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Volume de Gordura Epicárdica está Associada com Disfunção Endotelial, mas Não com Calcificação Coronariana: Do ELSA-Brasil

Resumo

Fundamento

O aumento no volume de gordura epicárdica (VGE) está relacionado com doença arterial coronariana (DAC), independentemente de gordura visceral ou subcutânea. O mecanismo dessa associação não é claro. O escore de cálcio coronariano (CC) e a disfunção endotelial estão relacionados com eventos coronarianos, mas não está bem esclarecido se o VGE está relacionado com esses marcadores.

Objetivos

Avaliar a associação entre VGE medido por método automatizado, fatores de risco cardiovasculares, escore de CC, e função endotelial. Métodos: Em 470 participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto LSA-Brasil com medidas de VGE, escore de CC e função endotelial, realizamos modelos multivariados para avaliar a relação entre fatore de risco cardiovascular e VGE (variável resposta), e entre VGE (variável explicativa), e função endotelial ou escore de CC. Valor de p<0,05 bilateral foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

A idade média foi 55 ± 8 anos, e 52,3% dos pacientes eram homens. O VGE médio foi 111mL (86-144), e a prevalência de escore de CC igual a zero foi 55%. Nas análises multivariadas, um VGE mais alto relacionou-se com sexo feminino, idade mais avançada, circunferência da cintura, e triglicerídeos (p<0,001 para todos). Um VGE mais alto foi associado com pior função endotelial: em comparação ao primeiro quartil, os valores de odds ratio para a amplitude de pulso basal foram (q2=1,22; IC95% 1,07-1,40; q3=1,50, IC95% 1,30-1,74; q4=1,50, IC95% 1,28-1,79) e para a razão de tonometria arterial periférica foram (q2=0,87; IC95% 0,81-0,95; q3=0,86, IC95% 0,79-0,94; q4=0,80, IC95% 0,73-0,89), mas não com escore de CC maior que zero.

Conclusão

Um VGE mais alto associou-se com comprometimento da função endotelial, mas não com escore de CC. Os resultados sugerem que o VGE esteja relacionado ao desenvolvimento de DAC por uma via diferente da via do CC, possivelmente pela piora da disfunção endotelial e doença microvascular.

Aterosclerose; Gordura Intra-Abdominal; Obesidade Abdominal

Abstract

Background

The increase in epicardial fat volume (EFV) is related to coronary artery disease (CAD), independent of visceral or subcutaneous fat. The mechanism underlying this association is unclear. Coronary artery calcium (CAC) score and endothelial dysfunction are related to coronary events, but whether EFV is related to these markers needs further clarification.

Objectives

To evaluate the association between automatically measured EFV, cardiovascular risk factors, CAC, and endothelial function.

Methods

In 470 participants from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) with measures of EFV, CAC score and endothelial function, we performed multivariable models to evaluate the relation between cardiovascular risk factors and EFV (response variable), and between EFV (explanatory variable) and endothelial function variables or CAC score. Two-sided p <0.05 was considered statistically significant.

Results

Mean age was 55 ± 8 years, 52.3% of patients were men. Mean EFV was 111mL (IQ 86-144), and the prevalence of CAC score=0 was 55%. In the multivariable analyses, increased EFV was related to female sex, older age, waist circumference, and triglycerides (p<0.001 for all). Higher EFV was associated with worse endothelial function: as compared with the first quartile, the odds ratio for basal pulse amplitude were (q2=1.22, 95%CI 1.07-1.40; q3=1.50, 95%CI 1.30-1.74; q4=1.50, 95%CI 1.28-1.79) and for peripheral arterial tonometry ratio were (q2=0.87, 95%CI 0.81-0.95; q3=0.86, 95%CI 0.79-0.94; q4=0.80, 95%CI 0.73-0.89), but not with CAC score>0.

Conclusion

Higher EFV was associated with impaired endothelial function, but not with CAC. The results suggest that EFV is related to the development of CAD through a pathway different from the CAC pathway, possibly through aggravation of endothelial dysfunction and microvascular disease.

Atherosclerosis; Intra-Abdominal Fat; Obesidade Abdominal

Introdução

A gordura visceral é a deposição ectópica de gordura mais estudada, e a adiposidade visceral aumentada está relacionada à intolerância à glicose, resistência insulínica e doenças cardiovasculares, independentemente do índice de massa corporal (IMC). 11. Gustafson B. Adipose Tissue, Inflammation and Atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2010;17(4):332-41. doi: 10.5551/jat.3939. A gordura epicárdica compartilha muitas das propriedades fisiopatológicas dos outros depósitos de gordura visceral, porém com efeitos potenciais adicionais sobre o processo aterosclerótico e inflamatório coronariano. 22. Bertaso AG, Bertol D, Duncan BB, Foppa M. Epicardial Fat: Definition, Measurements and Systematic Review of Main Outcomes. Arq Bras Cardiol. 2013;101(1):18-28. doi: 10.5935/abc.20130138. Pesquisadores do “ The Framingham Heart Study 33. Mahabadi AA, Massaro JM, Rosito GA, Levy D, Murabito JM, Wolf PA, et al. Association of Pericardial Fat, Intrathoracic Fat, and Visceral Abdominal Fat with Cardiovascular Disease Burden: The Framingham Heart Study. Eur Heart J. 2009;30(7):850-6. doi: 10.1093/eurheartj/ehn573. , 44. Rosito GA, Massaro JM, Hoffmann U, Ruberg FL, Mahabadi AA, Vasan RS, et al. Pericardial Fat, Visceral Abdominal Fat, Cardiovascular Disease Risk Factors, and Vascular Calcification in a Community-based Sample: The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(5):605-13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743062. e do “ Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis ( MESA ) 55. Ding J, Kritchevsky SB, Harris TB, Burke GL, Detrano RC, Szklo M, et al. The Association of Pericardial Fat with Calcified Coronary Plaque. Obesity (Silver Spring). 2008;16(8):1914-9. doi: 10.1038/oby.2008.278. , 66. Ding J, Hsu FC, Harris TB, Liu Y, Kritchevsky SB, Szklo M, et al. The Association of Pericardial Fat with Incident Coronary Heart Disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am J Clin Nutr. 2009;90(3):499-504. doi: 10.3945/ajcn.2008.27358. estudaram a associação do volume de gordura epicárdica (VGE) com fatores de risco cardiovasculares, e identificaram que o VGE não só se correlaciona com obesidade e distúrbios metabólicos, como também com a presença de hipertensão e Doença Arterial Coronariana (DAC). Em uma revisão sistemática publicada em 2015, os autores descreveram nove estudos que avaliaram a capacidade do VGE em predizer eventos cardiovasculares maiores. Embora os achados não sejam consistentes para todos os estudos, a maioria sugere que a quantificação do VGE está significativamente associada com desfechos clínicos. 77. Spearman JV, Renker M, Schoepf UJ, Krazinski AW, Herbert TL, De Cecco CN, et al. Prognostic Value of Epicardial Fat Volume Measurements by Computed Tomography: A Systematic Review of the Literature. Eur Radiol. 2015;25(11):3372-81. doi: 10.1007/s00330-015-3765-5.

