Lista de Siglas/Abreviaturas
18 F-FDG – fluordesoxiglicose marcado com flúor-18
123 I-MIBG – meta-iodo-benzil-guanidina marcado com iodo-123
ACLS – Suporte Avançado de Vida Cardiovascular ( advanced cardiovascular life support )
AIDS – síndrome da imunodeficiência adquirida ( acquired immunodeficiency syndrome )
AIT – ataque isquêmico transitório
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APS – atenção primária à saúde
ATP – adenosina trifosfato (adenosine triphosphate)
AVC – acidente vascular cerebral
BAV – bloqueio atrioventricular
BAVT – bloqueio atrioventricular total
BDASE – bloqueio divisional anterossuperior esquerdo
BNP – peptídeo natriurético tipo B ( brain natriuretic peptide )
BRA – bloqueador de receptor da angiotensina II
BRD – bloqueio de ramo direito
BRE – bloqueio de ramo esquerdo
CCDC – cardiomiopatia crônica da doença de Chagas
CDC – cardiomiopatia da doença de Chagas
CDI – cardioversor-desfibrilador implantável
CLIA – quimioluminescência ( chemiluminescence immunoassay )
CMD – cardiomiopatia dilatada
CMI – cardiomiopatia isquêmica
CMIA – quimioluminescência magnética ( chemiluminescent microparticle immunoassay )
CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
COVID-19 – doença causada pelo novo coronavírus
DACM – dispositivo de assistência circulatória mecânica
DC – doença de Chagas
DDVE – diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo
DTN – doenças tropicais negligenciadas
DTU – unidades discretas de tipagem ( discrete typing units )
ECG – eletrocardiograma
ECLIA – eletroquimioluminescência ( electrochemiluminescence immunoassay )
ECO – ecocardiograma
ECR – ensaio clínico randomizado
EEF – estudo eletrofisiológico
ELISA – ensaio imunoenzimático ( enzyme-linked immunoassay )
EUA – Estados Unidos da América
EV – extrassístole ventricular
FA – fibrilação atrial
FC – frequência cardíaca
FDA – Agência Norte-Americana de Alimentos e Medicamentos ( Food and Drug Administration )
FEVE – fração de ejeção de ventrículo esquerdo
FIDC – forma indeterminada da doença de Chagas
FINDECHAGAS – Federação Internacional de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
FV – fibrilação ventricular
G-CFS – fator estimulador de colônias de granulócitos ( granulocyte colony-stimulating factor )
GLS – deformação longitudinal global ( global longitudinal strain )
GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
GWAS – Genome Wide Association Study
HAI – hemaglutinação indireta
HAS – hipertensão arterial sistêmica
HIV – vírus da imunodeficiência humana ( human immunodeficiency virus )
IC – insuficiência cardíaca
ICFElr – insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida
ICFEr – insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
ICT – índice cardiotorácico
IDI – discriminação integrada
IECA – inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IFI – imunofluorescência indireta
IFN-γ – interferon-gama
IL – interleucina
INSS – Instituto Nacional do Seguro Social
IPEC-FIOCRUZ – Instituto de Pesquisa Evandro Chagas-Fundação Oswaldo Cruz
ISHLT – International Society for Heart & Lung Transplantation
LACEN – Laboratório Central de Saúde Pública
LAVA – local abnormal ventricular activities
MEE – medicina embasada em evidências
MESH – descritores de assuntos médicos ( medical subject headings )
miRNA – microRNA
MMF – micofenolato de mofetil
MP – marca-passo
mTOR – mechanistic target of rapamycin
NK – exterminadores naturais ( natural killers )
NNT – número necessário a tratar
NT-proBNP – porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B ( N-terminal pro-brain natriuretic peptide )
NRI – índice de reclassificação líquida ( net reclassification index )
NYHA – New York Heart Association
ODS – objetivos de desenvolvimento sustentável
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Panamericana da Saúde
PCDT – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
PCP – pressão capilar pulmonar
PCR – reação em cadeia da polimerase ( polymerase chain reaction )
PET/TC – tomografia computadorizada por emissão de pósitrons
PRA – painel imunológico ( panel reactive antibody)
PVC – pressão venosa central
qPCR – PCR quantitativa ou em tempo real
RDC – reativação da doença de Chagas
RM – ressonância magnética
RMC – ressonância magnética cardíaca
RNI – relação normatizada internacional
SARS-CoV-2 – coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
SGLT2 – cotransportador de sódio e glicose tipo 2
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SNP – polimorfismos de nucleotídeos simples ( single nucleotide polymorphisms )
SPECT-CT – tomografia computadorizada de emissão de fóton único/tomografia computadorizada
SSFP – steady-state free precession
STE – ecocardiografia com rastreamento de pontos ( speckle tracking echocardiography )
SUS – Sistema Único de Saúde
T. cruzi – Trypanosoma cruzi
TAPSE – deslocamento sistólico do plano do anel tricúspide
TC – transplante cardíaco
TNF-α – fator de necrose tumoral alfa
TRC – terapia de ressincronização cardíaca
Tregs – células T reguladoras
TV – taquicardia ventricular
TVNS – taquicardia ventricular não sustentada
TVS – taquicardia ventricular sustentada
UBS – Unidade Básica de Saúde
UPAE – Unidade de Pronto-Atendimento Especializado
VD – ventrículo direito
VE – ventrículo esquerdo
VFC – variabilidade da frequência cardíaca
Sumário
1. Considerações Iniciais 12
1.1. Metodologia Utilizada na Elaboração desta Diretriz 14
1.2. Racional Científico para Recomendações de Métodos Diagnósticos 16
2. Epidemiologia – Atualização no SÉCULO XXI 17
2.1. Introdução 17
2.2. Distribuição Mundial da Doença de Chagas 19
2.3. Situação da Doença de Chagas no Brasil 20
2.4. Vigilância Epidemiológica no Brasil 21
2.5. Associação de Doença de Chagas com COVID-19 23
2.6. Reflexão Final sobre o Cenário Epidemiológico Atual Relativo à Doença de Chagas 24
3. Patogênese da Cardiomiopatia da Doença de Chagas 24
3.1. Introdução 24
3.2. Dinâmica Imune e Progressão Diferencial para Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 25
3.3. Disfunção Mitocondrial Miocárdica e Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 26
3.4. Genética na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 27
3.5. Distúrbio Microvascular Coronário 27
3.6. Denervação cardíaca 29
3.7. Considerações finais 29
4. Fisiopatologia da Cardiomiopatia - Fases Aguda e Crônica 29
4.1. Introdução 29
4.2. Parasitismo Miocárdico e Resposta Imune 30
4.2.1. Resposta Imune na Fase Aguda 30
4.2.2. Resposta Imune na Fase Crônica 30
4.3. Alterações do Sistema Nervoso Autonômico na Doença de Chagas: Evidências de Estudos Histopatológicos 31
4.4. Fisiopatologia da Doença de Chagas Dependente de Características Genéticas Parasitárias e do Hospedeiro Humano 32
4.5. Histopatologia Peculiar da Doença de Chagas 33
4.6. Lesões da Microcirculação Coronária 33
4.7. Aplicações Terapêuticas Potenciais de Alvos Fisiopatológicos na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 34
5. História Natural 34
5.1. A Miocardite Aguda da Doença de Chagas 34
5.2. A Forma Indeterminada e as Síndromes Clínicas da Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 35
5.2.1. História Natural da Fase Crônica da Doença de Chagas 35
5.2.2. Forma Indeterminada da Doença de Chagas: Importância do Conceito e Alterações aos Exames Complementares Mais Sofisticados 36
5.2.3. Evolução para Cardiomiopatia Crônica 36
5.2.4. Formas Clínicas da Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 37
5.2.4.1. Alterações em Exames Subsidiários 37
5.2.4.2. Arritmias Cardíacas 38
5.2.4.3. Síndrome de Insuficiência Cardíaca 39
5.2.4.4. Síndrome Tromboembólica Sistêmica e Pulmonar 39
6. Diagnóstico da Cardiomiopatia da Doença de Chagas 40
6.1. Métodos para Evidenciar a Infecção pelo Agente Etiológico ( T. cruzi ) 40
6.1.1. Introdução 40
6.1.2. Exames Sorológicos Disponíveis e Testes a Solicitar 40
6.1.3. Interpretação dos Resultados 40
6.1.4. Situações Especiais 41
6.1.4.1. Resultados Sorológicos Inconclusivos 41
6.1.4.2. Resultado Laboratorial Não Corresponde ao Esperado Clinicamente 41
6.1.4.3. Parasitemia 41
6.1.4.4. Sorologia Negativa em Pacientes na Fase Crônica 41
6.1.4.5. Cura Espontânea 41
6.1.4.6. Diagnóstico de Fase Aguda 42
6.1.4.7. Serviços de Hemoterapia 43
6.1.4.8. Transmissão Congênita xx
6.1.4.9. Sorologia no Indivíduo Infectado, mas Tratado com Quimioterápicos 43
6.1.4.10. Testes Sorológicos Rápidos 43
6.1.4.11. Testes Parasitológicos 43
6.1.4.11.1. Indicações de Testes Parasitológicos, em Particular, Reação em Cadeia da Polimerase 44
6.1.4.11.2. Interpretação de Resultados de Testes Parasitológicos 44
6.1.4.12. Reação em Cadeia da Polimerase 44
6.1.4.13. Procedimentos Operacionais para Uso da PCR 45
6.2. Métodos Diagnósticos de Alterações Cardíacas Estruturais e Funcionais 45
6.2.1. Eletrocardiograma na Doença de Chagas 45
6.2.2. Radiografia de Tórax 48
6.2.3. Ecocardiografia 48
6.2.3.1. Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo 48
6.2.3.2. Alterações Segmentares da Contratilidade Ventricular 48
6.2.3.3. Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo 48
6.2.3.4. Avaliação do Ventrículo Direito 49
6.2.3.5. Ecocardiograma sob Estresse 49
6.2.4. Ressonância Magnética Cardíaca 49
6.2.5. Medicina Nuclear 50
6.2.5.1. Ventriculografia Radioisotópica 50
6.2.5.2. Perfusão Miocárdica 50
6.2.5.3. Avaliação da Inervação Simpática 50
6.2.6. Tomografia Computadorizada das Artérias Coronárias 50
6.2.7. Eletrocardiografia Dinâmica (Holter) 51
6.2.8. Estudo Eletrofisiológico Intracardíaco 51
6.2.9. Teste Ergométrico e Teste Cardiopulmonar 51
6.2.10. Cateterismo Cardíaco 51
7. Estratificação de Risco e Prognóstico 52
8. Condutas Terapêuticas na Forma Indeterminada da Doença de Chagas 57
9. Tratamento Etiológico da Doença de Chagas 59
9.1. Introdução 59
9.2. Fármacos e Administração 60
9.3. Tratamento Etiológico de Indivíduos com Doença de Chagas 62
9.4. Infecção Aguda 64
9.5. Infecção Congênita 64
9.6. Crianças e Adolescentes com Infecção Crônica 65
9.7. Mulheres em Idade Fértil com Infecção Crônica 65
9.8. Adultos em Geral com Infecção Crônica 65
9.9. Reativação da Doença de Chagas 67
9.10. Infecção Acidental 68
9.11. Avaliação de Cura da Doença de Chagas Pós-Tratamento Etiológico 68
9.11.1. Onde Realizar Tratamento da Pessoa Acometida 68
10. Condutas Terapêuticas na Disfunção Ventricular e Insuficiência Cardíaca 69
10.1. Recursos Farmacológicos 69
10.1.1. Classificação da Insuficiência Cardíaca 69
10.1.2. Dose Máxima de Medicações 70
10.1.3. O Paciente Contemporâneo 70
10.1.4. Revisão da Literatura 70
10.1.5. Terapia Farmacológica 70
10.1.5.1. Diuréticos 70
10.1.5.2. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 71
10.1.5.3. Betabloqueadores 71
10.1.5.4. Espironolactona 72
10.1.5.5. Ivabradina 72
10.1.5.6. Digoxina 72
10.1.5.7. Sacubitril-Valsartana 72
10.1.5.8. Inibidores do Cotransportador de Sódio e Glicose do Tipo 2 73
10.2. Recursos Não Farmacológicos 75
10.2.1. Transplante Cardiaco 75
10.2.1.1. Estratégias de Imunossupressão 75
10.2.1.2. Terapia de Indução 75
10.2.1.3. Terapia de Manutenção 76
10.2.2. Diagnóstico e Tratamento da Rejeição 78
10.2.3. Diagnóstico e Tratamento da Reativação da Infecção pelo T. cruzi 78
10.2.3.1. Apresentação Clínica 78
10.2.3.2. Diagnóstico Parasitológico da Reativação 79
10.2.3.3. Tratamento Etiológico da Reativação 79
10.2.3.4. Complicações Pós-Transplante Cardíaco e Sobrevivência 79
10.2.4. Assistência Circulatória Mecânica 79
11. Condutas Terapêuticas nas Arritmias Cardíacas 81
11.1. Recursos Farmacológicos 81
11.1.1. Introdução 81
11.1.2. Prevenção da Morte Súbita com Fármacos Não Antiarrítmicos 81
11.1.3. Arritmias Ventriculares em Cardiopatias de Outras Etiologias 82
11.1.4. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de Outras Etiologias: Prevenção Primária 82
11.1.5. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de Outras Etiologias: Prevenção Secundária 84
11.1.6. Arritmias Ventriculares em Pacientes com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas: Características e Tratamento 85
11.1.6.1. Extrassístoles Ventriculares 85
11.1.6.2. Taquicardia Ventricular Não Sustentada 85
11.1.6.3. Taquicardia Ventricular Sustentada e Fibrilação Ventricular 86
11.1.7. Cuidados Durante Utilização de Amiodarona 87
11.1.8. Prevenção de Choques Elétricos Recorrentes em Pacientes Tratados com Cardioversor-Desfibrilador Implantável 88
11.1.9. Tratamento Medicamentoso da Fibrilação Atrial na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 88
11.1.10. Tratamento na Sala de Emergência 90
11.1.11. Tratamento Ambulatorial 90
11.1.11.1. Reversão para Ritmo Sinusal 90
11.1.11.2. Controle da Frequência Cardíaca 90
11.2. Marca-passo, Cardioversor-Desfibrilador e Ressincronizador 90
11.2.1. Marca-passo Cardíaco Artificial 90
11.2.2. Cardioversor-Desfibrilador Implantável na CCDC 91
11.2.2.1. Prevenção Primária de Morte Súbita Cardíaca 91
11.2.2.2. Prevenção Secundária de Morte Súbita Cardíaca 93
11.2.3. Terapia de Ressincronização Cardíaca 94
11.3. Métodos de Ablação 96
11.3.1. Taquicardia Ventricular Sustentada: Apresentação Clínica, Mecanismos Eletrofisiológicos e Localizações 96
11.3.2. Avaliação Clínica e Laboratorial Antes da Ablação 97
11.3.3. Técnicas de Mapeamento das Taquicardias Ventriculares 97
11.3.4. Desfechos e Complicações Durante o Procedimento de Ablação da Taquicardia Ventricular 98
11.3.5. Resultados da Ablação e Seguimento dos Pacientes 98
12. Condutas para Prevenção e Tratamento de Complicações Tromboembólicas 99
12.1. Introdução 99
12.2. Epidemiologia dos Eventos Tromboembólicos 99
12.3. Fatores de Risco e Mortalidade 99
12.4. Avaliação de Risco de Acidente Vascular Cerebral 101
12.5. Quadro Clínico e Investigação Diagnóstica do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na Doença de Chagas 101
12.6. Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na Doença de Chagas 103
12.7. Prevenção de Eventos Cardioembólicos na Doença de Chagas 104
13. Condutas em Subgrupos Especiais e Abordagem de Problemas Relativos a Gravidez, Atividade Física, Risco Cirúrgico, Anestesia Geral e COVID-19 106
13.1. Coinfecção T. cruzi-HIV 106
13.2. Soropositividade em Doadores Potenciais nos Bancos de Sangue 107
13.3. Atividade Física 107
13.4. Gestantes 108
13.5. Recém-natos 109
13.6. Risco Cirúrgico e Anestesiológico 110
13.7. Doença de Chagas e Infecção por Coronavírus 111
13.8. Transplante Não Cardíaco e Terapia Imunossupressora 111
13.8.1. Doador com Doença de Chagas e Receptor sem Doença de Chagas 112
13.8.2. Receptor com Doença de Chagas 112
13.8.3. Doenças Autoimunes 113
13.9. Doença de Chagas e Senescência 113
14. Recomendações para Constituição de Serviços Estruturados para Acompanhamento de Pessoas Com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 114
14.1. Atribuições dos Serviços Estruturados para Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 115
14.2. Benefícios Esperados dos Serviços Estruturados para Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 116
15. Definição de Cardiopatia Grave e Avaliação Médico-Trabalhista 116
15.1. Introdução 116
15.2. Conceito e Âmbito 117
15.3. Escore Capaz de Predizer o Risco de Óbito em Pacientes com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas 117
15.4. Aspectos Clínicos 117
15.5. Função Pericial 118
15.6. Conclusão 118
Agradecimentos 118
Referências 119
1. Considerações Iniciais
Em 2021, por iniciativa de seu então presidente, Dr. Marcelo Queiroga Cartaxo Lopes, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) nos comissionou para a coordenação dos trabalhos, visando à elaboração da nova diretriz relativa à doença de Chagas (DC). Justificava-se a empreitada, uma vez que, desde 2011, a SBC não se responsabilizava diretamente por uma diretriz no contexto. Diversamente daquela, publicada há mais de uma década nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia , 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
a atual não mais seria “latino-americana”, mas passaria a contar essencialmente “apenas” com contingente expressivo de colaboradores nacionais. A plêiade ilustre de investigadores ativos no contexto, que então convocamos, seria representativa de uma equipe ainda mais dilatada de profissionais dos mais diversificados pontos do país, que se envolvem e contribuem diretamente para o avanço no combate à DC, e passou a responder integralmente pela autoria desta diretriz, conforme explicitado abaixo.
Além disso, considerando que em 2015 havíamos colaborado extensamente com a edição pela Sociedade Brasileira de Medicina Tropical de outra diretriz sobre o contexto geral da DC, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
resolveu-se limitar o escopo da atual, para focalizar “somente” os aspectos relacionados com o diagnóstico e o tratamento da manifestação mais frequente e grave, a cardiopatia da doença de Chagas (CDC).
Apesar de existir enorme gama de documentos que aborda esse tema em seus variados aspectos ( Quadro1.1 ), 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
2. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(Suppl III):1-29.
4. Gascón J, Albajar P, Cañas E, Flores M, Gómez i Prat J, Herrera RN, et al. Diagnosis, Management and Treatment of Chronic Chagas’ Heart Disease in Areas Where Trypanosoma Cruzi Infection is Not Endemic. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):285-93.
5. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
6. Borracci RA, Cragno A, Roiter H, Galli A, Mollein D, Durante E, et al. Consenso de Enfermedad de Chagas-Mazza. Rev Argent Cardiol. 2011;79(6):544-64.
7. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
9. Mitelman JE. Acuerdo Regional de los Expertos en Chagas de las Sociedades de Cardiología Sudamericanas. Montevideo: Sociedad Sudamericana de Cardiología; 2019.
10. Organización Panamericana de la Salud. Synthesis of Evidence: Guidance for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e28. doi: 10.26633/RPSP.2020.28.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.28...
11. Benassi MD, Avayú DH, Tomasella MP, Valera ED, Pesce R, Lynch S, et al. Consenso Enfermedad de Chagas 2019. Rev Argent Cardiol. 2020;88(Suppl 8):1-74. doi: 10.7775/rac.es.v90.s1.
https://doi.org/10.7775/rac.es.v90.s1...
12. Mendoza I, Guiniger A, Kushni E, Sosa E, Velazco V, Marques J, et al. Consensus of the Electrophysiology Committee of “USCAS” on the Treatment of Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 1994;62(1):41-3.
13. Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos. Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Arq Bras Cardiol 2007;89(6):210-38.
14. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Prevención Primaria y Secundaria de Muerte Súbita. Rev Argent Cardiol. 2012;80(2):165-8.
15. Fuganti CJ, Melo CS, Moraes AV Jr, Pachon-Mateos JC, Pereira WL, Galvão Filho SS, et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis. Relampa. 2015;28(2 Suppl):1-25.
16. Rohde LE, Montera MW, Bocchi EA, Clausell N, Albuquerque DC, Rassi S, et al. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 1999;72(Suppl I):1-30.
17. Mesquita ET, Bocchi EA, Vilas-Boas F, Batlouni M. Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2002;79(Suppl 4):1-30.
18. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.
19. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 supl. 1):1-33.
20. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
21. Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
https://doi.org/10.5935/abc.20180190...
- 2222. Cursack G, Maidana G, Manfredi C, Huerta CM, Canella JPC, Blanchet MJ, et al. Consenso de Enfermedad de Chagas. Insuficiencia Cardíaca en Miocardiopatía Chagásica Crónica. Insuf Card. 2019;14(1):12-33. discrepâncias entre eles no que diz respeito, principalmente, às forças de recomendações e níveis de evidências relacionados aos diversos tipos de tratamentos, assim como o surgimento de novas evidências científicas, corroboram o entendimento de que as diretrizes precisam ser periodicamente revistas e atualizadas.
Esta diretriz, à parte seu arcabouço habitual naturalmente voltado para formulação de normas de conduta e evidências científicas que a embasam quanto aos inúmeros aspectos de diagnóstico e tratamento da CDC, reveste-se de algumas características que o contexto temporal durante o qual foi elaborada lhe emprestou. De fato, vivia-se a angustiante circunstância de, em muitos pacientes, à CDC, entidade nosológica marcantemente inflamatória, somar-se o agravo da pandemia da doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19), também com seu inerente componente de inflamação. Então, a coletividade científica, tanto em âmbito mundial como, em especial, no Brasil, teve que se arrostar com pelo menos três grandes obstáculos para controlar a pandemia: primeiro, trata-se de vírus especial, com comportamento bastante peculiar quanto ao ataque aos órgãos do hospedeiro individual; segundo, havia dificuldades inerentes e imprevisíveis quanto ao seu comportamento em termos epidemiológicos; terceiro, nossa indigência nacional, quando se constata que para se dominar a pandemia, as medidas adequadas esbarram em fatos básicos, como as muito precárias condições sanitárias de 30-40% de nossa população, carente de esgoto, água encanada e habitação minimamente condizente.
Posturas negacionistas e disseminação de falsos conceitos, inclusive por elementos de parte da coletividade médica, representaram óbice incremental ao desempenho da Ciência e da Medicina no combate à pandemia. 2323. Rubin R. When Physicians Spread Unscientific Information About COVID-19. Jama. 2022;327(10):904-6. doi: 10.1001/jama.2022.1083.
https://doi.org/10.1001/jama.2022.1083...
Ao conjunto desses desafios e obstáculos, a comunidade científica nacional respondeu com notável presteza e eficiência, como exemplificado pelo desenvolvimento e aplicação, em larga escala, de vacinas contra a COVID-19. Convém destacar que o difícil cenário que se enfrentava para ampliar a proteção contra o contágio e implementar a vacinação populacional era reminiscente das guerras que travamos durante o século XX contra as perniciosas influências industriais, as quais, durante tanto tempo e tão renitentemente, tentavam ocultar os malefícios do tabagismo. 2424. Bazell R, Koh H, Bloom BR. The Tobacco Wars’ Lessons for the Vaccination Wars. N Engl J Med. 2022;386(23):2159-61. doi: 10.1056/NEJMp2202618.
https://doi.org/10.1056/NEJMp2202618...
De realce, alguns aspectos da concomitância das duas infecções - pelo Trypanosoma cruzi ( T. cruzi) e pelo coronavírus - no mesmo indivíduo foram adequadamente focados em tópicos específicos desta diretriz.
Neste ponto, é inafastável a lembrança de que as conquistas sanitárias no combate à pandemia deste século XXI, angariadas pela comunidade científica, tão bem representada pela FIOCRUZ, como herdeira histórica de seu primeiro e inexcedível epígono, o próprio Oswaldo Cruz, sejam reminiscentes de seu êxito com as campanhas de vacinação contra a febre amarela, no início do século XX. Mas também é oportuno traçar-se um paralelo entre a atual e admirável conjuntura vivificada pela comunidade científica e médica no combate à pandemia de COVID-19 e o difícil contexto vivido por Carlos Chagas e seu mentor Oswaldo Cruz, durante as primeiras décadas do século XX.
À semelhança do negacionismo que enfrentamos atualmente, o grande brasileiro, a despeito de sua cientificamente épica descoberta, teve que confrontar o niilismo e a incompreensão com que parte considerável da comunidade médica de então recebia o feito singular de Carlos Chagas na história da Medicina, nas palavras do professor João Carlos Pinto Dias, filho de seu colaborador direto, Emmanuel Dias, e também participante desta diretriz. E, talvez, o desaparecimento precoce de Carlos Chagas, por morte súbita, tenha sido deflagrado por gatilho emocional, consequente à agressão obscurantista.
Como assinalamos em outra divulgação, “É também plausível que sua grande perspicácia humanística lhe tenha propiciado a antevisão do tragicamente real significado social da moléstia que revelara ao mundo, por afligir literalmente milhões de indivíduos desvalidos em vastas áreas do território brasileiro. Em acerbo contraste com o negacionismo de parte da comunidade acadêmica em aceitar a própria existência da nova entidade mórbida, possivelmente Carlos Chagas pressentisse o caráter de tragédia nacional que se desvendava a partir de sua descoberta e que se desenrola em múltiplos atos e capítulos deploráveis socialmente até hoje”. 2525. Marin-Neto JA. Doença de Chagas – Mais de 100 Anos Depois de sua Cientificamente Brilhante Descoberta, há Poucas Razões para se Comemorar? Revista USP. 2017;115:89-104. doi: 10.11606/issn.2316-9036.v0i115p89-104.
https://doi.org/10.11606/issn.2316-9036....
Nunca será demasiado glorificar a memória de Carlos Chagas. No dizer inspirado de Alejandro Hasslocher-Moreno, outro colaborador desta diretriz, “Carlos Chagas foi o médico e o cientista certo, na hora certa, no lugar certo. As circunstâncias que envolveram a descoberta da doença tiveram como protagonista um indivíduo amplamente preparado para enfrentar um desafio conhecido e, ao mesmo tempo, descobrir um desconhecido. No contexto biomédico, a ciência brasileira ganhou um grande impulso após a descoberta da DC, passando a ter reconhecimento internacional, um dos principais legados de Carlos Chagas para a ciência e para a medicina brasileira”. 2626. Hasslocher-Moreno AM. O ideal cientificista positivista no Brasil e a descoberta da doença de Chagas [undergraduate thesis]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro; 2021. doi: 10.13140/RG.2.2.32406.88645.
https://doi.org/10.13140/RG.2.2.32406.88...
Nesse sentido e quando se revisitam e elaboram diretrizes, torna-se plenamente justificável reconhecer a excepcional contribuição dos médicos e cientistas eméritos que nos deixaram justo quando se publicava a de 2011, e agora, quando finalizamos a de 2022. Entre tantos outros, cujos nomes aqui omitimos por razão de espaço, queremos reverenciar a memória ilustre dos Professores Joaquim Romeu Cançado 1913-2011 (Belo Horizonte), Aluízio Rosa Prata 1920-2011 (Uberaba), desaparecidos há já uma década, e de Zilton Araújo Andrade 1924-2020 (Salvador), José Rodrigues Coura 1927-2021 (Rio de Janeiro) e Anis Rassi 1929-2021 (Goiânia), que mais recentemente nos legaram a continuidade de seus trabalhos com a DC. A esses luminares devotamos, por ocasião e lembrança de seu passamento, nossa gratidão e o reconhecimento por permitirem, com sua influência nesta diretriz, nos mantermos na senda luminosamente científica traçada por Carlos Chagas.
Os autores, colaboradores e coordenadores em geral deste documento têm plena consciência de que, nesta fase de percepção intensificada quanto a ser a DC ainda negligenciada, impõe-se a premente necessidade de resgatar os indivíduos por ela afligidos de suas miseráveis condições humanas e suas deploráveis implicações médico-sociais. Nesse sentido, deve-se envidar todo esforço para minimizar o estigma que a acompanha, a começar pela abolição do termo “chagásico”, eliminado desta diretriz, a partir da compreensão recente de que em vez de constituir um epônimo fiel à trajetória histórica do grande cientista brasileiro, em alguns pacientes, o termo soa como indicando que em seu coração existe uma verdadeira e dolorosa “chaga” incurável.
Perpassa também pelo espírito dos envolvidos na elaboração da diretriz a clara noção de que nossa responsabilidade se incrementou sobremaneira nos últimos tempos. Porquanto, além de dirigir-se precipuamente aos profissionais médicos e paramédicos, os princípios aqui exarados devem ser úteis para nortear a atuação de gestores e órgãos incumbidos de prover condições adequadas de saúde pública em âmbito nacional. E, por último, mas não menos significativo, existe o factual moderno de serem os próprios indivíduos infelicitados pela doença muito mais carentes hoje do que antigamente em termos de orientações seguras por parte dos profissionais que os atendem; de fato, com a democratização inerente ao provimento de recursos informáticos pela web, cresceu paralelamente o contingente dos indivíduos com a doença, que elicitam dos profissionais melhores instruções sobre como gerenciar e minorar o drama acarretado por sua triste condição mórbida.
Devemos aproveitar a introdução desta nova diretriz como uma oportunidade para descrever o processo que culminou com este documento. Logo de início, notamos que um cronograma inicialmente planejado para término em alguns meses não correspondia à nossa ambição de construir um documento reflexivo, cientificamente profundo e de implicações clínicas e populacionais consistentes.
O ponto de partida ocorreu em reunião onde os coordenadores gerais discutiram os princípios científicos a nortear a confecção dos capítulos, introduzindo a ideia de que o conhecimento dos especialistas seria essencial para interpretação e julgamento da aplicabilidade das evidências, mas não para fomentar opiniões baseadas em preferências pessoais. Discordâncias seriam resolvidas com aprofundamento da análise das evidências, mas não por votação baseada em maioria. Naquele momento, foi plantada a semente para uma diretriz que teve a coragem de desafiar nossas próprias intuições e reconhecer que, muitas vezes, a verdade contraria nossas expectativas, sendo necessário o cultivo da dúvida que, muitas vezes, contrasta com a eloquência de um grupo de formadores de opinião em suas respectivas áreas. Assim foi plantada a semente para uma diretriz construída sob a forma de debates intensos, abrasão criativa e aprendizado de todos, totalizando 7 reuniões virtuais e cerca de 28 horas de debates. Esse processo poderá ser percebido nas entrelinhas do documento final assim engendrado.
Desde sua concepção até o último conceito exarado nesta diretriz, intentou-se sempre seguir os mais legítimos e ínclitos princípios do clássico paradigma da Medicina Embasada em Evidências (MEE). Mesmo não tendo sido possível a realização geral exaustiva de revisões sistemáticas da literatura, em alguns contextos mais polêmicos recorreu-se ao método de analisar as evidências que deveriam responder à chamada questão PICO, que engloba as características atinentes à população (”P”), à intervenção (“I”), ao controle comparador (“C”), e ao desfecho ( outcome - “O”). 2727. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE Guidelines: A New Series of Articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-2. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.09.011.
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010....
E esperamos ter sido possível escoimar, pelo menos em grande parte, as recomendações e as análises das evidências que as embasam de vieses e outros desvios de conduta identificáveis em alguns contextos anteriores. Temos a convicção de que, infelizmente, o próprio paradigma da MEE encontra-se atualmente abusado e distorcido, paradoxalmente em meio à exponencial multiplicação de pesquisas e conhecimentos assim gerados e divulgados sem controle proporcional por entidades que deveriam supervisionar todo o processo de avanços nessa área tão nobre da atividade humana. Um exemplo dessas distorções, felizmente não observado no contexto da DC, mas muito nítido em algumas áreas da Medicina, consiste na profusão de meta-análises inadequadas, contraditórias, perfunctórias ou redundantes, resultando em provável forma de “ fake news ”, como aventado há algum tempo. 2828. Packer M. Are Meta-Analyses a Form of Medical Fake News? Thoughts About How They Should Contribute to Medical Science and Practice. Circulation. 2017;136(22):2097-2099. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030209.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Dessa forma, recupera-se e reenfatiza-se o princípio essencial do último trecho da diretriz SBC de 2011, 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
consoante o qual, em síntese, “Aos Cardiologistas incumbe, precipuamente, aperfeiçoar o manejo clínico de seus pacientes, administrando-lhes judiciosamente medicamentos e intervenções que respeitem o quanto for possível a fisiopatologia peculiar da doença, não recorrendo a medidas sem comprovação definida de benefício, mas também não desperdiçando oportunidades terapêuticas plausíveis”.
