialmente a PA (de preferência, em posição supina, após o paciente estar nesta posição em repouso por 5 minutos; na impossibilidade de o indivíduo ficar na posição supina, pode-se de forma alternativa, embora não ideal, realizar a medida com o paciente sentado), e depois medir a PA 1 minuto e 3 minutos após a pessoa ficar em pé. As medições da PA em repouso e em pé devem ser realizadas em todos os pacientes na primeira consulta e também consideradas em visitas subsequentes em idosos, diabéticos, disautonômicos e pessoas em uso de anti-hipertensivo.
Registre a frequência cardíaca. Para excluir arritmia, use palpação do pulso.
Informe o valor de PA obtido para o paciente.

• FA: fibrilação atrial; PA: pressão arterial. ^* A maioria dos dispositivos automáticos registra a forma de onda de pressão sistólica individual mais alta em vez de uma média de vários ciclos cardíacos em pacientes com FA, o que levando à superestimação da PA.

Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, a PA também deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel). ¹⁶⁸ A hipotensão ortostática é definida como uma redução na PAS ≥ 20 mmHg ou na PAD ≥ 10 mmHg dentro do 3 ^o minuto em pé e está associada a um risco aumentado de mortalidade e eventos cardiovasculares. ¹⁶⁹

Os Quadros 3.2 e 3.3 resumem os procedimentos e etapas recomendados para a medida adequada da PA. Enfatiza-se que a medida inadequada da PA pode levar a classificação imprecisa, superestimação ou subestimação da verdadeira PA do paciente e, consequentemente, tratamento desnecessário ou até mesmo ausência de tratamento em hipertensos mal avaliados. Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica oscilométrica, a utilização de dispositivo oscilométrico de braço pode ser preferível ao auscultatório, quando as duas técnicas estiverem disponíveis. ¹⁷⁰ As diferenças para a realização da medida da PA entre as duas técnicas são destacadas no Quadro 3.3 .

Quadro 3.3
– Etapas para a realização da medida da pressão arterial

Etapas
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano.
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial.*
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.*
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação.*
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).*
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, depois, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.*
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).*
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e, depois proceder, à deflação rápida e completa*.
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero.*

• PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. * Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória.

No estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), ⁸⁶ utilizou-se uma nova modalidade de medida da PA no consultório sem a presença do profissional de saúde, denominada medida desacompanhada da PA no consultório (MDPAC). Nessa modalidade, o paciente, depois de devidamente treinado, realiza sua própria medida em sala reservada para essa finalidade. Os participantes do SPRINT seguiram um protocolo no qual aguardavam em uma sala silenciosa por cinco minutos; em seguida, um aparelho automático realizava a medida a PA por três vezes, com intervalos de um minuto, registrando os valores obtidos. A MDPAC melhora a reprodutibilidade da medida da PA, e o efeito do avental branco pode ser substancialmente reduzido ou mesmo eliminado. ^171,172 Na MDPAC, os valores obtidos são semelhantes ou mesmo inferiores aos obtidos pela medida ambulatorial da PA (MAPA) na vigília ou pela medida residencial da PA (MRPA). ¹⁷³ Contudo, mostra-se fundamental lembrar que a medida convencional da PA no consultório é a base de todos os dados epidemiológicos e clínicos disponíveis atualmente.

Nos indivíduos obesos, o uso de um manguito com tamanho e forma ideais em relação ao braço do paciente é de importância primordial. A escolha do manguito apropriado depende não apenas da circunferência do braço, mas também de sua forma. ¹⁷⁴ Manguitos mais longos e largos são necessários nesses pacientes para não haver superestimação da PA. A abordagem do antebraço deve ser considerada válida e pode ser usada em contextos clínicos para medir a PA, quando a medição do braço for desafiadora na obesidade grave (circunferência superior a 50 cm, em que não há manguito disponível). Assim, o pulso auscultado deve ser o radial, embora haja restrições a tal prática. ^175,176 Ocorre uma especial dificuldade em braços largos e curtos, em forma de cone, nos quais manguitos de grandes dimensões não se adaptam. Nesses casos, o uso de monitores de pulso validados também pode ser considerado. ^177,178

3.3. Classificação

Os limites de PA considerados normais são arbitrários. ^164,179 Os valores que classificam o comportamento da PA em adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estão expressos no Quadro 3.4 . São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico de HA deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas; ou de maneira mais assertiva, realizando-se o diagnóstico com medidas fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA ou doença CV. ³⁷ Define-se a classificação de acordo com a PA do consultório e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica.

Quadro 3.4
– Classificação da pressão arterial de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos de idade

Classificação*	PAS (mHg)		PAD (mmHg)
PA ótima	< 120	e	< 80
PA normal	120-129	e/ou	80-84
Pré-hipertensão	130-139	e/ou	85-89
HA Estágio 1	140-159	e/ou	90-99
HA Estágio 2	160-179	e/ou	100-109
HA Estágio 3	≥ 180	e/ou	≥ 110

• HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. *A classificação é definida de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica. **A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAS nos intervalos indicados. ***A HA diastólica isolada, caracterizada pela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados.

Indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e PAD > 90 mmHg são definidos como portadores de HA sistólica isolada, enquanto a presença de níveis de PAS > 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg caracteriza a HA diastólica isolada. Tanto a HA sistólica isolada quanto a HA diastólica isolada apresentam maior prevalência de HA do avental branco (HAB). ¹⁸⁰

Com relação à diretriz Brazileira anterior, ¹⁶⁴ a PA normal passa a ser denominada PA ótima e a pré-hipertensão, a ser dividida em PA normal e pré-hipertensão. Os indivíduos com PAS entre 130 e 139 e PAD entre 85 e 89 mmHg passam a ser considerados pré-hipertensos, pois esta população apresenta consistentemente maior risco de doença CV, doença arterial coronária e acidente vascular encefálico do que a população com níveis entre 120 e 129 ou 80 e 84 mmHg. Há também maior risco de ser portadores de HA mascarada (HM). ^181,182 Consequentemente, indivíduos pré-hipertensos devem ser monitorados mais de perto.

3.4. Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da MAPA ou da MRPA, respeitando-se suas indicações e limitações. ^183-187 As medidas da PA fora do consultório devem ser estimuladas. As principais vantagens e desvantagens da medida da PA fora do consultório são resumidas no Quadro 3.5 , enquanto suas principais indicações, além das indicações específicas para a MRPA, são mostradas no Quadro 3.6 .

Quadro 3.5
– Vantagens e desvantagens da medida da pressão arterial fora do consultório

• Maior número de medidas obtidas • Refletem as atividades usuais dos examinandos • Pode identificar HA do avental branco e HA mascarada • Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento
MAPA	MRPA
• Leituras noturnas • Permite medições em condições de vida real • Uso em pacientes com cognição prejudicada e nos raros casos de comportamento obsessivo • Permite avaliar a variabilidade da PA em períodos curtos de tempo • Evidência prognóstica mais robusta	• Baixo custo e amplamente disponível • Medição em um ambiente domiciliar, que pode ser mais relaxado do que o do consultório • Permite avaliar a variabilidade da PA no dia a dia • Envolvimento do paciente na medição da PA • Maior adesão ao tratamento
• Custo elevado • Disponibilidade por vezes limitada • Pode ser desconfortável	• Somente PA em repouso • Potencial para erro de medição • Não tem leitura noturna

• HA: hipertensão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial; PA: pressão arterial.

Quadro 3.6
– Indicações para MAPA ou MRPA

MAPA ou MRPA
A pesquisa de HA do avental branco é mais comum, particularmente nas seguintes situações: • HA estágio 1 no consultório • Elevação acentuada da PA no consultório, com ausência de LOA
A pesquisa de HA mascarada é mais comum, particularmente nas seguintes situações: • Pré-hipertensão no consultório • PA normal no consultório em pacientes com LOA ou com alto risco CV
Confirmação do diagnóstico de HA resistente
Avaliação do controle da HA, especialmente em pacientes de alto risco CV
Indivíduos com resposta exacerbada da PA ao exercício
Presença de grande variabilidade da PA no consultório
Avaliação de sintomas sugestivos de hipotensão durante o tratamento
Indicações específicas para MAPA:
Avaliação da PA durante o sono e/o descenso vigília/sono (p. ex., suspeita de HA noturna, apneia obstrutiva do sono, doença renal crônica, diabetes, HA endócrina ou disfunção autonômica)
Investigação de hipotensão postural e pós-prandial em pacientes não tratados e tratados

• HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; LOA: lesão de órgão-alvo; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão.

A MAPA e a MRPA não devem ser confundidas com a automedida da PA (AMPA), realizada com equipamento automático do próprio paciente, que não obedece a nenhum protocolo preestabelecido. As medidas são realizadas aleatoriamente e feitas por decisão do próprio paciente ou até a pedido médico. ¹⁸⁸

A pandemia provocada pela covid-19 acelerou o processo de telemedicina (teleconsulta, teleorientação e telemonitoramento), que acreditamos ser irreversível. No momento presente, o SUS já realiza teleorientação sobre a covid-19, e algumas operadoras de saúde suplementar já a adotaram. Nesse cenário, a AMPA surge como uma possibilidade para contribuir no diagnóstico, no acompanhamento e no tratamento dos hipertensos. Para isso, sugere-se a utilização de equipamentos oscilométricos de boa qualidade, ou seja, validados e preferencialmente de braço. Caso seja utilizado o de punho, o que deve ser desestimulado, preferem-se aqueles validados, com sensor de altura e movimento. Sugere-se um número mínimo de sete medidas realizadas no período de 16 a 72 horas. Até o momento, sugerem-se valores de normalidade iguais aos da MRPA, embora estudos específicos ainda precisam ser realizados para comparar os valores de PA obtidos pelas diferentes técnicas. ^187,189

A definição de HA de acordo com a PA no consultório está mostrada no Quadro 3.7 . Quando comparados com os valores da PA no consultório, os valores da MRPA são geralmente mais baixos, e o limiar de diagnóstico para HA é ≥ 130/80 mmHg (equivalente à PA no consultório ≥ 140/90 mmHg). ^180,190-192 A MRPA fornece valores de PA mais reprodutíveis e está mais fortemente relacionada com a LOA, particularmente à hipertrofia ventricular esquerda, e a predição de morbimortalidade CV do que a PA do consultório. ^188,193 Há também evidências de que a MRPA pode ter um efeito benéfico na adesão à medicação e no controle da PA, ^194,195 especialmente quando combinada com orientação e aconselhamento. ¹⁹⁶ O telemonitoramento e os aplicativos de smartphone podem oferecer vantagens adicionais à MRPA, ^197,198 como auxílio à memória das medidas da PA e uma maneira conveniente de armazenar e editar os dados da PA em laudo digital.

Quadro 3.7
– Definição de hipertensão arterial de acordo com a pressão arterial de consultório, monitorização ambulatorial da pressão arterial e monitorização residencial da pressão arterial

Categoria	PAS (mmHg)		PAD (mmHg)
PA no consultório	≥ 140	e/ou	≥ 90
MAPA 24 horas	≥ 130	e/ou	≥ 80
Vigília	≥ 135	e/ou	≥ 85
Sono	≥ 120	e/ou	≥ 70
MRPA	≥ 130	e/ou	≥ 80

• HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial.

A MAPA é melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA do consultório. ¹⁹⁹ Além disso, a média ambulatorial da PA de 24 horas demonstrou ter uma melhor relação com eventos não fatais ou fatais, ^200,201 como eventos coronários fatais e não fatais e acidente vascular encefálico. ^202-205

3.5. Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM)

A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele é denominada EAB ou EM, quando seus valores são, respectivamente, positivos ou negativos. Com base em estudos de MRPA, diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg na PAS e/ou 9 mmHg na PAD indicam EAB significativa, enquanto diferenças iguais ou inferiores a -1 mmHg na PAS e/ou PAD indicam EM significativa. ¹⁸⁰ Essas situações não mudam o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso; e, se é hipertenso, continuará sendo hipertenso. Contudo, talvez seja útil para identificar indivíduos com risco de ter diferenças relevantes na PA dentro e fora do consultório, o que pode contribuir para um melhor manejo terapêutico.

3.6. Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM)

No diagnóstico da HA, são possíveis vários fenótipos. Define-se a normotensão verdadeira (NV) como as medidas da PA no consultório e fora do consultório normais, a HA sustentada (HS) quando ambas são anormais, a HAB quando a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e HM quando a PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele. ^206,207 Suas prevalências estimadas no Brazil são demonstradas na Figura 3.1 . ^208,209

Figura 1.2
– Percentual de óbitos por hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e insuficiência renal crônica (Brazil, 2000).

Figura 1.3
– Prevalência populacional de hipertensão arterial segundo diferentes critérios diagnósticos, em adultos com 18 anos de idade ou superior, ambos os sexos, por faixa etária (Brazil, 2013).

Embora a prevalência varie entre os estudos, a HAB pode ser detectada em cerca de 15 a 19% dos indivíduos no consultório, alcançando 30 a 40% naqueles com PA elevada no consultório. É mais comum nos pacientes com HA estágio 1. ^210-212

A presença de LOA e o risco de eventos CV associados à HAB são menores do que na HS. ^205,213,214 No entanto, em comparação com a NV, a HAB está associada a maior atividade adrenérgica, maior prevalência de fatores de risco metabólicos, LOA mais frequente e maior risco para desenvolver diabetes melito e progressão para HS e hipertrofia ventricular esquerda. ^215,216 Na HAB, os valores da PA fora do consultório tendem a ser mais altos do que na NV, o que pode explicar o aumento do risco a longo prazo de eventos CV. ^217-221

Assim como a HAB, a prevalência de HM pode variar bastante entre as populações. Contudo, de maneira geral, a HM pode ser detectada em cerca de 7 a 8% dos indivíduos no consultório, podendo atingir aproximadamente 15% dos pacientes normotensos. ^222,223 Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório com relação à PA do consultório, como idade avançada, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, HA induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, diabetes melito, doença renal crônica e história familiar de HA. A HM está associada à dislipidemia, à disglicemia, à LOA, à pré-hipertensão e à atividade adrenérgica e aumenta o risco de desenvolver diabetes melito e HS. ^{183,185,198,207,224-226} Metanálises de estudos prospectivos indicam que a incidência de eventos CV é cerca de duas vezes maior na HM do que na NV, sendo comparável à da HA. ^210,227,228

3.7. Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada

Os termos HAB e HM foram originalmente definidos para pessoas que não estavam sendo tratadas para HA. Entretanto, em pacientes em uso de medicações anti-hipertensivas também pode haver comportamentos discrepantes da PA dentro e fora do consultório. Nesse contexto, utilizam-se as seguintes nomenclaturas para os pacientes tratados com anti-hipertensivos: HA mascarada não controlada, quando a PA está controlada no consultório, mas elevada fora dele; HA do avental branco não controlada quando a PA está elevada no consultório, mas normal fora dele; HA sustentada não controlada, quando a PA no consultório e a fora dele estão elevadas; e HA controlada, quando a PA está normal no consultório e fora dele. ²¹⁸ As prevalências desses fenótipos no Brazil são demonstradas na Figura 3.2 . ^213,214

3.8. Recomendações para Diagnóstico e Seguimento

A HA é uma condição habitualmente assintomática. Por isso, deve ser avaliada em todo atendimento médico e em programas estruturados de triagem populacional. Nestes últimos, mais de 50% dos portadores de HA não sabiam que tinham a doença. ^229,230 As medidas da PA devem ser realizadas em intervalos regulares, com a frequência conforme a classificação de PA ( Figura 3.3 ). Pessoas saudáveis com uma PA ótima no consultório (< 120/80 mmHg) ou com PA normal (120-129/80-84 mmHg) devem ter a PA medida novamente pelo menos anualmente e nas consultas médicas. Pacientes com pré-hipertensão (130-139/85-89 mmHg) devem ter a PA medida anualmente ou, preferencialmente antes, devido às altas taxas de progressão para HA. Além disso, nos casos suspeitos de HM, a MAPA ou a MRPA devem ser realizadas para detectar tal fenótipo.

Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico de HA não deve se basear exclusivamente na medida da PA em apenas uma consulta médica, a menos que esteja substancialmente elevada (HA estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV. Para os demais pacientes, as medidas repetidas da PA em visitas subsequentes no consultório devem ser utilizadas para confirmar uma elevação persistente, bem como para classificar o estágio da HA. Quanto maior o estágio da HA, maior deverá ser o número de visitas e menor o intervalo de tempo entre elas. Assim, pacientes em estágio 2 ou 3 poderão requerer mais visitas com intervalos de tempo mais curtos entre as visitas (dias ou semanas), enquanto aqueles com estágio 1 poderão requerer visitas após alguns meses, especialmente quando não há LOA e o risco CV é baixo.

A diretriz recomenda o uso de medidas de PA fora do consultório ( Figura 3.3 ) como uma estratégia alternativa às avaliações repetidas da PA dentro dele para confirmar o diagnóstico de HA, desde que sejam logística e economicamente viáveis. ²³¹ Tal abordagem pode também gerar informações clínicas complementares relevantes, como a detecção de HAB e HM ^213,214,232 ( Quadro 3.6 e Figura 3.3 ).

O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação diagnóstica da HA, devido a várias limitações, inclusive a falta de padronização da metodologia e das definições. Atualmente, não há consenso sobre a resposta normal da PA durante o exercício.

3.9. Pressão Aórtica Central

Várias técnicas têm permitido a medida da PA aórtica (PA central) por meio de algoritmos específicos a partir de medidas de PA obtidas no braço. ^233,159 Vários estudos mostraram reduções diferentes na PA central em comparação com a PA braquial com o uso de alguns anti-hipertensivos e, embora a PA central pareça ser um melhor preditor de eventos CV do que a PA braquial, o valor prognóstico incremental da medida da PA central ainda necessita de mais evidências. ^160,234

A HA espúria (HA sistólica isolada nos jovens com PA central normal) parece ser a condição mais evidente para o uso da PA central (quando disponível) na prática clínica, o que configura a primeira indicação da medida da PA central. Isso ocorre em uma pequena fração de jovens, principalmente homens atletas, e ainda não está claro se esses pacientes estão sob menor risco CV do que o sugerido pela PA convencional. ^235-237

É importante ressaltar que as limitações do valor prognóstico da PA central não se aplicam a parâmetros associados a tais medidas, como a velocidade de onda de pulso (VOP) e o augmentation index (AIx), cujos valores prognósticos estão bem estabelecidos. ²³⁸

3.10. Genética e Hipertensão Arterial

Considera-se a HA primária uma doença multifatorial, mas com forte componente genético. Estudos em famílias e em gêmeos demonstram uma herdabilidade de 30 a 50%. ^239,240 A maioria desse risco genético é transmitido de forma poligênica, ou seja, através da contribuição de centenas de variações de DNA que, em conjunto, aumentam o risco de desenvolvimento do fenótipo hipertensivo, após interação com fatores ambientais. Um estudo recente com mais de 1 milhão de pacientes demonstrou que variações de DNA em mais de 900 genes estão associadas ao controle da PA, o que explica cerca de 27% da herdabilidade do controle da PA. ²⁴⁰ Esse estudo abre caminho para o uso futuro de painéis genéticos de avaliação de risco de HA, que poderiam ajudar a guiar os esforços preventivos.

Em contraste com a HA primária, diversas formas secundárias de HA são causadas por mutação em um gene único (HA monogênica), de herança familiar, como o hiperaldosteronismo familiar, a síndrome de Liddle, a hiperplasia adrenal congênita e as formas herdadas de feocromocitoma e paraganglioma ( Quadro 3.8 ). ^240,241 Essas causas devem ser investigadas nos pacientes com suspeita de HA secundária. O diagnóstico genético preciso pode levar não somente ao tratamento adequado, como também permitir o aconselhamento genético familiar e o rastreio precoce em membros assintomáticos da família.

Figura 3.1
– Diagnósticos possíveis na hipertensão arterial (fenótipos).

Figura 3.2
– Fenótipos em hipertensos tratados.

Figura 3.3
– Triagem e diagnóstico de hipertensão arterial.

Quadro 3.8
– Causas de hipertensão monogênica

Condição	Modo de herança	Genes envolvidos
Síndrome de Liddle	Autossômico dominante	SCNN1B e SCNN1G
Hiperplasia adrenal congênita	Autossômico recessivo	CYP11B1
	Autossômico recessivo	CYP17A1
Síndrome de aparente excesso mineralocorticoide	Autossômico recessivo	HSD11B2
Síndrome de Geller	Autossômico dominante	NR3C2
Síndrome de Gordon (pseudo-hipoaldosteronismo tipo II)	Autossômico dominante	WNK4
	Autossômico dominante	WNK1
	Autossômico recessivo ou dominante	KLHL3
	Autossômico dominante	CUL3
Hiperaldosteronismo familiar tipo I	Autossômico dominante	CYP11B1
Hiperaldosteronismo familiar tipo II	Autossômico dominante	CLCN2
Hiperaldosteronismo familiar tipo III	Autossômico dominante	KCNJ5
Hiperaldosteronismo familiar tipo IV	Autossômico dominante	CACNA1H

Recomendação	GR	NE
Recomenda-se que a PA seja classificada como HA ótima, normal, pré-hipertensão ou estágios 1 a 3, de acordo com a PA do consultório.	I	C
Programas de triagem para HA são recomendados. Todos os adultos (≥ 18 anos) devem ter a PA no consultório medida e registrada em seu prontuário médico e estar cientes da PA. 160,234	I	B
Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica oscilométrica, a utilização de dispositivo automático de braço pode ser preferível ao auscultatório, quando as duas técnicas estiverem disponíveis.	I	C
Indica-se a medida da PA, anualmente, se a PA do consultório for > 140/90 mmHg.	I	C
Recomenda-se que a PA no consultório seja medida em ambos os braços pelo menos na primeira consulta, porque uma diferença de PAS entre os braços > 15 mmHg é sugestiva de doença ateromatosa e está associada a um risco CV aumentado. 167	I	A
Se uma diferença entre os braços < 15mmHg da PA for registrada, recomenda-se que todas as leituras subsequentes da PA usem o braço com uma leitura mais alta da PA.	I	C
Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em consultório em mais de uma consulta, exceto quando é HA estágio 3 e especialmente em pacientes de alto risco. Em cada consulta, três medidas da PA devem ser registradas, com 1 a 2 minutos de intervalo, e medidas adicionais devem ser realizadas se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. A PA do paciente é a média das duas últimas leituras da PA.	I	C
Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medição de PA fora do consultório com MAPA e/ou MRPA , desde que essas medidas sejam viáveis (logisticamente e economicamente).	I	C
A PA fora do consultório (ou seja, MAPA ou MRPA ) é especificamente recomendada para várias indicações clínicas, como identificação da HAB e HM, quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão sintomática). 164,170,180,201,209	I	A
A pressão de pulso, a variabilidade da PA e a PA central podem ser consideradas, mas atualmente são pouco utilizadas para o uso clínico de rotina. Podem fornecer informações adicionais úteis em algumas circunstâncias e são ferramentas valiosas para a pesquisa.	IIb	C
O teste genético deve ser considerado em centros especializados para pacientes com suspeita de causas raras monogênicas de HA secundária ou para aqueles com feocromocitoma. 240-242	IIa	B
O teste genético de rotina para pacientes hipertensos não é recomendado.	III	C

PA: pressão arterial; CV: cardiovascular; HAB: hipertensão do avental branco; HM: hipertensão mascarada; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial.

Mensagens principais
Recomenda-se que a PA seja classificada como ótima, normal, pré-hipertensão ou estágios 1 a 3, de acordo com a PA do consultório.
Programas de triagem para HA são recomendados. Todos os adultos (≥ 18 anos) devem ter a PA medida no consultório e registrada em seu prontuário médico e estar cientes dos valores aferidos.
Indica-se a medida da PA, anualmente, se a PA do consultório > 140/90 mmHg.
Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em consultório, em mais de uma consulta, ou pela medida de PA fora do consultório com MAPA e/ou MRPA, desde que essas medidas sejam viáveis.
A PA fora do consultório (ou seja, MAPA ou MRPA) é especificamente recomendada para várias indicações clínicas, como identificação da HAB e da HM, quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão sintomática).

4. Avaliação Clínica e Complementar

4.1. História Clínica

A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser feita seguindo-se o método tradicional, constituído por anamnese, exame físico e laboratorial. O Quadro 4.1 contempla um resumo dos objetivos. O seguimento de todas as etapas permitirá o diagnóstico correto da hipertensão arterial (HA) e estratificar o risco cardiovascular e renal, contribuindo para estabelecer a estratégia terapêutica mais adequada.

Quadro 4.1
– Avaliação clínica e laboratorial

Realizar medidas acuradas da PA para a confirmação diagnóstica de HA (Capítulo 2)
Questionar sobre história familiar de HA
Identificar fatores de risco cardiovasculares e renais associados
Pesquisar LOA (subclínicas ou manifestas clinicamente)
Investigar a presença de outras doenças
Questionar sobre fármacos e drogas que possam interferir na PA
Aplicar escore de risco CV global (Capítulo 5)
Rastrear indícios de HA secundária (Capítulo 15)

• PA: pressão arterial; HA: hipertensão arterial; LOA: lesões em órgãos-alvo; CV: cardiovascular.

4.2. Avaliação Clínica

4.2.1. Anamnese

Deve ser realizada anamnese, com história clínica completa, perguntas obrigatórias sobre o tempo de diagnóstico e tratamentos anti-hipertensivos instituídos previamente (medicamentos e doses). Além disso, convém apurar os sintomas que indiquem a evolução da doença hipertensiva, especialmente a presença de lesão de órgãos-alvo (LOA). São importantes os antecedentes pessoais e a construção de uma linha de tempo que permita melhor compreensão do quadro clínico.

A história familiar também deve ser obtida para corroborar o diagnóstico de HA primária ²⁴³ (GR: I; NE: B). Durante a consulta, deve ser questionada, entre outros, a existência de: fatores de risco específicos para doença cardiovascular (DCV) e renal, ^244-246 comorbidades e aspectos biopsicossociais, culturais e socioeconômicos. ^244,245,247 É fundamental avaliar o uso de outros medicamentos, fármacos e drogas lícitas e ilícitas, que não anti-hipertensivos, que possam interferir na PA (Capítulo 9), bem como pesquisar indícios na história clínica que sugiram causas secundárias de HA, conforme detalhado no Capítulo 15.

4.3. Exame Físico

Um exame físico minucioso deve ser realizado, com medida correta e repetida da PA e da frequência cardíaca (FC), como já descrito no Capítulo 3, além de se procurar sinais de LOA e de achados que possam sugerir causas secundárias de HA.

Os dados antropométricos, peso e altura, assim como o cálculo do índice de massa corporal (IMC) ²⁴⁸ e da circunferência abdominal (CA), ²⁴⁸ têm seus valores de normalidade definidos pela World Obesity Federation (disponíveis on-line em https://www.worldobesity.org/. A avaliação deve contemplar palpação e ausculta cardíaca e de carótidas, além de verificação dos pulsos. A medida do índice tornozelo braquial (ITB) também é incentivada, assim como a fundoscopia. ^249,250 Realiza-se o cálculo do ITB por meio da razão entre a pressão arterial sistólica (PAS) do braço e a do tornozelo, tanto esquerdo quanto direito. A relação PAS braço/PAS tornozelo normal é acima de 0,90. A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre 0,71-0,90; moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40 (GR: IIa, NE: B). É ferramenta importante tanto para o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica quanto para o prognóstico de eventos cardiovasculares. ²⁵⁰

Em alguns casos, pode ser indicada a medida da pressão arterial sistólica central (PASc) com o intuito de detectar a hipertensão sistólica isolada no jovem (hipertensão espúria no jovem), pois, diferentemente da medida na artéria braquial, a PASc não se encontra elevada (GR: IIa, NE: B) (Capítulo 3). ^251,252 No Quadro 4.2 , pode ser encontrado um resumo do exame físico.

Quadro 4.2
– Avaliação do exame físico

1. Obter medidas repetidas e acuradas em ambos os braços da PA (vide Capítulo 3)
2. Medir parâmetros antropométricos: peso, altura, FC, CA e cálculo do IMC
3. Procurar sinais de lesões em órgãos-alvo
4. Detectar características de doenças endócrinas como Cushing, hiper ou hipotireoidismo
5. Examinar a região cervical: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de estase jugular e palpação de tireoide
6. Avaliar o aparelho cardiovascular: desvio de ictus e propulsão à palpação; na ausculta, presença de B3 ou B4, hiperfonese de segunda bulha, sopros e arritmias
7. Avaliar o sistema respiratório: ausculta de estertores, roncos e sibilos
8. Observar as extremidades: edemas, pulsos em membros superiores e inferiores (na presença de pulso femorais diminuídos, sugere coartação de aorta, doença da aorta ou ramos)
9. Palpar e auscultar o abdômen: frêmitos, sopros, massas abdominais indicativas de rins policísticos e tumores (podem sugerir causas secundárias ou LOA)
10. Detectar déficits motores ou sensoriais no exame neurológico
11. Realizar fundoscopia ou retinografia (quando disponível): identificar aumento do reflexo dorsal, estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema (sinais de retinopatia hipertensiva)

• PA: pressão arterial, FC: frequência cardíaca; CA: circunferência abdominal; IMC: índice de massa corpórea.

4.3.1. Investigação Laboratorial Básica, Avaliação de Lesões Clínicas e subclínicas em Órgãos-Alvo

A avaliação complementar tem como objetivo detectar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo, no sentido de melhor estratificar o risco cardiovascular (CV). Para a estratificação do risco CV global, deverão ser levados em conta, além dos fatores de risco clássicos ( Quadro 4.3 ), os novos fatores de risco que vêm sendo identificados, embora nem todos ainda não tenham sido incorporados em escores clínicos. ^253,254 Nesta investigação, destacam-se alterações da glicemia ou da hemoglobina glicada, a obesidade abdominal (síndrome metabólica), a pressão de pulso > 65 mmHg em idosos, a história de pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a história familiar de HA (em hipertensos limítrofes). ²⁵⁴

Quadro 4.3
– Fatores de risco cardiovascular adicionais

Idade (mulher > 65 anos e homem > 55 anos)
Tabagismo
Dislipidemia: triglicerídeos (TG) > 150 mg/dL em jejum; LDL-c > 100 mg/dL; HDL-c < 40 mg/dL
Diabetes melito (DM) já confirmado (glicemia de jejum de, pelo menos, 8 horas ≥ 126 mg/dL, glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%) ou pré-diabetes (glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL ou HbA1c entre 5,7 e 6,4%)
História familiar prematura de DCV: em mulher < 65 anos e homem < 55 anos
Pressão de pulso em idosos (PP = PAS – PAD) > 65 mmHg
ITB ou VOP anormais
História patológica pregressa de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Obesidade central: IMC < 24,9 Kg/m 2 (normal); entre 25 e 29,9 Kg/m 2 (sobrepeso); > 30 Kg/m 2 (obesidade)
Relação cintura/quadril (C/Q)
Cintura abdominal = mulher < 88 cm e homem < 102 cm Cintura: C = no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral Quadril Q = ao nível do trocanter maior Cálculo (C/Q) = mulher: C/Q ≤ 0,85; homens: C/Q ≤ 0,95
Perfil de síndrome metabólica
C: cintura, Q: quadril, C/Q: relação cintura quadril, ITB: índice tornozelo braquial, PP: pressão de pulso, IMC: índice de massa corpórea.

A alteração da velocidade de onda de pulso (VOP), quando disponível, é um exame que denota LOA, podendo reclassificar os pacientes de risco CV intermediário para risco elevado (GR: IIa, NE: A) (Capítulo 2). ¹⁵⁶ A avaliação laboratorial básica (Quadros 4.4 e 4.5 ) deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso. ²⁵³ São recomendadas: dosagem sérica de potássio, ácido úrico, creatinina, glicemia e perfil lipídico; e realização de um exame sumário de urina e de eletrocardiograma, para possível detecção de hipertrofia ventricular esquerda.

Quadro 4.4
– Exames complementares de rotina

Análise de urina (GR: I, NE: C)
Potássio plasmático (GR: I, NE: C)
Creatinina plasmática (GR: I, NE: B)
Glicemia de jejum (GR: I, NE: C) e HbA1c (GR: I, NE: C)
Estimativa do ritmo de filtração glomerular (GR: I, NE: B)
Colesterol total, HDLc e triglicerídeos plasmáticos (GR: I, NE: C) *
Ácido úrico plasmático (GR: I, NE: C)
Eletrocardiograma convencional (GR: I, NE: B) **

• * O LDLc é calculado pela seguinte fórmula: LDLc = colesterol total – (HDLc + triglicerídeos/5) (quando a dosagem de triglicerídeos for abaixo de 400 mg/dL). 259 * O LDLc também tem sido dosado por alguns laboratórios, fazendo parte da rotina laboratorial. ** Critério de detecção de HVE – Sokolow-Lyon: SV ₁ + RV _5,6 > 35 mm – Cornell Voltagem: RaVL + SV ₃ > 20 mm (mulher), > 28 mm (homem). 260^,261

Quadro 4.5
– Exames recomendados a populações indicadas.

Radiografia de tórax: tem indicação no acompanhamento do paciente hipertenso nas situações de suspeita clínica de acometimento cardíaco (GR: IIa, NE: C) e/ou pulmonar ou para a avaliação de hipertensos com acometimento de aorta em que o ecocardiograma não está disponível. 262
Ecocardiograma: é mais sensível que o eletrocardiograma quanto ao diagnóstico de hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) e agrega valores na avaliação de formas geométricas de hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo, nas funções sistólica e diastólica. Está indicado quando houver indícios de HVE no eletrocardiograma ou em pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca (GR: IIa, NE: B). Considera-se HVE quando a massa do ventrículo esquerdo indexada para a superfície corpórea é igual ou superior a 116 g/m 2 no homem e 96 g/m 2 na mulher. 263
Albuminuria ou relação proteinúria/creatininúria ou albuminúria/creatininúria: exame útil para os hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco, pois mostrou prever eventos cardiovasculares fatais e não fatais (valores normais < 30 mg/g de creatinina (GR: I, NE: B). 264
Ultrassonografia de carótidas: indicado na presença de sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios. O aumento na espessura íntima-média (EIM) das carótidas e/ou a identificação de placas de aterosclerose prediz a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio, independentemente de outros fatores de risco CV. Valores da EIM > 0,9 mm têm sido considerados como anormais, assim como o encontro de placas ateroscleróticas (GR: I, NE: A). 265,266
Ultrassonografia renal ou com Doppler: necessária em pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal (GR: IIa, NE: B). 267
Hemoglobina glicada (HbA1c): indicada quando a glicemia de jejum for maior que 99 mg/dL, na presença de história familiar ou de diagnóstico prévio de DM2 e obesidade (GR: IIa, NE: B). 268
Teste ergométrico: está indicado na suspeita de doença coronária estável, diabetes melito ou antecedente familiar para doença coronária em pacientes com pressão arterial controlada (GR: IIa, NE: C). 269
MAPA/MRPA: ver as indicações dos métodos no Capítulo 3 (GR: I, NE: A). 186
Medida da velocidade da onda de pulso (VOP), quando disponível: indicada em hipertensos de baixo e médio risco, sendo considerado um método útil para avaliação da rigidez arterial, ou seja, do dano vascular. VOP com valores acima de 10m/s são considerados anormais na população em geral, porém já existem valores de referência ajustados para decis de idade e sexo (GR: IIa, NE: A). 139,270,271
Ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro: indicada em pacientes com distúrbios cognitivos e demência para detectar infartos silenciosos e micro-hemorragias (GR: IIa, NE: C). 272

Para a avaliação da função renal, devemos obter o ritmo de filtração glomerular estimado calculado pelas fórmulas do Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD) ²⁵⁵ ou, preferencialmente, pelo Chronic Kidney Diseases Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), ²⁵⁶ que podem ser obtidas no site http://mdrd.com/.

Na Figura 4.1 , temos ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) com a interpretação dos valores para a classificação em estágios (E1 a E5) e o prognóstico da doença renal crônica, levando-se em conta a categoria de albuminúria, de acordo com o Kidney Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO). ^257,258 As cores expressam o prognóstico renal e a conduta. O verde indica bom prognóstico e baixo risco; o amarelo, risco intermediário, devendo-se monitorizar o paciente; o laranja, alto risco, mau prognóstico, com obrigatoriedade de referenciar para o especialista; e o vermelho, risco muito alto, mau prognóstico e obrigatoriedade de referenciar para o especialista.

Figura 4.1
– Prognóstico da doença renal crônica de acordo com o ritmo de filtração glomerular e a albuminúria.

Com relação à avaliação renal:

• • Recomenda-se que o laboratório de análises clínicas disponibilize o resultado do exame de dosagem de creatinina acompanhado do resultado do RFG-e (GR: I, NE: B);

• • Não recomendamos a dosagem de clearance de creatinina (urina de 24h), exceto para alteração significativa da massa muscular (amputação), superfície corporal de extremos e instabilidade clínica (GR: I, NE: B);

• • Recomenda-se que se investigue a proteinúria/albuminúria utilizando-se pela ordem de importância: razão albuminúria/creatininúria (RAC), razão proteinúria/creatininúria (RPC); urinálise por fita de proteinúria total com leitura automática e urinálise por fita de proteinúria total com leitura manual. Recomenda-se que os laboratórios clínicos relatem RAC e RPC de qualquer amostra de urina e não apenas suas concentrações (GR: I, NE: B).

Mensagens principais
A anamnese e o exame físico devem ser completos buscando sempre a medida correta da PA, a análise dos parâmetros antropométricos e a detecção de sintomas e sinais de comprometimento em órgãos-alvo e de indícios de causas secundárias de hipertensão.
No paciente hipertenso, é importante a pesquisa de comorbidades (diabetes melito, dislipidemias e doenças renais e da tireoide, entre outras), para melhor tratamento e estratificação do risco CV.
Os exames complementares de rotina preconizados nessas diretrizes são básicos, de fácil disponibilidade e interpretação, baixo custo e obrigatórios para todos os pacientes, pelo menos na primeira consulta e anualmente. Outros exames podem ser necessários para as populações indicadas.
É fundamental pesquisar lesões em órgãos-alvo, tanto clínicas quanto subclínicas, para orientação terapêutica mais completa.

5. Estratificação de Risco Cardiovascular

5.1. Introdução

Está amplamente estabelecida a relação causal, linear e contínua entre o aumento da pressão arterial (PA) e o risco de doença cardiovascular (DCV) em ambos os sexos, todas as idades e todos os grupos étnicos. ⁸⁵ A PA atua de forma sinérgica com outros fatores de risco (FR) para DCV, e seu efeito pró-aterogênico será tanto maior quanto maior o for o número e a intensidade desses fatores adicionais. ^78,273 A DCV é uma condição multifatorial que depende de interações sinérgicas em todo o complexo causal responsável por seu desenvolvimento. Além disso, o aumento modesto de vários FR pode desencadear maior incremento no risco cardiovascular (CV) que a elevação acentuada de apenas um único FR. ^273,274 Assim, quantificar o risco do paciente hipertenso, ou seja, a probabilidade de determinado indivíduo desenvolver DCV em um determinado período de tempo é parte essencial do processo e pode nortear estratégias preventivas e de tratamento. ^37,164,275

Vale destacar que o impacto do controle da hipertensão arterial (HA) será tanto maior quanto maior for o risco absoluto individual e o risco global estimado. ^276-278 Digno de nota é o conceito de risco residual que representa a magnitude do risco que permanece depois que os FR tradicionais são controlados. ²⁷⁹ Admite-se que o controle parcial dos FR e/ou a instituição tardia de medidas terapêuticas eficazes sejam elementos centrais na geração do risco CV residual no paciente hipertenso. Apesar da escassez de ferramentas para identificar o risco residual, está claro que a precocidade e a precisão no controle dos FR são ferramentas essenciais no controle dele. ²⁷⁹ Dessa maneira, a abordagem abrangente de todos os FR justifica-se plenamente. Nesse sentido, quando identificados, os FR potencialmente modificáveis devem ser informados aos pacientes hipertensos com o objetivo de melhorar a eficácia das medidas farmacológicas e não farmacológicas implementadas. ^37,164,275

A estimativa de risco CV não deve ser obtida de modo intuitivo ou pela mera soma dos FR presentes, mas por métodos que considerem sua natureza complexa e multifatorial. ⁴ Deve ser feita por meio de equações ou algoritmos, ^4,280,281 instrumentos que estimam o risco baseados em modelos de regressão com múltiplas variáveis e desenvolvidos a partir de estudos populacionais, recomendados em várias diretrizes em todo o mundo. ^4,280,281 Mesmo médicos experientes erram em mais de 50% dos casos quando estimam o risco sem a utilização de uma equação ou um algoritmo. ²⁸²

Deve ser ressaltada, entretanto, a ausência de dados populacionais Brazileiros nesses modelos de estimativa de risco, o que os torna menos precisos na avaliação do risco CV em nossa população. Em outras palavras, o risco aferido pelos escores internacionais pode estar subestimado por deixar de considerar os FR mais prevalentes ou relevantes em nossa população. Para atenuar essa limitação e evitar subdiagnosticar pacientes em alto risco, a presente diretriz recomenda identificar outros marcadores, denominados fatores modificadores de risco, para reclassificar o risco em indivíduos considerados de risco moderado (a ser detalhado adiante).

A classificação do risco CV depende dos níveis da PA, dos FRCV associados, da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA), que são lesões estruturais e/ou funcionais decorrentes da HA em vasos, coração, cérebro, rins e retina, e/ou da existência de DCV ou doença renal estabelecidas. ^37,164,275 Diferentes escores foram desenvolvidos e vêm sendo aplicados para classificar os pacientes hipertensos em categorias de baixo, moderado e alto riscos CV. ^37,164,275 Entretanto, novos biomarcadores, precursores e preditores de doença parecem ainda ser necessários para melhorar a predição de risco e reduzir a diferença entre o risco calculado e as taxas de eventos observadas, sobretudo nos indivíduos estratificados como de risco moderado. ^283-285 A incorporação de ferramentas para a avaliação do risco relativo versus risco vitalício e períodos de avanço do risco ao longo da vida também se justifica, especialmente na avaliação de jovens com baixo risco absoluto, mas com alto risco relativo para DCV bem como no idoso, cuja estimativa de risco continua sendo um desafio pela acelerada modificação da expectativa de vida e pela funcionalidade nestes últimos anos. ²⁸⁵

5.2. Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas)

Na maioria dos pacientes hipertensos, coexistem ou agregam-se outros fatores reconhecidos como capazes, per se, determinar ou incrementar o aparecimento e desenvolvimento da DCV, independentemente dos valores da PA. ^{37,275,286-288} As condições associadas, quer por sua prevalência na população em geral, quer pela força de sua associação a eventos CV, devem ser identificadas no paciente hipertenso, por meio de história clínica, exame físico e exames complementares. ^37,164,275 Assim, devem ser procurados: a) os FR coexistentes na HA ( Quadro 5.1 ); b) as LOA ( Quadro 5.2 ); c) a presença de DCV e renal estabelecida.

Quadro 5.1
– Fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial

Sexo masculino
Idade: > 55 anos no homem e > 65 anos na mulher
DCV prematura em parentes de 1 o grau (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemia: LDL-colesterol ≥100mg/dL e/ou não HDL-colesterol 130 mg/dL e/ou HDL-colesterol ≤ 40mg/dL no homem e ≤ 46mg/dL na mulher e/ou TG >150 mg/dL
Diabetes melito
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m 2 )

A identificação de tais condições é importante não apenas para estimar o risco a que se expõe o paciente hipertenso em seu respectivo estágio de hipertensão, bem como para que os FR controláveis sejam alvos de intervenção terapêutica própria, com a intensidade que a gradação de risco lhe demande. ^37,164,275 Devem ser priorizados os FR de mais fácil identificação e os mais prevalentes, bem como aqueles cuja associação ao risco CV esteja solidamente estabelecida ( Quadro 5.1 ).

Conforme exposto no Quadro 5.1 , os fatores relacionados neste devem ser considerados na estimativa do risco CV, respeitando-se os critérios diagnósticos vigentes. A idade apresenta correlação linear com HA e risco de complicações CV, como infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE), sendo tal linearidade mais evidente com o AVE. Para o IAM, há uma acentuação do grau de associação dependente do sexo que se inicia aos 55 anos no homem e aos 65 anos na mulher. ²⁸⁷ Tabagismo, quantificado como carga maço/ano, tabagismo passivo e outras formas de tabagismo, como charutos, cachimbos e cigarros eletrônicos, são considerados elementos centrais no risco CV. Já a dislipidemia caracteriza-se por elevações do conteúdo de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) ou do conjunto de lipoproteínas aterogênicas obtido pela subtração da liproproteina de alta densidade (HDL) do colesterol total, ou seja, não HDL-colesterol. A consideração do valor de HDL-colesterol permanece indicada como estimativa de risco e possui limiares distintos em homens e mulheres. Os triglicerídeos (TG) elevados também caracterizam dislipidemia, particularmente quando associados a redução da HDL-colesterol ou em níveis superiores a 500 mg/dL, quando o tratamento específico está indicado e há possibilidade de pancreatite. O diabetes melito deve ser diagnosticado pelos seguintes critérios: glicemia plasmática em jejum de > 126 mg/dL; hemoglobina glicada > 6,5%, aferida por cromatografia líquida de alta performance (HPLC); ou ainda, glicemia > 200mg/dL, após 2 h de sobrecarga oral de glicose no teste oral de tolerância ou em glicemia aleatória. A obesidade deve ser considerada quando o índice de massa corporal (IMC) for > 30kg/m ² ou quando a medida da cintura abdominal (CA) for > 80 cm em mulheres ou > 94 cm em homens de descendência europeia ou africana ou > 90 cm naqueles de descendência asiática. ²⁸⁹

5.2.1. Lesões em Órgãos-Alvo

A estimativa de risco no paciente hipertenso deve ser complementada pela identificação da presença de LOA, que são frequentes, muitas vezes subdiagnosticadas, não estando geralmente incluídas nos escores de estratificação de risco. Elas causam aumento adicional do risco CV, notadamente quando várias coexistem no mesmo indivíduo ^5,6,7 ( Quadro 5.2 ).