Estudos recentes mostraram que deposições de gordura epicárdicas estão associadas à DAC, mas não com escore de cálcio coronariano (CC), o qual avalia a calcificação nas artérias coronarianas e se mostrou associado com o risco de eventos cardiovasculares futuros em grandes estudos prospectivos. 88. Polonsky TS, McClelland RL, Jorgensen NW, Bild DE, Burke GL, Guerci AD, et al. Coronary Artery Calcium Score and Risk Classification for Coronary Heart Disease Prediction. JAMA. 2010;303(16):1610-6. doi: 10.1001/jama.2010.461. Esses estudos sugeriram que o VGE poderia estar relacionado a outros mecanismos de formação de placas diferentes de placas calcificadas. 99. Mancio J, Azevedo D, Saraiva F, Azevedo AI, Pires-Morais G, Leite-Moreira A, et al. Epicardial Adipose Tissue Volume Assessed by Computed Tomography and Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(5):490-7. doi: 10.1093/ehjci/jex314. , 1010. Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, O’Donnell CJ, Benjamin EJ, et al. Longitudinal Associations of Pericardial and Intrathoracic Fat with Progression of Coronary Artery Calcium (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2018;121(2):162-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.006. Nerlekar et al. 1111. Nerlekar N, Brown AJ, Muthalaly RG, Talman A, Hettige T, Cameron JD, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue and High-Risk Plaque Characteristics: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(8):e006379. doi: 10.1161/JAHA.117.006379. demonstraram, em uma metanálise publicada em 2017, a associação progressiva entre a presença de gordura epicárdica e placas ateroscleróticas de alto risco, ou seja, aquelas com elevado teor lipídico, pouca calcificação e uma fina capa fibrótica. 1111. Nerlekar N, Brown AJ, Muthalaly RG, Talman A, Hettige T, Cameron JD, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue and High-Risk Plaque Characteristics: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(8):e006379. doi: 10.1161/JAHA.117.006379. Outro estudo demonstrou que um VGE elevado foi associado à vulnerabilidade das placas nas artérias coronárias. 1212. Yamashita K, Yamamoto MH, Igawa W, Ono M, Kido T, Ebara S, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue Volume and Total Coronary Plaque Burden in Patients with Coronary Artery Disease. Int Heart J. 2018;59(6):1219-26. doi: 10.1536/ihj.17-709.

Nosso objetivo foi avaliar a associação entre VGE e fatores de risco cardiovasculares e marcadores subclínicos da aterosclerose – escore de CC e função endotelial microvascular, ambos preditores de eventos cardiovasculares. 1313. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG, Greenland P, et al. Assessment of Coronary Artery Disease by Cardiac Computed Tomography: A Scientific Statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2006;114(16):1761-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178458. , 1414. Matsuzawa Y, Kwon TG, Lennon RJ, Lerman LO, Lerman A. Prognostic Value of Flow-Mediated Vasodilation in Brachial Artery and Fingertip Artery for Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2015;4(11):e002270. doi: 10.1161/JAHA.115.002270.

Métodos

Participantes

Nossa amostra incluiu participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), que tem como objetivo estudar determinantes de doença cardiovascular e diabetes em 15 105 adultos brasileiros. Os critérios de elegibilidade incluíram: funcionários ativos ou aposentados de cinco universidades e um instituto de pesquisa, com idade entre 35 e 74 anos, que se voluntariaram a participar do estudo. Outros detalhes do delineamento do estudo foram publicados previamente. 1515. Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-24. doi: 10.1093/aje/kwr294. No centro de investigação do ELSA-Brasil em Minas Gerais (3115 participantes), foram realizadas tonometria arterial periférica (TAP) para avaliação da função endotelial, e tomografia computadorizada (TC) para avaliação do escore de CC. O exame de TAP foi introduzido no decorrer da linha de base, resultando em 1535 testes válidos. 1616. Brant LC, Hamburg NM, Barreto SM, Benjamin EJ, Ribeiro AL. Relations of Digital Vascular Function, Cardiovascular Risk Factors, and Arterial Stiffness: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2014;3(6):e001279. doi: 10.1161/JAHA.114.001279. Desses, 550 participantes foram aleatoriamente selecionados para reavaliação da TAP no mesmo dia da TC, e 546 realizaram o exame. Medidas do VGE foram realizadas em 501 participantes selecionados aleatoriamente com exames de TC e TAP válidos usando o programa R Development Core Team software (2020) R. Trinta pacientes foram excluídos devido a problemas técnicos nas análises do VGE (n=4) e da TAP (n=26), e um paciente com medida do VGE considerada outlier foi excluído, resultando em uma amostra final de 470 participantes ( Figura 1 ). 1616. Brant LC, Hamburg NM, Barreto SM, Benjamin EJ, Ribeiro AL. Relations of Digital Vascular Function, Cardiovascular Risk Factors, and Arterial Stiffness: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2014;3(6):e001279. doi: 10.1161/JAHA.114.001279. O ELSA-Brasil foi aprovado pelos comitês de ética das instituições participantes e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP 976/2006). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento.

Figura 1
Fluxograma da seleção dos pacientes; TC: tomografia computadorizada; VGE: volume de gordura epicárdica; TAP: tonometria arterial periférica.