1.1. Metodologia Utilizada na Elaboração desta Diretriz
A construção de uma diretriz de condutas médicas traz uma oportunidade pouco apreciada: a da reflexão a respeito da racionalidade que permite a tradução do paradigma científico para a decisão clínica. Esse tipo de reflexão tem o potencial de fazer evoluir estratégias que reduzam a atrição entre evidência e recomendação.
Evidências científicas possuem duas funções primordiais: a epistemológica (contrafactual), relativamente à construção do conhecimento de causalidade, e a pragmática, que influencia o processo de decisão (consequencialista). Na primeira função, evidências de caráter “exploratório”, de qualidade satisfatória, têm valor em sugerir os caminhos da ciência. Na segunda função, a de influenciar decisões, a utilização de evidências com alto risco de viés ou imprecisão estatística serve mais para justificar o desejo de agir do que para aumentar a probabilidade de a ação representar a melhor escolha para o paciente ou a população. É o desejo intuitivo buscando justificativa científica.
As diretrizes, de modo geral, fazem recomendações clínicas baseadas na qualidade das evidências encontradas, após processo de busca pormenorizada. Vários sistemas têm sido propostos para classificar as evidências e também para categorizar a “força” da recomendação clínica, como o GRADE, CEBM, SIGN, NZGG, SORT, USPSTF, ACCF/AHA/ESC, ACCP, IDSA e NICE. 2929. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. A força de recomendação está geralmente ligada ao nível de evidência. Para esta diretriz, resolvemos adotar uma classificação simples, baseada no sistema GRADE ( Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations ), 2727. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE Guidelines: A New Series of Articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-2. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.09.011.
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010....
mas com algumas modificações, agrupando os estudos em apenas 3 níveis de evidências (A=alto nível; B=nível moderado; e C=nível baixo), de onde derivam 2 graus de recomendações (1=FORTE; e 2=PONDERADA ou CONDICIONAL). O ponto de partida na avaliação da qualidade da evidência deve ser o tipo de delineamento de pesquisa utilizado. Evidências provenientes de estudos analíticos experimentais, como os ensaios clínicos randomizados (ECR), e de revisões sistemáticas com meta-análises desses estudos estão menos propensas a vieses e, consequentemente, são consideradas de melhor qualidade, ou seja, de alto nível (A). Por outro lado, evidências provenientes de estudos analíticos observacionais (caso-controle, transversal e coorte) são consideradas de nível moderado (B) e aquelas oriundas de estudos observacionais descritivos (sem grupo comparativo), como as séries de casos, de qualidade inferior ou nível baixo (C).
No caso específico da CDC, devido à constatação de que não se dispõe, habitualmente, de evidências de qualidade por meio de ECR ou, em algumas situações, nem mesmo por meio de estudos observacionais com resultados substanciais para gerar recomendações avalizadas, existe uma tendência natural de se recorrer à livre “opinião de especialistas” ou “consenso”, palavras abstratas de significado e consequências incertas, que não devem ser formalmente caracterizadas como evidências. 3030. Rassi A Jr. Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients with Chagas Heart Disease: Misperceptions, Many Questions and the Urgent Need for a Randomized Clinical Trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(12):1241-3. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01011.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
Uma das soluções para essa questão está no reconhecimento do valor de evidências indiretas, a partir de resultados de ECR realizados em outras cardiopatias, e no entendimento da diferença entre amostra representativa e amostra generalizável. 2727. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE Guidelines: A New Series of Articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-2. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.09.011.
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010....
Em estudos observacionais descritivos, é essencial a representatividade da amostra. Por exemplo, se o intuito é descrever o prognóstico de um paciente com insuficiência cardíaca (IC), o que é observado em cardiomiopatia isquêmica (CMI) pode não ser aplicável à CDC. Por outro lado, em estudos analíticos, observacionais ou experimentais (de causalidade), uma amostra não representativa pode vir a ser generalizável. Para que a generalização se justifique, é necessário ausência de interação (modificação de efeito) entre as diferenças das populações e o efeito de um fator de risco ou conduta médica.
Como interação biológica é um fenômeno raro, normalmente amostras não representativas geram conceitos generalizáveis para diferentes tipos de pacientes. Isso justifica boa parte das recomendações para idosos ou crianças, subgrupos em geral não representados adequadamente no âmbito de ECR. Prescrever, por exemplo, inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) para um paciente com CDC e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida não é uma conduta baseada em vontade ou uso de evidência de baixa qualidade nesse tipo de população. É uma conduta baseada em evidência de alta qualidade em outras doenças cursando com IC, alinhada à percepção de que “modificação de efeito” pela etiologia da cardiomiopatia (interação) é improvável. Assim se constrói o conhecimento científico. Por exemplo, a teoria que embasa o conhecimento de que a velocidade da luz é constante não derivou da medida desse parâmetro em todos os ambientes e circunstâncias. Apenas algumas medidas, em linha com a noção de baixa probabilidade de interação entre o ambiente e a velocidade da luz, permitem generalizar que essa velocidade seja, de fato, constante.
No exercício da generalização, devemos nos questionar se há característica na população de interesse que mudaria o resultado do estudo. Por exemplo, há alguma característica do paciente com CDC com alto potencial de modificar o efeito (interação) benéfico da terapia vasodilatadora, comprovado em CMI ou em cardiomiopatia dilatada (CMD)? Provavelmente não.
Na ausência de evidências experimentais diretas, ou seja, aquelas obtidas a partir de resultados de ECR realizados na CDC (nível A), e de evidências indiretas, obtidas por extrapolação de resultados de ECR realizados em outras cardiopatias (nível B), optamos também por valorizar resultados obtidos a partir de estudos observacionais analíticos (nível B) ou de estudos observacionais descritivos (nível C), ambos realizados na CDC, e ainda adotamos o princípio da plausibilidade extrema e o princípio da assimetria como níveis C de evidências.
Vale lembrar que decisões que dispensam evidências empíricas são comuns em Medicina. Na ausência essencial de equipoise , as decisões não derivam de dados experimentais, mas de dados naturais. Existem situações que não requerem “julgamento” (mensuração mental de probabilidades) e seria antiético realizar um experimento com grupo controle. Um dos exemplos é o uso de diurético em IC com congestão pronunciada, cujo benefício nunca foi especificamente mensurado por ensaio clínico placebo-controlado, devido ao seu caráter quase determinístico. Se o fosse, teríamos um número necessário a tratar (NNT) de 1 para melhora de sintomas e possivelmente um NNT também muito relevante para redução de mortalidade.
A incompreensão dessa afirmação pela comunidade médica posiciona o diurético em um nível inferior de benefício devido à falta de comprovação experimental de redução de mortalidade. Sendo assim, na presença de IC com congestão sistêmica e/ou pulmonar, a prescrição (criteriosa) de diurético deve ser considerada embasada em evidência essencial, o que leva à sua forte recomendação. Para situações desse tipo, costuma-se utilizar a metáfora do paraquedas como estratégia para reduzir mortalidade de pessoas em queda livre. 3131. Yeh RW, Valsdottir LR, Yeh MW, Shen C, Kramer DB, Strom JB, et al. Parachute Use to Prevent Death and Major Trauma When Jumping from Aircraft: Randomized Controlled Trial. BMJ. 2018;363:k5094. doi: 10.1136/bmj.k5094.
https://doi.org/10.1136/bmj.k5094...
Essa é outra circunstância onde o nível de evidência C deve ser aplicado: ausência de evidência experimental, mas forte evidência natural. Isso deve ser enfaticamente diferenciado do paradigma da vontade, contido no “consenso”, pois as evidências a respeito do uso de paraquedas não requerem consenso. São indiscutíveis.
Outro princípio que será utilizado como nível C de evidência é o da assimetria de efeito, que pode ser aplicado em situações em que, apesar de não existir ainda comprovação de eficácia de determinada intervenção, há grande assimetria entre a magnitude de um potencial benefício e a magnitude de um eventual malefício, em prol do primeiro, como, por exemplo, uso de máscaras no controle da COVID-19 e tratamento etiológico em adultos com a forma indeterminada da DC (FIDC).
Uma vez resolvidas as situações de plausibilidade extrema e assimetria (nível C), devemos partir para resolver as indicações baseadas em nível B de evidências. Esse nível não deve ser representado por evidência de qualidade duvidosa. A qualidade da evidência deve ser de baixo risco de viés e alta precisão, estando aqui representadas as evidências indiretas de alto nível e as diretas de qualidade satisfatória.
Enquanto a classificação do nível de evidência faz parte da dimensão científica, a força de recomendação envolve e traduz mais a dimensão do pensamento clínico: da probabilidade individual de benefício (tamanho de efeito) versus risco (dano/prejuízo), da dúvida quanto à factibilidade (efetividade) ou até mesmo sobre questões de custo-efetividade (impacto no sistema de saúde).
Assim, fazendo um paralelo com o sistema de classificação adotado pelo ACC/AHA, denominaremos o grau de recomendação I e, na maioria das vezes, também o grau de recomendação IIa, como “fortes”, devendo ser aplicados àquelas situações em que há pouca ou nenhuma dúvida quanto ao processo de “prescrição”, que se torna quase uma regra, salvo contraindicações específicas. Por exemplo, prescrever tratamento etiológico em casos de reativação da DC (RDC). Por outro lado, será considerado recomendação “ponderada” ou “condicional” o grau IIb (e, eventualmente, também o IIa), cuja decisão depende de uma análise clínica individualizada em sua magnitude de benefício e risco, valores e preferências do paciente (decisão compartilhada) e de aspectos atinentes ao sistema de saúde ( Quadro 1.2 ).
1.2. Racional Científico para Recomendações de Métodos Diagnósticos
Em paralelo à organização do pensamento científico aplicado à recomendação sobre conduta terapêutica, tema que predomina em qualquer diretriz, devemos ampliar a discussão para recomendação de testes diagnósticos, visto que também temos capítulos que abordam essas dimensões da decisão médica.
Para o contexto do diagnóstico, o conceito científico a alicerçar o nível de evidência não é o de eficácia, como ocorre em tratamento. Aqui se trata do conceito de acurácia, a capacidade de discriminar entre doentes (sensibilidade) e saudáveis (especificidade). Portanto, a questão não é a de prova conceitual de causalidade, nem da necessidade de estudos experimentais randomizados para minimização de fatores de confusão. A necessidade é de demonstração de acurácia suficiente para que a nova informação trazida pelo exame solicitado incremente de forma significativa a probabilidade diagnóstica pré-teste, dentro de uma estrutura de pensamento bayesiano.
Nesse caso, o melhor nível de evidência para acurácia diagnóstica deriva de estudos transversais, com metodologia adequada de seleção de pacientes, execução e leitura dos exames pré-definidos e realizados de forma a reduzir erros sistemáticos. Deve-se salientar que estudos de acurácia diagnóstica são muito sensíveis a vieses provocados por observações retrospectivas de bancos de dados (viés de seleção, viés de espectro, viés de observação não cega e não padronizada).
Portanto, a qualidade da evidência é essencial, evitando-se a recomendação baseada em informações preliminares. Sendo assim, à semelhança do utilizado para tratamento, a atual diretriz classifica como nível de evidência diagnóstica A e B aquelas com precisão satisfatória e baixo risco de viés, sendo que o nível B se refere à evidência indireta com alto potencial de generalização ou à evidência direta de qualidade satisfatória. O nível de evidência C fica reservado para situações que não requerem evidência empírica, situações incontroversas. Por exemplo, acurácia do eletrocardiograma (ECG) para definir o ritmo cardíaco de base.
Quanto à força de recomendação, essa tem na acurácia observada uma condição necessária, porém não suficiente. Um exame acurado não é, obrigatoriamente, de forte indicação. Para tanto, três condições são essenciais: primeiro, o diagnóstico deve ter utilidade clínica, ou seja, implicar em condutas que, em sucessão, beneficiem o paciente; segundo, a informação adicional do teste deve ser necessária e suficiente para incrementar uma probabilidade pré-teste diagnóstica antes indefinida; e terceiro, opções menos complexas, menos invasivas, de menor risco, ou menos custosas devem estar ausentes. Por exemplo, embora a ressonância magnética cardíaca (RMC) seja um teste de melhor acurácia para avaliação de função sistólica, ela não é fortemente recomendada, pois, na grande maioria das vezes, a acurácia do ecocardiograma (ECO) já é suficiente e o método encontra-se largamente disponível, ao contrário da RMC.
Essa análise da necessidade e do impacto de um determinado teste diagnóstico é o que norteia sua força de recomendação e, em boa parte das vezes, tem sua definição baseada em racionalidade clínica. Por exemplo, no caso de paciente sintomático, a descoberta de um problema definido é de óbvia utilidade, se houver uma solução específica. A utilidade diagnóstica fica mais duvidosa, no entanto, no caso de rastreamentos, em que há forte equipoise entre as consequências intencionais do diagnóstico precoce e a probabilidade de dano. Nessas circunstâncias mais duvidosas, propõe-se a realização de exames diagnósticos por meio de ECR para concretização do esforço diagnóstico.
Finalmente, destacamos que o racional descrito para diagnóstico também se aplica, de forma análoga, à definição do nível de evidência e força de recomendação para marcadores e modelos prognósticos.
2. Epidemiologia – Atualização no Século XXI
2.1. Introdução
A DC (tripanossomíase americana) é entidade mórbida transmissível, potencialmente fatal, causada pelo protozoário parasita T. cruzi e que integra o grupo de doenças tropicais negligenciadas (DTN) da Organização Mundial da Saúde (OMS). 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
33. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Doenças Negligenciadas no Brasil: Vulnerabilidade e Desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018, p. 99-142.
34. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43.
35. Fonseca BP, Albuquerque PC, Zicker F. Neglected Tropical Diseases in Brazil: Lack of Correlation between Disease Burden, Research Funding and Output. Trop Med Int Health. 2020;25(11):1373-84. doi: 10.1111/tmi.13478.
https://doi.org/10.1111/tmi.13478...
- 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
Descoberta por Carlos Ribeiro Justiniano Chagas em 1909, 3737. Chagas C. Nova Tripanosomiase Humana. Estudos sobre a Morfologia e o Ciclo Evolutivo do Schizotrypanum cruzi n.g., n.sp., Agente Etiológico de Nova Entidade Mórbida do Homem. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1909;1(2):159-218. doi: 10.1590/S0074-02761909000200008.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276190900...
segue no século XXI acometendo principalmente pessoas com maior vulnerabilidade social, podendo gerar graves impactos físicos (em especial morte e incapacitação permanente), psicológicos (como medo e estigma) e socioeconômicos também muito ominosos, com reflexos diretos e indiretos na qualidade de vida. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
39. Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chaga...
40. Gómez LJ, van Wijk R, van Selm L, Rivera A, Barbosa MC, Parisi S, et al. Stigma, Participation Restriction and Mental Distress in Patients Affected by Leprosy, Cutaneous Leishmaniasis and Chagas Disease: A Pilot Study in Two Co-Endemic Regions of Eastern Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(7):476-82. doi: 10.1093/trstmh/trz132.
https://doi.org/10.1093/trstmh/trz132...
41. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
42. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
- 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2...
Fatores político-institucionais, econômicos, ambientais (degradação ambiental, alterações climáticas - particularmente o aumento da temperatura) e sociais (migrações humanas nacionais e internacionais e precariedade de condições socioeconômicas, habitação, educação, saneamento, renda, dentre outras) inserem-se igualmente como elementos centrais na determinação do impacto global da transmissão de T. cruzi à espécie humana. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 4242. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Para análise mais aprofundada sobre a DC, torna-se fundamental a identificação de cenários epidemiológicos e sua dinâmica de transmissão, envolvendo desde pessoas infectadas ou sob risco de infecção até diferentes “cepas” de T. cruzi , espécies do vetor e reservatórios do agente etiológico, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
em uma perspectiva de Saúde Única - One Health . 4545. Heukelbach J, Sousa AS, Ramos AN Jr. New Contributions to the Elimination of Chagas Disease as a Public Health Problem: Towards the Sustainable Development Goals by 2030. Trop Med Infect Dis. 2021;6(1):23. doi: 10.3390/tropicalmed6010023.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60100...
T. cruzi é parasito hemoflagelado, transmitido principalmente pelo contato com dejetos de diferentes espécies da ordem Hemiptera , família Reduviidae , subfamília Triatominae , cujo habitat se estende da Argentina e Chile até a metade sul dos Estados Unidos da América (EUA), contaminadas ao sugarem o sangue de pessoas ou animais infectados. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 3939. Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chaga...
A transmissão também pode ocorrer pelos meios a seguir mencionados: 1- ingestão de alimentos ou bebidas contaminados com triatomíneos ou seus dejetos; 2- via transplacentária, da mãe infectada para seu feto ou recém-nascido durante a gestação ou o parto; 3- transfusão de sangue ou hemocomponentes de pessoas candidatas à doação, infectadas por T. cruzi ; 4- transplantes de órgãos sólidos a partir de doadores infectados; e 5- acidentes com materiais biológicos, particularmente em laboratórios, além de compartilhamento de agulhas/seringas contaminadas por pessoas em uso de drogas ilícitas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 3939. Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chaga...
Nessa perspectiva, as ações de prevenção e controle da DC estão diretamente relacionadas às modalidades de transmissão de T. cruzi . 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
A DC é multissistêmica e sua história natural é caracterizada por uma fase aguda, que pode durar até algumas semanas ou meses, geralmente com expressão clínica leve ou assintomática, e uma fase crônica. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
47. Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 4848. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
Caso não seja adequadamente tratada, a infecção por T. cruzi pode seguir por toda a vida. 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
Estima-se que 30-40% das pessoas infectadas não tratadas desenvolvem síndromes clínicas graves na fase crônica, às vezes fatais, ao longo de suas vidas. Essas lesões estão associadas a acometimento de órgãos-alvo, levando a manifestações cardíacas, digestivas, neurológicas ou mistas, que podem exigir tratamento etiológico. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Esse aspecto reforça a importância do diagnóstico oportuno, em ciclos de vida ainda iniciais, particularmente em pessoas oriundas de comunidades em condição de pobreza e vulnerabilidade social. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4242. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
A carga econômica gerada pela DC nos sistemas nacionais de saúde e para a sociedade é expressiva, igualando-se ou superando a de outras doenças, como infecção por rotavírus ou câncer de colo de útero, mesmo em áreas não endêmicas. 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 5050. Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global Economic Burden of Chagas Disease: A Computational Simulation Model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70002-1.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70...
, 5151. Olivera MJ, Buitrago G. Economic Costs of Chagas Disease in Colombia in 2017: A Social Perspective. Int J Infect Dis. 2020;91:196-201. doi: 10.1016/j.ijid.2019.11.022.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.11.0...
Uma proporção substancial da carga econômica é consequente à perda de produtividade pela morbimortalidade precoce induzida, particularmente, pela cardiomiopatia crônica. 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 5050. Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global Economic Burden of Chagas Disease: A Computational Simulation Model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70002-1.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70...
, 5151. Olivera MJ, Buitrago G. Economic Costs of Chagas Disease in Colombia in 2017: A Social Perspective. Int J Infect Dis. 2020;91:196-201. doi: 10.1016/j.ijid.2019.11.022.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.11.0...
Globalmente, a carga anual é de US$ 627,46 milhões em custos de saúde, com valor líquido global atual de US$ 24,73 bilhões (custos anuais por pessoa de US$ 4.660 e, ao longo da vida, por pessoa, de US$ 27.684). Os custos globais alcançam níveis de US$ 7,19 bilhões por ano e de US$188 bilhões ao longo da vida. Ressalta-se que aproximadamente 10% desses custos associam-se a áreas onde a DC não é endêmica, como EUA e Canadá. 5050. Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global Economic Burden of Chagas Disease: A Computational Simulation Model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70002-1.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70...
Assim, superar as barreiras de acesso a diagnóstico e tratamento com a adequada implementação da atenção integral às pessoas com DC reduziria a ocorrência de complicações crônicas e os custos associados aos sistemas nacionais de saúde [por exemplo, para implantes de marca-passo (MP) e cirurgias corretivas], com impacto benéfico para toda a sociedade. 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5050. Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global Economic Burden of Chagas Disease: A Computational Simulation Model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70002-1.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70...
, 5151. Olivera MJ, Buitrago G. Economic Costs of Chagas Disease in Colombia in 2017: A Social Perspective. Int J Infect Dis. 2020;91:196-201. doi: 10.1016/j.ijid.2019.11.022.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.11.0...
Nessa perspectiva, uma avaliação econômica abrangente relativa a medidas destinadas à ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento da doença indicou a importância da triagem sorológica de candidatos (as) à doação de sangue e de gestantes, como estratégias de saúde pública com melhor custo-efetividade. 5252. Assis TM, Rabello A, Cota G. Economic Evaluations Addressing Diagnosis and Treatment Strategies for Neglected Tropical Diseases: An Overview. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e41. doi: 10.1590/S1678-9946202163041.
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163...
, 5353. Bartsch SM, Avelis CM, Asti L, Hertenstein DL, Ndeffo-Mbah M, Galvani A, et al. The Economic Value of Identifying and Treating Chagas Disease Patients Earlier and the Impact on Trypanosoma cruzi Transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006809. doi: 10.1371/journal.pntd.0006809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Políticas mais abrangentes, que reconheçam as diferentes dimensões de determinação social, são fundamentais para redução dessa carga, demandando o envolvimento de outras áreas que ultrapassem o setor saúde. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3333. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Doenças Negligenciadas no Brasil: Vulnerabilidade e Desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018, p. 99-142. , 4545. Heukelbach J, Sousa AS, Ramos AN Jr. New Contributions to the Elimination of Chagas Disease as a Public Health Problem: Towards the Sustainable Development Goals by 2030. Trop Med Infect Dis. 2021;6(1):23. doi: 10.3390/tropicalmed6010023.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60100...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
A agenda trazida pelos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) integra a DC em seu terceiro objetivo: “assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades”, na meta de “acabar com as epidemias de AIDS, tuberculose, malária e doenças tropicais negligenciadas, e combater a hepatite, doenças transmitidas pela água e outras doenças transmissíveis” até 2030. 3333. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Doenças Negligenciadas no Brasil: Vulnerabilidade e Desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018, p. 99-142. , 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 5555. Organiação das Nações Unidas. Objetivos de Desenvolvimento Sustentável no Brasil [Internet]. New York: UN; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://brasil.un.org/pt-br/sdgs .
https://brasil.un.org/pt-br/sdgs...
Apesar da alta carga de morbimortalidade da DC e dos elevados custos para os sistemas nacionais de saúde e, sobretudo, para a sociedade, registra-se que 70-90% das pessoas com a doença desconhecem o seu diagnóstico e somente 1% recebe, efetivamente, o tratamento etiológico adequado no século XXI. 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
Há evidências contundentes de que o diagnóstico e o tratamento etiológico adequado da DC resultam em muitos benefícios, incluindo a prevenção da transmissão congênita futura em mães tratadas, cura sorológica em bebês e crianças e redução da progressão para formas clínicas avançadas da doença nas pessoas aguda e cronicamente infectadas. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
57. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
58. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
59. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
- 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
No entanto, uma vez que a doença tenha progredido para uma fase clínica mais avançada, com comprometimento cardíaco grave, o tratamento etiológico não parece trazer benefícios clínicos. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Esse fato reforça a necessidade de potencializar o desenvolvimento de métodos diagnósticos mais aprimorados nos cenários locais dos serviços de saúde para garantia de acesso a tratamento precoce, seguro e eficaz. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 5353. Bartsch SM, Avelis CM, Asti L, Hertenstein DL, Ndeffo-Mbah M, Galvani A, et al. The Economic Value of Identifying and Treating Chagas Disease Patients Earlier and the Impact on Trypanosoma cruzi Transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006809. doi: 10.1371/journal.pntd.0006809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
, 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Além dos complexos desafios políticos, geográficos, socioeconômicos, culturais, tecnológicos e jurídicos inerentes aos territórios de maior endemicidade para a DC, reconhece-se a persistência de barreiras que limitam o acesso a diagnóstico, tratamento e cuidado longitudinal. 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
Essas barreiras incluem: incompletude e inconsistência de dados sobre a doença; limitação de ações integradas de vigilância, controle e cuidado na rede de Atenção Primária à Saúde (APS); distância geográfica aos serviços de saúde, fluxograma e processo de diagnóstico muitas vezes complicados (sistemas de referência e contrarreferência), demorados e com custos elevados; limitada integração de políticas e ações para saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil; impacto desproporcional da doença em populações mais vulneráveis; conhecimento limitado sobre a doença, tanto na população em geral quanto entre profissionais de saúde; limitado interesse da mídia e da indústria farmacêutica; reduzidas iniciativas de educação em saúde; disponibilidade limitada de ferramentas e materiais nos centros de saúde; medo; estigma e discriminação contra pessoas acometidas; baixa capacidade de mobilização social e protagonismo político limitado das pessoas com maior risco. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4040. Gómez LJ, van Wijk R, van Selm L, Rivera A, Barbosa MC, Parisi S, et al. Stigma, Participation Restriction and Mental Distress in Patients Affected by Leprosy, Cutaneous Leishmaniasis and Chagas Disease: A Pilot Study in Two Co-Endemic Regions of Eastern Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(7):476-82. doi: 10.1093/trstmh/trz132.
https://doi.org/10.1093/trstmh/trz132...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 4545. Heukelbach J, Sousa AS, Ramos AN Jr. New Contributions to the Elimination of Chagas Disease as a Public Health Problem: Towards the Sustainable Development Goals by 2030. Trop Med Infect Dis. 2021;6(1):23. doi: 10.3390/tropicalmed6010023.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60100...
, 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 6161. Cajaiba-Soares AMS, Martinez-Silveira MS, Miranda DLP, Fernandes RCP, Reis MG. Healthcare Workers’ Knowledge about Chagas Disease: A Systematic Review. Am J Trop Med Hyg. 2021;104(5):1631-38. doi: 10.4269/ajtmh.20-1199.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1199...
Ressalta-se que o limitado conhecimento dos profissionais de saúde sobre a DC representa um dos fatores críticos para que os sistemas nacionais de saúde possam garantir amplo acesso a diagnóstico e tratamento adequados. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 6161. Cajaiba-Soares AMS, Martinez-Silveira MS, Miranda DLP, Fernandes RCP, Reis MG. Healthcare Workers’ Knowledge about Chagas Disease: A Systematic Review. Am J Trop Med Hyg. 2021;104(5):1631-38. doi: 10.4269/ajtmh.20-1199.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1199...
Ademais, há ainda clara necessidade de superar barreiras de acesso relacionadas ao tratamento etiológico, limitado a dois medicamentos eficazes apenas - benznidazol e nifurtimox - que requerem períodos de administração relativamente longos e que podem estar associados a reações adversas que podem complexificar o tratamento, demandando monitoramento clínico e laboratorial. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Deve-se frisar também que os medicamentos para tratamento etiológico têm limitação de uso em mulheres durante a gestação ou em casos de estágio avançado da doença com comprometimento cardíaco ou cardiodigestivo. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Entretanto, em gestantes, diante de quadro clínico agudo e grave de DC (por exemplo, miocardite ou meningoencefalite), 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
a decisão desse dilema ético relativo ao tratamento etiológico, no contexto da gravidez, impõe-se. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Como forma de enfrentamento, no dia 24 de maio de 2019, durante a 72ª sessão da Assembleia Mundial da Saúde, foi instituído o Dia Mundial da Doença de Chagas, em uma das 11 campanhas globais de saúde pública da OMS. 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
Além disso, a OMS, em seu documento-guia para DTN, identificou três ações estratégicas para alcançar a eliminação da doença: ação 1 – advogar junto a instituições/órgãos públicos que executam ações de prevenção e controle dos países (ministérios da saúde) para que reconheçam a DC como problema de saúde pública e estabeleçam políticas e ações de prevenção, controle, atenção e vigilância eficazes em todos os territórios endêmicos; ação 2 – qualificar a atenção médica, desde educação permanente em serviço até a integração das ações em toda a rede de atenção; e ação 3 – garantir que os países onde a transmissão vetorial domiciliar/peridomiciliar ainda é registrada possam cumprir com os protocolos de prevenção, controle e vigilância. 6262. World Health Organization. Ending the Neglect to Attain the Sustainable Development Goals: A Road Map for Neglected Tropical Diseases 2021-2030 [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1326801/retrieve .
https://apps.who.int/iris/rest/bitstream...
Ressalta-se nesse enfrentamento a crescente participação social, com engajamento e protagonismo de movimentos sociais em DC globalmente, com mobilização articulada a outros movimentos voltados para DTN, visando a garantia de direitos fundamentais como o de acesso à saúde. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. Esses movimentos unem-se inclusive em um Fórum Social mais amplo para enfrentamento de DTN no Brasil. 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
Além disso, esses movimentos para DC compõem uma federação internacional (FINDECHAGAS – Federação Internacional de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas [https://findeChagas.org/home-po/]) representativa de países endêmicos e não endêmicos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43.
2.2. Distribuição Mundial da Doença de Chagas
A DC no século XXI mantém padrão epidemiológico de endemicidade em 21 países da região da América Latina, com aproximadamente 70 milhões de pessoas sob risco de exposição à infecção por T. cruzi . Há relativa dificuldade no estabelecimento de estimativas mais precisas dentro do contexto de uma DTN, o que traz incertezas. Entretanto, as estimativas atualmente disponíveis têm sido fundamentais para subsidiar agendas para controle da doença. A OMS estima que 6 a 7 milhões de pessoas em todo o mundo estejam infectadas, a maioria na América Latina, traduzindo uma redução de aproximadamente 65% em comparação a 1980 (17 milhões).
Cerca de 63% desses casos estão em países da Iniciativa de Países do Cone Sul, com destaque para Argentina (1,5 milhão), Brasil (1,2 milhão), México (880 mil) e Bolívia (610 mil). 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 3939. Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chaga...
, 6363. World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43. O Quadro 2.1 apresenta os diferentes padrões de indicadores epidemiológicos da DC na América Latina em diferentes momentos.
– Mudanças na mortalidade, prevalência e incidência por transmissão vetorial e por transmissão congênita da doença de Chagas em 21 países endêmicos da América Latina, nos anos 1980–1985, 2005 e 2010.
Entretanto, esses dados globais divergem das estimativas individualizadas em vários países, o que dificulta o estabelecimento exato da prevalência da doença nas Américas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
A subnotificação de casos e o não registro de óbitos por DC também representam críticos obstáculos, pois impedem a adoção de medidas de controle mais ajustadas às realidades locais, a partir da vigilância epidemiológica. 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 6464. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas disease in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Trop. 2014;130:167-74. doi: 10.1016/j.actatropica.2013.10.002.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 6565. Capuani L, Bierrenbach AL, Alencar AP, Mendrone A Jr, Ferreira JE, Custer B, et al. Mortality Among Blood Donors Seropositive and Seronegative for Chagas Disease (1996-2000) in São Paulo, Brazil: A Death Certificate Linkage Study. PLoS Negl Trop Dis. 2017;11(5):e0005542. doi: 10.1371/journal.pntd.0005542.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Não obstante essa dificuldade, a expressiva redução da prevalência global está associada ao desenvolvimento de iniciativas regionais, coordenadas com o objetivo de interromper a transmissão de T. cruzi . 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 6666. Moncayo A, Silveira AC. Current Epidemiological Trends for Chagas Disease in Latin America and Future Challenges in Epidemiology, Surveillance and Health Policy. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:17-30. doi: 10.1590/s0074-02762009000900005.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
, 6767. Dias JCP. Human Chagas Disease and Migration in the Context of Globalization: Some Particular Aspects. J Trop Med. 2013;2013:789758. doi: 10.1155/2013/789758.
https://doi.org/10.1155/2013/789758...
A consecução de metas pactuadas de eliminação da transmissão vetorial pela principal espécie ( Triatoma infestans ) e por transfusões de sangue foi alcançada por vários países a partir de iniciativas desde a década de 1990, com significativa redução do número de casos novos, persistindo, entretanto, algumas áreas críticas de transmissão na atualidade. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 6666. Moncayo A, Silveira AC. Current Epidemiological Trends for Chagas Disease in Latin America and Future Challenges in Epidemiology, Surveillance and Health Policy. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:17-30. doi: 10.1590/s0074-02762009000900005.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
, 6868. Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. The Impact of Chagas Disease Control in Latin America: A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002;97(5):603-12. doi: 10.1590/s0074-02762002000500002.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200200...