Quadro 5.2
– Lesões em órgãos-alvo

Hipertrofia ventricular esquerda
ECG (índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm; RaVL > 11 mm; Cornell voltagem > 2440 mm.ms ou Cornell índice > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres (GR: I, NE: B)
ECO: IMVE ≥ 116 g/m 2 nos homens ou ≥ 96 g/m 2 nas mulheres (GR: IIa, NE: B)
ITB < 0,9 GR (GR: IIa, NE: B)
Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e entre 30 e 60 mL/min/1,73m 2 )
Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária 30 a 300 mg/g (GR: I, NE: B)
VOP carótido-femoral > 10 m/s (GR: IIa, NE: A)

• ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; ITB: índice tornozelo-braquial; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; VOP: velocidade de onda de pulso.

5.2.2. Presença de Doença Cardiovascular e Renal

A presença de doenças cardiovascular e renal documentadas determina o risco aumentado de eventos CV no hipertenso. ^{37,164,275,290-292} A doença cerebrovascular deve ser considerada em quaisquer das seguintes manifestações: AVE isquêmico, hemorragia encefálico ou acidente isquêmico transitório. A doença arterial coronariana deve englobar angina, IAM, isquemia miocárdica silenciosa, cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias. A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (FEp) ou a reduzida (FEr) devem ser igualmente consideradas como doença cardiovascular manifesta, ^86,275 bem como a fibrilação atrial (FA). ²⁹³ Da mesma maneira, a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) sintomática ²⁹⁴ e a doença de aorta relacionada com aneurismas, hematomas ou ulcerações constituem manifestações cardiovasculares com grande impacto no risco CV global. Pela estreita associação ao risco CV, devem ser considerados como indicadores de risco alto a doença renal crônica estágio 4 ou superior, identificada como ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) < 30 mL/min/1,73m ² , relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada (> 300 mg/g creatinina); e proteinúria/creatininúria em amostra isolada (> 300 mg/g creatinina). Por fim, retinopatia atribuível ao processo hipertensivo, como hemorragias; exsudatos; e papiledema também são condições indicativas de alto risco. ^37,275

No Qaudro 5.3 , estão expostas as principais razões para que se deva realizar a estimativa de risco levando-se em conta, além do valor pressórico, a presença de fatores coexistentes de risco cardiovascular, LOA e de DCV e/ou renal. Incluem estabelecimento de prognóstico com razoável precisão de estimativa e distinção dos casos que exigem intensificação da terapêutica. ^37,275

Quadro 5.3
– Razões para realizar a estimativa de avaliação de risco (GR: I NE: C)

Estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio e longo prazos
Determinar o nível de atenção à saúde, como frequência dos atendimentos
Determinar a precocidade de início do tratamento farmacológico
Determinar a intensidade do controle dos fatores de risco modificáveis

O Quadro 5.4 é de grande valia na estratificação de risco do paciente hipertenso. Vale lembrar que os FR mencionados se referem àqueles com valor epidemiológico estabelecido, facilidade de obtenção na maioria das situações clínicas e comprovado valor prognóstico. Auxilia na compreensão do impacto da progressão de risco associado aos diferentes graus de PA, presença de FR, LOA ou doença cardiovascular e/ou renal, em indivíduos de meia-idade.

Nos pacientes considerados de risco moderado, tem sido recomendada a realização de testes, quando disponíveis e factíveis, e nunca de forma generalizada, para a identificação de marcadores subclínicos de LOA com o objetivo de incrementar a acurácia do risco estimado. ^82,295,296 Destacam-se a avaliação da HVE através da ecocardiografia, que também registra parâmetros de função ventricular, e o índice de massa ventricular esquerda (IMVE) (GR: IIa, NE: B), a albuminúria, preferencialmente pela relação albuminúria/creatininúria e a realização do ITB (GR: IIa, NE: B). Biomarcadores vasculares de incorporação clínica mais recente, como a velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (VOPcf), também podem contribuir para reclassificar o risco CV desses indivíduos (GR: IIa, NE: A), ^296,297 além de conferir pior prognóstico naqueles com doença já estabelecida. ^139,298 Tal aspecto é de particular importância em indivíduos jovens, que têm menor risco relativo e nos quais há oportunidade de prevenção da deterioração irreversível da estrutura e da função da parede arterial.

Quadro 5.4
– Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou comorbidades

FR, presença de LOA ou doença	PA (mmHg)
	Pré-hipertensão PAS 130-139 PAD 85-89	Estágio 1 PAS 140-159 PAD 90-99	Estágio 2 PAS 160-179 PAD 100-109	Estágio 3 PAS > 180 PAD > 110
Sem FR	Sem risco adicional	Risco baixo	Risco moderado	Risco alto
1 ou 2 FR	Risco baixo	Risco moderado	Risco alto	Risco alto
≥ 3 FR	Risco moderado	Risco alto	Risco alto	Risco alto
LOA, DRC estágio 3, DM, DCV	Risco alto	Risco alto	Risco alto	Risco alto

• PA: pressão arterial; FR: fator de risco; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; LOA: lesão em órgão-alvo, DRC: doença renal crônica; DM: diabetes melito; DCV: doença cardiovascular.

Outras condições também têm sido reconhecidas como capazes de influenciar ou modificar o risco CV do paciente hipertenso classificado como de risco moderado, porém com menor poder discriminatório. ^37,275 Sua identificação não é recomendada para o reconhecimento de pacientes de alto risco ou naqueles sem nenhum dos fatores coexistentes de risco acima elencados ( Quadro 5.5 ).

Quadro 5.5
– Fatores que podem modificar o risco do paciente hipertenso

História familiar ou nos pais de início precoce de hipertensão arterial
Nível muito elevado de um FR individual, incluindo HA estágio 3
Eclâmpsia/pré-eclâmpsia prévia
Apneia do sono
Pressão de pulso > 60 (em pacientes idosos)
Ácido úrico > 7 mg/dL (homens) e > 5,7 mg/dL (mulheres) (GR: I, nível: C)
Proteína C-reativa ultrassensível > 2mg/L (GR: I, nível: B)
FC > 80 bpm
Síndrome metabólica*
Sedentarismo
Fatores psicossociais e econômicos
Distúrbios inflamatórios crônicos

• FR: fatores de risco: HA: hipertensão arterial; FC: frequência cardíaca. *Para que se defina a presença de síndrome metabólica pelos critérios da International Diabetes Federation (IDF) é necessário haver obesidade central, definida como circunferência abdominal > 80 cm em mulheres ou > 94 cm em homens de descendência europeia ou africana ou > 90 cm naqueles de descendência asiática, além de dois entre os quatro fatores a seguir: triglicerídeos > 150 mg/dL, HDL-C baixo (< 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres), hipertensão arterial; glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou DM tipo 2 previamente diagnosticado. 289

5.3. Avaliação do Risco Cardiovascular Global

A estratificação de risco CV global não é específica para o paciente hipertenso e tem como objetivo determinar o risco global de um indivíduo entre 30 e 74 anos de desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. ^{3,4,280,281,299} Vale ressaltar que a HA é um dos FRCV com maior impacto relativo – portanto, presente em todas as equações de estimativa de risco global. Além disso, a mitigação do risco CV não será efetiva sem que se considere o conjunto de elementos que determinam o curso clínico do paciente hipertenso. Uma forma prática e ágil de calcular o risco CV global é utilizar a Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular recomendada e disponibilizada pelo Departamento de Aterosclerose da SBC em seu site e disponível para os sistemas Android e IOS. ³

5.4. Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial

Várias condições clínicas podem interferir na estratificação do risco CV do paciente hipertenso e, entre essas, destaca-se a idade. Em curto prazo, enquanto os pacientes idosos têm maior risco absoluto, os jovens apresentam menor risco absoluto, mesmo com perfil de risco desfavorável. ³⁷ Em longo prazo ou no risco ao longo da vida, a influência da idade sobre o risco CV inverte-se, passando a ter maior perda de longevidade aqueles que manifestam os FR em idade jovem.

Outra limitação é a duração da exposição à doença ou ao FR. Escores que utilizam a opção binária (sim/não) para condições clínicas como DM e tabagismo na avaliação do risco cardiovascular não consideram a duração dessas condições. Portanto, pacientes com maior tempo de exposição terão maior risco CV quando comparados com indivíduos com menor tempo de exposição aos mesmos fatores. ³⁷ Por isso, as incorporações de novas ferramentas para a avaliação do risco relativo versus risco vitalício e períodos de avanço do risco parecem ser necessárias, especialmente nos jovens com baixo risco absoluto, mas com alto risco relativo para DCV. ^280,299 O conceito de “idade vascular” e “idade cardiometabólica” podem auxiliar nessa estratégia. ^300,301

A influência da duração do tratamento anti-hipertensivo também pode interferir na estimativa de risco. Nos pacientes hipertensos com início recente de tratamento, deve ser considerada a pressão arterial antes do início do tratamento, enquanto nos pacientes com maior tempo de tratamento deverão ser consideradas as medidas atuais de pressão arterial. ³⁷

O momento de aferição e o valor de PA a ser considerado na estratificação de risco CV e os diferentes fenótipos de HA também devem ser levados em consideração. Nesse sentido, a medida da PA fora do consultório tem sido cada vez mais estimulada. Medidas domiciliares, monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) têm trazido importantes informações complementares, embora ainda se considere a medida de PA de consultório como referência para o diagnóstico e a avaliação de eficácia do tratamento. ^37,164,302 Nesse sentido, a recomendação da realização da MAPA vem sendo ampliada para a confirmação do diagnóstico de HA, com maior correlação de suas medidas com LOA e morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparadas com as medidas casuais de PA. ³⁰³ Nessa mesma direção, diferentes padrões de HA, como a hipertensão mascarada, a hipertensão sistólica isolada e a ausência de descenso noturno ou mesmo aumento da PA durante o sono, também parecem conferir risco cardiovascular distinto. ^304,305 Desse modo, as limitações apontadas devem ser levadas em consideração na individualização da estimativa de risco CV do paciente hipertenso na prática clínica.

Mensagens principais
Mais de 50% dos pacientes hipertensos têm FRCV adicionais.
A presença de um ou mais FRCV adicionais aumenta o risco de doença coronariana, cerebrovascular, renal e arterial periférica nos pacientes hipertensos.
A identificação dos FR adicionais deve fazer parte da avaliação diagnóstica do paciente hipertenso, especialmente quando há história familiar de DCV.
O risco CV deve ser estimado em todos os pacientes hipertensos por meio de escores simples, baseados nos níveis de PA e na presença de FR adicionais e comorbidades ( Quadro 5.1 ).
Uma estimativa confiável do risco CV pode ser feita de forma prática por meio da identificação de FR, como idade > 65 anos, sexo (homens > mulheres), frequência cardíaca (> 80 bpm), aumento do peso corporal, diabetes melito, elevação do LDL-c, história familiar de DCV, história familiar de HAS, tabagismo e fatores psicossociais e/ou socioeconômicos; de LOA: presença de HVE, DRC moderada a grave (RFG-e < 60 mL/min/1,73m2) ou de outra avaliação que confirme presença de LOA e de doenças prévias: DAC, IC, AVE, DAOP, FA e DRC estágio 3 ou maior.
CV: cardiovascular; ERG: escore de risco global; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; FR: fator de risco; LOA: lesão de órgão-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; IC: insuficiência cardíaca; AVE: acidente vascular encefálico; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; FA: fibrilação atrial.

6. Decisão e Metas Terapêuticas

6.1. Introdução

Um dos objetivos específicos do tratamento do paciente hipertenso é obter o controle pressórico alcançando a meta de pressão arterial (PA) previamente estabelecida. Tal meta deve ser definida individualmente, sempre considerando a idade e a presença de doença cardiovascular (DCV) ou de seus fatores de risco (FR). De forma geral, deve-se reduzir a PA visando a alcançar valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg (GR: I, NE: A). Nos indivíduos mais jovens e sem FR, podem-se alcançar metas mais baixas com valores inferiores a 130/80 mmHg.

6.2. O Hipertenso de Risco Baixo ou Moderado

A estimativa de risco cardiovascular (CV) é extremamente importante no paciente hipertenso, pois define possíveis diferenças na meta de PA a ser alcançada. Os pacientes hipertensos sem muitos FR adicionais devem ser avaliados sob duas óticas distintas: hipertensos com níveis pressóricos significativamente elevados sem outros FR (hipertensão estágio 2 – risco moderado) e aqueles com elevações menores de PA (hipertensão estágio 1 – baixo risco).

Os benefícios de se tratar os hipertensos sem outros fatores de risco CV associados que apresentam valores de PA significativamente elevados (> 160 mmHg) já estão bem estabelecidos e vêm sendo sistematicamente recomendados por diretrizes nacionais e internacionais. ^5,37,164 Por outro lado, há carência de evidências científicas derivadas de estudos randomizados que justifiquem o tratamento do paciente hipertenso estágio 1 com baixo risco CV. Tal fato ocorre porque o grande número de participantes e o tempo prolongado de seguimento necessários praticamente inviabilizam um estudo randomizado controlado conduzido em pacientes com essas características. Assim, metanálises de dados individuais de participantes de estudos randomizados conduzidos com hipertensos estágio 1 sem DCV prévia nos auxiliam a definir a melhor conduta. ^306-308 Um desses estudos evidenciou que o tratamento do hipertenso de baixo risco não reduziu os desfechos de doença arterial coronariana (DAC), os eventos CV ou a mortalidade CV, em um seguimento de quatro a cinco anos. ³⁰⁶ Houve, entretanto, uma tendência para a redução de acidente vascular encefálico (AVE) e mortalidade total, sendo que tais diminuições seriam claramente obtidas com um tempo de seguimento maior ou mais participantes incluídos nos estudos. Uma segunda metanálise, que incluiu cerca de 9.000 participantes de cinco estudos randomizados, evidenciou a redução do desfecho composto (DAC e AVE) em 34% e na mortalidade por todas as causas em 19% pela redução da pressão arterial sistólica (PAS) em 7 mmHg com tratamento medicamentoso. ³⁰⁷ Uma terceira publicação demonstrou que a redução de doenças CV e de mortalidade quando a PA inicial era maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo que o mesmo resultado não foi observado com valores iniciais menores. ³⁰⁸ Todos esses achados foram reforçados pelos resultados de uma análise de subgrupo do estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-3. Neste estudo, mesmo que os hipertensos estágio 1 fossem classificados como de risco CV intermediário, o tratamento anti-hipertensivo com redução média de 6 mmHg na PAS, reduziu em 27% eventos CV maiores. ³⁰⁹ Com base em tais dados, o tratamento medicamentoso pode ser iniciado em combinação com o tratamento não medicamentoso no hipertenso estágio 1 de baixo risco cardiovascular (GR: I, NE: A).

Com relação à meta pressórica no hipertenso de baixo risco CV, também faltam dados específicos provenientes de estudos randomizados. Uma metanálise recente e dados de um grande estudo observacional sugerem que metas pressóricas inferiores a 140/90 mmHg devem ser obtidas nesses pacientes, sendo que as maiores reduções em desfechos CV são obtidas com valores de PAS entre 120-130mmHg. ^85,310 Assim, para tais pacientes recomendamos uma meta abaixo de 140/90 mmHg e, se tolerada, próximo a 120/80 mmHg ( Quadro 6.1 ) (GR: I, NE: B).

Quadro 6.1
– Metas pressóricas gerais a serem obtidas com o tratamento anti-hipertensivo

Meta	Risco cardiovascular
	Baixo ou moderado	Alto
PA sistólica (mmHg)	< 140	120-129
PA diastólica (mmHg)	< 90	70-79

6.3. O Hipertenso de Alto Risco

Em geral, o hipertenso com três ou mais FR, diabético, com lesões em órgãos-alvo (LOA), doença CV ou renal é considerado de alto risco. Na prática clínica, os exemplos mais comuns de indivíduos com alto risco CV são os pacientes hipertensos com DAC, história prévia de AVE, com insuficiência cardíaca e doença renal crônica (DRC), e quando a HA está associada ao diabetes melito (DM). Essas comorbidades são abordadas no Capítulo 10 ( Condições Clínicas Associadas ), mas as metas para cada uma dessas situações clínicas estão discutidas adiante. Convém lembrar que o alto risco depende não apenas da presença de FR e de LOA, mas também do estágio da HA, conforme o Quadro 5.4 , podendo um hipertenso ter FR ou LOA, mas em estágio 3 de HA ( Quadro 6.1 ).

6.4. O Hipertenso com Doença Coronária

A HA consiste em um importante FR independente para o desenvolvimento de isquemia miocárdica. Antes dos 50 anos, a PA diastólica (PAD) é o principal preditor de risco de DAC, enquanto após os 60 anos de idade a PAS se mostra mais importante. ³¹¹ Na população mais idosa, a PAD torna-se inversamente relacionada com o risco de DAC, e a pressão de pulso torna-se o preditor mais forte para DAC. ³¹¹ Em uma metanálise que incluiu quase 1 milhão de adultos, a DAC fatal foi correlacionada com os níveis de PA a partir de 115/75 mmHg para todas as idades. ⁷⁸ Nesse caso, o tratamento anti-hipertensivo em pacientes com DAC deve procurar resultar em PA < 130/80 mmHg, mas não inferior a 120/70 mmHg. Nos pacientes com evidência de isquemia miocárdica, a PAD deve ser reduzida com cautela até 70 mmHg, especialmente nos diabéticos e nos mais idosos. ³¹² Convém muito cuidado na redução da PAS nos idosos com DAC e com elevada pressão de pulso, pois isso pode resultar em valores muito baixos de PAD e propiciar isquemia miocárdica. ³¹³

6.5. O Hipertenso com História de Acidente Vascular Encefálico

A HA é o FR mais importante para AVE isquêmico (AVEI) e hemorrágico (AVEH), demonstrando uma relação direta com os níveis pressóricos. Nos indivíduos mais jovens sem doença CV ou renal estabelecida, manter a PA na faixa ótima ou normal, com uma meta de 120/80 mmHg, pode ser mais eficaz para a prevenção cerebrovascular primária. Para aqueles com um ou mais episódios prévios de AVE, a meta mais adequada para a prevenção secundária deve ser avaliada conforme o tipo de AVE e o tempo pós-evento (Tabela 10.2). Nos casos crônicos de prevenção secundária, o preconizado é manter a PAS entre 120 e 130 mmHg (GR: I, NE: A). ³¹⁴ Nos mais idosos ou com doença coronária associada, situação relativamente comum, o fenômeno da curva J deve ser considerado quando a PA alcança valores abaixo de 120/70 mmHg, com maior risco para eventos CV e mortalidade. ³¹⁵

6.6. O Hipertenso com Insuficiência Cardíaca

A HA é considerada FR para as duas formas de apresentação de insuficiência cardíaca (IC), ou seja, com fração de ejeção reduzida e com fração de ejeção preservada. O tratamento adequado da HA reduz a incidência de IC. Ainda não houve estudos clínicos específicos na população com IC comparando diferentes metas de tratamento. As recomendações são, então, extrapoladas das evidências em outras populações de alto risco, nas quais a redução da PA mostrou maior proteção contra eventos CV, embora com potencial aumento dos efeitos colaterais. Nos pacientes que já apresentam IC com fração de ejeção reduzida, o controle pressórico diminui a mortalidade e a taxa de reinternação por descompensação cardíaca. A meta adequada nessa população é < 130/80 mmHg, mas com o cuidado de manter acima de 120/70 mmHg. ³¹⁶ Naqueles com fração de ejeção preservada, a melhor forma de tratamento permanece incerta e, portanto, recomenda-se adotar uma estratégia de tratamento semelhante aos pacientes com fração de ejeção reduzida. ^317,318

6.7. Hipertenso com Doença Renal Crônica (DRC)

A PA elevada está presente na maioria dos pacientes com DRC, o que aumenta o risco de doenças CV, DRC e morte. O estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) concluiu que a PA sistólica < 120 mmHg diminuiu o risco de doença CV e a mortalidade em adultos não diabéticos com alto risco CV, muitos dos quais com DRC. Entretanto, não foi capaz de retardar a progressão da DRC. ³¹⁹ É notório que, nesse estudo, a PA foi aferida com dispositivos automatizados e frequentemente desacompanhada, uma técnica que geralmente resulta em valores inferiores aos medidos no consultório. ^320,321 A redução absoluta do risco pode ser maior entre aqueles com albuminúria, devido à forte associação entre albuminúria e doença CV e renal, mas os efeitos da redução intensiva da PA sobre o risco de DCV parecem ser similares pelo nível de albuminúria. ^322,323 As evidências atuais indicam uma meta de PA < 130/80 mmHg em pacientes com DRC, independentemente da presença de DM. ^275,324,325 Nos pacientes com DRC terminal, os benefícios do controle intensivo da PA são incertos, pois os estudos são de curta duração, e os efeitos hemodinâmicos podem levar à maior redução do ritmo de filtração glomerular (RFG). Independentemente da meta a ser alcançada, a redução da PA no paciente com DRC sempre exige atenção na medida correta da PA e monitorização dos eventos adversos, sobretudo das anormalidades eletrolíticas e da diminuição do RFG. ³²⁵

6.8. O Hipertenso Diabético

No paciente hipertenso DM, obtém-se a prevenção da morbidade e da mortalidade com o controle da glicemia, a normalização da PA e a redução dos outros fatores de risco CV. ³²⁶ Manter a PA controlada no indivíduo diabético é essencial para a proteção renal, o que reduz a albuminúria, além de ser importante para diminuir o risco de AVE e de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). ^327,328 Evidências de ensaios clínicos randomizados, metanálises e estudos observacionais em diabéticos hipertensos indicam que uma redução da PAS para 130-139 mmHg, com valores próximos a 130 mmHg, protege eficazmente contra complicações CV e renais. ^307,329 A PAD pode ser reduzida para 70-79 mmHg sem comprometer a proteção e a segurança do indivíduo. Por outro lado, não há dados conclusivos que diminuir a PAS para < 130 mmHg leva a uma maior proteção CV e renal. Valores de PAS < 120 mmHg devem ser evitados. Portanto, a meta recomendada em diabéticos é < 130/80 mmHg (GR: IIa, NE: B).

Alcançar uma meta de PAS mais baixa implica necessidade de maior número de anti-hipertensivos, o que eleva o risco de efeitos adversos graves. ³³⁰ Na prática, as metas ideais de PA podem variar entre os hipertensos diabéticos, de acordo com a idade e a presença de LOA. Por exemplo, não há dados disponíveis em pacientes com diabetes de início recente, sem complicações e, portanto, com riscos CV e renal relativamente baixos. Nesses casos, níveis pressóricos mais baixos podem ser mais bem tolerados e resultar em maior benefício em médio e longo prazos. De forma geral, o controle da PA é mais difícil nos indivíduos diabéticos do que naqueles não diabéticos. Além disso, não é raro o hipertenso diabético demonstrar níveis satisfatórios de PA na consulta e valores elevados na MAPA ou na MRPA, caracterizando, assim, a hipertensão mascarada. Tal observação reforça a necessidade de medidas da PA fora do consultório para uma melhor avaliação de controle no hipertenso diabético. ³³¹

6.9. O Hipertenso Idoso

A complexidade do hipertenso idoso é abordada no Capítulo 14. As metas de PA para a população idosa devem levar em conta, além da idade cronológica (considerando ≥ 60 anos nos países de baixa renda e ≥ 65 anos nos demais, de acordo com a maioria das sociedades internacionais), ^37,275 o estado funcional, a fragilidade e as comorbidades presentes. Dessa forma, o alvo terapêutico deve ter equilíbrio entre os potenciais benefícios e prejuízos com os valores de PA atingidos.

Na maioria dos ensaios clínicos que mostraram benefício do tratamento da PA em pacientes idosos, o alvo para a PAS variou entre 140 e 150 mmHg, em que se observou a maior redução de eventos CV e fatais. ^37,332 No estudo HYVET, que incluiu pacientes com idade acima de 80 anos ativos e não frágeis, além de redução da PAS > 150 mmHg (média 144 mmHg), evidenciou-se reduções significantes na mortalidade, AVE fatal e também IC. ³³³ Em metanálise e revisão sistemática incluindo nove estudos, os autores demonstraram robusta evidência de que reduções > 150/90 mmHg trazem redução de mortalidade, AVC e eventos cardíacos em idosos. ³³⁴ No entanto, recentes ensaios clínicos mostraram evidências de benefícios de metas mais baixas de PA em pacientes idosos. ^87,335 No subgrupo de indivíduos do estudo SPRINT com mais de 75 anos de idade, ⁸⁷ o grupo de tratamento intensivo que atingiu uma média de PA-alvo de 124/62 mmHg teve uma redução significativa de eventos CV e IC e também de morte por todas as causas quando comparado com a meta menos intensiva, na qual a média alcançada foi 135/67 mmHg. Neste estudo, sugere-se um benefício do tratamento mais intensivo mesmo nos idosos mais frágeis, mas houve maior incidência de quedas e maior ocorrência de prejuízo da função renal no controle mais intensivo. Outro dado relevante no estudo SPRINT é que a medida de PA foi realizada sem supervisão e costuma ser mais baixa do que a convencional. Assim, a meta atingida equivale a valores entre 130-139 mmHg, se comparada com a medida realizada nos estudos anteriores. ³²¹ Em outra metanálise, Bavish et al. ³³⁵ demonstraram que o controle de PA mais agressivo em pacientes com idade ≥ 65 anos reduziu mais eventos CV, mas apresenta muitas limitações metodológicas e revelou maior ocorrência de insuficiência renal no grupo de controle mais intensivo.

De maneira geral, a recomendação de metas para pacientes idosos Brazileiros ≥ 60 anos é alcançar valores de acordo com sua condição global (hígidos ou frágeis), conforme o Quadro 6.2 , também constante do Capítulo 14. Em idosos, o correto é tratar metas como individuais, considerando-se a qualidade de vida do paciente, o risco de quedas, a fragilidade, a independência e a presença de comorbidades.

Quadro 6.2
– Metas de tratamento para idosos considerando a condição global e a medida da pressão arterial no consultório.

	PAS de consultório		PAD de consultório
Condição global 1	Limiar de tratamento	Meta pressórica 4,5	Limiar de tratamento	Meta 8
Hígidos 2	≥140 (I, A)	130-139 (I, A) 6	≥90	70-79
Idosos frágeis 3	≥160 (I, C)	140-149 (I, C) 7	≥90	70-79

• 1: mais importante a condição funcional que idade cronológica; 2: incluindo fragilidade leve; 3: fragilidade moderada a severa; 4: incluindo idosos com comorbidades: DM, DAC, DRC, ACV/EIT (não se refere à fase aguda); 5: avaliar ativamente a tolerabilidade, inclusive possíveis sintomas atípicos; 6: umna meta mais rígida (125-135 mmHg) pode ser obtida em casos selecionados, especialmente em idosos motivados, com < 80 anos, apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento; 7: limites mais elevados em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas. A redução da PA deve ser gradual; 8: PAD = evitar < 65-70 mmHg em portadores de DAC clinicamente manifesta.

Mensagens principais
Nos hipertensos de risco CV baixo ou moderado, a meta de tratamento é alcançar valores inferiores a 140/90 mmHg.
No hipertenso com DAC, a meta terapêutica é obter PA<130/80 mmHg, mas a PA diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg.
Para os hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo deve ser titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de doença DAC e idade avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até 120/70 mmHg.
Nos hipertensos com DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80 mmHg, mas sempre com monitorização de eventos adversos, especialmente redução da função renal e alterações eletrolíticas.
O tratamento da hipertensão nos indivíduos diabéticos deve procurar manter valores < 130/80 mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores inferiores a 120/70 mmHg.

7. Equipe Multiprofissional

7.1. A Importância da Abordagem Multiprofissional no Controle da Hipertensão

A hipertensão arterial (HA) não controlada continua sendo fator de risco cardiovascular (FRCV) amplamente prevalente no Brazil e no mundo. Diversos estudos nacionais e internacionais demonstraram, de forma consistente, a superioridade do controle da pressão arterial (PA) com a abordagem multiprofissional, comparada com o tratamento convencional, com acréscimo na qualidade da assistência, melhor adesão e sucesso terapêutico, redução de FRCV, morbidade e mortalidade CV. ^336-341 Cuidados dispensados por equipes e decisões tomadas de forma compartilhada estão associados à redução de custos e a melhores resultados no tratamento da HA. ^342,343

Vários objetivos exigem diferentes estratégias de atuação, entre as quais assistência centrada no paciente, capacidade de integração entre os profissionais, compartilhamento de objetivos e metas e colaboração na tomada de decisões, com a participação do próprio paciente. ³⁴⁴ Um estudo longitudinal Brazileiro, retrospectivo, com o objetivo de avaliar o efeito da intervenção multiprofissional em hipertensos idosos com 80 anos ou mais (n = 71), acompanhados em serviço especializado por um tempo médio de 15,2 anos mostrou a redução dos valores da PA e o aumento das taxas de controle dela, com otimização do tratamento. ³⁴⁵

Uma revisão sistemática composta por 80 estudos realizados nos Estados Unidos, no período de 1980 a 2012, mostrou a eficácia do atendimento em equipe. Observou-se o aumento de 12% nas taxas de controle da PA, com a redução da mediana da PA sistólica (PAS) de -5,4 mmHg e da PA diastólica (PAD) de -1,8 mmHg, principalmente quando enfermeiros e farmacêuticos compunham a equipe. Tais resultados foram observados em diversas configurações multiprofissionais e em diferentes grupos populacionais norte-americanos. ³⁴⁶

Uma equipe multiprofissional forma-se a partir de ações integradas entre todos os seus membros. O que determina essa unidade não é apenas a dimensão espacial, mas principalmente o desenvolvimento de ações conjuntas, em que cada categoria profissional atua como ator independente em ações específicas de sua profissão, porém reconhecendo e associando suas ações aos demais membros da equipe.

A atuação multiprofissional tem sido utilizada com sucesso em serviços de atenção primária ³⁴⁷ , secundária ³³⁶ e terciária ³⁴¹ à saúde. O nível de complexidade das ações profissionais pode distanciá-los de uma ação conjunta. Por outro lado, é na promoção da saúde e no nível de atenção primária que as atuações têm maior poder de integração, e o desempenho da equipe concretiza-se de forma efetiva. O trabalho em equipe tem vantagens como incentivar o paciente a replicar seus conhecimentos e atitudes, favorecer ações de pesquisa em serviço e proporcionar crescimento profissional aos membros da equipe e, consequentemente, da instituição. ^{337,343,348-350}

A implementação da abordagem multidisciplinar exige mudanças organizacionais nos níveis de atenção do sistema de saúde, destacando sua importância também com relação a cuidados em home care . ³³⁶ A abordagem multidisciplinar da HA classifica-se com grau de recomendação I, nível de evidência A ( Quadro 7.1 ). ³⁵¹ Portanto, a assistência à saúde passa a ter a característica central de um trabalho coletivo e complexo, em que a interdisciplinaridade e a multiprofissionalidade são necessárias. ^341,347,352 Existem atribuições comuns a todos os membros da equipe e atribuições especificas a cada função (GR: I, NE: A).

Quadro 7.1
– Estratégias de atuação da equipe multiprofissional centradas no paciente

Estratégias	Descrição	Exemplos	Membro da Equipe
Educação do paciente	Abordagem didática ou interativa para informar e educar os pacientes	Sessões educativas presenciais 389 Materiais impressos presenciais 389,390 Materiais impressos via correio 390 Meios audiovisuais e Educação a distância 391	MED, ENF, FARM, NUT, PSI, ACS
Apoio social	Envolvimento de familiares, amigos ou outros indivíduos para ajudar os pacientes a utilizarem os fármacos, conforme prescrito	Reuniões de grupos de apoio 347,350 Educação familiar 348	FAM, AM, CD, ACS, ASS
Letramento e motivação do paciente	Motivar os pacientes a tomar a medicação, conforme prescrito, e remover obstáculos que prejudiquem sua motivação	Intervenções motivacionais 386,389 Implantar ações de letramento em saúde 362,392,393	MED, ENF, NUT, PSI EF, FIS, AM, CD, FAM
Automonitoramento da PA e uso de tecnologias	Envolver os pacientes a monitorar a PA e a adesão ao tratamento	Automedidas da PA 391 Monitorização residencial da PA 394,395 Telemonitoramento da PA 343,390,396,397	MED, ENF, PAC, FAM, CD, ACS
Comunicação ou interação com os prestadores de serviços e entre membros da equipe	Melhorar a comunicação entre os pacientes e a equipe multiprofissional e outros prestadores e entre membros da equipe	Treinamento de habilidades de comunicação entre pacientes e a equipe multiprofissional e entre membros da equipe 390 Intervenções digitais interativas 350,358,359,398	MED, ENF, NUT, EF, FIS, PSI, ASS. ACS
Facilitar o acesso aos serviços de saúde	Facilitar o agendamento de consultas em horários compatíveis com as necessidades dos pacientes	Pacientes de outros municípios Idosos dependentes de acompanhamento de terceiros 345,399	ACS, ASS

• AM: Amigo; ACS: agentes comunitários de saúde; ASS: assistente social; CD: cuidadores; ENF: enfermeiro; EF: profissional de educação física; FAM: familiar; FARM: farmacêutico; FIS: fisioterapia, MED: médico; NUT: nutricionista; PAC: paciente; PS: psicólogo.

7.2. Formação e Atuação da Equipe

7.2.1. Profissional Médico – Ações Específicas

No nível primário, há a participação do médico generalista e, nos demais níveis, a presença de cardiologista, nefrologista e especialista em hipertensão. As ações específicas do médico são as seguintes: ³⁴¹

• • Consulta médica (detalhada no Capítulo 4).

• • Responsável por diagnóstico, estratificação de risco e orientação das condutas terapêuticas não farmacológicas e farmacológicas.

• • Avaliação clínica dos pacientes, pelo menos, duas vezes por ano.

• • Referência e contra referência dentro do sistema de saúde.

Além do médico, a participação de profissionais de diversas áreas da saúde (enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, nutricionistas, profissionais de educação física, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos), com formação de equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos, ocorre há várias décadas nos países desenvolvidos. ^353,354

7.2.2. Profissional Enfermeiro – Ações Específicas

As ações específicas do enfermeiro são as seguintes:

• • Promover o acolhimento dos pacientes, identificando conjuntamente com o usuário os diversos obstáculos e barreiras presentes no cotidiano e incentivar apoio seu enfrentamento.

• • Capacitar as pessoas para aumentar seu controle sobre os determinantes que influenciam o autocuidado e, assim, melhorar sua saúde. As habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento, educação do paciente e habilidades de aconselhamento são elementos essenciais que aprimoram os sistemas de saúde e mostram-se necessárias para auxiliar os pacientes com problemas crônicos. ³⁵⁵ O próprio Ministério da Saúde (MS) destaca que o desenvolvimento de ações referentes à promoção de saúde e à prevenção das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), em especial a HA e o diabetes melito (DM), é um enorme desafio. ³⁵⁶

• • Incentivar o autocuidado.

• • Planejar estratégias para promover e avaliar a adesão dos pacientes às condutas prescritas com técnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e uso das tecnologias. ^344,357-361

• • Promover ações educacionais para o letramento em saúde com os usuários. ^344,362

• • Visitas domiciliares, visando a reforçar a utilização da medicação e colaborar no gerenciar de cuidados e/ou de tecnologia para promover o uso correto, como ajudar o usuário a criar rotinas e hábitos para a tomada da medicação. ^363,364

7.2.2.1. Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária

As equipes que atuam na atenção básica devem procurar seguir o princípio do “cuidado centrado na pessoa”, no qual o indivíduo é o ator principal das ações de cuidado de forma singularizada. Os profissionais devem ajudar o usuário a desenvolver conhecimentos, aptidões, competências e confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde de maneira mais efetiva. O cuidado é construído com as pessoas, de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca de uma vida independente e plena. Para tanto, o MS publicou a Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017, ³⁶⁵ que determina diretrizes para as ações da equipe de enfermagem, como:

• • Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida.

• • Realizar consulta de enfermagem e procedimentos, solicitar exames complementares e prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão.

• • Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos.

• • Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais membros da equipe.

• • Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local.

• • Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnicos/auxiliares de enfermagem, agente comunitário de saúde (ACS) e agentes de combate a endemias em conjunto com os outros membros da equipe. ³⁶⁵

• • Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS.

• • Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados com sua área de competência na Unidade Básica de Saúde.

• • Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.

7.2.3. Profissional Nutricionista – Ações Específicas

Uma recente metanálise ³⁶⁶ mostrou que a orientação nutricional é mais efetiva na diminuição da PA quando ser realiza esta por equipe multidisciplinar composta por nutricionista. Na atenção primária, a consulta do nutricionista mostrou ser mais efetiva na melhora da qualidade da dieta. ³⁶⁷

7.2.3.1. Consulta do Nutricionista 367,368

Na consulta com o nutricionista, devem ser contemplados os seguintes pontos:

• • Anamnese alimentar com avaliação da rotina de consumo, número de refeições, horários, alimentos ingeridos e quantidades, além da frequência de consumo de alimentos cardioprotetores.

• • Avaliação antropométrica: medida de peso e altura, medida da circunferência abdominal e cálculo do índice de massa corporal.

• • Prescrição e orientação da dieta com base no diagnóstico médico e exames laboratoriais.

• • Acompanhamento das mudanças dietéticas e evolução antropométrica.

• • Participação em ações com a população.

7.2.3.2. Ações Coletivas do Nutricionista

As ações devem ser as seguintes:

• • A orientação nutricional deve ser centrada nas mudanças de impacto na diminuição da PA: perda de peso, ^369,370 aumento do consumo de frutas e vegetais ^371-373 e diminuição do consumo de sódio. ^374,375

• • Atualmente, a utilização de recursos tecnológicos gratuitos na área de nutrição representa um importante recurso de informação em larga escala, e seu uso deve ser incentivado. ^376,377

7.2.4. Profissional de Educação Física – Ações Específicas

O comportamento sedentário (tempo sentado ou vendo TV/celular/computador) e a inatividade física (prática de atividades físicas AF aquém do adequado para a saúde) constituem um importante problema de saúde pública, pois elevam os custos do tratamento e reduzem a expectativa de vida. ^378-380 Cabe ao profissional de educação física aplicar as recomendações expostas no Capítulo 8 para minimizar esses comportamentos. Nesse sentido, o profissional deve:

• • Recomendar a redução do comportamento sedentário nas populações adulta e adolescente.

• • Incentivar o cumprimento das recomendações mínimas de atividades físicas (AF) para toda a população por meio de ações coletivas detalhadas a seguir. A prática dessas atividades contribui para reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares, mesmo quando há comportamento sedentário. ³⁸¹

• • Programar, ministrar e supervisionar programas de exercícios físicos (EF), presenciais ou a distância, individuais ou em grupo, adequados às realidades locais e às características específicas de cada pessoa. Convém fazer uso de recursos tecnológicos (celular, internet, games , vídeos etc.) para motivar a participação, controlar a frequência e a intensidade de execução e dar dicas de como aumentar a atividade física regular diária;

• • Realizar avaliações pré-participação, indicar a avaliação médica prévia nos casos recomendados e fazer reavaliações regulares para verificar a efetividade da prática e ajustar sua progressão.

7.2.4.1. Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia

• • Dentro da equipe multiprofissional, deve-se estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de AF comunitárias, visto que as atividades de lazer são benéficas para a manutenção da qualidade de vida na comunidade. ³⁸²

• • O profissional de educação física, dentro da equipe, deve demonstrar, por meio de resultados positivos, que a prevenção e o tratamento da HA depende da combinação da redução do comportamento sedentário e do aumento da AF com outros fatores, como uma alimentação saudável e a redução de peso corporal, estresse, consumo de sal e álcool, fumo etc. Além disso, deve incentivar a adesão ao tratamento medicamentoso e à medida frequente da PA, favorecendo melhor controle da doença.

• • A criação de Ligas e Associações de portadores de HA é uma estratégia que aumenta a adesão do paciente ao tratamento, e esses profissionais podem participar da equipe de saúde que auxilia essas instituições.

• • Atividades pontuais, como Campanhas de Prevenção e Combate à Hipertensão, são estratégias eficientes e importantes para que os pacientes recebam informações de saúde. Os profissionais de educação física e fisioterapia têm atuação importante nesse contexto.

7.3. Ações da Equipe Multiprofissional

Nos níveis primário e secundário de atenção, além do médico, a equipe multiprofissional pode ser composta por enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, nutricionista, psicólogo, assistente social, profissional de educação física, fisioterapeuta, farmacêutico, musicoterapeuta, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde, não sendo necessária a existência de todos componentes para o início da ação. ^383,384

Considerando a Política Nacional de Atenção Básica (Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017), a qual define em seu Art. 2 ^o , “a atenção básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária”. ³⁶⁵

As superposições de funções poderão ser minimizadas pelo estabelecimento de regras claras e pela harmonia entre o grupo. Deve-se considerar que o processo educativo e as mudanças de atitudes são lentas, sendo essenciais para o alcance das metas a uniformização da linguagem e a prática de uma comunicação clara, objetiva e equilibrada. ³⁴³ Os membros da equipe devem atuar de acordo com as especificidades de suas formações, respeitando os limites definidos pelas diretrizes e pelos respectivos conselhos profissionais. Também é importante conhecer a ação individual dos outros membros. ^347,384

A formação de equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos ocorre há várias décadas nos países desenvolvidos. ^{341,348,350,385} As ações educativas e terapêuticas podem ser desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, considerando que a implementação de qualquer um dos métodos deve respeitar as particularidades sociais e culturais, locais e regionais. Estratégias mais modernas podem envolver mídias sociais e técnicas de educação a distância. ^{338,351,357,362,386,387} Alguns exemplos de estratégias de atuação de equipe multiprofissional centradas no paciente, com evidências de melhor controle da PA, são expressos no Quadro 7.1 .

Em uma recente análise sobre o futuro da HA, Dzau & Balatbat ³⁸⁸ afirmaram que, até os dias atuais, o atendimento ao hipertenso tem sido feito por prestadores de cuidados não alinhados, de modo fragmentado, com informações isoladas, sendo necessárias melhores condições de coordenação e integração entre os prestadores de cuidados, em diferentes locais. Com relação ao futuro, explicam que o controle ou a prevenção da HA dependerão da convergência bem-sucedida e de avanços das ciências tecnológicas e digitais, biotecnológicas e biomédicas, com destaque para a atuação multidisciplinar. ³⁸⁸

Mensagens principais
No contexto da atenção primária ao hipertenso, compete ao médico realizar: diagnóstico, estratificação de risco, conduta terapêutica não farmacológica e farmacológica, pelo menos duas vezes por ano.
O atendimento populacional deve ter como principais orientações a manutenção de peso dentro da faixa de normalidade, o aumento do consumo de frutas e vegetais e a diminuição do consumo de sódio na dieta.
Dentro da equipe multiprofissional, o profissional de educação física deve recomendar a redução do comportamento sedentário e estimular a recomendação mínima de atividade física, visando à aquisição de hábitos saudáveis para a manutenção da qualidade de vida na comunidade.
O cuidado de enfermagem deve ser centrado na pessoa, aumentando-se o acesso às informações básicas, de modo compreensível e que auxilie na decisão do autocuidado através de ações individuais e coletivas, por meio de consulta de enfermagem, visita domiciliar e atividades educacionais em grupo.
Estratégias de atuação de equipe multiprofissional centradas no paciente, com evidências de melhor controle da PA devem ser implementadas pela equipe multiprofissional.

8. Tratamento Não Medicamentoso

8.1. Introdução

Pressão arterial (PA) elevada, tabagismo, obesidade, dieta não saudável e atividade física insuficiente são fatores de risco cardiovasculares (FRCV) estabelecidos e alvos de intervenções para controle da hipertensão arterial (HA). Nos últimos anos, algumas modalidades terapêuticas não convencionais têm sido investigadas, envolvendo adoção de respiração lenta, musicoterapia e espiritualidade. Neste capítulo sobre o tratamento não medicamentoso (TNM), discutem-se as evidências que embasam as condutas recomendadas sobre tabagismo, padrão alimentar, sódio, potássio, laticínios, chocolate e produtos com cacau, vitamina D, suplementos e substitutos, perda de peso, consumo de bebidas alcoólicas, atividade e exercício físicos, respiração lenta, controle de estresse, espiritualidade e religiosidade.