Protocolo do estudo

Variáveis demográficas foram coletadas na linha de base do estudo e as características clínicas coletadas na segunda visita. Idade, sexo, raça autorrelatada, escolaridade, atividade física, obesidade, obesidade central, tabagismo, consumo de álcool, hipertensão, diabetes mellitus (DM), dislipidemia, hipertrigliceridemia, e escore de risco Framingham para DAC, 1717. Eichler K, Puhan MA, Steurer J, Bachmann LM. Prediction of First Coronary Events with the Framingham Score: A Systematic Review. Am Heart J. 2007;153(5):722-31. doi: 10.1016/j.ahj.2007.02.027. que estima a probabilidade de se desenvolver um evento coronariano em 10 anos, foram usados nas análises. A coleta de dados seguiu o protocolo do ELSA-Brasil, cujos detalhes podem ser encontrados em outras publicações. 1818. Chor D, Alves MGM, Giatti L, Cade NV, Nunes MA, Molina MCB, et al. Questionário do ELSA-Brasil: Desafios na Elaboração de Instrumento Multidimensional. Rev Saúde Pública. 2013;47(2):27-36. doi: 10.1590/S0034-8910.2013047003835.

19. Bensenor IM, Griep RH, Pinto KA, Faria CP, Felisbino-Mendes M, Caetano EI, et al. Rotinas de Organização de Exames e Entrevistas no Centro de Investigação ELSA-Brasil. Rev Saúde Pública. 2013;47(2):37-47.
- 2020. Mill JG, Pinto K, Griep RH, Goulart A, Foppa M, Lotufo PA, et al. Aferições e Exames Clínicos Realizados nos Participantes do ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):54-62. doi: 10.1590/s0034-8910.2013047003851. Atividade física foi avaliada usando o questionário internacional de atividade física, na versão curta (IPAQ-SF, International Physical Activity Questionnaire-short form ). 2121. Lee PH, Macfarlane DJ, Lam TH, Stewart SM. Validity of the International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ-SF): A Systematic Review. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011;8:115. doi: 10.1186/1479-5868-8-115. No IPAQ-SF, cada tipo de atividade é ponderado por sua demanda de energia definida em MET (equivalente metabólico). O tempo gasto em atividade física por semana é então convertido em MET-minuto (MET-min/semana). O participante é considerado sedentário se a soma de MET-min/semana for menor 600; moderadamente ativo se a soma for 600-3000 MET-min/semana, e ativo se a soma for maior 3000MET-min/semana. Quanto a tabagismo, os participantes foram classificados como fumantes ou não fumantes e, em relação ao consumo de álcool, os participantes foram classificados em não usuários, com consumo moderado, ou com consumo excessivo (homens com consumo ≥ 210g álcool / semana e mulheres com consumo ≥ 140 g álcool / semana). Hipertensão foi determinada por relato do paciente, por pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg, pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg ou uso de medicamentos anti-hipertensivos. DM foi determinada por relato do paciente, uso de medicamento hipoglicemiante, glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia ≥ 200 mg/dL após duas horas de sobrecarga oral de glicose, ou hemoglobina glicada ≥ 6,5%. O escore de risco Framingham para DAC foi usado como uma variável categórica, e o risco cardiovascular estratificado em baixo (<10%), intermediário (10-20%) e alto (>20%).

Avaliação do VGE

Foi realizada TC cardíaca sem contraste, sincronizada ao ECG, para avaliar CC e VGE, usando um tomógrafo de 64 canais (Lightspeed, General Electric). As imagens foram adquiridas durante apneia respiratória por 8-12 segundos. O VGE foi quantificado utilizando um método automatizado, validado, padronizado por Shahzad et al. 2222. Shahzad R, Bos D, Metz C, Rossi A, Kirisli H, van der Lugt A, et al. Automatic Quantification of Epicardial Fat Volume on Non-enhanced Cardiac CT Scans Using a Multi-atlas Segmentation Approach. Med Phys. 2013;40(9):091910. doi: 10.1118/1.4817577. Em resumo, o método incluiu duas fases: (1) segmentação do coração e (2) quantificação do VGE em mL. A segmentação do coração foi realizada usando o multi-atlas, e registrada utilizando o programa Elastix, descrito por Klein et al. 2323. Klein S, Staring M, Murphy K, Viergever MA, Pluim JP. Elastix: A Toolbox for Intensity-based Medical Image Registration. IEEE Trans Med Imaging. 2010;29(1):196-205. doi: 10.1109/TMI.2009.2035616. Para a quantificação do VGE, adotou-se uma escala entre -30 e -200 unidades Hounsfield. Foi realizada uma calibração manual para o presente estudo, usando o programa MeVisLab para a delimitação manual do pericárdio de 15 participantes ( Figura 2 ). Os resultados foram comparados aos obtidos pelo programa Elastic, e calibrados.

Figura 2
Calibração manual para avaliar o volume de gordura epicárdica em 15 participantes do ELSA-Brasil.

Medidas do Escore de CC

As imagens foram transferidas para a workstation (GE ADW 4,5) e ao servidor de imagens do ELSA-Brasil, em que o escore de CC foi calculado pelo método Agatston por um radiologista com 10 anos de experiência, cego quanto às informações clínicas dos pacientes.