, 6969. Luquetti-Ostermayer A, Passos AD, Silveira AC, Ferreira AW, Macedo V, Prata AR. O Inquérito Nacional de Soroprevalência de Avaliação do Controle da Doença de Chagas no Brasil (2001-2008). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(Suppl 2):108-21. doi: 10.1590/s0037-86822011000800015.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
Os atuais desafios são ainda muito vultosos. Apenas cerca de 10%-30% das pessoas acometidas por DC sabem do seu diagnóstico, o que contribui para que somente 1% daquelas que necessitam de tratamento etiológico tenha acesso de fato, mantendo o elevado impacto de morbimortalidade e de custo social, com limitação da qualidade de vida. 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Acresce que, na maioria das áreas onde foi alcançada a interrupção vetorial ou redução da transmissão, ocorre um processo de envelhecimento da população acometida, ampliando a carga de morbimortalidade pela coexistência com doenças crônico-degenerativas, em grande parte cardiovasculares. 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 6666. Moncayo A, Silveira AC. Current Epidemiological Trends for Chagas Disease in Latin America and Future Challenges in Epidemiology, Surveillance and Health Policy. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:17-30. doi: 10.1590/s0074-02762009000900005.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
, 7070. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Chagas Disease and Mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil). Int J Cardiol. 2010;145(2):362-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.036.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02...
71. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
- 7272. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Brasil PEAAD, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, et al. Temporal Changes in the Clinical-Epidemiological Profile of Patients with Chagas Disease at a Referral Center in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e00402021. doi: 10.1590/0037-8682-0040-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0040-2...
Na população mais idosa, a CDC mantém-se como forte fator preditor de maior risco para morte. 7070. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Chagas Disease and Mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil). Int J Cardiol. 2010;145(2):362-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.036.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02...
Apesar da significativa redução registrada na prevalência, aproximadamente 10 a 15 mil mortes relacionadas à DC ainda são registradas a cada ano. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3636. World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...
, 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Em relação à mortalidade específica, também tem sido verificada significativa redução, considerando-se o registro de mais de 45 mil mortes anuais nos anos 1980. No entanto, a mortalidade mantém-se em patamares elevados, 6363. World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43. , 6565. Capuani L, Bierrenbach AL, Alencar AP, Mendrone A Jr, Ferreira JE, Custer B, et al. Mortality Among Blood Donors Seropositive and Seronegative for Chagas Disease (1996-2000) in São Paulo, Brazil: A Death Certificate Linkage Study. PLoS Negl Trop Dis. 2017;11(5):e0005542. doi: 10.1371/journal.pntd.0005542.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 7070. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Chagas Disease and Mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil). Int J Cardiol. 2010;145(2):362-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.036.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02...
, 7373. Martins-Melo FR, Carneiro M, Ramos AN Jr, Heukelbach J, Ribeiro ALP, Werneck GL. The burden of Neglected Tropical Diseases in Brazil, 1990-2016: A subnational Analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006559. doi: 10.1371/journal.pntd.0006559.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
o que contribui para sustentar a DC como problema de saúde pública. 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 7070. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Chagas Disease and Mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil). Int J Cardiol. 2010;145(2):362-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.036.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02...
, 7474. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality from Neglected Tropical Diseases in Brazil, 2000-2011. Bull World Health Organ. 2016;94(2):103-10. doi: 10.2471/BLT.15.152363.
https://doi.org/10.2471/BLT.15.152363...
, 7575. Simões TC, Borges LF, Assis ACP, Silva MV, Santos J, Meira KC. Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for two Decades. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(9):e0006798. doi: 10.1371/journal.pntd.0006798.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Para além das áreas classicamente endêmicas da América Latina, a DC tem sido progressivamente registrada em países não endêmicos (alguns países da Europa, EUA, Austrália e Japão), em virtude de movimentos migratórios associados a crises político-institucionais, sanitárias, ambientais e econômicas nos países de origem. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4242. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
, 6767. Dias JCP. Human Chagas Disease and Migration in the Context of Globalization: Some Particular Aspects. J Trop Med. 2013;2013:789758. doi: 10.1155/2013/789758.
https://doi.org/10.1155/2013/789758...
, 7676. Dias JC. Globalização, Iniquidade e Doença de Chagas. Cad Saude Publica. 2007;23(Suppl 1):13-22. doi: 10.1590/s0102-311x2007001300003.
https://doi.org/10.1590/s0102-311x200700...
77. Schmunis GA, Yadon ZE. Chagas Disease: A Latin American Health Problem Becoming a World Health Problem. Acta Trop. 2010;115(1-2):14-21. doi: 10.1016/j.actatropica.2009.11.003.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
78. Noller JMG, Froeschl G, Eisermann P, Jochum J, Theuring S, Reiter-Owona I, et al. Describing Nearly two Decades of Chagas disease in Germany and the Lessons Learned: A Retrospective Study on Screening, Detection, Diagnosis, and Treatment of Trypanosoma cruzi Infection from 2000 - 2018. BMC Infect Dis. 2020;20(1):919. doi: 10.1186/s12879-020-05600-8.
https://doi.org/10.1186/s12879-020-05600...
79. Crowder LA, Wendel S, Bloch EM, O’Brien SF, Delage G, Sauleda S, et al. International Survey of Strategies to Mitigate Transfusion-Transmitted Trypanosoma cruzi in Non-Endemic Countries, 2016-2018. Vox Sang. 2022 Jan;117(1):58-63. doi: 10.1111/vox.13164.
https://doi.org/10.1111/vox.13164...
80. Stokes AC, Lundberg DJ, Elo IT, Hempstead K, Bor J, Preston SH. COVID-19 and Excess Mortality in the United States: A County-Level Analysis. PLoS Med. 2021;18(5):e1003571. doi: 10.1371/journal.pmed.1003571.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...
- 8181. Viljoen CA, Hoevelmann J, Muller E, Sliwa K. Neglected caRDIOVASCULAR diseases and their Significance in the Global North. Herz. 2021;46(2):129-37. English. doi: 10.1007/s00059-021-05020-7.
https://doi.org/10.1007/s00059-021-05020...
Essas estimativas globais são corroboradas por dados recentes oriundos, por exemplo, de um país como a Espanha, onde a doença não é endêmica, mas há pesquisa ativa e foco em medidas de saúde pública para controle. Nesse país, estimou-se que, para 2018, mais de 55 mil dos quase 2,6 milhões de migrantes originários de países endêmicos (54% da Bolívia) vivam com a DC, uma prevalência estimada de 2,1%. Aproximadamente 70% das pessoas migrantes não tinham o diagnóstico estabelecido e a maioria não foi tratada, 83% maiores de 15 anos de idade e 60% crianças. 8282. Navarro M, Reguero L, Subirà C, Blázquez-Pérez A, Requena-Méndez A. Estimating chagas disease Prevalence and Number of Underdiagnosed, and Undertreated Individuals in Spain. Travel Med Infect Dis. 2022;47:102284. doi: 10.1016/j.tmaid.2022.102284.
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2022.102...
Essas populações também apresentam condições muito precárias de vida, com alta vulnerabilidade social por restrições sociais e econômicas que complicam o acesso à atenção à saúde, inclusive pela baixa experiência profissional no setor específico de saúde. 4242. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
, 6161. Cajaiba-Soares AMS, Martinez-Silveira MS, Miranda DLP, Fernandes RCP, Reis MG. Healthcare Workers’ Knowledge about Chagas Disease: A Systematic Review. Am J Trop Med Hyg. 2021;104(5):1631-38. doi: 10.4269/ajtmh.20-1199.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1199...
, 6767. Dias JCP. Human Chagas Disease and Migration in the Context of Globalization: Some Particular Aspects. J Trop Med. 2013;2013:789758. doi: 10.1155/2013/789758.
https://doi.org/10.1155/2013/789758...
, 7777. Schmunis GA, Yadon ZE. Chagas Disease: A Latin American Health Problem Becoming a World Health Problem. Acta Trop. 2010;115(1-2):14-21. doi: 10.1016/j.actatropica.2009.11.003.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 8080. Stokes AC, Lundberg DJ, Elo IT, Hempstead K, Bor J, Preston SH. COVID-19 and Excess Mortality in the United States: A County-Level Analysis. PLoS Med. 2021;18(5):e1003571. doi: 10.1371/journal.pmed.1003571.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...
, 8181. Viljoen CA, Hoevelmann J, Muller E, Sliwa K. Neglected caRDIOVASCULAR diseases and their Significance in the Global North. Herz. 2021;46(2):129-37. English. doi: 10.1007/s00059-021-05020-7.
https://doi.org/10.1007/s00059-021-05020...
Destaque-se ainda que o T. cruzi também pode atuar como microrganismo oportunista em pessoas com outras patologias associadas a imunossupressão, desencadeando síndromes clínicas potencialmente fatais pela RDC. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Nesses novos contextos não endêmicos, a possibilidade de transmissão transfusional de T. cruzi tem sido cada vez mais reconhecida. Embora a DC raramente seja definida como um problema de saúde pública em países não endêmicos, muitos hemocentros têm implementado nos últimos 10 anos medidas para mitigar o risco relativo à segurança sanguínea com base no reconhecimento de fatores de risco epidemiológico associados a imigrantes latino-americanos e na adoção de testes sorológicos de triagem. 4242. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
, 7979. Crowder LA, Wendel S, Bloch EM, O’Brien SF, Delage G, Sauleda S, et al. International Survey of Strategies to Mitigate Transfusion-Transmitted Trypanosoma cruzi in Non-Endemic Countries, 2016-2018. Vox Sang. 2022 Jan;117(1):58-63. doi: 10.1111/vox.13164.
https://doi.org/10.1111/vox.13164...
Em contextos endêmicos, o controle de outros modos de transmissão (particularmente vetorial e transfusional) coloca em perspectiva de realce a congênita, responsável por quase um terço das novas infecções em 2010. 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 6363. World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43. , 6969. Luquetti-Ostermayer A, Passos AD, Silveira AC, Ferreira AW, Macedo V, Prata AR. O Inquérito Nacional de Soroprevalência de Avaliação do Controle da Doença de Chagas no Brasil (2001-2008). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(Suppl 2):108-21. doi: 10.1590/s0037-86822011000800015.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8585. Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, Schijman AG, Torrico F, Sosa-Estani S, et al. The Burden of Congenital Chagas Disease and Implementation of Molecular Diagnostic Tools in Latin America. BMJ Glob Health. 2018;3(5):e001069. doi: 10.1136/bmjgh-2018-001069.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2018-00106...
86. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 8787. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
https://doi.org/10.1111/tmi.12328...
Estima-se, em regiões endêmicas, que 1,12 milhão de mulheres em idade reprodutiva estejam infectadas 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
e que a taxa média de transmissão congênita estimada seja de cerca de 5%, principalmente em áreas endêmicas de alto risco. 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8888. Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa-Estani S, Buekens P. Frequency of the Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: A Systematic Review and Meta-Analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33. doi: 10.1111/1471-0528.12396.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12396...
Como o acesso ao diagnóstico da infecção por T. cruzi em mães ou crianças recém-nascidas é limitado na maioria das áreas endêmicas, a prevalência em mulheres grávidas e recém-nascidos pode estar subestimada. 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8888. Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa-Estani S, Buekens P. Frequency of the Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: A Systematic Review and Meta-Analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33. doi: 10.1111/1471-0528.12396.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12396...
Mesmo com essas limitações, a incidência estimada é de 8.000 a 15.000 casos de transmissão congênita por ano na América Latina. 8585. Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, Schijman AG, Torrico F, Sosa-Estani S, et al. The Burden of Congenital Chagas Disease and Implementation of Molecular Diagnostic Tools in Latin America. BMJ Glob Health. 2018;3(5):e001069. doi: 10.1136/bmjgh-2018-001069.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2018-00106...
Por outro lado, essa modalidade de transmissão tem representado um papel central como principal modo de manutenção de T. cruzi em áreas não endêmicas. 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 6363. World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43. , 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 8787. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
https://doi.org/10.1111/tmi.12328...
Assim, a ocorrência de infecção congênita pode sustentar a transmissão de T. cruzi indefinidamente, mesmo em países sem a modalidade vetorial clássica. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 8888. Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa-Estani S, Buekens P. Frequency of the Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: A Systematic Review and Meta-Analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33. doi: 10.1111/1471-0528.12396.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12396...
Para que seja alcançada a prevenção da transmissão congênita em áreas endêmicas, é fundamental garantir acesso a diagnóstico e tratamento etiológico de meninas e mulheres em idade fértil antes da gravidez. 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8989. Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and its Effect on Preventing Congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11):e3312. doi: 10.1371/journal.pntd.0003312.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Além disso, o diagnóstico da infecção por T. cruzi em grávidas durante o pré-natal, oportunizando o rastreamento precoce de infecção no recém-nascido, e o diagnóstico da infecção em crianças nascidas de mães infectadas, possibilitando a implementação de tratamento etiológico, seriam medidas altamente eficazes e seguras. 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8585. Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, Schijman AG, Torrico F, Sosa-Estani S, et al. The Burden of Congenital Chagas Disease and Implementation of Molecular Diagnostic Tools in Latin America. BMJ Glob Health. 2018;3(5):e001069. doi: 10.1136/bmjgh-2018-001069.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2018-00106...
, 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 8888. Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa-Estani S, Buekens P. Frequency of the Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: A Systematic Review and Meta-Analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33. doi: 10.1111/1471-0528.12396.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12396...
, 8989. Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and its Effect on Preventing Congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11):e3312. doi: 10.1371/journal.pntd.0003312.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A transmissão oral, por sua vez, tem sido registrada particularmente na região amazônica e nos Andes subtropicais, 9090. Pan American Health Organization. Guia para Vigilância, Prevenção, Controle e Manejo Clínico da Doença de Chagas Aguda Transmitida por Alimentos [Internet]. Rio de Janeiro: PAHO; 2009 [cited 2022 Out 7]. Available from:: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_prevencao_doenca_chagas.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
tendo papel relevante na geração de casos agudos na Amazônia brasileira e na Venezuela. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4848. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
, 9090. Pan American Health Organization. Guia para Vigilância, Prevenção, Controle e Manejo Clínico da Doença de Chagas Aguda Transmitida por Alimentos [Internet]. Rio de Janeiro: PAHO; 2009 [cited 2022 Out 7]. Available from:: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_prevencao_doenca_chagas.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Nesses cenários, verifica-se maior mortalidade durante a fase aguda, quando se compara ao que ocorre em casos agudos causados por transmissão vetorial clássica. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4747. Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 4848. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
A DC aguda transmitida por via oral tem letalidade considerável ao longo do primeiro ano após a infecção, 4848. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
como discutido em outro capítulo desta diretriz.
2.3. Situação da Doença de Chagas no Brasil
É inequívoca a importância de se sustentar no século XXI a vigilância e o controle da DC em todas as suas fases clínicas evolutivas, considerando-se como critérios a magnitude, o potencial de disseminação, a transcendência, a vulnerabilidade e os compromissos internacionais do Brasil. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 6969. Luquetti-Ostermayer A, Passos AD, Silveira AC, Ferreira AW, Macedo V, Prata AR. O Inquérito Nacional de Soroprevalência de Avaliação do Controle da Doença de Chagas no Brasil (2001-2008). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(Suppl 2):108-21. doi: 10.1590/s0037-86822011000800015.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
Como país de dimensões continentais, vem passando ao longo deste século por transformações demográficas, sociais, econômicas e ambientais, sem que se consigam superar as críticas desigualdades socioeconômicas e regionais. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3333. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Doenças Negligenciadas no Brasil: Vulnerabilidade e Desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018, p. 99-142. , 5252. Assis TM, Rabello A, Cota G. Economic Evaluations Addressing Diagnosis and Treatment Strategies for Neglected Tropical Diseases: An Overview. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e41. doi: 10.1590/S1678-9946202163041.
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163...
Por outro lado, o país possui o Sistema Único de Saúde (SUS), de caráter público, universal e de base democrática, que deve avançar em constante aprimoramento de sua qualidade, com a finalidade de estabelecer a garantia ao direito à saúde para todas as pessoas, o qual foi consagrado na Constituição Federal de 1988. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3333. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Doenças Negligenciadas no Brasil: Vulnerabilidade e Desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018, p. 99-142. , 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 9292. Barberia LG, Costa SF, Sabino EC. Brazil Needs a Coordinated and Cooperative Approach to Tackle COVID-19. Nat Med. 2021;27(7):1133-4. doi: 10.1038/s41591-021-01423-5.
https://doi.org/10.1038/s41591-021-01423...
Nesse contexto, a DC mantém-se como a DTN com maior carga de morbimortalidade, particularmente entre homens idosos e residentes no passado em importantes áreas endêmicas para transmissão vetorial. 7373. Martins-Melo FR, Carneiro M, Ramos AN Jr, Heukelbach J, Ribeiro ALP, Werneck GL. The burden of Neglected Tropical Diseases in Brazil, 1990-2016: A subnational Analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006559. doi: 10.1371/journal.pntd.0006559.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 7474. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality from Neglected Tropical Diseases in Brazil, 2000-2011. Bull World Health Organ. 2016;94(2):103-10. doi: 10.2471/BLT.15.152363.
https://doi.org/10.2471/BLT.15.152363...
, 7575. Simões TC, Borges LF, Assis ACP, Silva MV, Santos J, Meira KC. Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for two Decades. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(9):e0006798. doi: 10.1371/journal.pntd.0006798.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Tendo em vista a extensão e diversidade do território do país, com implicações nas dinâmicas ecológica, demográfica, social e econômica das regiões, verificam-se múltiplos cenários clínicos, epidemiológicos e operacionais para o controle da doença. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43.
O controle vetorial em áreas endêmicas teve impacto considerável também em relação às transmissões transfusional e congênita, 6464. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas disease in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Trop. 2014;130:167-74. doi: 10.1016/j.actatropica.2013.10.002.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 6969. Luquetti-Ostermayer A, Passos AD, Silveira AC, Ferreira AW, Macedo V, Prata AR. O Inquérito Nacional de Soroprevalência de Avaliação do Controle da Doença de Chagas no Brasil (2001-2008). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(Suppl 2):108-21. doi: 10.1590/s0037-86822011000800015.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8787. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
https://doi.org/10.1111/tmi.12328...
mas preocupa o cenário atual de fragilização das operações da vigilância entomológica nos municípios endêmicos do país. A “Certificação da Interrupção da Transmissão da Doença de Chagas pelo principal vetor domiciliado, T. infestans ”, foi concedida em 2006 pela Organização Panamericana da Saúde (OPAS), dentro da Iniciativa dos Países do Cone Sul. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. A despeito dos avanços, o risco de transmissão vetorial da DC persiste e tem sido avaliado sob diferentes perspectivas, em decorrência de diversos fatores, entre os quais a existência de espécies de triatomíneos autóctones com elevado potencial de colonização, a presença de reservatórios silvestres e domésticos de T. cruzi , a aproximação cada vez mais frequente das populações humanas a esses ambientes, além de persistência de focos residuais de T. infestans , mesmo em áreas específicas do estado da Bahia, e a limitação das ações de vigilância entomológica. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43.
No Brasil, em 1980-1985, a estimativa era de 6.180.000 (4,2%) pessoas infectadas por T. cruzi , passando para 1.900.000 (1,0%) em 2000. 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 3939. Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chaga...
As estimativas mais recentes da OMS indicam infecção em 2010 de 1.156.821 pessoas por T. cruzi (0,6%). 6363. World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43. Entretanto, a limitação de estudos de base populacional dificulta avaliações mais realistas da magnitude da DC no país. 6464. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas disease in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Trop. 2014;130:167-74. doi: 10.1016/j.actatropica.2013.10.002.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Assim, alguns estudos com base em revisões sistemáticas e meta-análises de dados disponíveis no Brasil estimaram o número de pessoas infectadas variando de 1,9 a 4,6 milhões, provavelmente cifras mais próximas atualmente à variação de 1,0% a 2,4% da população. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 6464. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas disease in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Trop. 2014;130:167-74. doi: 10.1016/j.actatropica.2013.10.002.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Com base nessas proporções, estimou-se para 2020 entre 1.365.585 e 3.213.142 o número de brasileiros infectados por T. cruzi , sendo 136.559 a 321.314 pessoas com a forma crônica digestiva e 409.676 a 963.943 com a forma crônica cardíaca. Por outro lado, a população estimada com infecção por T. cruzi na FIDC variou de 819.350 a 1.927.885 pessoas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
O Quadro 2.2 apresenta as projeções do número de infectados por T. cruzi e o número de casos com DC na fase crônica com formas cardíaca e digestiva no Brasil de 2020 a 2055.
Estimou-se para o país, em 2010, prevalência de infecção por T. cruzi em gestantes de 1,1% (34.629 mulheres), com média de 589 crianças nascendo com infecção congênita (taxa de transmissão de 1,7%), 8787. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
https://doi.org/10.1111/tmi.12328...
semelhante às estimativas da OMS (571 casos). 6363. World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43. A taxa de transmissão congênita é menor (1,5-2,0%) quando comparada à média de 5% verificada em outros países do Cone Sul, como Argentina, Paraguai e Bolívia. Esses achados sugerem que a presença de TcII se associa a menor transmissão quando comparada a TcV, que predomina na região Sul do Brasil e naqueles países. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
Com base nos dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), a ocorrência de casos de DC aguda tem sido alvo da vigilância epidemiológica, segundo a definição de “caso” do Ministério da Saúde do Brasil. Entre 2007 e 2019, foram confirmados 3.060 casos de DC aguda (média de 222 casos/ano) em 219 municípios. 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. Já em 2020, foram confirmados 146 casos, principalmente na região Norte, com letalidade de 2% (3/146 - todos os óbitos no estado do Pará). A forma de transmissão mais frequentemente notificada no país nos últimos 15 anos em casos de DC aguda tem sido a via oral, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
fato revelador de limitações operacionais do processo de vigilância no país, que têm induzido mudanças do perfil epidemiológico da doença na última década. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 9090. Pan American Health Organization. Guia para Vigilância, Prevenção, Controle e Manejo Clínico da Doença de Chagas Aguda Transmitida por Alimentos [Internet]. Rio de Janeiro: PAHO; 2009 [cited 2022 Out 7]. Available from:: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_prevencao_doenca_chagas.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
A carga da mortalidade relacionada à DC no Brasil persiste em níveis significativamente elevados, a despeito das ações de controle empreendidas. A mortalidade é reconhecidamente mais expressiva para idades de 50 a 64 anos e coortes mais idosas, provavelmente relacionada aos efeitos do período de intensificação de ações de controle vetorial, além de mudanças demográficas. 3535. Fonseca BP, Albuquerque PC, Zicker F. Neglected Tropical Diseases in Brazil: Lack of Correlation between Disease Burden, Research Funding and Output. Trop Med Int Health. 2020;25(11):1373-84. doi: 10.1111/tmi.13478.
https://doi.org/10.1111/tmi.13478...
, 7575. Simões TC, Borges LF, Assis ACP, Silva MV, Santos J, Meira KC. Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for two Decades. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(9):e0006798. doi: 10.1371/journal.pntd.0006798.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
As diferenças que têm sido observadas entre as regiões, em especial com maior carga no Centro-Oeste e Sudeste, indicam iniquidades socioeconômicas e o padrão diferencial de acesso aos serviços de saúde no SUS. 3535. Fonseca BP, Albuquerque PC, Zicker F. Neglected Tropical Diseases in Brazil: Lack of Correlation between Disease Burden, Research Funding and Output. Trop Med Int Health. 2020;25(11):1373-84. doi: 10.1111/tmi.13478.
https://doi.org/10.1111/tmi.13478...
, 7373. Martins-Melo FR, Carneiro M, Ramos AN Jr, Heukelbach J, Ribeiro ALP, Werneck GL. The burden of Neglected Tropical Diseases in Brazil, 1990-2016: A subnational Analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006559. doi: 10.1371/journal.pntd.0006559.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Registra-se que a região Sul também apresenta redução da tendência de mortalidade, mas com aumento na região Norte, enquanto a região Nordeste não tem tendência definida. 3535. Fonseca BP, Albuquerque PC, Zicker F. Neglected Tropical Diseases in Brazil: Lack of Correlation between Disease Burden, Research Funding and Output. Trop Med Int Health. 2020;25(11):1373-84. doi: 10.1111/tmi.13478.
https://doi.org/10.1111/tmi.13478...
, 7474. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality from Neglected Tropical Diseases in Brazil, 2000-2011. Bull World Health Organ. 2016;94(2):103-10. doi: 10.2471/BLT.15.152363.
https://doi.org/10.2471/BLT.15.152363...
Destaca-se de novo que é justamente a região Norte que concentra a grande maioria dos casos novos notificados no país. 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 4747. Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Além da provável subnotificação de casos não associados à transmissão vetorial domiciliar, essa região obteve pouco impacto resultante das ações sistemáticas de controle triatomínico. Esse fato justifica-se uma vez que o ciclo local de transmissão de T. cruzi não envolve vetores com capacidade de domiciliação, mas se sustenta em um ciclo enzoótico, com vetores silvestres, implicados nos casos associados à transmissão oral ou vetorial extradomiciliar. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4747. Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 4848. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 7373. Martins-Melo FR, Carneiro M, Ramos AN Jr, Heukelbach J, Ribeiro ALP, Werneck GL. The burden of Neglected Tropical Diseases in Brazil, 1990-2016: A subnational Analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006559. doi: 10.1371/journal.pntd.0006559.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
É razoável estimar, portanto, que o acúmulo de centenas ou mesmo milhares de casos de infecção por T. cruzi ao longo do tempo, na região amazônica, possa estar contribuindo para esse padrão epidemiológico específico. 4747. Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A DC segue tendo forte impacto na Previdência Social e nos Serviços do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) nos estados brasileiros com maior prevalência, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. particularmente com o envelhecimento da população acometida. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 7272. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Brasil PEAAD, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, et al. Temporal Changes in the Clinical-Epidemiological Profile of Patients with Chagas Disease at a Referral Center in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e00402021. doi: 10.1590/0037-8682-0040-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0040-2...
A análise global para o período de 2030 a 2034 indica declínio progressivo na mortalidade (mais de 75% em comparação a 2010-2014), principalmente entre os mais jovens, variando de 86%, na faixa etária entre 20 e 24 anos, a 50% naqueles com 80 anos ou mais. 7575. Simões TC, Borges LF, Assis ACP, Silva MV, Santos J, Meira KC. Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for two Decades. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(9):e0006798. doi: 10.1371/journal.pntd.0006798.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Registra-se ainda o significativo impacto com a redução da qualidade de vida das pessoas com a doença e de suas famílias. 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2...
A integração das ações de atenção, vigilância e controle da DC na APS tem sido disposta como fundamental e estratégica para a redução da carga de morbimortalidade, sobretudo em territórios endêmicos, para se ampliar acesso a diagnóstico e tratamento etiológico. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 7575. Simões TC, Borges LF, Assis ACP, Silva MV, Santos J, Meira KC. Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for two Decades. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(9):e0006798. doi: 10.1371/journal.pntd.0006798.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O documento da OPAS “Cuidados crônicos para doenças infecciosas negligenciadas: hanseníase, filariose linfática, tracoma e doença de Chagas – Um guia para manejo da morbidade e prevenção de incapacidade para serviços de atenção primária à saúde” é um verdadeiro marco, pois assinala vários aspectos fundamentais no cuidado de pessoas acometidas por DC, com vistas a instrumentalizar as equipes de APS e reforçar a importância da integração com as ações de vigilância. 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
2.4. Vigilância Epidemiológica no Brasil
A vigilância epidemiológica da DC engloba ações necessariamente integradas, que envolvem a abordagem de casos humanos, vetores e reservatórios, com interface estreita com a rede de atenção à saúde e especial realce para o papel da APS. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
, 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
As ações de vigilância epidemiológica da DC no Brasil têm os seguintes objetivos principais: 1) detectar precocemente casos de DC aguda para tratamento etiológico adequado, bem como para aplicação de medidas de prevenção de ocorrência de novos casos; 2) proceder à investigação epidemiológica de todos os casos agudos, visando identificar a forma de transmissão e adotar medidas adequadas de controle; 3) monitorar a infecção por T. cruzi na população humana, por meio de programas de rastreamento na APS, inquéritos sorológicos periódicos em populações estratégicas e análise do processo de triagem de candidatos à doação de sangue em hemocentros; 4) monitorar o perfil de morbimortalidade da DC, delineando ações para fortalecimento da rede de atenção à saúde às pessoas infectadas; 5) manter eliminada a transmissão vetorial por T. infestans e sob monitoramento/controle as outras espécies importantes; e 6) integrar ações de vigilância sanitária, ambiental, de vetores e reservatórios às ações de vigilância epidemiológica. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Os dados disponíveis relativos à vigilância epidemiológica de casos humanos não permitem estimar a magnitude nosológica da tripanossomíase americana. Estima-se que somente 10-20% dos casos de DC aguda sejam de fato notificados. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4747. Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Até maio de 2020, quando foi instituída a inclusão da fase crônica da DC também como evento de interesse para fins de vigilância epidemiológica, por meio da notificação compulsória de casos (Portaria nº 1.061, de 18 de maio de 2020), somente a tradicional vigilância de casos na fase aguda era realizada e estava incluída na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória e Imediata. 3434. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43. , 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Essa ampliação no escopo da vigilância configura ação de grande importância para o país no sentido de se alcançar o reconhecimento nacional de padrões de ocorrência da doença e pode ser seguida por outros países endêmicos. Há uma expectativa de que esse novo processo de vigilância epidemiológica no Brasil esteja implantado em todo o território a partir de 2022.
Mais recentemente, para o reconhecimento da magnitude da DC crônica no país, tem sido discutida a importância de se rearticular e integrar as ações de vigilância em saúde, buscando o desenvolvimento de uma ampla rede hierarquizada de serviços de saúde nos vários territórios geográficos, para garantir acesso a milhões de pessoas infectadas por T. cruzi . 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
, 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
Com vistas a elaborar um modelo de priorização de municípios para vigilância da DC crônica, uma equipe do Ministério da Saúde realizou análise multicritério preliminar baseada em três índices construídos a partir dos seguintes indicadores: (a) epidemiológicos, diretamente relacionados à DC crônica; (b) decorrentes da evolução da DC crônica; e (c) relacionados ao acesso aos serviços de saúde. O modelo definido como o mais adequado era composto por 1.345 municípios de média prioridade, 1.003 de alta e 601 de muito alta prioridade para DC crônica, principalmente no Sudeste e Nordeste do país. 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
Posteriormente, o Ministério da Saúde propôs a elaboração de um índice de vulnerabilidade para DC crônica, com objetivo de evidenciar áreas com maior risco para morbimortalidade nessa fase da doença, levando em consideração contextos de limitação de acesso à rede de serviços de saúde, com baixa suspeição diagnóstica e detecção de casos e com limitação da qualidade de vida das pessoas acometidas. 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
Para tanto, foram desenvolvidos três subíndices a partir dos três indicadores integrados na análise anterior. 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
, 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
O valor do índice pode variar no intervalo entre 0 e 1, sendo que quanto mais próximo do valor ‘1’, maior a vulnerabilidade para DC crônica ( Figura 2.1 ). 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
– Distribuição espacial do índice de vulnerabilidade para doença de Chagas crônica (DCC), por unidades federadas e Distrito Federal (A) e macrorregiões de Saúde (B).
Uma perspectiva adicional da vigilância da DC no Brasil remete à recomendação para que toda pessoa com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) tenha, à disposição, a solicitação de teste de anticorpos anti- T. cruzi, com base na existência de antecedente epidemiológico. Essa recomendação também tem sido debatida mais recentemente em outros países, como nos EUA. 9595. Clark EH, Marquez C, Whitman JD, Bern C. Screening for Chagas Disease Should Be Included in Entry-to-Care Testing for At-Risk People with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Living in the United States. Clin Infect Dis. 2022;75(5):901-6. doi: 10.1093/cid/ciac154.
https://doi.org/10.1093/cid/ciac154...
Ressalta-se que, desde 2004, o Brasil inseriu a RDC na lista de doenças indicativas de AIDS, na vigência de infecção por HIV, para fins de vigilância epidemiológica a partir do diagnóstico definitivo de meningoencefalite e miocardite associadas à DC. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
2.5. Associação de Doença de Chagas com COVID-19
A emergência da COVID-19, causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), trouxe desafios críticos e sem precedentes globalmente para os sistemas nacionais de saúde e para a humanidade em geral. 4242. Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225...