8.2. Tabagismo

O tabagismo persiste como um dos principais FRCV, e o consumo não apenas de cigarro, mas também de charuto, cigarrilha, cachimbo, narguilé e cigarro eletrônico, permanece particularmente elevado em alguns países e associado a risco CV aumentado ⁴⁰⁰ (GR: I, NE: A). No Brazil, verificou-se uma tendência decrescente nos últimos 15 anos, mas não uniformemente distribuída ⁴⁰¹ (GR: IIa, NE: B). O tabagismo apresenta potencial considerável de causar dano, como aceleração de processos aterotrombóticos e elevação temporária da PA. O uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg, em média, ⁴⁰² mas não há estudos mostrando o efeito benéfico da cessação do tabagismo sobre o controle da HA. Independentemente, deve ser enfatizada a cessação, devido ao risco CV e de neoplasias. ⁴⁰³ Os medicamentos para a cessação (como bupropiona de liberação sustentada, vareniclina, goma de nicotina, pastilha, spray nasal e adesivos) são eficazes para ajudar os fumantes a parar com o tabagismo ⁴⁰⁴ (GR: IIa, NE: B).

8.3. Padrão Alimentar

Os padrões alimentares considerados saudáveis têm sido associados à redução da PA. A dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension ) foi capaz de reduzir a PA, sendo o efeito atribuído ao maior consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas. O efeito hipotensor decorre do padrão de dieta ( Quadro 8.1 ), mais do que de seus componentes individuais – alto teor de potássio, cálcio, magnésio e fibras, com quantidades reduzidas de colesterol e gordura total e saturada ^405,406 (GR: I, NE: A). A associação da dieta DASH com restrição de sódio ⁴⁰⁶ resultou em redução na PA sistólica (PAS) de 11,5 mmHg nos indivíduos hipertensos e 7,1 mmHg nos normotensos, em comparação com a dieta com alto teor de sódio. Metanálises de ensaios clínicos randomizados confirmaram o efeito redutor na PA ^406,407 (GR: I, NE: A). Alguns estudos sugerem que a adesão à dieta DASH está associada a menor risco de acidente vascular encefálico (AVE) ^408,409 (GR: IIa, NE: B), mortalidade cardiovascular ⁴¹⁰ (GR: I, NE: A) e doença renal ⁴¹¹ (GR: I, NE: A).

Quadro 8.1
– Exemplo de porções e quantidades de alimentos recomendados em dieta do tipo DASH a serem consumidas diariamente ou por semana por quem dispende cerca de 2.000 kcal/dia

Grupo de alimentos	Porções diárias	Tamanho das porções/unidade
Frutas	4-5	1 fruta média 1/4 de xícara de frutas secas 1/2 xícara de frutas frescas, congeladas ou enlatadas 177 mL de suco de frutas
Vegetais	4-5	1 xícara de vegetais com folhas crus 1/2 xícara de vegetais cozidos 177 mL de suco de vegetais
Laticínios dietéticos	2-3	237 mL de leite 1 xícara de iogurte 42 g de queijo
Grãos e derivados**	7-8	1 fatia de pão 1 xícara de cereal pronto para comer* 1/2 xícara de arroz cozido, macarrão ou cereal
Carnes magras, aves e peixes	≤ 2	85 g de carne magra cozida, aves sem pele ou peixes
Nozes, sementes e leguminosas secas***	4-5 por semana	1/3 xícara ou 42 g de nozes 1 colher de sopa ou 14 g de sementes 1/2 xícara de feijão seco cozido

• * Os tamanhos das porções variam entre 1/2 xícara e 1 1/4 de xícara. ** Milho, aveia, granola, arroz integral. *** Castanha-de-caju, castanha-do-pará, amêndoas, amendoim, feijão, lentilha. Adaptado de Fuchs, 2001.422

A dieta do Mediterrâneo, assim como a DASH, é rica em frutas, hortaliças e cerais integrais, além de ser pobre em carnes vermelhas. Apresenta teor elevado de gorduras, devido ao consumo de quantidades generosas de azeite de oliva (rico em ácidos graxos monoinsaturados) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de vinho tinto ⁴¹² (GR: IIa, NE: B). Essa dieta reduz o risco de problemas cardiovasculares ^413,414 (GR: IIa, NE: A), mas os efeitos sobre a pressão são modestos ^414-417 (GR: IIa, NE: B).

8.4. Sódio da Dieta

A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 g/dia ⁴¹⁸ (GR: IIa, NE: B), enquanto a ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2 g/dia ⁴¹⁹ (GR: I, NE: A). Mais do que depender de adesão individual à restrição de sódio, que diminui a longo prazo, estão em andamento iniciativas governamentais junto à indústria alimentícia para reduzir o teor de sódio dos alimentos. Dados epidemiológicos mostram que a ingestão de sódio se associa diretamente à elevação da PA, e ensaios clínicos randomizados caracterizaram o efeito hipotensor da restrição de sódio. A prova de conceito apoia-se ainda em curva dose-resposta, mostrando que mesmo uma pequena redução no consumo de sódio consegue produzir efeito, que é mais pronunciado em indivíduos hipertensos, em negros e em idosos ⁴²⁰ (GR: I, NE: A). A restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na PAS em indivíduos hipertensos ⁴²¹ (GR: I, NE: A). São exemplos de alimentos ricos em sódio: carnes processadas (presunto, mortadela, salsicha, linguiça, salame), bacon , carne-seca, nuggets ; enlatados (extrato de tomate, conserva de milho, de ervilhas), queijos (amarelos: parmesão, provolone, prato), temperos prontos (Arisco ^ , Sazon ^ , molho de soja [ shoyu ], molho inglês, ketchup , mostarda, maionese, extrato concentrado, temperos prontos, amaciantes de carne e sopas desidratadas) e lanches industrializados ( chips , batata frita e salgadinhos). ⁴²² Uma parte da estratégia para reduzir o sal é ler os rótulos nutricionais de todos os alimentos e escolher aqueles com baixo teor de sal (cloreto de sódio) e outras formas de sódio, destacando-se o consumo de vegetais frescos, congelados ou enlatados “sem adição de sal” e o uso de ervas, especiarias e misturas de temperos sem sal para cozinhar e à mesa. Convém cozinhar arroz, macarrão e cereal quente sem sal e escolher alimentos com baixo teor de sódio, preterindo alimentos congelados, pizza, misturas embaladas, sopas ou caldos enlatados e molhos para salada. Sempre que possível, convém lavar os alimentos enlatados, como o atum, para remover o sódio. Alguns tipos de sal de cozinha (sal rosa do Himalaia e sal marinho, entre outros) apresentam o mesmo conteúdo de cloreto de sódio que o sal de cozinha ou o sal grosso.

8.5. Potássio

As dietas com alto teor de sódio geralmente possuem baixo teor de potássio, as quais estão associadas à maior incidência de HA. Vários ensaios clínicos randomizados conduzidos em agregados populacionais testaram a substituição do sal de cozinha à base de cloreto de sódio por apresentações de sal com baixo teor de sódio e elevado de potássio, os quais resultaram em redução da PA ^423-428 (GR: I, NE: A). A magnitude do efeito sobre a pressão varia com o consumo de sódio na dieta e a extensão da substituição para fontes alternativas de alimentação dos habitantes daquela população. Uma metanálise prévia ⁴²⁸ (GR: I, NE: A) teve efeito confirmado para substituição a curto e longo prazos em indivíduos adultos e idosos, embora o efeito hipotensor pareça ser mais pronunciado em indivíduos hipertensos, com uma diferença média resumida, com relação ao grupo controle, de -8,87 mmHg (IC95%: -11,19 a -6,55) na PAS e -4,04 mmHg (IC95%: -5,70 a -2,39) na PA diastólica (PAD) ⁴² (GR: I, NE: A). Uma metanálise de intervenções com restrição de sódio mostrou que seis estudos com dois meses a três anos com alta qualidade que utilizaram substitutos do sal (cloreto de potássio em substituição ao cloreto de sódio variando de 25% a 50%) reduziram significativamente a PAS (-5,7 mmHg; IC95% -8,5 a -2,8) e a PAD (-2,0 mmHg; IC95% -3,5 a -0,4) na China ⁴²⁹ (GR: I, NE: A). São alimentos ricos em potássio: damasco, abacate, melão, leite desnatado, iogurte desnatado, folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, laranja, ervilha, ameixa, espinafre, tomate e uva-passa.

8.6. Laticínios

Os laticínios representam um grupo heterogêneo de alimentos, e seu impacto sobre a saúde deve ser avaliado considerando todos os seus componentes. Apesar de serem ricos em ácidos graxos saturados (na versão integral), podem conter constituintes com potencial efeito benéfico, como a proteína do soro do leite ( whey protein ), os fosfolipídios da membrana dos glóbulos de gordura, o cálcio, o magnésio, o potássio, os probióticos e as vitaminas K ₁ e K ₂ . ^430,431 (GR: IIa, NE: B). Estudos de coorte sugerem que o consumo de laticínios apresenta associação inversa ao risco de doenças CV ^432,433 (GR: IIa, NE: B). Alguns ensaios clínicos randomizados sugerem efeito hipotensor modesto, em especial, os realizados com laticínios pobres em gordura ^434,435 (GR: IIa, NE: A) e com proteínas do leite ⁴³⁶ (GR: IIa, NE: B). Cabe ressaltar que as diretrizes alimentares preconizam consumo de laticínios com baixo teor de gorduras ^437,438 (GR: IIa, NE: B).

8.7. Chocolate e Produtos com Cacau

Uma metanálise de dez ensaios clínicos randomizados (n = 297) identificou a redução de 4,5 mmHg (IC 95%: 3,3 a 5,9) e 2,5 mmHg (IC 95%: 1,2 a 3,9) nas pressões sistólica e diastólica, respectivamente, com o consumo aumentado de produtos com cacau. Os estudos foram muito heterogêneos e as intervenções, variadas ⁴³⁹ (GR: IIa, NE: A). Observaram-se resultados similares, mas de menor magnitude, em uma metanálise mais recente ⁴⁴⁰ (GR: IIa, NE: A). Dois aspectos merecem destaque, embora o número de estudos seja maior na metanálise mais recente. Um foi que persistiu a heterogeneidade entre os trials , com quantias variáveis de flavonóis. O segundo aspecto é que o consumo de chocolate ou produtos do cacau acrescenta calorias à dieta, que precisam ser equilibrados com algum grau de restrição alimentar.

8.8. Café e Produtos com Cafeína

O café, além de ser rico em cafeína ( Quadro 8.2 ), possui compostos bioativos como polifenóis, em especial os ácidos clorogênicos, o magnésio e o potássio, que podem favorecer a redução da PA. ⁴⁴¹ A cafeína é capaz de elevar agudamente a PA, por mais de três horas, mas o consumo regular leva à tolerância. ⁴⁴² A ingestão de café a longo prazo não tem sido associada a maior incidência de HA. ⁴⁴³ Pelo contrário, as metanálises de estudos de coorte mostram que o consumo de café se associou a um efeito discreto de redução no risco de hipertensão ^443,444 (GR: IIb, NE: B). Na falta de evidências experimentais robustas, recomenda-se que o consumo de café não exceda quantidades baixas a moderadas (≤ 200 mg de cafeína) (GR: IIa, NE: B).

Quadro 8.2
– Conteúdo de cafeína em bebidas cafeinadas

	Volume (mL)	Cafeína (mg)
Café passado	355	235
Café instantâneo	237	63
Café expresso	30	63
Café descafeinado	237	2
Chá-preto	237	47
Chá-verde	237	28
Chá de camomila	237	0

• Adaptado de van Dam RM, Hu FB, Willett WC, 2020. 442

8.9. Vitamina D

Apesar de alguns estudos observacionais sugerirem que a deficiência de vitamina D está associada à elevação da pressão ou à maior incidência de hipertensão ^445,446 (GR: IIb, NE:A), os estudos com suplementação de vitamina D apresentam resultados inconsistentes ^447-449 (GR: IIb, NE: A). Portanto, o papel da vitamina D no controle da pressão ainda não está estabelecido.

8.10. Suplementos e Substitutos

Além da redução de sódio nos alimentos processados, dispõem-se de alternativas para minimizar o efeito deletério do sódio e, ao mesmo tempo, propiciar benefício do potássio. Realizou-se um ensaio clínico randomizado em indivíduos chineses com doença cardiovascular prévia ou PAS superior a 160 mmHg, que receberam aleatoriamente uma combinação de 65% de cloreto de sódio, 25% de cloreto de potássio e 10% de sulfato de magnésio ou sal de cozinha com 100% de cloreto de sódio. A intervenção resultou em uma redução média de 3,7 mmHg (1,6 a 5,9) na pressão sistólica, a qual alcançou o efeito máximo em 12 meses, diminuindo 5,4 mmHg (2,3 a 8,5) ⁴²⁶ (GR: IIa, NE: B). Um ensaio clínico randomizado conduzido em indivíduos hipertensos e suas famílias detectou resultados similares, mas de menor magnitude, após 36 meses ²⁸ (GR: I, NE: A).

Apesar de a suplementação de cálcio poder exercer um efeito discreto na prevenção de hipertensão ⁴⁵⁰ (GR: IIa, NE: B), não está estabelecido seu papel no tratamento. Uma metanálise de 12 ensaios clínicos randomizados identificou que o uso de multivitaminas e multiminerais foi capaz de reduzir a PA em indivíduos com doenças crônicas. Em uma análise de subgrupo de 58 indivíduos hipertensos, houve a redução de 7,98 mmHg (14,95 a 1,02) na PAS, mas, para PAD, a significância foi limítrofe ⁴⁵¹ (GR: IIa, NE: B).

8.11. Perda de Peso

Foi bem registrado o efeito hipertensor do ganho de peso. Há uma relação praticamente linear entre PA e índices de obesidade. A adiposidade corporal excessiva, especialmente a visceral, é um fator de risco importante para a elevação da PA, que pode ser responsável por 65 a 75% dos casos de HA. ⁴⁵² A perda ponderal reduz a PA, mesmo sem alcançar o peso corporal desejável. Em uma metanálise incluindo 25 estudos, a perda ponderal de 5,1 kg reduziu, em média, a PAS em 4,4 mmHg e a PAD em 3,6 mmHg ⁴⁵³ (GR: I, NE: A). Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade, a perda ponderal é uma recomendação essencial no tratamento da HA. A avaliação da adiposidade corporal não deve ser limitada à análise do índice de massa corporal (IMC), mas, sim, incluir parâmetros de adiposidade corporal central, como a circunferência da cintura (CC). O ideal é alcançar e manter um peso corporal saudável, representado pelo IMC (kg/m ² ) < 25 em adultos (GR: I, NE: A) e, segundo o Ministério da Saúde, IMC entre 22 e < 27 em idosos, e CC (cm) < 90 em homens e < 80 em mulheres. As evidências de uma metanálise com dados de participantes em quatro continentes mostraram que, para cada cinco unidades acima de um IMC > 25, o risco de morte prematura aumentou cerca de 31%, assim como o risco de 49% para mortalidade cardiovascular ⁴⁵⁴ (GR: IIa, NE: B).

8.12. Consumo de Bebidas Alcoólicas

Há relação linear entre consumo de bebidas alcoólicas e PA, e o consumo abusivo está associado a maior prevalência de HA. Um metanálise recente, incluindo 36 ensaios clínicos randomizados e 2.865 participantes, detectou que, em indivíduos que bebiam até dois drinques por dia, a redução no consumo de bebidas alcoólicas não se associou à redução significativa da PA. Contudo, em indivíduos que bebiam mais do que dois drinques por dia, a redução no consumo de bebidas alcoólicas associou-se à maior redução da PA, cerca de 5,5 mmHg (6,70 a 4,30) na PAS e 3,97 (4,70 a 3,25) na PAD. Essa redução foi mais pronunciada naqueles que bebiam seis drinques ou mais por dia e reduziram a ingestão em cerca de 50% ¹⁵ (GR: IIa, NE: B). Entre indivíduos que consomem bebidas alcoólicas, a ingestão não deve ultrapassar 30 g de álcool/dia, ou seja, uma garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL), ou duas taças de vinho (12% de álcool, 250 mL) ou uma dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limiar deve ser reduzido à metade para homens com baixo peso, mulheres, indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a consumir bebidas alcoólicas. ¹⁵

8.13. Atividade Física e Exercício Físico

A atividade física (AF) refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético acima daquele em repouso, como locomoção e atividades laborais, domésticas e de lazer. O exercício físico (EF), por sua vez, refere-se à AF estruturada, organizada e com objetivo específico, como melhorar a saúde e/ou a aptidão física. ⁴⁵⁵ O comportamento sedentário é o tempo gasto em atividades de baixo dispêndio energético (≤ 1,5 MET), como aquelas executadas na posição sentada, reclinada ou deitada (assistir à TV, utilizar o computador, jogar videogame ou trabalhar). ⁴⁵⁶ A redução do tempo sedentário, mesmo que por curto período de tempo, diminui o risco de mortalidade ⁴⁵⁷ (GR: IIb, NE: B).

A prática regular de AF diminui a incidência de HA. ⁴⁵⁸ Além disso, os hipertensos que alcançam as recomendações de prática de AF para a saúde apresentam uma redução de 27 a 50% no risco de mortalidade, mas níveis menores também apresentam efeito benéfico ⁵³ (GR: I, NE: A). No tratamento da HA, benefícios adicionais podem ser obtidos com EF estruturados, realizando-se o treinamento aeróbico complementado pelo resistido. O treinamento aeróbico possui comprovado efeito reduzindo a PA de consultório e ambulatorial, enquanto os treinamentos resistidos dinâmico e isométrico de handgrip (preensão manual) reduzem a PA de consultório, mas não há evidências de diminuição da PA ambulatorial. ⁴⁵⁹ O Quadro 8.3 apresenta a magnitude do efeito desses treinamentos (GR: I, NE: A). ^459-461

Quadro 8.3
– Magnitude de redução da pressão arterial de indivíduos hipertensos com o treinamento físico

Treinamento	Pressão sistólica/diastólica
Aeróbico 459	-12,3/-6,1 mmHg*
Aeróbico 459	-8,8/-4,9 mmHg**
Resistido dinâmico (musculação) 460	-5,7/-5,2 mmHg
Resistido isométrico de preensão manual (handgrip) 461	-6,5/-5,5 mmHg

• * Pressão de consultório. ** Monitorização ambulatorial da pressão arterial.

Outras modalidades de treinamento, como o realizado em meio líquido, ⁴⁶² a ioga, ⁴⁶³ o tai chi chuan ⁴⁶⁴ e o treinamento intervalado de alta intensidade, ⁴⁶⁵ entre outros, também parecem reduzir a PA de consultório de hipertensos. No entanto, não há evidência documentada de efeitos sobre a pressão ambulatorial nem de seus potenciais riscos, de modo que eles ainda não são recomendados. O Quadro 8.4 apresenta as recomendações de prática de atividade física e exercício.

Quadro 8.4
– Recomendações de prática de atividade física e exercício físico.

Redução do Comportamento Sedentário - NE:B GR:IIb
Levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado
Recomendação Atividade Física populacional - NE:A. GR:I
Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada
Treinamento Físico - Aeróbico complementado pelo Resistido - NE:A. GR:I
Prescrição do Treinamento Aeróbico – Obrigatório
Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras
Frequência: 3 a 5 vezes por semana (mais vezes - melhor)
Duração: 30 a 60 minutos por sessão (mais tempo - melhor)
Intensidade moderada definida por:
1) Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante)
2) Sentir-se entre “ligeiramente cansado” e “cansado” (11 a 13 na escala de Borg 20)
3) Manter a frequência cardíaca (FC) de treino na faixa calculada por: FCtreino = (FCmáxima – FCrepouso) x % + FCrepouso Onde: FC máxima : deve ser obtida num teste ergométrico máximo, feito em uso dos medicamentos regulares, ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade (220-idade). Essa fórmula não pode ser usada em indivíduos hipertensos com cardiopatias, em uso de betabloqueadores ou inibidores de canais de cálcio não diidropiridínicos. FC repouso : deve ser medida após 5 min de repouso deitado % : utilizar 40% como limite inferior e 60% como superior
Prescrição do Treinamento Resistido – Complementar
2 a 3 vezes/semana
8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível
1 a 3 séries
10 a 15 repetições até a fadiga moderada (repetição na qual há redução da velocidade de movimento) – aproximadamente 60% de 1RM
Pausas longas passivas – 90 a 120 s

Para a prescrição de AF e EF leves a moderados em indivíduos sem doença cardíaca, cerebrovascular ou renal, pode-se prescindir de uma avaliação médica prévia. Caso surjam sintomas durante a prática, deve-se interromper a atividade e procurar o médico. Indivíduos hipertensos com comorbidades, sintomas ou que pretendem fazer atividades de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à avaliação médica prévia. ⁴⁶⁶ Recomenda-se o teste ergométrico para avaliar a aptidão física e prescrever exercícios físicos, ⁴⁶⁷ o que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a presença de doença coronariana nos indivíduos sintomáticos ou com múltiplo fatores de risco. A sessão de treinamento não deve ser realizada se a PA estiver acima de 160/105 mmHg, e recomenda-se medir a PA durante o exercício aeróbico em hipertensos hiper-reativos e diminuir a intensidade se ela estiver acima de 180/105 mmHg (GR: IIa, NE: C).

8.14. Respiração Lenta

A respiração lenta ou guiada requer redução da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respirações/minuto durante 15-20 minutos/dia para promover a redução na PA casual. O ensaios clínicos randomizados utilizando respiração lenta guiada ( device guided breathing; Resperate device ^® ), analisados em metanálise prévia, não resultaram em redução significativa de PA após a exclusão de cinco estudos nos quais a indústria do equipamento estava envolvida. ⁴⁶⁸ Uma metanálise recente, agregando seis trials de exercícios de respiração lenta voluntária em comparação com a respiração natural, detectou uma redução de 6,36 mmHg (IC95%: 10,32 a 2,39) na PAS e 6,39 mmHg (IC95%: 7,30 a 5,49) na PAD, em comparação aos controles, em ensaios clínicos randomizados com até seis meses de duração. ⁴⁶⁹ As evidências existentes demonstram que, a curto prazo, exercícios voluntários de respiração lenta podem reduzir a PAS e a PAD de pacientes com HA portadores de doença CV (GR: IIa, NE: A). Um ensaio clínico, realizado com um número reduzido de participantes, mostrou que a respiração lenta reduz a pressão em repouso de indivíduos com HA isolada, além das respostas aos exercícios estáticos e dinâmicos ⁴⁷⁰ (GR: IIb, NE: B).

A associação de audição musical à respiração profunda, em comparação com ouvir música, apenas não resultou em redução estatisticamente significativa de PA. Participantes de ambos os grupos de intervenção obtiveram redução clinicamente significativa de PA ⁴⁷¹ (GR: IIb, NE: B).

8.15. Controle de Estresse

De modo geral, as técnicas usadas no manejo de estresse não apresentam evidências robustas de eficácia, sejam terapias comportamentais, meditação transcendental (GR: IIb, NE: B), outras técnicas de meditação (GR: III, NE: C), ioga (GR: III, NE: C), terapias de relaxamento (GR: III, NE: C) e abordagens de biofeedback (GR: IIb, NE: B). Entre os procedimentos, a respiração lenta guiada apresentou mais evidências do que as disponíveis para acupuntura (GR: III, NE B). As indicações clínicas mostram apenas tendência à redução da PA, sejam usadas separadamente ou em conjunto ⁴⁷² (GR: IIa, NE: B). Em duas metanálises, a musicoterapia se associou à redução significativa da PAS, ^473,474 enquanto em outra foi observada apenas tendência à redução da PA ⁴⁷⁵ (GR: IIb; NE: A).

A meditação pode ser entendida como a experiência de esvaziar a mente, tornando-a livre de pensamentos; a prática de focar a concentração em um único objeto até conscientizar-se do objeto; a contemplação de um aspecto da realidade; ou ainda desenvolver determinada qualidade mental ou mesmo comportamental. ^476,477 Uma revisão sistemática mostrou que a meditação transcendental reduziu em cerca de 4 mmHg a PAS e 2 mmHg a PAD ⁴⁷⁸ (GR: IIb, NE: B). Contudo, os mecanismos pelos quais a meditação reduz a PA não foram completamente elucidados, e apontaram-se limitações metodológicas nesses estudos. ⁴⁷⁹

8.16. Espiritualidade e Religiosidade

A espiritualidade está associada aos aspectos físicos, psicológicos e sociais, o que possibilita a visão integral do ser humano, colocando-o no centro da atenção e do tratamento ⁴⁸⁰ (GR: IIb, NE:C). Pode ser considerada como um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes ^3,481 (GR: I, NE: B). Diferencia-se de religião, entendida como sistema organizado de crenças, práticas e símbolos destinados a facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino ^3,481 (GR: I, NE: B).

Estudos sugerem a associação entre índices de espiritualidade ou religiosidade (E/R) e taxas de mortalidade por todas as causas, mortalidade CV e câncer, bem como qualidade de vida ^482-485 (GR: I, NE: B). Os mecanismos envolvidos envolvem modificações favoráveis de estilo de vida e em FRCV, como redução nos níveis séricos de glicose, colesterol, fibrinogênio, cortisol e citocinas inflamatórias ^481,486 (GR: I, NE: B).

Dados os aspectos multidimensionais da E/R, assim como as características das populações estudadas, estudos observacionais avaliando a associação a PA e/ou risco de HA apresentam resultados heterogêneos, porém a maioria sugere efeitos benéficos. ^{77,481,487,488} No estudo SWAN ( Study of Women’s Health Across the Nation ), com mais de 1.600 mulheres de meia-idade, as práticas espirituais diárias não se revelaram protetoras para a PAS ou a HA. ⁴⁸⁹ Já no Chicago Community Adult Health Study , a frequência religiosa não se associou à HA, enquanto o hábito de orar apresentou associação positiva. A espiritualidade esteve associada à HA diastólica, enquanto o significado de perdão foi associado a menor PAD e menor probabilidade de ocorrência de HA. ⁴⁹⁰ Em outro estudo, a maior frequência religiosa associou-se à redução da PAD, mas não à PAS ⁴⁹¹ (GR: IIa, NE: B).

Em uma revisão recente, observou-se que elementos de E/R podem interferir na adesão ao tratamento farmacológico de forma positiva, mas em outros estudos os efeitos foram opostos ou mistos, principalmente em doenças graves e crônicas ⁴⁹² (GR: IIa, NE: C). O profissional de saúde deve identificar quais são as demandas e as expectativas do paciente, prover o apoio adequado e superar conflitos. Para tal, perguntas abertas ou questionários semiestruturados podem ser úteis ^3,493 (GR: I, NE: B). Apesar de evidências provenientes de estudos observacionais correlacionarem E/R e HA, são poucos os estudos clínicos avaliando os efeitos de intervenções nesse domínio, principalmente em doenças CV graves, nas doenças crônicas ou em cuidados paliativos ^481,494 (GR: IIb, NE: B).

Mensagens principais
Os indivíduos hipertensos devem ser avaliados quanto ao hábito de fumar, e deve ser buscada a cessação do tabagismo, se necessário com o uso de medicamentos, pelo aumento do risco CV.
A dieta tipo DASH e semelhantes – aumento no consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas – deve ser prescrita.
O consumo de sódio deve ser restrito a 2 g/dia, com substituição de cloreto de sódio por cloreto de potássio, se não existirem restrições.
O peso corporal deve ser controlado para a manutenção de IMC < 25 kg/m2.
Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada. Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.

9. Tratamento Medicamentoso

9.1. Objetivos do Tratamento

A proteção cardiovascular (CV) consiste no objetivo primordial do tratamento anti-hipertensivo. A redução da pressão arterial (PA) é a primeira meta, com o objetivo maior de reduzir desfechos CV e mortalidade associados à hipertensão arterial (HA). ^5,37,164,495 Os resultados de metanálises de estudos clínicos randomizados em pacientes hipertensos mostraram que a redução de PA sistólica de 10 mmHg e diastólica de 5 mmHg com fármacos se acompanha de diminuição significativa do risco relativo de desfechos maiores: 37% para acidente vascular encefálico (AVE), 22% para doença arterial coronariana (DAC), 46% para insuficiência cardíaca (IC) , 20% para mortalidade CV e 12% para mortalidade total. ^{83,85,307,308,496,497} Observa-se que os benefícios são maiores quanto maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pacientes com pequenas elevações da PA com risco CV baixo a moderado. ^307,308,496

Destaca-se que, em sua maioria, esses achados provêm de estudos clínicos com hipertensos acima de 50 anos e de alto risco CV, em acompanhamento raramente maior que cinco anos. Portanto, os benefícios para indivíduos jovens, de risco baixo a moderado e em prazo mais longo de tratamento representam extrapolações da evidência científica disponível. ⁴⁹⁸ Em especial nesse grupo de pacientes, infere-se que a avaliação do impacto dos medicamentos anti-hipertensivos na proteção de órgãos-alvo pode ser útil como indicador indireto de sucesso do tratamento, notadamente a redução da massa ventricular esquerda ^499,500 e da albuminúria. ⁵⁰¹ Dessa maneira, o tratamento adequado em indivíduos abaixo de 50 anos é fortemente recomendado.

9.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso

A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica. ^{5,37,83,164,307,307,308,495,497,502} O Quadro 9.1 mostra as recomendações de início de tratamento com intervenções no estilo de vida e do tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial, a idade e o risco cardiovascular.

Quadro 9.1
– Início de tratamento com intervenções no estilo de vida e tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial, a idade e o risco cardiovascular

Situação	Abrangência	Recomendação	Classe	Nível de evidência
Início de intervenções no estilo de vida	Todos os estágios de hipertensão e pressão arterial 130-139/85-89mmHg	Ao diagnóstico	I	A
Início de terapia farmacológica	Hipertensos estágio 2 e 3	Ao diagnóstico	I	A
	Hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco cardiovascular	Ao diagnóstico	I	B
	Hipertensos estágio 1 e risco cardiovascular baixo Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg e DCV preexistente ou alto risco cardiovascular	Aguardar 3 meses pelo efeito de intervenções no estilo de vida	IIa	B
	Hipertensos idosos frágeis e/ou muito idosos	PAS≥160 mmHg	I	B
	Hipertensos idosos hígidos	PAS≥140mmHg	I	A
	Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg sem DCV preexistente e risco cardiovascular baixo ou moderado	Não recomendado	III

As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB) demonstraram reduções significativas da PA comparadas com placebo, acompanhadas de diminuições consideráveis dos desfechos CV fatais e não fatais, benefício relacionado fundamentalmente com a redução da PA. ^{5,37,83,164,307,308,495,497} Os BB são úteis quando há certas condições clínicas específicas: pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) e angina do peito, IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), para o controle da frequência cardíaca (FC) e em mulheres com potencial de engravidar. ^5,37,164,495 Outras classes de fármacos, como os alfabloqueadores, os simpatolíticos de ação central, os antagonistas da aldosterona e os vasodilatadores diretos, não foram amplamente estudadas em ensaios clínicos e associam-se a maior taxa de eventos adversos e devem ser usadas quando não há controle da PA em uso de combinações utilizando-se as principais classes de fármacos já mencionadas. ^{37,164,495,503,504}

São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:

• • Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade CV;

• • Ser eficaz por via oral;

• • Ser bem tolerado;

• • Ser administrado preferencialmente em dose única diária;

• • Poder ser usado em associação;

• • Ter controle de qualidade em sua produção.

• Além disso, recomenda-se:

• • Utilizar por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais;

• • Não utilizar medicamentos manipulados, pois não são submetidos a controle da farmacocinética e farmacovigilância;

• • O paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo da medicação anti-hipertensiva, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou da associação de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos;

• • Não há evidências suficientes para a recomendação rotineira da administração noturna de fármacos anti-hipertensivos, exceto em condições especiais.

9.3. Esquemas Terapêuticos

O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de fármacos. Ênfase deve ser dada ao uso de combinação de fármacos como estratégia preferencial para a maioria dos pacientes hipertensos ( Figura 9.1 ).

Figura 9.1
– Fluxograma de tratamento medicamentoso.

9.3.1. Monoterapia

A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco CV baixo ^37,164,495 ou com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto ³⁰⁷ ou para indivíduos idosos e/ou frágeis ⁴ ( Figura 9.1 ). Nesses perfis de pacientes, a redução da PA desejada é pequena ou deve ser feita de maneira gradual, de modo a evitar eventos adversos. ^{37,164,495,502}

O tratamento deve ser individualizado; e a escolha inicial do medicamento, basear-se nas características gerais desejáveis dos medicamentos anti-hipertensivos já descritas, nas particularidades individuais, na presença de doenças associadas e lesões de órgãos-alvo (LOA) e nas condições socioeconômicas. ^5,37,164,495

As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais ^5,37,164,495 para o controle da PA em monoterapia inicial são:

• • DIU tiazídicos ou similares; ^83,307,497

• • BCC; ^83,307,497

• • IECA; ^83,307,497

• • BRA. ^83,307,497

Os BB podem ser considerados como fármaco inicial em situações específicas, ^{5,37,83,164,307,495,497} conforme já descrito anteriormente, e mais frequentemente são usados em associação a outros fármacos. A posologia pode ser ajustada na tentativa de alcançar a meta pressórica recomendada.

9.3.2. Combinação de Medicamentos

A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco CV associado ^{5,37,164,495,502-507} ( Figura 9.1 ). O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos, sendo exceção a essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio. Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA. ^502-504

O racional para a associação de fármacos baseia-se no incremento do efeito anti-hipertensivo quando se atua em mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinérgicas e pela inibição da ativação dos mecanismos contrarregulatórios. ^502,503 Além disso, a combinação de fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de efeitos colaterais, pelo uso de menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade que um dos fármacos pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro. ^502,503 São aspectos de interesse a maior adesão ao tratamento e a redução da inércia terapêutica. As combinações em doses fixas e em comprimido único são preferenciais por se associarem a maior adesão ao tratamento e, por consequência, melhores resultados clínicos. ^502,503

O início do tratamento com combinação de fármacos em doses fixas associa-se à redução do risco de desfechos CV quando comparado com o tradicional início do tratamento com monoterapia, com mais rápido alcance da meta pressórica e com a proteção de órgãos-alvo e desfechos CV a longo prazo. ^502-507

9.4. Características Gerais das Diferentes Classes de medicamentos Anti-Hipertensivos

A Quadro 9.2 apresenta, por classe terapêutica, a lista de medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brazil.

Quadro 9.2
– Lista de medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brazil

Classe	Classe e Medicamento	Dose diária habitual (mg)	Freq.*	Comentários e recomendações
Diuréticos tiazídicos e similares	Hidroclorotiazida	25-50	1	Doses mais elevadas dos tiazídicos e similares aumentam o efeito diurético sem adicionar ação anti-hipertensiva.
	Clortalidona	12,5-25	1
	Indapamida	1,5	1
Diuréticos de alça	Furosemida	20-240	1-3	Utilizada em insuficiência renal crônica (IRC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e estados de retenção de líquidos (edema).
	Bumetanida	1-4	1-3
Diuréticos poupadores de potássio	Espironolactona	25-100	1-2	Pode provocar hiperpotassemia, particularmente na IRC e quando associada a inibidores da ECA ou BRA.
	Amilorida	2,5-5	1	Disponível unicamente associada à hidroclorotiazida ou à clortalidona.
Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) di-hidropiridínicos	Anlodipino	2,5-10	1	Evite o uso em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Pode provocar edema de membros inferiores relacionado com a dose utilizada.
	Felodipino	2,5-10	1
	Nifedipino	10-60	1-3
	Nitrendipino	10-30	1
	Manidipino	10-30	1
	Lacidipino	2-6	1
	Lercanidipino	10-20	1
	Levanlodipino	2,5-5	1
Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não di-hidropiridínicos	Verapamila	120-360	1-2	Evite o uso em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Evite a associação com betabloqueadores e em pacientes com bradicardia.
	Diltiazem	80-240	1-2
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)	Captoprila	25-150	2-3	Evite o uso em mulheres em idade fértil, pois há grande risco de malformações fetais e outras complicações na gestação. Contraindicada em associação a outros inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, exceto espironolactona na ICC. Risco de hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal ou que estejam recebendo suplementação de potássio.
	Enalaprila	5-40	1-2
	Benazeprila	10-40	1-2
	Lisinoprila	10-40	1
	Fosinoprila	10-40	1
	Ramiprila	2,5-20	1-2
	Perindoprila	2,5-10	1
Bloqueadores dos receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)	Losartana	50-100	1-2	Mesmas recomendações feitas aos IECA.
	Valsartana	80-320	1
	Irbesartana	150-300	1
	Candesartana	8-32	1
	Olmesartana	20-40	1
	Telmisartana	20-80	1
Betabloqueadores (BB) não cardiosseletivos	Propranolol	80-320	2-3	A retirada abrupta dos BB deve ser evitada, pois pode provocar taquicardia reflexa e mal-estar.
	Nadolol	40-160	1
	Pindolol	10-60	1	Possui atividade simpatomimética intrínseca que proporciona menor bradicardia.
Betabloqueadores cardiosseletivos	Atenolol	50-100	1-2
	Metoprolol	50-200	1
	Bisoprolol	5-20	1
	Nebivolol	2,5-10	1	Ação vasodilatadora via óxido nítrico.
	Carvedilol	12,5-50	1-2	Efeito alfabloqueador produz menor bradicardia.
Simpatolíticos de ação central	Metildopa	500-2.000	2
	Clonidina	0,2-0,9	2	A retirada abrupta da clonidina pode provocar hipertensão rebote (crise hipertensiva) por liberação de catecolaminas na terminação sináptica.
	Rilmenidina	1-2	1-2
Alfabloqueadores	Prazosina	1-20	2-3	Iniciar com dose baixa antes de deitar-se, pois pode provocar hipotensão ortostática. Aumentar progressivamente a cada 2 dias. Há outros alfabloqueadores no mercado indicados exclusivamente para a hipertrofia benigna de próstata (tansulosina, alfuzosina, silodosina).
	Doxazosina	1-16	1
Vasodilatadores diretos	Hidralazina	50-200	2-3	Pode provocar retenção de sódio e água, hipervolemia e taquicardia reflexa. Deve ser usada em associação com diuréticos de alça. Síndrome lupus-like em dose alta.
Inibidores diretos de renina	Alisquireno	150-300	1	Mesmas recomendações feitas aos IECA e BRA.

9.4.1. Diuréticos (DIU)

O mecanismo da ação anti-hipertensiva dos DIU relaciona-se inicialmente a seus efeitos natriuréticos, com a diminuição do volume circulante e do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente normaliza-se, e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP). Os DIU reduzem a PA e diminuem a morbidade e a mortalidade CV. ^508-510 O efeito anti-hipertensivo não está diretamente ligado às doses utilizadas, porém os efeitos colaterais guardam relação com a dose e a potência da ação diurética. Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos (hidroclorotiazida) ou similares (clortalidona e indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando-se os DIU de alça (furosemida e bumetanida) às condições clínicas com retenção de sódio e água, como a insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou o ritmo de filtração glomerular estimado ≤ 30 mL/min/1,73m ² ) e situações de edema (IC, síndrome nefrítica). Os DIU poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) costumam ser utilizados em associação aos tiazídicos ou DIU de alça. A espironolactona tem sido habitualmente utilizada como o quarto medicamento a ser associado aos pacientes com HA resistente e refratária. Esse aspecto é abordado de forma mais extensa no capítulo 16 dessas formas mais graves de HA.

Há maior potência diurética da clortalidona com relação à hidroclorotiazida, quando comparadas dose a dose, e sua meia-vida mais prolongada credenciou-a a ser indicada como DIU preferencial em pacientes com HA resistente ou refratária. Isso porque a retenção de sódio e volume é um mecanismo importante na resistência ao tratamento. ⁵⁰⁴ Já a indicação da clortalidona como DIU preferencial em função de promover maior redução de eventos CV é controversa, pois a metanálise e os estudos observacionais incluindo grande número de usuários são discordantes. ^495,511,512 Por outro lado, como seria esperado pelo efeito diurético mais intenso, tais estudos registraram maior frequência de efeitos adversos da clortalidona, particularmente os distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos. A indapamida, um tiazídico-símile, cujo uso tem crescido nos últimos anos, a exemplo da clortalidona, tem maior potência e efeito diurético mais prolongado e, como as medicações anteriores, apresenta comprovados efeito anti-hipertensivo e redução de eventos CV com bom perfil metabólico. ⁵¹³ Dessa forma, não há dados definitivos que sustentem a preferência pela clortalidona para o tratamento anti-hipertensivo do indivíduo com função renal normal, mas se pode utilizá-la quando se deseja maior efeito diurético, em especial na HA resistente, pois é mais potente que a hidroclorotiazida.

9.4.1.1. Efeitos Adversos dos Diuréticos

Os principais efeitos adversos dos DIU são fraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunção erétil. A hipopotassemia é o efeito metabólico mais comum e, frequentemente acompanhada de hipomagnesemia, que podem provocar arritmias ventriculares, sobretudo a extrassistolia. A hipopotassemia também reduz a liberação de insulina, aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver diabetes melito tipo 2. O aumento do ácido úrico é um efeito quase universal dos DIU, podendo precipitar crises de gota nos indivíduos com predisposição.

O uso de DIU em doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação a outras classes de medicamentos. A espironolactona pode causar ginecomastia e hiperpotassemia, sendo este distúrbio eletrolítico mais frequente em pacientes com déficit de função renal. Há relatos de que a indapamida pode ter um melhor perfil metabólico em comparação com a hidroclorotiazida. ⁵¹³

9.4.2. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)

Esta classe de medicamentos bloqueia os canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas, reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células dificultando a contração muscular e, consequentemente, diminui a RVP por vasodilatação. ^514,515

Os BCC são classificados em dois tipos básicos: os di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos. Os di-hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino, lercanidipino, lacidipino) exercem efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na FC e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como medicamentos anti-hipertensivos.

Os BCC não di-hidropiridínicos, como as difenilalquilaminas (verapamila) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de condução cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes que já tenham disfunção miocárdica, devendo ser evitados nessa condição.

Convém dar preferência aos BCC de ação prolongada para evitar oscilações indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade CV. ^307,515-517 Um estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC, ⁵¹⁸ constituindo-se em alternativa aos BB quando esses não puderem ser utilizados, ou em associação, na angina refratária.

9.4.2.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio

O edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado e resulta da própria ação vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. A cefaleia latejante e as tonturas são comuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-hidropiridínicos de ação rápida. A hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival são efeitos adversos ocasionais.

Os efeitos adversos costumam ser dose-dependentes, podem causar intolerância aos BCC di-hidropiridínicos e, às vezes, resultam em resistência ao tratamento. Nesses casos, pode ser testada a utilização de BCC lipofílicos (manidipino, lercanidipino, lacidipino) ou o levanlodipino em baixas doses. A verapamila e o diltiazem podem agravar a IC, além de causar bradicardia e bloqueio atrioventricular. Observa-se a obstipação intestinal com a verapamila. ⁵¹⁶

9.4.3. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)

São medicamentos anti-hipertensivos eficazes que têm como ação principal a inibição da enzima conversora de angiotensina I, responsável a um só tempo pela transformação de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) e pela redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora). São eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbidade e mortalidade CV. ³⁰⁷ Mostram-se medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções CV, como em ICFEr e antirremodelamento cardíaco pós-IAM, além de possíveis propriedades antiateroscleróticas. Também retardam o declínio da função renal em pacientes com doença renal do diabetes ou de outras etiologias, especialmente na presença de albuminúria. ⁵¹⁹

9.4.3.1. Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

Habitualmente, são bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos, sendo a tosse seca seu principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos usuários. O edema angioneurótico e a erupção cutânea ocorrem mais raramente. ⁵²⁰ Um fenômeno observado quando se administra a pacientes com insuficiência renal é a piora inicial da função renal, habitualmente discreta, provocada pela adaptação da hemodinâmica intraglomerular (vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração glomerular) que resulta em elevação da ureia e da creatinina séricas. ⁵²¹ Entretanto, essa piora inicial da função renal é um mecanismo protetor, pois evita a hiperfiltração glomerular e reduz a progressão da doença renal crônica. ⁵²² Se a perda da função renal for importante (> 30%), deve-se retirar o medicamento e investigar a possibilidade de estenose bilateral das artérias renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante.

Os IECA e outros bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, sobretudo nos diabéticos, e o uso é contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais. ^523,524 Por isso, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

9.4.4. Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)

Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações próprias da angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da proliferação celular e da liberação de aldosterona). No tratamento da HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades, proporcionam a redução da morbidade e da mortalidade CV e renal (doença renal do diabetes). ^525-531

9.4.4.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II

São incomuns os efeitos adversos relacionados com os BRA, sendo o exantema raramente observado. De forma semelhante aos IECA, os BRA podem promover a redução inicial da filtração glomerular por vasodilatação das arteríolas eferentes, diminuindo a pressão de filtração glomerular, mas esse efeito é nefroprotetor a longo prazo. ^529-531 Pelas mesmas razões dos IECA, podem causar hipercalemia, especialmente na presença de insuficiência renal, e são contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.