Medidas de função endotelial

O exame de TAP foi realizado por dois examinadores certificados, usando o aparelho Endo-PT2000 (Itamar Medical Ltd., Cesareia, Israel), no mesmo dia da TC. 1616. Brant LC, Hamburg NM, Barreto SM, Benjamin EJ, Ribeiro AL. Relations of Digital Vascular Function, Cardiovascular Risk Factors, and Arterial Stiffness: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2014;3(6):e001279. doi: 10.1161/JAHA.114.001279. , 2424. Brant LC, Barreto SM, Passos VM, Ribeiro AL. Reproducibility of Peripheral Arterial Tonometry for the Assessment of Endothelial Function in Adults. J Hypertens. 2013;31(10):1984-90. doi: 10.1097/HJH.0b013e328362d913. Em resumo, o manguito foi colocado no braço não dominante do participante, 2 cm acima da fossa cubital, e as sondas posicionadas em cada dedo indicador. A amplitude de pulso basal (APB) foi medida por cinco minutos. O fluxo arterial foi interrompido em um lado por cinco minutos inflando o manguito à pressão suprassistólica. Após cinco minutos, realizou-se a deflação do manguito para induzir hiperemia reativa, e o sinal da TAP foi registrado por mais cinco minutos. O dedo contralateral foi usado para controle das alterações sistêmicas. Foram usadas duas variáveis da TAP: APB média, que reflete o tônus vascular basal e é calculado por transformação logarítmica dos valores médios de APB de ambos os braços, e a razão TAP, que reflete a resposta à hiperemia reativa. A razão TAP é a razão entre a amplitude de pulso 90-120 segundos após deflação do manguito e a APB média. O resultado é dividido pela razão correspondente obtida do dedo controle e transformado ao seu logaritmo natural.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas em frequências e porcentagens, e as variáveis contínuas em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, de acordo com o resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov. Devido ao desvio à esquerda da distribuição do VGE, o logaritmo natural do VGE foi usado nas análises em que o VGE foi a variável dependente (associação com fatores de risco cardiovasculares). Nas análises em que o VGE foi a variável independente, foram construídos quartis do VGE (associação com medidas subclínicas da aterosclerose: escore de CC e função endotelial). O escore de CC foi dicotomizado em 0 ou > 0, e as medidas de função endotelial foram analisadas como variáveis contínuas.

As análises estatísticas foram realizadas em três etapas e por modelos adaptados à distribuição das variáveis de resposta: 1- avalição da associação univariada e multivariada entre fatores de risco cardiovasculares e VGE por regressão linear; 2- avaliação da associação univariada e multivariada entre VGE e escore de CC por regressão logística; e 3- avaliação da associação univariada e multivariada entre VGE e medidas da função endotelial por regressão linear.

As variáveis foram consideradas em quatro modelos multivariados definidos a priori , e mantidas se mostrassem associação nas análises univariadas, com p<0,10, como a seguir: Modelo 1, ajustado para sexo e idade; Modelo 2: Modelo 1, mais raça e escolaridade; Modelo 3: Modelo 2, mais atividade física, IMC, circunferência da cintura, e tabagismo; Modelo 4: Modelo 3, mais PAS, uso de medicamentos anti-hipertensivos, DM, colesterol total/HDL, e triglicerídeos.

O IMC e a circunferência da cintura não foram incluídos simultaneamente nos modelos 3 e 4, devido à colinearidade com fator de inflação da variância (FIV) próximo a 8. Quando ambos eram estatisticamente significativos, a circunferência da cintura era incluída, por ser uma medida de gordura ectópica, como o VGE. O escore de risco Framingham para DAC foi analisado separadamente, uma vez que esse já representa uma avaliação do risco de DAC incorporando o efeito combinado de vários fatores de risco cardiovasculares.

Um valor de p<0,05 bilateral foi considerado estatisticamente significativo. Devido aos números de variáveis no modelo, aplicou-se a correção de Bonferroni e um valor de p<0,038 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa R Development Core Team (2020).

Resultados

A Tabela 1 apresenta as características dos participantes. A idade média foi de 55 ± 8 anos, e 52,3% eram homens. Quanto à raça, 50,9% eram brancos, 33,0% pardos, e 12,3% negros. Observou-se uma alta proporção de participantes sedentários (59,2%) e de alto nível educacional, o qual refletiu o tipo de trabalho dos participantes (servidores de universidades). O IMC médio foi 26,9 ± 4,6 kg/m 2 e a circunferência da cintura mediana foi 92 (84-101) cm. O VGE mediano foi 111 (IQ 86-144) mL. Um escore de CC igual a zero foi detectado em 261 (55,5%) participantes. A APB média foi 6,57 ± 0,62, e a razão TAP média foi 0,42 ± 0,34.

Tabela 1
Características dos participantes do estudo (N = 470)

Associação entre fatores de risco cardiovascular e VGE

A associação univariada entre fatores de risco cardiovascular e VGE está apresentada na Tabela Suplementar 1 . Como o VGE foi transformado em seu logaritmo natural, um aumento de 0,1 no coeficiente de cada variável explicativa indica um aumento de 10,5% no VGE. Somente tabagismo, atividade física, e escolaridade não mostraram associação significativa com VGE. Considerando raça/cor de pele, indivíduos da raça negra e pardos apresentaram VGE significativamente mais baixo que indivíduos da raça branca. Um aumento no VGE foi observado com a progressão de risco cardiovascular avaliado pelo escore de risco Framingham para DAC ( Figura Suplementar 1 ).

Na análise multivariada ( Tabela 2 ), as seguintes covariáveis mantiveram-se associadas com um VGE mais alto: sexo masculino, idade mais avançada, circunferência da cintura, e triglicerídeos. No modelo final, a raça negra manteve-se associada a um VGE mais baixo.

Tabela 2
Modelos de regressão linear da associação entre fatores de risco cardiovascular e volume de gordura epicárdica

Associação entre VGE e escore de CC

Em relação à associação entre VGE e CC, a análise logística bruta revelou maiores chances de um escore de CC maior que zero entre indivíduos no terceiro e no quarto quartis do VGE. No entanto, essas associações perderam significância estatística na análise multivariada ( Tabela 3 ) em todos os modelos considerados. A análise univariada do escore de CC com fatores de risco cardiovascular está apresentada na Tabela Suplementar 2 .

Tabela 3
Modelos de regressão logística da associação entre quartis do volume de gordura epicárdica e presença de cálcio coronariano

Associação entre VGE e função endotelial

Na associação univariada ( Tabela Suplementar 3 ), observamos uma associação estatisticamente significativa de todos os quartis de VGE com as medidas de função endotelial. Também identificamos um gradiente de dose resposta para os quartis de VGE e as medidas de função endotelial: a APB média foi progressivamente mais alta e a razão TAP mais baixa – refletindo maior disfunção endotelial – nos quartis de VGE mais altos ( Figura 3 ). Na análise multivariada, a associação continuou estatisticamente significativa em todos os modelos ( Tabela 4 ).

Figura 3
Medidas de função endotelial (médias) de acordo com o volume de gordura epicárdica estratificada em quartis; TAP: tonometria arterial periférica.

