O Uso Varfarina na Terapia de Anticoagulação Oral: Desafios e Estratégia EmpoderACO para a Promoção do Empoderamento do Paciente no Autocuidado

Empoderamento para a Saúde; Comportamentos Relacionados com a Saúde; Educação em Saúde; Anticoagulantes; Varfarina

A varfarina é um anticoagulante oral amplamente utilizado para prevenção primária e secundária de tromboembolismo que pertence à classe dos antagonistas da vitamina K.¹,² No Brasil, a varfarina ainda é o principal anticoagulante oral distribuído gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde.³ Segundo o Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP - Brasil), a varfarina é classificada como um medicamento de alta vigilância ou potencialmente perigoso, uma vez que possui baixo índice terapêutico e seu uso requer atenção constante para que o medicamento atue na prevenção de eventos tromboembólicos sem aumentar o risco de hemorragias.²,⁴ Ademais, consta como um dos medicamentos que deve ser alvo de ações prioritárias para a prevenção de danos, de acordo com o Terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente, da Organização Mundial de Saúde.²

O manejo da terapia anticoagulante com a varfarina é um desafio para muitos pacientes. Requer procedimentos considerados complexos, como o doseamento regular da razão normalizada internacional (RNI), a interpretação dos resultados para ajuste de dose do medicamento pela equipe responsável bem como a compreensão adequada dos fatores que podem influenciar na sua efetividade e segurança, como reações adversas e interações com outros medicamentos e alimentos.²,⁴ Destarte, são necessárias estratégias que auxiliem no uso adequado e seguro do medicamento, além de contribuir na compreensão do seu processo de uso e consequente adesão ao tratamento.

O estudo de Barbosa et al.⁵ teve como objetivo construir e validar o protocolo EmpoderACO voltado para a mudança de comportamento de pacientes em anticoagulação oral com varfarina. Os itens presentes na ferramenta foram organizados com base nos cinco passos presentes no Protocolo Mudança de Comportamento.⁶,⁷ A construção e validação do protocolo EmpoderACO seguiram etapas bem definidas, propostas pelos estudos de Coluci et al.,⁸ e Pasquali,⁹ Inicialmente, um mapa conceitual foi construído para a identificação dos domínios do autocuidado em anticoagulação oral. O desenvolvimento do instrumento incluiu a participação de um comitê de especialistas interno e externo, composto por diferentes profissionais da área da saúde. Após esta etapa, o protocolo foi submetido para avaliação da validade de conteúdo pelo Comitê de Juízes, seguido da realização do pré-teste em pacientes em uso de varfarina.

A versão final do instrumento resultou em 27 itens, compreendendo diferentes domínios do autocuidado na anticoagulação oral. O protocolo EmpoderACO poderá ser aplicado na prática clínica como suporte no cuidado ao paciente sendo utilizado pelos profissionais de saúde a fim de fortalecer a qualidade das intervenções e estimular o empoderamento do usuário sobre sua farmacoterapia. O envolvimento do paciente no seu processo de cuidado é um dos componentes centrais do cuidado centrado na pessoa, que se relaciona à parceria do profissional com o usuário, baseada na interação e no conhecimento das necessidades e problemas vividos por este. O cuidado centrado na pessoa pretende enfatizar a ideia de que o profissional não deve se ater a investigar apenas as doenças, mas também atender às necessidades do indivíduo de forma ampliada, considerando sua subjetividade.¹⁰

O cuidado desenvolvido no manejo da anticoagulação oral com a varfarina, especialmente no contexto da atenção primária à saúde, requer um tempo demasiado de acompanhamento no serviço de saúde, bem como a construção de uma relação de confiança com o profissional, a fim de que o vínculo terapêutico auxilie no alcance dos objetivos com o tratamento e no processo de autoconhecimento do usuário acerca do seu tratamento.¹¹,¹² Este engajamento requer também a consideração do letramento em saúde dos indivíduos, ou seja, do seu conhecimento, motivação e competências para agir, entender, avaliar e aplicar informações de saúde para decisões relacionadas ao cuidado.¹³

Estudos realizados no Brasil e na Austrália encontraram associação positiva entre baixos níveis de letramento em saúde e piores desfechos relacionados ao manejo da terapia de anticoagulação oral com varfarina.¹⁴,¹⁵ Para além, a revisão sistemática de Kim et al.,¹⁶ em 2017, a qual avaliou diferentes estratégias de envolvimento do paciente e da família para melhorar a segurança dos medicamentos aponta que as intervenções para o envolvimento do paciente não devem ter função apenas informativa, mas devem incorporar níveis mais altos de engajamento dos pacientes. Estes incluem ações que envolvam o paciente nas tomadas de decisão e comunicação ativa com a equipe de saúde, além do estabelecimento de parceria com os indivíduos no atendimento a fim de que estes se tornem colaboradores no seu processo de cuidado, além da inclusão dos pacientes como membros integrais da equipe de cuidado.