9.4.5. Betabloqueadores (BB)

Os BB têm ações farmacológicas complexas. Promovem a diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina, com a readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. ^532,533

Eles podem ser diferenciados em três categorias, de acordo com a seletividade para ligação aos receptores adrenérgicos: 1) não seletivos – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos beta-1, encontrados principalmente no miocárdio, quanto os beta-2, encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos (propranolol, nadolol e pindolol, este último apresentando atividade simpatomimética intrínseca, agindo como um agonista adrenérgico parcial e produzindo menos bradicardia); 2) cardiosseletivos – bloqueiam preferencialmente os receptores beta-1 adrenérgicos (atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, que é o mais cardiosseletivo); e 3) com ação vasodilatadora – manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico (carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol). ^532-535 O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, prolapso de válvula mitral, síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo e síndrome do pânico), cefaleia de origem vascular e hipertensão portal. ^532,533

Uma metanálise ⁵³⁶ que incluiu mais de 130 mil pacientes com hipertensão primária comparou os BB a outras classes de medicamentos anti-hipertensivos, a placebo ou a sem tratamento. Observou-se que, comparativamente com os demais agentes anti-hipertensivos (DIU, BCC, IECA, BRA), os BB aumentam em 16% o risco de AVE. Quando comparados com placebo ou pacientes sem tratamento, os BB reduzem o AVE, mas apenas metade do que seria esperado para a redução pressórica observada. A metanálise ⁵³⁴ também identificou que o atenolol, comparado com os demais anti-hipertensivos, aumenta o risco de AVE em 26% e a mortalidade geral em 8%, ambos estatisticamente significantes. Essa é a principal razão para tal diretriz recomendar os BB como medicação anti-hipertensiva inicial apenas nos casos em que têm indicação específica.

9.4.5.1. Efeitos Adversos dos Betabloqueadores

Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual. Os BB são contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes melito, hipertrigliceridemia, elevação do colesterol-LDL e redução do colesterol-HDL. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando são utilizados em combinação com DIU. Os BB de terceira geração (carvedilol e nebivolol) têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente pelo efeito vasodilatador, com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos. ^532,535 Estudos com o nebivolol também têm encontrado menor disfunção sexual, possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial. ^532,535

9.4.6. Simpatolíticos de Ação Central

Os alfa-agonistas de ação central agem por meio do estímulo dos receptores alfa-2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios. ⁵³⁷ Os efeitos bem definidos dessa classe são: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores, o que contribui para a bradicardia relativa e a hipotensão notada na posição ortostática; discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina; e retenção de fluidos. São representantes desse grupo: metildopa, clonidina e o inibidor dos receptores imidazolínicos rilmenidina. ^538,539 A clonidina age também nos receptores alfa-2 pré-sinápticos, que impedem a liberação de norepinefrina. Esta se acumula na terminação nervosa e, ao ser interrompida abruptamente, pode provocar crise adrenérgica pela liberação descontrolada. ⁵³⁷ A rilmenidina, apesar de apresentar algum agonismo aos receptores alfa-2 centrais, exibe maior afinidade com os sítios de ligação dos receptores imidazolínicos do subtipo I, característica que confere menos efeitos indesejáveis que a clonidina. ⁵³⁸

Os medicamentos dessa classe não apresentam efeitos metabólicos e não interferem na resistência periférica à insulina nem no perfil lipídico. A metildopa encontra sua principal indicação na HA durante a gestação, pois é usada por um curto período da vida, com grande experiência clínica em sua utilização nesse tempo, e apresenta o melhor perfil de segurança para a gestante e para o feto. ^537,539 O uso da clonidina pode ser favorável em situações de HA associada a síndrome das pernas inquietas, ⁵⁴⁰ retirada de opioides, ⁵⁴¹ flushes da menopausa, ⁵⁴² diarreia associada à neuropatia diabética ⁵⁴³ e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica. ⁵⁴⁴

9.4.6.1. Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central

A metildopa pode provocar reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática, que, na maioria dos casos, desaparecem com a interrupção do uso. No desenvolvimento de uma reação adversa, a metildopa pode ser substituída por outro alfa-agonista central. ⁵³⁹

A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando associada aos betabloqueadores, e pode ser perigosa em situações pré-operatórias. ⁵³⁷ A retirada gradual em duas a quatro semanas evita o efeito rebote. Os medicamentos dessa classe apresentam reações adversas decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. ^537,539

9.4.7. Alfabloqueadores

Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a RVP sem mudanças no débito cardíaco. ⁵³⁹ Promovem maior redução pressórica quando na posição ortostática e na taquicardia reflexa. Por isso, é comum a hipotensão postural, comumente descrita na primeira dose. O efeito hipotensor mostra-se discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado. Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico. ⁵³⁹ Os representantes dessa classe utilizados como medicamentos anti-hipertensivos são a doxazosina e a prazosina.

Uma ação coadjuvante benéfica dos bloqueadores alfa-1 é o relaxamento da musculatura do assoalho prostático, a qual favorece o esvaziamento da bexiga nos pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB). Por isso, alguns alfabloqueadores são também utilizados em homens com HPB, em particular a doxazosina, a tansulosina, a alfuzosina e a silodosina.

9.4.7.1. Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores

Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. O fenômeno de tolerância é frequente, necessitando aumento da dose para manter o efeito anti-hipertensivo (taquifilaxia). A incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores. Há evidência de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de IC. ⁵³⁹

9.4.8. Vasodilatadores Diretos

Os medicamentos dessa classe, ativos por via oral, são a hidralazina e o minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando à redução da RVP. ⁵³⁹

9.4.8.1. Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores

Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, flushing , taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente). ⁵³⁹ Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e diarreia. Os vasodilatadores podem provocar retenção de sódio e água, com o aumento do volume circulante e da taquicardia reflexa. Um efeito colateral frequente do minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes.

9.4.9. Inibidores Diretos da Renina

O alisquireno, único representante da classe disponível comercialmente, promove a inibição direta da ação da renina com a consequente diminuição da formação de angiotensina II. ⁵⁴⁵ Outras ações podem contribuir para a redução da PA e a proteção tissular, como redução da atividade plasmática de renina, ⁵⁴⁵ bloqueio de receptor celular próprio de renina/pró-renina ⁵⁴⁶ e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II. ⁵⁴⁷

Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua ação anti-hipertensiva, em monoterapia e em associação, de intensidade semelhante aos demais bloqueadores do SRAA e com aparente benefício adicional de redução da proteinúria em indivíduos com doença renal. ^548,549 Não existem, contudo, evidências de seus benefícios sobre a morbidade e a mortalidade CV em hipertensos e pré-hipertensos. ^550,551

9.4.9.1. Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina

Apresentam boa tolerabilidade. Rash cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de creatinafosfoquinase e tosse podem ocorrer em menos de 1% dos usuários. Seu uso é contraindicado na gravidez pelas mesmas razões dos IECA e BRA.

9.5. Associações de fármacos anti-hipertensivos

A terapia anti-hipertensiva inicial com combinação de fármacos parece estar associada à redução do risco de desfechos CV quando comparada com o tradicional início do tratamento com monoterapia. ⁵⁵² A combinação inicial de dois fármacos em comparação com a associação sequencial promove um controle mais rápido, podendo reduzir em até cinco vezes mais a PA, ⁵⁰⁶ com evidente impacto sobre LOA e desfechos CV a longo prazo. Uma metanálise demonstrou que a terapia de combinação em dose fixa com dois medicamentos aumentou em 24% a adesão quando comparada com a combinação em separado. ⁵⁵³ Há, contudo, poucos estudos especificamente destinados a avaliar combinações de fármacos sobre desfechos CV.

O estudo ACCOMPLISH ⁵⁵⁴ comparou as combinações benazeprila-hidroclorotiazida e benazeprila-anlodipino. A diferença na PA sistólica/diastólica entre os dois grupos, embora significante, foi apenas 0,9/1,1 mmHg menor no braço anlodipino. Observou-se uma redução no risco do desfecho primário composto de IAM não fatal, AVE, internação por angina instável, cirurgia de revascularização miocárdica e ressuscitação cardiopulmonar a favor do grupo benazeprila-anlodipino. A escolha da hidroclorotiazida neste estudo sofreu críticas devido à duração de seu efeito inferior a 24 horas, ao contrário do efeito prolongado do anlodipino. Todavia, uma publicação não encontrou diferenças significativas na PA de 24 horas entre os grupos. ⁵⁵⁵ Em pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m ² , não se observaram diferenças no desfecho primário entre os dois grupos. ⁵⁵⁶ Outra análise pré-especificada demonstrou redução adicional da progressão de doença renal com a associação benazeprila-anlodipino. ⁵⁵⁷

O estudo ASCOT-BPLA ⁵⁵⁸ comparou uma estratégia baseada em anlodipino, seguida da adição de perindoprila, se necessário, versus atenolol, seguido de bendroflumetiazida. Cerca de 78% dos pacientes em cada grupo usaram a terapia combinada para o controle tensional. Não houve diferenças no desfecho primário composto de IAM não fatal e DAC fatal, mas desfechos secundários como AVE, eventos coronarianos fatais, mortalidade CV e mortalidade por todas as causas foram significativamente menores no grupo baseado em anlodipino. O desenvolvimento de diabetes de novo foi 30% maior no grupo tratado com BB e tiazídico. O subestudo CAFE ²³⁴ revelou redução mais significativa da pressão aórtica central com a combinação anlodipino-perindoprila e atribuiu-se a este achado, ao menos parcialmente, a maior redução de desfechos secundários neste grupo.

No estudo multicêntrico VALUE, ⁵²⁷ pacientes de alto risco CV receberam tratamentos anti-hipertensivos baseados em valsartana ou anlodipino. Cerca de 25% dos pacientes em ambos os grupos necessitaram da adição de 12 a 25 mg de hidroclorotiazida para o controle da PA. Apesar da maior e mais precoce redução tensional no grupo anlodipino, o desfecho cardíaco primário combinado ao fim de quatro anos foi similar entre os grupos, assim como as taxas de IAM fatal e morte por todas as causas. Houve menos casos de IC com valsartana e menos AVE e IAM não fatal com anlodipino.

No HOPE-3, ³⁰⁹ primariamente dirigido ao estudo da ação de fármacos em pacientes pré-hipertensos em risco CV intermediário, o recurso de uma estratégia inicial baseada na combinação fixa candesartana-hidroclorotiazida promoveu a redução de 27% no risco do desfecho composto de morte CV, IAM não fatal e AVE nos indivíduos considerados como hipertensos estágio 1. Contudo, nenhum benefício foi observado em pré-hipertensos.

Os estudos PROGRESS, ²⁹¹ que avaliou pacientes com doença cerebrovascular prévia; ADVANCE, ⁵⁵⁹ o qual analisou indivíduos com diabetes tipo 2; e HYVET, ⁵⁶⁰ que estudou pessoas com 80 ou mais anos de idade, utilizaram a intervenção baseada em indapamida e perindoprila, tendo demonstrado benefícios da associação de DIU a IECA na redução de problemas como AVE e disfunções vasculares; na composição de desfechos micro e macrovasculares; e em morte, AVE e IC, respectivamente.

A associação de BB a tiazídicos reduziu os desfechos CV, quando testada contra placebo em estudos antigos, envolvendo especialmente pacientes idosos, ^509,561,562 mas foi inferior à associação de tiazídicos e losartana no estudo LIFE, ⁵²⁶ no qual ofereceu menor proteção contra AVE e favoreceu distúrbios no metabolismo da glicose. O uso de combinações fixas de tiazídicos com atenolol e outros BB deve ficar restrito às indicações específicas dessa classe de fármacos, ^5,164,495 face à indução de potenciais distúrbios metabólicos dos DIU, como resistência a insulina, hiperglicemia, hiperuricemia e hipopotassemia.

A associação de bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos com diuréticos tiazídicos pode revelar-se especialmente útil em idosos com hipertensão sistólica isolada ou em casos de contraindicação ao uso de bloqueadores do SRA ou de restrições a seu emprego, devido a riscos potenciais, como nas mulheres em idade fértil.

O polígono da Figura 9.2 apresenta as combinações preferenciais (conectadas em traço verde), a contraindicada (em tracejado vermelho) e as combinações possíveis, porém menos estudadas (em linha pontilhada). ¹ Em hipertensos em estágio 3 e em hipertensos resistentes, busca-se otimizar o tratamento tríplice com os fármacos preferenciais – IECA ou BRA, BCC di-hidropridínico e DIU tiazídico ou similar. ^37,503,504 Um estudo avaliou a única combinação fixa tríplice disponível em nosso meio, valsartana-anlodipino-hidroclorotizida em pacientes com HA estágios 2 e 3, tendo demonstrado reduções médias de 39,7 mmHg na PA sistólica e de 24,7 mmHg na diastólica, significativamente maiores que combinações duplas envolvendo os mesmos fármacos. ⁵⁶³

Figura 9.2
– Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e sinergia.

O não alcance da meta pressórica com o esquema tríplice exige a utilização de um quarto fármaco, cuja opção preferencial atual é a espironolactona. ^37,564-567 BB, clonidina ⁵⁶⁴ e doxazosina ⁵⁶⁷ são opções de associações de 4 ^o ou 5 ^o fármacos, havendo ainda a possibilidade de adição de hidralazina ¹⁶⁴ nos casos de intolerância a alguma das opções anti-hipertensivas anteriores e na HA resistente. ^503,504 No estudo PATHWAY 2, ⁵⁶⁷ o uso de amilorida revelou-se tão eficaz quanto a espironolactona, oferecendo um tratamento substituto para a HA resistente. Contudo, o fármaco não está disponível em formulação industrializada em nosso meio. O estudo ReHOT ⁵⁶⁴ demonstrou eficácia da clonidina similar à da espironolactona como 4 ^o fármaco no controle de pacientes com HA resistente. No entanto, na análise da PA ambulatorial de 24 horas, a espironolactona revelou-se superior.

O tratamento com associações de dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina, como IECA com BRA ou qualquer um dos dois com inibidor de renina, é contraindicado, pois promoveu o aumento de efeitos adversos, sem a redução de desfechos CV. ^568-569

O Quadro 9.3 apresenta os principais ensaios clínicos em que foram utilizadas associações de fármacos anti-hipertensivos; e o Quadro 9.4 , os principais níveis de evidência e grau de recomendação sobre o tratamento farmacológico. A Figura 9.1 apresenta as etapas habituais da associação de fármacos para o controle da HA.

Quadro 9.3
– Estudos de combinações de fármacos no tratamento da hipertensão arterial

Estudo	Comparador	Perfil de pacientes	Diferença na PAS (mmHg)	Desfecho primário (redução % de risco relativo de eventos)	p
Associação de diuréticos
PREVER 179 (amilorida + clortalidona)	Losartana	Hipertensos estágio 1	-2,2	Não avaliado. Maior redução da PAS com diuréticos sem aumento da glicemia	–
Associação de inibidores da ECA e diuréticos
PROGRESS 291 (perindoprila + indapamida)	Placebo	AVE prévio ou AIT	-9	-28% AVE	<0,001
ADVANCE 559 (perindoprila + indapamida)	Placebo	Diabetes	-5,6	-9% eventos macro e microvasculares	0,04
HYVET 560 (indapamida + perindoprila)	Placebo	Hipertensos ≥80 anos	-15	-34% eventos CV	<0,001
Associação de inibidores da ECA e bloqueadores de canais de cálcio (anlodipino)
ACCOMPLISH 554 (benazeprila + anlodipino)	Benazeprila + diurético	Hipertensos de alto risco	-0,9	-19,6% eventos CV compostos	<0,001
ASCOT BPLA 558 (anlodipino + perindoprila)	Betabloqueador + diurético	Hipertensos com 3 ou mais fatores de risco	-2,7	Diferença não significativa *	NS
Associação de bloqueadores de receptores de angiotensina (olmesartana) e bloqueadores de canais de cálcio
COLM 570 (olmesartana + BCC)	Olmesartana + diurético	Japoneses hipertensos idosos com doença CV ou fatores de risco	0	Diferença não significativa	NS
Associação de bloqueadores de receptores de angiotensina e diuréticos
LIFE 526 (losartana + diurético)	Betabloqueador +diurético	Hipertensos com HVE	-1,1	-13% eventos CV	0,02
Associação de bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos
FEVER 571 (felodipino + diurético)	Diurético + placebo	Hipertensos	-4	-34% eventos CV	<0,001
Associação de bloqueadores de canais de cálcio e inibidores da ECA
SYST-EUR 572 (IECA + BRA + diurético)	Placebo	Idosos com HSI	-10	-31% eventos CV	<0,001
SYST-CHINA 573 (IECA + BRA + diurético)	Placebo	Idosos com HSI	-9	-37% eventos CV	<0,004
Associação de betabloqueadores e diuréticos
Coope e Warrender 574 (atenolol e diurético)	Placebo	Hipertensos idosos	-18	-42% AVE	<0,003
SHEP 509 (clortalidona e atenolol)	Placebo	Hipertensos idosos	-13	-36% AVE	<0,001
STOP-H 561 (betabloqueador e diurético)	Placebo	Idosos com HSI	-23	-40% eventos CV	<0,004
STOP-H2 562 (IECA e BCC)	Tratamento padrão (BB e diuretico)	Hipertensos idosos	0	Sem diferenças em eventos CV	–
Combinação de dois antagonistas do sistema renina-angiotensina
ONTARGET 568 (telmisartana + ramipril)	IECA ou BRA	Pacientes de alto risco	–	Piora de desfechos renais	–
ALTITUDE 569 (alisquireno + BRA)	IECA ou BRA	Diabéticos de alto risco	–	Piora de desfechos renais	–
Combinação em dose fixa de bloqueador de canal de cálcio, bloqueador dos receptores de angiotensina e diurético
Calhoun et al. 563 (BRA + diuretico+ BCC)	BRA + diurético a ou BCC b + diurético ou BRA + BCC c	Hipertensos estágio 2 e 3	a: -7,6 b: -8,2 c: -6,2	Não avaliado	–
TRIUMPH 575 (telmisartana + anlodipino + clortalidona)	Tratamento habitual ao fim de 6 meses: Monoterapia em 65% e combinação de 2 fármacos em 29%	Hipertensos	-8,8	Não avaliado	–

• Adaptado de ESC, 2018. 37 AIT: acidente isquêmico transitório; HSI: hipertensão sistólica isolada; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; NS: não significativo. * diferenças significativas em vários desfechos secundários a favor do braço IECA + anlodipino; (a) BRA + diurético (b) BRA + diurético ou BCC (c) diurético ou BRA + BCC.

Quadro 9.4
– Tratamento medicamentoso: níveis de evidência e grau de recomendação

Associações de fármacos	NE	GR
As classes de fármacos preferenciais para o tratamento anti-hipertensivo são os DIU tiazídicos ou similares, BCC, IECA e BRA, por demonstrarem efetiva redução da PA e do risco de desfechos CV. Os BB devem ser considerados em situações clínicas específicas (DAC, IC e controle da FC)	A	I
O tratamento da HA pode ser iniciado com associação de duas classes de fármacos desde a HA estágio 1	B	I
O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar ou BCC	A	I
O tratamento da HA em pacientes de alto risco CV com a combinação de um IECA e um BCC di-hidropiridínico é preferencial à combinação de um IECA e um DIU tiazídico em pacientes não obesos	B	I
Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos, deve ser prescrita a combinação de três fármacos, habitualmente um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar e BCC	A	I
Quando não se atinge o controle da PA com a combinação de três fármacos, a espironolactona deve ser acrescentada preferencialmente ao esquema terapêutico	B	I
O tratamento da HA com combinações fixas possibilita a maior adesão	B	IIa
O tratamento da HA com a combinação de dois antagonistas do sistema renina-angiotensina é contraindicado	A	III

Mensagens principais
Os objetivos primordiais do tratamento anti-hipertensivo são a redução da pressão arterial e do risco de desfechos CV e mortalidade associados à hipertensão arterial.
O tratamento medicamentoso deve se associar às medidas não medicamentosas, e as classes de anti-hipertensivos preferenciais para o uso em monoterapia ou combinação são: diurético tiazídico ou similar, BCC, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina e betabloqueadores (com indicações específicas).
A combinação de fármacos é a estratégia inicial recomendada para hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco e estágios 2 e 3, preferencialmente em comprimido único. A monoterapia deve ser considerada para hipertensos estágio 1 de baixo risco e para muito idosos e/ou indivíduos frágeis.
O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar ou BCC. Em pacientes de alto risco não obesos, as combinações com BCC são as preferenciais.
Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos, deve ser prescrita a combinação de três fármacos, habitualmente um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar e BCC; caso necessário, acrescentar espironolactona em seguida.

10. Hipertensão e Condições Clínicas Associadas

10.1. Diabetes Melito (DM)

A hipertensão arterial (HA) é um achado comum nos pacientes com DM, especialmente no tipo 2. As evidências mostram benefícios na redução da PA nessa população, com consequente redução de eventos macro e microvasculares e da mortalidade. Entre estes, estão: menor frequência de doença renal crônica (DRC), ^307,329 retinopatia diabética e albuminúria. ⁵⁷⁶ Os dados contemporâneos mostram uma importante redução do risco cardiovascular (CV) em portadores de DM, muito embora ainda seja uma doença de elevada prevalência e importante fator de risco (FR) para as doenças cardiovasculares (DCV). ^577,578 A relação DM e HA mostra-nos dados relevantes, como a presença de HA em 40% dos pacientes recém-diagnosticados com DM tipo 2 ⁵⁷⁹ e 50% dos portadores de DM tipo 2 desenvolverem HA antes do aparecimento de albuminúria. Por tratar-se de população de muito alto risco CV, a avaliação da excreção urinária de albumina, da creatinina, do fundo de olho e da presença de disautonomia deverá fazer parte da investigação. ⁵⁸⁰

10.1.1. Objetivos do Tratamento

Estudos clínicos aleatorizados mostraram benefícios no tratamento anti-hipertensivo dessa população, como menor incidência de acidente vascular encefálico (AVE), síndromes coronárias e DRC, quando alcançados níveis de PA inferiores a 140/90 mmHg. Em uma metanálise de 13 ensaios clínicos envolvendo pacientes com DM, uma pressão arterial sistólica (PAS) entre 131-135 mmHg diminuiu o risco de mortalidade por todas as causas em 13%, enquanto um controle mais intensivo da PAS ≤ 130 mmHg foi associado a maior redução de AVE. ⁵⁸¹ Outra metanálise mostrou a redução significativa de mortalidade com média alcançada de PAS igual a 138 mm Hg e uma redução significativa de AVE com média alcançada de 122 mmHg. ⁵⁷⁶ Portanto, o controle da PA é importante na redução do risco de complicações micro e macrovasculares e deve ser mantido, se esses benefícios forem sustentados (GR: I, NE: A).

O tratamento não medicamentoso rigoroso impõe-se para todos os hipertensos diabéticos. Uma PA de consultório ≥ 140/90 mmHg indica a necessidade de tratamento medicamentoso. Todos os medicamentos utilizados na redução da PA podem ser usados em pacientes diabéticos. Evidências suportam o uso preferencial dos bloqueadores do SRAA, em particular em pacientes com lesões de órgãos-alvo (LOA). ^526,582-584 O controle da PA frequentemente requer múltipla terapia, e um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) e/ou um diurético (DIU) são classes recomendadas na associação aos bloqueadores do SRAA. ^506,585 A associação de duas ou mais classes em única formulação galênica deve ser cogitada, levando-se em consideração ser essa uma população de alto risco em que a adesão ao tratamento é de fundamental importância.

10.2. Síndrome Metabólica (SM)

A SM caracteriza-se por uma associação de fatores de risco CV, incluindo obesidade central, elevação de glicemia e dislipidemia típica (elevação de triglicerídeos e níveis reduzidos de HDL colesterol) associada a elevação da PA. ^586-588 Tais alterações metabólicas são encontradas em 30 a 40% dos portadores de HA, ⁵⁸⁹ e a presença da elevação da pressão arterial (PA) na SM eleva o risco CV global por ativar mecanismos que se associam a estados pro-trombótico e pro-inflamatório. ⁵⁹⁰ Assim, a investigação da presença das alterações metabólicas da SM e da obesidade central é imprescindível no paciente com HA. As mudanças no estilo de vida (MEV) visando a redução do peso, redução do consumo de sódio e controle da disglicemia e dislipidemia são recomendadas as todos os pacientes em tais condições. ⁵⁹¹ O tratamento medicamentoso deve ser iniciado sempre quando PA for ≥ 140/90 mmHg, pois não existem evidências de benefícios do uso de medicamentos anti-hipertensivos na SM com PA normal. ⁵⁹² A escolha dos medicamentos anti-hipertensivos deve priorizar as classes terapêuticas que possam melhorar ou, ao menos, não agravar a resistência insulínica, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores AT ₁ da angiotensina II (BRA) e os BCC. DIU e betabloqueadores (BB), com exceção dos vasodilatadores de ação direta, podem ser indicados como medicamentos adicionais. ⁵⁹³

10.3. Doença Arterial Coronária (DAC)

Evidências epidemiológicas robustas associam a HA à DAC. Dados do estudo INTERHEART demonstraram que 25% dos infartos (IAM) podem ser atribuídos à HA. ²⁸⁶ Um metanálise que avaliou o impacto da PA encontrou uma redução média de 17% de DAC para cada 10 mmHg de diminuição da PAS. ⁸⁵

O tratamento da HA associada a DAC, que inclui pacientes pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica (RVM), deve contemplar preferencialmente BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina. Os BB são benéficos após IAM, especialmente no período até dois anos após o evento agudo. ⁸³ Do mesmo modo, os IECA e os BRA testados nessa condição também demonstraram efeito benéfico. ^83,594,595 Em pacientes com DAC crônica e múltiplos fatores de risco, como HA, os IECA associam-se à redução de desfechos clínicos relevantes ⁵⁹⁶ (NE: I; GR: A).

Com relação à meta de PA a ser atingida, deve-se considerar a possibilidade de efeito da curva J, demonstrado em diferentes estudos, ^597-600 em que a redução excessiva, sobretudo da pressão arterial diastólica (PAD), talvez precipite eventos CV em pacientes com DAC obstrutiva. Assim, o objetivo é alcançar uma PAS < 130 mm Hg e PAD <80 mm Hg (GR: IIa; NE: B), devendo-se evitar níveis abaixo de 120/70 mmHg. ⁶⁰¹ Medicamentos adicionais, como BCC e diuréticos tiazídicos, ¹⁸¹ podem ser utilizados para alcançar essas metas de PA.

10.4. Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC)

10.4.1. Paciente em Tratamento Conservador – Metas e Tratamento

Na DRC, a meta de PA a ser alcançada continua indefinida, e as evidências dependem de morbidades associadas. ⁶⁰² Pacientes não diabéticos, tratados para alvos estritos (<130/80 mmHg), apresentaram retardo na progressão da doença, apenas em subgrupos com proteinúria, não sendo possível avaliar eventos CV ^603,604 (GR: IIa; NE: A). Por outro lado, uma metanálise mostrou diminuição de mortalidade com o tratamento intensivo da HA. ⁶⁰⁵ Em diabéticos, observam-se redução da albuminúria, melhora da retinopatia e redução de AVE com metas estritas, porém sem efeitos em outros desfechos CV ^581,606,607 (GR: IIa; NE: A).

Estudo em 9.361 pacientes não diabéticos, dos quais 2.646 com DRC, observou-se a redução de eventos CV da ordem de 25% no grupo tratado para a obtenção de PAS inferior a 120 mm Hg. Isso sugere um provável benefício dessa estratégia na proteção CV de pacientes com DRC ⁸⁶ (GR: I; NE: A).

Com relação ao tratamento medicamentoso, os IECA ou os BRA estão indicados em hipertensos com ou sem albuminúria, sendo proscrita sua associação ⁶⁰⁸ (GR: I; NE: A). Os diuréticos tiazídicos ⁸³ ou de alça, estes últimos no caso de DRC estágios G4-G5, e os BCC são eficazes, principalmente em associação a IECA ou BRA ⁶⁰⁹ (GR: I; NE: A). Os BB estão indicados na DAC e na insuficiência cardíaca (IC) associada. ⁶¹⁰ Antagonistas dos receptores mineralocortocoides são medicamentos que diminuem a proteinúria, porém podem causar hiperpotassemia. Ensaios clínicos com novos antagonistas dessa classe são aguardados. ⁶¹¹

A presente diretriz recomenda em adultos com HA e DRC, diabéticos ou não, meta de PA < 130/80 mmHg. Metas mais estritas podem ser almejadas em casos selecionados, sob estrita vigilância e após compartilhamento de riscos com o paciente.

10.4.2. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS): Metas e Tratamento

O manejo da HA em pacientes sob tratamento dialítico é desafiador, especialmente devido à sobrecarga de volume que aumenta a variabilidade da PA, superestimando-a na pré-diálise e subestimando-a depois dela. ⁶¹² Não existem evidências acerca do nível ideal de PA em pacientes em diálise, mas os valores mais aceitos imediatamente antes e após a hemodiálise (HD) são ≤ 140/90 mmHg e ≤130/80 mmHg, respectivamente ^613,614 (GR: IIa; NE: C). Nesses pacientes, existe uma associação (paradoxal), em U, entre a PAS medida na unidade de diálise e o risco de DCV, com valores superiores a 160 mmHg ou <110 mmHg, implicados no aumento da mortalidade ^614,615 (GR: IIa; NE: B).

Nessa população, as medidas residenciais de PA são mais reprodutíveis, fornecem informações relevantes para decisões terapêuticas e associam-se a melhor controle da PA ⁶¹³ (GR: IIa; NE: B). Assim, médias sistólicas obtidas por medidas domiciliares associam-se linearmente ao aumento do risco CV. ^615,616 Além da hipervolemia, a rigidez arterial é causa importante de hipertensão sistólica em pacientes com DRC em estágio 5D. Esse fenótipo específico reflete a aceleração do processo arteriosclerótico e o envelhecimento vascular prematuro nesta população. ⁶¹⁶ Outros mecanismos, como a apneia do sono, ⁶¹⁷ a hiperatividade simpática ⁶¹⁸ e o uso de eritropoetina, também devem ser considerados. ⁶¹⁶

O tratamento da HA em pacientes em tratamento diálitico é eficaz em apenas 1/3 dos indivíduos, e ainda mais difícil de ser obtido, em especial devido à instabilidade hemodinâmica durante as sessões. Isso pode ocasionar hipo ou hipertensão intradialítica, piorando o prognóstico CV ⁶¹⁹ (GR: IIa; NE: B).

O tratamento deve ser iniciado por medidas que visem à obtenção do “peso-seco”, como restrição hidrossalina e ultrafiltração na hemodiálise ⁶²⁰ (GR: IIa; NE: A). Não obstante, cerca de 60% dos pacientes sob tratamento dialítico necessitam de três ou mais anti-hipertensivos, em diversas combinações, para o controle da HA ⁶²⁰ (GR: IIa; NE: A). Nessa população, a hiperatividade do sistema nervoso simpático (SNS) tem papel importante na gênese da HA e na DCV. Em consonância, o bloqueio beta-adrenérgico foi superior à inibição da ECA na prevenção da morbidade CV e no controle da PA em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) sob tratamento hemodialítico. ⁶¹⁸ Em indivíduos transplantados renais, os BCC e os BRA consistem na primeira opção, pois há evidências de que previnam a perda do enxerto ^621,622 (GR: I; NE: A).

A presente diretriz sugere a individualização do tratamento em TRS, respeitando-se as comorbidades, a farmacocinética e o efeito cardioprotetor do medicamento.

A presente diretriz sugere a individualização do tratamento em TRS, respeitando-se as comorbidades, a farmacocinética e o efeito cardioprotetor do medicamento.

10.5. Insuficiência cardíaca (IC)

A HA tem papel fundamental na fisiopatologia da IC, levando ao aparecimento de HVE e à disfunção diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo. ^623-625 É o maior FR para seu desenvolvimento, geralmente antecedendo a síndrome clínica em vários anos. Na IC com fração de ejeção preservada (ICFEP), a HA é ainda mais frequente, sendo o FR mais encontrado, com prevalência de até 90%. ⁶²⁶

O diagnóstico precoce da HA e seu tratamento adequado podem reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de IC, sobretudo em idosos. As estratégias medicamentosas para o controle da PA promovem reduções de aproximadamente 50% na incidência de IC em adultos e, na população com idade > 80 anos, diminuições de 64%. ^560,627-628 O estudo SPRINT, com meta de redução de PAS mais intensa (< 120 mmHg) em população de alto risco CV, demonstrou uma redução de 27% em mortalidade total e de 38% no desenvolvimento de IC. ^86,629 O impacto do tratamento anti-hipertensivo na prevenção de IC foi observado com várias classes de anti-hipertensivos, como os BB, os DIU, os BCC e os IECA. ⁶³⁰

A meta da PA no contexto de IC deve ser similar à preconizada para indivíduos com alto risco CV, ou seja < 130/80 mmHg. ⁶³¹ O tratamento da HA no contexto de IC deve considerar o tipo de apresentação, isto é, com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou reduzida (ICFER) ( Quadro 10.1 ). A primeira opção de terapêutica anti-hipertensiva na ICFER deve contemplar medicações que promovam bloqueio neuro-hormonal, em doses otimizadas e apresentem evidência científica comprovada de redução de mortalidade. ⁶³² Tais medicações são os bloqueadores de SRAA, os BB e os antagonistas da aldosterona. A associação sacubitrila/valsartana é uma nova opção de tratamento com impacto em redução de mortalidade na ICFER, mas ainda sem evidências dos benefícios na HA. ⁶³³

Quadro 10.1
– Tratamento anti-hipertensivo nos pacientes com insuficiência cardíaca

Tratamento anti-hipertensivo em portadores de IC
Recomendações	CR	NE
Portadores de HA e IC (FER e FEP) devem ter meta pressórica <130/80 mmHg	I	C
Em ICFER, devem ser utilizados anti-hipertensivos com comprovada redução de mortalidade (BB/IECA/BRA/espironolactona)	I	A
Em ICFEP, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados	I	C
Bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos e alfabloqueadores estão contraindicados na ICFER	III	C

• CR: classe de recomendação; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; NE: nível de evidência.

Se os níveis pressóricos ainda permanecerem elevados, apesar do bloqueio neuro-hormonal, podem ser associados a DIU; combinação dos vasodilatadores hidralazina e nitrato; ou BCC di-hidropiridínicos. Os BCC não di-hidropiridínicos, como diltiazem e verapamila, e os BB são contraindicados. ⁶³¹

Devido à forte associação entre ICFEP e HA, o tratamento anti-hipertensivo está indicado na maioria dos pacientes. Os diuréticos devem ser utilizados para o controle da PA e de sintomas relacionados com a hipervolemia, mas os ensaios clínicos aleatorizados não demonstraram benefício na redução de mortalidade em pacientes com ICFEP. Apesar da falta de evidências de benefícios de medicações que promovam o bloqueio do SRAA e do SNS em reduzir mortalidade em ICFEP, tais substâncias devem ser utilizadas com o objetivo de controle pressórico. ^634-639 As demais classes de anti-hipertensivos também podem ser utilizadas.

Existe uma curva em forma de J na relação entre níveis de PAS e mortalidade CV, principalmente na ICFER. ^640,641 Dados derivados de ensaios clínicos, como Copernicus, DigTrial, Val-HeFT e PARADIGM-HF , ^318,642-644 comprovaram a relação entre menores valores de PA e maiores taxas de mortalidade.

Na ICFEP, a associação entre níveis de PA e desfechos clínicos ainda permanece controversa. ^317,318 Os níveis de PA nesse grupo de pacientes devem ser mantidos na meta de 120-129/70-79 mmHg.

10.6. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) e Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI)

O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) e o hemorrágico (AVEH) são as manifestações mais comuns da lesão vascular causada pela HA, sendo a principal causa de mortes e incapacidade nesses pacientes. ²⁹² A prevenção de todos os tipos de AVE pode ser conseguida mantendo-se PA dentro das metas com os tratamentos instituídos (ver Capítulo 6) ^291,645-652 (GR: IIa; NE: B).

10.6.1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico

Se houver aumento da PA, podem ocorrer maior probabilidade de expansão do hematoma, aumento do risco de morte e pior prognóstico. ⁶⁵³ Estudos robustos sugerem que reduzir a PA (dentro de 6 h) para valores <140/90 mmHg não diminuiu eventos primários importantes, inclusive mortalidade. ⁶⁵⁴ Assim, não deve ser recomendada imediata redução da PA nos casos de AVEH, a menos que o valor da PAS esteja > 220 mmHg.

10.6.2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Os benefícios da redução da PA no AVE são menos claros, porém uma consideração deve ser feita para os pacientes candidatos a trombólise, pois, nesse caso, se a PA estiver com valores > 180/105 mmHg, poderá haver maior chance de hemorragias. ^655,656 Uma metanálise sugere que a redução pressórica no AVEI poderia ter efeito neutro na mortalidade. ^657,658

O Quadro 10.2 , modificado das Diretrizes ESC e ESH, ³⁷ apresenta as recomendações para a meta e a terapêutica em pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular.

Quadro 10.2
– Recomendações para a meta e a terapêutica em pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular

Recomendações	CR	NE
AVEH Não reduzir a PA em pacientes com PAS < 220 mmHg Se PAS for ≥ 220 mmHg, usar medicamentos IV, com PAS-alvo de 180 mmHg	III IIa	A B
AVEI Não é recomendado reduzir a PA, exceto em pacientes elegíveis para trombólise. Nesse caso, manter a PA<180/105 mmHg	III IIa	B B
Ataque isquêmico transitório Redução imediata	I	A
Meta: manter PAS entre 120-130 mmHg após o evento	I	A
Prevenção secundária Usar bloqueadores do sistema renina-angiotensina + bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos tiazídicos	I	A

• AVEH: acidente vascular encefálico hemorrágico; AVEI: acidente vascular encefálico isquêmico; CR: classe de recomendação; NE: nível de evidência; PAS: pressão arterial sistólica.

Mensagens principais
O controle da PA é importante na redução do risco de complicações micro e macrovasculares e deve ser mantido, se esses benefícios forem sustentados (GR: I, NE: A). Uma PA de consultório ≥ 140/90 mm Hg indica a necessidade de tratamento medicamentoso, preferencialmente com MEV e uso de bloqueadores do SRAA, podendo ser acrescentados DIU e BCC para alcançar a meta pressórica <140/90 mmHg.
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado em SM sempre quando a PA estiver ≥ 140/90 mmHg, priorizando-se o emprego de anti-hipertensivos metabolicamente neutros ou que melhorem a sensibilidade à insulina, como os IECA, os BRA e os BCC.
No paciente portador de DRC, a meta de PA é <130/80 mmHg, podendo ser mais estrita em casos selecionados. Nos pacientes dialíticos, a obtenção do “peso-seco” é fundamental. Cerca de 60% dos pacientes sob tratamento dialítico necessitam de 3 ou mais anti-hipertensivos, em diversas combinações, para o controle da HA. No transplantado renal, os BCC e os BRA constituem-se a primeira opção terapêutica.
Não é recomendada a imediata redução da PA nos casos de AVEH, a menos que o valor da PAS seja ≥ 220 mm Hg, quando se deve utilizar medicamentos IV, com PAS-alvo de 180 mmHg.
Portadores de HA e IC (FER e FEP) devem ter meta pressórica <130/80 mm Hg. Em ICFER, convém realizar esse controle com BB, BRA e espironolactona, enquanto em ICFEP todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados.
O tratamento da HA associada a DAC, que inclui pacientes pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica (RVM), deve contemplar preferencialmente os betabloqueadores, os IECA ou os BRA, além de estatinas e ácido acetilsalicílico com meta pressórica <130/80 mmHg.
As curvas J ou U são características observadas em pacientes portadores de DAC, devendo-se evitar níveis abaixo de 120/70 mm Hg. Em DRC, principalmente em dialíticos, PAS com valores superiores a 160 mmHg ou <110 mmHg são implicadas no aumento da mortalidade.

11. Hipertensão Arterial na Gestação

11.1 Epidemiologia

Os distúrbios hipertensivos da gestação constituem algumas das principais causas de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. A hipertensão crônica está presente em 0,9-1,5% das grávidas, e estima-se que a pré-eclâmpsia (PE) complica de 2 a 8% das gestações globalmente. ^659,660 Tais síndromes são fatores causais relacionados com os óbitos materno e perinatal, podendo causar limitações definitivas à saúde materna e problemas graves decorrentes da prematuridade associada às indicações precoces de intervenção (prematuridade eletiva). ⁶⁶⁰ No Brazil, a PE é a principal causa de parto prematuro terapêutico, ⁶⁶¹ e estimam-se uma incidência de 1,5% para PE e uma de 0,6% para eclâmpsia. ⁶⁶² A prevalência da eclâmpsia em áreas mais desenvolvidas do país é de 0,2%, com mortalidade de 0,8%, ⁶⁶¹ enquanto em regiões menos favorecidas essa prevalência sobe para 8,1%, com taxa de mortalidade materna correspondente a 22,0%. ⁶⁶³

11.2 Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação

Recomendamos as definições e a classificação propostas pelo comitê do American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), ^664,665 apresentada no Quadro 11.1 (GR: IIb, NE B).

Quadro 11.1
– Definições e classificação dos distúrbios hipertensivos na Gestação

DEFINIÇÕES
Hipertensão gestacional	PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, medida em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo.
Hipertensão gestacional grave	PAS ≥160 mmHg e/ou PAD ≥110 mmHg, ou ambas, medidas em duas ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo.
Proteinúria	Proteinúria > 300 mg em 24 horas, razão proteinúria/creatinina urinária de 0,3 g/g de creatinina ou ++ em fitas reagentes (idealmente, quantificar).
CLASSIFICAÇÃO
Pré-eclâmpsia (com ou sem sinais de gravidade)	PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, em geral após 20 semanas de gestação e frequentemente com proteinúria*. Na ausência de proteinúria, pode-se considerar o diagnóstico quando houver sinais de gravidade: trombocitopenia (< 100.000.109/L), creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x creatinina basal, elevação de 2x das transaminases hepáticas, EAP, dor abdominal, sintomas visuais ou cefaleia, convulsões, sem outros diagnósticos alternativos.
Hipertensão crônica	HA diagnosticada ou presente antes da gestação ou antes das 20 semanas de gestação; ou HA diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não normaliza no período pós-parto.
Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta	Pré-eclâmpsia em mulher com história de HA antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestação.
Hipertensão gestacional	PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambas, em mulher com PA previamente normal, após 20 semanas de gestação, medida em duas ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo, sem proteinúria ou sinais de gravidade, e que retorna ao normal no período pós-parto.
OUTRAS DEFINIÇÕES DIAGNÓSTICAS
Eclâmpsia	Convulsões tônico-clônicas na ausência de outras condições causais.
Síndrome HELLP	Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia.
Síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) e síndrome da vasoconstrição encefálico reversível	Ocorre PRES com alteração de imagem pela presença de edema vasogênico e sinais hiperintensos na porção posterior do cérebro na RNM, além de estar associado a alterações visuais, convulsão, cefaleia e alteração de sensório. A síndrome da vasoconstrição cerebral reversível caracteriza-se por estreitamento de artérias do cérebro com cefaleia em trovoada ou sinais neurológicos focais.

• PA: pressão arterial, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, HA: hipertensão arterial, EAP: edema agudo de pulmão; PRES: síndrome de encefalopatia posterior reversível

11.3 Conceito e Critérios Diagnósticos

Define-se hipertensão na gestação quando há pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, considerando-se o 5 ^o ruído de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com o intervalo de quatro horas. A medida deve ser obtida, preferencialmente, na posição sentada ou alternativamente em decúbito lateral esquerdo, com manguito de tamanho adequado. O método manual auscultatório é o padrão-ouro, pois dispositivos automatizados tendem a subestimar a pressão arterial (PA), sobretudo na pré-eclâmpsia grave. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é superior à medida de consultório e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) na não gestante. Na gestante, ajuda a evitar o tratamento desnecessário na hipertensão arterial (HA) do avental branco, sendo útil no manejo da hipertensão gestacional de alto risco e na detecção de HA mascarada. ³⁷ O papel da MAPA e da MRPA ainda é controverso na gestação. A Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gestação (ISSHP) recomenda o uso da MAPA antes da vigésima semana de gestação e a MRPA para o seguimento. ⁶⁶⁶ O ponto de corte para diagnóstico de HA é ≥ 135/85 mmHg com a MAPA na vigília e ≥ 130/80 mmHg com a MRPA (Capítulo 3).

As definições e a classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação estão no Quadro 11.1 .

11.4 Predição e prevenção de pré-eclâmpsia

Não é recomendada suplementação de cálcio (> 1g ao dia) para gestantes com ingestão normal de cálcio ⁶⁶⁷ (GR: III, NE: A), e, sim, naquelas com baixa ingestão de cálcio e em risco moderado e aumentado de pré-eclâmpsia ⁶⁶⁷ (GR: I, NE: A).