Tabela 4
Modelos de regressão logística da associação entre volume de gordura epicárdica e função endotelial

Discussão

O presente estudo avaliou o VGE por meio de um método automatizado e sua associação com fatores de risco cardiovasculares e marcadores subclínicos da aterosclerose – escore de CC e função endotelial em 470 participantes do ELSA-Brasil. Os principais achados foram: 1) associação do VGE com a maioria dos fatores de risco na análise multivariada, um VGE mais alto foi encontrado para: sexo masculino, idade mais avançada, raça branca, e níveis mais altos de triglicerídeos e de circunferência da cintura; 2) VGE não foi associado com a presença de CC nos modelos multivariados; 3) VGE aumentado foi associado com disfunção endotelial nos modelos multivariados, de maneira dose-resposta. Nossos achados geram a hipótese de que deposições de gordura epicárdica podem estar associados à DAC por uma via distinta à de placas calcificadas, e potencialmente relacionada à disfunção endotelial, doença microvascular, e possível predominância de placas lipídicas não calcificadas.

Primeiramente, o valor mediano de VGE foi 111 (86-144) mL, foi comparável aos resultados observados por Bos et al. 101 (80-130), 2525. Bos D, Shahzad R, van Walsum T, van Vliet LJ, Franco OH, Hofman A, et al. Epicardial Fat Volume is Related to Atherosclerotic Calcification in Multiple Vessel Beds. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(11):1264-9. doi: 10.1093/ehjci/jev086. e no Framingham Heart Study (108 ± 40) mL, 1010. Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, O’Donnell CJ, Benjamin EJ, et al. Longitudinal Associations of Pericardial and Intrathoracic Fat with Progression of Coronary Artery Calcium (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2018;121(2):162-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.006. sugerindo que, embora a transição nutricional esteja em um estágio ligeiramente atrasado no Brasil, em comparação a países europeus e nos EUA, deposições de gordura ectópica parecem estar presentes de maneira similar. Bos et al., 2525. Bos D, Shahzad R, van Walsum T, van Vliet LJ, Franco OH, Hofman A, et al. Epicardial Fat Volume is Related to Atherosclerotic Calcification in Multiple Vessel Beds. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(11):1264-9. doi: 10.1093/ehjci/jev086. utilizando o mesmo método automatizado descrito por Shahzad et al., 2222. Shahzad R, Bos D, Metz C, Rossi A, Kirisli H, van der Lugt A, et al. Automatic Quantification of Epicardial Fat Volume on Non-enhanced Cardiac CT Scans Using a Multi-atlas Segmentation Approach. Med Phys. 2013;40(9):091910. doi: 10.1118/1.4817577. avaliaram a associação entre VGE, presença de calcificação nos leitos vasculares e fatores de risco cardiovasculares, em uma análise transversal. Os autores observaram que um aumento no VGE associou-se com um aumento no volume de calcificação na artéria coronária e na artéria carótida externa, mas somente em homens [diferença no volume de calcificação com aumento de um desvio padrão do VGE: 0,12 (IC95%: 0,04; 0,19) e 0,14 (IC95%: 0,06; 0,22), respectivamente]. 2525. Bos D, Shahzad R, van Walsum T, van Vliet LJ, Franco OH, Hofman A, et al. Epicardial Fat Volume is Related to Atherosclerotic Calcification in Multiple Vessel Beds. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(11):1264-9. doi: 10.1093/ehjci/jev086. Não encontramos associação entre VGE e escore de CC após ajuste quanto aos fatores de risco. O perfil distinto das populações estudadas pode explicar as diferenças, uma vez que um maior número de mulheres, com idade mais avançada, foi avaliado por Bos et al. Quanto aos resultados, não realizamos uma análise estratificada por sexo, devido ao nosso menor tamanho amostral.

Em uma publicação mais recente de Lee et al. 1010. Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, O’Donnell CJ, Benjamin EJ, et al. Longitudinal Associations of Pericardial and Intrathoracic Fat with Progression of Coronary Artery Calcium (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2018;121(2):162-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.006. do Framingham Heart Study, a associação entre VGE e CC foi avaliada longitudinalmente 1010. Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, O’Donnell CJ, Benjamin EJ, et al. Longitudinal Associations of Pericardial and Intrathoracic Fat with Progression of Coronary Artery Calcium (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2018;121(2):162-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.006. em 1732 participantes do Offspring and Third Generation Cohorts (49,6% homens, idade média 49,9 anos), acompanhados por 6,1 anos. O estudo avaliou 1024 participantes com escore de CC basal igual a zero, e 708 participantes com escore de CC basal maior que zero. Não observamos associação entre o aumento no VGE e a progressão do escore de CC após ajuste quanto ao IMC, circunferência da cintura e tecido adiposo visceral, ou entre CC incidente e VGE após ajuste quanto as variáveis clínicas. 1010. Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, O’Donnell CJ, Benjamin EJ, et al. Longitudinal Associations of Pericardial and Intrathoracic Fat with Progression of Coronary Artery Calcium (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2018;121(2):162-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.006. A ausência de associação relatada aqui também foi descrita em uma metanálise recente publicada por Mancio et al., 99. Mancio J, Azevedo D, Saraiva F, Azevedo AI, Pires-Morais G, Leite-Moreira A, et al. Epicardial Adipose Tissue Volume Assessed by Computed Tomography and Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(5):490-7. doi: 10.1093/ehjci/jex314. que demonstrou que a associação entre VGE e CC não foi mantida em modelos multivariados, mas um VGE mais alto permaneceu associado com estenose obstrutiva ou estenose coronária importante, e eventos cardiovasculares adversos maiores. 99. Mancio J, Azevedo D, Saraiva F, Azevedo AI, Pires-Morais G, Leite-Moreira A, et al. Epicardial Adipose Tissue Volume Assessed by Computed Tomography and Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(5):490-7. doi: 10.1093/ehjci/jex314. A hipótese dos autores é a de que o VGE esteja associado com DAC por outros mecanismos e formas de apresentação que se diferem do efeito das placas calcificadas. Outra hipótese possível é a de que o mecanismo de associação entre VGE e DAC possa expressar diferentes momentos na história natural da doença, sendo mais precoce em comparação à expressão de cálcio coronariano. 2626. Mahabadi AA, Lehmann N, Kälsch H, Robens T, Bauer M, Dykun I, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue with Progression of Coronary Artery Calcification is More Pronounced in the Early Phase of Atherosclerosis: Results from the Heinz Nixdorf Recall Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(9):909-16. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.07.002.