, 8080. Stokes AC, Lundberg DJ, Elo IT, Hempstead K, Bor J, Preston SH. COVID-19 and Excess Mortality in the United States: A County-Level Analysis. PLoS Med. 2021;18(5):e1003571. doi: 10.1371/journal.pmed.1003571.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...
, 9696. Sliwa K, Singh K, Raspail L, Ojji D, Lam CSP, Thienemann F, et al. The World Heart Federation Global Study on COVID-19 and Cardiovascular Disease. Glob Heart. 2021;16(1):22. doi: 10.5334/gh.950.
https://doi.org/10.5334/gh.950...
, 9797. Ehrenberg N, Ehrenberg JP, Fontes G, Gyapong M, Rocha EMM, Steinmann P, et al. Neglected Tropical Diseases as a Barometer for Progress in Health Systems in Times of COVID-19. BMJ Glob Health. 2021;6(4):e004709. doi: 10.1136/bmjgh-2020-004709.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-00470...
O caráter pandêmico foi amplificado em pouco tempo por sua alta infectividade, mesmo em fases assintomáticas da doença, fato que levou à sua rápida disseminação. 9898. Mathur R, Rentsch CT, Morton CE, Hulme WJ, Schultze A, MacKenna B, et al. Ethnic Differences in SARS-CoV-2 Infection and COVID-19-Related Hospitalisation, Intensive Care Unit Admission, and Death in 17 Million Adults in England: An Observational Cohort Study Using the OpenSAFELY Platform. Lancet. 2021;397(10286):1711-24. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00634-6.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00...
, 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
À medida que a pandemia global da COVID-19 avança, impacta desproporcionalmente cada vez mais as populações com elevada vulnerabilidade social, 8080. Stokes AC, Lundberg DJ, Elo IT, Hempstead K, Bor J, Preston SH. COVID-19 and Excess Mortality in the United States: A County-Level Analysis. PLoS Med. 2021;18(5):e1003571. doi: 10.1371/journal.pmed.1003571.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...
, 9898. Mathur R, Rentsch CT, Morton CE, Hulme WJ, Schultze A, MacKenna B, et al. Ethnic Differences in SARS-CoV-2 Infection and COVID-19-Related Hospitalisation, Intensive Care Unit Admission, and Death in 17 Million Adults in England: An Observational Cohort Study Using the OpenSAFELY Platform. Lancet. 2021;397(10286):1711-24. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00634-6.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00...
, 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
que já carregam uma carga de morbimortalidade considerável para DTN. Dessa forma, a análise do atual contexto de DTN oferece possibilidades relevantes para abordar lacunas do controle da COVID-19, pois representa referencial importante para o progresso na resposta às necessidades das populações mais vulneráveis. O sucesso na resposta ao controle da COVID-19, sem estar acompanhado por redução da carga de DTN, sinaliza falhas na sustentabilidade dos sistemas nacionais de saúde para manter esse controle. 9797. Ehrenberg N, Ehrenberg JP, Fontes G, Gyapong M, Rocha EMM, Steinmann P, et al. Neglected Tropical Diseases as a Barometer for Progress in Health Systems in Times of COVID-19. BMJ Glob Health. 2021;6(4):e004709. doi: 10.1136/bmjgh-2020-004709.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-00470...
A concomitância de DC é particularmente preocupante por causar, potencialmente, complicações cardíacas, gastrointestinais, neurológicas e outras, ampliando a suscetibilidade à COVID-19. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
, 100100. Mazzoli-Rocha F, Mendes FSNS, Silva PS, Silva GMSD, Mediano MFF, Sousa AS. Comprehensive Care for Patients with Chagas Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease Pandemic. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200353. doi: 10.1590/0037-8682-0353-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0353-2...
101. Alberca RW, Yendo TM, Ramos YÁL, Fernandes IG, Oliveira LM, Teixeira FME, et al. Case Report: COVID-19 and Chagas Disease in Two Coinfected Patients. Am J Trop Med Hyg. 2020 Dec;103(6):2353-6. doi: 10.4269/ajtmh.20-1185.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1185...
- 102102. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Silva GMSD, Xavier SS, Sousa AS, Costa ARD, et al. Chagas disease mortality during the coronavirus disease 2019 pandemic: A Brazilian referral center experience. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0562. doi: 10.1590/0037-8682-0562-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0562-2...
De fato, a maior prevalência de comorbidades parece estar relacionada a um pior prognóstico na coinfecção. 102102. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Silva GMSD, Xavier SS, Sousa AS, Costa ARD, et al. Chagas disease mortality during the coronavirus disease 2019 pandemic: A Brazilian referral center experience. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0562. doi: 10.1590/0037-8682-0562-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0562-2...
Desde o surgimento da pandemia causada pelo SARS-CoV-2, o envolvimento cardiovascular tem sido identificado como complicação frequente da COVID-19. 9696. Sliwa K, Singh K, Raspail L, Ojji D, Lam CSP, Thienemann F, et al. The World Heart Federation Global Study on COVID-19 and Cardiovascular Disease. Glob Heart. 2021;16(1):22. doi: 10.5334/gh.950.
https://doi.org/10.5334/gh.950...
, 100100. Mazzoli-Rocha F, Mendes FSNS, Silva PS, Silva GMSD, Mediano MFF, Sousa AS. Comprehensive Care for Patients with Chagas Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease Pandemic. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200353. doi: 10.1590/0037-8682-0353-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0353-2...
Entretanto, há ainda poucas evidências sobre os efeitos da COVID-19 em pessoas acometidas pela DC. 100100. Mazzoli-Rocha F, Mendes FSNS, Silva PS, Silva GMSD, Mediano MFF, Sousa AS. Comprehensive Care for Patients with Chagas Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease Pandemic. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200353. doi: 10.1590/0037-8682-0353-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0353-2...
, 102102. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Silva GMSD, Xavier SS, Sousa AS, Costa ARD, et al. Chagas disease mortality during the coronavirus disease 2019 pandemic: A Brazilian referral center experience. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0562. doi: 10.1590/0037-8682-0562-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0562-2...
103. Diaz-Hernandez A, Gonzalez-Vazquez MC, Arce-Fonseca M, Rodriguez-Morales O, Cedilllo-Ramirez ML, Carabarin-Lima A. Risk of COVID-19 in Chagas Disease Patients: What Happen with Cardiac Affectations? Biology. 2021;10(5):411. doi: 10.3390/biology10050411.
https://doi.org/10.3390/biology10050411...
- 104104. Molina I, Marcolino MS, Pires MC, Ramos LEF, Silva RT, Guimarães-Júnior MH, et al. Chagas Disease and SARS-CoV-2 Coinfection Does Not Lead to Worse In-Hospital Outcomes. Sci Rep. 2021;11(1):20289. doi: 10.1038/s41598-021-96825-3.
https://doi.org/10.1038/s41598-021-96825...
Alguns estudos indicam que a COVID-19 pode trazer novos desafios relativos à garantia de acesso à atenção integral (diagnóstico e tratamento, assim como longitudinalidade do cuidado) a essas pessoas, bem como ao necessário desenvolvimento de novas pesquisas no futuro para análise das implicações da coinfecção com SARS-CoV-2. 9797. Ehrenberg N, Ehrenberg JP, Fontes G, Gyapong M, Rocha EMM, Steinmann P, et al. Neglected Tropical Diseases as a Barometer for Progress in Health Systems in Times of COVID-19. BMJ Glob Health. 2021;6(4):e004709. doi: 10.1136/bmjgh-2020-004709.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-00470...
, 103103. Diaz-Hernandez A, Gonzalez-Vazquez MC, Arce-Fonseca M, Rodriguez-Morales O, Cedilllo-Ramirez ML, Carabarin-Lima A. Risk of COVID-19 in Chagas Disease Patients: What Happen with Cardiac Affectations? Biology. 2021;10(5):411. doi: 10.3390/biology10050411.
https://doi.org/10.3390/biology10050411...
Em adição, verifica-se que as duas doenças apresentam semelhanças relativas à suscetibilidade e aos fatores de risco, padrões moleculares associados ao patógeno, reconhecimento de glicosaminoglicanos, processo de inflamação, hipercoagulabilidade vascular, microtrombose e endoteliopatia, podendo, assim, requerer tratamentos com princípios semelhantes. 105105. Mayoral LP, Hernández-Huerta MT, Papy-García D, Barritault D, Zenteno E, Navarro LMS, et al. Immunothrombotic Dysregulation in Chagas Disease and COVID-19: A Comparative Study of Anticoagulation. Mol Cell Biochem. 2021;476(10):3815-25. doi: 10.1007/s11010-021-04204-3.
https://doi.org/10.1007/s11010-021-04204...
Entretanto, ressalta-se a importância de se considerarem as diversas formas clínicas da doença e os mecanismos fisiopatológicos específicos a elas associados. 102102. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Silva GMSD, Xavier SS, Sousa AS, Costa ARD, et al. Chagas disease mortality during the coronavirus disease 2019 pandemic: A Brazilian referral center experience. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0562. doi: 10.1590/0037-8682-0562-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0562-2...
Assim, não obstante alguma similaridade quanto à fisiopatologia, que envolve risco elevado de tromboembolismo na COVID-19 e na cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC), demanda-se cautela quanto à recomendação de tratamento imediato da DC com fármacos anticoagulantes, restringindo-se o benefício potencial dessa conduta a cenários clínicos em que uma adequada relação de riscos de hemorragia versus trombose seja individualizadamente favorável ao uso desses fármacos. Tais princípios são discutidos de forma pertinente em outro capítulo desta diretriz.
Alguns estudos têm apontado para altos níveis de comorbidades em casos com DC associada a formas graves de COVID-19. É importante ressaltar que essas comorbidades também refletem a idade mais avançada das populações que são especialmente impactadas pela DC e pela COVID-19. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
, 100100. Mazzoli-Rocha F, Mendes FSNS, Silva PS, Silva GMSD, Mediano MFF, Sousa AS. Comprehensive Care for Patients with Chagas Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease Pandemic. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200353. doi: 10.1590/0037-8682-0353-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0353-2...
101. Alberca RW, Yendo TM, Ramos YÁL, Fernandes IG, Oliveira LM, Teixeira FME, et al. Case Report: COVID-19 and Chagas Disease in Two Coinfected Patients. Am J Trop Med Hyg. 2020 Dec;103(6):2353-6. doi: 10.4269/ajtmh.20-1185.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1185...
- 102102. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Silva GMSD, Xavier SS, Sousa AS, Costa ARD, et al. Chagas disease mortality during the coronavirus disease 2019 pandemic: A Brazilian referral center experience. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0562. doi: 10.1590/0037-8682-0562-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0562-2...
Embora mais de 80% dos casos de COVID-19 sejam leves ou assintomáticos, casos graves têm sido mais frequentes entre pessoas idosas e com comorbidades, enquanto que, para a DC, pessoas idosas com cardiomiopatia crônica apresentam maior risco de morte, justificado, em parte, pela associação com idade ou outras condições crônicas, mas também pela condição de pobreza social. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
, 100100. Mazzoli-Rocha F, Mendes FSNS, Silva PS, Silva GMSD, Mediano MFF, Sousa AS. Comprehensive Care for Patients with Chagas Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease Pandemic. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200353. doi: 10.1590/0037-8682-0353-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0353-2...
Embora a coinfecção possa estar associada a maior risco potencial de complicações, com pior prognóstico clínico, achados de um estudo multicêntrico prospectivo com 37 hospitais em 17 municípios de 5 estados brasileiros (Minas Gerais, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo) indicam não ter havido diferenças significativas na apresentação clínica e nos desfechos de casos com DC em comparação a controles, a despeito da evidência no início do estudo de maior frequência de IC crônica e fibrilação atrial (FA). Além disso, nesse estudo foi observado nível mais baixo de proteína C reativa entre participantes com DC. 104104. Molina I, Marcolino MS, Pires MC, Ramos LEF, Silva RT, Guimarães-Júnior MH, et al. Chagas Disease and SARS-CoV-2 Coinfection Does Not Lead to Worse In-Hospital Outcomes. Sci Rep. 2021;11(1):20289. doi: 10.1038/s41598-021-96825-3.
https://doi.org/10.1038/s41598-021-96825...
A maior vulnerabilidade social de pessoas acometidas por DC em contexto de pobreza pode ser ainda mais ampliada com a COVID-19, por seus impactos político-econômicos. 8080. Stokes AC, Lundberg DJ, Elo IT, Hempstead K, Bor J, Preston SH. COVID-19 and Excess Mortality in the United States: A County-Level Analysis. PLoS Med. 2021;18(5):e1003571. doi: 10.1371/journal.pmed.1003571.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...
, 9797. Ehrenberg N, Ehrenberg JP, Fontes G, Gyapong M, Rocha EMM, Steinmann P, et al. Neglected Tropical Diseases as a Barometer for Progress in Health Systems in Times of COVID-19. BMJ Glob Health. 2021;6(4):e004709. doi: 10.1136/bmjgh-2020-004709.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-00470...
98. Mathur R, Rentsch CT, Morton CE, Hulme WJ, Schultze A, MacKenna B, et al. Ethnic Differences in SARS-CoV-2 Infection and COVID-19-Related Hospitalisation, Intensive Care Unit Admission, and Death in 17 Million Adults in England: An Observational Cohort Study Using the OpenSAFELY Platform. Lancet. 2021;397(10286):1711-24. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00634-6.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00...
- 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
O significativo aumento da pobreza extrema globalmente na última década traz consigo a ameaça de tornar o acesso à saúde ainda mais crítico para pessoas acometidas por DC. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
, 101101. Alberca RW, Yendo TM, Ramos YÁL, Fernandes IG, Oliveira LM, Teixeira FME, et al. Case Report: COVID-19 and Chagas Disease in Two Coinfected Patients. Am J Trop Med Hyg. 2020 Dec;103(6):2353-6. doi: 10.4269/ajtmh.20-1185.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1185...
, 106106. Silva J, Ribeiro-Alves M. Social Inequalities and the Pandemic of COVID-19: The Case of Rio de Janeiro. J Epidemiol Community Health. 2021;75(10):975-9. doi: 10.1136/jech-2020-214724.
https://doi.org/10.1136/jech-2020-214724...
Por outro lado, pessoas acometidas pela DC podem ter receio de procurar atendimento por medo de exposição à COVID-19, retardando a busca de solução para complicações relacionadas à doença e ampliando a carga emocional da doença pelas preocupações associadas. Acresce-se o cenário de enfraquecimento, desestruturação e sobrecarga dos sistemas nacionais de saúde. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
O Brasil é um dos países com maior carga de morbimortalidade por COVID-19 e tem se destacado negativamente no cenário internacional pela falta de coordenação e liderança das ações de vigilância e controle da COVID-19. 9292. Barberia LG, Costa SF, Sabino EC. Brazil Needs a Coordinated and Cooperative Approach to Tackle COVID-19. Nat Med. 2021;27(7):1133-4. doi: 10.1038/s41591-021-01423-5.
https://doi.org/10.1038/s41591-021-01423...
, 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
, 107107. Fonseca EMD, Nattrass N, Lazaro LLB, Bastos FI. Political Discourse, denIalism and Leadership Failure in Brazil’s Response to COVID-19. Glob Public Health. 2021;16(8-9):1251-66. doi: 10.1080/17441692.2021.1945123.
https://doi.org/10.1080/17441692.2021.19...
Por outro lado, a desigualdade na expressão da COVID-19 no país tem sido demarcada, por exemplo, pelo excesso de mortalidade entre negros/pardos em todas as faixas etárias dessa população. 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
, 108108. Marinho MF, Torrens A, Teixeira R, Brant LCC, Malta DC, Nascimento BR, et al. Racial Disparity in Excess Mortality in Brazil During COVID-19 Times. Eur J Public Health. 2022;32(1):24-6. doi: 10.1093/eurpub/ckab097.
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckab097...
Essas disparidades raciais podem ser justificadas por condições socioeconômicas historicamente determinadas, que muitas vezes definem quem é capaz de se manter em distanciamento social e evitar a exposição ao SARS-CoV-2. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
, 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
, 108108. Marinho MF, Torrens A, Teixeira R, Brant LCC, Malta DC, Nascimento BR, et al. Racial Disparity in Excess Mortality in Brazil During COVID-19 Times. Eur J Public Health. 2022;32(1):24-6. doi: 10.1093/eurpub/ckab097.
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckab097...
Verificou-se ainda forte gradiente para o risco de morte por COVID-19 durante os estágios iniciais da pandemia, ampliando a vulnerabilidade de áreas periféricas, onde se encontram comunidades mais vulneráveis, colocando em risco a capacidade de resposta do sistema de saúde e aumentando as desigualdades em atenção à saúde. 9999. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
https://doi.org/10.1126/science.abh1558...
, 106106. Silva J, Ribeiro-Alves M. Social Inequalities and the Pandemic of COVID-19: The Case of Rio de Janeiro. J Epidemiol Community Health. 2021;75(10):975-9. doi: 10.1136/jech-2020-214724.
https://doi.org/10.1136/jech-2020-214724...
Por intermédio da nota informativa nº 9 de 2020 (CGZV/DEIDT/SVS/MS) foram estabelecidas no Brasil recomendações do Ministério da Saúde para adequações das ações de vigilância e atenção às pessoas acometidas por DC frente à situação epidemiológica da COVID-19. 109109. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação-Geral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial. Nota informativa n. 9/2020-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Recomendações para Adequações das Ações de Vigilância e Cuidado ao Paciente com Doença de Chagas Frente à Situação Epidemiológica da COVID19 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/20/SEI-25000.052809_2020_08-Nota-Informativa-Chagas-e-Covid-19.pdf .
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2...
A despeito dessas orientações, a possibilidade de ocorrência de impacto da pandemia por COVID-19 frente ao perfil de morbimortalidade e às ações de vigilância da doença no país foi levantada como hipótese em Boletim Epidemiológico específico do Ministério da Saúde. 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Nesse documento, são trazidas evidências que apontam as doenças cardiovasculares como fatores de risco críticos para maior gravidade da síndrome clínica associada à COVID-19. Com base nesses aspectos, ressalta-se o fato de que as pessoas acometidas por DC devam ser consideradas também como população com maior risco para pior evolução clínica da COVID-19, demandando maior cuidado e atenção pelo SUS no contexto pandêmico. 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Ainda em caráter preliminar, considerando-se o período de março a agosto de 2020, aquele boletim epidemiológico indica que foram registrados no país 1.746 óbitos em que a DC foi inserida como causa básica (dados oriundos do Sistema de Informação sobre Mortalidade), dos quais 29 mencionam a COVID-19 ou Síndrome Respiratória Aguda Grave como condição que agravou ou contribuiu direta ou indiretamente na cadeia causal do óbito (partes I e II da Declaração de Óbito), com maior proporção nas regiões Sudeste e Nordeste. 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Naquele mesmo período, foram registrados 125.691 óbitos por COVID-19, dos quais em 207 (0,2%) havia menção à DC como condição que contribuiu para a morte (parte II da Declaração de Óbito), com maior proporção nas regiões Sudeste e Nordeste. A maioria desses óbitos ocorreu em pessoas do sexo feminino (52,7%), de raça/cor parda (42,0%), com média de 74 anos de idade (DP±11,36) e faixa etária acima de 75 anos (53,0%). 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Existem hipóteses que apontam a coinfecção T. cruzi e SARS-CoV-2 como importante binômio causal não investigado de morte em regiões endêmicas para a DC. 101101. Alberca RW, Yendo TM, Ramos YÁL, Fernandes IG, Oliveira LM, Teixeira FME, et al. Case Report: COVID-19 and Chagas Disease in Two Coinfected Patients. Am J Trop Med Hyg. 2020 Dec;103(6):2353-6. doi: 10.4269/ajtmh.20-1185.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1185...
A análise de tendência temporal regionalizada no país, de 2009 a 2019, revela propensão a redução estatisticamente significativa quanto ao coeficiente de mortalidade específica pela doença. Entretanto, verificou-se tendência de aumento do coeficiente de incidência de casos na fase aguda, estatisticamente significativa para a região Norte; contudo, em 2020, o número de casos registrados foi inferior ao previsto. 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Em termos de diagnóstico, verificou-se redução de 24% no número de requisições de exames laboratoriais para diagnóstico da DC que foram processadas nesse período de 2020, em comparação com a média verificada de 2017 a 2019. 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Esse cenário de redução também foi verificado em relação ao tratamento, avaliado por meio da redução da distribuição do benznidazol, e também pela avaliação da vigilância entomológica junto a coordenações estaduais, 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
indicando possível redução da sensibilidade da rede de atenção e vigilância em saúde, provavelmente relacionada ao direcionamento de esforços municipais e estaduais para o enfrentamento da pandemia por COVID-19.
Mesmo com as orientações acerca da necessidade de readaptação das atividades de vigilância entomológica no contexto da COVID-19, 109109. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação-Geral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial. Nota informativa n. 9/2020-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Recomendações para Adequações das Ações de Vigilância e Cuidado ao Paciente com Doença de Chagas Frente à Situação Epidemiológica da COVID19 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/20/SEI-25000.052809_2020_08-Nota-Informativa-Chagas-e-Covid-19.pdf .
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2...
os relatos e informes de representantes estaduais indicam que em muitos territórios não foi possível realizar, mesmo que parcialmente, as atividades de controle previstas para o ano de 2020. 9393. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...
Finalmente, como há evidências recentes de que persistam a longo prazo sequelas cardiovasculares em pessoas acometidas pela COVID-19, 110110. Xie Y, Xu E, Bowe B, Al-Aly Z. Long-Term Cardiovascular Outcomes of COVID-19. Nat Med. 2022;28(3):583-590. doi: 10.1038/s41591-022-01689-3.
https://doi.org/10.1038/s41591-022-01689...
isso poderá ser ainda mais ominoso no contexto daquelas já afligidas pela CCDC ao se infectarem pelo SARS-CoV-2.
2.6. Reflexão Final sobre o Cenário Epidemiológico Atual Relativo à Doença de Chagas
Publicações recentes, tanto por investigadores e gestores de países não endêmicos 111111. Irish A, Whitman JD, Clark EH, Marcus R, Bern C. Updated Estimates and Mapping for Prevalence of Chagas Disease among Adults, United States. Emerg Infect Dis. 2022;28(7):1313-20. doi: 10.3201/eid2807.212221.
https://doi.org/10.3201/eid2807.212221...
, 112112. Abras A, Ballart C, Fernández-Arévalo A, Pinazo MJ, Gascón J, Muñoz C, et al. Worldwide Control and Management of Chagas Disease in a New Era of Globalization: A Close Look at Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Clin Microbiol Rev. 2022;35(2):e0015221. doi: 10.1128/cmr.00152-21.
https://doi.org/10.1128/cmr.00152-21...
como por aqueles onde a DC ainda é endêmica, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
, 114114. Shikanai-Yasuda MA. Emerging and Reemerging Forms of Trypanosoma Cruzi Transmission. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210033. doi: 10.1590/0074-02760210033.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210033...
indigitam a premente necessidade de se adotarem políticas abrangentes em termos de saúde pública para controle eficaz da transmissão inter-humanos da infecção pelo T. cruzi e se alcançar um nível otimizado de atendimento aos indivíduos já infectados, com foco em oportunização tanto diagnóstica como terapêutica.
3. Patogênese da Cardiomiopatia da Doença de Chagas
3.1. Introdução
A patogênese da CCDC ainda é objeto de intenso debate. Enquanto na fase aguda da DC o intenso parasitismo tissular foi sempre reconhecido como mecanismo essencial, na fase crônica isso não ocorreu e outras hipóteses patogenéticas predominaram durante a segunda metade do século XX. Foi somente a partir dos anos 2000 que se consolidou a noção de que a persistência parasitária no miocárdio seja o mecanismo primordial também para que se instale a CCDC. Isso resgatou o conceito da DC como verdadeira entidade infecciosa e da CCDC como causada por processo inflamatório focal de baixa intensidade, porém virtualmente incessante. A agressão tissular, causando necrose e fibrose reativa e reparativa, por sua vez, é diretamente estimulada pelo T. cruzi e por reação imune adversa à persistência parasitária.
Entre outras noções, deve-se reconhecer que o prognóstico da CCDC é em geral mais ominoso do que o das cardiomiopatias não inflamatórias. A identificação dos fatores prognósticos e dos alvos terapêuticos é criticamente dependente desse conhecimento. A lise direta das células infectadas é relevante principalmente durante a fase aguda da infecção, quando os parasitas intracelulares são abundantes e a miocardite costuma ser difusa e intensa. Já os indivíduos cronicamente infectados apresentam progressão nitidamente diferencial da doença. Décadas após a infecção, cerca de 60% dos indivíduos infectados permanecem livres de manifestações clínicas da doença por toda a vida (estágio A - FIDC), 10% desenvolvem doença gastrointestinal e 30% desenvolvem CCDC, que pode apresentar estágios B1/B2 (cardiomiopatia menos avançada) ou C/D (cardiopatia grave), conforme será visto em outro capítulo desta diretriz.
As principais hipóteses patogênicas propostas para explicar o início e a progressão da CCDC incluem: 1) danos diretos aos tecidos induzidos por parasitas; 2) danos indiretos inflamatórios/imunológicos aos tecidos; 3) distúrbios neurogênicos; 4) distúrbios microvasculares. A hipótese neurogênica foi embasada na depleção neuronal intracardíaca e na consequente disautonomia, mas há obstáculos incontornáveis para a postulada cardiopatia “parassimpaticopriva”. As evidências em modelos experimentais e na doença humana indicam que os infiltrados inflamatórios são os principais causadores de dano ao tecido cardíaco. Mas, também, evidências mais recentes mostram que a suscetibilidade genética e os danos mitocondriais são partes importantes da patogênese da CCDC. Foram relatadas lesões microcirculatórias cardíacas na CCDC, mas a isquemia microvascular pode ser consequência da ação de mediadores inflamatórios e constituir mecanismo de feedback positivo, potencializando os danos inflamatórios e mitocondriais, como discutido a seguir.
3.2. Dinâmica Imune e Progressão Diferencial para Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Na fase aguda da infecção, que tem sido investigada mais detalhadamente em modelos murinos, a parasitemia e o parasitismo intenso dos tecidos desencadeiam forte resposta imunológica. Ocorre inicialmente resposta imune inata, logo seguida pela que depende de linfócitos T citotóxicos e linfócitos T produzindo citocinas inflamatórias como interferon-gama (IFN-γ) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), juntamente com anticorpos anti- T. cruzi específicos que controlam parcialmente o parasitismo, estabelecendo infecção persistente embora de baixo grau. 115115. Chevillard C, Nunes JPS, Frade AF, Almeida RR, Pandey RP, Nascimento MS, et al. Disease Tolerance and Pathogen Resistance Genes May Underlie Trypanosoma cruzi Persistence and Differential Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:2791. doi: 10.3389/fimmu.2018.02791.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02791...
, 116116. Junqueira C, Caetano B, Bartholomeu DC, Melo MB, Ropert C, Rodrigues MM, et al. The Endless Race between Trypanosoma Cruzi and Host Immunity: Lessons for and Beyond Chagas Disease. Expert Rev Mol Med. 2010;12:e29. doi: 10.1017/S1462399410001560.
https://doi.org/10.1017/S146239941000156...
Observa-se que diferentes linhagens de camundongos infectados com a mesma linhagem de T. cruzi mostram graus distintos de gravidade de CCDC, caracterizados por alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas, associadas a variados níveis séricos de TNF-α e óxido nítrico, sugerindo que variações na genética do hospedeiro possam condicionar a gravidade da doença crônica. 117117. Pereira IR, Vilar-Pereira G, Silva AA, Lannes-Vieira J. Severity of Chronic Experimental Chagas’ Heart Disease Parallels Tumour Necrosis Factor and Nitric Oxide Levels in the Serum: Models of Mild and Severe Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2014;109(3):289-98. doi: 10.1590/0074-0276140033.
https://doi.org/10.1590/0074-0276140033...
, 118118. Daliry A, Pereira IR, Pereira PP Jr, Ramos IP, Vilar-Pereira G, Silvares RR, et al. Levels of Circulating Anti-Muscarinic and Anti-Adrenergic Antibodies and Their Effect on Cardiac Arrhythmias and Dysautonomia in Murine Models of Chagas Disease. Parasitology. 2014;141(13):1769-78. doi: 10.1017/S0031182014001097.
https://doi.org/10.1017/S003118201400109...
A estimulação parasitária persistente induz produção sistêmica de IFN-γ e TNF-α em indivíduos com DC crônica, que é particularmente intensa naqueles com CCDC em comparação aos que apresentam a FIDC. 119119. Ferreira RC, Ianni BM, Abel LC, Buck P, Mady C, Kalil J, et al. Increased Plasma Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Asymptomatic/”Indeterminate” and Chagas Disease Cardiomyopathy Patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003;98(3):407-11. doi: 10.1590/s0074-02762003000300021.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200300...
, 120120. Pérez AR, Silva-Barbosa SD, Berbert LR, Revelli S, Beloscar J, Savino W, et al. Immunoneuroendocrine Alterations in Patients with Progressive Forms of Chronic Chagas Disease. J Neuroimmunol. 2011;235(1-2):84-90. doi: 10.1016/j.jneuroim.2011.03.010.
https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2011....
Propõe-se existir relação entre a intensidade da fase aguda e a gravidade da fase crônica da infecção por T. cruzi . Pacientes com CCDC apresentam miocardite difusa (rica em macrófagos, linfócitos citotóxicos CD8+ e linfócitos CD4+ T) com fibrose e hipertrofia. A miocardite é devida tanto aos linfócitos T. cruzi específicos como aos linfócitos T autoimunes, que produzem grandes quantidades de IFN-γ e TNF-α. IFN-γ desempenha papel patogênico central na CCDC ao induzir danos celulares por vários mecanismos, enquanto outros mediadores inflamatórios também atuam relevantemente.
Recente revisão sobre alterações imunológicas sistêmicas e específicas do coração revelou que os pacientes com CCDC apresentam característico perfil inflamatório de citocinas. 115115. Chevillard C, Nunes JPS, Frade AF, Almeida RR, Pandey RP, Nascimento MS, et al. Disease Tolerance and Pathogen Resistance Genes May Underlie Trypanosoma cruzi Persistence and Differential Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:2791. doi: 10.3389/fimmu.2018.02791.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02791...
Foram observados efeitos imunológicos sistêmicos significativos no sangue periférico de pacientes com DC crônica, que estão associados com as distintas formas clínicas. É importante notar que diferenças qualitativas são claramente observadas nas respostas celulares sistêmicas de pacientes com formas clínicas indeterminada e cardíaca. Essas diferenças estão sob a influência de uma rede imunorreguladora de citocinas, que orquestra a resposta imunológica. Enquanto os indivíduos com a FIDC apresentam perfil imunorregulatório equilibrado e modulado pela produção de interleucina (IL)-10, 121121. Dutra WO, Menezes CA, Magalhães LM, Gollob KJ. Immunoregulatory Networks in Human Chagas Disease. Parasite Immunol. 2014;36(8):377-87. doi: 10.1111/pim.12107.
https://doi.org/10.1111/pim.12107...
os pacientes com CCDC apresentam frequência aumentada de CD4+ e CD4-CD8- células T produtoras de IFN-γ, assim como de níveis aumentados de TNF-α circulantes no sangue periférico. 122122. Cunha-Neto E, Chevillard C. Chagas Disease Cardiomyopathy: Immunopathology and Genetics. Mediators Inflamm. 2014;2014:683230. doi: 10.1155/2014/683230.
https://doi.org/10.1155/2014/683230...
Além disso, a expressão de IFN-γ é aumentada em pacientes com a forma de CMD na DC em comparação com CCDC ainda com a forma não dilatada. 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
, 124124. Gomes JA, Bahia-Oliveira LM, Rocha MO, Martins-Filho OA, Gazzinelli G, Correa-Oliveira R. Evidence that Development of Severe Cardiomyopathy in Human Chagas’ Disease is Due to a Th1-Specific Immune Response. Infect Immun. 2003;71(3):1185-93. doi: 10.1128/IAI.71.3.1185-1193.2003.
https://doi.org/10.1128/IAI.71.3.1185-11...
Por outro lado, os pacientes com CCDC apresentam frequências reduzidas de células T Th17 circulantes 125125. Magalhães LM, Villani FN, Nunes MC, Gollob KJ, Rocha MO, Dutra WO. High Interleukin 17 Expression is Correlated with Better Cardiac Function in Human Chagas disease. J Infect Dis. 2013;207(4):661-5. doi: 10.1093/infdis/jis724.
https://doi.org/10.1093/infdis/jis724...