Baixas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 150 mg/dia) ao final do primeiro trimestre da gestação podem ser úteis na prevenção primária de pré-eclâmpsia em gestantes com risco moderado e aumentado para pré-eclâmpsia ^668-670 (GR: I, NE: A). No entanto, o uso não é recomendado na ausência de risco ⁶⁶⁹ (GR: III, NE: A).

A predição de PE deve ser feita, preferencialmente, no 1 ^o trimestre por meio de avaliação que leva em conta a história clínica materna – fatores de risco – associada à ultrassonografia com Doppler que verifica se há resistência ao fluxo nas artérias uterinas. Existem também exames laboratoriais que avaliam a angiogênese como dosagem da endoglina solúvel, PIGF ( placental endotelial growth factor ), sFlt-1 ( soluble fms-like tyrosine kinase receptor-1 ) e razão sFlt-1/PlGF que são promissores, mas ainda não estão disponíveis na prática clínica. ⁶⁶⁶

Nas pacientes consideradas de alto risco de PE, o uso de cálcio, na população com baixa ingesta (< 600 mg/dia), na dose 1,0 a 2g/dia, reduz risco de PE de forma efetiva. ⁶⁶⁷ O uso de AAS em baixas doses (75-150 mg/dia) para a prevenção de eclâmpsia encontra-se resumido no Quadro 11.2 . Preferencialmente, deve ser iniciado antes de 16 semanas, sem aumento de complicações maternas ou fetais, e encontra-se nas recomendações de diretrizes internacionais como o NICE 2019, ⁶⁷¹ da OMS ⁶⁷² e do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG). ⁶⁶⁴ Um estudo ⁶⁷⁰ realizado com 1.776 pacientes, com dose de 150 mg de ácido acetilsalicílico comparada com placebo iniciado entre 11 e 14 semanas, mostrou um total de eventos (PE) de 1,6% no grupo do ácido acetilsalicílico contra 4,3% no grupo placebo (OR: 0,38, IC95% 0,2 a 0,74, p = 0,004). Isso ratifica o efeito protetor do ácido acetilsalicílico em gestantes de alto risco.

Quadro 11.2
– Recomendações para uso de AAS na prevenção de pré-eclâmpsia

Risco	Fator de risco	Recomendação
Alto	PE prévia com desfecho fetal adverso Gestação múltipla HA crônica DM tipo 1 ou 2 Doença renal Doença autoimune (LES/SAAF)	Recomenda-se ácido acetilsalicílico baixa dose para 1 ou mais desses critérios.
Moderado	Nuliparidade Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) História familiar de PE (mãe ou irmã) Idade ≥ 35 anos História obstétrica prévia ruim (PIG, Prematuridade, baixo peso, mais de 10 anos de intervalo entre as gestações)	Considerar uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose, se paciente apresentar mais de 1 fator de risco.

• PE: pré-eclâmpsia; HA: hipertensão arterial; DM: diabetes melito; SAAF: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo; LES: lúpus eritematoso sistêmico; IMC: índice de massa corporal; PIG: pequeno para a idade gestacional.

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo) propõe em seu documento de rastreamento e prevenção de 2019 ⁶⁷³ o uso de uma calculadora de risco da Fetal Medicine Foundation para a indicação do ácido acetilsalicílico para a prevenção de pré-eclâmpsia. Ela é útil e pode ser acessada no link https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/first-trimester.

11.5. Tratamento Não Medicamentoso

O tratamento não medicamentoso isoladamente não deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15 minutos (GR: III, NE: B). Sugere-se o repouso relativo em hospital ou hospital-dia, com monitoramento, para pré-eclâmpsia (GR: IIa, NE: B). A internação hospitalar deve ser indicada em pacientes com hipertensão grave na gestação (GR: I, NE: B).

O tratamento não medicamentoso não deve ser utilizado isoladamente em situações de HA grave persistente por > 15 min ⁶⁷⁴ para evitar lesão neurológica irreversível, pois valores de PAS > 155 mmHg, em especial > 160 mmHg, são detectados imediatamente antes da ocorrência de AVE. ⁶⁷⁵ A hipertensão diastólica grave (> 105 ou 110 mmHg) não ocorre antes da maioria dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) de gestantes com pré-eclâmpsia grave. ⁶⁷⁶

Uma revisão sistemática indica que não há diferença nos desfechos entre o repouso rígido e o repouso relativo em mulheres com hipertensão e proteinúria. ⁶⁷⁷ O repouso relativo no hospital, em comparação com a atividade rotineira em casa, reduz o risco de hipertensão grave. Não há indicação de repouso rotineiramente para a hipertensão na gestação. ⁶⁷⁷ Desfechos clínicos semelhantes entre atendimentos em unidades de cuidados pré-natais ou admissão hospitalar ocorrem para mães e recém-nascidos, mas as mulheres podem ter preferência pelo tratamento em hospital-dia. ⁶⁷⁸

Não há indicações específicas para os cuidados durante a internação, mas é necessário o monitoramento da condição materna e do feto. A PA deve ser medida periodicamente, com a avaliação diária do peso e da diurese, além de orientação sobre sinais premonitórios. Convém realizar exames laboratoriais (hemograma com plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina e proteinúria) uma a duas vezes por semana. O feto pode ser acompanhado pela avaliação do crescimento e dos movimentos fetais, do bem-estar fetal e do perfil biofísico fetal, além de ultrassonografia.

11.6. Conduta expectante

A conduta expectante não é recomendada a partir de 37 semanas de gestação em mulheres com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia ⁶⁷⁹ (GR: III, NE: B). Sugere-se conduta expectante entre 34 e 37semanas de gestação em mulheres estáveis, sem piora clínica ou hipertensão grave ⁶⁸⁰ (GR: IIa, NE: B).

O parto precoce em pacientes com PE pode estar associado à diminuição da mortalidade. ⁶⁸¹ O momento ideal de parto antes de 32 a 34 semanas é um dilema, devido à incerteza no balanço entre a segurança da mãe (término da gestação) e a maturidade fetal (expectante). ⁶⁸¹ Após 34 semanas, a sobrevida mostra-se alta, e o parto do bebê e da placenta é efetivo em países desenvolvidos. ⁶⁸¹ Existe tendência de tentar postergar o parto até as 37 semanas, se for considerado seguro.

O estudo HYPTAT comparou a indução de parto com o monitoramento expectante para hipertensão grave ou PE sem sinais de gravidade (na época, considerada como leve) após 36 semanas. ⁶⁷⁹ Mulheres no grupo intervenção tiveram risco 29% menor de piora de desfecho materno, sem afetar o desfecho neonatal, e os autores sugerem que não se indica o tratamento expectante até as 37 semanas. ⁶⁷⁹ No HYPTAT-II, com gestações entre 34 a 37 semanas com HA não grave, a conduta expectante aumentou o risco materno com relação a parto imediato, mas diminuiu a ocorrência de síndrome do estresse respiratório neonatal. ⁶⁸⁰ Portanto, não se justifica o parto imediato; e considera-se o monitoramento expectante até que a situação clínica piore. Se o parto antes de 34 semanas for indicado e a condição clínica materna e fetal permitir a espera de 48 horas para a resolução, pode-se considerar o uso de corticosteroides para a maturação pulmonar fetal. ⁶⁸²

11.7. Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso urgente é indicado em caso de hipertensão grave ^674,675 e na presença de sinais premonitórios (GR: I, NE: B). Não existe consenso com relação ao valor de PA para indicar quando o tratamento medicamentoso deve ser iniciado. Sugere-se iniciar o tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de 150-160/100-110 mmHg ^665,674,676 com o objetivo de manter a PA entre 120-160/80-100 mmHg (GR: IIb, NE: B).

A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da experiência do médico assistente e da familiaridade com o medicamento escolhido e dos efeitos colaterais ⁶⁸³ (GR: IIb, NE: B). O uso de IECA, BRA e IDR é contraindicado na gestação (GR: I, NE: B), e atenolol e prazosin devem ser evitados se possível ^683,684 (GR: IIa, NE: B).

Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e o tratamento da eclâmpsia (GR: I, NE: B). Para evitar mortes maternas, uma PAS > 160 mmHg deve ser considerada para o tratamento urgente, ⁶⁷⁶ valor este alinhando com as demais diretrizes internacionais e nacionais que utilizam o ponto de corte de 160 mmHg. ¹⁶⁴

O início de medicação para gestantes com hipertensão abaixo de 160/110 mmHg é ainda controverso, exceto em gestantes com lesão de órgão-alvo (LOA). Uma revisão sistemática da Cochrane ⁶⁸⁵ mostrou que tratar HA leve a moderada não reduz significativamente a morbidade materna, fetal e do recém-nascido.

Entretanto, o estudo CHIPS, ^686,687 que avaliou o tratamento agressivo (PAD até 85 mmHg) versus o tratamento não agressivo (PAD até 100 mmHg), em análise post hoc , mostrou um aumento importante de hipertensão grave e desfechos fetais desfavoráveis, como perda fetal, necessidade de UTI por mais de 48h, prematuridade e baixo peso. Desse modo, novos estudos estão avaliando se o início de medicação deveria ser a partir de 140/90 mmHg. ⁶⁶⁵

A meta do controle da HA, de acordo com a ACOG, deve ser a PAS > 120 e < 160 mmHg, e PAD > 80 e < 110mmhg, já que tanto a hipertensão quanto a hipotensão induzida podem prejudicar a perfusão placentária e, consequentemente, o crescimento fetal. O objetivo é prevenir a progressão de LOA, complicações cardíacas e cerebrovasculares, além das complicações obstétricas e fetais. ⁶⁶⁵

A terapia medicamentosa deve ser iniciada como monoterapia pelos medicamentos considerados de primeira linha (metildopa, nifedipina de ação prolongada ou betabloqueadores – exceto atenolol). Caso não ocorra o controle adequado, associar outro medicamento de primeira linha ou de segunda linha (diurético tiazídico, clonidina e hidralazina), evitando-se a combinação de medicamentos da mesma classe farmacológica. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são formalmente contraindicados na gestação, pelo risco de malformação fetal que pode levar a insuficiência renal intrauterina, assim como os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides, pelo bloqueio hormonal, e o atenolol, pelo alto risco de restrição de crescimento fetal relacionado com seu uso. Evitar também o uso de diuréticos em pacientes com PE, pela possibilidade de piorar a depleção do volume intravascular. ^665,688 Um estudo comparando a eficácia de labetalol, nifedipina de ação prolongada e metildopa para o manejo de HA grave na gestação sugeriu que todas as classes de medicamentos eram opções viáveis, porém a nifedipina de ação prolongada foi mais efetiva do que o labetalol e a metildopa. ⁶⁸⁹

O tratamento para emergência hipertensiva na gestante pode ser feito tanto com nifedipina (10 mg) por via oral quanto com hidralazina IV. Há uma tendência atual de preferência para a nifedipina 10 mg, que pode ser repetida na dose de 10 a 20 mg a cada 20 a 30 minutos VO, se não houver resposta após a terceira dose fazer hidralazina IV na dose de 5 mg a cada 20 a 30 minutos até a dose de 15 mg. ⁶⁷⁴

Em situações excepcionais, como a presença de edema agudo de pulmão e hipertensão grave e refratária, o uso de nitroprussiato de sódio pode ser considerado como a opção preferencial para o controle urgente da PA, ⁶⁹⁰ por no máximo 4 horas, pelo risco de impregnação fetal pelo cianeto.

Na HA do puerpério, nas pacientes não hipertensas crônicas, a HA costuma se resolver dentro da 1 ^a semana (5 a 6 dias), mas nesse período ainda há risco de complicações como AVE, edema agudo de pulmão (EAP) e insuficiência renal. O risco de eclâmpsia nesse período também existe, e entre 32% a 44% das mulheres podem ter convulsões no puerpério. ⁶⁹¹

As puérperas podem receber qualquer medicação anti-hipertensiva, e o que limita a escolha é o aleitamento. Assim, devemos priorizar os anti-hipertensivos que passam em quantidade menor pelo leite materno.

O Quadro 11.3 mostra as principais medicações anti-hipertensivas disponíveis no Brazil e sua relação com o aleitamento. ^692-694 O tratamento dos picos hipertensivos nas puérperas pode ser feito de forma convencional. Um estudo comparando captopril com a clonidina para controle de HA (PAS ≥ 180 mmHg e PAD ≥ 110 mmHg) verificou que não houve diferença significante entre eles, apenas uma tendência de a clonidina ser melhor no 3 ^o dia do puerpério. ⁶⁹⁵ Ambas foram consideradas efetivas e seguras para tratar puérperas com emergência hipertensiva. ⁶⁹⁶

Quadro 11.3
– Ações dos medicamentos no aleitamento materno

Fármacos	Excreção no leite	Aleitamento materno
Nifedipina	Pouca excreção	Permitido
Anlodipino	Estudos insuficientes	Incerto (aparentemente seguro)
Diltiazem, verapamila	Estudos insuficientes	Incerto (usar outro medicamento)
Clonidina	Excreção aumentada	Evitar
IECA: enalaprila, captoprila	Pouca excreção	Permitido sem restrição Permitido Permitido
Lisinoprila, ramiprila	Estudos insuficientes	Incerto (aparentemente seguro)
BRA: losartana, valsartana candesartana, olmesartana, telmisartana	Estudos insuficientes	Incerto (usar outro medicamento)
Hidroclorotiazida	Pouca excreção	Usar dose baixa (< 50 mg)
Clortalidona	Pouca excreção	Eliminação lenta no RN – evitar. Usar em dose baixa
Furosemida	Estudos insuficientes	Pode diminuir o leite. Somente utilizar se houver necessidade clínica
Espironolactona	Pouca excreção	Permitido
Atenolol	Excreção aumentada	Evitar
Metoprolol	Pouca excreção	Permitido
Carvediolol	Estudos insuficientes	Incerto
Propranolol	Pouca excreção	Permitido
Bisoprolol	Estudos insuficientes	Incerto (aparentemente seguro)
Hidralazina	Pouca excreção	Permitido
Metildopa	Pouca excreção	Permitido

11.8. Risco cardiovascular futuro

As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro (I: A), e as mulheres em tal situação devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para a prevenção efetiva de doença cardiovascular e renal (GR: I, NE: C). Pacientes que desenvolvem qualquer tipo de HA durante a gestação, principalmente com desfechos ruins como prematuridade e PE precoce, têm aumento consistente do risco de DCV e renal no futuro. ^696-699 O risco de ser hipertensa crônica aumenta 3 a 4 vezes; e o de AVE, 1,8 vezes. Do mesmo modo, o risco de doença arterial coronariana (DAC) dobra com o envelhecimento. ^696,697

Em estudo prospectivo, ⁶⁹⁸ a HA na gestação foi associada a maior incidência de DAC (HR: 1,8; IC 95%: 1,3 a 2,6; p <0,001), IC (HR: 1,7; IC 95%: 1,04 a 2,60; p = 0,03), estenose aórtica (HR: 2,9; IC 95%: 1,5 a 5,4; p <0,001) e insuficiência mitral (HR: 5,0; IC 95%: 1,5 a 17,1; p = 0,01), o que mostra um aumento de risco CV global de 30%. Dados do registro norueguês mostram que PE está associada a risco 3 a 15 vezes maior de DRC estágio V. ⁶⁹⁹ As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro, e essas mulheres devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para uma prevenção efetiva de DCV e renal.

Mensagens principais
Classificação	Pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia sobreposta e hipertensão gestacional.
Prevenção	Cálcio e ácido acetilsalicílico em pacientes de alto risco.
Tratamento não medicamentoso	Não deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15 minutos. Repouso relativo em hospital com monitoramento para pré-eclâmpsia. Internação em pacientes com hipertensão grave na gestação.
Conduta expectante	Sugere-se conduta expectante entre 34 e 37 semanas de gestação em mulheres estáveis, sem piora clínica ou hipertensão grave.
Tratamento medicamentoso	Indica-se tratamento medicamentoso urgente em caso de hipertensão grave e na presença de sinais premonitórios. Sugere-se iniciar tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de 150-160/100-110 mmHg, com o objetivo de manter a PA entre 120-160/80-100 mmHg. A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da experiência do médico assistente e da familiaridade com o fármaco escolhido e dos efeitos colaterais. Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e o tratamento da eclâmpsia.

12. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente

12.1. Contexto Epidemiológico e Importância da Hipertensão em Pediatria

A prevalência da pressão arterial elevada (PAE) e da hipertensão arterial (HA) em crianças e adolescentes vem aumentando nos últimos anos. A prevalência atual de HA na idade pediátrica mostra-se de 3% a 5%, enquanto a de PAE é estimada entre 10-15%. ^700,701 Na faixa etária de 7 a 12 anos, as prevalências de PAE e HA são de 4,7% e 1,9% respectivamente, ambas mais prevalentes entre os obesos. ⁷⁰²

O Estudo dos Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) avaliou 73.399 estudantes Brazileiros de 12 a 17 anos. A prevalência total de PAE no Brazil foi de 14,5%, taxa máxima de 29,3%, nos meninos entre 15-17 anos. A prevalência geral de HA foi de 9,6%, do mesmo modo, mais elevada entre os mais velhos. O estudo mostrou que 17,8% da prevalência de HA nos adolescentes pode ser atribuída à obesidade. ⁷⁰³

Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% das crianças hipertensas apresentam hipertrofia ventricular esquerda (HVE) na ocasião de seu diagnóstico inicial. A HVE, apesar de oligossintomática na infância, é um precursor de arritmias e IC em adultos. ⁷⁰⁴ A HA pediátrica, também pode estar associada ao desenvolvimento de outras alterações de órgãos-alvo, como o aumento do espessamento da camada média-intimal da carótida, a redução da distensibilidade arterial e o estreitamento arteriolar na retina. Recomenda-se que a medida da PA seja realizada no mínimo anualmente, a partir dos 3 anos de idade. ⁷⁰⁵

12.2. Definição e Etiologia

Nas crianças e nos adolescentes, as definições de PAE e HA estão relacionadas com as curvas de distribuição normal da pressão arterial (PA) e sua distribuição por percentis. Utiliza-se para isso o método auscultatório, levando-se em consideração sexo, idade e percentil de altura da criança. ^164,706,707

Em 2017, foram feitas modificações nos valores normativos da PA e nas recomendações para o diagnóstico e o manejo da HA na faixa etária pediátrica, ^5,705 após a exclusão de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. O termo pré-hipertensão foi substituído por PAE. As novas recomendações, apresentadas adiante, redefinem o estadiamento da HA na infância e na adolescência, simplificam as recomendações para a avaliação preventiva da PA em consultas pediátricas de rotina, racionalizam o manejo inicial dos pacientes com diagnóstico de PAE ou HA e ampliam a importância da avaliação por MAPA no diagnóstico e no manejo da HA pediátrica.

O Quadro 12.1 apresenta a definição atualizada de PA normal, PA elevada, estágios 1 e 2 de HA na criança e no adolescente, de acordo com idade, sexo e percentil de altura. ⁷⁰⁵ Quanto mais jovem a criança e com maiores elevações da PA, maior a chance de se tratar de HA secundária. As nefropatias parenquimatosas e obstrutivas e a estenose de artéria renal são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses casos, podendo acometer todas as faixas etárias. Distúrbios endócrinos, como o excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas; doenças da tireoide; e hipercalcemia – associada ao hiperparatireiodismo – correspondem a aproximadamente 5% dos casos. Diagnostica-se a coarctação da aorta em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a outras etiologias, como efeitos adversos de fármacos vasoativos e imunossupressores, abuso de medicamentos esteroides, alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana. ^164,705-707

Quadro 12.1
– Definição atualizada da pressão arterial de acordo com a faixa etária

Crianças de 1 a 13 anos de idade	Crianças com idade ≥13 anos
PA normal: < P90 para idade, sexo e altura	PA normal: < 120 / < 80 mm Hg
Pressão arterial elevada: PA ≥ P90 e < 95 percentil para idade, sexo e altura ou PA 120/80 mmHg mas < P95 (o que for menor)	Pressão arterial elevada: PA120 / <80 mmHg a PA129 / <80 mm Hg
Hipertensão estágio 1: PA ≥ P95 para idade, sexo e altura até < P95 + 12 mmHg ou PA entre 130/80 até 139/89mmHg (o que for menor)	Hipertensão estágio 1: PA 130/80 ou até 139/89 mm Hg
Hipertensão estágio 2: PA ≥ P95 + 12 mmHg para idade, sexo e altura ou PA ≥ 140/90 mmHg (o que for menor)	Hipertensão estágio 2: PA ≥ 140/90mmHg

• PA: pressão arterial; P: percentil. Adaptado de Flynn et al., 2017. 705

Quadro 12.2
– Valores de pressão arterial para meninos de acordo com a idade e o percentil de estatura.

A HA primária parece ser a forma mais comum de HA no adolescente. É mais prevalente associada ao sobrepeso, à obesidade ou à história familiar de HA.

12.3. Diagnóstico

12.3.1. Métodos de Medida da PA

A medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica. Convém ser medida anualmente em crianças e adolescentes ≥ 3 anos de idade, devendo-se respeitar as padronizações de medida estabelecidas. As crianças < 3 anos deverão ter a PA medida em situações específicas. A medida de PA deve ser repetida em todas as consultas no caso de condições de risco como obesidade, doença renal, coarctação de aorta, DM ou utilização crônica de medicamentos reconhecidamente associados a elevação de PA. A execução correta da técnica de medida de PA, segundo padronização previamente estabelecida, mostra-se condição obrigatória para a obtenção de valor fidedigno de medida e categorização correta da PA pediátrica. ^176,705 Deve ser medida preferencialmente no braço direito, com o paciente deitado até os 3 anos de idade e, nas crianças maiores, em posição sentada com o braço apoiado ao nível do coração, utilizando o manguito correto. O comprimento da bolsa inflável deve ser de 80% a 100% da circunferência do braço (CB) e a largura de, pelo menos, 40% da CB. Convém a PA ser avaliada conforme descrito no Capítulo 3. Observar, pelo método auscultatório, se os sons de Korotkoff são ouvidos até 0 mmHg. Considera-se como PAD o ponto em que o som se abafa (Korotkoff fase IV). Na primeira consulta, a PA deve ser avaliada nos quatro membros e, quando realizada em membros inferiores (MMII), coloca-se o paciente em decúbito ventral, utilizando-se manguito de tamanho apropriado colocado na coxa e o estetoscópio sobre a artéria poplítea. A PAS em MMII costuma ser 10% a 20% mais elevada do que a PA medida na artéria braquial. ¹⁶⁴ Os Quadros 12.2 e 12.3 apresentam os valores de PA normal, PA elevada e HA estágios 1 e 2, de acordo com sexo, idade e percentil de altura, adaptados da publicação de Flynn et al., 2017. ⁷⁰⁵ Alguns autores consideram o método oscilométrico como alternativa inicial de triagem adequada para crianças e adolescentes, o que justificaria a construção de quadros utilizando dispositivos validados. ^708,709 No Brazil, Jardim et al. elaboraram uma curva de pressão arterial para adolescentes escolares de 12 a 17 anos sem excesso de peso, pelo método oscilométrico. ⁷¹⁰

Quadro 12.3
– Valores de pressão arterial para meninas de acordo com a idade e o percentil de estatura

• Adaptado de Flynn et al, 2017. 705

As seguintes condições clínicas de risco determinam a necessidade de medida rotineira de PA em crianças < 3 anos de idade: prematuridade, muito baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou de cateterização umbilical pós-natal, cardiopatias congênitas operadas ou não, infecção urinária de repetição, hematúria ou proteinúria, nefrouropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica ou transplante de medula óssea, uso crônico de medicamentos com reconhecido efeito de elevação de PA, doenças sistêmicas associadas a HA (neurofibromatose, esclerose tuberosa, anemia falciforme, entre outras) e evidência de hipertensão intracraniana. ⁷⁰⁵

Com relação à medida de PA do recém-nascido (RN), sugere-se que seja avaliada por metodologia oscilométrica. Uma compilação de valores normativos para PA no período neonatal está disponível para neonatos a partir de 15 dias de vida e idade gestacional pós-natal entre 26 a 44 semanas ( Quadro 12.4 ). ⁷¹¹ Dispositivos oscilométricos, devidamente validados para a faixa etária pediátrica, podem ser usados para a avaliação inicial da PA. Se houver suspeita de PA elevada com base em leituras oscilométricas, medidas confirmatórias devem ser realizadas por metodologia auscultatória. O diagnóstico de HA pediátrica baseia-se na confirmação de valores de PA ≥ percentil 95 em três visitas diferentes por metodologia auscultatória. ⁷⁰⁵ O Quadro 12.5 oferece uma opção simplificada de valores de PA que sugerem a necessidade de avaliação clínica adicional. ^705,711

Quadro 12.4
– Valores estimados de pressão arterial após duas semanas de vida em neonatos de 26 a 44 semanas de idade pós-concepção

Idade pós-concepção	Percentil 50	Percentil 95	Percentil 99
44 semanas
PAS	88	105	110
PAD	50	68	73
PAM	63	80	85
42 semanas
PAS	85	98	102
PAD	50	65	70
PAM	62	76	81
40 semanas
PAS	80	95	100
PAD	50	65	70
PAM	60	75	80
38 semanas
PAS	77	92	97
PAD	50	65	70
PAM	59	74	79
36 semanas
PAS	72	87	92
PAD	50	65	70
PAM	57	72	71
34 semanas
PAS	70	85	90
PAD	40	55	60
PAM	50	65	70
32 semanas
PAS	68	83	88
PAD	40	55	60
PAM	50	65	70
30 semanas
PAS	65	80	85
PAD	40	55	60
PAM	48	65	68
28 semanas
PAS	60	75	80
PAD	38	50	54
PAM	45	58	63
26 semanas
PAS	55	72	77
PAD	30	50	56
PAM	38	57	63

• PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média. Adaptado de Dionne et al., 2012. 711
• Adaptado de Flynn et al., 2017. 705

Quadro 12.5
– Valores de PA considerados como sinal de alerta para a necessidade de avaliação clínica adicional segundo a idade cronológica

Idade	Sexo masculino		Sexo feminino
	PAS	PAD	PAS	PAD
1	98	52	98	54
2	100	55	101	58
3	101	58	102	60
4	102	60	103	62
5	103	63	104	64
6	105	66	105	67
7	106	68	106	68
8	107	69	107	69
9	107	70	108	71
10	108	72	109	72
11	110	74	111	74
12	113	75	114	75
≥13	120	80	120	80

• PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Adaptado de Flynn et al., 2017. 705

12.4. Anamnese

Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais, urológicas, endócrinas, cardíacas e neurológicas e hábitos de vida, bem como o uso de medicamentos e outra substâncias que possam alterar a PA. A investigação de antecedentes familiares para HA, doenças renais e outros FRCV é fundamental. Crianças ≥ 6 anos de idade não necessitam ser submetidas a rastreamento extensivo para causas secundárias de HA, se apresentarem antecedentes familiares positivos para HA, sobrepeso ou obesidade e/ou não apresentarem anamnese ou exame físico sugestivos de causas secundárias de HA. ^705,712

12.5. Exame Físico

Ao exame físico, deve-se calcular o índice de massa corporal (IMC) ⁷¹³ e procurar indícios de HA secundária (ver Capítulo 15). ⁷¹⁴

12.6. Exames complementares

Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm como objetivo definir a etiologia (primária ou secundária) e detectar lesão de órgãos-alvo (LOA) e fatores de risco cardiovasculares (FRCV) associados à HA (Quadros 12.6 e 12.7 ). ^705,715 A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios 1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia, está indicado para crianças e adolescentes com transtorno de sono detectado pela anamnese. ⁷⁰⁵

Quadro 12.6
– Investigação inicial de crianças e adolescentes com HA

Hemograma completo
Função renal e eletrólitos (incluindo cálcio, fósforo e magnésio)
Perfil lipídico
Acido úrico sérico
Glicemia de jejum
Exame de urina tipo 1 e urocultura
Fundoscopia
Radiografia de tórax
Ecodopplercardiograma
US renal e de vias urinárias com Doppler de artérias renais
US: ultrassonografia.

12.7. Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA)

A MAPA deve ser realizada para a confirmação da HA em crianças e adolescentes com medidas de PA de consultórios compatíveis com PA elevada por, pelo menos, um ano ou com valores de PA compatíveis com HA estágio 1 em três consultas ambulatoriais. ⁷⁰⁵ Deve também ser considerada como parte da investigação de rotina nos casos de HA secundária, DRC, diabetes melito (DM), apneia obstrutiva do sono (AOS), obesidade, pós-operatório de coarctação de aorta, prematuridade, transplante de órgãos sólidos e HARf. O procedimento deve seguir técnicas padronizadas e utilizar monitores validados para uso pediátrico e dados normativos pediátricos. ⁷¹⁶

As 6 ^as diretrizes de MAPA e as 4 ^as diretrizes de monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) trazem as informações necessárias para a análise da MAPA em crianças e adolescentes. ¹⁸⁶ A categorização da PA pela MAPA leva em conta, além da medida de PA, os parâmetros da chamada carga pressórica e a presença de dipping de PA durante o sono, conforme demonstrado no Quadro 12.7 . ⁷¹³

Quadro 12.7
– Sugestão para estadiamento da PA ambulatorial em crianças e adolescentes

Classificação	PA no consultório	PAS/PAD ambulatorial	Carga sistólica/diastólica
PA normal	< P90	< P95	<25%
Hipertensão avental branco	≥ P95	< P95	<25%
PA elevada	≥ P90 ou > 120/80mmHg	< P 95	≥ 25%
Hipertensão mascarada	< P95	< P95	≥ 25%
Hipertensão ambulatorial	> P95	> P95 (> P90 HA 2aria)	25 a 50%
Hipertensão ambulatorial grave	>P95	> P95	> 50%

• PA: pressão arterial; P: percentil. Adaptado de Flynn et al., 2017. 705

12.8. Aspectos Terapêuticos

Os principais objetivos do tratamento da HA na infância e na adolescência são evitar a LOA e a manutenção da HA na vida adulta. Seu planejamento depende da etiologia da HA, do risco cardiovascular (CV) associado ou não a outras doenças de base e da presença de LOA (NE: C). ⁷⁰⁵

12.9. Terapêutica Não Farmacológica

A terapêutica não farmacológica deve ser introduzida para todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do percentil 90 ou PA < 130/80 (≥ 13 anos de idade) (NE: C). ⁷⁰⁵ Inclui redução de peso, exercício físico, intervenção dietética e controle de estresse. A associação entre estas quatro medidas tem efeito potencializado, quando comparado com o efeito individual de cada intervenção. ⁷⁰⁵

A redução de peso apresenta bons resultados, sendo que a utilização da abordagem motivacional parece ser o método mais eficaz no controle da associação entre obesidade e HA na infância (NE: C). ⁷¹⁷ Toda criança/adolescente deve realizar, pelo menos, 300 min/semana de atividades físicas moderadas/vigorosas para a manutenção a saúde. Além disso, deve-se limitar o tempo de comportamento sedentário (tempo sentado ou deitado) da população dessa faixa etária. O exercício físico estruturado apresenta maior impacto sobre os valores de PAS. ⁷¹⁷ Recomenda-se a execução de exercícios aeróbicos (30-60 minutos) em intensidade moderada, pelo menos, três vezes por semana, se possível diariamente. ⁷⁰⁵ O treinamento resistido pode ser realizado em complemento. Esportes competitivos não são recomendados para pacientes com HA estágio 2 ainda não controlada (NE:C). ⁷¹⁸

A intervenção dietética deve incluir a restrição do consumo de sódio, assim como pode incluir a suplementação de potássio e cálcio. Estudos observacionais demonstram o efeito positivo de polifenóis do azeite de oliva. ^705,719 Recomenda-se a dieta DASH, com ênfase no aumento de alimentos de origem vegetal e na redução da ingestão de açúcares e doces. Tal medida é especialmente eficaz na HA associada à obesidade (NE: B). ^719-721 Recomenda-se ainda o controle de estresse nessa faixa etária, podendo ser utilizadas diferentes formas de meditação, mindfulness ou ioga (NE: C). ⁷⁰⁵

12.10. Terapêutica Farmacológica

A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática, secundária a DRC ou DM, presença de LOA, HA estágio 2 sem causa modificável aparente e HA persistente não responsiva à mudança de estilo de vida (MEV) (NE: B). ⁷⁰⁵ O tratamento tem como alvo a redução da PA abaixo do percentil 90 (NE: C). Inicia-se com um agente anti-hipertensivo em sua menor dose e aumenta-se a dose a cada duas a quatro semanas até o alvo. Caso não seja suficientemente efetivo, adicionam-se outras classes de medicamentos em sequência. Como muitas classes de medicamentos determinam retenção de sal e água, recomenda-se considerar a associação de tiazídico como segundo medicamento. Os eventos adversos associados à utilização dos agentes anti-hipertensivos em crianças e adolescentes têm-se mostrado, em geral, de grau menor (NE: B). ^705,722

A utilização de todas as classes de anti-hipertensivos parece segura, pelo menos, a curto prazo. ⁷²² No entanto, diretrizes internacionais recentes recomendam a utilização preferencial de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), BRA, BCC de ação longa ou DIU tiazídicos como fármacos de primeira linha. No caso de necessidade de um terceiro anti-hipertensivo, recomendam-se alfabloqueadores, BB, simpatolíticos de ação central ou poupadores de potássio (NE: C). ^705,722

Sugere-se que, na HA secundária, a escolha do anti-hipertensivo seja feita em consonância com o princípio fisiopatológico envolvido, considerando as comorbidades presentes em cada caso. ^719-726 Em pacientes com HA resistente, deve-se instituir maior redução da ingestão de sódio, além de pesquisa detalhada da utilização de substâncias ou alimentos que causam HA, detalhamento da adesão ao esquema terapêutico e otimização máxima deste esquema (NE: C). ⁷⁰⁵

Em caso de não resposta a monoterapia por mais de 6 meses, considera-se o encaminhamento ao especialista em HA na criança e no adolescente (NE: C). ⁷²⁷ O Quadro 12.8 apresenta os medicamentos utilizados em pediatria e suas doses. ^705,725,726

Quadro 12.8
– Medicamentos anti-hipertensivos utilizados em crianças e adolescentes no Brazil

Fármaco	Idade	Dose inicial	Dose máxima	Intervalo
Clonidina	> 12 a	0,2 mg/dia	2,4 mg/dia	12h
Atenolol		0,5-1 mg/kg/dose	2 mg/kg/dia (máx. 100 mg/dia)	12-24 h
Propranolol		1-2 mg/kg/dose	4 mg/kg/dia (máx. 640 mg/dia)	8-12 h
Anlodipino	1-5 anos	0,1 mg/kg/dose	0,6 mg/kg/dia (máx. 5 mg/dia)	24 h
	> 6 anos	2,5 mg/dia	10 mg/dia	24 h
Isradipino	Criança	0,05-0,1 mg/kg/dose	0,6 mg/kg/dia (máx. 10 mg/dia)	8-12 h
Felodipino	> 6 anos	2,5 mg/dia	10 mg/dia	24 h
Nifedipino XL		0,25-0,5 mg/kg/dose	3 mg/kg/dia (máx. 120 mg/dia)	12-24 h
Candesartana	1-5 anos	0,02 mg/kg/dose (máx. 4 mg/dia)	0,4 mg/kg/dia (máx. 16 mg/dia)	12-24 h
Olmesartana	> 6 anos	< 35 kg: 10 mg/dia	< 35 kg: 20 mg/dia	24h
		> 35 kg: 20 mg/dia	> 35 kg: 40 mg/dia	24 h
Losartana	> 6 anos	0,7 mg/kg/dia (máx. 50 mg/dia)	1,4 mg/kg/dia (máx. 100 mg/dia)	24 h
Valsartana	> 6 anos	1,3 mg/kg/dia	2,7 mg/kg/dia (máx. 160 mg/dia)	24 h
Prazosina	> 12 anos	0,05-0,1 mg/kg/dose	0,5 mg/kg/dia	8 h
Furosemida		0,5-2 mg/kg/dose	6 mg/kg/dia	4-12 h
Espironolactona		1 mg/kg/dose	3,3 mg/kg/dia	6-12 h
Clortalidona	> 40 kg	0,3 (máx. 50 mg/dia)	2 mg/kg/dia	24 h
Hidroclorotiazida		1 mg/kg/dose	2 mg/kg/dia (máx. 37,5 mg/dia)
Benazeprila	> 6 anos	0,2 (máx. 10 mg/dia)	0,6 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia)	24 h
Captoprila	Lactente	0,05 mg/kg/dose	6 mg/kg/dia	6-24h
	Criança	0,5 mg/kg/dose	6 mg/kg/dia	8 h
Enalaprila	> 1 mês	0,08 mg/kg/dose	0,6 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia)	12-24 h
Fosinoprila	> 6 anos	0,2 mg/kg/dose (máx. 10 mg/dia)	0,6 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia)	24 h
Lisinoprila	> 6 anos	0,07 mg/kg/dose (máx. 5 mg/dia)	0,6 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia)	24 h
Ramiprila		1,6 mg/m 2 /dia	0,6 mg/kg/dia	24 h
Hidralazina		0,75 mg/kg/dose	7,5 mg/kg/dia (máx. 200 mg/dia)	6 h
Minoxidila	< 12 anos	0,2 mg/kg/dose	50 mg/dia	6-8 h
	< 12 anos	5 mg/dia	100 mg/dia

• Máx.: máximo; h: horas.

12.11. Seguimento de Crianças e Adolescentes com HA

A frequência do acompanhamento de crianças e adolescentes com HA dependerá de sua gravidade e sua necessidade de tratamento. Nos pacientes submetidos apenas a terapia não farmacológica, deve-se acompanhar clinicamente a cada 3 a 6 meses, utilizando a MRPA como adjuvante do controle.

Nos que necessitarem medicação, logo após a introdução inicial, o seguimento deve ser quinzenal ou mensal até a determinação da dose ideal ou da necessidade de associação. Em uma fase intermediária, a cada 4 a 6 semanas, e trimestralmente quando a HA estiver controlada.

Na consulta de seguimento, devem-se detalhar a adesão e os efeitos colaterais. A solicitação de exames laboratoriais dependerá da medicação utilizada, da gravidade da HA e das doenças de base existentes, assim como a frequência de checagem de LOA dependerá da doença de base e da gravidade da HA. A solicitação da MAPA no seguimento está indicada quando não houver controle da HA ou nos casos de risco de hipertensão mascarada (HM), como no pós-operatório tardio de coarctação de aorta (NE: C). ⁷⁰⁵

12.12. Crise Hipertensiva

A emergência hipertensiva (EH) e a urgência hipertensiva (UH) estão definidas no Capítulo 13. ⁷²⁷ Não há consenso quanto ao nível de PA para definir EH, ⁷²⁸ embora alguns autores sugiram como ponto de corte 20% acima do estágio 2 de HA (> percentil 99). ⁷²⁹ Já a Associação Americana de Pediatria (AAP) define EH como qualquer condição em que a criança apresenta PA acima do estágio 2 de HA. A AAP alerta, no entanto, que crianças com PA > percentil 95 + 30mmHg correm maior risco de complicações. Geralmente, as EH são secundárias a doença subjacente que necessita investigação, ⁷⁰⁵ e seu tratamento deve ser realizado com o paciente internado, na maioria das vezes em UTI, com medicação intravenosa (IV). Pacientes com UH, sem sinais de comprometimento de órgãos-alvo, podem fazer uso inicialmente de alfa-agonistas centrais, vasodilatadores ou BCC. ⁷⁰⁵ O objetivo do tratamento é reduzir a PA em 25% nas primeiras 8h, seguida de uma redução lenta em torno de 24-48h, até alcançar o percentil 95, uma vez que a redução rápida poderá acarretar danos, principalmente cerebrais. ^730,731 O Quadro Quadro 12.9 apresenta os medicamentos mais utilizados na EH pediátrica (NE: C).

Quadro 12.9
– Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva

Medicamento	Via	Dose	Início da ação	Duração
Nitroprussiato de sódio	IV	0,5-10 µg/kg/min	Segundos	Somente durante a infusão
Labetamol	IV	0,25-3 mg/kg/h ou dose em bolo de 0,2-1 mg/kg seguida de infusão de 0,25-3 mg/kg/h	2-5 min	2-4 h
Nicardipina	IV	1-3 µg/kg/min	2-5 min	30 min-4 h, maior quanto mais longo o uso
Hidralalizina	IV IM	0,2-0,6 mg/kg em bolo IV ou IM, máx. = 20mg	10-30 min	4-12 h
Esmolol	IV	Ataque 100-500 µg/kg seguido de infusão 50-300 µg/kg/min	Segundos	10-30 min
Fentolamina	IV	0,05-0,1 mg/kg em bolo máx. = 5 mg/dose	Segundos	15-20 min

• IV: intravenoso; IM: intramuscular; min.: minuto; h: hora. Adaptado de Flynn et al., 2017. 705

Mensagens principais
Toda criança e adolescente ≥ 3 anos de idade deve ter a PA verificada anualmente.
Crianças < 3 anos de idade devem ter a PA medida em caso de prematuridade, muito baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em UTI neonatal, cardiopatias congênitas, nefrouropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica, uso crônico de medicações que elevam a PA, doenças sistêmicas associadas a HA e evidência de hipertensão intracraniana.
Toda criança/adolescente ≥ 3 anos de idade, com excesso de peso, uso crônico de medicações que elevam a PA, doença renal, coarctação de aorta e diabetes, deve ter sua PA verificada em qualquer avaliação clínica.
Será feito o diagnóstico de HA na criança e no adolescente no ambulatório, quando pelo método auscultatório a PA estiver > percentil 95 em três visitas distintas, de acordo com idade, sexo e percentil de estatura.
Em crianças e adolescentes com diagnóstico de HA, as metas referentes à terapia não farmacológica e farmacológica devem ser a redução da PA < percentil 90 de acordo com idade, sexo e percentil de estatura e <130/80mmHg em adolescentes ≥ 13 anos de idade.

13. Crise Hipertensiva

13.1. Definição

Os termos urgência e emergência hipertensiva surgiram como proposta para uma classificação operacional da crise hipertensiva (CH), em 1993, pelo V Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure . ⁷³²

As urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da pressão arterial (PA) (definida arbitrariamente como PA sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou diastólica (PAD) ≥ 120 mm Hg) sem lesão aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e sem risco iminente de morte. ^{5,164,733,734}

Já as emergências hipertensivas (EH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mm Hg) com LOA aguda e progressiva, com risco iminente de morte. ^{5,164,733,734}

Uma condição comum nos setores de emergência é a pseudocrise hipertensiva (PCH). Na PCH, não há LOA aguda ou risco imediato de morte. Geralmente, ocorre em hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados, com medidas de PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos. Também se caracteriza como PCH a elevação da PA diante de evento emocional, doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome do pânico. ^733,734

13.2. Classificação

A EH não é definida pelo nível da PA, apesar de frequentemente muito elevada, mas predominantemente pelo status clínico do paciente. Pode manifestar-se como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com envolvimento de múltiplos órgãos ou mesmo na forma de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/eclâmpsia. Nesse contexto, o Quadro 13.1 mostra a classificação das EH. O Quadro 13.2 diferencia UH da EH com relação ao diagnóstico, prognóstico e conduta.

Quadro 13.2
– Diagnóstico, prognóstico e conduta nas urgências e emergências hipertensivas

Urgência	Emergência
Nível pressórico elevado acentuado	Nível pressórico elevado acentuado
Sem LOA aguda e progressiva	Com LOA aguda e progressiva
Combinação medicamentosa oral	Fármaco parenteral
Sem risco iminente de morte	Com risco iminente de morte
Acompanhamento ambulatorial precoce (7 dias)	Internação preferencial em UTI

• LOA: lesão em órgãos-alvo; UTI: unidade de tratamento intensivo.