O EmpoderACO contempla aspectos de altos níveis de engajamento e pode ser uma ferramenta auxiliar para o empoderamento e envolvimento do paciente no seu processo de autocuidado. Em adição, futuros estudos podem avaliar a implantação da ferramenta em indivíduos com diferentes características, em cenários distintos e avaliar suas potencialidades e fragilidades para a promoção do uso seguro deste anticoagulante.

Referências

• ¹
  Fahmi AM, Elewa H, Jilany I. Warfarin dosing strategies evolution and its progress in the era of precision medicine, a narrative review. Int J Clin Pharm. 2022;44(3):599-607. doi: 10.1007/s11096-022-01386-8
  » https://doi.org/10.1007/s11096-022-01386-8
• ²
  ISMP Brasil. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Prevenção de erros de medicação entre pacientes em uso de anticoagulantes orais. [Internet]. Boletim ISMP Brasil.2020;9(3):1-11. [acesso 20 maio de 2023]. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2020/06/BOLETIM_ISMP_MAIO_ANTICOAGULANTES_ORAIS.pdf
  » https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2020/06/BOLETIM_ISMP_MAIO_ANTICOAGULANTES_ORAIS.pdf
• ³
  Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Rename 2022. Brasília; 2022. p. 183.
• ⁴
  Wigle P, Hein B, Bernheisel CR. Anticoagulation: updated guidelines for outpatient management. Am Fam Physician. 2019; 100(7):426-34. PMID: 31573167.
• ⁵
  Barbosa HC, Torres HC, Oliveira JAQ, Santos RPM, Costa JM,1 Miranda LG, et al. Construction and Validation of a Protocol Targeting Patients on Oral Anticoagulation with Warfarin. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220576 Arq Bras Cardiol. 2023; 120(6):e20220576
  » https://doi.org/10.36660/abc.20220576
• ⁶
  Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: developing Empowerment- Based Diabetes self-management support. Diabetes Spectr. 2007;20(4):221-6. doi:https://doi.org/102337/diaspect.20.221
  » https://doi.org/102337/diaspect.20.221
• ⁷
  Chaves FA, Cecilio SG, Reis IA, Pagano AS, Torres HC. Translation and cross-cultural adaptation of the Behavior Change Protocol for educational practices in Diabetes Mellitus. Rev Lat Am Enfermagem. 2019;27:e3164. doi: 10.1590/1518-8345.2908.3164
  » https://doi.org/10.1590/1518-8345.2908.3164
• ⁸
  Coluci MZ, Alexandre NM, Milani D. Construção de instrumentos de medida na área da saúde. Cienc Saude Coletiva.2015;20(3):925-36. doi: 10.1590/1413-81232015203.04332013.
  » https://doi.org/10.1590/1413-81232015203.04332013
• ⁹
  Pasquali L. Princípios de elaboração de escalas psicológicas. Rev Psiquiatr Clin. 1998; 25(5):206-13.
• ¹⁰
  Starfield B. Is patient-centered care the same as person-focused care? The Perm J. 15(2):63-9. doi: 10.7812/TPP/10-148.
  » https://doi.org/10.7812/TPP/10-148
• ¹¹
  Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como iniciar anticoagulação com varfarina na Atenção Primária à Saúde? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 28 Mar 2022[acesso em mai 2023”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-anticoagulacao-varfarina/
  » https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-anticoagulacao-varfarina/
• ¹²
  Magon A, Arrigoni C, Durante A, Falchi C, Dellafiore F, Stievano A, et al. Barriers to self‐monitoring implementation in the oral anticoagulated population: A qualitative study. Int J Nurs Pract. 2023;29(1):e13095. doi: 10.1111/ijn.13095.
  » https://doi.org/10.1111/ijn.13095
• ¹³
  Sorensen K, Van den Broucke S, Fullam J, Doyle G, Pelikan J, Slonska Z, et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health. 2012;12:80. doi: 10.1186/1471-2458-12-80
  » https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-80
• ¹⁴
  Martins MA, Costa JM, Mambrini JV, Ribeiro AL, Benjamin EJ, Brant LC, et al. Health literacy and warfarin therapy at two anticoagulation clinics in Brazil. Heart. 2017;103(14):1089-95. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310699
  » https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-310699
• ¹⁵
  Yiu AW, Bajorek BV. Health literacy and knowledge in a cohort of Australian patients taking warfarin. Pharm Pract (Granada). 2018;16(1):1080. doi: 10.18549/PharmPract.2018.01.1080
  » https://doi.org/10.18549/PharmPract.2018.01.1080
• ¹⁶
  Kim JM, Suarez-Cuervo C, Berger Z, Lee J, Gayleard J, Rosenberg C, et al. Evaluation of patient and family engagement strategies to improve medication safety. Patient. 2018;11(2):193-206. doi: 10.1007/s40271-017-0270-8
  » https://doi.org/10.1007/s40271-017-0270-8

• Minieditorial referente ao artigo: Construção e Validação do Protocolo EmpoderACO Direcionado a Pacientes em Anticoagulação Oral com Varfarina

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jun 2023
• Data do Fascículo
  Jun 2023