, 126126. Guedes PM, Gutierrez FR, Silva GK, Dellalibera-Joviliano R, Rodrigues GJ, Bendhack LM, et al. Deficient Regulatory T Cell Activity and Low Frequency of IL-17-Producing T Cells Correlate with the Extent of Cardiomyopathy in Human Chagas’ Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(4):e1630. doi: 10.1371/journal.pntd.0001630.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
e de monócitos produtores de IL-10, 127127. Souza PE, Rocha MO, Rocha-Vieira E, Menezes CA, Chaves AC, Gollob KJ, et al. Monocytes from Patients with Indeterminate and Cardiac forms of Chagas’ Disease Display Distinct Phenotypic and Functional Characteristics Associated with Morbidity. Infect Immun. 2004;72(9):5283-91. doi: 10.1128/IAI.72.9.5283-5291.2004.
https://doi.org/10.1128/IAI.72.9.5283-52...
células T reguladoras CD4+CD25+ (Tregs), 128128. Machado FS, Koyama NS, Carregaro V, Ferreira BR, Milanezi CM, Teixeira MM, et al. CCR5 Plays a Critical Role in the Development of Myocarditis and Host Protection in Mice Infected with Trypanosoma Cruzi. J Infect Dis. 2005;191(4):627-36. doi: 10.1086/427515.
https://doi.org/10.1086/427515...
129. Silva GK, Costa RS, Silveira TN, Caetano BC, Horta CV, Gutierrez FR, et al. Apoptosis-Associated Speck-Like Protein Containing a Caspase Recruitment Domain Inflammasomes Mediate IL-1β Response and Host Resistance to Trypanosoma Cruzi Infection. J Immunol. 2013;191(6):3373-83. doi: 10.4049/jimmunol.1203293.
https://doi.org/10.4049/jimmunol.1203293...
130. Stahl P, Ruppert V, Schwarz RT, Meyer T. Trypanosoma Cruzi Evades the Protective Role of Interferon-Gamma-Signaling in Parasite-Infected Cells. PLoS One. 2014;9(10):e110512. doi: 10.1371/journal.pone.0110512.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.011...
131. Sousa GR, Gomes JA, Damasio MP, Nunes MC, Costa HS, Medeiros NI, et al. The Role of Interleukin 17-Mediated Immune Response in Chagas Disease: High Level is Correlated with Better Left Ventricular Function. PLoS One. 2017;12(3):e0172833. doi: 10.1371/journal.pone.0172833.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017...
- 132132. Cai CW, Blase JR, Zhang X, Eickhoff CS, Hoft DF. Th17 Cells Are More Protective Than Th1 Cells Against the Intracellular Parasite Trypanosoma Cruzi. PLoS Pathog. 2016;12(10):e1005902. doi: 10.1371/journal.ppat.1005902.
https://doi.org/10.1371/journal.ppat.100...
bem como níveis reduzidos de Ebi/IL-27p28 133133. Medina TS, Oliveira GG, Silva MC, David BA, Silva GK, Fonseca DM, et al. Ebi3 Prevents Trypanosoma cruzi-Induced Myocarditis by Dampening IFN-γ-Driven Inflammation. Front Immunol. 2017;8:1213. doi: 10.3389/fimmu.2017.01213.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01213...
em comparação a indivíduos com a FIDC ( Figura 3.1 ). Essas alterações imunorregulatórias correlacionam-se à depressão contrátil, já que a alta frequência de células produtoras de IFN-γ e TNF-α está associada à baixa FEVE. 134134. Talvani A, Rocha MO, Barcelos LS, Gomes YM, Ribeiro ALP, Teixeira MM. Elevated Concentrations of CCL2 and Tumor Necrosis Factor-Alpha in Chagasic Cardiomyopathy. Clin Infect Dis. 2004;38(7):943-50. doi: 10.1086/381892.
https://doi.org/10.1086/381892...
, 135135. Passos LS, Villani FN, Magalhães LM, Gollob KJ, Antonelli LR, Nunes MC, et al. Blocking of CD1d Decreases Trypanosoma cruzi-Induced Activation of CD4-CD8- T Cells and Modulates the Inflammatory Response in Patients with Chagas Heart Disease. J Infect Dis. 2016;214(6):935-44. doi: 10.1093/infdis/jiw266.
https://doi.org/10.1093/infdis/jiw266...
– Eventos patogênicos na progressão da cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). (A): eventos na fase aguda da doença de Chagas (DC); (B): eventos patogênicos primários na fase crônica da DC, com indicação também dos estágios e manifestações clínicas fundamentais (vide capítulos de história natural da DC nesta diretriz); (C) eventos e distúrbios fisiopatológicos em fases mais avançadas da DC. miRNA: microRNA.
Por outro lado, uma maior frequência de células produtoras de IL-17 e IL-10 está associada à preservação de valores normais da FEVE. 136136. Costa RP, Gollob KJ, Fonseca LL, Rocha MO, Chaves AC, Medrano-Mercado N, et al. T-cell Repertoire Analysis in Acute and Chronic Human Chagas’ Disease: Differential Frequencies of Vbeta5 Expressing T Cells. Scand J Immunol. 2000;51(5):511-9. doi: 10.1046/j.1365-3083.2000.00706.x.
https://doi.org/10.1046/j.1365-3083.2000...
137. Fernández-Mestre MT, Jaraquemada D, Bruno RE, Caro J, Layrisse Z. Analysis of the T-cell Receptor Beta-Chain Variable-Region (Vbeta) Repertoire in Chronic Human Chagas’ Disease. Tissue Antigens. 2002;60(1):10-5. doi: 10.1034/j.1399-0039.2002.600102.x.
https://doi.org/10.1034/j.1399-0039.2002...
- 138138. Menezes CA, Sullivan AK, Falta MT, Mack DG, Freed BM, Rocha MO, et al. Highly Conserved CDR3 Region in Circulating CD4(+)Vβ5(+) T Cells May be Associated with Cytotoxic Activity in Chagas Disease. Clin Exp Immunol. 2012;169(2):109-18. doi: 10.1111/j.1365-2249.2012.04608.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2012...
Células B autorreativas 139139. Gironès N, Cuervo H, Fresno M. Trypanosoma cruzi-induced Molecular Mimicry and Chagas’ Disease. In: Oldstone MBA, editor. Molecular Mimicry: Infection-inducing Autoimmune Disease. Berlin: Springer-Verlag; 2005. e subpopulações de células B associadas a respostas potencialmente protetoras ou patogênicas foram identificadas em pacientes com DC. 140140. Passos LSA, Magalhães LMD, Soares RP, Marques AF, Alves MLR, Giunchetti RC, et al. Activation of Human CD11b+B1 B-Cells by Trypanosoma cruzi-Derived Proteins Is Associated with Protective Immune Response in Human Chagas Disease. Front Immunol. 2019;9:3015. doi: 10.3389/fimmu.2018.03015.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.03015...
Além disso, a produção de anticorpos líticos antiparasitários foi proposta como um mecanismo de controle de parasitas. 141141. Cordeiro FD, Martins-Filho OA, Rocha MOC, Adad SJ, Corrêa-Oliveira R, Romanha AJ. Anti-Trypanosoma cruzi Immunoglobulin G1 can be a Useful Tool for Diagnosis and Prognosis of Human Chagas’ disease. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8(1):112-8. doi: 10.1128/CDLI.8.1.112-118.2001.
https://doi.org/10.1128/CDLI.8.1.112-118...
A ativação de monócitos, 127127. Souza PE, Rocha MO, Rocha-Vieira E, Menezes CA, Chaves AC, Gollob KJ, et al. Monocytes from Patients with Indeterminate and Cardiac forms of Chagas’ Disease Display Distinct Phenotypic and Functional Characteristics Associated with Morbidity. Infect Immun. 2004;72(9):5283-91. doi: 10.1128/IAI.72.9.5283-5291.2004.
https://doi.org/10.1128/IAI.72.9.5283-52...
, 142142. Pinto BF, Medeiros NI, Fontes-Cal TCM, Naziazeno IM, Correa-Oliveira R, Dutra WO, et al. The Role of Co-Stimulatory Molecules in Chagas Disease. Cells. 2018;7(11):200. doi: 10.3390/cells7110200.
https://doi.org/10.3390/cells7110200...
, 143143. Medeiros NI, Pinto BF, Elói-Santos SM, Teixeira-Carvalho A, Magalhães LMD, Dutra WO, et al. Evidence of Different IL-1β Activation Pathways in Innate Immune Cells from Indeterminate and Cardiac Patients with Chronic Chagas Disease. Front Immunol. 2019;10:800. doi: 10.3389/fimmu.2019.00800.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00800...
células T CD4+ com receptores específicos de células T, 136136. Costa RP, Gollob KJ, Fonseca LL, Rocha MO, Chaves AC, Medrano-Mercado N, et al. T-cell Repertoire Analysis in Acute and Chronic Human Chagas’ Disease: Differential Frequencies of Vbeta5 Expressing T Cells. Scand J Immunol. 2000;51(5):511-9. doi: 10.1046/j.1365-3083.2000.00706.x.
https://doi.org/10.1046/j.1365-3083.2000...
137. Fernández-Mestre MT, Jaraquemada D, Bruno RE, Caro J, Layrisse Z. Analysis of the T-cell Receptor Beta-Chain Variable-Region (Vbeta) Repertoire in Chronic Human Chagas’ Disease. Tissue Antigens. 2002;60(1):10-5. doi: 10.1034/j.1399-0039.2002.600102.x.
https://doi.org/10.1034/j.1399-0039.2002...
- 138138. Menezes CA, Sullivan AK, Falta MT, Mack DG, Freed BM, Rocha MO, et al. Highly Conserved CDR3 Region in Circulating CD4(+)Vβ5(+) T Cells May be Associated with Cytotoxic Activity in Chagas Disease. Clin Exp Immunol. 2012;169(2):109-18. doi: 10.1111/j.1365-2249.2012.04608.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2012...
células T CD8+ 144144. Menezes CA, Rocha MO, Souza PE, Chaves AC, Gollob KJ, Dutra WO. Phenotypic and Functional Characteristics of CD28+ and CD28- Cells from Chagasic Patients: Distinct Repertoire and Cytokine Expression. Clin Exp Immunol. 2004;137(1):129-38. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02479.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2004...
145. Vitelli-Avelar DM, Sathler-Avelar R, Massara RL, Borges JD, Lage PS, Lana M, et al. Are increased Frequency of Macrophage-like and Natural Killer (NK) Cells, Together with High Levels of NKT and CD4+CD25high T Cells Balancing Activated CD8+ T Cells, the Key to Control Chagas’ Disease Morbidity? Clin Exp Immunol. 2006;145(1):81-92. doi: 10.1111/j.1365-2249.2006.03123.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2006...
146. Fiuza JA, Fujiwara RT, Gomes JA, Rocha MO, Chaves AT, Araújo FF, et al. Profile of Central and Effector Memory T Cells in the Progression of Chronic Human Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(9):e512. doi: 10.1371/journal.pntd.0000512.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 147147. Cruz-Robles D, Vargas-Alarcón G, Ortíz-Muñiz R, Reyes PA, Monteon VM. Serum Cytokines and Activation ex vivo of CD4+ and CD8+ T Cells in Chagasic Chronic Mexican Patients. Ann Parasitol. 2017;63(4):299-308. doi: 10.17420/ap6304.116.
https://doi.org/10.17420/ap6304.116...
e outras populações de células T menos numerosas, mas muito ativas, tais como CD4-CD8- células T, foi demonstrada em pacientes com DC. 135135. Passos LS, Villani FN, Magalhães LM, Gollob KJ, Antonelli LR, Nunes MC, et al. Blocking of CD1d Decreases Trypanosoma cruzi-Induced Activation of CD4-CD8- T Cells and Modulates the Inflammatory Response in Patients with Chagas Heart Disease. J Infect Dis. 2016;214(6):935-44. doi: 10.1093/infdis/jiw266.
https://doi.org/10.1093/infdis/jiw266...
, 148148. Villani FN, Rocha MO, Nunes MC, Antonelli LR, Magalhães LM, Santos JS, et al. Trypanosoma cruzi-Induced Activation of Functionally Distinct αβ and γδ CD4- CD8- T Cells in Individuals with Polar forms of Chagas’ Disease. Infect Immun. 2010;78(10):4421-30. doi: 10.1128/IAI.00179-10.
https://doi.org/10.1128/IAI.00179-10...
A resposta Th1 exacerbada no sangue periférico de pacientes com CCDC reflete-se no infiltrado inflamatório rico em Th1 predominantemente secretando IFN-γ e TNF-α, com menor produção de IL-4, IL-6, IL-7, IL-15, IL-18, como evidenciado por estudos de imuno-histoquímica e expressão de mRNA. 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
, 149149. Higuchi ML, Gutierrez PS, Aiello VD, Palomino S, Bocchi E, Kalil J, et al. Immunohistochemical Characterization of Infiltrating Cells in Human Chronic Chagasic Myocarditis: Comparison with Myocardial Rejection Process. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993;423(3):157-60. doi: 10.1007/BF01614765.
https://doi.org/10.1007/BF01614765...
150. Reis MM, Higuchi ML, Benvenuti LA, Aiello VD, Gutierrez PS, Bellotti G, et al. An in Situ Quantitative Immunohistochemical Study of Cytokines and IL-2R+ in Chronic Human Chagasic Myocarditis: Correlation with the Presence of Myocardial Trypanosoma cruzi Antigens. Clin Immunol Immunopathol. 1997;83(2):165-72. doi: 10.1006/clin.1997.4335.
https://doi.org/10.1006/clin.1997.4335...
151. Cunha-Neto E, Dzau VJ, Allen PD, Stamatiou D, Benvenutti L, Higuchi ML, et al. Cardiac Gene Expression Profiling Provides Evidence for Cytokinopathy as a Molecular Mechanism in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Am J Pathol. 2005;167(2):305-13. doi: 10.1016/S0002-9440(10)62976-8.
https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)62...
152. Fonseca SG, Reis MM, Coelho V, Nogueira LG, Monteiro SM, Mairena EC, et al. Locally Produced Survival Cytokines IL-15 and IL-7 may be Associated to the Predominance of CD8+ T Cells at Heart Lesions of Human Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy. Scand J Immunol. 2007;66(2-3):362-71. doi: 10.1111/j.1365-3083.2007.01987.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-3083.2007...
- 153153. Rodrigues DBR, Reis MA, Romano A, Pereira SA, Teixeira VP, Tostes S Jr, et al. In Situ Expression of Regulatory Cytokines by Heart Inflammatory Cells in Chagas’ Disease Patients with Heart Failure. Clin Dev Immunol. 2012;2012:361730. doi: 10.1155/2012/361730.
https://doi.org/10.1155/2012/361730...
De fato, IFN-γ é a citocina mais up-regulada no tecido cardíaco do paciente com CCDC. Assim, observa-se a expressão significativa do T-bet, o fator de transcrição Th1, no miocárdio desses pacientes com CCDC. 154154. Nogueira LG, Santos RH, Fiorelli AI, Mairena EC, Benvenuti LA, Bocchi EA, et al. Myocardial Gene Expression of T-bet, GATA-3, Ror-γt, FoxP3, and Hallmark Cytokines in Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy: An Essentially Unopposed TH1-type Response. Mediators Inflamm. 2014;2014:914326. doi: 10.1155/2014/914326.
https://doi.org/10.1155/2014/914326...
Além disso, encontra-se correlação positiva entre a expressão de T-bet e a dilatação do ventrículo esquerdo (VE), corroborando o papel patogênico das células T produtoras de IFN-γ. Em contrapartida, a expressão de RNAm do GATA3, RORγT e FoxP3, subconjunto de células T que define fatores de transcrição das populações Th1-antagonizante Th2, Th17 e Treg, juntamente com suas assinaturas de citocinas IL-4, IL-13, IL-17, IL-10 e marcadores moleculares (FoxP3 e CTLA4), era baixa ou indetectável. 154154. Nogueira LG, Santos RH, Fiorelli AI, Mairena EC, Benvenuti LA, Bocchi EA, et al. Myocardial Gene Expression of T-bet, GATA-3, Ror-γt, FoxP3, and Hallmark Cytokines in Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy: An Essentially Unopposed TH1-type Response. Mediators Inflamm. 2014;2014:914326. doi: 10.1155/2014/914326.
https://doi.org/10.1155/2014/914326...
As células T Th1 CCR5+ CXCR3+ produtoras de IFN-γ são mais abundantes em pacientes com CCDC do que naqueles com a FIDC, 155155. Gomes JA, Bahia-Oliveira LM, Rocha MO, Busek SC, Teixeira MM, Silva JS, et al. Type 1 Chemokine Receptor Expression in Chagas’ Disease Correlates with Morbidity in Cardiac Patients. Infect Immun. 2005;73(12):7960-6. doi: 10.1128/IAI.73.12.7960-7966.2005.
https://doi.org/10.1128/IAI.73.12.7960-7...
e as mesmas células foram identificadas no tecido cardíaco de pacientes com CCDC, juntamente com seus ligantes de quimiocinas (CCL3-5, CXCL9 e CXCL10, respectivamente). CCL5 e CXCL9 foram as quimiocinas mais expressas e a intensidade da inflamação miocárdica foi positivamente correlacionada com a expressão do RNAm de CXCL9. 151151. Cunha-Neto E, Dzau VJ, Allen PD, Stamatiou D, Benvenutti L, Higuchi ML, et al. Cardiac Gene Expression Profiling Provides Evidence for Cytokinopathy as a Molecular Mechanism in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Am J Pathol. 2005;167(2):305-13. doi: 10.1016/S0002-9440(10)62976-8.
https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)62...
, 156156. Nogueira LG, Santos RH, Ianni BM, Fiorelli AI, Mairena EC, Benvenuti LA, et al. Myocardial Chemokine Expression and Intensity of Myocarditis in Chagas Cardiomyopathy are Controlled by Polymorphisms in CXCL9 and CXCL10. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(10):e1867. doi: 10.1371/journal.pntd.0001867.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Em modelos animais de CCDC, nas fases aguda e crônica da infecção pelo T. cruzi , CCL3, CCL4 e CCL5, agindo via CCR1 ou CCR5, controlam a migração das células T e macrófagos para o tecido cardíaco, levando à lesão cardiomiocitária, anomalias de condução e disfunção ventricular. 157157. Ferreira RR, Abreu RDS, Vilar-Pereira G, Degrave W, Meuser-Batista M, Ferreira NVC, et al. TGF-β Inhibitor Therapy Decreases Fibrosis and Stimulates Cardiac Improvement in a Pre-Clinical Study of Chronic Chagas’ Heart Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(7):e0007602. doi: 10.1371/journal.pntd.0007602.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 158158. Wan X, Wen JJ, Koo SJ, Liang LY, Garg NJ. SIRT1-PGC1α-NFκB Pathway of Oxidative and Inflammatory Stress During Trypanosoma cruzi Infection: Benefits of SIRT1-Targeted Therapy in Improving Heart Function in Chagas Disease. PLoS Pathog. 2016;12(10):e1005954. doi: 10.1371/journal.ppat.1005954.
https://doi.org/10.1371/journal.ppat.100...
Em conjunto, isso sugere que as quimiocinas quimioatrativas Th1 produzidas localmente desempenhem papel significativo no acúmulo seletivo de células T Th1 no coração com CCDC. Além disso, indica essencialmente não haver regulação por células T ou citocinas reguladoras no miocárdio infiltrado por Th1 de pacientes com CCDC.
Por sofrer pouca regulação, isso poderia explicar a destrutividade do infiltrado inflamatório, muito provavelmente devido aos danos colaterais excessivos causados pelas células T produtoras de IFN-γ. Acredita-se que a ação não antagônica ao IFN-γ no paciente com CCDC esteja ligada ao fato de que as células T produtoras de IL10, Ebi/IL27R e reguladoras, todas capazes de suprimir a produção do IFN-γ e/ou a diferenciação das células T Th1, encontram-se diminuídas.
3.3. Disfunção Mitocondrial Miocárdica e Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Wan et al . foram os primeiros a implicar disfunção mitocondrial miocárdica e estresse oxidativo na patogênese da CCDC em modelos murinos. 115115. Chevillard C, Nunes JPS, Frade AF, Almeida RR, Pandey RP, Nascimento MS, et al. Disease Tolerance and Pathogen Resistance Genes May Underlie Trypanosoma cruzi Persistence and Differential Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:2791. doi: 10.3389/fimmu.2018.02791.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02791...
, 158158. Wan X, Wen JJ, Koo SJ, Liang LY, Garg NJ. SIRT1-PGC1α-NFκB Pathway of Oxidative and Inflammatory Stress During Trypanosoma cruzi Infection: Benefits of SIRT1-Targeted Therapy in Improving Heart Function in Chagas Disease. PLoS Pathog. 2016;12(10):e1005954. doi: 10.1371/journal.ppat.1005954.
https://doi.org/10.1371/journal.ppat.100...
A notável semelhança entre os distúrbios cardíacos, digestivos e autonômicos nas mitocondriopatias (15% desenvolvem distúrbios de motilidade gastrointestinal e 40% desenvolvem cardiomiopatia e arritmia), 159159. Finsterer J, Kothari S. Cardiac Manifestations of Primary Mitochondrial Disorders. Int J Cardiol. 2014;177(3):754-63. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.11.014.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.11...
, 160160. Finsterer J, Frank M. Gastrointestinal Manifestations of Mitochondrial Disorders: A Systematic Review. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(1):142-54. doi: 10.1177/1756283X16666806.
https://doi.org/10.1177/1756283X16666806...
bem como o amplo espectro clínico da DC sintomática, 161161. Bocchi EA, Bestetti RB, Scanavacca MI, Cunha Neto E, Issa VS. Chronic Chagas Heart Disease Management: From Etiology to Cardiomyopathy Treatment. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1510-24. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.0...
sugerem que a patogênese da CCDC possa ter como componente fundamental a disfunção mitocondrial.
De fato, o miocárdio na CCDC apresenta sinais de redução da atividade mitocondrial e da produção de energia. Redução do RNA ribossomal mitocondrial 151151. Cunha-Neto E, Dzau VJ, Allen PD, Stamatiou D, Benvenutti L, Higuchi ML, et al. Cardiac Gene Expression Profiling Provides Evidence for Cytokinopathy as a Molecular Mechanism in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Am J Pathol. 2005;167(2):305-13. doi: 10.1016/S0002-9440(10)62976-8.
https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)62...
e do DNA mitocondrial, 162162. Wan X, Gupta S, Zago MP, Davidson MM, Dousset P, Amoroso A, et al. Defects of mtDNA Replication Impaired Mitochondrial Biogenesis During Trypanosoma cruzi Infection in Human Cardiomyocytes and Chagasic Patients: The Role of Nrf1/2 and Antioxidant Response. J Am Heart Assoc. 2012;1(6):e003855. doi: 10.1161/JAHA.112.003855.
https://doi.org/10.1161/JAHA.112.003855...
assim como outras observações (não publicadas) e produção in vivo de adenosina trifosfato (ATP), 163163. Leme AM, Salemi VM, Parga JR, Ianni BM, Mady C, Weiss RG, et al. Evaluation of the Metabolism of High Energy Phosphates in Patients with Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2010;95(2):264-70. doi: 10.1590/s0066-782x2010005000099.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201000...
foram descritas no miocárdio do paciente com CCDC.
Os níveis miocárdicos e a atividade das enzimas do metabolismo energético mitocondrial ATP-sintase e creatina-quinase são ainda mais baixos do que em outras cardiomiopatias, 164164. Teixeira PC, Santos RH, Fiorelli AI, Bilate AM, Benvenuti LA, Stolf NA, et al. Selective Decrease of Components of the Creatine Kinase System and ATP Synthase Complex in Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(6):e1205. doi: 10.1371/journal.pntd.0001205.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
o que poderia contribuir para o pior prognóstico associado à CCDC. A descoberta da associação de CCDC com variantes raras de genes mitocondriais, descritas com mais detalhes abaixo neste capítulo, corrobora o papel da disfunção mitocondrial no dano miocárdico do paciente com CCDC e pode ser um mecanismo para perpetuação da inflamação e dano cardiomiocitário. 115115. Chevillard C, Nunes JPS, Frade AF, Almeida RR, Pandey RP, Nascimento MS, et al. Disease Tolerance and Pathogen Resistance Genes May Underlie Trypanosoma cruzi Persistence and Differential Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:2791. doi: 10.3389/fimmu.2018.02791.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02791...
, 161161. Bocchi EA, Bestetti RB, Scanavacca MI, Cunha Neto E, Issa VS. Chronic Chagas Heart Disease Management: From Etiology to Cardiomyopathy Treatment. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1510-24. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.0...
Estudos recentes mostraram a modulação da expressão de alguns microRNAs (miRNAs), moléculas que controlam especificamente a tradução do RNAm, no tecido cardíaco de pacientes com CCDC 165165. Ferreira LR, Frade AF, Baron MA, Navarro IC, Kalil J, Chevillard C, et al. Interferon-γ and Other Inflammatory Mediators in Cardiomyocyte Signaling During Chagas Disease Cardiomyopathy. World J Cardiol. 2014;6(8):782-90. doi: 10.4330/wjc.v6.i8.782.
https://doi.org/10.4330/wjc.v6.i8.782...
, 166166. Laugier L, Ferreira LRP, Ferreira FM, Cabantous S, Frade AF, Nunes JP, et al. miRNAs May Play a Major Role in the Control of Gene Expression in Key Pathobiological Processes in Chagas Disease Cardiomyopathy. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(12):e0008889. doi: 10.1371/journal.pntd.0008889.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
e na infecção murina aguda por T. cruzi . 167167. Navarro IC, Ferreira FM, Nakaya HI, Baron MA, Vilar-Pereira G, Pereira IR, et al. MicroRNA Transcriptome Profiling in Heart of Trypanosoma cruzi-Infected Mice: Parasitological and Cardiological Outcomes. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003828. doi: 10.1371/journal.pntd.0003828.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
As descobertas em camundongos infectados com T. cruzi geneticamente deficientes em microRNA-155 também apoiam a relação do miRNA com o controle da infecção e a produção de citocinas inflamatórias. 168168. Jha BK, Varikuti S, Seidler GR, Volpedo G, Satoskar AR, McGwire BS. MicroRNA-155 Deficiency Exacerbates Trypanosoma cruzi Infection. Infect Immun. 2020;88(7):e00948-19. doi: 10.1128/IAI.00948-19.
https://doi.org/10.1128/IAI.00948-19...
3.4. Genética na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
A verificação de que apenas cerca de 30% dos pacientes com DC desenvolvem a cardiomiopatia crônica, bem como a agregação familiar de casos de CCDC, 169169. Zicker F, Smith PG, Netto JC, Oliveira RM, Zicker EM. Physical Activity, Opportunity for Reinfection, and Sibling History of Heart Disease as Risk Factors for Chagas’ Cardiopathy. Am J Trop Med Hyg. 1990;43(5):498-505. doi: 10.4269/ajtmh.1990.43.498.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1990.43.49...
sugeriu a participação de fatores genéticos na progressão diferencial da doença. Os pacientes com CCDC apresentam resposta inflamatória mais intensa do que aqueles com FIDC, que parecem ter resposta imunológica mais bem regulada.
Dada a importância dos mecanismos inflamatórios na patogênese da CCDC, muitos estudos focaram nos polimorfismos “comuns” ou frequentes nos genes relacionados às respostas inflamatórias e imunológicas, que assim acarretariam importantes variações na expressão de citocinas inflamatórias e quimiocinas envolvidas na patogênese da doença. Cada polimorfismo comum ou frequente é tipicamente responsável por pequenos efeitos fenotípicos (cerca de 10% da população/fenótipo).
Revisão recente revelou 145 estudos de associação abordando polimorfismos candidatos em 76 genes, encontrando 62 polimorfismos de nucleotídeos simples (SNP) de 44 genes a serem associados ao fenótipo da CCDC. 115115. Chevillard C, Nunes JPS, Frade AF, Almeida RR, Pandey RP, Nascimento MS, et al. Disease Tolerance and Pathogen Resistance Genes May Underlie Trypanosoma cruzi Persistence and Differential Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:2791. doi: 10.3389/fimmu.2018.02791.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02791...
Desses, SNP em 8 genes foram associadas com a gravidade da CCDC: SNP nos genes IL17a, IL18, IL27b/Ebi3, CCR2, CXCL9, CXCL10 e MICA foram mais frequentes entre os pacientes CCDC com disfunção ventricular esquerda significativa (FEVE < 40%) em comparação aos demais pacientes com CCDC.
Foram realizados dois estudos de associação do genoma utilizando a técnica GWAS ( Genome Wide Association Study ), comparando CCDC e FIDC, um em 2013 170170. Deng X, Sabino EC, Cunha-Neto E, Ribeiro ALP, Ianni B, Mady C, et al. Genome Wide Association Study (GWAS) of Chagas Cardiomyopathy in Trypanosoma cruzi Seropositive Subjects. PLoS One. 2013;8(11):e79629. doi: 10.1371/journal.pone.0079629.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.007...
envolvendo 600 pacientes com DC e outro em 2021 envolvendo 3413 indivíduos; 171171. Casares-Marfil D, Strauss M, Bosch-Nicolau P, Lo Presti MS, Molina I, Chevillard C, et al. A Genome-Wide Association Study Identifies Novel Susceptibility loci in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Clin Infect Dis. 2021;73(4):672-679. doi: 10.1093/cid/ciab090.
https://doi.org/10.1093/cid/ciab090...
apenas esse último revelou uma única variante significativa para todo o genoma (p < 10 -8 ) perto do gene SAC3D1.
Estudo recente abordou o papel de variantes genéticas raras na progressão para CCDC em famílias nucleares com múltiplos casos de DC usando sequenciamento de exomas inteiros. 172172. Ouarhache M, Marquet S, Frade AF, Ferreira AM, Ianni B, Almeida RR, et al. Rare Pathogenic Variants in Mitochondrial and Inflammation-Associated Genes May Lead to Inflammatory Cardiomyopathy in Chagas Disease. J Clin Immunol. 2021;41(5):1048-63. doi: 10.1007/s10875-021-01000-y.
https://doi.org/10.1007/s10875-021-01000...
Nas seis famílias estudadas, foram encontradas 22 variantes patogênicas heterozigotas raras e não sinônimas de alto impacto, associadas à CCDC, localizadas em 20 genes. Somente indivíduos soropositivos e portadores das variantes genéticas patogênicas desenvolveram CCDC, mas não pacientes soropositivos não portadores das variantes genéticas, nem irmãos soronegativos portadores da variante patogênica. Um acúmulo impressionante de variantes específicas da CCDC (86%) ocorreu em genes mitocondriais ou relacionados à inflamação e todas as famílias estudadas apresentaram pelo menos um gene de variante associada à CCDC pertencente a essas vias. Os resultados desse estudo indicaram que a contribuição genética para causar CCDC é poligênica e mediada por diversas variantes raras em genes que diferem entre famílias, mas que estão relacionados com alterações em mitocôndrias e com inflamação.
Os resultados implicam que a disfunção e inflamação mitocondrial, processos-chave na fisiopatologia da CCDC, sejam, pelo menos em parte, determinados geneticamente. Isso pode ser dependente de mecanismo de dupla agressão. Dessa forma, o IFN-γ e citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção crônica desencadeariam disfunção mitocondrial e doença clínica em pacientes com variantes que causam comprometimento subclínico da função mitocondrial em órgãos de alta demanda metabólica, como coração e células neuronais ganglionares mioentéricas. Lesão mitocondrial pode constituir mecanismo de perpetuação de alterações inflamatórias tissulares visto que há liberação de componentes internos por mitocôndrias danificadas pela resposta imune inata. A Figura 3.2 mostra os destaques dos pontos-chave inflamatórios associados à progressão da CCDC.
– Interações entre mecanismos imunes, microvasculares e neurogênicos na cardiomiopatia crônica da doença de Chagas.
3.5. Distúrbio Microvascular Coronário
Há evidências crescentes, no campo tanto clínico como experimental, da participação das anormalidades microvasculares coronárias como mecanismo patogênico da CCDC. Vários estudos indicam que a lesão miocárdica possa ser consequente a alterações microvasculares, fundamentalmente associadas a inflamação e que levam a isquemia e necrose miocárdica, com eventual fibrose reparadora. 173173. Marin-Neto JA, Simões MV, Rassi A Jr. Pathogenesis of Chronic Chagas Cardiomyopathy: The Role of Coronary Microvascular Derangements. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46(5):536-41. doi: 10.1590/0037-8682-0028-2013.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0028-2...