Quadro 13.1
– Classificação das emergências hipertensivas

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Cerebrovasculares • Encefalopatia hipertensiva • Acidente vascular encefálico isquêmico • Acidente vascular encefálico hemorrágico • Hemorragia subaracnóidea Cardiocirculatórias • Dissecção aguda de aorta • Edema agudo de pulmão com insuficiência ventricular esquerda • Síndromes coronarianas agudas Renais/comprometimento de múltiplos órgãos • Hipertensão acelerada/maligna • Hipertensão MDO
• Crises adrenérgicas graves • Crise do feocromocitoma • Dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD)
• Hipertensão na gestação • Eclâmpsia • Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade • Síndrome “HELLP” • Hipertensão grave em final de gestação

• MDO: múltiplos danos aos órgãos-alvo. HELPP: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets. Adaptado de Malachias et al., 2016; 164 Bortolotto et al., 2018; 733 Martion & Ribeiro, 2015; 734 Whelton et al., 2018 5 ; Cremesp, 2004; 746 Williams et al., 2018; 37 Ma et al., 2020. 778

13.3. Principais Aspectos Epidemiológicos, Fisiopatogênicos e Prognósticos

13.3.1. Epidemiologia

A CH responde por 0,45% a 0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar e EH por 25% de todos os casos de CH. O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) e o edema agudo de pulmão (EAP) são as situações mais encontradas nas EH. ^735-737 É condição clínica de incidência decrescente nas últimas décadas. ^738-740

13.3.2. Fisiopatogenia

Tendo em vista que a PA sistêmica é resultante do produto do débito cardíaco (DC) pela resistência vascular periférica (RVP), elevações agudas da PA podem resultar de alterações nessas variáveis. Assim, aumento do volume intravascular, da RVP, produção reduzida de vasodilatadores endógenos e/ou ativação de sistemas vasoconstrictores podem precipitar maior vasorreatividade resultando em CH. ^741,742 A autorregulação tissular é suplantada, particularmente nos leitos vasculares cerebral e renal, causando isquemia local, o que desencadeia um círculo vicioso de vasoconstrição, lesão endotelial e ativação plaquetária, do sistema da coagulação e do sistema imune, com proliferação miointimal, necrose fibrinoide de arteríolas e isquemia em órgãos-alvo. ^741-743 A curva de autorregulação é deslocada para a direita nos hipertensos crônicos, o que faz com que tanto o nível de PA atingido quanto a velocidade da elevação sejam importantes na gênese da EH. Por outro lado, esse deslocamento da curva de autorregulação predispõe à isquemia tissular em reduções agressivas da PA no tratamento das EH. ^742,743

13.3.3. Prognóstico

A letalidade da EH, caso não tratada, é de aproximadamente 80% ao final de um ano, ⁷³⁹ e o tratamento anti-hipertensivo efetivo associa-se à melhora substancial em seu prognóstico. ⁷⁴⁰ A sobrevida de até 5 anos é maior em indivíduos com UH do que com EH. ^735,744

13.4. Investigação Clinicolaboratorial Complementar 164,733,734

É essencial a realização de uma história clínica direcionada para a causa possível. A investigação clínica e a solicitação de exames devem prover a adequada avaliação da PA e a presença de LOA agudas. A PA deve ser medida inicialmente nos dois braços, de preferência em um ambiente calmo, e repetidamente até a estabilização (no mínimo, três medidas). Deve-se rapidamente coletar informações sobre a PA habitual do paciente e as situações que possam desencadear um aumento da PA e comorbidades; o uso de fármacos anti-hipertensivos ou sua descontinuação (particularmente inibidores adrenérgicos); ou a utilização de substâncias que aumentem a PA (ver Capítulo 15). Uma abordagem sistematizada com a avaliação de sinais/sintomas, exame físico e investigação complementar auxilia na verificação da presença de LOA aguda ou progressiva, mostrada no Quadro Quadro 13.3 .

Quadro 13.3
– Investigação clínico-complementar de acordo com as lesões de órgãos-alvo das emergências hipertensivas

Principais lesões nas EH	Sintomas	Exame físico	Investigação complementar a critério clínico
Cardiovasculares	- Dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso; - Dispneia; fadiga; tosse.	- FC, ritmo, alteração de pulso, galope, estase jugular, congestão pulmonar, abdominal e periférica; - Sopros cardíacos e vasculares; - Palpação de pulsos nos quatro membros.	- ECG, saturação de O2, radiografia de tórax, marcadores de necrose miocárdica, BNP, desidrogenase láctica; - Ecocardiograma; - Angiotomografia, TC de tórax e RNM de tórax.
Neurológicas	- Tontura; cefaleia; - Visão, audição ou fala alterada	- Nível de consciência ou coma; agitação, delírio ou confusão; convulsão; déficits focais; rigidez de nuca.	- TC crânio; RNM crânio.
Renais	- Alteração no volume e na frequência miccional.	- Edema ou desidratação; - Alterações no aspecto da urina (hematúria); - Massas e sopros abdominais.	- Urina I; creatinina; ureia; Na+; K+; cloro; gasometria.
Fundo de olho		- Papiledema; hemorragias; exsudatos. - Alterações nos vasos como espasmos, cruzamentos arteriovenosos patológicos, espessamento na parede arterial e aspecto em fio de prata ou cobre.
Exames complementares mínimos	- ECG, radiografia de tórax, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetas, creatinina, urina I e potássio.

• EH: emergência hipertensiva; FC: frequência cardíaca; ECG: eletrocardiograma; BNP: peptídeo natriurético atrial; TC: tomografia computadorizada; RNM: ressonância nuclear magnética. Adaptado de Malachias et al., 2016; 164 Bortolotto et al., 2018; 733 Martion & Ribeiro, 2015; 734 Whelton et al., 2018; 5 Vilela-Martin et al., 2020. 747

13.5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva

O tratamento da UH ( Figura 13.1 ) deve ser iniciado após um período de observação em ambiente calmo, condição que ajuda a afastar casos de PCH (conduzidos somente com repouso ou uso de analgésicos ou tranquilizantes). Para o tratamento agudo, indicam-se a captoprila e a clonidina. A captoprila, na dose de 25-50mg, tem seu pico máximo de ação em 60 a 90 minutos, enquanto a clonidina apresenta ação rápida, em torno de 30 a 60 minutos, na dose de 0,100 a 0,200mg. O uso de cápsulas de nifedipina de liberação rápida deve ser proscrito no tratamento das UH, por não ser seguro nem eficaz, além de provocar reduções rápidas e acentuadas da PA, o que pode resultar em isquemia tecidual. ^745,746

Figura 13.1.
– Fluxograma de atendimento da crise hipertensiva.

Figura 15.3.
– Fluxograma de investigação diagnóstica de hiperaldosteronismo primário.

Não há evidência de ensaios clínicos randomizados mostrando que os anti-hipertensivos reduzem a morbidade ou a mortalidade em indivíduos com EH. No entanto, baseando-se na experiência clínica e na evolução dos pacientes tratados, o tratamento anti-hipertensivo é benéfico e reduz a mortalidade. O tratamento dos pacientes com EH visa à redução rápida da PA com a finalidade de impedir a progressão das LOA. Os indivíduos devem ser admitidos preferencialmente em UTI, tratados com anti-hipertensivos intravenosos (IV) e monitorados cuidadosamente durante a terapia para evitar hipotensão. As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser (GR: I; NE: C): ^5,164

• • PA média ≤ 25% na 1 ^a hora;

• • PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;

• • PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.

Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo acometido.

13.6. Emergências Hipertensivas em situações especiais

O Quadro 13.4 mostra os medicamentos indicados para as principais EH.

Quadro 13.4
– Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas

Fármacos	Modo de administração e dosagem	Início	Duração	Indicações	Eventos adversos e precauções
Nitroprussiato de Sódio (vasodilatador arterial e venoso estimula a formação de GMPc)	Infusão contínua 0,25-10 mg/kg/min IV	Imediato	1-2 min	Maioria das emergências hipertensivas	Intoxicação por cianeto, hipotensão grave, náuseas, vômitos. Cuidado na insuficiência renal e hepática e pressão intracraniana alta. Proteger da luz.
Nitroglicerina (vasodilatador arterial e venoso)	Infusão contínua IV 5-15mg/h	2-5 min	3-5 min	Insuficiência coronariana, Insuficiência ventricular esquerda com EAP	Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia, flushing, meta-hemoglobinemia
Metoprolol (bloqueador beta-adrenérgico seletivo)	5 mg IV (repetir 10/10 min, se necessário até 20 mg)	5-10 min	3-4 h	Insuficiência coronariana Dissecção aguda de aorta (em combinação com NPS)	Bradicardia, BAV avançado, insuficiência cardíaca, broncoespasmo
Esmolol (bloqueador beta-adrenérgico seletivo de ação ultrarrápida)	Ataque: 500μg/kg Infusão intermitente IV 25-50 μg/kg/min ↑ 25 μg/kg/min cada 10-20min. Máximo 300 μg/kg/min	1-2 min	1-20 min	Dissecção Aguda de Aorta (em combinação com NPS) Hipertensão pós-operatória grave	Náuseas, vômitos, BAV 1o grau, broncoespasmo, hipotensão
* Fentolamina (bloqueador α-adrenérgico)	Infusão contínua IV: 1-5mg. Máximo 15mg	1-2 min	3-5 min	Excesso de catecolaminas	Taquicardia reflexa, flushing, tontura, náuseas, vômitos
* Trimetafan (bloqueador ganglionar do SNS e SNPS)	Infusão contínua IV: 0,5-1,0 mg/min. ↑ 0,5mg/min até o máximo de 15mg/min	1-5 min	10 min	Excesso de catecolaminas Dissecção aguda de aorta	Taquifilaxia
Hidralazina (vasodilatador de ação direta)	10-20 mg IV ou 10-40 mg IM 6/6 h	10-30 min	3-12 h	Eclâmpsia	Taquicardia, cefaleia, vômitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com pressão intracraniana elevada
Diazóxido (vasodilatador da musculatura lisa arteriolar)	Infusão IV 10-15min 1-3 mg/kg Máximo 150 mg	1-10 min	3-18 h	Encefalopatia hipertensiva	Retenção de sódio, água, hiperglicemia e hiperuricemia
* Fenoldopam (agonista seletivo dopaminérgico)	Infusão contínua IV 0,1-1,6 μg/kg/min	5-10 min	10-15 min	Insuficiência renal aguda	Cefaleia, náuseas, rubor
* Nicardipina (bloqueador dos canais de cálcio)	Infusão contínua IV 5-15mg/h	5-10 min	1-4 h	Acidente vascular encefálico Encefalopatia hipertensiva Insuficiência ventricular esquerda com EAP	Taquicardia reflexa, flebite evitar em pacientes com insuficiência cardíaca ou isquemia miocárdica
* Labetalol (bloqueador alfa/beta-adrenérgico)	Ataque: 20-80mg 10-10min IV Infusão contínua IV 2mg/min (máximo 300mg/24h)	5-10 min.	2-6 h	Acidente vascular encefálico Dissecção aguda de aorta (em combinação com NPS)	Náuseas, vômitos, BAV, broncoespasmo, hipotensão ortostática
Enalaprilato (inibidor da ECA)	Infusão intermitente IV 5,0 mg 6/6h até 20 mg	15 min.	4-6 h	Insuficiência ventricular esquerda com EAP	Hipotensão, insuficiência renal, gestação
Furosemida (diurético de alça)	20-60 mg IV (repetir após 30 min)	2-5 min	30-90 min.	Insuficiência ventricular esquerda com EAP Situações de hipervolemia como DRC, GNDA	Hipopotassemia

• * Não disponíveis no Brazil. NPS = nitroprussiato de sódio; IV = intravenoso; EAP = edema agudo de pulmão; BAV = bloqueio atrioventricular; SNS = sistema nervoso simpático; SNPS = sistema nervoso parassimpático; ECA = enzima de conversão da angiotensina; DRC = doença renal crônica; GNDA= glomerulonefrite difusa aguda. Adaptado de Malachias et al., 2016; 16 4 Bortolotto et al., 2018; 733 Martion & Ribeiro, 2015; 734 Whelton et al., 2018; 5 Vilela-Martin et al., 2020. 747

13.6.1. Encefalopatia Hipertensiva 747,748

A encefalopatia hipertensiva é uma EH neurológica caracterizada por sinais e/ou sintomas de edema cerebral secundário à elevação súbita e/ou mantida da PA. Geralmente, ocorre em hipertensos crônicos que desenvolvem hipertensão acelerada-maligna ou nos indivíduos previamente normotensos que apresentam elevações súbitas da PA, que cursam com falência dos mecanismos de autorregulação da perfusão cerebral. O início é insidioso e evolui com cefaleia, náuseas ou vômitos. Podem surgir alterações do campo visual, fotopsia, visão turva, alucinações visuais, confusão mental, coma, crises convulsivas generalizadas e hiper-reflexia. O objetivo do tratamento consiste em diminuir a PA de forma lenta porque reduções intensas e rápidas podem provocar hipoperfusão cerebral e perda do mecanismo de autorregulação cerebral. Recomenda-se o uso de nitroprussiato de sódio (NPS) em nosso meio. Em outros países, estão disponíveis e indicados nicardipina, clevidipina, labetalol ou fenoldopam. Nas primeiras 24 a 48 h, anti-hipertensivos de ação oral devem ser iniciados para o melhor controle da PA.

13.7. Acidente Vascular Encefálico (AVE)

A hipertensão é o principal fator de risco para o AVE, principalmente o hemorrágico (AVEH). ⁷⁴⁹ O diagnóstico baseia-se no exame neurológico completo; e, para avaliação da gravidade do quadro, deve ser utilizada a escala do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). A TC e a RNM de crânio possibilitam definir o tipo do AVE (AVEI em 85% ou AVEH em 15% dos casos) e o território envolvido. ^164,750 A RNM é mais sensível do que a TC para os infartos incipientes.

13.7.1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI)

A PA frequentemente diminui espontaneamente em um período de 90 a 120 minutos durante a fase aguda. As recomendações são as seguintes:

1. 1. Em caso de AVEI com indicação de trombólise, recomenda-se uma redução da PA < 185/110 mmHg antes da terapia fibrinolítica (GR: I; NE: B). ^5,652 Se a PA permanecer > 185/110 mmHg, a terapêutica trombolítica não deverá ser administrada. Essa recomendação também se aplica a indivíduos que serão submetidos à trombectomia. ⁷⁵¹ A PA deve ser mantida < 180/105 mmHg nas primeiras 24h após trombólise.

2. 2. A redução inicial da PA em 15% pode ser aplicada nos casos de PA muito elevada (≥ 220/120 mm Hg) e com outras EH associadas (dissecção de aorta, eventos coronarianos agudos, eclâmpsia, pós-trombólise e/ou EAP) (GR: I; NE: C). ^5,652

3. 3. Em pacientes com PA ≥ 220/120 mmHg que não receberem trombolítico e não apresentarem outras EH que necessitem de tratamento anti-hipertensivo, o benefício de iniciar ou reiniciar tratamento da hipertensão nas primeiras 48 a 72h é incerto. Parece ser prudente reduzir PA em 15% durante as primeiras 24 h após o início do AVEI (GR: IIb; NE: C). ^5,652

4. 4. Iniciar ou reiniciar a terapia anti-hipertensiva durante a hospitalização em pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg, que estejam neurologicamente estáveis, é seguro para melhorar o controle de PA a longo prazo (NE: B; CR: IIa). ^5,652

5. 5. Nos demais casos de AVEI, a redução da PA em 5 a 7 dias após o evento tem efeitos neurológicos controversos, sendo necessária a individualização do tratamento (GR: I; NE: A). ⁶⁵²

13.7.2. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH)

A elevação da PA aumenta o risco de expansão do hematoma e o risco de morte, além de piorar o prognóstico da recuperação neurológica. No entanto, as evidências não são conclusivas para a rápida redução da PA. O edema cerebral ocorre em 30% dos casos e normalmente ocorre nas primeiras 24 h. Nesses casos, a craniectomia descompressiva e a transferência para centros especializados deve ser realizada (GR: I; NE: B). ^5,752

Para indivíduos com apresentação aguda (< 6 h do início do AVEH):

1. 1. PAS > 220 mmHg – considerar a redução da PA com infusão IV contínua e o monitoramento frequente da PA (GR: IIa; NE: C). ^5,752

2. 2. PAS entre 150 a 220 mmHg – reduzir a PA abaixo de 140 mmHg não apresenta benefícios para diminuir mortalidade ou incapacidade grave e é potencialmente perigoso (GR: III; NE: A). ^5,752 Considerar alvo de PAS < 180 mmHg. ³⁷

13.7.3. Síndromes Coronarianas Agudas

As síndromes coronarianas podem estar acompanhadas de elevação da PA, devido a um reflexo desencadeado pelo miocárdio isquêmico. Em consequência, o aumento da RVP eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio. O objetivo é reduzir a pós-carga sem aumentar a FC ou sem reduzir exageradamente a pré-carga, pois isso levaria a um incremento no consumo de oxigênio pelo miocárdio. A meta de PAS < 140 mmHg (evitar < 120 mmHg) e PAD entre 70-80 mmHg deve ser buscada, utilizando-se esmolol, metoprolol ou nitroglicerina (GR: I; NE: A). Os nitratos IV reduzem a RVP, melhoram a perfusão coronariana e têm importante efeito venodilatador sistêmico, diminuindo a pré-carga e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. O uso de hidralazina, NPS ou nifedipina não está indicado, pois pode promover o roubo de fluxo. ^164,733 Recomendam-se:

1. a) A nitroglicerina (NTG) IV é indicada nas primeiras 48 horas para o tratamento de hipertensão, isquemia persistente e IC, desde que não haja hipotensão, infarto do ventrículo direito ou uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 nas 48 horas anteriores (GR: I; NE: B). O uso de NTG não deve excluir a terapêutica com outras intervenções de redução de mortalidade comprovadas, como betabloqueadores (BB) ou IECA. ^753,754

2. b) BB IV em indivíduos com hipertensão que não apresentem: 1) sinais de IC; 2) evidência clínica de baixo DC; 3) aumento do risco para choque cardiogênico; ou 4) outras contraindicações relativas ao bloqueio beta (GR: IIa, NE: B). ^753,756

13.7.4. Edema Agudo de Pulmão (EAP)

Cerca de 1/3 dos pacientes admitidos com EAP e EH têm a função ventricular esquerda preservada, e a isquemia miocárdica também pode estar envolvida na fisiopatogenia do EAP associado à EH. ^755,756 A EH com EAP deve ser preferencialmente controlada em UTI, com medicação IV, monitoramento e diminuição gradativa da PA. NTG e NPS são utilizados com a finalidade de reduzir a pré e a pós-carga. O uso de diurético de alça também diminui a sobrecarga de volume e, consequentemente, a PA. Em alguns casos, o uso de pressão positiva contínua não invasiva de vias respiratórias pode ser indicado para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso. ^747,748,757

13.7.4.1. Dissecção Aguda de Aorta

Em pacientes com dor precordial e elevação da PA, sempre considerar a dissecção aguda de aorta. A progressão da dissecção está relacionada com o valor de PA e a velocidade de ejeção ventricular. ⁷⁵⁸ É importante obter o controle adequado da dor (analgesia por opiáceos IV), o FC < 60 bpm e a PAS entre 100 e 120mmHg (GR: I; NE: B). ^5,747,758 A PAS < 120 mmHg deve ser alcançada em 20 min. O uso isolado de NPS não é ideal, pois promove o aumento da FC e da velocidade de ejeção aórtica, podendo piorar a dissecção. ^5,747,758 Assim, o NPS deve ser associado ao BB, inicialmente IV, de ação rápida e titulável (metoprolol, labetalol ou esmolol), para diminuir a FC. Em pacientes asmáticos, os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não dihidropiridínicos podem ser usados como alternativa.

13.7.5. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia (ver Capítulo 11)

13.7.6. EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas

As substâncias ilícitas que elevam a PA têm ação simpaticomimética, potencializando o efeito das catecolaminas, entre elas as anfetaminas e seu derivado ilegal ecstasy, além da cocaína e sua forma para fumar, o crack . ^5,759,760 As anfetaminas aumentam a PA em dose-dependente, ⁷⁶¹ causando taquicardia, palpitações, sudorese e arritmias, enquanto o ecstasy tem outros efeitos, além do aumento da FC e PA (síndrome serotoninérgica). ⁷⁶²

Quando a cocaína é utilizada por via intranasal, ocorre o aumento repentino e perigoso dos níveis da PA, observado 15 minutos após o uso. Em caso de hipertensão preexistente, pode haver maiores elevações da PA. ⁷⁶³ A vasoconstrição induzida pela cocaína depende da descarga simpática central, que se encontra suprimida com função barorreceptora intacta. Quando o tamponamento barorreflexo está prejudicado, ocorrem vasoconstrição adrenérgica excessiva e CH. ⁷⁶⁴

Nos casos mais leves, podem-se usar benzodiazepínicos e NTG sublingual. Nos mais graves, provavelmente será necessária terapia IV, e os agentes de escolha são NTG, NPS ou fentolamina. ^759,760 É importante evitar os BB, pois podem levar à estimulação do receptor alfa-adrenérgico na presença do bloqueio beta-adrenérgico, causando espasmo de coronária. ⁷⁶³ Uma exceção pode ser o carvedilol, capaz de atenuar aumentos da FC e PA induzidos por cocaína na forma de crack . ⁷⁶⁵ Os BCC também podem ser usados nos casos de IAM devido ao uso de cocaína, situação em que a vasoconstrição coronariana seja a causa presumida. ⁷⁶⁰

Um complicador dessas intoxicações, seja como UH ou EH, é a ingestão concomitante de altas doses de cafeína (presente em energéticos), nicotina ou álcool, fato que aumenta o nível de NA plasmática. ⁷⁶⁶ Particularmente, a associação de álcool mais cocaína tem efeito tóxico maior do que o uso isolado de cada um, ^767,768 aumentando o risco de morte súbita em 18 a 25 vezes, ⁷⁶⁹ por elevar a biodisponibilidade da cocaína. ⁷⁷⁰ O tratamento inclui o uso de BB, alfabloqueadores e BCCa, este administrado antes ou depois do consumo da cocaína. ^760,771

13.7.7. Hipertensão Acelerada/Maligna

A hipertensão maligna caracteriza-se pela presença de hipertensão em geral grave, retinopatia com papiledema, com ou sem insuficiência renal e/ou cardíaca, necrose fibrinoide de arteríolas renais e endarterite obliterante, podendo apresentar evolução clínica rapidamente progressiva e fatal. A elevação da PA na presença de hemorragias retinianas e exsudatos ao fundo de olho, mas sem papiledema, é denominada hipertensão acelerada. Atualmente, os termos “maligna” e “acelerada” são considerados intercambiáveis, sendo o termo hipertensão acelerada/maligna mais usado para definir essa EH que, apesar de menos frequente, representa uma forma devastadora de elevação aguda da PA. ^747,772,773 Seu prognóstico mostra-se quase sempre fatal, se não for reconhecida ou não tratada adequadamente, com uma mortalidade de cerca de 80% em dois anos, principalmente em decorrência de IC e DRC. ^774,775 O tratamento eficaz da hipertensão maligna melhorou consideravelmente a sobrevida, mas ainda cursa com alto índice de complicações. ⁷⁷⁶ O modo mais racional de manuseá-la é preveni-la, instituindo-se tratamento precoce e eficiente para a hipertensão. Indivíduos com hipertensão grave que apresentem HVE importante e insuficiência renal devem ser acompanhados como previamente portadores de hipertensão acelerada/maligna.

Os pacientes devem ser internados para controle intensivo da PA com fármacos vasodilatadores de ação imediata, como NPS, que promove controle rápido da PA e torna os indivíduos mais responsíveis à terapêutica anti-hipertensiva clássica. ^164,732 Durante o controle agudo, deve-se instituir anti-hipertensivos de uso oral, incluindo diuréticos, bloqueadores do sistema renina-angiotensina, BB, vasodilatadores de ação direta (hidralazina), agonistas adrenérgicos centrais (clonidina e metildopa) e BCC, quando necessário o uso de vários farmacos. ^747,774 O uso de BB é melhor indicado nos casos de congestão pulmonar, devido à disfunção diastólica decorrente de grave HVE. A redução da PA deve ser gradual, mantendo-se níveis de PAD não inferiores a 100 mmHg nos primeiros dias de tratamento. Pode ocorrer deterioração inicial da função renal com elevação de creatinina, devido ao mecanismo de autorregulação do fluxo renal estar desviado para níveis muito superiores aos dos hipertensos leves ou dos normotensos. Assim, deve-se aguardar um período de readaptação para o retorno da creatinina aos valores basais. Às vezes, o tratamento dialítico pode ser necessário na fase mais aguda. O tratamento anti-hipertensivo dessa condição modificou a sobrevida de forma impactante (GR: IIa; NE: B).

13.7.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-alvo

A hipertensão com múltiplos danos aos órgãos-alvo (MDO), conhecida em inglês como MOD ( hypertension with multi organ damage ), é definida pela presença concomitante de envolvimento de três dos quatro sistemas a seguir: ⁷⁷⁷

• • Renal (rápida deterioração da função renal ou proteinúria);

• • Cardíaco (HVE importante ou disfunção sistólica, ou anormalidades da repolarização ventricular, ou aumento de troponina);

• • Neurológico (AVE ou encefalopatia hipertensiva);

• • Hematológico (hemólise microangiopática).

A definição da hipertensão MDO (na presença de acometimento de múltiplos órgãos-alvo) dispensa a presença de lesões fundoscópicas graus III ou IV de Keith-Wagener, que podem ocorrer tardiamente. ^778,779 Ao comparar a hipertensão MDO com a hipertensão acelerada-maligna, observa-se que apresentam patogenia, significado clínico e prognóstico análogos, o que implica manejo clínico semelhante (GR: IIa; NE: B). ^777,780

Mensagens principais
Crise hipertensiva: elevação aguda da pressão arterial (PA) sistólica ≥ 180 mm Hg e/ou PA diastólica ≥120 mmHg, que pode resultar ou não em lesões de órgãos-alvo (LOA), que é dividida em urgência hipertensiva (elevação da PA sem LOA e sem risco de morte iminente. Isso permite a redução da PA em 24 a 48 h) e emergência hipertensiva (elevação da PA com LOA aguda ou em progressão e risco imediato de morte; requer redução rápida e gradual da PA em minutos a horas, com medicamentos intravenosos).
A emergência hipertensiva pode se manifestar como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal e com envolvimento de múltiplos órgãos ou também na forma de pré-eclâmpsia com sinal de gravidade/eclâmpsia.
A elevação da PA sem LOA aguda e progressiva afasta EH.
Hipertensão arterial mal controlada por falta de adesão, hipertensão de difícil controle, urgência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva são situações comuns de elevação da PA sem LOA aguda ou progressiva.
A gravidade da condição clínica não é determinada pelo nível absoluto da PA, e, sim, pela magnitude e tempo de sua elevação. A definição numérica serve como um parâmetro, mas não deve ser usada como critério diagnóstico absoluto.

14. Hipertensão Arterial no Idoso

14.1. Introdução

A Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) consideram idoso todo indivíduo com 60 anos ou mais. Nos países de alta renda, onde a expectativa de vida é mais alta, o limite foi aumentado para 65 anos. ⁷⁸¹ Existe uma faixa etária especial chamada de “muito idosos”, composta por aqueles com idade igual ou superior a 80 anos que representam o grupo de maior crescimento percentual populacional. ⁷⁸²

A prevalência de multimorbidade aumenta com a idade, de forma que mais de 2/3 dos muito idosos têm duas ou mais doenças crônicas. ^783,784 Em estudo de base nacional da população idosa (ELSI-Brazil), mais de 60% tinham múltiplas doenças crônicas; e a hipertensão arterial (HA) foi a segunda mais prevalente, ficando atrás apenas da dor lombar crônica. ⁷⁸⁵ Esses pacientes geralmente recebem múltiplos fármacos em esquemas terapêuticos de difícil gerenciamento que aumentam o custo e o risco de interações medicamentosas.

Existe relação direta e linear da pressão arterial (PA) com a idade, sendo a prevalência de HA de aproximadamente 7% na população de 18 a 39 anos, chegando a mais de 60% na faixa etária acima de 65 anos. O estudo de Framingham demonstrou que quase 2/3 dos homens e 3/4 das mulheres apresentam HA aos 70 anos. ^786,787

Embora estudos epidemiológicos tenham sugerido maior sobrevida em pessoas com 80 anos ou mais que apresentem níveis mais altos de PA, isso pode ser causado, em parte, pelo fato daqueles com PA baixa terem maior multimorbidade e fragilidade e, portanto, menor probabilidade de sobreviver. Na população geriátrica, a HA é o principal fator de risco (FR) modificável para morbidade e mortalidade cardiovascular, ⁷⁸⁶ mesmo nas idades mais avançadas. É fundamental ressaltar que a HA é FR modificável para declínio cognitivo, demência e perda de funcionalidade. ^787,788

Na avaliação de sobrevida média em idosos, não se deve usar a expectativa de vida “ao nascer”, mas, sim, a expectativa de vida “em vida”. Dessa forma, as expectativas de vida ao alcançar 80 anos, em 2018, foram de 10,4 anos para mulheres e 8,6 para homens, tempo mais que suficiente para obter os benefícios com o tratamento da HA.

14.2. Mecanismos Fisiopatológicos

A pressão arterial diastólica (PAD) aumenta até cerca de 50 anos, estabiliza-se dos 50 aos 60 anos e diminui posteriormente, enquanto a pressão arterial sistólica (PAS) tende a aumentar durante toda a vida. Assim, a pressão de pulso (PP = PAS – PAD), um indicador hemodinâmico útil de rigidez vascular arterial, aumenta com a idade. Essas alterações são consistentes com a noção de que, em pessoas mais jovens, a PA é determinada em grande parte pela resistência vascular periférica (RVP), enquanto em indivíduos mais velhos se mostra determinada pela rigidez dos grandes vasos arteriais centrais. ^789-791

O espessamento da parede arterial e a disfunção endotelial observadas durante o envelhecimento são acompanhadas de aumento na rigidez e redução na complacência vasculares, atribuídas a uma série de fatores, como maior sensibilidade ao sal, estresse hemodinâmico crônico, fragmentação e desalinhamento das fibras de elastina, com substituição por fibras colágenas, o que facilita a deposição de íons cálcio. ⁷⁹²

O enrijecimento aórtico, em decorrência do envelhecimento vascular, aumenta as velocidades de propagação da onda de pulso arterial (VOP) em direção à circulação periférica (centrífuga) e das ondas reflexas que retornam ao coração (centrípeta). A superposição dessas duas ondas na fase protomesossistólica causa o aumento da PAS e o alargamento da PP observadas nos idosos. ⁷⁹³

Atualmente, considera-se a medida da VOP carotídeo-femoral padrão-ouro para avaliar a rigidez arterial dos vasos centrais. Idosos com velocidades menores que 7,6 m/s, na ausência de comorbidades, são considerados portadores de boa saúde vascular e corresponderam, em amostra isolada, menos de 4% da população de indivíduos com mais de 60 anos. ^794,795 Em determinada área urbana no Brazil, os valores da VOP encontrados em idosos, ajustados para a PA, idade e gênero, foram em média de 9,1 m/s para normotensos e de 9,4 m/s para os hipertensos não controlados. ⁷⁹⁶ Por outro lado, em muito idosos, a amplificação da PP pode ser melhor preditora de eventos e de mortalidade que a VOP. ⁷⁹⁷

14.3. Diagnóstico e Decisão Terapêutica

A investigação da HA nos idosos pode ser dificultada pela presença de múltiplas comorbidades e polifarmácia. As orientações do Capítulo 3 referentes à medida da PA e aos exames físico e laboratorial devem ser seguidas também para essa faixa etária. No entanto, a investigação de causas secundárias de HA deve ser conduzida com cuidado, avaliando-se os riscos e os benefícios de cada procedimento (ver Capítulo 15). ⁷⁹⁸

A avaliação clínica dos pacientes idosos e, especialmente, dos muito idosos difere da tradicional. Primeiramente, o médico deve reconhecer que a consulta exigirá um tempo maior, devido a vários fatores, como: complexidade das múltiplas condições associadas, lentidão física e cognitiva do paciente e presença de familiares e cuidadores, com os quais o médico deverá discutir pontos inerentes às condições clínicas e terapêuticas propostas. ⁷⁹⁹ Os muito frágeis podem necessitar de consultas adicionais, devido à exaustão do paciente. ⁸⁰⁰

Em face da maior variabilidade pressórica e de algumas peculiaridades, a medida da PA pode resultar em valores inexatos. Os principais fatores que interferem na medida da PA em idosos são: 1. hiato auscultatório; 2. pseudo-hipertensão; e 3. variações posturais e pós-prandiais. ⁸⁰¹ (ver Capítulo 3)

A monitorização da PA fora do consultório, ambulatorial (MAPA) ou residencial (MRPA), é cada vez mais valorizada e indicada no diagnóstico da HAS no idoso. ^180,186 A automedida da PA, apesar das limitações, também deve ser considerada (ver Capítulo 3).

O tratamento e o controle pressórico adequados da HA em idosos e muito idosos têm benefícios inequívocos, com redução expressiva de AVE, IAM, IC e mortalidade, ^{87,509,572,802,803} além da prevenção do declínio cognitivo e, provavelmente, de demência. ^103,804-806 Por outro lado, os níveis exatos de PA considerados para tratamento nos idosos, assim como as metas com o tratamento, têm sido foco de debates, ¹⁸⁰ com divergências entre diferentes diretrizes. ^5,37,807 Todas, porém, assim como esta diretriz, consideram fundamental a avaliação individualizada. Recomenda-se que, até mesmo acima da idade cronológica, convém ponderar condição funcional, cognição, grau de fragilidade, expectativas do paciente, comorbidades, lesão de órgãos-alvo e risco CV global, polifarmácia e tolerabilidade ao tratamento. Os valores pressóricos recomendados em idosos, tanto para o início de tratamento quanto para as metas a serem obtidas estão descritos no Quadro 14.1 .

Quadro 14.1
– Recomendações para o tratamento da hipertensão em idosos

	PAS de consultório		PAD de consultório
Condição global 1	Limiar de tratamento	Meta pressórica 4,5	Limiar de tratamento	Meta 8
Hígidos 2	≥140 (I, A)	130-139 (I, A) 6	≥90	70-79
Idosos frágeis 3	≥160 (I, C)	140-149 (I, C) 7	≥90	70-79

• 1: mais importante a condição funcional que a idade cronológica; 2: incluindo fragilidade leve; 3: fragilidade moderada a severa; 4: incluindo idosos com comorbidades: DM, DAC, DRC, ACV/EIT (não se refere à fase aguda); 5: avaliar ativamente a tolerabilidade, inclusive possíveis sintomas atípicos: 6: a meta mais rígida (125-135 mmHg) pode ser obtida em casos selecionados, especialmente em idosos motivados, < 80 anos, apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento; 7: limites mais elevados em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas. Redução da PA deve ser gradual; 8: PAD = evitar < 65-70 mmHg em portadores de DAC clinicamente manifesta. Obs.: o monitoramento fora do consultório (MAPA/MRPA) deve ser realizado às mudanças de terapia ou anualmente devido à maior variabilidade da PA com envelhecimento, maior risco de hipotensão ortostática e menor tolerabilidade ao tratamento inadequado da hipertensão do avental branco e mascarada.

14.4. Tratamento

A estratégia terapêutica no idoso, especialmente naqueles com mais de 80-85 anos, não pode ser única ( Quadro 14.2 ). Por isso, mais importante que a idade, deve-se considerar: a presença de comorbidades, a autonomia, o status funcional e o grau de fragilidade para planejar o tratamento (GR: I; NE: C). Tal estratificação é capaz de predizer melhor as possíveis complicações, no curto e no longo prazos, em diferentes comorbidades. ^808,809 Nenhuma intervenção terapêutica deve ser negada ou retirada apenas com base na idade (GR: I; NE: C).

Quadro 14.2
– Desafios no tratamento da HAS no idoso.

A maioria dos idosos é de hipertensos, com alta prevalência de HSI.
Os desafios não se restringem à idade, mas principalmente às condições funcional, social, nutricional e mental.
A sobrevida está mais relacionada com o status funcional global que a idade per se.
O diagnóstico da HA no idoso requer o conhecimento de suas peculiaridades e o uso frequente de monitorização fora do consultório.
As dificuldades terapêuticas estão ligadas a adesão, presença ou não de polifarmácia, hipotensão ortostática e comorbidades, como incontinência urinária e fadiga, entre outros, comuns nos idosos.
A avaliação clínica deve incluir testes funcionais, como a velocidade de marcha e a Escala de Fragilidade Clínica.
O tratamento previne eventos CV, morte e declínio cognitivo, mesmo em idades avançadas.
As MEV funcionam, mas exigem um cuidado maior.
DIU, BCC, IECA/BRA devem ser usados em monoterapia ou em combinação, como terapia inicial; BB, quando houver indicação formal.
A perda de peso e de reserva orgânica nas idades avançadas pode estar associada à diminuição gradativa da PA e implicar a desintensificação do tratamento.
Em idosos em cuidados paliativos por doenças avançadas ou fragilidade severa, o objetivo principal do tratamento é o controle de sintomas.

• BB: betabloqueadores; BC: bloqueadores dos canais de cálcio; BRA: bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II; CV: cardiovasculares; DIU: diuréticos; HA: hipertensão arterial; HSI: hipertensão sistólica isolada; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotesina; MEV: mudanças de estilo de vida.

14.4.1.Tratamento Não Medicamentoso

Todas as medidas de mudanças de estilo de vida (MEV) que se aplicam no indivíduo jovem (ver capítulo 8) são válidas para o idoso (GR: I; NE: B), porém convém um cuidado maior e considerar o real benefício – e potencial risco – de cada uma. Os idosos são mais sal-sensíveis, sendo a restrição salina mais eficaz nessa faixa etária. ⁴²⁰ O estudo TONE mostrou que, para cada 80 mmol de sódio (=2,0 g de sal) de diminuição de consumo de sal por dia, houve a redução de 4,3 mmHg na PAS e de 2,0 mmHg na PAD. Quando ocorreu queda simultânea de peso, o efeito de redução da PA foi potencializado. ⁸¹⁰ A diminuição excessiva da ingestão de sal pode induzir hiponatremia e perda de apetite, levando a desnutrição. As dietas ricas em potássio devem ser incentivadas, ⁸¹¹ porém convém ter maior cautela com o risco de hipercalemia, devido à presença frequente de doença renal crônica (DRC) e do uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio.

Exercícios físicos, aeróbicos e resistidos são fundamentais nos idosos e devem ser orientados. ⁵² Em idosos, especialmente nos frágeis ou sarcopênicos, a redução do peso sem exercício físico e do consumo adequado de proteínas pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade.

O tabagismo e o uso consumo inadequado de álcool ainda têm certa prevalência na idade avançada e devem ser abordados. Do mesmo modo, todos os medicamentos em uso pelo paciente devem ser revisados, pois alguns deles podem elevar a pressão.

Na indicação de MEV, o médico deve levar em consideração a presença e o grau de fragilidade, a capacidade funcional e demais aspectos clínicos e sociais do paciente. O acompanhamento por equipe multidisciplinar (ver Capítulo 7) e o envolvimento de seus familiares/cuidadores são ainda mais importantes nos pacientes idosos.

14.4.2. Tratamento Farmacológico

Na escolha do(s) anti-hipertensivo(s) para idosos, devem-se considerar elevada prevalência de comorbidades, contraindicações específicas, prováveis interações medicamentosas e custo, bem como a disponibilidade do fármaco e e a experiência clínica com o mesmo (GR: I; NE: C). É prudente iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas e, se necessário, realizar aumento ou combinação gradual de anti-hipertensivos, com intervalo mínimo de duas semanas (GR: I; NE: C).

No Capítulo 9, estão descritos os detalhes sobre quando dar preferência ou evitar determinados anti-hipertensivos e sobre suas combinações. Destacamos aqui as peculiaridades para o idoso.

O anti-hipertensivo inicial pode ser um diurético tiazídico (ou similar), um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ou um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor AT ₁ da angiotensina II (BRA). As quatro classes têm um grande número de estudos clínicos e são referência em diretrizes de idosos. ^807-809 As indicações e cuidados no monitoramento são, em geral, semelhantes aos adultos (ver Capítulo 9).

Os betabloqueadores (BB) não devem ser utilizados como monoterapia inicial em idosos, ⁸⁰⁹ exceto na presença de algumas comorbidades, em que podem ter, inclusive, indicação obrigatória, como insuficiência cardíaca (IC) ou insuficiência coronariana aguda (GR; I; NE: A). ^812,813 Pacientes com asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mas com indicação clínica para o uso de BB, devem ser tratados com BB cardiosseletivo de forma cuidadosa e após compensação respiratória, não devendo ser privados dos benefícios do medicamento. ⁸¹⁴ Quando usados em combinação com fármacos inibidores da acetilcolinesterase, comumente utilizados na doença de Alzheimer, podem induzir bradicardia severa. ⁸¹⁵

Outras classes de anti-hipertensivos (medicamentos de ação central, antagonistas da aldosterona e vasodilatadores diretos), bem como outras modalidades de tratamento invasivo no sistema simpático, devem ser vistas como exceção e não habituais para o tratamento do idoso (GR: III; NE: C) (ver Capítulo 9).

O risco de quedas em idosos pode aumentar nas primeiras semanas de tratamento com o uso dos DIU e, no primeiro dia, com as demais classes. A longo prazo, o uso de anti-hipertensivos pode até mesmo ter um efeito protetor. ^816,817

14.5. Situações Especiais

Existe certa divergência de resultados entre estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados (ECR). Isso se deve, principalmente, ao fato de os idosos frágeis e multimórbidos estarem pouco representados nos ECR e pelo alto risco de vieses nos estudos observacionais e não randomizados, nos quais a melhor sobrevida naqueles com PA elevada pode ser explicada porque estes apresentam melhor reserva orgânica. ^818-822

14.5.1. Status Funcional e Fragilidade: Avaliação e Implicações

Em idosos e, especialmente nos muito idosos, deve-se ter atenção especial ao status funcional e à fragilidade. A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), utilizando escalas e testes de forma sistematizada, possibilita identificar com precisão a condição do global do idoso e montar estratégias para a abordagem terapêutica. ^823,824 Apesar de ser a forma ideal de avaliação, pode ser necessária a presença de um geriatra ou um gerontólogo. Na assistência cotidiana do hipertenso idoso, o clínico deve realizar a avaliação da funcionalidade e da capacidade para a execução das atividades de vida diária. ^825,826

Recomenda-se o uso rotineiro do teste funcional da velocidade de marcha (VM) por ser facilmente aplicado na rotina de atendimento e por ter demonstrado clara discriminação prognóstica de sobrevida. ^827,828 São considerados como frágeis ou em risco de fragilidade aqueles com VM < 0,8 m/s (ou incapacidade de caminhar 6 metros em menos de 8 segundos), devendo-se aprofundar a investigação. ^820,829 Para complementação, sugere-se utilizar a “Escala Clínica de Fragilidade” já traduzida e validada para o Brazil, ⁸³⁰ a partir da Clinical Frailty Scale do Canadá, amplamente testada e utilizada, por sua simplicidade, sua confiabilidade e sua visão global do paciente, além de determinar o prognóstico. ^{827,828,831,832}

A fragilidade está associada a maior risco de HA, doença subclínica, eventos CV e mortalidade. ^821,833-835 O controle adequado da HA pode influenciar a trajetória da fragilidade. Por outro lado, graus avançados de fragilidade estão associados a menores valores de PA, menor índice de massa corporal (IMC), menor massa muscular, pior cognição e maior mortalidade. ^335,836

Aqueles funcionalmente ativos, independentes e sem comorbidades graves apresentam reserva orgânica e sobrevida média suficientes para obter os maiores benefícios de tratamento anti-hipertensivo e devem, desde que bem toleradas, ter metas pressóricas semelhantes aos idosos mais jovens (GR: I; NE: B). ^{335,805,825,831} No outro extremo, aqueles com perda funcional importante, sarcopenia, fragilidade ou demência avançada e incapacidade para as atividades de autocuidado, todo o tratamento deve ser reavaliado e as metas, pressóricas revistas. ^{821,825,831,837} O objetivo primordial é o de melhora de sintomas e de qualidade de vida. Os idosos mais frágeis foram sistematicamente excluídos dos diversos estudos clínicos, sendo, portanto, fundamentais estudos clínicos específicos para tal população. ^307,821

Entre esses extremos, estão os idosos em situação funcional intermediária, com múltiplas comorbidades não CV, que podem gerar grandes desafios para a decisão terapêutica. Neles, uma avaliação mais aprofundada pode ser fundamental para definir o real risco/benefício e a individualização das várias estratégias terapêuticas. ^{307,825,831,838,839}

14.5.2. Declínio Cognitivo e Demência

Além de bem estabelecida como principal causa de AVE, a HA também foi implicada como fator patogênico no comprometimento cognitivo, tanto de origem vascular quanto da doença de Alzheimer, que são as principais causas de demência no idoso, de forma mais marcante a longo prazo. ^840-842

Em vários estudos epidemiológicos, o uso de anti-hipertensivos esteve associado a menor declínio cognitivo e demência, especialmente no longo prazo. ⁸⁴³ Os ECR mostraram redução de lesão de substância branca e do declínio cognitivo com tratamento da HA, sendo o tratamento intensivo ainda mais eficiente. ^5,37,844 A redução de quadros demenciais ainda não foi claramente comprovada por ECR. Isso pode ocorrer porque nos ECR a cognição não era o desfecho primário, pela falta de uniformidade na definição de demência e nos testes utilizados, assim como pela curta duração dos estudos. ^806,845

14.5.3. Polifarmácia e Adesão

A polifarmácia, definida pelo uso regular de cinco ou mais medicações, é mais frequente quanto maior a idade. ⁸⁴⁶ Está associada a maior chance de eventos adversos (EA), interações farmacológicas e piora na adesão ao tratamento. ⁸⁴⁵

A falta de adesão ao tratamento farmacológico mostra-se um problema frequente nos idosos e uma das principais causas do controle inadequado da PA. Alguns determinantes da má adesão à terapêutica instituída são a baixa compreensão da doença, a polifarmácia, as inúmeras tomadas diárias e os efeitos colaterais. ⁸⁴⁷ Nesse sentido, recomendamos, especialmente nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica de cada um dos fármacos em uso, a avaliação de EA ⁸⁴⁸ e que o tratamento anti-hipertensivo apresente o menor número possível de comprimidos ao dia, com a utilização de anti-hipertensivos em combinações fixas de dose única diária, além da ênfase às medidas não farmacológicas (GR: I; NE: A) (ver Capítulo 17).