Para melhor entender o mecanismo pelo qual a gordura epicárdica e a DAC possa estar relacionado, nós investigamos a associação entre VGE e função endotelial microvascular. 2727. Patel VB, Shah S, Verma S, Oudit GY. Epicardial Adipose Tissue as a Metabolic Transducer: Role in Heart Failure and Coronary Artery Disease. Heart Fail Rev. 2017;22(6):889-902. doi: 10.1007/s10741-017-9644-1. Encontramos que um VGE mais alto foi fortemente associado com comprometimento da função microvascular, mesmo em modelos multivariados. A associação entre disfunção endotelial e VGE mais alto foi demonstrada em estudos prévios. Contudo, enquanto todos esses estudos tenham utilizado dilatação mediada pelo fluxo (DMF), 2828. Aslan AN, Keleş T, Ayhan H, Kasapkara HA, Akçay M, Durmaz T, et al. The Relationship between Epicardial Fat Thickness and Endothelial Dysfunction in Type I Diabetes Mellitus. Echocardiography. 2015;32(12):1745-53. doi: 10.1111/echo.12960.

29. Çelik A, Topuz M, Gözükara Y, Gündeş A, Yeşil E, Ovla D, et al. The Relationship Between Epicardial Adipose Tissue and Endothelial Dysfunction in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Turk Kardiyol Dern Ars. 2014;42(5):450-5. doi: 10.5543/tkda.2014.72772.

30. Cabrera-Rego JO, Navarro-Despaigne D, Staroushik-Morel L, Díaz-Reyes K, Lima-Martínez MM, Iacobellis G. Association between Endothelial Dysfunction, Epicardial Fat and Subclinical Atherosclerosis during Menopause. Clin Investig Arterioscler. 2018;30(1):21-27. doi: 10.1016/j.arteri.2017.07.006.

31. Mazzoccoli G, Dagostino MP, Fontana A, Copetti M, Pellegrini F, Grilli M, et al. Concomitant Evaluation of Flow-mediated Vasodilation and Epicardial Fat Thickness in Idiopathic Deep Venous Thrombosis. J Biol Regul Homeost Agents. 2012;26(1):81-8.
- 3232. Kocaman SA, Durakoğlugil ME, Çetin M, Erdoğan T, Ergül E, Çanga A. The Independent Relationship of Epicardial Adipose Tissue with Carotid Intima-media Thickness and Endothelial Functions: The association of Pulse Wave Velocity with the Active Facilitated Arterial Conduction Concept. Blood Press Monit. 2013;18(2):85-93. doi: 10.1097/MBP.0b013e32835ebbb5. o método usado para avaliar função endotelial no ELSA-MG foi TAP. A DMF difere-se da TAP nos vasos em que a função endotelial é avaliada – enquanto a DMF a avalia na artéria braquial – um vaso condutor – a TAP a avaliar na microvasculatura. 1414. Matsuzawa Y, Kwon TG, Lennon RJ, Lerman LO, Lerman A. Prognostic Value of Flow-Mediated Vasodilation in Brachial Artery and Fingertip Artery for Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2015;4(11):e002270. doi: 10.1161/JAHA.115.002270. , 3333. Brant LC, Wang N, Ojeda FM, LaValley M, Barreto SM, Benjamin EJ, et al. Relations of Metabolically Healthy and Unhealthy Obesity to Digital Vascular Function in Three Community-Based Cohorts: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e004199. doi: 10.1161/JAHA.116.004199. , 3434. Schnabel RB, Schulz A, Wild PS, Sinning CR, Wilde S, Eleftheriadis M, et al. Noninvasive Vascular Function Measurement in the Community: Cross-sectional Relations and Comparison of Methods. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(4):371-80. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.110.961557. Considerando que a disfunção endotelial é um preditor de eventos cardiovasculares, 3333. Brant LC, Wang N, Ojeda FM, LaValley M, Barreto SM, Benjamin EJ, et al. Relations of Metabolically Healthy and Unhealthy Obesity to Digital Vascular Function in Three Community-Based Cohorts: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e004199. doi: 10.1161/JAHA.116.004199. , 3535. Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, Creager MA, Deanfield J, Ganz P, et al. The Assessment of Endothelial Function: from Research Into Clinical Practice. Circulation. 2012;126(6):753-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.093245 nossos resultados apoiam a hipótese de que um VGE mais alto esteja relacionado com DAC por vias diferentes da formação de placas ateroscleróticas calcificadas, incluindo disfunção endotelial, doença microvascular, e placas lipídicas não calcificadas. Devido à proximidade da gordura epicárdica às artérias coronárias, os tecidos de gordura epicárdica podem exercer efeitos parácrinas sobre os vasos, em que mediadores inflamatórios produzidos pela gordura epicárdica atuam sobre os vasos, levando à disfunção endotelial. 1111. Nerlekar N, Brown AJ, Muthalaly RG, Talman A, Hettige T, Cameron JD, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue and High-Risk Plaque Characteristics: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(8):e006379. doi: 10.1161/JAHA.117.006379. Dada a possibilidade de nossos resultados representarem um epifenômeno, desenvolvemos modelos na tentativa de minimizar esse efeito ajustando-se quanto às variáveis de confusão.