174. Rossi MA. Microvascular Changes as a Cause of Chronic Cardiomyopathy in Chagas’ Disease. Am Heart J. 1990;120(1):233-6. doi: 10.1016/0002-8703(90)90191-y.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(90)901...
175. Rossi MA, Tanowitz HB, Malvestio LM, Celes MR, Campos EC, Blefari V, et al. Coronary Microvascular Disease in Chronic Chagas Cardiomyopathy Including an Overview on History, Pathology, and Other Proposed Pathogenic Mechanisms. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(8):e674. doi: 10.1371/journal.pntd.0000674.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 176176. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
A primeira evidência de que distúrbios da microcirculação coronária possam participar dos mecanismos de lesão miocárdica na DC em humanos foi obtida em estudos necroscópicos descrevendo alterações vasculares intensas, com hiperproliferação intimal, espessamento parietal e obstrução de pequenas arteríolas coronárias intramurais em corações de pacientes com CCDC. 177177. Torres CM. Arteriosclerosis of the Fine Arterial Branches of the Myocardium (Chagas’ coronaritis) & Focal Myocytolysis in Chronic Chagas’ Heart Disease. Hospital. 1958;54(5):597-610. , 178178. Torres CM. Myocytolysis and Fibrosis of the Myocardium in Chagas’ Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1960;58:161-82. doi: 10.1590/s0074-02761960000200004.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276196000...
Além disso, as fibras miocárdicas nas proximidades das lesões vasculares apresentavam necrose miocitolítica, uma lesão celular intimamente relacionada a isquemia miocárdica.
Em estudo mais recente, Higuchi et al . descreveram alterações estruturais intensas da microcirculação coronária com dilatação vascular e rarefação em corações de pacientes com CCDC, que eram diversas das geralmente observadas em pacientes com CMD idiopática. 179179. Higuchi ML, Fukasawa S, De Brito T, Parzianello LC, Bellotti G, Ramires JA. Different Microcirculatory and Interstitial Matrix Patterns in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy and Chagas’ Disease: A Three Dimensional Confocal Microscopy Study. Heart. 1999;82(3):279-85. doi: 10.1136/hrt.82.3.279.
https://doi.org/10.1136/hrt.82.3.279...
Assim, as observações necroscópicas sugerem fortemente a participação da isquemia microvascular na gênese dos focos inflamatórios e da miocitólise, que levam a fibrose reparadora e que são as características histopatológicas fundamentais da CCDC.
No cenário clínico, estudos utilizando cintilografia de perfusão miocárdica mostraram elevada prevalência (30% a 50%) de defeitos perfusionais em pacientes com CCDC e artérias coronárias angiograficamente normais, sugerindo fortemente a presença de disfunção microvascular coronária. 180180. Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas’ Heart Disease in the United States. N Engl J Med. 1991;325(11):763-8. doi: 10.1056/NEJM199109123251103.
https://doi.org/10.1056/NEJM199109123251...
181. Hiss FC, Lascala TF, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simões MV. Changes in Myocardial Perfusion Correlate with Deterioration of Left Ventricular Systolic Function in chronic Chagas’ Cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(2):164-72. doi: 10.1016/j.jcmg.2008.09.012.
https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2008.09.0...
182. Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C, Gallo L Jr, Maciel BC, Bellina CR, et al. Myocardial Perfusion Abnormalities in Chronic Chagas’ Disease as Detected by Thallium-201 Scintigraphy. Am J Cardiol. 1992;69(8):780-4. doi: 10.1016/0002-9149(92)90505-s.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(92)905...
- 183183. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01...
Vários estudos também mostraram que os defeitos de perfusão miocárdica estavam topograficamente relacionados ao comprometimento do movimento da parede regional do VE, ocorrendo em pacientes em fases iniciais da CCDC e sem outras evidências de envolvimento cardíaco, 183183. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01...
sugerindo que a isquemia microvascular seja distúrbio precoce na evolução da doença, precedendo a disfunção ventricular regional e possivelmente relacionado à indução de hibernação ou atordoamento miocárdico. Resultados similares foram obtidos por estudos com doppler-ecocardiografia, mostrando diminuição da reserva vasodilatadora coronária, um índice de disfunção microvascular, em pacientes com FIDC quando comparados a controles normais. 184184. Rabelo DR, Rocha MO, Barros MV, Silva JL, Tan TC, Nunes MC. Impaired Coronary Flow Reserve in Patients with Indeterminate form of Chagas’ Disease. Echocardiography. 2014;31(1):67-73. doi: 10.1111/echo.12364.
https://doi.org/10.1111/echo.12364...
Também os resultados de estudo retrospectivo longitudinal utilizando cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes com CCDC mostraram que a isquemia microvascular está topograficamente relacionada com áreas que, em última instância, desenvolvem fibrose miocárdica durante a progressão da doença. Esses resultados corroboram a hipótese de que a isquemia microvascular possa estar diretamente envolvida no mecanismo que leva à fibrose regional e à progressão da disfunção sistólica do VE na CCDC. 181181. Hiss FC, Lascala TF, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simões MV. Changes in Myocardial Perfusion Correlate with Deterioration of Left Ventricular Systolic Function in chronic Chagas’ Cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(2):164-72. doi: 10.1016/j.jcmg.2008.09.012.
https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2008.09.0...
Estudos mais recentes em modelo experimental de hamsters sírios cronicamente infectados por T. cruzi mostraram estreita relação topográfica entre defeitos de perfusão miocárdica em repouso, utilizando cintilografia de perfusão miocárdica de alta resolução in vivo , com inflamação histologicamente verificada e disfunção sistólica ventricular esquerda regional/global. 185185. Oliveira LF, Romano MM, Carvalho EE, Cabeza JM, Salgado HC, Fazan R Jr, et al. Histopathological Correlates of Global and Segmental Left Ventricular Systolic Dysfunction in Experimental Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2016;5(1):e002786. doi: 10.1161/JAHA.115.002786.
https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002786...
Além disso, a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/TC) com 1818. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. F-fluordesoxiglicose ( 1818. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. F-FDG) confirmou que as regiões com hipoperfusão miocárdica em repouso correspondiam às áreas com miocárdio viável e inflamação em outra investigação nesse modelo experimental. 186186. Oliveira LFL, Thackeray JT, Marin-Neto JA, Romano MMD, Carvalho EEV, Mejia J, et al. Regional Myocardial Perfusion Disturbance in Experimental Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Med. 2018;59(9):1430-6. doi: 10.2967/jnumed.117.205450.
https://doi.org/10.2967/jnumed.117.20545...
Ainda outro estudo recente no mesmo modelo de hamsters cronicamente infectados pelo T. cruzi mostrou que o uso prolongado do dipiridamol, um agente vasodilatador da microcirculação coronária, estava associado à redução significativa dos defeitos de perfusão miocárdica de repouso, apoiando indiretamente a presença de miocárdio viável, mas hipoperfundido, causado pela disfunção da microcirculação coronária na CCDC experimental. 187187. Tanaka DM, Oliveira LFL, Marin-Neto JA, Romano MMD, Carvalho EEV, Barros Filho ACL, et al. Prolonged Dipyridamole Administration Reduces Myocardial Perfusion Defects in Experimental Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Cardiol. 2019;26(5):1569-79. doi: 10.1007/s12350-018-1198-7.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1198-...
Os mecanismos potencialmente envolvidos na gênese de disfunção microvascular coronariana na CCDC são: 1. Alterações funcionais na árvore coronária, com aumento da vasorreatividade e espasmo dos pequenos ramos arteriais intramurais; 188188. Marin-Neto JA, Simões MV, Ayres-Neto EM, Attab-Santos JL, Gallo L Jr, Amorim DS, et al. Studies of the Coronary Circulation in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):826-34. doi: 10.1590/s1516-31801995000200014.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
, 189189. Torres FW, Acquatella H, Condado JA, Dinsmore R, Palacios IF. Coronary Vascular Reactivity is Abnormal in Patients with Chagas’ Heart Disease. Am Heart J. 1995;129(5):995-1001. doi: 10.1016/0002-8703(95)90122-1.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)901...
2. Lesões endoteliais causadas diretamente pela agressão parasitária; 190190. Rossi MA. Aortic Endothelial Cell Changes in the Acute Septicemic Phase of Experimental Trypanosoma cruzi Infection in Rats: Scanning and Transmission Electron Microscopic Study. Am J Trop Med Hyg. 1997;57(3):321-7. doi: 10.4269/ajtmh.1997.57.321.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1997.57.32...
3. Alterações funcionais e estruturais induzidas por substâncias secretadas pelo infiltrado inflamatório no tecido miocárdico próximo aos microvasos coronários, principalmente endotelina e citocinas. Esse mecanismo tardio é ainda apoiado por estudos que evidenciam que as alterações da inflamação miocárdica estão associadas à ocorrência de plugs plaquetários, à proliferação obstrutiva da íntima vascular e a espasmo microarteriolar. 191191. Petkova SB, Huang H, Factor SM, Pestell RG, Bouzahzah B, Jelicks LA, et al. The Role of Endothelin in the Pathogenesis of Chagas’ Disease. Int J Parasitol. 2001;31(5-6):499-511. doi: 10.1016/s0020-7519(01)00168-0.
https://doi.org/10.1016/s0020-7519(01)00...
3.6. Denervação Cardíaca
A denervação autonômica cardíaca é característica proeminente da CCDC e foi descrita pela primeira vez em estudos de autópsia em humanos mostrando intenso despovoamento neuronal intramural, superior ao observado em qualquer outra doença cardiovascular. 192192. Köberle F. Chagas’ Disease and Chagas’ Syndromes: The Pathology of American Trypanosomiasis. Adv Parasitol. 1968;6:63-116. doi: 10.1016/s0065-308x(08)60472-8.
https://doi.org/10.1016/s0065-308x(08)60...
, 193193. Mott KE, Hagstrom JW. The Pathologic Lesions of the Cardiac Autonomic Nervous System in Chronic Chagas’ Myocarditis. Circulation. 1965;31:273-86. doi: 10.1161/01.cir.31.2.273.
https://doi.org/10.1161/01.cir.31.2.273...
Essas descobertas foram corroboradas por estudos em animais experimentalmente infectados com o T. cruzi , que demonstraram parasitismo neuronal cardíaco associado com periganglionite e anormalidades degenerativas em células de Schwann e fibras nervosas. 194194. Souza MM, Andrade SG, Barbosa AA Jr, Santos RTM, Alves VA, Andrade ZA. Trypanosoma cruzi Strains and Autonomic Nervous System Pathology in Experimental Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1996;91(2):217-24. doi: 10.1590/s0074-02761996000200018.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276199600...
, 195195. Machado CR, Caliari MV, Lana M, Tafuri WL. Heart Autonomic Innervation During the Acute Phase of Experimental American trypanosomiasis in the Dog. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):492-6. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.492.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.49...
Importante enfatizar que essa despopulação neural também acomete os gânglios intramurais de vários órgãos do sistema digestório, entre os quais avultam o esôfago e o cólon, sendo esse fato claramente incriminado na fisiopatologia do megaesôfago e do megacólon da DC.
Postulou-se que a despopulação neuronal na CCDC ocorra durante a fase aguda da infecção, secundária ao parasitismo direto dos neurônios, degeneração causada pela inflamação periganglionar e reação autoimune antineuronal. 196196. Santos RR, Marquez JO, Von Gal Furtado CC, Oliveira JCR, Martins AR, Köberle F. Antibodies Against Neurons in Chronic Chagas’ Disease. Tropenmed Parasitol. 1979;30(1):19-23. , 197197. Santos R, Hudson L. Denervation and the Immune Response in Mice Infected with Trypanosoma cruzi. Clin Exp Immunol. 1981;44(2):349-54. Há também indícios de que o dano pode prosseguir na fase crônica devido a inflamação localizada.
Diversas anormalidades funcionais do controle autonômico reflexo da frequência cardíaca (FC) em pacientes com CCDC foram descritas como consequência da denervação autonômica cardíaca anatomicamente detectada. 198198. Amorim DS, Godoy RA, Manço JC, Tanaka A, Gallo L Jr. Effects of Acute Elevation in Blood Pressure and of Atropine on Heart Rate in Chagas’ Disease. A preliminary Report. Circulation. 1968;38(2):289-94. doi: 10.1161/01.cir.38.2.289.
https://doi.org/10.1161/01.cir.38.2.289...
199. Gallo L Jr, Marin-Neto JA, Manço JC, Rassi A, Amorim DS. Abnormal Heart Rate Responses During Exercise in Patients with Chagas’ Disease. Cardiology. 1975;60(3):147-62. doi: 10.1159/000169713.
https://doi.org/10.1159/000169713...
200. Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, Bonura L, Prosdocimi M, Malliani A. Impaired Heart Rate Variability in Patients with Chronic Chagas’ Disease. Am Heart J. 1991;121(6 Pt 1):1727-34. doi: 10.1016/0002-8703(91)90019-e.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(91)900...
- 201201. Marin-Neto JA, Gallo L Jr, Manço JC, Rassi A, Amorim DS. Postural Reflexes in Chronic Chagas’s Heart Disease. Heart Rate and Arterial Pressure Responses. Cardiology. 1975;60(6):343-57. doi: 10.1159/000169734.
https://doi.org/10.1159/000169734...
Pacientes com CCDC apresentam privação da ação inibitória tônica do sistema parassimpático no nó sinusal e falta do mecanismo vagalmente mediado para responder com bradicardia rápida ou taquicardia a mudanças transitórias na pressão sanguínea ou no retorno venoso. 202202. Amorim DS, Manço JC, Gallo L Jr, Marin-Neto JA. Chagas’ Heart Disease as an Experimental Model for Studies of Cardiac Autonomic Function in Man. Mayo Clin Proc. 1982;57 Suppl:48-60. A disautonomia em pacientes com CCDC pode ser detectada antes do desenvolvimento da disfunção ventricular, bem como em estágio precoce da fase crônica e mesmo nas formas indeterminada e digestiva da DC. 203203. Marin-Neto JA, Bromberg-Marin G, Pazin-Filho A, Simões MV, Maciel BC. Cardiac Autonomic Impairment and Early Myocardial Damage Involving the Right Ventricle are Independent Phenomena in Chagas’ Disease. Int J Cardiol. 1998;65(3):261-9. doi: 10.1016/s0167-5273(98)00132-6.
https://doi.org/10.1016/s0167-5273(98)00...
, 204204. Ribeiro ALP, Moraes RS, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympathetic Dysautonomia Precedes Left Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease. Am Heart J. 2001;141(2):260-5. doi: 10.1067/mhj.2001.111406.
https://doi.org/10.1067/mhj.2001.111406...
Mais recentemente, a cintilografia miocárdica com meta-iodo-benzil-guanidina marcado com iodo-123 ( 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG) foi empregada em pacientes com CD para fornecer informações precisas sobre a integridade das fibras nervosas simpáticas na intimidade do miocárdio ventricular esquerdo. 183183. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01...
Nesse estudo, 37 pacientes foram investigados com imageamento por 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG e os resultados foram correlacionados com a perfusão miocárdica e a perda regional de mobilidade parietal do VE. Defeitos de captação de 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG foram observados na maioria dos pacientes: em 33% daqueles sem evidência de cardiopatia ao ECG e ECO e em 77% daqueles com distúrbio regional da movimentação parietal ventricular. Além disso, os pacientes com disfunções ventriculares mais graves tinham também maior prevalência de defeitos de captação do 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG (92%). Notavelmente, havia nítida correlação topográfica entre áreas de denervação simpática miocárdica, defeitos de perfusão miocárdica e anormalidades parietais segmentares do VE.
Outro estudo demonstrou forte concordância topográfica entre áreas de denervação miocárdica simpática utilizando cintilografia com 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG e áreas de miocárdio com hipoperfusão durante estresse. 205205. Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-...
Esses resultados indicaram que a denervação simpática é distúrbio precoce na fisiopatologia da CCDC, antes do desenvolvimento de anormalidades regionais de contração do VE ou de disfunção contrátil global. Essa hipótese foi corroborada pelos resultados de estudo independente evidenciando a absorção anormal de 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG na maioria dos pacientes com DC sem sinais de envolvimento cardíaco. 206206. Landesmann MC, Fonseca LM, Pereira BB, Nascimento EM, Rosado-de-Castro PH, Souza SA, et al. Iodine-123 Metaiodobenzylguanidine Cardiac Imaging as a Method to Detect Early Sympathetic Neuronal Dysfunction in Chagasic Patients with Normal or Borderline Electrocardiogram and Preserved Ventricular Function. Clin Nucl Med. 2011;36(9):757-61. doi: 10.1097/RLU.0b013e31821772a9.
https://doi.org/10.1097/RLU.0b013e318217...
Estudos clínicos também documentaram relação quantitativa entre a extensão da denervação miocárdica, usando imageamento com 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
I-MIBG, e o risco de arritmias ventriculares malignas. Esse aspecto, clinicamente muito relevante, por associar a presença e extensão da denervação simpática com a arritmia grave em pacientes com CCDC, é potencialmente implicado como mecanismo de morte súbita. 207207. Miranda CH, Figueiredo AB, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simões MV. Sustained Ventricular Tachycardia is Associated with Regional Myocardial Sympathetic Denervation Assessed with 123I-Metaiodobenzylguanidine in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Med. 2011;52(4):504-10. doi: 10.2967/jnumed.110.082032.
https://doi.org/10.2967/jnumed.110.08203...
, 208208. Gadioli LP, Miranda CH, Pintya AO, Figueiredo AB, Schmidt A, Maciel BC, et al. The Severity of Ventricular Arrhythmia Correlates with the Extent of Myocardial Sympathetic Denervation, But Not with Myocardial Fibrosis Extent in Chronic Chagas Cardiomyopathy : Chagas Disease, Denervation and Arrhythmia. J Nucl Cardiol. 2018;25(1):75-83. doi: 10.1007/s12350-016-0556-6.
https://doi.org/10.1007/s12350-016-0556-...
Apesar de extensa documentação da conspícua denervação autonômica em estágios iniciais da DC e da recente demonstração de sua participação potencial em mecanismo que desencadeia arritmias ventriculares graves, a “teoria neurogênica” ainda carece de demonstração fundamental dos elos fisiopatológicas que ligam esses fenômenos às lesões miocárdicas essenciais da CCDC.
Também foi proposto que a denervação autonômica poderia se associar a espasmo microvascular coronário e desencadear isquemia miocárdica, levando eventualmente a necrose miocárdica. No entanto, esse mecanismo também aguarda por evidenciação mais claramente fundamentada. A Figura 3.2 mostra a interação da inflamação com os mecanismos microvasculares e neurogênicos.
3.7. Considerações Finais
A patogênese da CCDC ainda constitui enigma composto por inúmeros aspectos entrelaçados, de natureza complexa, ligados à variabilidade de patógenos e à genética e ao sistema imunológico do hospedeiro, como exposto nas Figuras 3.1 e 3.2 . Há também indícios recentemente aventados de que várias lacunas no conhecimento do próprio ciclo vital do parasito no hospedeiro humano e no vetor transmissor devam ser revisitadas e esclarecidas, permitindo que alvos mais apropriados para terapêuticas mais eficazes sejam delineados e aproveitados em pesquisas assim dirigidas. 209209. Martín-Escolano J, Marín C, Rosales MJ, Tsaousis AD, Medina-Carmona E, Martín-Escolano R. An Updated View of the Trypanosoma cruzi Life Cycle: Intervention Points for an Effective Treatment. ACS Infect Dis. 2022;8(6):1107-15. doi: 10.1021/acsinfecdis.2c00123.
https://doi.org/10.1021/acsinfecdis.2c00...
4. Fisiopatologia da Cardiomiopatia – Fases Aguda e Crônica
4.1. Introdução
A fisiopatologia essencial da CDC pode ser assim resumidamente descrita: na fase aguda, a grande maioria dos indivíduos infectados pelo T. cruzi pode cursar com miocardite difusa, mas de intensidade baixa, que não se associa a graves distúrbios cardiovasculares e nem sequer é diagnosticada. Em raros pacientes, a inflamação aguda pode levar à perda significante da contratilidade miocárdica, com dilatação de câmaras e IC, com redução de fração de ejeção biventricular, às vezes, com distúrbios elétricos concomitantes (bloqueios de condução, extrassístoles) e derrame pericárdico. Tais alterações costumam ser autolimitadas em curso de poucas semanas, não causando, em geral, sequelas clinicamente manifestas.
Já o dano cardíaco na CCDC resulta das alterações fundamentais (inflamação, necrose e fibrose) que o T. cruzi provoca, direta ou indiretamente, no tecido especializado de condução, no miocárdio contrátil e no sistema autonômico intramural.
O frequente comprometimento do nó sinusal, do nó atrioventricular e do feixe de His, por alterações inflamatórias, degenerativas e fibróticas, leva à disfunção sinusal e a bloqueios variados atrioventriculares e intraventriculares. Por serem estruturas mais individualizadas, o ramo direito e o fascículo anterior-superior esquerdo são mais vulneráveis e mais frequentemente lesados. Focos inflamatórios e áreas de fibrose no miocárdio ventricular, especialmente em regiões apical, posterior-lateral e inferior-basal, podem produzir alterações eletrofisiológicas e favorecer o aparecimento de reentrada, principal mecanismo eletrofisiológico das taquiarritmias ventriculares malignas, que acarretam morte súbita mesmo em pacientes sem IC pregressa e sem grave disfunção sistólica de VE.
Outra consequência bastante comum das lesões miocárdicas é a disfunção biventricular, característica da CCDC. Inicialmente, há comprometimento regional, assemelhando-se ao que ocorre na cardiopatia por obstrução coronária, mas, paulatinamente, verifica-se dilatação e hipocinesia generalizada, em geral de ambos os ventrículos, conferindo padrão hemodinâmico de CMD à CCDC. Em fases mais avançadas da história natural, observa-se dilatação cardíaca global e notável aumento da massa do coração, o que se deve à combinação de hipertrofia miocárdica e fibrose em graus variáveis de paciente a paciente.
Desde as fases mais precoces, dissinergias ou aneurismas ventriculares predispõem a complicações tromboembólicas. Em estágios avançados, a dilatação global, a estase venosa e a FA são fatores adicionais que propiciam a formação de trombos e a consequente embolização pulmonar e sistêmica, como no sistema nervoso central, onde provocam o acidente vascular cerebral (AVC). Esse aspecto confere à CCDC, além das predominantes características de provocar arritmias malignas e IC refratária, a de ser precipuamente embolizante tanto no circuito pulmonar como em diversos órgãos sistêmicos, com infartos renais, esplênicos, mesentéricos ou nas artérias de membros, por exemplo.
Tais características da fisiopatologia própria da CCDC podem ser entendidas, em grande parte, como consequentes a importantes mecanismos patogênicos, como os abordados no capítulo específico da patogênese, e com ênfase adicional nos aspectos descritos a seguir.
4.2. Parasitismo Miocárdico e Resposta Imune
A DC, moléstia infecto-parasitária causada pelo protozoário T. cruzi , tem sua história natural dividida em fases aguda e crônica. 3737. Chagas C. Nova Tripanosomiase Humana. Estudos sobre a Morfologia e o Ciclo Evolutivo do Schizotrypanum cruzi n.g., n.sp., Agente Etiológico de Nova Entidade Mórbida do Homem. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1909;1(2):159-218. doi: 10.1590/S0074-02761909000200008.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276190900...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
A fase aguda é usualmente oligossintomática e com sintomas inespecíficos, mas pode cursar com sintomas mais expressivos em cerca de 5-10% dos casos, quando há intensa parasitemia, 210210. Lannes-Vieira J. Trypanosoma cruzi-elicited CD8+ T Cell-Mediated Myocarditis: Chemokine Receptors and Adhesion Molecules as Potential Therapeutic Targets to Control Chronic Inflammation? Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003;98(3):299-304. doi: 10.1590/s0074-02762003000300002.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200300...
acompanhada por febre e lesão no local de inoculação do patógeno, e se complicar por meningoencefalite, miocardite, entre outras manifestações.
Cerca de quatro a oito semanas após a infecção, quando a parasitemia cai para níveis indetectáveis e os sintomas da fase aguda desaparecem, surge a fase crônica, que costuma durar várias décadas. Na fase crônica, cerca de 60-70% dos indivíduos não apresentam sintomas e os exames complementares de rotina, relacionados ao coração e ao aparelho digestivo, não demonstram alterações. Quando isso ocorre, configura-se para tais indivíduos a FIDC. 211211. Ianni BM, Arteaga E, Frimm CC, Barretto ACP, Mady C. Chagas’ Heart Disease: Evolutive Evaluation of Electrocardiographic and Echocardiographic Parameters in Patients with the Indeterminate form. Arq Bras Cardiol. 2001;77(1):59-62. doi: 10.1590/s0066-782x2001000700006.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
O restante dos pacientes cronicamente infectados desenvolve as formas determinadas, com acometimento cardíaco e/ou digestivo. 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 212212. Araujo FG, Chiari E, Dias JC. Demonstration of Trypanosoma cruzi Antigen in Serum from Patients with Chagas’ Disease. Lancet. 1981;1(8214):246-9. doi: 10.1016/s0140-6736(81)92088-2.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(81)92...
4.2.1. Resposta Imune na Fase Aguda
Desde a fase aguda, a DC tem fisiopatologia multifatorial e os mecanismos imunológicos, associados aos inflamatórios primários (desencadeados pelo T. cruzi em si), desempenham papel fundamental no processo. 213213. Marinho CR, D’Império Lima MR, Grisotto MG, Alvarez JM. Influence of Acute-Phase Parasite Load on Pathology, Parasitism, and Activation of the Immune System at the late Chronic Phase of Chagas’ Disease. Infect Immun. 1999;67(1):308-18. doi: 10.1128/IAI.67.1.308-318.1999.
https://doi.org/10.1128/IAI.67.1.308-318...
, 214214. Cunha-Neto E, Coelho V, Guilherme L, Fiorelli A, Stolf N, Kalil J. Autoimmunity in Chagas’ Disease. Identification of Cardiac Myosin-B13 Trypanosoma cruzi Protein Crossreactive T Cell Clones in Heart Lesions of a Chronic Chagas’ Cardiomyopathy Patient. J Clin Invest. 1996;98(8):1709-12. doi: 10.1172/JCI118969.
https://doi.org/10.1172/JCI118969...
Na fase aguda, ocorre exposição das moléculas de superfície do T. cruzi aos receptores dos macrófagos e das células dendríticas, ocasionando pronta ativação das células envolvidas na imunidade inata, como neutrófilos e linfócitos NK ( natural killers ), que vão desencadear intensa resposta inflamatória visando a controlar a parasitemia. A ativação da imunidade inata gera intensa secreção de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-α, IFN-γ e diversas interleucinas, em especial IL-10. 119119. Ferreira RC, Ianni BM, Abel LC, Buck P, Mady C, Kalil J, et al. Increased Plasma Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Asymptomatic/”Indeterminate” and Chagas Disease Cardiomyopathy Patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003;98(3):407-11. doi: 10.1590/s0074-02762003000300021.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200300...
, 215215. Bocchi EA, Rassi S, Guimarães GV; Argentina, Chile, and Brazil SHIFT Investigators. Safety Profile and Efficacy of Ivabradine in Heart Failure due to Chagas Heart Disease: A Post hoc Analysis of the SHIFT Trial. ESC Heart Fail. 2018;5(3):249-56. doi: 10.1002/ehf2.12240.
https://doi.org/10.1002/ehf2.12240...
Essa intensa resposta inflamatória pela ativação das células de imunidade inata e produção de mediadores pró-inflamatórios, apesar de ser decisiva para controlar a infecção, contribui para provocar lesão direta dos cardiomiócitos - também agredidos pelo usualmente conspícuo parasitismo tissular. Esse conjunto fisiopatológico configura a típica miocardite difusa da fase aguda da DC, que, na maioria dos casos, tem curso benigno e autolimitado.
Após a fase de intensa atividade inflamatória, ocasionando redução da parasitemia e do parasitismo tissular, os macrófagos e as células dendríticas que fagocitaram o T. cruzi desencadeiam a resposta imune humoral e celular, com ativação dos linfócitos B e T. Inicia-se, assim, a fase crônica na grande maioria dos pacientes que não conseguiram a eliminação total do parasita nessa janela de oportunidade da fase aguda. 216216. Barretto AC, Higuchi ML, Luz PL, Lopes EA, Bellotti G, Mady C, et al. Comparison of Histologic Changes in Chagas’ Cardiomyopathy and Dilated Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 1989;52(2):79-83.
4.2.2. Resposta Imune na Fase Crônica
A presença do DNA do parasita no miocárdio 149149. Higuchi ML, Gutierrez PS, Aiello VD, Palomino S, Bocchi E, Kalil J, et al. Immunohistochemical Characterization of Infiltrating Cells in Human Chronic Chagasic Myocarditis: Comparison with Myocardial Rejection Process. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993;423(3):157-60. doi: 10.1007/BF01614765.
https://doi.org/10.1007/BF01614765...
, 217217. Jones EM, Colley DG, Tostes S, Lopes ER, Vnencak-Jones CL, McCurley TL. Amplification of a Trypanosoma cruzi DNA Sequence from Inflammatory Lesions in Human Chagasic Cardiomyopathy. Am J Trop Med Hyg. 1993;48(3):348-57. doi: 10.4269/ajtmh.1993.48.348.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1993.48.34...
e o reconhecimento cruzado por células T CD4+ de antígenos do T. cruzi e de sequências de aminoácidos existentes na miosina cardíaca constituem aspectos importantes envolvidos na fisiopatologia da disfunção miocárdica durante a fase crônica. 218218. Abel LC, Kalil J, Cunha Neto E. Molecular Mimicry between Cardiac Myosin and Trypanosoma cruzi Antigen B13: Identification of a B13-Driven Human T Cell Clone that Recognizes Cardiac Myosin. Braz J Med Biol Res. 1997;30(11):1305-8. doi: 10.1590/s0100-879x1997001100007.
https://doi.org/10.1590/s0100-879x199700...
Quanto à resposta imune celular, demonstrou-se que macrófagos infectados apresentam antígenos de T.cruzi de reação cruzada com o coração aos linfócitos T CD4+, que migram para o coração produzindo citocinas inflamatórias que levam a maior recrutamento e ativação de células do sistema imune, desencadeando reação de hipersensibilidade tardia. Dentre essas citocinas no infiltrado inflamatório, TNF-α e IFN-γ estão notadamente aumentados nos pacientes com CCDC. 119119. Ferreira RC, Ianni BM, Abel LC, Buck P, Mady C, Kalil J, et al. Increased Plasma Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Asymptomatic/”Indeterminate” and Chagas Disease Cardiomyopathy Patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003;98(3):407-11. doi: 10.1590/s0074-02762003000300021.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200300...
, 124124. Gomes JA, Bahia-Oliveira LM, Rocha MO, Martins-Filho OA, Gazzinelli G, Correa-Oliveira R. Evidence that Development of Severe Cardiomyopathy in Human Chagas’ Disease is Due to a Th1-Specific Immune Response. Infect Immun. 2003;71(3):1185-93. doi: 10.1128/IAI.71.3.1185-1193.2003.
https://doi.org/10.1128/IAI.71.3.1185-11...
Estudo recente comparou diretamente a subpopulação linfocitária-T em indivíduos com CCDC e com CMD idiopática, evidenciando diferença nítida quanto ao perfil imunorregulador e maior ativação imunológica na CCDC, apesar de serem duas condições com características hemodinâmicas similares. 219219. Neves EGA, Koh CC, Souza-Silva TG, Passos LSA, Silva ACC, Velikkakam T, et al. T-Cell Subpopulations Exhibit Distinct Recruitment Potential, Immunoregulatory Profile and Functional Characteristics in Chagas versus Idiopathic Dilated Cardiomyopathies. Front Cardiovasc Med. 2022;9:787423. doi: 10.3389/fcvm.2022.787423.
https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.787423...
Diversos são os fatores implicados na etiopatogenia da DC no coração, mas, independentemente dos mecanismos primordiais de agressão tissular, a via final comum é constituída pelo intenso infiltrado inflamatório e a fibrose miocárdica reativa e reparativa. A desorganização estrutural, geométrica e funcional do coração é resultado essencial da necrose miocárdica e consequente reposição por tecido fibrótico, agredindo o conteúdo perivascular e intersticial, importantes marcadores histopatológicos na DC.