14.5.4. Desintensificação e Desprescrição

Em diferentes situações clínicas, pode ser necessária a diminuição gradativa da dose ou até a suspensão de anti-hipertensivos, como: na hipotensão sintomática; em reações adversas; na PAS abaixo da meta de forma persistente detectada dentro ou fora do consultório; ^822-824 na alteração da meta pressórica para valores menos rígidos (lembrando que a PA tende diminuir na idade muito avançada, resultante da diminuição progressiva da reserva orgânica e maior fragilidade); e nos cuidados paliativos no fim de vida. ⁸³⁷

Um ponto-chave no tratamento da HA em idosos e, especialmente, em muito idosos, é o monitoramento criterioso dos EA e da tolerabilidade, com atenção aos sinais e sintomas atípicos. A descontinuação de anti-hipertensivos parece ser segura a curto prazo, porém sem benefícios demonstrados na cognição ou na funcionalidade para atividades de vida diária (AVD). ^838,849,850

14.5.5. Hipotensão Ortostática e Pós-prandial

Devido à rigidez arterial, as variações de volume interferem de forma significativa no controle da HA. Os idosos têm menor resposta dos barorreceptores à hipotensão; por isso, são mais propensos a hipotensão ortostática (HO) e a hipotensão pós-prandial (HPP). Associa-se a isso maior frequência de doenças neurodegenerativas. ⁸⁵¹ Em torno de 20% dos idosos apresentam HO e aproximadamente 30% dos idosos institucionalizados têm hipotensão após as refeições. ^852,853 Em razão diso, os idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP (GR: I; NE: B).

Em ECR, o controle da HA mostrou a diminuição de eventos CV sem aumento do no risco de HO ou quedas com lesão. ^854-856 A HA mal controlada e determinados anti-hipertensivos, como os alfabloqueadores, podem provocar ou piorar a HO. A melhor opção para seu controle é o uso de medidas não medicamentosas como hidratação adequada, dieta normossódica, mudança lenta de decúbito, elevação da cabeceira e uso de meias elásticas. ⁸⁵³

Nos casos de hipotensão pós-prandial, o idoso deve evitar refeições copiosas e grande consumo de carboidratos e de álcool. Também não deve realizar exercícios após as refeições. Além disso, a prescrição farmacológica deve ser revisada, reduzindo-se ao máximo a polifarmácia e tendo atenção especial a medicamentos que possam estar contribuindo para a HO ou a HPP, como DIU, simpatolíticos, nitratos e antidepressivos tricíclicos.

Mensagens principais
A prevalência de HA aumenta progressivamente com a idade, assim como de outros FR, elevando acentuadamente o risco CV entre os idosos.
Deve-se ter atenção às peculiaridades na medida da pressão para o diagnóstico correto, sendo que a avaliação da PA fora do consultório (AMPA, MRPA, MAPA) é fundamental no idoso, pelo maior risco no caso de tratamento inapropriado.
Os status funcional e cognitivo devem ser avaliados. A decisão terapêutica e a meta de PA devem se basear mais na condição funcional e na sobrevida do que na idade cronológica.
O tratamento reduz o risco CV e de declínio cognitivo. As comorbidades, que se apresentam em maior frequência no idoso, devem nortear os fármacos de escolha ou a ser evitados.
Um atenção especial deve ser direcionada à rede de suporte familiar, à presença de polifarmácia, à adesão e ao maior risco de HO.

15. Hipertensão Arterial Secundária

15.1. Introdução

Figure 15.1.
– Causes of secondary HT: nonendocrine, endocrine, and due to use of exogenous hormones, medications, drugs, or exogenous substances.

A hipertensão arterial secundária é a forma de hipertensão arterial (HA) decorrente de uma causa identificável, que pode ser tratada com uma intervenção específica, a qual determina a cura ou a melhora do controle pressórico. A real prevalência de HA secundária é desconhecida, mas se estima entre 10 e 20%, ⁸⁵⁷ podendo ser maior ou menor, conforme a população avaliada (especialmente idade), os recursos diagnósticos disponíveis e a experiência do médico responsável. Deve ser investigada diante de indícios (história clínica, exame físico ou exames de rotina) que levem à sua suspeita clínica ^258-860 ( Quadro 15.1 ).

Quadro 15.1
– Indícios de hipertensão arterial secundária

1	Hipertensão estágio 3 antes dos 30 anos ou após os 55 anos
2	Hipertensão resistente ou refratária
3	Utilização de hormônios exógenos, fármacos ou demais substâncias que possam elevar a PA (ver Quadro 15.7 )
4	Tríade do feocromocitoma: crises de palpitações, sudorese e cefaleia
5	Indícios de apneia obstrutiva do sono
6	Fácies típica ou biótipo de doenças que cursam com hipertensão arterial
7	Presença de sopros em territórios arteriais ou massas abdominais
8	Assimetria ou ausência de pulsos em MMII
9	Hipopotassemia espontânea ou severa induzida por diuréticos (< 3,0 mEq/L)
10	Exame de urina anormal (hematúria glomerular (dismórfica) ou presença de albuminúria/proteinúria), diminuição do RFG estimado, aumento de creatinina sérica ou alterações de imagem renal

As principais causas de hipertensão arterial secundária, que serão exploradas neste capítulo estão demonstradas na Figura 15.1 . A investigação diagnóstica pode ser direcionada pela idade do paciente e pelo tipo de indício Quadro 15.2 . Os portadores de HA secundária estão sob maior risco CV e renal e apresentam maior impacto nos órgãos-alvo, devido a níveis mais elevados e sustentados de PA, bem como por ativação de mecanismos hormonais e moleculares. ^859,861

Figura 15.1.
– Causas de HA secundária: não endócrinas, endócrinas e por uso de hormônios exógenos ou de medicamentos, drogas e substâncias exógenas.

Quadro 15.2
– Principais causas de HA secundária, não endócrinas e endócrinas, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico

Achados clínicos	Suspeita diagnóstica	Achados adicionais
Causas não endócrinas
Edema, anemia, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevados e alterações do sedimento urinário ou nos exames de imagem	Doença renal parenquimatosa	Creatinina e cálculo da RFG-e (I: B), US renal, exame sumário de urina (I: C) para pesquisa de proteinúria/hematúria dismórfica. Razão albuminúria ou proteinúria/creatininúria nos casos indicados (GR: I; NE: B)
HA de aparecimento súbito ou com piora sem causa aparente antes dos 30 anos ou após 55 anos, HAR ou HA refratária ou HAM, sopro abdominal, EAP súbito, alteração da função renal inexplicável ou por medicamentos que bloqueiam o SRAA, assimetria entre o tamanho dos rins > 1,5 cm	Estenose de artéria renal	US com Doppler renal com medida de velocidade de fluxo e índice de resistividade (rastreio, mas observador dependente) (GR: I; NE: B) e/ou renograma radioisotópico com captoprila (GR: III; NE: C), angiografia por RNM (RFG-e >30 mL/min, por subtração digital ou BOLD) (GR; I; GE: B) ou TC espiral (RFG-e > 60 mL/min (GR: I; NE: B) Padrão-ouro: arteriografia renal convencional (GR: I, NE: A)
Maior frequência em homens ou mulheres pós menopausa, ronco na maioria das noites, fragmentação do sono com pausas ou engasgos, sonolência excessiva diurna, sono não reparador, fadiga, nicturia, cefaleia matinal, SM	Apneia obstrutiva do sono (AOS)	Questionários apresentam baixa precisão para triagem Padrão-ouro: polissonografia ou poligrafia residencial. IAH< 5 eventos/h: sem AOS; IAH 5-14,9 eventos/h: AOS leve; IAH 15-29,9 eventos/h: AOS moderada; IAH ≥30 eventos/h: AOS importantes (ou grave)
Fraqueza em MMII, pulsos em MMII ausentes ou de amplitude diminuída, HA com PAS 10 mmHg > em MMSS com relação aos MMSS, sopro sistólico interescapular e no tórax	Coarctação de aorta	Radiografia de tórax, ecocardiograma para rastreio Angiografia de tórax por TC ou preferencialmente, RNM aorta (padrão-ouro). Angiografia invasiva, apenas quando necessários dados adicionais
Causas endócrinas
HAR ou HARf e/ou com hipopotassemia (não obrigatória) e/ou com nódulo adrenal	Hiperaldosteronismo primário (hiperplasia ou adenoma)	Determinações de aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/ concentração de renina plasmática; cálculo da relação aldosterona/renina > 30 Testes confirmatórios (ver Quadro 15.7 ) Exames de imagem: TC com cortes finos ou RNM. Coleta seletiva de aldosterona e cortisol em veias adrenais, para identificar subtipo, quando indicado (GR: I; NE: B)
HA paroxística com a tríade composta por cefaleia, sudorese e palpitações	Feocromocitoma e paragangliomas	Metanefrinas plasmáticas livres e/ou metanefrinas fracionadas urinárias (GR: I, NE: A). TC (GR: IIa, NE: B) (rastreamento), RNM (GR: I; NE: B) e cintilografia (GR: IIa, NE: C) nos casos indicados
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HA diastólica, fraqueza muscular, sonolência	Hipotireoidismo	Rastreamento: TSH e T4 livre (GR: I, NE: B)
Intolerância ao calor, perda de peso, taquicardia/palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores, bócio	Hipertireoidismo	Rastreamento: TSH e T4 livre (GR: I; NE: B).
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliúria, polidpsia, constipação	Hiperparatireoidismo (hiperplasia ou adenoma)	Cálcio total e/ou iônico, fósforo, PTH, calciúria de 24h e dosagem de vitamina D (GR: I; NE: B)
Ganho de peso, diminuição da libido, fadiga, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, obesidade central, hipopotassemia	Síndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e excesso de produção de ACTH)	Cortisol basal, cortisol salivar à meia-noite, cortisol urinário livre de 24h e teste de supressão com dexametasona ou betametasona: tomar dexametasona 1 mg às 23-24h e dosar cortisol matinal (7-8h) do dia seguinte. TC, RNM (GR: I; NE: B)
Aumento da gordura central ou generalizada	Obesidade classe 1: IMC de 30 a < 35 kg/m 2 classe 2: IMC de 35 a < 40 kg/m 2 classe 3: IMC ≥ 40 kg/m 2	IMC (peso em kg/altura em m2) e da circunferência abdominal (>102 cm homem e 88 cm mulher) Exames de imagem: DEXA (padrão-ouro), TC, RNM (estudos clínicos) (GR; I; NE: B)
HA em até 30% dos casos, além de diabetes, HVE e AOS. Outros sintomas: defeitos visuais, paralisia de nervos cranianos, cefaleia, macrognatia, crescimento de pés e mãos, hipertrofia de tecidos moles, macroglossia, complicações musculoesqueléticas	Acromegalia	Dosagem de IGF-1 (I, B), nível sérico de GH e GH pós sobrecarga oral de glicose (I, B) Localização: RNM de sela túrcica (preferencial) ou TC de sela túrcica

• AOS: apneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; HAM: hipertensão arterial maligna; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; RNM: ressonância nuclear magnética; BOLD: blood oxygen level-dependent; DEXA: dual-energy x-ray absorptiometry scanning; IAH: índice de apneia e hipopneia; IMC: índice de massa corporal; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante; PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento; HVE: hipertrofia ventricular esquerda. MMII: membros inferiores; MMSS: membros superiores.

15.2. Causas Não Endócrinas

Figure 15.2.
– Flow chart for investigation of patient suspected of having renal artery stenosis.

15.2.1. Doença Renal Crônica (DRC)

Define-se DRC por sua causa e por anormalidades de função ou morfologia persistentes por mais de três meses, com implicações para a saúde. Caracteriza-se por ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) < 60 mL/min. ou alterações no exame de urina, especialmente albuminúria (30 mg/24 h ou razão albuminúria/creatininúria 30 mg/g), e/ou na morfologia renal (GR:I; NE: C). ⁸⁶² A classificação e o prognóstico da DRC dão-se pelo RFG-e e pelos valores de albuminúria (capítulo 4). A HA é causa e consequência de DRC e aumenta progressivamente de acordo com o declínio da função renal, atingindo 90% dos pacientes em estágio 5 (GR: I; NE: A). ^863,864

Os pacientes hipertensos devem dosar a creatinina sérica, acompanhada do cálculo do RFG-e (GR: I; NE: B) e realizar um exame de urina (GR: I; NE: C) para o rastreamento de DRC. ⁸⁵⁹ A ultrassonografia renal, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância nucler magnética (RNM) podem ser necessárias. Reserva-se a biópsia renal quando há, além da HA, declínio rápido do RFG-e ou presença de hematúria glomerular e/ou proteinúria/albuminúria. ⁸⁶⁵ A HA acelera a progressão da DRC, e a redução da PA atenua sua evolução. ^863,864 As metas de tratamento e a terapêutica indicada para o controle da PA em pacientes com DRC estão descritas nos Capítulos 6 a 9.

15.2.2. Hipertensão Renovascular (HARV)

A HARV é causa comum e potencialmente reversível de HA secundária, devido a uma estenose parcial ou total, uni ou bilateral da artéria renal (EAR) ou de seus ramos, desencadeando e mantendo isquemia renal significante. Isso geralmente ocorre com obstruções superiores a 70%. ¹⁶⁴ Sua prevalência e sua etiologia variam conforme a idade e o nível pressórico. Em adultos jovens, especialmente do sexo feminino, a HARV é mais frequentemente causada por displasia fibromuscular (DFM). Em idosos, a causa mais comum consiste em aterosclerose, geralmente acompanhada por aterosclerose periférica e/oucoronariana. ⁸⁶⁶ Os indicadores clínicos de HARV são apresentados no Quadro 15.3 .

Quadro 15.3
– Indicadores clínicos de hipertensão renovascular

Início de hipertensão arterial antes de 30 anos
Início de hipertensão arterial grave após 55 anos, associada à doença renal crônica e à insuficiência cardíaca congestiva
Hipertensão arterial e sopro abdominal
Hipertensão arterial com piora rápida e persistente em paciente previamente controlado
Hipertensão arterial resistente ou refratária
Crise hipertensiva com lesões em órgãos-alvo (insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva, retinopatia hipertensiva grau 3-4)
Piora da função renal após tratamento com bloqueadores do sistema renina angiotensina
Atrofia renal não justificada, assimetria renal ou piora de função renal inexplicada
Edema agudo de pulmão

• Aboyans et al., 2018.867

Em pacientes com potenciais sinais de HARV, recomenda-se considerar testes diagnósticos em pacientes com menos morbidades nos quais esteja indicado o tratamento de revascularização. ^867,868 As manifestações clínicas da doença renovascular são heterogêneas. Muitas lesões evoluem com repercussão hemodinâmica mínima e são silenciosas, até progredirem para níveis críticos associados a ativação de mecanismos fisiopatológicos hipertensivos e de isquemia renal. Os procedimentos de revascularização são indicados para os portadores de DFM e para os portadores de etiologia aterosclerótica que não conseguem controlar a PA ou tenham perda progressiva da função renal ou descompensação clínica cardiológica (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca e angina refratária). ⁸⁶⁹ Uma investigação custo-efetiva sugere a seleção apropriada do candidato e exames de avaliação anatômica e funcional da estenose. ⁸⁶⁶

O padrão-ouro ainda é a arteriografia renal convencional, porém ela se mostra invasiva e não deve ser utilizada como procedimento inicial (GR: I; NE: B). A angiografia por RNM por subtração digital ou método BOLD (GR: II; NE: B) ou a TC espiral têm igual acurácia e maior sensibilidade e especificidade que a ultrassonografia (GR: I; NE: B). A US com Doppler renal é o método não invasivo recomendado para o rastreamento com sensibilidade e especificidade estimadas respectivamente em 75% e 90%. ^267,869-871

Os objetivos do tratamento da HARV são a redução da morbidade e da mortalidade associadas à elevação da PA e a proteção da circulação e da função dos rins. Estudos clínicos randomizados ⁸⁷² e metanálise ⁸⁷³ demonstraram ^874,875 que o tratamento medicamentoso é igual ao da revascularização, com taxas similares de controle da PA e mortalidade cardiovascular.

Recomenda-se a utilização de fármacos que bloqueiam o SRAA para reduzir a hiperfiltração no rim contralateral e a proteinúria na HARV unilateral com monitorização adequada do potássio e da creatinina. A eficácia da otimização farmacológica é importante elemento para a decisão sobre a indicação de procedimento invasivo. ⁸⁷⁴ A HARV aterosclerótica demanda mudança do estilo de vida, cessação do tabagismo, controle glicêmico e prescrição de estatinas e antiagregantes, a menos que contraindicados. ^874,876

Se a meta pressórica não puder ser alcançada e/ou outras condições clínicas estiverem associadas, como HAR ou HARf, disfunção renal progressiva, episódios de EAP, o procedimento invasivo pode ser recomendado, com a devida concordância do paciente. O real benefício do tratamento invasivo é controverso, e ensaios clínicos são necessários para identificar a população específica que se beneficiaria com este tipo de tratamento. ^877,878 As recomendações para diagnóstico de doença renovascular são apresentadas no Quadro 15.4 .

Quadro 15.4
– Recomendações para diagnóstico de doença renovascular

Recomendação	GR	NE
Doppler de artérias renais (triagem), tomografia computadorizada espiral, angiografia por ressonância magnética nuclear	I	B
A angiografia por subtração digital ou BOLD pode ser indicada para confirmar o diagnóstico de estenose de artéria renal detectada por outros métodos em paciente com alta probabilidade de doença renovascular	IIB	C
Cintilografia renal, dosagem de renina antes e pós-administração de captoprila e dosagem de renina em veia renal não indicados para o screening de estenose de artéria renal	III	C

• Aboyans et al., 2018. 867

15.3. Displasia Fibromuscular

A displasia fibromuscular (DFM) é uma doença idiopática, segmentar, estenosante, não aterosclerótica e não inflamatória da musculatura das artérias pequenas e médias. Tais lesões podem ser sintomáticas ou clinicamente silenciosas, hemodinamicamente significativas ou não. Aproximadamente 80 a 90% dos pacientes acometidos são do sexo feminino. O primeiro consenso internacional ⁸⁷⁹ recomenda uma classificação angiográfica em DFM focal e multifocal. O Doppler de artérias renais é o exame preconizado de rastreamento. Os demais exames de imagem coincidem com aqueles utilizados para a HARV de origem aterosclerótica: TC espiral, se RFG-e > 60 mL/min ou RNM, se RFG-e > 30 mL/min. ⁸⁷⁹ A angiografia das artérias renais é o padrão-ouro para a identificação da lesão na artéria renal. Recomenda-se mensuração do gradiente translesional para a determinação do significado hemodinâmico da estenose, sobretudo nas lesões multifocais. A identificação de outros segmentos vasculares acometidos pela doença e a pesquisa de aneurismas e dissecções são recomendáveis ⁸⁸⁰ ( Figura 15.2 ).

Figura 15.2.
– Fluxograma de investigação do paciente com suspeita de estenose de artéria renal.

A angioplastia isolada é o procedimento indicado; e a utilização do stent , para os casos de complicações (dissecção ou ruptura arterial). Na ausência de contraindicação, a terapia contínua antiplaquetária com ácido acetilsalicílico na posologia de 75 a 100 mg/dia está indicada para a prevenção de complicações trombóticas, podendo por um período curto de quatro a seis semanas ser utilizada terapia antiplaquetária dupla. ⁸⁸¹ Recomenda-se a realização do Doppler de artérias renais após 30 dias da angioplastia, repetindo a cada seis meses durante os primeiros dois anos e, depois, anualmente para detectar reestenose. ⁸⁷⁹ Todos os pacientes devem ser seguidos de rotina, a rigor, anualmente por avaliação clínica e de imagem.

15.3.1. Coarctação da Aorta

A coarctação da aorta é uma alteração congênita que leva a constrição da aorta geralmente justaductal, proximal ao canal arterial ou ao ligamento. Costuma ser subdiagnosticada, com apresentação clínica variada, desde sintomas precoces ao nascimento (crítica) até assintomática na fase adulta, ⁸⁸² que depende da localização e da severidade da coarctação, bem como da presença frequente de outras doenças cardíacas congênitas que modificam seu prognóstico. ⁸⁸³ A definição de coarctação significante requer gradiente de pressão pré e pós-coarctação > 20 mmHg. A suspeita clínica baseia-se em sintomas (HA resistente ou refratária, epistaxes, cefaleia, fraqueza nas pernas aos esforços, manifestações de IC, angina, dissecção da aorta ou hemorragia cerebral) e no exame físico (presença de HA em membros superiores [MMSS] com PAS pelo menos 10 mmHg maior na artéria braquial com relação à artéria poplítea; ausência ou diminuição dos pulsos em membros inferiores [MMII]; sopro sistólico interescapular e no tórax). ¹⁶⁴ O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem: radiografia do tórax (aorta torácica com dilatações pré e pós-estenose, corrosão de costelas); ecocardiograma, principal exame de rastreio (protuberância posterior, istmo expandido, arco aórtico transverso e jato contínuo de alta velocidade no local da coarctação); e angiografia por TC ou RNM ⁸⁸⁴ quando a janela acústica for inadequada. A RNM é considerada o padrão-ouro para a avaliação e o seguimento pós-intervenção e, em adultos jovens, dispensa a realização da angiografia invasiva no pré-operatório, que está indicada quando as imagens de outros métodos não conseguem visualizar a coarctação, e em indivíduos mais velhos que podem ter DAC. O tratamento intervencionista inclui: angioplastia, implante de endoprótese vascular ou cirurgia aberta (hipoplasia do arco aórtico e/ou necessidade de ressecção da coarctação). A mortalidade operatória é muito baixa e o prognóstico mostra-se relativamente bom, embora pacientes portadores de coarctação da aorta tenham uma maior e mais precoce incidência de doenças CV que a população geral, devendo fazer acompanhamento contínuo. ⁸⁸⁵ A resposta da PA ao tratamento intervencionista depende da duração da HA antes da cirurgia e da idade do paciente. ⁸⁸⁶ Embora muitos reduzam a PA após o procedimento invasivo, uma grande proporção desenvolve HA exercício induzida. Os medicamentos anti-hipertensivos de escolha tanto para o periodo pré-operatório quanto para a PA residual após a cirurgia são os betabloqueadores (BB) e os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou o bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II (BRA). ^885,887 Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) devem ser utilizados com cuidado no pré-operatório para não ocorrer diminuição importante de fluxo sanguíneo distal à coarctação desencadeando lesão renal aguda. ^885,887

15.3.2. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

15.3.2.1. Conceito e Epidemiologia

A AOS é uma condição clínica caracterizada pelo colapso intermitente das vias aéreas superiores durante o sono, acarretando obstruções totais (apneias) e parciais (hipopneias). ⁸⁸⁸ As pausas respiratórias levam a maior esforço respiratório e geram redução da pressão intratorácica que aumentam a pressão transmural do ventrículo esquerdo, as quedas cíclicas da saturação de oxigênio (hipóxia intermitente), a hipercapnia (usualmente discreta) e a fragmentação do sono. ⁸⁸⁹ Entre os mecanismos envolvidos com a HA, podemos citar a ativação do sistema nervoso simpático, a inflamação sistêmica, o aumento na produção de espécies reativas de oxigênio e a disfunção endotelial, entre outras. ⁸⁸⁹

Classicamente, dividimos a gravidade da AOS pela soma dos eventos de apneia e hipopneia (o chamado índice de apneia e hipopneia, IAH) determinados pelo exame objetivo do sono: IAH < 5 eventos/h: sem AOS; IAH 5-14,9 eventos/h: AOS leve; IAH 15-29,9 eventos/h: AOS moderada; e IAH ≥ 30 eventos/h: AOS importante (ou grave). A prevalência da AOS é alta na população geral e depende dos critérios diagnósticos adotados. Em adultos, acomete cerca de 9,6% das mulheres e 24,8% dos homens. ⁸⁹⁰ Nos pacientes com HA em geral, estima-se que 56% tenham algum grau de AOS. ^891-894 Em hipertensos resistentes, a prevalência revela-se > 60% e é, provavelmente, a causa mais comumente associada à HA secundária, ⁸⁹⁵ não significando que ela seja a causa isolada na maioria dos casos. Embora tenhamos evidências de que pacientes com AOS normotensos evoluem com maior incidência de HA independente de outros fatores de risco, ^896,897 na prática clínica a AOS frequentemente surge em um indivíduo previamente hipertenso. No entanto, isso não minimiza a importância da AOS: existem evidências de que a associação da AOS e HA está relacionada com a maior frequência de lesão de órgãos-alvo do que pacientes hipertensos sem AOS. ^895,896

15.3.2.2. Apresentação Clínica e Triagem da AOS no Contexto da HA

Na população geral, alguns fatores predisponentes, sintomas clínicos e sinais devem ser avaliados durante o exame do paciente e podem reforçar a suspeita diagnóstica de AOS ⁸⁸⁸ ( Quadro 15.5 ). A prevalência de AOS é duas a três vezes maior nos homens que nas mulheres, mas também comum entre as mulheres, sobretudo após a menopausa.

Quadro 15.5
– Frequência dos principais fatores de risco e de sintomas/sinais clínicos sugestivos da apneia obstrutiva do sono (AOS)

Características	Medidas
Fatores de risco	Razão de chances (odds ratio)
Sobrepeso vs. eutrófico	2,3-3,4
Obeso vs. eutrófico	4,0-10,5
Sexo masculino vs. feminino	1,7-3,0
Idade (a cada aumento de 10 anos)	1,4-3,2
Período pós-menopausa em mulheres	2,8-4,3
Sintomas clínicos e sinais	Prevalência, %
Sonolência excessiva, fadiga ou sono não reparador	73-90
Relato de ronco na maioria das noites	50-60
Pausas respiratórias e engasgos observadas por outra pessoa	10-15
Nocturia (2 ou mais vezes por noite)	30
Refluxo gastresofágico durante à noite	50-75
Cefaleia matinal	12-18

• Adaptado de Gottlieb et al., 2020.888

No entanto, muitos desses sintomas e sinais podem ser menos destacados na HA. Por exemplo, a sonolência diurna muitas vezes não está presente na HA, especialmente nos pacientes com HA resistente. ⁸⁹⁹ Os questionários para triar a AOS população geral não apresentam um bom desempenho, sobretudo nos pacientes com HA resistente. ^900-903 É importante mencionar que alguns achados no padrão da PA podem ajudar na triagem de pacientes com AOS. Dados recentes sugerem que as alterações do padrão de descenso noturno, especialmente a forma ascensão da PA (média da PA no sono mais alta do que na vigília), aumentam a chance para a presença da AOS em cerca de três a quatro vezes. ⁹⁰⁴

15.3.2.3. Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA

O tratamento considerado de escolha para AOS, especialmente nos casos moderados a grave, é o uso de um aparelho gerador de pressão positiva contínua na via aérea, o CPAP (derivado do inglês continuous positive airway pressure ”). ⁸⁸⁸ Outros tratamentos da AOS como o avanço mandibular, os exercícios orofaríngeos, a terapia posicional e as cirurgias são boas opções para casos menos graves e selecionados. ⁹⁰⁵

Em linhas gerais, o impacto do tratamento da AOS sobre a PA é modesto (em torno de 2 a 3 mmHg). ⁹⁰⁶ Esses resultados são parcialmente justificados por alguns fatores: 1) muitos estudos e metanálises misturaram pacientes normotensos, hipertensos controlados e hipertensos não controlados; ⁹⁰⁶ e 2) a adesão nem sempre adequada ao uso do CPAP. ⁹⁰⁶ Estudos randomizados mostraram que o impacto do tratamento da AOS sobre a PA é maior em pacientes com HAR (em torno de 5 mmHg em média), mas, em geral, não levam ao controle pressórico desses pacientes. ^907-909 Um estudo mostrou que a presença de alteração do descenso noturno foi um preditor de melhor resposta do CPAP na redução da PA em pacientes com AOS. ⁹¹⁰ Outro achado ainda pouco compreendido é que indivíduos com sonolência excessiva apresentam uma maior redução da PA. ⁹¹¹ A Quadro 15.6 detalha algumas características preditoras de melhor resposta pressórica com o CPAP. ⁹¹¹

Quadro 15.6
– Preditores de melhor resposta pressórica com o CPAP

Características clínicas
Pacientes com melhor adesão ao CPAP (usualmente > 4 horas por noite)
Pacientes com sonolência excessiva diurna
Pacientes com hipertensão resistente
Pacientes com alteração do descenso noturno da PA

15.3.2.4. Tratamento Anti-hipertensivo em Pacientes Hipertensos com AOS

Até o momento, não há evidências conclusivas de que haja alguma classe de anti-hipertensivos preferencial para pacientes hipertensos com AOS. ⁹⁰⁵ Alguns pontos sobre este tópico merecem destaque:

1. 1. O efeito de anti-hipertensivos, em geral, parece ser mais eficaz do que o CPAP na redução da PA, mas a associação de CPAP mais anti-hipertensivo tem alguns benefícios adicionais – particularmente na PA noturna; ⁹¹²

2. 2. O tratamento farmacológico da HA, embora mais eficaz do que o CPAP isoladamente, não melhora na maioria das vezes a gravidade da AOS e os sintomas com ela relacionados. Mesmo o efeito de alguns diuréticos e da restrição de sal sobre a gravidade da AOS (motivada pela teoria do deslocamento rostral de fluidos à noite favorecendo o colapso das vias aéreas superiores) ⁹¹³ tem resultado muito modesto na severidade da AOS. ^914,915

15.4. Causas Endócrinas

15.4.1. Hiperaldosteronismo Primário (HP)

A HA acompanhada de supressão da atividade da renina plasmática (ARP) e aumento da excreção de aldosterona caracteriza a síndrome de aldosteronismo primário. ⁹¹⁶ O HP era considerado uma forma rara de HA secundária (1%) e, na atualidade, pode estar presente em 22% dos pacientes com HAR. ^917,918 Gordon et al. observaram que a incidência de HP na população de hipertensos primários está entre 5 a 15%, provavelmente cerca de 12 %. ⁹¹⁹ A hiperplasia adrenal cortical bilateral é a causa mais frequente de HP (50-60%), enquanto os adenomas produtores de aldosterona (APA) são responsáveis por 40% dos casos de HP. ⁹²⁰ O carcinoma adrenal cortical produtor de aldosterona e a hiperplasia adrenal cortical unilateral são causas mais raras de HP.

Os principais testes confirmatórios para HP são apresentados no Quadro 15.7 . ^920-924 O fluxograma de investigação diagnóstica é apresentado na Figura 15.3 .

Quadro 15.7
– Testes confirmatórios para hiperaldosteronismo primário

Teste	Procedimento	Dosagens	Resultado	Desvantagens
Teste da infusão salina	Infusão de 2L de soro fisiológico 0,9% em 4h (iniciar entre às 8 e 9h30). Na posição sentada, apresenta maior sensibilidade para o diagnóstico de HP.	K+, Aldosterona (A), renina (R) no tempo 0 e após 4h.	Sentado: valores de A > 6,0 a 10 ng/dL ao final do teste são positivos. Valor de corte de maior sensibilidade/especificidade é 6,0 ng/dL. Deitado: valores de A > 6,8 a 10 ng/dL ao final do teste são positivos. Valor de corte de maior sensibilidade / especificidade é 6,8 ng/dL.	Efeitos colaterais: crise hipertensiva, hipervolemia e hipocalemia. Contraindicado em pacientes com HA grave, IC descompensada, insuficiência renal e hipocalemia grave.
Teste da Captoprila	Captoprila 50 mg oral com o paciente permanecendo sentado por 2h.	A, R, K+ e cortisol nos tempos 0, 1h e 2h.	Valor de A > 8,5-13,9 ng/dL ou supressão da A > 30%. Subtrair a queda percentual do cortisol da queda percentual da A.	Efeito colateral: hipotensão Teste seguro, mas com baixa reprodutibilidade. Indicado para pacientes com insuficiência renal.
Teste da fludrocortisona	Fludrocortisona 0,1 mg 6/6h por 4 dias.	Controle de K+ a cada 6h. Dosar A e R às 10h do 5o dia.	Positivo de A > 6 ng/dL com R suprimida.	Efeitos colaterais: Crise hipertensiva, hipervolemia e hipocalemia. Contraindicado em pacientes com HA grave, IC descompensada, insuficiência renal e hipocalemia grave. Considerado padrão-ouro, mas precisa ser realizado sob internação sendo pouco viável na prática clínica.
Teste da furosemida intravenosa	Administrar furosemida 40 mg EV e estimular deambulação por 2h.	Dosar A, R e K+ antes e após 2h de deambulação intermitente.	Positivo se APR <2 ng/mL/h ou Renina <13 uUI/mL.	Efeito colateral: hipocalemia e hipotensão. Vantagem: bem tolerado e de fácil execução, é ideal para os pacientes com contraindicação a sobrecarga de sódio.

• HP: hiperaldosteronismo primário; A: aldosterona; APR: atividade plasmática de renina; R: renina.

O exame de imagem de melhor acurácia é a TC de cortes finos, e a RM não mostra vantagens. O cateterismo de veias adrenais com coleta sanguínea simultânea de aldosterona e cortisol tem por objetivo identificar a origem da secreção de aldosterona, sendo considerado o exame de maior acurácia na diferenciação dos diferentes subtipos de HP. Está indicado nos pacientes com adrenais normais ou com alterações bilaterais na TC.

Além disso, o cateterismo de veias adrenais está indicado nos pacientes com nódulos adrenais pequenos (<1,5 cm) e idade de diagnóstico da HA superior a 40 anos, devido à possibilidade de tratar-se de um adenoma não funcionante. ^920-924 Trata-se de método invasivo e dependente de experiência do radiologista. O tratamento preferencial em APA é a adrenalectomia unilateral, preferencialmente laparoscópica, a menos que contraindicada.

Em HP por hiperplasia, o tratamento é realizado com antagonistas mineralocorticoides (espironolactona 50 a 400 mg/dia). ^920-924 O alvo principal do tratamento medicamentoso deve ser o desbloqueio da renina (além do controle pressórico e da correção da hipcalemia), a fim de reduzir a incidência cumulativa de eventos cardiovasculares. ⁹²⁵

15.4.2. Feocromocitoma

Os feocromocitomas (FEO) são tumores de células cromafins do eixo simpático-adrenomedular secretores de catecolaminas. ⁹²⁶ De 10% a 15% são extradrenais (paragangliomas); 10%, bilaterais; e 15-20%, malignos (podendo variar de 2 a 50%, conforme o defeito genético). ⁹²⁷ A incidência de feocromocitoma e paraganglioma é de cerca de 0,6 casos por 100.000 pessoas-ano.

Os sintomas são a tríade clássica de cefaleia, sudorese profusa e palpitações com HAR/HARf ou paroxística (50%; picos hipertensivos alternados com momentos de PA normal). A concomitância da tríade clássica com crise hipertensiva tem sensibilidade de 89% e especificidade de 67% para o diagnóstico. ⁹²⁶

O diagnóstico de feocromocitoma ou paraganglioma requer a comprovação do excesso de liberação de catecolaminas e a documentação anatômica do tumor. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem dos metabólitos de catecolaminas no sangue e na urina. A elevação das metanefrinas plasmáticas livres (metanefrina e normetanefrina) tem sensibilidade de 97% e especificidade de 93% ⁹²⁶ (GR: I; NE: A), mas, devido a seu maior custo, indica-se metanefrina urinária isolada ou associada às catecolaminas urinárias (epinefrina, norepinefrina e dopamina). Embora menos sensível, os valores aumentados (> 2 vezes o limite superior da normalidade) das catecolaminas urinárias indicam alta probabilidade diagnóstica. ²⁴² A dosagem de metanefrinas urinárias tem sensibilidade superior às catecolaminas urinárias e ao ácido vanilmandélico para o diagnóstico de FEO e paragangliomas (recomendação não graduada). ⁹²⁸

As situações clínicas de estresse agudo (doença aguda, sepse, IAM, IC descompensada) e o uso de antidepressivos tricíclicos, agentes antipsicóticos e levodopa, entre outros, podem cursar com o aumento das catecolaminas (normalmente < 2x o limite superior da normalidade). Tais fármacos devem ser suspensos 2 semanas antes das dosagens para evitar resultados falso-positivos. Os métodos de imagem para a localização são TC, preferencialmente (GR: 2; NE: B), ou RNM (FEO apresenta hipersinal em T2), com sensibilidade de 89% e 98% respectivamente, para tumores adrenais. ⁹²⁹ A RM é superior na identificação de paragangliomas ou doença metastática linfonodal (GR: I; NE: B). A cintilografia de corpo inteiro com 123I-MIBG ou 68Ga DOTATE-PET-CT é muito eficaz em localizar FEO e paragangliomas, doença metastática ou múltiplos tumores cromafins (GR: IIa; NE: C). ^930,931

O tratamento preferencial é cirúrgico, minimamente invasivo (GR: I; NE: B), devendo-se fazer preparo pré-operatório com alfa-1-bloqueadores (doxazosina ou prazosina) e hidratação adequada com o aumento da ingesta oral de sódio por, pelo menos, duas semanas antes da cirurgia. ⁹³² O tratamento medicamentoso crônico inclui alfa-1-bloqueadores, BB (apenas após início de alfa-1-bloqueadores, quando houver taquicardia sintomática), BCC, IECA e agonistas de ação central. ⁹³² A crise hipertensiva paroxística do FEO é uma emergência e deve ser tratada com nitroprussiato de sódio ou fentolamina injetável e reposição volêmica, se necessária. ⁹²⁶

A remoção total e precoce da neoplasia proporciona, em geral, remissão total dos sintomas e cura da HA, além de prevenir a doença metastática. ^927,929 Em FEO malignos, com metástases não passíveis de ressecção, indica-se terapia sistêmica com MIBG-131. A quimioterapia citotóxica está indicada na progressão de doença após uma dose cumulativa elevada de MIBG-131 ou na doença metastática que não capta MIBG. O ácido zoledrônico está indicado para reduzir a dor e o risco de fratura na doença óssea metastática. ^927,929 O acompanhamento clínico, bioquímico e radiológico dos pacientes é essencial para a detecção de recorrências ou metástases na forma maligna e de outro tumor nas síndromes familiares. ²⁴²

15.4.3. Hipotireoidismo

Na maior parte das vezes, o quadro clínico do hipotireoidismo é inespecífico, com fadiga, sonolência e ganho de peso (discreto na maioria dos casos). Os pacientes com hipotireoidismo apresentam níveis baixos de tiroxina (T4) livre e elevação do hormônio tireotrófico (TSH), que são exames de rastreamento (GR: IIa; NE: B). ⁹³³ No hipotireoidismo subclínico, o T4 livre está normal e o TSH, elevado. No hipotireoidismo, existe um risco maior de HA diastólica. ⁹³⁴ O hipotireoidismo aumenta a resistência vascular e o volume extracelular, mas a elevação na PA costuma ser discreta (<150/100 mmHg).

15.4.4. Hipertireoidismo

O hipertireoidismo eleva o débito cardíaco em consequência do aumento do consumo periférico de oxigênio e do aumento da contratilidade cardíaca. ⁹³⁵ A HA sistólica é comum, mas a prevalência da HA depende da gravidade do hipertireoidismo. Ocorre fibrilação atrial em 10-20% dos pacientes com hipertireoidismo, sendo mais comum acima dos 60 anos de idade. ⁹³⁶ O quadro clínico é mais proeminente na doença de Graves (palpitação, perda de peso, exoftalmia, bócio, tremores de extremidades, pele quente e intolerância ao calor, entre outros sintomas) ou adenoma tóxico, enquanto pode ser mais oligossintomático em indivíduos idosos com bócio multinodular tóxico. O diagnóstico baseia-se na dosagem da tiroxina (T4) livre e do hormônio tireotrófico (TSH) (GR: IIa; NE: B). Tipicamente, o T4L está elevado com o TSH suprimido. ⁹³⁷ No hipertireoidismo subclínico, o T4 livre está normal e o TSH suprimido. A presença do anticorpo antirreceptor de TSH é diagnóstico da doença de Graves, mas pode estar ausente em aproximadamente 10% dos casos.

15.4.5. Hiperparatireoidismo Primário

A frequência de HA em pacientes com hiperparatireoidismo primário varia de 10 a 60%. ⁹³⁸ A maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo primário é composta por assintomáticos, enquanto o restante pode apresentar poliúria e polidipsia, osteoporose, constipação, litíase renal e HA. Os mecanismos envolvidos na HA não estão definidos, não havendo uma correlação direta entre níveis de PTH e calcemia com a gravidade da HA. A HA no hiperparatireoidismo primário agrava-se com o comprometimento da função renal pela hipercalcemia. A investigação laboratorial é feita pela dosagem de calcemia (cálcio total e/ou iônico), fósforo, PTH e cálcio total em urina de 24h. ⁹³⁹ É importante dosar e repor vitamina D (principalmente se < 20 ng/dL) para excluir hiperparatireoidismo secundário a deficiência de vitamina D do hiperparatireoidismo primário normocalcêmico.

15.4.6. Síndrome de Cushing

A síndrome de Cushing iatrogênica (pelo uso de corticoide exógeno) é relativamente comum, ao contrário da síndrome de Cushing endógena que se mostra rara. Entre as causas endógenas, a doença de Cushing (adenoma hipofisário produtor de ACTH) é responsável por 85% dos casos, enquanto 15% dos casos são causados por tumores ou hiperplasia adrenal (causas ACTH independentes). A HA ocorre em 75-80% dos pacientes com síndrome de Cushing. Os mecanismos da HA são estímulo pelo cortisol da ação vasopressora das catecolaminas, ação do cortisol nos receptores mineralocorticoides e ativação do SRAA pelo aumento da produção hepática de angiotensinogênio. O diagnóstico laboratorial do hipercortisolismo é feito pela dosagem de cortisol basal (útil para excluir uso exógeno de dexametasona ou betametasona), cortisol salivar a meia-noite e cortisol em urina de 24h, além de teste de depressão com dexametasona 1 mg (tomar dexametasona 1 mg às 23h e dosar o cortisol sérico entre 7-8 h na manhã do dia seguinte). A investigação radiológica deve ser feita com TC de adrenal ou RM de hipófise nos casos de hipercortisolismo ACTH-dependente. Os exames de imagem só devem ser realizados após o diagnóstico clínico e laboratorial de hipercortisolismo. O tratamento do Cushing endógeno depende da etiologia do hipercortisolismo. A conduta pode ser cirúrgica ou medicamentosa. ⁹⁴⁰

15.4.7. Obesidade

A distribuição excessiva de gordura visceral é acompanhada de importantes alterações hormonais, inflamatórias e endoteliais. ⁹⁴¹ Todos estes mecanismos ativam uma cascata de eventos que liberam citocinas e adipocinas, aumentam a resistência à insulina e determinam a hiperatividade do SRAA e do SNS, causando retenção de sódio e água, com consequente HA e aumento do risco CV e renal. Inúmeros estudos demonstraram uma estreita associação entre o aumento da PA e o ganho de peso. A estratégia de redução de peso (ver Capítulo 8) é uma recomendação fundamental para a diminuição da PA e do risco CV, bem como de doenças associadas, como a AOS. ^942,943

Do ponto de vista prático, embora haja críticas por desconsiderar raça/etnia, idade, sexo e outros parâmetros, categoriza-se a obesidade, de acordo com o IMC (kg/m ² ), em classe 1: IMC de 30 a < 35; classe 2: IMC de 35 a < 40; e classe 3: IMC ≥ 40. A medida da circunferência abdominal também pode ajudar no diagnóstico de obesidade central. Estudos complementares como bioimpedância e exames de imagem mais fidedignos e muito caros podem ser realizados, principalmente em estudos clínicos, como dual-energy x-ray absorptiometry scanning (DEXA), TC e RNM. ^944-945

15.4.8. Acromegalia

A acromegalia, esporádica ou familiar, em aproximadamente 98% dos casos, gerada por adenomas hipofisários secretores do hormônio de crescimento (GH). O excesso de GH estimula a secreção hepática de insulin-like growth factor-I (IGF-1), que causa a maioria das manifestações clínicas.