Nosso estudo tem algumas limitações. Este é um estudo transversal que não permite inferências sobre causalidade. No entanto, este estudo foi incluído em um estudo coorte, e o acompanhamento dos participantes quanto a eventos cardiovasculares maiores seria possível em outras publicações. O tamanho da amostra não permitiu análise de subgrupos estratificados por sexo ou obesidade, uma vez que os indivíduos representam parte da amostra da grande coorte do estudo ELSA. Ainda, somente a função endotelial microvascular foi estudada, e sua avaliação em outros leitos arteriais poderia complementar nossos achados. No entanto, a função endotelial microvascular correlaciona-se mais fortemente com fatores de risco cardiovasculares metabólicos 1414. Matsuzawa Y, Kwon TG, Lennon RJ, Lerman LO, Lerman A. Prognostic Value of Flow-Mediated Vasodilation in Brachial Artery and Fingertip Artery for Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2015;4(11):e002270. doi: 10.1161/JAHA.115.002270. , 3434. Schnabel RB, Schulz A, Wild PS, Sinning CR, Wilde S, Eleftheriadis M, et al. Noninvasive Vascular Function Measurement in the Community: Cross-sectional Relations and Comparison of Methods. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(4):371-80. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.110.961557. – os quais, por sua vez, estão mais intimamente relacionados a fenótipos de obesidade – em comparação à função endotelial avaliada nos vasos condutores. 3434. Schnabel RB, Schulz A, Wild PS, Sinning CR, Wilde S, Eleftheriadis M, et al. Noninvasive Vascular Function Measurement in the Community: Cross-sectional Relations and Comparison of Methods. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(4):371-80. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.110.961557. Além disso, nós não utilizamos o método padrão ouro para avaliar função endotelial, por esse ser um método invasivo. Essas limitações são contrabalanceadas pelos pontos fortes de nosso estudo: nós usamos um método automatizado para avaliar VGE, o que pode facilitar seu uso em grande escala, e nós tivemos um perfil cardiovascular abrangente dos indivíduos, avaliado por métodos padrões. Ainda, nós seremos capazes de acompanhar longitudinalmente esses indivíduos, o que trará novas perspectivas da relação do VGE com DAC. Finalmente, nós valíamos a relação entre VGE, CC e função endotelial, na tentativa de melhor compreender a associação do VGE com diferentes mecanismos envolvidos na DAC.

Conclusão

No presente estudo, um VGE mais elevado foi associado com fatores de risco cardiovasculares e piores medidas da função endotelial. Além disso, o VGE não foi associado com CC em modelos multivariados. Nossos resultados geram a hipótese de que VGE elevado pode estar associado com DAC por uma via diferente do CC, que pode estar associada com disfunção endotelial, doença microvascular, e predominância de placas não calcificadas.

Agradecimentos

Os autores agradecem a equipe e os participantes do ELSA-Brasil por suas importantes contribuições, e ao European Population Imaging Infrastructure (pertencente à Euro-BioImaging) no Erasmus MC ( www.populationimaging.eu ), pela análise quantitativa do volume de gordura epicárdica.