Tais alterações são suficientes para causar dilatação e consequente disfunção contrátil biventricular, sendo a fibrose miocárdica de grau muito mais intenso quando comparada à de outras cardiomiopatias. Mecanismos complexos, como descritos, ativam cascata de resposta celular e molecular, intensificando a resposta inflamatória, o estresse oxidativo e a perda progressiva de cardiomiócitos por necrose e/ou apoptose, além de promover a sobrecarga e ulterior disfunção do miocárdio remanescente. 200200. Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, Bonura L, Prosdocimi M, Malliani A. Impaired Heart Rate Variability in Patients with Chronic Chagas’ Disease. Am Heart J. 1991;121(6 Pt 1):1727-34. doi: 10.1016/0002-8703(91)90019-e.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(91)900...
, 220220. Kroll-Palhares K, Silvério JC, Silva AA, Michailowsky V, Marino AP, Silva NM, et al. TNF/TNFR1 Signaling Up-Regulates CCR5 Expression by CD8+ T Lymphocytes and Promotes Heart Tissue Damage During Trypanosoma cruzi Infection: Beneficial Effects of TNF-Alpha Blockade. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103(4):375-85. doi: 10.1590/s0074-02762008000400011.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200800...
4.3. Alterações do Sistema Nervoso Autonômico na Doença de Chagas: Evidências de Estudos Histopatológicos
Alterações anatomopatológicas e funcionais do sistema nervoso autonômico foram descritas (com níveis variados de gravidade, desde os estudos primordiais de Carlos Chagas e seus colaboradores) em humanos e animais de experimentação. 176176. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
, 200200. Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, Bonura L, Prosdocimi M, Malliani A. Impaired Heart Rate Variability in Patients with Chronic Chagas’ Disease. Am Heart J. 1991;121(6 Pt 1):1727-34. doi: 10.1016/0002-8703(91)90019-e.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(91)900...
, 221221. James TN, Rossi MA, Yamamoto S. Postmortem Studies of the Intertruncal Plexus and Cardiac Conduction System from Patients with Chagas Disease who Died Suddenly. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47(4):258-75. doi: 10.1016/j.pcad.2005.01.003.
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2005.01.0...
222. Machado CR, Camargos ER, Guerra LB, Moreira MC. Cardiac Autonomic Denervation in Congestive Heart Failure: Comparison of Chagas’ Heart Disease with Other Dilated Cardiomyopathy. Hum Pathol. 2000;31(1):3-10. doi: 10.1016/s0046-8177(00)80191-4.
https://doi.org/10.1016/s0046-8177(00)80...
223. Koeberle F. Cardiopathia Parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr. 1959;101:1308-10.
224. Chapadeiro E, Lopes ER, Pereira FE. Parasympathetic Denervation and Myocardial Hypertrophy in Chronic Chagas’ Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1967;9(1):40-2.
225. Machado AB, Machado CR, Gomez MV. Trypanosoma cruzi: Acetylcholine Content and Cholinergic Innervation of the Heart in Rats. Exp Parasitol. 1979;47(1):107-15. doi: 10.1016/0014-4894(79)90012-2.
https://doi.org/10.1016/0014-4894(79)900...
226. Machado CR, Ribeiro ALP. Experimental American Trypanomiasis in Rats: Sympathetic Denervation, Parasitism and Inflammatory Process. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1989;84(4):549-56. doi: 10.1590/s0074-02761989000400013.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276198900...
227. Machado CR, Machado AB, Chiari CA. Recovery from Heart Norepinephrine Depletion in Experimental Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1978;27(1 Pt 1):20-4. doi: 10.4269/ajtmh.1978.27.20.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1978.27.20...
228. Camargos ER, Machado CR. Morphometric and Histological Analysis of the Superior Cervical Ganglion in Experimental Chagas’ Disease in Rats. Am J Trop Med Hyg. 1988;39(5):456-62. doi: 10.4269/ajtmh.1988.39.456.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1988.39.45...
- 229229. Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276191600...
Relatou-se que tais alterações são mais conspícuas em pacientes com a DC, comparativamente ao que ocorre, em menor grau, em outras cardiomiopatias. 230230. Böhm GM. Quantitative Study of the Intrinsic Innervation of the Heart in Endomyocardial Fibrosis and African Idiopathic Cardiopathies. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1968;10(2):84-7. , 231231. Amorim DS, Olsen EG. Assessment of Heart Neurons in Dilated (Congestive) Cardiomyopathy. Br Heart J. 1982;47(1):11-8. doi: 10.1136/hrt.47.1.11.
https://doi.org/10.1136/hrt.47.1.11...
Todavia, a despeito de constituírem aspecto dos mais marcantes na fisiopatologia da DC, o real papel etiopatogênico dessas alterações, inclusive as descritas no plexo intertruncal cardíaco, permanece imerso em incertezas.
Diretamente dependentes da infecção pelo T. cruzi , alterações como ganglionite, periganglionite, neurite e perineurite acarretam redução acentuada da densidade ganglionar e despovoamento neural em modelos animais experimentais 223223. Koeberle F. Cardiopathia Parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr. 1959;101:1308-10. e em pacientes com a DC. 224224. Chapadeiro E, Lopes ER, Pereira FE. Parasympathetic Denervation and Myocardial Hypertrophy in Chronic Chagas’ Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1967;9(1):40-2. Postula-se, com base em estudos de modelos experimentais, que essas alterações anatomopatológicas no plexo intertruncal do coração ocorram predominantemente durante a fase aguda da infecção, 225225. Machado AB, Machado CR, Gomez MV. Trypanosoma cruzi: Acetylcholine Content and Cholinergic Innervation of the Heart in Rats. Exp Parasitol. 1979;47(1):107-15. doi: 10.1016/0014-4894(79)90012-2.
https://doi.org/10.1016/0014-4894(79)900...
, 226226. Machado CR, Ribeiro ALP. Experimental American Trypanomiasis in Rats: Sympathetic Denervation, Parasitism and Inflammatory Process. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1989;84(4):549-56. doi: 10.1590/s0074-02761989000400013.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276198900...
mas que continuem na fase crônica, 227227. Machado CR, Machado AB, Chiari CA. Recovery from Heart Norepinephrine Depletion in Experimental Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1978;27(1 Pt 1):20-4. doi: 10.4269/ajtmh.1978.27.20.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1978.27.20...
, 228228. Camargos ER, Machado CR. Morphometric and Histological Analysis of the Superior Cervical Ganglion in Experimental Chagas’ Disease in Rats. Am J Trop Med Hyg. 1988;39(5):456-62. doi: 10.4269/ajtmh.1988.39.456.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1988.39.45...
mesmo que com menor intensidade. Tais alterações decorrem de 4 fatores, atuando isoladamente ou em combinação: parasitismo direto de neurônios, 229229. Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276191600...
intenso processo inflamatório periganglionar, 221221. James TN, Rossi MA, Yamamoto S. Postmortem Studies of the Intertruncal Plexus and Cardiac Conduction System from Patients with Chagas Disease who Died Suddenly. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47(4):258-75. doi: 10.1016/j.pcad.2005.01.003.
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2005.01.0...
reação antineural autoimune 232232. Medei EH, Nascimento JH, Pedrosa RC, Carvalho AC. Role of Autoantibodies in the Physiopathology of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(4):257-62, 281-6. doi: 10.1590/s0066-782x2008001600012.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
e disfunção microvascular periganglionar. 233233. Rodriguez HO. Histopathological Analysis of the Pro-arrhythmogenic Changes in a Suspected Chagas Disease Sudden Death. Heart Res Open J. 2020;7(1):11-6. doi: 10.17140/HROJ-7-155.
https://doi.org/10.17140/HROJ-7-155...
A agressão às estruturas autonômicas pode ser parcialmente compensada, pois os neurônios autonômicos mantêm, dentro de limites, certa capacidade de recuperação funcional. 227227. Machado CR, Machado AB, Chiari CA. Recovery from Heart Norepinephrine Depletion in Experimental Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1978;27(1 Pt 1):20-4. doi: 10.4269/ajtmh.1978.27.20.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1978.27.20...
Além disso, reinervação simpática foi relatada em humanos durante a fase crônica da DC após procedimentos como transplante cardíaco (TC) 234234. Schwaiger M, Kalff V, Rosenspire K, Haka MS, Molina E, Hutchins GD, et al. Noninvasive Evaluation of Sympathetic Nervous System in Human Heart by Positron Emission Tomography. Circulation. 1990;82(2):457-64. doi: 10.1161/01.cir.82.2.457.
https://doi.org/10.1161/01.cir.82.2.457...
e terapia com células-tronco. 235235. Fonseca LMB, Xavier SS, Castro PHR, Lima RS, Gutfilen B, Goldenberg RC, et al. Biodistribution of Bone Marrow Mononuclear Cells in Chronic Chagasic Cardiomyopathy after Intracoronary Injection. Int J Cardiol. 2011;149(3):310-4. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.008.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02...
No entanto, a restauração das junções neuroefetoras funcionais, devido à regeneração axonal durante a fase crônica, é desorganizada, aleatória e incompleta. A inervação parassimpática apresenta comportamento análogo: ocorre destruição acentuada das fibras nervosas, com diminuição dos níveis de acetilcolina cardíaca durante a fase aguda, seguida de funcional restabelecimento de forma desorganizada, aleatória e incompleta durante a fase crônica. 227227. Machado CR, Machado AB, Chiari CA. Recovery from Heart Norepinephrine Depletion in Experimental Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1978;27(1 Pt 1):20-4. doi: 10.4269/ajtmh.1978.27.20.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1978.27.20...
Vários testes fisiológicos e farmacológicos evidenciam respostas funcionais anormais, coerentes com essa hipótese fisiopatológica. 161161. Bocchi EA, Bestetti RB, Scanavacca MI, Cunha Neto E, Issa VS. Chronic Chagas Heart Disease Management: From Etiology to Cardiomyopathy Treatment. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1510-24. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.0...
Como a despopulação neuronal ocorre predominantemente em gânglios intramurais parassimpáticos do coração e também dos plexos mientéricos, 221221. James TN, Rossi MA, Yamamoto S. Postmortem Studies of the Intertruncal Plexus and Cardiac Conduction System from Patients with Chagas Disease who Died Suddenly. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47(4):258-75. doi: 10.1016/j.pcad.2005.01.003.
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2005.01.0...
222. Machado CR, Camargos ER, Guerra LB, Moreira MC. Cardiac Autonomic Denervation in Congestive Heart Failure: Comparison of Chagas’ Heart Disease with Other Dilated Cardiomyopathy. Hum Pathol. 2000;31(1):3-10. doi: 10.1016/s0046-8177(00)80191-4.
https://doi.org/10.1016/s0046-8177(00)80...
223. Koeberle F. Cardiopathia Parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr. 1959;101:1308-10.
224. Chapadeiro E, Lopes ER, Pereira FE. Parasympathetic Denervation and Myocardial Hypertrophy in Chronic Chagas’ Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1967;9(1):40-2.
225. Machado AB, Machado CR, Gomez MV. Trypanosoma cruzi: Acetylcholine Content and Cholinergic Innervation of the Heart in Rats. Exp Parasitol. 1979;47(1):107-15. doi: 10.1016/0014-4894(79)90012-2.
https://doi.org/10.1016/0014-4894(79)900...
226. Machado CR, Ribeiro ALP. Experimental American Trypanomiasis in Rats: Sympathetic Denervation, Parasitism and Inflammatory Process. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1989;84(4):549-56. doi: 10.1590/s0074-02761989000400013.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276198900...
227. Machado CR, Machado AB, Chiari CA. Recovery from Heart Norepinephrine Depletion in Experimental Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1978;27(1 Pt 1):20-4. doi: 10.4269/ajtmh.1978.27.20.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1978.27.20...
- 228228. Camargos ER, Machado CR. Morphometric and Histological Analysis of the Superior Cervical Ganglion in Experimental Chagas’ Disease in Rats. Am J Trop Med Hyg. 1988;39(5):456-62. doi: 10.4269/ajtmh.1988.39.456.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1988.39.45...
avançou-se inicialmente a teoria de que no coração se instalaria uma cardiopatia “parassimpaticopriva” ou, em outros termos, haveria uma verdadeira “cardioneuropatia induzida por excesso relativo não antagonizado de catecolaminas”. 221221. James TN, Rossi MA, Yamamoto S. Postmortem Studies of the Intertruncal Plexus and Cardiac Conduction System from Patients with Chagas Disease who Died Suddenly. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47(4):258-75. doi: 10.1016/j.pcad.2005.01.003.
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2005.01.0...
, 223223. Koeberle F. Cardiopathia Parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr. 1959;101:1308-10. De acordo com essa teoria fisiopatológica, o coração, desprotegido pela ausência do efeito moderador parassimpático, estaria sujeito ao estresse de intensa estimulação tóxica do sistema adrenérgico.
Entretanto, várias evidências dificultam a comprovação de que uma “cardioneuropatia induzida por catecolaminas” contribua de forma decisiva para a patogênese na forma cardíaca da DC. Por outro lado, é virtualmente impossível descartar a possibilidade de que esse mecanismo não esteja envolvido no processo. Mais importante ainda, haveria indícios de que a via vagal-colinérgica desempenha papel fundamental direto na prevenção do envolvimento cardíaco que ocorre na DC. 229229. Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276191600...
Entre as dificuldades antepostas à teoria “parassimpaticopriva” inclui-se a constatação de que, embora a disfunção vagal seja predominante, há concomitante atenuação da regulação adrenérgica do cronotropismo cardíaco mediado pelo nó sinusal. 176176. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
, 236236. Marin-Neto JA, Gallo L Jr, Manco JC, Rassi A, Amorim DS. Mechanisms of Tachycardia on Standing: Studies in Normal Individuals and in Chronic Chagas’ Heart Patients. Cardiovasc Res. 1980;14(9):541-50. doi: 10.1093/cvr/14.9.541.
https://doi.org/10.1093/cvr/14.9.541...
Além disso, no nível miocárdico, a denervação simpática também é descrita em estudos de cintilografia cardíaca com I-MIBG. 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
Os distúrbios de captação deste radiotraçador, que reflete a integridade adrenérgica nesse nível ventricular, tendem a recrudescer à medida que a doença progride. 205205. Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-...
Tais investigações evidenciam forte associação entre áreas de denervação simpática, alterações da mobilidade parietal e hipoperfusão miocárdica em muitos pacientes, contribuindo para a instalação de arritmias potencialmente fatais. Em conjunto, esses estudos em humanos e em modelo experimental de infecção pelo T. cruzi no hamster sírio sugerem que a denervação autonômica simpática e a disfunção microvascular estejam intimamente relacionadas e atuantes nos estágios iniciais da CCDC. 183183. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01...
, 205205. Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-...
Aspectos adicionais relacionados com a complexa fisiopatologia disautonômica observada na DC envolvem a chamada via anti-inflamatória colinérgica. A base conceitual aqui envolvida reside em evidências de que o processo inflamatório instalado na DC influencia e é influenciado pelo equilíbrio autonômico mediado pelo sistema imunológico. 237237. Machado MPR, Silva VJD. Autonomic Neuroimmunomodulation in Chagasic Cardiomyopathy. Exp Physiol. 2012;97(11):1151-60. doi: 10.1113/expphysiol.2012.066381.
https://doi.org/10.1113/expphysiol.2012....
238. Owen N, Steptoe A. Natural Killer Cell and Proinflammatory Cytokine Responses to Mental Stress: Associations with Heart Rate and Heart Rate Variability. Biol Psychol. 2003;63(2):101-15. doi: 10.1016/s0301-0511(03)00023-1.
https://doi.org/10.1016/s0301-0511(03)00...
- 239239. Strom TB, Deisseroth A, Morganroth J, Carpenter CB, Merrill JP. Alteration of the Cytotoxic Action of Sensitized Lymphocytes by Cholinergic Agents and Activators of Adenylate Cyclase. Proc Natl Acad Sci USA. 1972;69(10):2995-9. doi: 10.1073/pnas.69.10.2995.
https://doi.org/10.1073/pnas.69.10.2995...
Assim, observou-se atenuação da citotoxicidade de linfócitos T pela estimulação colinérgico-muscarínica, postulando-se vias de sinais aferentes e eferentes que comporiam um arco, o reflexo “neuroimune” ou “inflamatório”.
De acordo com essa visão conceitual, os sistemas nervoso e imunológico comunicam-se de forma bidirecional usando essa interação como mediadora de citocinas e neurotransmissores comuns a ambos. A via eferente do sistema nervoso central atuaria no sistema imunológico através de seu componente parassimpático, compondo a chamada via anti-inflamatória colinérgica. O sistema parassimpático inerva os órgãos do sistema imunológico e seu mediador, a acetilcolina, atua sobre as células do mesmo, especialmente em macrófagos, por meio da ativação do receptor de acetilcolina. 240240. Blalock JE. The Immune System as the Sixth Sense. J Intern Med. 2005;257(2):126-38. doi: 10.1111/j.1365-2796.2004.01441.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2004...
No contexto da DC, levanta-se a hipótese de que a depressão do tônus parassimpático cardíaco poderia contribuir para exacerbar a inflamação durante a fase crônica, uma concepção fisiopatológica que remonta aos primórdios das investigações sobre a DC. 229229. Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276191600...
Os mecanismos que induzem disfunção autonômica na DC incluem produção de autoanticorpos circulantes [particularmente contra receptores colinérgicos (Ac-M), bem como contra receptores adrenérgicos (Ac-β)]. 240240. Blalock JE. The Immune System as the Sixth Sense. J Intern Med. 2005;257(2):126-38. doi: 10.1111/j.1365-2796.2004.01441.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2004...
Postula-se que tais anticorpos sejam resultantes do mimetismo antigênico (reação cruzada entre a proteína ribossomal P do T. cruzi e a proteína ribossomal humana), 241241. Oliveira SF, Pedrosa RC, Nascimento JH, Carvalho ACC, Masuda MO. Sera from Chronic Chagasic Patients with Complex Cardiac Arrhythmias Depress Electrogenesis and Conduction in Isolated Rabbit Hearts. Circulation. 1997;96(6):2031-7. doi: 10.1161/01.cir.96.6.2031.
https://doi.org/10.1161/01.cir.96.6.2031...
242. Masuda MO, Levin M, Oliveira SF, Costa PCS, Bergami PL, Almeida NAS, et al. Functionally Active Cardiac Antibodies in Chronic Chagas’ Disease are Specifically Blocked by Trypanosoma cruzi Antigens. FASEB J. 1998;12(14):1551-8. doi: 10.1096/fasebj.12.14.1551.
https://doi.org/10.1096/fasebj.12.14.155...
- 243243. Cunha-Neto E, Bilate AM, Hyland KV, Fonseca SG, Kalil J, Engman DM. Induction of Cardiac Autoimmunity in Chagas Heart Disease: A Case for Molecular Mimicry. Autoimmunity. 2006;39(1):41-54. doi: 10.1080/08916930500485002.
https://doi.org/10.1080/0891693050048500...
sendo plausível conceber que tais distúrbios mediados por autoanticorpos circulantes possam conferir características particulares à disautonomia da DC, entre as outras afecções neuronais. 233233. Rodriguez HO. Histopathological Analysis of the Pro-arrhythmogenic Changes in a Suspected Chagas Disease Sudden Death. Heart Res Open J. 2020;7(1):11-6. doi: 10.17140/HROJ-7-155.
https://doi.org/10.17140/HROJ-7-155...
, 244244. Thiers CA, Barbosa JL, Pereira BB, Nascimento EM, Nascimento JH, Medei EH, et al. Autonomic Dysfunction and anti-M2 and anti-β1 Receptor Antibodies in Chagas Disease Patients. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):732-9. doi: 10.1590/s0066-782x2012005000067.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201200...
245. Pedrosa RC. Dysautonomic Arrhythmogenesis: A Working Hypothesis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2020;33(6):713-20. doi: 10.36660/ijcs.20200169.
https://doi.org/10.36660/ijcs.20200169...
- 246246. Beltrame SP, Páez LCC, Auger SR, Sabra AH, Bilder CR, Waldner CI, et al. Impairment of Agonist-Induced M2Muscarinic Receptor Activation by Autoantibodies from Chagasic Patients with Cardiovascular Dysautonomia. Clin Immunol. 2020;212:108346. doi: 10.1016/j.clim.2020.108346.
https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.1083...
4.4. Fisiopatologia da Doença de Chagas Dependente de Características Genéticas Parasitárias e do Hospedeiro Humano
O desenvolvimento de uma doença infecciosa é usualmente fenômeno complexo relacionado a vários fatores ambientais, do patógeno infectante e do hospedeiro. Assim, a avaliação das características genéticas do hospedeiro e do patógeno poderá contribuir decisivamente para que se decifre o “ conundrum ” de porque aproximadamente 30% dos indivíduos infectados desenvolvem a CCDC, enquanto o restante permanece assintomático e sem manifestações clínicas por toda a vida.
A diversidade genética do T. cruzi reconhece sete unidades discretas de tipagem (DTU), TcI-TcVI e Tcbat. 247247. Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12...
Essa diversidade genética constitui, em essência, alvo potencial de inovações a serem conseguidas com novos fármacos tripanocidas. 248248. Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12...
Recentes pesquisas indicam que as cepas do parasita detectadas em pacientes, independentemente da apresentação clínica, refletem as principais DTU circulantes nos ciclos de transmissão doméstica de uma determinada região. Recente revisão sistemática e meta-análise de investigações in vitro evidenciou que, a despeito de existirem indícios preliminares de relevantes diferenças na sensibilidade do parasito ao tratamento etiológico, há considerável heterogeneidade de resultados, mesmo considerando-se apenas estudos relativos à sensibilidade das diversas DTU do T. cruzi a um único tripanocida, o benznidazol, impossibilitando a identificação precisa de cepas parasitárias mais e menos sensíveis ao tratamento. 249249. Vela A, Coral-Almeida M, Sereno D, Costales JA, Barnabé C, Brenière SF. In Vitro Susceptibility of Trypanosoma cruzi Discrete Typing Units (DTUs) to Benznidazole: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(3):e0009269. doi: 10.1371/journal.pntd.0009269.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Em vários estudos de micro surtos com parasitos transmitidos oralmente, cepas silvestres estão implicadas. Como consequência das diferenças genotípicas e fenotípicas das cepas de T. cruzi e da distribuição geográfica diferencial das DTU em humanos, verificam-se variações regionais na sensibilidade dos testes sorológicos, acarretando potenciais implicações na resposta às opções de tratamento parasiticida. 250250. Zingales B. Trypanosoma cruzi Genetic Diversity: Something New for Something Known about Chagas Disease Manifestations, Serodiagnosis and Drug Sensitivity. Acta Trop. 2018;184:38-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.09.017.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Tais características genotípicas foram recentemente sumarizadas para aclarar suas potenciais associações com manifestações clínicas da DC, ressaltando-se que persistem significativas incertezas de conhecimento e relevantes desafios nessas linhas de pesquisa. 251251. Zingales B, Bartholomeu DC. Trypanosoma cruzi Genetic Diversity: Impact on Transmission Cycles and Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210193. doi: 10.1590/0074-02760210193.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210193...
De forma similar, estudos de polimorfismo genético focalizam características do hospedeiro que influenciam no desenvolvimento e na gravidade das apresentações clínicas. Nesse contexto, os SNP são definidos quando pelo menos dois nucleotídeos alternativos ocorrem no genoma em frequências apreciáveis (geralmente > 1%). Os SNP exibem herança mendeliana e são usados como marcadores genéticos. 252252. Casanova JL, Abel L. The Human Model: A Genetic Dissection of Immunity to Infection in Natural Conditions. Nat Rev Immunol. 2004;4(1):55-66. doi: 10.1038/nri1264.
https://doi.org/10.1038/nri1264...
Diversas pesquisas foram desenvolvidas avaliando o polimorfismo genético humano e incluindo correlações com elementos da resposta imune, adaptativa e de regulação, durante a infecção pelo T. cruzi. 253253. Batista AM, Alvarado-Arnez LE, Alves SM, Melo G, Pereira IR, Ruivo LAS, et al. Genetic Polymorphism at CCL5 Is Associated with Protection in Chagas’ Heart Disease: Antagonistic Participation of CCR1+and CCR5+Cells in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:615. doi: 10.3389/fimmu.2018.00615.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.00615...
O polimorfismo do TNF figura entre os mais estudados na DC. No Brasil, relatou-se redução de sobrevida de pacientes em que se encontrava o alelo TNF-308A ou do microssatélite TNFa2, 254254. Drigo SA, Cunha-Neto E, Ianni B, Cardoso MR, Braga PE, Faé KC, et al. TNF Gene Polymorphisms are Associated with Reduced Survival in Severe Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients. Microbes Infect. 2006;8(3):598-603. doi: 10.1016/j.micinf.2005.08.009.
https://doi.org/10.1016/j.micinf.2005.08...
mas não se comprovou associação entre o polimorfismo do TNF-308 e as apresentações clínicas da DC. 255255. Drigo SA, Cunha-Neto E, Ianni B, Mady C, Faé KC, Buck P, et al. Lack of Association of Tumor Necrosis Factor-Alpha Polymorphisms with Chagas Disease in Brazilian Patients. Immunol Lett. 2007;108(1):109-11. doi: 10.1016/j.imlet.2006.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.imlet.2006.10....
De maneira análoga, outra investigação em pacientes peruanos, comparando aqueles com DC versus indivíduos controles sem infecção pelo T. cruzi , não evidenciou maior associação dos polimorfismo -308, -244 e -238 com a DC. 256256. Beraún Y, Nieto A, Collado MD, González A, Martín J. Polymorphisms at Tumor Necrosis Factor (TNF) Loci are Not Associated with Chagas’ Disease. Tissue Antigens. 1998;52(1):81-3. doi: 10.1111/j.1399-0039.1998.tb03028.x.
https://doi.org/10.1111/j.1399-0039.1998...
Em contraposição ao descrito para mediadores relacionados ao perfil imunológico, avaliação genética relacionada ao sistema da enzima de conversão da angiotensina evidencia algumas discordâncias, mas o genótipo DD tem sido associado com maior risco de IC e mortalidade na doença miocárdica de etiologia isquêmica. 257257. Albuquerque FN, Brandão AA, Silva DA, Mourilhe-Rocha R, Duque GS, Gondar AF, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Genetic Polymorphism: Its Impact on Cardiac Remodeling. Arq Bras Cardiol. 2014;102(1):70-9. doi: 10.5935/abc.20130229.
https://doi.org/10.5935/abc.20130229...
Em outro estudo de coorte, na IC por cardiomiopatia idiopática, demonstrou-se que o genótipo DD mantinha-se como preditor de mortalidade. 258258. Andersson B, Sylvén C. The DD Genotype of the Angiotensin-Converting Enzyme Gene is Associated with Increased Mortality in Idiopathic Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 1996;28(1):162-7. doi: 10.1016/0735-1097(96)00098-8.
https://doi.org/10.1016/0735-1097(96)000...
Já em duas populações distintas com DC, incluindo uma brasileira, não foram observadas associações válidas quanto a esses polimorfismos. 259259. Pascuzzo-Lima C, Mendible JC, Bonfante-Cabarcas RA. Angiotensin-Converting Enzyme Insertion/Deletion Gene Polymorphism and Progression of Chagas’ Cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):320-2. doi: 10.1016/s1885-5857(09)71564-6.
https://doi.org/10.1016/s1885-5857(09)71...
, 260260. Silva SJD, Rassi S, Pereira ADC. Angiotensin-Converting Enzyme ID Polymorphism in Patients with Heart Failure Secondary to Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;109(4):307-312. doi: 10.5935/abc.20170137.
https://doi.org/10.5935/abc.20170137...
No entanto, em outra população do nordeste brasileiro, relatou-se maior prevalência do polimorfismo I/D em pacientes com IC em comparação a pacientes com DC assintomáticos. 261261. Alves SMM, Alvarado-Arnês LE, Cavalcanti MDGAM, Carrazzone CFV, Pacheco AGF, Sarteschi C, et al. Influence of Angiotensin-converting Enzyme Insertion/Deletion Gene Polymorphism in Progression of Chagas Heart Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20190488. doi: 10.1590/0037-8682-0488-2019.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0488-2...
Essas discrepâncias podem dever-se a que fenótipos finais sejam vistos na dependência de fatores ambientais, 262262. Sayed-Tabatabaei FA, Schut AF, Hofman A, Bertoli-Avella AM, Vergeer J, Witteman JC, et al. A Study of Gene--Environment Interaction on the Gene for Angiotensin Converting Enzyme: A Combined Functional and Population Based Approach. J Med Genet. 2004;41(2):99-103. doi: 10.1136/jmg.2003.013441.
https://doi.org/10.1136/jmg.2003.013441...
tornando necessárias grandes amostras para se demonstrar efeitos dos genes envolvidos em traços complexos, como as vigentes em síndromes clínicas complicadas, como a IC de etiologia da DC.
Estudos mais recentes focalizando aspectos genéticos e utilizando a tecnologia GWAS já envolvem amostras de grande amplitude e podem gerar informações mais consistentes e relevantes. Por exemplo, anteriormente, não foram os SNP altamente associados com a CCDC. 170170. Deng X, Sabino EC, Cunha-Neto E, Ribeiro ALP, Ianni B, Mady C, et al. Genome Wide Association Study (GWAS) of Chagas Cardiomyopathy in Trypanosoma cruzi Seropositive Subjects. PLoS One. 2013;8(11):e79629. doi: 10.1371/journal.pone.0079629.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.007...
Mas recente meta-análise revelou a associação do genoma com o desenvolvimento de CCDC em posição rs2458298, próximo ao gene SAC3D1, e indigitou-se a variabilidade genética do hospedeiro como fator de suscetibilidade ao desenvolvimento da CCDC após a infecção pelo T. cruzi . 171171. Casares-Marfil D, Strauss M, Bosch-Nicolau P, Lo Presti MS, Molina I, Chevillard C, et al. A Genome-Wide Association Study Identifies Novel Susceptibility loci in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Clin Infect Dis. 2021;73(4):672-679. doi: 10.1093/cid/ciab090.
https://doi.org/10.1093/cid/ciab090...
4.5. Histopatologia Peculiar da Doença de Chagas
Na fase aguda da infecção, a adesão e a penetração do parasito nas células do hospedeiro ocorrem por meio de lecitinas que se ligam a resíduos de carboidratos existentes na membrana da célula hospedeira, principalmente o ácido siálico. Revisão recente sobre família de proteínas humanas ligantes de galactosídeos, denominadas galectinas, advoga por sua atuação significante na imunomodulação inata e adaptativa à infecção pelo T. cruzi, com potenciais implicações fisiopatológicas e terapêuticas. 263263. Poncini CV, Benatar AF, Gomez KA, Rabinovich GA. Galectins in Chagas Disease: A Missing Link Between Trypanosoma cruzi Infection, Inflammation, and Tissue Damage. Front Microbiol. 2022;12:794765. doi: 10.3389/fmicb.2021.794765.
https://doi.org/10.3389/fmicb.2021.79476...
Formas tripomastigotas transformam-se no interior das células do hospedeiro em formas amastigotas, mas, enquanto as células parasitadas se mantêm íntegras, não se observa reação inflamatória local. Quando a célula parasitada se rompe, há liberação das formas epi, tripo e amastigotas do parasito, íntegras ou degeneradas, bem como de componentes celulares que atuam como imunógenos (por exemplo mitocôndrias, restos de miofibrilas) no meio extracelular, estimulando a presença de mediadores inflamatórios, que causam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, fatores tipicamente implicados na exacerbação do processo inflamatório.
Na fase aguda inicial, a inflamação é focal e associada topograficamente ao parasitismo intenso, podendo confluir e tornar-se difusa. Em contraste, na fase crônica, a situação é mais obscura e complexa, pois embora se verifique reação inflamatória ativa, o parasitismo é escasso e não explica completamente os focos inflamatórios. Por isso, tem-se aventado a hipótese de hipersensibilidade tardia e de autoimunidade na manutenção da inflamação e das lesões na fase crônica da doença, explicada por: (1) moléculas do parasito e de miocardiócitos têm alguma semelhança estrutural, o que poderia explicar propriedades antigênicas comuns e reação imunitária cruzada: in vitro , linfócitos sensibilizados ao T. cruzi têm ação citotóxica contra miocardiócitos; (2) o infiltrado inflamatório mononuclear e a eventual formação de granulomas sugerem possível reação de hipersensibilidade tardia.
Esses aspectos mais controversos da fisiopatologia das lesões inflamatórias da fase crônica da cardiomiopatia da DC foram parcialmente esclarecidos por estudos recentes usando testes mais sensíveis para detecção do parasito. Esses testes sugerem que, mesmo escassa, a persistência parasitária nos tecidos é fonte contínua de antígenos, que podem mediar resposta inflamatória de baixo grau, mas virtualmente incessante.