São mais comuns entre os 30 e 50 anos e classificam-se como microadenomas (com menos de 1 cm) ou macroadenomas (com 1 cm ou mais). Mais de 70% dos tumores causadores de acromegalia são do segundo tipo. A HA pode ocorrer em aproximadamente 30% dos casos e é de natureza multifatorial, com componente de retenção hidrossalina, efeito direto antinatriurético do GH, hiperatividade do SRAA, do SNS e disfunção endotelial, além de disglicemia, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e AOS. Outros sintomas podem ser visualizados no Quadro 15.2 . ⁹⁴⁷

A avaliação laboratorial inicia-se com a dosagem de IGF-1 e GH séricos (GR: I; NE: B). Um valor muito baixo de GH (abaixo de 0,4 ng/mL) exclui o diagnóstico de acromegalia, especialmente se associado a nível sérico de IGF-1 normal. A dosagem de GH após sobrecarga de glicose (75 g) possibilita a demonstração da não supressão da secreção de GH (GR: I; NE: B). A dosagem de IGF-1 e o teste de supressão de GH após sobrecarga de glicose são também empregados para a avaliação de resposta ao tratamento. A RNM de sela túrcica é o melhor exame de imagem para a identificação do tumor e, se contraindicada, pode ser substituída por TC de sela túrcica (GR: IIa; NE: B). ^946-948 O tratamento da acromegalia pode envolver procedimentos cirúrgicos, radioterapia e terapia medicamentosa com análogos da somatostatina, sendo que a octreotida, a lanreotida e a cabergolina estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). ⁹⁴⁹

15.5. Causas Medicamentosas, Hormônios e Substâncias Exógenas

É causa relativamente comum e subestimada de agravamento ou mesmo indução de HA, frequentemente contornável ou reversível. Uma anamnese completa de todos os fármacos, drogas e suplementos em uso deve ser realizada em todo hipertenso. ⁸⁵⁹

Os mecanismos hipertensores são bastante diversos, por vezes multifatoriais, como retenção de volume (glicocorticoides, cetoconazol, anticoncepcionais orais, terapia andrógena, anti-inflamatório não esteroide [AINE]), hiperatividade simpática (descongestionantes, anfetaminas, Inibidor da monoamina oxidase [IMAO], antidepressivos, outros medicamentos utilizados em psiquiatria e cocaína, inibidores de calcineurina) e hiperatividade do SRAA (imunossupressores). ⁹⁵⁰ É boa prática clínica informar aos pacientes hipertensos quando os medicamentos associados podem resultar em piora do controle pressórico. ⁹⁵¹

A inibição da angiogênese por inibição do fator de crescimento vascular endotelial é uma estratégia antineoplásica em uso em variados contextos oncológicos. Apresenta como comum efeito colateral elevações de pressão arterial, inclusive agudamente. ⁹⁵² Os mecanismos envolvidos são ativação do sistema da endotelina, disfunção endotelial e rarefação capilar. Recomenda-se que a pressão arterial esteja abaixo de 140/90 mmHg para iniciar essa forma de tratamento e que seja monitorado o comportamento da pressão arterial durante a terapia ⁹⁵³ (ver Quadro 15.8 ).

Quadro 15.8
– Medicamentos, hormônios, substâncias exógenas ilícitas e lícitas relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento de HA

MEDICAMENTOS		MECANISMOS
Imunossupressores (inibidores de calcineurina)	Ciclosporina e tacrolimo	Aumentam síntese de prostaglandinas e diminuem excreção de Na+, H2O e K+
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e analgésicos	Inibidores da cicloxigenase 1 e 2 Acetaminofeno	Diminuição de prostaglandinas e retenção de Na+ e volume
Simpaticomiméticos	Descongestionantes nasais (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina	Estimulam sistema nervoso central
Anorexígenos/sacietógenos	Anfepramona, sibutramina	Aumentam secreção de noradrenalina
Antidepressivos e fármacos de uso psiquiátrico	Tricíclicos, inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), lítio, fluoxetina, selegilina, carbamazepina, clozapina, buspirona, duloxetina, velafaxina e desvenlafaxina	Aumentam secreção de norepinefrina, causando hiperatividade simpática
Antifúngicos	Cetoconazol, anfotericina B	Retenção de volume
Alcaloides do ergot	Bromocriptina
Terapia antirretrovirais combinada (TARV)
Antineoplásicos inibidores do VEGF (vascular endothelial growth fator)	Axitinibe, bevacizumabe, ponatinibe, pazopanibe, regorafenibe, sorafenibe, sunitinibe	Disfunção endotelial e diminuição de óxido nítrico
HORMÔNIOS EXÓGENOS
Glicocorticoides		Retenção de Na+ e volume
Eritropoetina recombinante humana		Alteração em produção e sensibilidade dos agentes vasopressores endógenos, ação vasopressora direta e remodelamento arterial
Hormônios sexuais (terapia de reposição estrogênica (estrogênios conjugados e estradiol; anticoncepcionais orais)		Estimulam a produção de angiotensinogênio
Hormônio de crescimento (GH)		Multifatorial
SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS
Álcool		Hiperatividade simpática
Anfetaminas		Hiperatividade simpática
Cocaína		Hiperatividade simpática
Suplementos advindos de plantas
Alcaçuz (liquorice)
Ginseng
Ginkgo biloba

Mensagens principais
Na ausência de sinais clínicos sugestivos de hipertensão secundária em adultos, as indicações para avaliação adicional são hipertensão resistente e início precoce ou tardio de hipertensão arterial e/ou elevação súbita da PA.
As principais causas da hipertensão secundária não endócrina e endócrina, os sinais indicativos e os métodos de rastreamento e diagnóstico são apresentados na Tabela 15.2.
A causa mais comum de hipertensão secundária é o aldosteronismo primário (AP). A razão aldosterona/renina mostra-se o melhor teste inicial para a indicação de avaliação adicional de AP. A HA paroxística com a tríade composta por cefaleia, sudorese e palpitações ocorre no feocromocitoma
A estenose da artéria renal deve ser investigada quando ocorre o aumento da creatinina ≥ 50% após o uso de IECA ou BRA. A HA grave de início recente ocorre em indivíduos > 55 anos, com sopro abdominal e diferença de tamanho do rim contralateral > 1,5 cm. A HA é grave em pacientes com aterosclerose ou edema pulmonar recorrente. Em adultos jovens com HA grave, deve ser pesquisada displasia fibromuscular da artéria renal.
Outras causas de hipertensão secundária requerem métodos, de diagnóstico específico, conhecimento especializado e experiência na interpretação de resultados. O tratamento deve ser orientado por especialistas em centros de referência.

16. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária

16.1. Definição e Classificação

Define-se hipertensão arterial resistente (HAR) como a PA de consultório que permanece com valores ≥140/90 mmHg, com o uso de três ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo um deles preferencialmente um diurético tiazídico. Quando o paciente necessita do uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos para alcançar o controle da PA, ele também é considerado um hipertenso resistente, porém controlado (PA < 140/90 mmHg) ( Figura 16.1 ). ^{164,504,564,954}

Figura 16.1
– Classificação da hipertensão arterial de acordo com o número de medicamentos anti-hipertensivos e controle da pressão arterial.

Já a hipertensão refratária (HARf) é definida como um subgrupo de pacientes com HAR verdadeira, que mantém a PA não controlada (PA ≥ 140/90 mmHg), mesmo estando em uso de cinco ou mais fármacos anti-hipertensivos, incluindo a espironolactona e um diurético de longa ação ( Figura 16.1 ). ⁹⁵⁵ Define-se a hipertensão arterial pseudorresistente como a falha no controle da PA relacionada com hipertensão do avental branco, falha na técnica de verificação da PA, inércia terapêutica ou falha na adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico propostos ( Figura 16.2 ). ^{164,504,564,954} A identificação dos pacientes com HAR verdadeira impõe, portanto, o afastamento da pseudorresistência e das condições a ela associadas ( Figura 16.2 ), sendo fundamental para estabelecer abordagens específicas. ^{164,504,564,954}

Figura 16.2
– Classificação da hipertensão arterial resistente.

16.2. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente

Em estudos populacionais, a prevalência de HAR está estimada entre 12 a 15% da população hipertensa. ^{164,504,564,954} No Brazil, o estudo multicêntrico ReHOT ⁵⁶⁴ encontrou uma prevalência de 11,7% de HAR. A HARf corresponde a 3,6% dos hipertensos resistentes. ¹⁶⁴

As principais características clínicas e condições associadas aos portadores de HAR estão destacadas no Quadro 16.1 . ^{164,504,564,954,956} A piora no prognóstico desses pacientes está associada especialmente aos seguintes fatores: exposição prolongada a níveis pressóricos elevados, danos em órgãos-alvo, excesso de mineralocorticoides (aldosterona) e consumo elevado de sódio. ^{164,504,564,954,956}

Quadro 16.1
– Características clínicas e condições associadas a HAR

Características clínicas	Condições associadas
• Idade mais avançada • Afrodescendentes • Obesidade • PAS mais elevada • Não dipper na MAPA • Hipervolemia (mesmo em uso de diuréticos) • Ingestão excessiva de sal • Sedentarismo • EAB (30%)	• Presença de HVE • DM • Síndrome metabólica • IRC • Albuminúria

• Adaptado de: Malachias et al., 2016; 164 Carey et al., 2018; 954 Yugar-Toledo, 2020; 504 Krieger et al., 2018; 564 Gaddan et al., 2008; 957 Shimosawa, 2013. 958 DM: diabetes melito; EAB: efeito do avental branco; HAR: hipertensão arterial resistente; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; IRC: insuficiência renal crônica; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica.

16.3. Fisiopatologia

Assim como a fisiopatologia da hipertensão arterial primária é multifatorial, na HAR e na HARf múltiplos fatores também estão envolvidos na sua gênese. Isso determina diferentes graus de refratariedade aos fármacos anti-hipertensivos ( Figura 16.1 ).

A HAR depende mais do aumento de volemia do que a HARf, devido à importante persistência de retenção de fluidos, sensibilidade aumentada ao sódio, hiperaldosteronismo e disfunção renal. Além disso, maior expansão de conteúdo plasmático torácico, concentração de aldosterona urinária, discreta supressão da atividade de renina ⁹⁵⁷ e elevada relação aldosterona/renina plasmática, assim como altos níveis de peptídeos natriuréticos atrial e cerebral (BNP) são observados nesses indivíduos. ^958-960 Essa relação entre volume e pressão elevada é a principal base fisiopatológica demonstrada em vários estudos ^955,957-960 ( Figura 16.3 ) e justifica o uso de diuréticos na terapêutica de pacientes com HAR. ⁹⁶¹

Figura 16.3
– Mecanismos fisiopatológicos predominantes na hipertensão resistente.

Em contraste, os portadores de HARf tem predominantemente hiperatividade do sistema nervoso simpático e maior rigidez vascular. ⁹⁶² Valores mais elevados de velocidade de onda de pulso denotando rigidez vascular exacerbada e níveis elevados de citocinas, como o fator de necrose tumoral-α, ⁹⁶³ podem mediar o dano vascular em hipertensos refratários. ⁹⁶⁴ Outros fatores, como idade, obesidade, apneia obstrutiva do sono (AOS), descendência afro-americana, adipocinas alteradas, disfunção endotelial e maior atividade das metaloproteinases-2 e -9 e das moléculas de adesão, também estão envolvidos no processo. ^504,954,895 Polimorfismos genéticos, especialmente do SRAA e da enzima óxido nítrico sintase endotelial, vêm sendo correlacionados com a HARf ⁹⁶⁵ (Figuras 16.4 e 16.5 ).

Figura 16.4
– Sistemas biomoleculares mediando o desequilíbrio entre a síntese aumentada de aldosterona, a retenção de sódio, a AOS, a atividade aumentada do SRAA (receptores AT1 e AT2) e a cardiopatia hipertensiva e resistência vascular total aumentada, induzidas principalmente pela expansão do volume plasmático (retenção de sal e excesso de aldosterona) e pela hiperatividade simpática.

16.4. Investigação Diagnóstica

A rigor, os hipertensos resistentes devem ser acompanhados em serviços especializados em HA capazes de oferecer uma abordagem multidisciplinar. A investigação diagnóstica baseia-se em quatro pilares: ^{341,504,954,966}

1. a) Pseudorresistência : afastar aferição incorreta da PA (em especial, a largura do manguito em obesos), inércia clínica terapêutica, má adesão ao tratamento e uso de medicamentos que elevam a PA (ver Capítulo 15). ^504,954,967

2. b) Avaliação de fatores de risco cardiovasculares (CV), lesões de órgãos-alvo (LOA) e doença CV estabelecida : uma vez confirmada a HAR, deve ser iniciada a investigação diagnóstica com exames específicos, conforme a orientação desta diretriz de hipertensão com relação ao comprometimento de LOA e à hipertensão secundária. A ocorrência de comorbidades associadas deve ser detectada com exames especializados de acordo com a suspeita clínica.

3. c) Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): o diagnóstico da HAR baseia-se na PA de consultório, ^504,954 porém a avaliação da pressão fora do consultório (MAPA ou MRPA) é fundamental para a exclusão do efeito do avental branco e da hipertensão mascarada. ^504,954,968 A conduta diagnóstica e terapêutica deve basear-se nas pressões da MAPA ou MRPA. ^{504,954,968,969} Pacientes com níveis pressóricos elevados na vigília e/ou no sono (HAR verdadeira ou HA mascarada) deverão ter sua medicação ajustada e a MAPA repetida após o ajuste terapêutico. ^{504,954,968,969} Os pacientes com a MAPA controlada devem ter seu esquema terapêutico mantido, independentemente dos valores da PA de consultório. Nesses indivíduos, a MAPA deve ser repetida semestral ou anualmente. ^968,969 A MRPA também pode ser utilizada quando disponível. Apesar de não avaliar o período noturno e superestimar os níveis pressóricos, apresenta uma concordância moderada no diagnóstico, com alta especificidade e baixa sensibilidade. ⁹⁷⁰

4. d) Investigação de causas secundárias: as causas secundárias são mais comuns nos hipertensos resistentes do que nos não resistentes, sendo a mais prevalente a AOS (80%), seguida do hiperaldosteronismo (6-23%), renovascular (estenose de artéria renal) (2,5-20%) e doença do parênquima renal (2 a 10%). ^504,954,895 A investigação de alterações da função tireoidiana (1-3%) também se justifica. ^504,954

16.5. Tratamento ( Quadro 16.2 )

16.5.1. Tratamento Não Farmacológico

Todos os pacientes com HAR devem ser orientados e incentivados a adotar modificações de estilo de vida ⁹⁷¹ (ver Capítulo 8).

Quadro 16.2
– Tratamento da hipertensão arterial resistente

Intervenção	GR	NE
Institua e incentive MEV	I	B
Otimize tratamento com três medicações: hidroclorotiazida, clortalidona ou indapamida,* IECA ou BRA, e BCC†	I	B
Adicione espironolactona como 4a medicação	I	A
Adicione BB e/ou clonidina como 5 a /6 a medicação†	IIA	B
Adicione sequencialmente vasodilatadores de ação direta	IIB	C
Prescreva uma ou mais das medicações à noite ao deitar-se	IIB	B
Verifique e melhore a adesão ao tratamento	I	C
Não utilize tratamentos invasivos, exceto em protocolos de pesquisa	III	B

• *Com taxa de filtração glomerular ≤ 30 mL/min ou ICC, usar diurético de alça. †Com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e taquiarritmias, os BBs substituem os BCCs no tratamento triplo inicial. BB: betabloqueador; BCC: bloqueadores de canais de cálcio; BRA: bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; MEV: mudanças de estilo de vida.

16.5.2. Tratamento Farmacológico

O princípio básico do tratamento farmacológico é a associação de medicamentos anti-hipertensivos que tenham ação sobre a maioria dos mecanismos fisiopatológicos de elevação da PA: a expansão do volume intravascular, a ativação simpática e do SRAA e a resistência vascular periférica aumentada. ^504,954,972 O melhor tratamento triplo deve incluir um diurético (DIU) tiazídico, um bloqueador do SRAA (inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores AT1 da angiotensina (BRA) II) e um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) di-hidropiridínico de longa duração, em doses plenas e toleradas a intervalos adequados. Na presença de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca ou taquiarritmias, um betabloqueador (BB) deve substituir o BCC no esquema terapêutico inicial com três medicações.

O uso correto de DIU é essencial no tratamento da HAR: a clortalidona (25 mg/dia) ou a indapamida (1,5mg/dia) são os diuréticos de escolha desde que haja um ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) superior a 30 mL/min. Entretanto, no momento da elaboração deste texto, somente a hidroclorotiazida está disponível na rede pública de saúde no Brazil. Em pacientes com doença renal crônica estágios 4 ou 5 e insuficiência cardíaca com retenção de volume, o DIU de alça (furosemida) deve ser utilizado em lugar dos tiazídicos e administrados de acordo com a necessidade com relação ao controle volêmico e pressórico. A espironolactona (antagonista da aldosterona, 25 a 50 mg/dia) é a medicação de escolha a ser acrescentada como 4 ^o fármaco nos pacientes aderentes ao tratamento e com HAR verdadeira. ^564,567 Nos intolerantes à espironolactona, a amilorida (5 a 10 mg/dia) pode ser utilizada. ⁹⁷³

Nos pacientes sem controle pressórico após a adição de espironolactona, os BB (principalmente aqueles com efeito vasodilatador) ou os alfa-agonistas de ação central (clonidina) ⁵⁶⁴ são as medicações de 5 ^a /6 ^a linhas. Caso o controle pressórico ainda não seja alcançado, os vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidila) podem ser utilizados como medicações de 7 ^a opção ^974,975

A cronoterapia dirigida pela MAPA, com pelo menos uma das medicações anti-hipertensivas administrada à noite (sobretudo os bloqueadores do SRAA e os BB), melhorou o controle pressórico e reverteu o padrão não dipper em pacientes com HAR, além de reduzir a morbimortalidade cardiovascular. ⁹⁷⁶

A adesão ao tratamento é fundamental para o controle pressórico. Entretanto, até 50% dos pacientes com HAR são parcial ou completamente não aderentes ao tratamento farmacológico. ⁹⁷⁷

16.5.3. Novos Tratamentos

Diversos tratamentos invasivos, como denervação simpática renal endovascular, terapia de ativação e de modulação do barorreflexo carotídeo, ablação do corpo carotídeo e anastomose arteriovenosa ilíaca central, não estão aprovados e não devem ser utilizados no tratamento de hipertensos resistentes, exceto em protocolos de pesquisa. ^5,978

Mensagens principais
São considerados hipertensos resistentes os indivíduos aderentes ao tratamento em uso de três ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos em doses otimizadas que não apresentam pressão arterial controlada.
Os hipertensos refratários são os aderentes não controlados com 5 ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos em doses otimizadas.
No Brazil, a prevalência de hipertensão arterial resistente verdadeira é de 11,7% (Estudo ReHot).
A hipertensão resistente depende mais de volume, enquanto na hipertensão refratária predomina a hiperatividade simpática.
Fundamental nas três classes de fármacos iniciais no tratamento da hipertensão resistente usar diurético, bloquear o sistema renina-angiotensina-aldosterona e utilizar vasodilatadores de ação direta.

17. Adesão ao Tratamento Anti-Hipertensivo

17.1. Introdução

A implementação do tratamento anti-hipertensivo com medidas farmacológicas e não farmacológicas visa, principalmente, a reduzir a morbidade e a mortalidade decorrentes dos valores elevados da pressão arterial (PA). Apesar da efetividade e da eficácia comprovadas do tratamento, os índices de controle da hipertensão arterial (HA) ainda são insatisfatórios na maioria dos países, inclusive o Brazil. ⁹⁷⁹ Um estudo nacional de revisão sistemática e metanálise realizado na atenção primária à saúde mostrou que a taxa de controle da HA variou de 43,7% a 67,5%. ⁹⁸⁰ Os motivos para a falta de controle dos hipertensos são diversos, mas um dos fatores de maior peso nesse cenário é certamente a falta de adesão ao tratamento por diferentes motivos.

17.2. Conceito de Adesão

Um documento da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicado em 2003 ⁹⁸¹ definiu a adesão como o “grau em que o comportamento de uma pessoa – tomar o medicamento,seguir uma dieta e/ou executar mudanças no estilo de vida (MEV) – corresponde às recomendações acordadas com um prestador de assistência à saúde”. O principal motivo do controle inadequado da HA parece ser o não cumprimento do tratamento a longo prazo, tanto em MEV quanto no que se refere à observação da prescrição médica medicamentosa. Em 2012, em um novo documento da OMS, os autores diferenciam os processos, como a adesão aos medicamentos e o manejo da adesão. ⁹⁸² De acordo com tal diretriz, a adesão ao medicamento é um processo caracterizado por três grandes componentes: o início, a implementação e a descontinuação. O início é o tempo desde a prescrição até a tomada da primeira dose do medicamento; a implementação corresponde à coincidência entre a dose que o paciente toma e a dosagem prescrita; e a descontinuação marca a interrupção, quando se omite a próxima dose a ser tomada e se interrompe o tratamento posteriormente. ⁹⁸²

Apesar de várias terminologias utilizadas como sinônimos de adesão, como aderência, observância, complacência, fidelidade, compliance , a palavra mais apropriada para o tratamento proposto da HA é adesão. Os problemas de adesão nem sempre são fáceis de se detectar e quantificá-los é ainda mais difícil. Para melhorar o controle da HA, é importante reunir esforços no sentido de identificar os pacientes não aderentes ao tratamento proposto. O abandono mostra-se frequente nos primeiros meses do tratamento, além de os pacientes poderem tomar os medicamentos em desacordo com a prescrição médica. Tal situação é descrita na literatura desde a década de 1970 ⁹⁸³ e mantém-se em publicações mais recentes. ^984,985 A falta de adesão ao tratamento é frequentemente definida quando os hipertensos fazem uso de menos de 80% dos medicamentos prescritos. No entanto, pode variar ao longo de um contínuo de zero e até ultrapassar 100% naqueles que usam mais do que foi prescrito, o que também se considera não adesão ao tratamento.

17.3. Métodos de Avaliação da Adesão ao Tratamento

Existem várias formas para medir a adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo na prática clínica e em pesquisa, sendo classificados como métodos diretos os que há comprovação objetiva da tomada do medicamento pelo paciente; e métodos indiretos aqueles em que estratégias diversas estimam ou não a tomada do medicamento prescrito. A escolha do melhor método dependerá da finalidade do uso da informação obtida, dos recursos disponíveis para a avaliação, da aceitação, da conveniência para o paciente do método a ser utilizado e dos custos envolvidos. ⁹⁸⁶ Medir a adesão ao tratamento é uma tarefa complexa. Não há um método considerado padrão-ouro que represente as várias dimensões que envolvem o processo. ³⁴⁴

A OMS sugere o uso de um método indireto associado a um método direto para a medida da adesão ⁹⁸⁴ para doenças crônicas. No contexto da HA, os métodos indiretos acabam sendo os mais utilizados, pois os métodos diretos ainda carecem de validação, são caros e estão somente disponíveis em ambientes de pesquisa.

As escalas estruturadas de autorrelato são muito empregadas em pesquisa clínica, como a escala de adesão terapêutica de Morisky-Green. A Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky ⁹⁸⁷ foi criada a partir da escala anterior de quatro itens, ⁹⁸⁸ apresentando maior confiabilidade (α= 0,83 versus α= 0,61) e possui validação para o português Brazileiro. ⁹⁸⁹ O escore total é classificado de acordo com a seguinte pontuação: 8 pontos indicam alta adesão; entre 6 e 7, moderada adesão; e inferior a 6, baixa adesão. Outro instrumento é o Questionário de Adesão a Medicamentos – Qualiaids (QAM-Q), criado em nosso meio, com três perguntas. As medidas de precisão para detectar a não adesão mostraram sensibilidade de 62,5% e especificidade de 85,7%, área sob a curva ROC de 74,1% e valor preditivo positivo de 90,9%. ⁹⁹⁰

Um artigo de revisão sobre adesão e HA salienta a importância de aumentar a disponibilidade e a acessibilidade de medidas mais precisas de avaliação da adesão. Destaca, ainda, que essa é a razão pela qual diretrizes recentes enfatizam a necessidade de abordar a adesão aos medicamentos como uma questão importante no tratamento da HA. ⁹⁹¹ O Quadro 17.1 esclarece as vantagens e desvantagens dos vários métodos de avaliação da adesão à terapia medicamentosa. ⁹⁹²

Quadro 17.1
– Vantagens e desvantagens dos vários métodos de avaliação da adesão à terapia medicamentosa

MÉTODOS	VANTAGENS	DESVANTAGENS
MÉTODOS DIRETOS
Análise biológica em sangue ou urina	Objetivo e permite a determinação da concentração do medicamento.	Custo elevado. Pode ser afetado por fatores biológicos e pela “adesão do avental branco”*
Adição de marcador	Objetivo e pode ser usado no placebo em pesquisa clínica.	Requer ensaios quantitativos de alto custo e coleta de amostragem de fluidos corporais.
Tomada supervisionada	Preciso.	Pacientes podem esconder os comprimidos embaixo da língua e depois descartá-los. Difícil aplicação na rotina ambulatorial de pacientes com hipertensão, podendo ser reservado para os casos de hipertensão resistente e refratária.
MÉTODOS INDIRETOS
Questionários estruturados de adesão (escalas de autorrelato)	Simples, fácil, barato e muito utilizado.	Suscetível a erros com aumento do tempo de intervalo entre as consultas. Os resultados podem ser distorcidos pelos pacientes.
Impressão do médico	Fácil e barato.	Baixa sensibilidade.
Contagem manual de comprimidos	Objetivo, quantificável e de fácil execução.	Requer a colaboração do paciente em retornar os medicamentos. Dados podem ser alterados pelos indivíduos.
Reabastecimento de receitas	Objetivo e de fácil obtenção de dados.	Requer programa de computação e centralização dos registros e das farmácias.
Resposta clínica	Simples e de fácil execução.	Outros fatores, além da adesão, podem afetar a resposta clínica.
Dispositivos eletrônicos	Preciso e identifica padrões nas tomadas. Os resultados são facilmente quantificáveis.	Método de alto custo, o qual requer visitas de retorno e processamento dos dados gerados.

• * “Adesão do avental branco”: situação em que o paciente se torna mais aderente ao tratamento recomendado antes da coleta de exames laboratoriais ou da consulta médica.

17.4 Fatores que Inteferem na Adesão ao Tratamento

A adesão ao tratamento é um processo complexo e multidimensional no qual se identificam barreiras reunidas em cinco dimensões ( Quadro 17.2 ) ^985,993-996 que podem fornecer uma visão mais abrangente para os profissionais de saúde, visando a intervenções eficazes para o melhor controle da PA. Fatores como idade, renda, escolaridade e etnia/raça destacam-se principalmente em locais com predomínio de baixo nível socioeconômico. O sistema de saúde ofertado e as características da equipe de saúde também podem influenciar a adesão dos hipertensos. Quanto à doença e ao tratamento, ressaltam-se a cronicidade e a ausência de sintomatologia da HA, o tratamento para toda a vida e o esquema medicamentoso complexo em alguns casos, além de efeitos indesejáveis e interações dos fármacos. Nos aspectos relacionados com o paciente, acrescentam-se a falta de envolvimento com sua problemática de saúde e o esquecimento do uso de medicamentos.

Quadro 17.2
– Fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo

FATORES SOCIODEMOGRÁFICOS • Sexo; • Idade; • Baixa escolaridade; • Baixa renda; • Minorias raciais/etnicidade; • Acesso a transporte, distância e moradia em zona rural; • Situações de desastres e pandemia.
FATORES RELACIONADOS COM O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO • Falta de medicamentos nos serviços de saúde; • Custo de aquisição dos medicamentos; • Efeitos adversos; • Esquemas posológicos complexos; • Esquema terapêutico inadequado; • Tratamento contínuo e prolongado.
FATORES RELACIONADOS COM AS EQUIPES E O SISTEMA DE SAÚDE • Relacionamento médico/paciente inadequado; • Ausência de atendimento em equipe multiprofissional; • Tratamento não individualizado; • Falha de identificar a não adesão; • Comunicação ineficaz; • Sobrecarga de trabalho da equipe de saúde; • Falta de atualização.
FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE • Negação do diagnóstico; • Falta de percepção do benefício do tratamento; • Conhecimento inadequado da doença e de seu tratamento; • Esquecimento de tomar a medicação; • Baixa motivação e autoestima; • Medo de dependência e dos efeitos adversos dos medicamentos.
FATORES RELACIONADOS COM A DOENÇA • Ausência de sintomas; • Complicações a longo prazo; • Presença de outras comorbidades associadas; • Abuso de álcool e drogas ilícitas; • Interferência na qualidade de vida.

17.5. Estratégias para promover a adesão ao tratamento anti-hipertensivo

A falta de adesão ao tratamento tem como principal consequência a falta de controle da HA e, portanto, o aumento de lesões em órgãos-alvo (LOA) e da morbimortalidade cardiovascular (CV). Essas consequências, por sua vez, têm grande impacto econômico, devido a maiores gastos de atendimentos de saúde e aposentadorias precoces. Por isso, a adoção de estratégias com o objetivo de promover uma melhor adesão ao tratamento anti-hipertensivo, seja de forma isolada ou em conjunto, sintetizadas no Quadro 17.3 , tem como finalidade a mudança desse cenário. ^197,997-1006

Quadro 17.3
– Estratégias para promover a adesão ao tratamento anti-hipertensivo

INTERVENÇÕES NO PACIENTE • Estratégias motivacionais; • Monitorização da pressão arterial domiciliar (medir a PA em casa); • Serviços de telemonitoramento a distância; • Educação em saúde para promover autocuidado; • Usos de lembretes e caixas organizadoras de medicamentos; • Incentivar apoio familiar e social; • Sessões de educação em grupo; • Envio de mensagem por telefonia móvel.
INTERVENÇÕES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO • Evitar doses elevadas em monoterapia; • Escolha de medicamentos com menor perfil de eventos adversos; • Esquemas com melhor comodidade posológica: •Dose única diária; •Dois ou três anti-hipertensivos combinados no mesmo comprimido; • Receituário de fácil entendimento (escrito ou impresso); • Tratamento diferenciado de acordo com características clínicas e demográficas (negros, idosos, mulheres, obesos, diabéticos).
INTERVENCÕES NAS EQUIPES E SISTEMAS DE SAÚDE • Estabelecer vínculo com o paciente (fixar equipe de atendimento); • Comunicação clara; • Convocação de faltosos às consultas; • Visitas domiciliares; • Atuação de equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, farmacêutico, educador físico, nutricionista, psicólogo, assistente social, agentes comunitários de saúde); • Facilitar acesso aos medicamentos.

Entre todas as estratégias disponíveis, as mais factíveis de serem implementadas no Brazil e com maiores evidências, destacam-se:

• • Automedida da PA (Grau de Recomendação I/Nível de Evidência B);

• • Esquemas posológicos com maior comodidade: menores doses possíveis, tomada em dose única diária, associação de anti-hipertensivos em um mesmo comprimido (Grau de Recomendação I/Nível de Evidência A);

• • Implementação de equipes multiprofissionais no cuidado de pacientes hipertensos com médico, enfermeiro, farmacêutico, educador físico, nutricionista, psicólogo, assistente social e agentes comunitários de saúde (Grau de Recomendação I/Nível de Evidência B).

17.6. Conclusão

Otimizar os índices de adesão ao tratamento anti-hipertensivo contribui para a diminuição dos custos de morbidade, mortalidade e com a assistência à saúde. Atualmente, dispõe-se de arsenal terapêutico por meio de tratamento medicamentoso e não medicamentoso com eficácia comprovada. A adesão às propostas de tratamento e consequente controle dos hipertensos ainda é um grande desafio para todos profissionais de saúde. Dessa maneira, reunir esforços para atender às reais necessidades da população hipertensa mostra-se tarefa primordial para a mudança do atual panorama no contexto da HA.

Mensagens principais
Os índices de controle da HA ainda são insatisfatórios no Brazil. Os motivos para a falta de controle dos hipertensos são diversos, mas um dos fatores de maior peso neste cenário é a falta de adesão ao tratamento.
A adesão ao tratamento é um processo complexo e multidimensional no qual se identificam barreiras relacionadas com as condições sociodemográficas, o tratamento medicamentoso, os sistemas de saúde, o paciente e a doença propriamente dita.
Os problemas de adesão nem sempre são fáceis de se detectar, e quantificá-los é ainda mais difícil.
Medir a adesão ao tratamento é uma tarefa complexa. Não há um método considerado padrão-ouro que represente as várias dimensões que envolvem o processo.
Entre todas as estratégias disponíveis para a melhora da adesão, as mais factíveis de serem implementadas no Brazil e com maiores evidências são: Automedida da pressão arterial (GR: I, NE: B); Esquemas posológicos com maior comodidade: menores doses possíveis, tomada em dose única diária, associação de anti-hipertensivos em um mesmo comprimido (GR: I, NE: A); Implementação de equipes multiprofissionais no cuidado de pacientes hipertensos com médico, enfermeiro, farmacêutico, educador físico, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, musicoterapeuta, assistente social e agentes comunitários de saúde (GR: I / NE: B).

18. Perspectivas

18.1. Introdução

O objetivo deste capítulo é discutir, com base na evolução do conhecimento científico relativo à doença hipertensiva nas últimas décadas e nas evidências mais atuais, os possíveis avanços e ajustes que permearão nosso dia a dia no enfrentamento dos desafios do diagnóstico, do tratamento e do acompanhamento do paciente hipertenso. Ressalta-se que, diferentemente dos capítulos anteriores desta diretriz, que foram rigorosamente fundamentados em níveis de evidências cientificas e graus de recomendação, este foi idealizado visando a apresentar possíveis horizontes racionais, com base no conhecimento que temos até esse momento, dessa doença multifatorial e complexa, cujas consequências cardiovasculares (CV), cerebrais e renais determinam morbidade e mortalidade impactantes, a ponto de ser a principal causadora de morte em todo o mundo.

18.2. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária

Com o aumento gradativo na expectativa de vida nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, a prevalência da hipertensão arterial (HA) tende a aumentar ainda mais. Em média, observou-se o ganho de 1,4 ano por década de vida após os 60 anos em países desenvolvidos e 1,2 ano nos países latino-americanos no período de 1980 até 2011. ¹⁰⁰⁷ Sabidamente, à medida que envelhecemos, observa-se um aumento nas cifras tensionais e, a partir dos 60 anos, prevalece o incremento da pressão arterial sistólica (PAS) com descenso da pressão diastólica (PAD). Isso proporciona maior pressão de pulso (PP). Todos esses aspectos são importantes a serem considerados na avaliação do risco relacionado e para as estratégias de tratamento a serem adotadas ( Figura 18.1 ). ^180,1008

Figura 18.1
– Comportamento da pressão arterial sistólica e diastólica ao longo da vida e por sexo.

Esses aspectos epidemiológicos reforçam a importância do diagnóstico precoce e da identificação de lesões subclínicas associadas à HA, assim como o controle adequado da pressão arterial (PA) já nas fases iniciais da doença hipertensiva com o objetivo de diminuir ainda mais o risco CV. ¹⁰⁰⁹ No futuro, conforme novas e robustas evidências epidemiológicas, os valores de referência para o diagnóstico, assim como para a estratégia de início de tratamento e metas de controle da PA, poderão ser revisados.

18.3. Pressão Arterial e Dano Vascular

O aumento do risco CV a partir de valores de 115 mmHg para a PAS e 75 mmHg para a PAD é algo bem conhecido, ⁷⁸ e as medidas de PA continuam a ser o marcador diagnóstico da doença hipertensiva. No entanto, a ciência tenta avançar com o melhor entendimento e a aplicabilidade clínica de biomarcadores capazes de identificar precocemente o dano vascular no contexto da doença hipertensiva, antes mesmo da maior elevação dos valores de PA. O objetivo é aumentar a precisão na estratificação de risco CV em indivíduos considerados de risco baixo ou intermediário. ^82,139,1010

As avaliações da pressão sistólica central e da rigidez arterial pela medida da velocidade de onda de pulso (VOP) ancoram-se em evidências robustas a fim de identificar precocemente dano vascular e ser capazes de identificar e reestratificar aqueles indivíduos que, inicialmente considerados como de risco baixo e intermediário, na verdade podem apresentar risco mais elevado. Além disso, os valores de VOP superiores a 10 m/s podem caracterizar a presença de lesão subclínica em órgão-alvo, ^156,298,1011 e o aumento na pressão sistólica central é preditor do desenvolvimento de HA. ¹⁰¹² Outra forma de avaliar o dano vascular é a capacidade de identificar a perda ou a diminuição da funcionalidade do endotélio, bem como entender a fisiopatogenia relacionada, que perpassa pela predisposição genética e pelo envelhecimento cronológico, além de alterações nas atividades inflamatória e imunológica, na sensibilidade à insulina e nas lipoproteínas ricas em colesterol. ^112,114

Atualmente, o método mais empregado para analisar a função endotelial in vivo é a dilatação fluxo mediada (DFM), mas permanece ainda restrito no campo da pesquisa. ¹¹⁸ É possível que, à medida que novas evidências sejam produzidas no contexto da doença hipertensiva e das doenças CV, esse método venha a ser mais fidedigno e seguro para ser incorporado à prática clínica, objetivando identificar ainda mais precocemente o dano vascular. ^1013,1014

18.4. Biomarcadores Cardíacos

Embora muito se tenha evoluído na busca por marcadores que estimem o dano arterial, não podemos subestimar exames identificadores de risco CV, como a demonstração de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) por eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, ressonância magnética ou, mais modernamente, escore de cálcio coronariano, entre outros. ^1015,1016 Há robustas evidências que incentivam a utilização dos peptídeos natriuréticos do tipo B, N-terminal pro-peptídio natriurético do tipo B (NT-proBNP) e do peptídeo natriurético do tipo B (BNP), assim como a troponina T de alta sensibilidade (hs-TnT) na estratificação de risco de eventos CV fatais ou não fatais, ou morte por todas as causas. Os peptídeos natriuréticos do tipo B são secretados pelos miócitos em resposta contrarregulatória às sobrecargas de volume ou de pressão na parede miocárdica, ao aumento do tônus simpático e à vasoconstrição, mas também integram o estresse CV e hemodinâmico de várias fontes. ¹⁰¹⁷ As troponinas cardíacas são proteínas estruturais do aparelho contrátil dos miócitos cardíacos que são liberadas na circulação após o dano celular. ¹⁰¹⁸

Um estudo recente revelou que a simples elevação de NT-proBNP e/ou hs-TnT, em pacientes com pré-hipertensão, foi capaz de discriminar cerca de 1/3 daqueles que apresentariam desfechos CV e internações por insuficiência cardíaca (IC) em 10 anos e que, possivelmente, poderiam se beneficiar de tratamento medicamentoso. ¹⁰¹⁹ Também se demonstrou que o NT-proBNP conseguiu estimar o risco de morte por todas as causas e desfechos CV não fatais em pacientes diabéticos hipertensos de alto risco, em 2,6 anos, com a mesma habilidade preditiva que todo o conjunto das 20 mais significativas variáveis clínicas e laboratoriais frequentemente utilizadas, como hs-TnT, idade, albumina, história de IC, frequência cardíaca, história de acidente vascular encefálico (AVE), HbA1c, tabagismo, HVE no ECG, onda Q no ECG, história de fibrilação atrial, qualquer bloqueio de ramo no ECG, relação albumina/creatinina na urina, PAS, sexo, história de doença arterial coronária, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, ritmo de filtração glomerular estimado, uso de insulina e PAD. ¹⁰²⁰

18.5. Diagnóstico e Classificação

O diagnóstico da HA, baseado nos resultados da medida de consultório e atendendo aos preceitos básicos de técnica e aparelhos adequadamente utilizados, é definido como ≥ 140 mmHg para a PAS e ≥ 90 mmHg para a PAD. ¹⁶⁴ Nas últimas diretrizes internacionais de HA, tem sido recomendado que o diagnóstico da HA, sempre que possível, seja baseado na medida do consultório, preferencialmente realizada de forma desacompanhada, ou então por meio de medidas fora do consultório (MAPA e MRPA). Além disso, discute-se se os valores de referência para definir a presença de HA deveriam ser ainda mais baixos. ^{37,164,186,1021}

Parece claro que identificar a HA, com ou sem tratamento, de acordo com seus fenótipos, permite uma estratificação de risco e uma definição de estratégia de tratamento mais individualizadas. ^180,212 Outro aspecto interessante a ser abordado é o uso da automedida da pressão arterial (AMPA) como método capaz de aumentar a atenção do paciente para com sua doença e propiciar maior adesão ao tratamento, além de oferecer ao profissional de saúde maiores informações sobre o comportamento da PA no dia a dia do indivíduo. ¹⁰²²

Com a pandemia da covid-19, é fundamental reconhecer o desenvolvimento mundial de técnicas de telemedicina. Aparentemente, o monitoramento a distância por meio de plataformas digitais e aplicativos para hipertensos surgiu para ficar, facilitando o diálogo entre a equipe de saúde e o paciente e a consequente troca de informações e ajustes benéficos nas mudanças no estilo de vida e mesmo no tratamento, com foco na prevenção e no melhor controle da doença. No entanto, a tecnologia digital pode expandir ainda mais no âmbito da hipertensão, assim como ocorreu no cenário do diabetes melito, possibilitando o desenvolvimento cada vez mais preciso de ferramentas de monitorização contínua da PA, sem cuffs , e em sincronia com smartphones , hoje disponíveis para a maioria da população mundial. ^{388,1023,1024}

Por fim, é possível que nos anos vindouros o olhar mais atento ao paciente com níveis pressóricos ≥ 130 mmHg para a PAS e ≥ 85 mmHg para a PAD (hoje considerado como pré-hipertenso nesta e em outras diretrizes) mude o entendimento sobre o conceito do diagnóstico da HA. ¹⁰²⁵

18.6. Avaliação Complementar e Estratificação do Risco Cardiovascular

A utilização de biomarcadores para a identificação precoce de lesões subclínicas, bem como do maior risco CV, mesmo em fases iniciais de elevação da PA, traz a expectativa de que, em indicações específicas, convém iniciar precocemente os cuidados para com esse indivíduo. ¹³⁹ Entre os biomarcadores, existem aqueles que avaliam o dano vascular. Alguns deles, como a medida do índice tornozelo-braquial (ITB), o escore de cálcio ou a medida da VOP, ^298,1011 apresentam evidências para as proposições anteriormente descritas, embora não largamente disponíveis na prática clínica. Enquanto isso, outros, como a DFM, ainda estão aplicados apenas no campo da pesquisa. ¹¹⁸ Ademais, estuda-se atualmente uma série de substâncias relacionadas com a inflamação e que, em última análise, estão intimamente ligadas ao processo de disfunção do endotélio e à aterosclerose, mas ainda necessitam de evidências mais robustas para uma eventual aplicação na prática clínica. ^{180,271,1014,1022,1026}

No contexto da estratificação de risco CV, a incorporação progressiva de biomarcadores permitirá, especialmente nos hipertensos de risco intermediário, separar com maior precisão o verdadeiro nível de risco desse indivíduo. Esse tipo de abordagem traz a possibilidade de uma prática médica mais personalizada, com maior assertividade nas decisões relacionadas com a classificação e o tratamento. ^156,298,1011

Ainda, pensando na medicina de precisão, geralmente baseada em genômica e também metabolômica, ressalta-se que já existem escores clínicos validados capazes de identificar pacientes com maior chance da doença hipertensiva precoce, bem como valores de referência para a população Brazileira de alguns desses biomarcadores, corrigidos para sexo e idade. Certamente, a possibilidade de marcadores menos sofisticados vai ao encontro da melhora da precisão desejada para indicar avaliações específicas em pacientes clinicamente pré-selecionados, como habitualmente já é realizado na investigação de HA secundária, quando existem indícios clínicos e exame de rastreamento positivo. ^158,159

18.7. Metas e Tratamento

Conforme todos os avanços e comprovações científicas sobre o racional apontado nos tópicos anteriores, é plausível pensar que, para situações peculiares, o início precoce do tratamento e a busca por metas mais baixas de controle da PA possam ser indicados para prevenir os desfechos relacionados com o aumento da PA e minimizar o chamado risco residual. ^307,1027 Além disso, a estratégia de tratamento medicamentoso baseado em combinações duplas ou mesmo triplas de anti-hipertensivos (em doses baixas), mesmo nas fases iniciais da doença, deve ganhar cada vez mais espaço nas recomendações de diretrizes, e a monoterapia talvez se mostre uma estratégia interessante como abordagem para os indivíduos hoje considerados como pré-hipertensos de risco alto ou naqueles com alterações em biomarcadores ( Figura 18.2 ). ^{307,1023,1028,1029}

Figura 18.2
– O octeto medicamentoso para o tratamento da hipertensão arterial.

Pode ser que, no horizonte da doença hipertensiva, conforme os estudos atualmente em curso, tenhamos como objetivo o controle dos parâmetros periféricos e centrais da PA, desde que se comprove nessa estratégia uma capacidade de maximizar a redução dos principais desfechos CV e renais. ^1030,1031 Por fim, embora pareça longínquo, há a possibilidade real no tratamento da HA do uso cada vez maior de ferramentas moleculares altamente específicas, caso da interferência mediada por RNA. Nada mais é que do que o silenciamento gênico pós-transcricional ( post transcription gene silencing – PTGS) da expressão excessiva de determinada proteína de interesse. ^388,1032 A terapia gênica, no caso da HA, aparece como promissora e já comprovada por estudos experimentais, em que o gene-alvo codifica o angiotensinogênio hepático. No entanto, há um caminho a ser perseguido para sua aplicação clínica, após se comprovar seletiva, eficaz e principalmente segura. Embora tantas perspectivas importantes estejam em foco, aparentemente o maior desafio de todos, no Brazil e no mundo, é bem mais simples de ser ultrapassado e inclui metas de melhorar o diagnóstico e tratar adequadamente e em equipe, com melhor controle da pressão arterial, visando a alcançar uma redução significativa na morbidade e na mortalidade cardiovascular e renal.

Referências

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  Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.
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• Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Abr 2021
• Data do Fascículo
  Mar 2021