Referências

  • 1
    Gustafson B. Adipose Tissue, Inflammation and Atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2010;17(4):332-41. doi: 10.5551/jat.3939.
  • 2
    Bertaso AG, Bertol D, Duncan BB, Foppa M. Epicardial Fat: Definition, Measurements and Systematic Review of Main Outcomes. Arq Bras Cardiol. 2013;101(1):18-28. doi: 10.5935/abc.20130138.
  • 3
    Mahabadi AA, Massaro JM, Rosito GA, Levy D, Murabito JM, Wolf PA, et al. Association of Pericardial Fat, Intrathoracic Fat, and Visceral Abdominal Fat with Cardiovascular Disease Burden: The Framingham Heart Study. Eur Heart J. 2009;30(7):850-6. doi: 10.1093/eurheartj/ehn573.
  • 4
    Rosito GA, Massaro JM, Hoffmann U, Ruberg FL, Mahabadi AA, Vasan RS, et al. Pericardial Fat, Visceral Abdominal Fat, Cardiovascular Disease Risk Factors, and Vascular Calcification in a Community-based Sample: The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(5):605-13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743062.
  • 5
    Ding J, Kritchevsky SB, Harris TB, Burke GL, Detrano RC, Szklo M, et al. The Association of Pericardial Fat with Calcified Coronary Plaque. Obesity (Silver Spring). 2008;16(8):1914-9. doi: 10.1038/oby.2008.278.
  • 6
    Ding J, Hsu FC, Harris TB, Liu Y, Kritchevsky SB, Szklo M, et al. The Association of Pericardial Fat with Incident Coronary Heart Disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am J Clin Nutr. 2009;90(3):499-504. doi: 10.3945/ajcn.2008.27358.
  • 7
    Spearman JV, Renker M, Schoepf UJ, Krazinski AW, Herbert TL, De Cecco CN, et al. Prognostic Value of Epicardial Fat Volume Measurements by Computed Tomography: A Systematic Review of the Literature. Eur Radiol. 2015;25(11):3372-81. doi: 10.1007/s00330-015-3765-5.
  • 8
    Polonsky TS, McClelland RL, Jorgensen NW, Bild DE, Burke GL, Guerci AD, et al. Coronary Artery Calcium Score and Risk Classification for Coronary Heart Disease Prediction. JAMA. 2010;303(16):1610-6. doi: 10.1001/jama.2010.461.
  • 9
    Mancio J, Azevedo D, Saraiva F, Azevedo AI, Pires-Morais G, Leite-Moreira A, et al. Epicardial Adipose Tissue Volume Assessed by Computed Tomography and Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(5):490-7. doi: 10.1093/ehjci/jex314.
  • 10
    Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, O’Donnell CJ, Benjamin EJ, et al. Longitudinal Associations of Pericardial and Intrathoracic Fat with Progression of Coronary Artery Calcium (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2018;121(2):162-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.006.
  • 11
    Nerlekar N, Brown AJ, Muthalaly RG, Talman A, Hettige T, Cameron JD, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue and High-Risk Plaque Characteristics: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(8):e006379. doi: 10.1161/JAHA.117.006379.
  • 12
    Yamashita K, Yamamoto MH, Igawa W, Ono M, Kido T, Ebara S, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue Volume and Total Coronary Plaque Burden in Patients with Coronary Artery Disease. Int Heart J. 2018;59(6):1219-26. doi: 10.1536/ihj.17-709.
  • 13
    Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG, Greenland P, et al. Assessment of Coronary Artery Disease by Cardiac Computed Tomography: A Scientific Statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2006;114(16):1761-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178458.
  • 14
    Matsuzawa Y, Kwon TG, Lennon RJ, Lerman LO, Lerman A. Prognostic Value of Flow-Mediated Vasodilation in Brachial Artery and Fingertip Artery for Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2015;4(11):e002270. doi: 10.1161/JAHA.115.002270.
  • 15
    Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-24. doi: 10.1093/aje/kwr294.
  • 16
    Brant LC, Hamburg NM, Barreto SM, Benjamin EJ, Ribeiro AL. Relations of Digital Vascular Function, Cardiovascular Risk Factors, and Arterial Stiffness: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2014;3(6):e001279. doi: 10.1161/JAHA.114.001279.
  • 17
    Eichler K, Puhan MA, Steurer J, Bachmann LM. Prediction of First Coronary Events with the Framingham Score: A Systematic Review. Am Heart J. 2007;153(5):722-31. doi: 10.1016/j.ahj.2007.02.027.
  • 18
    Chor D, Alves MGM, Giatti L, Cade NV, Nunes MA, Molina MCB, et al. Questionário do ELSA-Brasil: Desafios na Elaboração de Instrumento Multidimensional. Rev Saúde Pública. 2013;47(2):27-36. doi: 10.1590/S0034-8910.2013047003835.
  • 19
    Bensenor IM, Griep RH, Pinto KA, Faria CP, Felisbino-Mendes M, Caetano EI, et al. Rotinas de Organização de Exames e Entrevistas no Centro de Investigação ELSA-Brasil. Rev Saúde Pública. 2013;47(2):37-47.
  • 20
    Mill JG, Pinto K, Griep RH, Goulart A, Foppa M, Lotufo PA, et al. Aferições e Exames Clínicos Realizados nos Participantes do ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):54-62. doi: 10.1590/s0034-8910.2013047003851.
  • 21
    Lee PH, Macfarlane DJ, Lam TH, Stewart SM. Validity of the International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ-SF): A Systematic Review. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011;8:115. doi: 10.1186/1479-5868-8-115.
  • 22
    Shahzad R, Bos D, Metz C, Rossi A, Kirisli H, van der Lugt A, et al. Automatic Quantification of Epicardial Fat Volume on Non-enhanced Cardiac CT Scans Using a Multi-atlas Segmentation Approach. Med Phys. 2013;40(9):091910. doi: 10.1118/1.4817577.
  • 23
    Klein S, Staring M, Murphy K, Viergever MA, Pluim JP. Elastix: A Toolbox for Intensity-based Medical Image Registration. IEEE Trans Med Imaging. 2010;29(1):196-205. doi: 10.1109/TMI.2009.2035616.
  • 24
    Brant LC, Barreto SM, Passos VM, Ribeiro AL. Reproducibility of Peripheral Arterial Tonometry for the Assessment of Endothelial Function in Adults. J Hypertens. 2013;31(10):1984-90. doi: 10.1097/HJH.0b013e328362d913.
  • 25
    Bos D, Shahzad R, van Walsum T, van Vliet LJ, Franco OH, Hofman A, et al. Epicardial Fat Volume is Related to Atherosclerotic Calcification in Multiple Vessel Beds. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(11):1264-9. doi: 10.1093/ehjci/jev086.
  • 26
    Mahabadi AA, Lehmann N, Kälsch H, Robens T, Bauer M, Dykun I, et al. Association of Epicardial Adipose Tissue with Progression of Coronary Artery Calcification is More Pronounced in the Early Phase of Atherosclerosis: Results from the Heinz Nixdorf Recall Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(9):909-16. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.07.002.
  • 27
    Patel VB, Shah S, Verma S, Oudit GY. Epicardial Adipose Tissue as a Metabolic Transducer: Role in Heart Failure and Coronary Artery Disease. Heart Fail Rev. 2017;22(6):889-902. doi: 10.1007/s10741-017-9644-1.
  • 28
    Aslan AN, Keleş T, Ayhan H, Kasapkara HA, Akçay M, Durmaz T, et al. The Relationship between Epicardial Fat Thickness and Endothelial Dysfunction in Type I Diabetes Mellitus. Echocardiography. 2015;32(12):1745-53. doi: 10.1111/echo.12960.
  • 29
    Çelik A, Topuz M, Gözükara Y, Gündeş A, Yeşil E, Ovla D, et al. The Relationship Between Epicardial Adipose Tissue and Endothelial Dysfunction in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Turk Kardiyol Dern Ars. 2014;42(5):450-5. doi: 10.5543/tkda.2014.72772.
  • 30
    Cabrera-Rego JO, Navarro-Despaigne D, Staroushik-Morel L, Díaz-Reyes K, Lima-Martínez MM, Iacobellis G. Association between Endothelial Dysfunction, Epicardial Fat and Subclinical Atherosclerosis during Menopause. Clin Investig Arterioscler. 2018;30(1):21-27. doi: 10.1016/j.arteri.2017.07.006.
  • 31
    Mazzoccoli G, Dagostino MP, Fontana A, Copetti M, Pellegrini F, Grilli M, et al. Concomitant Evaluation of Flow-mediated Vasodilation and Epicardial Fat Thickness in Idiopathic Deep Venous Thrombosis. J Biol Regul Homeost Agents. 2012;26(1):81-8.
  • 32
    Kocaman SA, Durakoğlugil ME, Çetin M, Erdoğan T, Ergül E, Çanga A. The Independent Relationship of Epicardial Adipose Tissue with Carotid Intima-media Thickness and Endothelial Functions: The association of Pulse Wave Velocity with the Active Facilitated Arterial Conduction Concept. Blood Press Monit. 2013;18(2):85-93. doi: 10.1097/MBP.0b013e32835ebbb5.
  • 33
    Brant LC, Wang N, Ojeda FM, LaValley M, Barreto SM, Benjamin EJ, et al. Relations of Metabolically Healthy and Unhealthy Obesity to Digital Vascular Function in Three Community-Based Cohorts: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e004199. doi: 10.1161/JAHA.116.004199.
  • 34
    Schnabel RB, Schulz A, Wild PS, Sinning CR, Wilde S, Eleftheriadis M, et al. Noninvasive Vascular Function Measurement in the Community: Cross-sectional Relations and Comparison of Methods. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(4):371-80. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.110.961557.
  • 35
    Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, Creager MA, Deanfield J, Ganz P, et al. The Assessment of Endothelial Function: from Research Into Clinical Practice. Circulation. 2012;126(6):753-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.093245
  • Vinculação acadêmica
    Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Karina P. M. P. Martins pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
  • Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

* Material suplementar

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    10 Out 2022
  • Data do Fascículo
    Dez 2022

Histórico

  • Recebido
    30 Nov 2021
  • Revisado
    03 Maio 2022
  • Aceito
    15 Jun 2022
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