Técnicas de biologia molecular, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), aplicadas em fragmentos miocárdicos de pacientes com a CCDC, mostram DNA do T. cruzi nos focos inflamatórios em praticamente todos os casos estudados. Além disso, o acúmulo de linfócitos T CD8+, que predominam na miocardite crônica, correlaciona-se com a presença focal de antígenos parasitários. É possível que, além de tripanossomas degenerados, a ruptura celular promova liberação de microrganismos que estariam no citoplasma dos parasitas. Essa hipótese vem da observação de que biópsias endomiocárdicas de pacientes com CCDC evidenciaram micropartículas e nanovesículas elétron-lucentes contendo DNA de arqueias - microrganismos mais antigos da natureza, que podem parasitar tripanossomos - na região dos focos inflamatórios. 264264. Higuchi ML, Kawakami J, Ikegami R, Clementino MB, Kawamoto FM, Reis MM, et al. Do Archaea and Bacteria Co-Infection Have a Role in the Pathogenesis of Chronic Chagasic Cardiopathy? Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:199-207. doi: 10.1590/s0074-02762009000900026.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
Arqueias, numerosas no soro de pacientes com IC por DC, associam-se a inflamação, pois captam proteínas do interstício e geram resposta imune com linfócitos T CD8+, sem resposta de células T CD4+. Já arqueias lipídicas estão aumentadas na FIDC, assim como exossomos protetores que captam AMZ1 (metaloprotease específica de arqueia) do meio externo, impedindo a ativação das enzimas e protegendo contra a degradação do colágeno e a inflamação. Assim, por essa hipótese, arqueias poderiam ter papel fundamental no surgimento de inflamação miocárdica e dilatação da microcirculação. 265265. Higuchi ML, Kawakami JT, Ikegami RN, Reis MM, Pereira JJ, Ianni BM, et al. Archaea Symbiont of T. cruzi Infection May Explain Heart Failure in Chagas Disease. Front Cell Infect Microbiol. 2018;8:412. doi: 10.3389/fcimb.2018.00412.
https://doi.org/10.3389/fcimb.2018.00412...
Ainda do ponto de vista da histopatologia da DC, pesquisas antigas evidenciaram que a infecção pelo T. cruzi tenha inclusive certo tropismo para o tecido adiposo e que esse fato possa constituir outro elo fisiopatológico da extensa alça de alterações inflamatórias presentes na fase crônica, eventualmente passível de exploração como alvo terapêutico. 266266. Andrade ZA, Silva HR. Parasitism of Adipocytes by Trypanosoma cruzi. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1995;90(4):521-2. doi: 10.1590/s0074-02761995000400018.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276199500...
267. Combs TP, Nagajyothi, Mukherjee S, Almeida CJ, Jelicks LA, Schubert W, et al. The Adipocyte as an Important Target Cell for Trypanosoma cruzi Infection. J Biol Chem. 2005;280(25):24085-94. doi: 10.1074/jbc.M412802200.
https://doi.org/10.1074/jbc.M412802200...
- 268268. Nagajyothi F, Desruisseaux MS, Machado FS, Upadhya R, Zhao D, Schwartz GJ, et al. Response of Adipose Tissue to Early Infection with Trypanosoma cruzi (Brazil strain). J Infect Dis. 2012;205(5):830-40. doi: 10.1093/infdis/jir840.
https://doi.org/10.1093/infdis/jir840...
4.6. Lesões da Microcirculação Coronária
Diversas manifestações clínicas em pacientes com a CCDC mimetizam as que ocorrem em doentes afetados por doença obstrutiva coronária. Assim, constata-se que cerca de 30-40% deles exibem precordialgia, embora usualmente atípica por não guardar relação nítida com o esforço físico e ter duração muito variável, por longos períodos sintomáticos. O ECG desses pacientes, com frequência, exibe alterações de ST-T, além de áreas de inatividade elétrica, simulando alterações comumente devidas a isquemia e/ou infarto do miocárdio. Ainda mais caracteristicamente, os pacientes com CCDC com frequência apresentam alterações de mobilidade parietal ventricular semelhantes às que decorrem de necrose e infarto associado a obstruções coronárias. Finalmente, variados distúrbios perfusionais miocárdicos são descritos em pacientes em diversas fases da história natural da CCDC.
Todavia, todas essas alterações estruturais e funcionais são encontradas na presença de coronárias subepicárdicas angiograficamente normais e sem aterosclerose precocemente detectável por angiotomografia. 269269. Cardoso S, Azevedo Filho CF, Fernandes F, Ianni B, Torreão JA, Marques MD, et al. Lower Prevalence and Severity of Coronary Atherosclerosis in Chronic Chagas’ Disease by Coronary Computed Tomography Angiography. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1051-60. doi: 10.36660/abc.20200342.
https://doi.org/10.36660/abc.20200342...
Em conjunto, essas alterações fisiopatológicas são atribuídas a anormalidades estruturais e de regulação coronária em nível microvascular. Histologicamente, descreve-se vasodilatação extrema, não vista em outras CMD, com redução da pressão de perfusão distal, miocitólise e isquemia em regiões limítrofes de dupla irrigação coronariana (zonas de “ watershed ” vascular, como, por exemplo, na região da crux cordis , em que artéria septal, ramo da artéria descendente anterior, compete com artéria originada da coronária direita), postuladas como mais suscetíveis a isquemia. 270270. Higuchi ML, Benvenuti LA, Reis MM, Metzger M. Pathophysiology of the Heart in Chagas’ Disease: Current Status and New Developments. Cardiovasc Res. 2003;60(1):96-107. doi: 10.1016/s0008-6363(03)00361-4.
https://doi.org/10.1016/s0008-6363(03)00...
Admite-se que tais lesões isquêmicas possam contribuir para a instalação de áreas acinéticas e aneurismas ventriculares, como no adelgaçamento da ponta e na fibrose típica inferolateral frequentemente detectada como origem de taquicardia ventricular sustentada (TVS).
Consequência comum desses distúrbios microcirculatórios é a fibrose, que se desenvolve lenta e progressivamente, com deposição de fibronectina, laminina e colágeno no interstício, levando à expansão e distensão da matriz extracelular e contribuindo para perda progressiva da atividade contrátil do miocárdio e aparecimento de arritmias cardíacas. Não há outra miocardite humana em que a fibrose se desenvolva de forma tão intensa e com características tão peculiares como na CCDC. 271271. Chaves AT, Menezes CAS, Costa HS, Nunes MCP, Rocha MOC. Myocardial Fibrosis in Chagas Disease and Molecules Related to Fibrosis. Parasite Immunol. 2019;41(10):e12663. doi: 10.1111/pim.12663.
https://doi.org/10.1111/pim.12663...
4.7. Aplicações Terapêuticas Potenciais de Alvos Fisiopatológicos na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Diversas investigações recentes focalizaram variadas alterações fisiopatológicas, com potencial de constituir alvos terapêuticos para se influenciar favoravelmente a história natural da infecção pelo T. cruzi ou mesmo da CCDC. O próprio ciclo vital do parasito, mediante novos conhecimentos de sua interação com o hospedeiro humano, e o vetor como hospedeiro intermediário, com suas características genéticas melhor compreendidas, poderão ser revisitados com vistas a possibilidades terapêuticas de efeito tripanocida. 209209. Martín-Escolano J, Marín C, Rosales MJ, Tsaousis AD, Medina-Carmona E, Martín-Escolano R. An Updated View of the Trypanosoma cruzi Life Cycle: Intervention Points for an Effective Treatment. ACS Infect Dis. 2022;8(6):1107-15. doi: 10.1021/acsinfecdis.2c00123.
https://doi.org/10.1021/acsinfecdis.2c00...
Mas é sobre a possibilidade de modulação da resposta inflamatória que residem as perspectivas mais recentemente divisadas. Por exemplo, há demonstração de que, nas formas indeterminada e cardiomiopática da DC, existem mecanismos diversificados de ativação inflamatória da IL-1Beta. 143143. Medeiros NI, Pinto BF, Elói-Santos SM, Teixeira-Carvalho A, Magalhães LMD, Dutra WO, et al. Evidence of Different IL-1β Activation Pathways in Innate Immune Cells from Indeterminate and Cardiac Patients with Chronic Chagas Disease. Front Immunol. 2019;10:800. doi: 10.3389/fimmu.2019.00800.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00800...
Assim, após estudo pré-clínico, evidenciando redução de fibrose com inibidor do fator TGF-beta, 157157. Ferreira RR, Abreu RDS, Vilar-Pereira G, Degrave W, Meuser-Batista M, Ferreira NVC, et al. TGF-β Inhibitor Therapy Decreases Fibrosis and Stimulates Cardiac Improvement in a Pre-Clinical Study of Chronic Chagas’ Heart Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(7):e0007602. doi: 10.1371/journal.pntd.0007602.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
o antagonismo dessa citocina passa a representar um importante alvo terapêutico nesse contexto. 272272. Waghabi MC, Ferreira RR, Abreu RDS, Degrave W, Souza EM, Bailly S, et al. Transforming Growth Factor-ß as a Therapeutic Target for the Cardiac Damage of Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210395. doi: 10.1590/0074-02760210395.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210395...
Ademais, há evidências de que as formas clínicas da DC (indeterminada e cardiomiopática) envolvam diferentes subpopulações de células de memória imunológica CD4- e CD8- e abram a perspectiva de nova estratégia anti-inflamatória para controle da DC no coração. 273273. Passos LSA, Koh CC, Magalhães LMD, Nunes MDCP, Gollob KJ, Dutra WO. Distinct CD4-CD8-(Double-Negative) Memory T-Cell Subpopulations Are Associated with Indeterminate and Cardiac Clinical forms of Chagas Disease. Front Immunol. 2021;12:761795. doi: 10.3389/fimmu.2021.761795.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.76179...
Uma visão aprofundada sobre vários aspectos hipoteticamente ligados a múltiplas estratégias visando controlar o parasito e suas consequências inflamatórias para se melhorar o prognóstico de indivíduos infectados foi recentemente divulgada. 274274. Lannes-Vieira J. Multi-Therapeutic Strategy Targeting Parasite and Inflammation-Related Alterations to Improve Prognosis of Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Hypothesis-Based Approach. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e220019. doi: 10.1590/0074-02760220019.
https://doi.org/10.1590/0074-02760220019...
Em outra linha de pesquisa sobre fármacos naturais dotados de potente atividade anti-inflamatória e antioxidante, como o curcumin e o resveratrol, resultados em animais de experimentação foram revistos e encorajam futuras iniciativas em humanos. 275275. Imperador CHL, Scarim CB, Bosquesi PL, Lopes JR, Cardinalli Neto A, Giarolla J, et al. Resveratrol and Curcumin for Chagas Disease Treatment-A Systematic Review. Pharmaceuticals. 2022;15(5):609. doi: 10.3390/ph15050609.
https://doi.org/10.3390/ph15050609...
Estudo pioneiro randomizado em pequena amostra de 37 pacientes com CCDC reportou que a terapia com o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), usada em aplicações clínicas como suporte para quimioterapia e transplante de medula óssea, visando controlar outros contextos de doenças, e também com resultados promissores em camundongos infectados pelo T. cruzi , apresenta boa tolerabilidade ao tratamento durante 1 ano, sugerindo a possibilidade de pesquisas mais extensas a serem realizadas com esse fator G-CSF em humanos com CCDC. 276276. Macedo CT, Larocca TF, Noya-Rabelo M, Aras R Jr, Macedo CRB, Moreira MI, et al. Efficacy and Safety of Granulocyte-Colony Stimulating Factor Therapy in Chagas Cardiomyopathy: A Phase II Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Front Cardiovasc Med. 2022;9:864837. doi: 10.3389/fcvm.2022.864837.
https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.864837...
Finalmente, o enfoque sobre o polimorfismo genético, que regula fisiopatologicamente níveis de fatores pró- e anti-inflamatórios (como exemplificado por IL-10), tem sido recentemente revisitado mediante meta-análise de vários estudos em diversas subpopulações de indivíduos infectados pelo T. cruzi , com a perspectiva de obter biomarcadores preditores de risco de desenvolvimento de CCDC e eventualmente servir para se monitorar a evolução e as intervenções terapêuticas nesse contexto. 277277. Grijalva A, Vaulet LG, Agüero RN, Toledano A, Risso MG, Braghini JQ, et al. Interleukin 10 Polymorphisms as Risk Factors for Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy: A Case-Control Study and Meta-Analysis. Front Immunol. 2022;13:946350. doi: 10.3389/fimmu.2022.946350.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2022.94635...
5. História Natural
5.1. A Miocardite Aguda da Doença de Chagas
A miocardite aguda da DC tem incidência variável decorrente da carga e cepa parasitária, do hospedeiro e da via de infecção (oral ou vetorial clássica, principalmente). Dependendo da ferramenta utilizada para o diagnóstico, a detecção de miocardite pode variar de 40% a 100% na fase aguda da infecção pelo T. cruzi . 278278. Camandaroba EL, Lima CMP, Andrade SG. Oral Transmission of Chagas Disease: Importance of Trypanosoma cruzi Biodeme in the Intragastric Experimental Infection. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(2):97-103. doi: 10.1590/s0036-46652002000200008.
https://doi.org/10.1590/s0036-4665200200...
279. Pinto AY, Valente SA, Valente VC, Ferreira AG Jr, Coura JR. Acute Phase of Chagas Disease in the Brazilian Amazon Region: Study of 233 Cases from Pará, Amapá and Maranhão Observed between 1988 and 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. doi: 10.1590/s0037-86822008000600011.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200800...
280. Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H, Palacios I, Marques-Mejias M. ECG Manifestations of the Biggest Outbreak of Chagas Disease due to Oral Infection in Latin-America. Arq Bras Cardiol. 2013;101(3):249-54. doi: 10.5935/abc.20130144.
https://doi.org/10.5935/abc.20130144...
- 281281. Sanches TL, Cunha LD, Silva GK, Guedes PM, Silva JS, Zamboni DS. The Use of a Heterogeneously Controlled Mouse Population Reveals a Significant Correlation of Acute Phase Parasitemia with Mortality in Chagas Disease. PLoS One. 2014;9(3):e91640. doi: 10.1371/journal.pone.0091640.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009...
Conforme amplamente discutido no capítulo sobre a patogênese da DC, a anatomopatologia na fase aguda está diretamente relacionada ao parasitismo das células cardíacas, à reação inflamatória imediatamente suscitada pelo processo infeccioso e à perturbação microcirculatória consequente. 282282. Prado CM, Jelicks LA, Weiss LM, Factor SM, Tanowitz HB, Rossi MA. The Vasculature in Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;76:83-99. doi: 10.1016/B978-0-12-385895-5.00004-9.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385895...
Há lesões inflamatórias no miocárdio, endocárdio, pericárdio e sistema nervoso autônomo intramural do coração e de vários outros órgãos, à semelhança do verificado em miocardites virais. Nas colorações com hematoxilina-eosina e Giemsa, podem-se evidenciar, com certa facilidade, formas amastigotas do parasito. 283283. Souza DS, Araujo MT, Santos PRSG, Furtado JC, Figueiredo MT, Povoa RM. Anatomopathological Aspects of Acute Chagas Myocarditis by Oral Transmission. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1):77-80. doi: 10.5935/abc.20160110.
https://doi.org/10.5935/abc.20160110...
, 284284. Miziara HL, Santos BG, Lopes ER, Tafuri WR, Chapadeiro E. Contribuição ao Conhecimento do Quadro Anatomopatológico do Coração na Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1984;17:101-5. doi: 10.1590/S0037-86821984000200010.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682198400...
De característico, podem-se encontrar pequenos nódulos enfileirados com aspecto de contas de rosário, aos quais se denomina epicardite moniliforme. Conquanto ocorra verdadeira pancardite, frequentemente há preservação das valvas cardíacas, estruturas tipicamente avasculares. As lesões cardíacas têm intensidade bastante influenciada pela via de infecção (oral ou vetorial clássica), podendo cursar, na maioria dos casos, de forma muito benigna, virtualmente oligossintomática, ou, ao contrário, muito grave, acarretando inclusive a morte do paciente. 283283. Souza DS, Araujo MT, Santos PRSG, Furtado JC, Figueiredo MT, Povoa RM. Anatomopathological Aspects of Acute Chagas Myocarditis by Oral Transmission. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1):77-80. doi: 10.5935/abc.20160110.
https://doi.org/10.5935/abc.20160110...
284. Miziara HL, Santos BG, Lopes ER, Tafuri WR, Chapadeiro E. Contribuição ao Conhecimento do Quadro Anatomopatológico do Coração na Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1984;17:101-5. doi: 10.1590/S0037-86821984000200010.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682198400...
- 285285. Torres CM, Duarte E. Miocardite na Forma Aguda da Doença de Chagas. Mem. Inst Oswaldo Cruz. 1948-1949;46(4):759-93. doi: 10.1590/S0074-02761948000400006.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276194800...
Os aspectos clínicos têm sido mais focados recentemente no que respeita à miocardite provocada pelo T. cruzi após transmissão oral (por ingestão de alimentos não preparados higienicamente e contaminados por barbeiros macerados ou seus dejetos junto com o material alimentar), verificando-se com muita frequência aspectos subclínicos. A inflamação aguda pode ter início pouco antes do desaparecimento da febre, o que ocorre em média cerca de 15 a 20 dias do início da doença. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Alguns pacientes, à semelhança do que ocorre nas miocardites virais, podem manifestar sintomas de dor precordial, dispneia e palpitações, às vezes simulando quadros de doença arterial coronária. 286286. Sagar S, Liu PP, Cooper LT Jr. Myocarditis. Lancet. 2012;379(9817):738-47. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60648-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60...
Comumente, encontra-se taquicardia e, nos casos mais graves, sintomas e sinais de IC aguda em que alguns pacientes apresentam o perfil hemodinâmico C (má perfusão tissular e congestão pulmonar e/ou sistêmica). 287287. Custodio LC, Moraes JC, Dantas AL, Figueiredo MTS, Póvoa R, Bianco HT et al. Perfil Clínico Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca na Doença de Chagas Aguda. In: 28th Congresso Brasileiro De Insuficiência Cardíaca Aguda; 2019. Fortaleza: DEIC; 2019, p. 7-60. No ECG, registram-se alterações inespecíficas da repolarização ventricular, complexos QRS de baixa voltagem, extrassístoles supra ou ventriculares, podendo inclusive ocorrer supradesnivelamento mantido do segmento ST. Os distúrbios de condução atrioventricular ou mesmo intraventricular, comuns na fase crônica, são menos frequentes na miocardite da fase aguda. 279279. Pinto AY, Valente SA, Valente VC, Ferreira AG Jr, Coura JR. Acute Phase of Chagas Disease in the Brazilian Amazon Region: Study of 233 Cases from Pará, Amapá and Maranhão Observed between 1988 and 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. doi: 10.1590/s0037-86822008000600011.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200800...
, 288288. Souza DSM, Almeida AJB, Costa FA, de Goes E, Figueiredo MTS, Póvoa RMS. O Eletrocardiograma na Fase Aguda da Doença de Chagas por Transmissão Oral. Rev Bras Cardiol. 2013;26(2):127-30.
O ECO detecta frequentemente derrame pericárdico de proporções variáveis, com hipocontratilidade difusa de ambos os ventrículos, sendo um apanágio dos casos de miocardite mais graves. 289289. Barbosa-Ferreira JM, Guerra JA, Santana Filho FS, Magalhães BM, Coelho LI, Barbosa M. Cardiac Involvement in Acute Chagas’ Disease Cases in the Amazon Region. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):147-9. doi: 10.1590/s0066-782x2010000600023.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201000...
A hipótese mais aceita para evolução fatal em porcentagem mais significativa de pacientes em que a transmissão foi por via oral deve-se a que um grande inóculo, com elevada carga parasitária ingerida, ocorreu, além de facilitada pela intensa penetração do parasita através da mucosa gastrointestinal, muito permeável ao T. cruzi . 4848. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
, 290290. Vazquez BP, Vazquez TP, Miguel CB, Rodrigues WF, Mendes MT, Oliveira CJ, et al. Inflammatory Responses and Intestinal Injury Development During Acute Trypanosoma cruzi Infection are Associated with the Parasite Load. Parasit Vectors. 2015;8:206. doi: 10.1186/s13071-015-0811-8.
https://doi.org/10.1186/s13071-015-0811-...
Em estudo envolvendo 126 indivíduos com idade < 18 anos, nos quais a forma aguda foi diagnosticada em sua maioria (68,3%) após transmissão oral e seguidos por 10,9 anos, a evolução foi considerada benigna, embora 2,4% tivessem persistido com alterações cardíacas. 291291. Pinto AYDN, Valente VDC, Valente SADS, Motta TAR, Ventura AMRDS. Clinical, Cardiological and Serologic Follow-Up of Chagas Disease in Children and Adolescents from the Amazon Region, Brazil: Longitudinal Study. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):139. doi: 10.3390/tropicalmed5030139.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
A história natural da fase aguda da DC causada por transmissão vetorial clássica (dejetos do inseto hematófago) inclui elevada fração de indivíduos cuja infecção não é sequer diagnosticada por serem assintomáticos ou oligossintomáticos e que evoluem para remissão praticamente espontânea dos escassos sintomas. Em reduzida proporção dos casos, a infecção aguda pelo T. cruzi pode ser fatal (estimativa de 3-5% dos casos sintomáticos, por miocardite e/ou meningoencefalite fulminante).
A história natural da miocardite da fase aguda causada por transmissão vetorial clássica 292292. Rassi A. Clínica: Fase Aguda. In: Brenner Z, Andrade Z, editors. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. , 293293. Dias JCP. Revisão Geral e Evolução Imediata de Casos Agudos de Doença de Chagas Estudados No Posto Avançado Emmanuel Dias (Bambuí, MG, Brasil) entre 1940 e 1969. Rev Med Minas Gerais. 2009;19(4):325-35. é menos esclarecida do que a registrada em micro surtos recentemente verificados após transmissão oral. Entretanto, é patente que casos mais sintomáticos se associam a desfechos desfavoráveis pela óbvia razão de ocorrerem em condições de miocardite aguda mais intensa. 294294. Souza DM, Povoa RMS. Aspectos Epidemiológicos e Clínicos da Doença de Chagas Aguda no Brasil e na América Latina. Rev Soc Cardiol do Estado de São Paulo. 2016;26(4):222-9. Todavia, de forma geral, a grande maioria dos indivíduos agudamente infectados pelo T. cruzi evoluem para a fase crônica e são caracterizados como tendo inicialmente a FIDC.
A história natural da miocardite aguda da DC e da FIDC ainda apresenta aspectos obscuros e controversos. Alguns estudos avaliaram de forma adequada essa evolução. Entretanto, diversas influências podem enviesar os resultados, tais como, faixa etária da população acometida, via de transmissão, carga e cepa parasitária, tempo de acompanhamento, além do tratamento etiológico pregresso, o que, aliás, tem o potencial de descaracterizar completamente - em sentido benéfico - a história natural.
Em estudo transversal realizado no município de Bambuí (MG), nas décadas de 1940-1950, a partir de fase aguda da DC diagnosticada após transmissão vetorial clássica, foi descrita 8,3% de letalidade na fase aguda de crianças < 10 anos. De 130 indivíduos acompanhados entre 1 e 3 anos após a fase aguda, 71,5% não apresentaram alterações no ECG e 30% tinham a área cardíaca normal. Após 3 a 5 anos, esses números foram, respectivamente, 65,7% e 87,5%. Deve-se lembrar que essa amostra populacional era basicamente composta de crianças em época pós-segunda guerra mundial e que não receberam tratamento etiológico. 293293. Dias JCP. Revisão Geral e Evolução Imediata de Casos Agudos de Doença de Chagas Estudados No Posto Avançado Emmanuel Dias (Bambuí, MG, Brasil) entre 1940 e 1969. Rev Med Minas Gerais. 2009;19(4):325-35. , 295295. Dias JCP. Doença de Chagas em Bambuí, Minas Gerais, Brasil: Estudo Clínico-epidemiológico a Partir da Fase Aguda, entre 1940 e 1982 [dissertation]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 1982. , 296296. Dias JCP. Etiopatogenia e História Natural da Doença de Chagas Humana. Rev Patol Trop. 1985;14(1):17-29. doi: 10.5216/rpt.v14i1.21258.
https://doi.org/10.5216/rpt.v14i1.21258...
Em outro enfoque, mais recente, sobre história natural da DC, em dois grupos distintos de pacientes, o primeiro acompanhado desde o diagnóstico da fase aguda e o segundo, a partir da FIDC, avaliou-se o risco de desenvolvimento de cardiomiopatia crônica, por meio de revisão sistemática e meta-análise de 32 estudos. Considerou-se como diagnóstico de cardiomiopatia crônica o aparecimento de arritmias ou alterações no ECG, evidências de anormalidades na contração ventricular ao ECO ou mortalidade associada com a DC. Após a fase aguda, o risco estimado anual de evoluir para cardiopatia crônica foi elevado, de 4,6% (IC 95%, 2,7%-7,9%; I2 = 86,6%; τ2 [ ln scale ] = 0,4946). Já nos indivíduos acompanhados a partir da FIDC, esse risco foi de 1,9% (IC 95%, 1,3%-3,0%; I2 = 98,0%; τ2 [ ln scale ] = 0,9992). 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
Estudos observacionais caracterizam a miocardite como potencial causa subdiagnosticada de IC aguda, que poderia evoluir para morte súbita, ou, mais tardia e comumente, como CMD. O prognóstico é considerado bom a curto prazo para o grupo de indivíduos que não expressam manifestações clínicas de acometimento cardíaco, ou quando há plena remissão da depressão miocárdica biventricular. Não há comprovação de quantos pacientes com miocardite clinicamente detectada na fase aguda recuperam a função ventricular, mas, a longo prazo, venham a apresentar CMD. Entretanto, observações bastante antigas relatam que o prognóstico de pacientes em que a fase aguda foi manifesta e a doença diagnosticada seja consideravelmente mais adverso do que quando a miocardite aguda passou sem percepção clínica. 293293. Dias JCP. Revisão Geral e Evolução Imediata de Casos Agudos de Doença de Chagas Estudados No Posto Avançado Emmanuel Dias (Bambuí, MG, Brasil) entre 1940 e 1969. Rev Med Minas Gerais. 2009;19(4):325-35. , 295295. Dias JCP. Doença de Chagas em Bambuí, Minas Gerais, Brasil: Estudo Clínico-epidemiológico a Partir da Fase Aguda, entre 1940 e 1982 [dissertation]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 1982. , 296296. Dias JCP. Etiopatogenia e História Natural da Doença de Chagas Humana. Rev Patol Trop. 1985;14(1):17-29. doi: 10.5216/rpt.v14i1.21258.
https://doi.org/10.5216/rpt.v14i1.21258...
Há evidência por casos anedóticos e registros da OMS referindo que alguns indivíduos com miocardite aguda evoluem diretamente para a fase crônica com graves manifestações clínicas, sem passar pelo caracteristicamente longo período da FIDC. 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
Finalmente, como ocorre com outras etiologias potenciais de miocardite, explora-se o acesso atual a ferramentas diagnósticas que sejam de baixo custo, no sentido de prever o risco de eventos cardiovasculares e guiar a terapêutica. Nesse contexto, além da restrição logística de acessibilidade, permanece por se determinar o real papel da biópsia miocárdica e da RMC para abordagem de pacientes com suspeita de miocardite aguda de etiologia da DC. 298298. Montera MW, Mesquita ET, Colafranceschi AS, Oliveira AM Jr, Rabischoffsky A, Ianni BM, et al. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):1-36. doi: 10.5935/abc.2013S004.
https://doi.org/10.5935/abc.2013S004...
5.2. A Forma Indeterminada e as Síndromes Clínicas da Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
5.2.1. História Natural da Fase Crônica da Doença de Chagas
Após a fase aguda, os indivíduos infectados pelo T. cruzi não tratados evoluem para a forma indeterminada da fase crônica, ou simplesmente FIDC. 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
, 300300. Dias JC. The Indeterminate form of Human Chronic Chagas’ Disease: A Clinical Epidemiological Review. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(3):147-56. doi: 10.1590/s0037-86821989000300007.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198900...
Essa é classicamente definida pela evidência de infecção pelo T. cruzi , confirmada por exame sorológico ou parasitológico, na ausência de sintomas e sinais físicos da doença e de anormalidades no ECG em repouso e ao estudo radiológico do tórax, esôfago e cólon. 301301. I Reunião de Pesquisa Aplicada em doença de Chagas: Validade do conceito de forma indeterminada. Rev Soc Bras Med Trop. 1985;18:46. Pacientes classificados na FIDC têm excelente prognóstico de médio prazo (5 a 10 anos de seguimento), sendo as mortes entre eles muito raras e provavelmente não mais frequentes que as ocorrendo em grupos de indivíduos pareados por sexo e idade sem infecção pelo T. cruzi . 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
, 300300. Dias JC. The Indeterminate form of Human Chronic Chagas’ Disease: A Clinical Epidemiological Review. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(3):147-56. doi: 10.1590/s0037-86821989000300007.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198900...
Embora muitos indivíduos possam permanecer indefinidamente com a FIDC, observa-se em outros que, algumas décadas após a infecção aguda, a DC torna-se clinicamente evidente por acometimento específico de órgãos, principalmente coração, esôfago e cólon, caracterizando as formas clínicas crônicas determinadas: cardíaca, digestiva ou mista (cardiodigestiva).
Estudos epidemiológicos em áreas endêmicas, observações em doadores de sangue e resultado de meta-análise, após revisão sistemática, mostraram que cerca de 2% dos pacientes evoluem, a cada ano, a partir da FIDC para uma forma clínica da doença. 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
, 302302. Sabino EC, Ribeiro ALP, Salemi VM, Oliveira CDO, Antunes AP, Menezes MM, et al. Ten-year Incidence of Chagas Cardiomyopathy Among Asymptomatic Trypanosoma cruzi-Seropositive former Blood Donors. Circulation. 2013;127(10):1105-15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123612.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
No Brasil, estima-se que cerca de 20% a 30% dos pacientes desenvolvem a forma cardíaca, de 5% a 8%, esofagopatia, e de 4% a 6%, colopatia. Com o envelhecimento da população, parcela maior dos infectados tende a evoluir para a forma cardíaca, embora o reconhecimento da real prevalência fique prejudicado pela coexistência de outras doenças cardiovasculares típicas da senescência. 303303. Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632...
Há significativas diferenças geográficas nas manifestações clínicas da DC em diversas regiões da América Latina e síndromes digestivas são menos comumente relatadas fora do Brasil. Do ponto de vista epidemiológico e clínico, a cardiomiopatia crônica é a forma mais importante da DC em decorrência de suas elevadas morbidade e mortalidade associadas e consequente impacto médico e social.
5.2.2. Forma Indeterminada da Doença de Chagas: Importância do Conceito e Alterações aos Exames Complementares Mais Sofisticados
O termo “forma indeterminada” foi utilizado, pela primeira vez, por Carlos Chagas, em 1916, para designar a infecção pelo T. cruzi na “ausência de qualquer das síndromes clínicas predominantes” da doença. 229229. Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276191600...
O seu potencial evolutivo foi descrito originalmente por Eurico Villela e Carlos Chagas em 1923 304304. Chagas C, Villela E. Forma Cardíaca da Trypanosomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1922;14(1):5-61. e ressaltado, na década de 1950, por Laranja et al., 305305. Laranja FS, Dias E, Miranda A, Nobrega G. Chagas’ Disease; a Clinical, Epidemiologic, and Pathologic Study. Circulation. 1956;14(6):1035-60. doi: 10.1161/01.cir.14.6.1035.
https://doi.org/10.1161/01.cir.14.6.1035...
que definiram como FIDC o período assintomático de cerca de 10 a 30 anos entre o fim da fase aguda e o estabelecimento tardio da cardiopatia da infecção crônica.
Desde então, diversos autores utilizaram diferentes termos para se referir a esse estágio da doença, incluindo forma latente, assintomática, subclínica, laboratorial ou de “cardíacos potenciais”, sem padronização estrita dos critérios diagnósticos e levando a interpretações diferentes e até conflitantes sobre o real significado da FIDC.
Foi nesse contexto que um grupo de especialistas reunidos em Araxá, Minas Gerais, em 1984, elaborou um documento consensual reafirmando a validade do conceito da FIDC, bem como definindo os critérios diagnósticos objetivos citados acima. 301301. I Reunião de Pesquisa Aplicada em doença de Chagas: Validade do conceito de forma indeterminada. Rev Soc Bras Med Trop. 1985;18:46. O consenso ressaltou que a existência de alterações à propedêutica mais sofisticada não invalida o conceito acima exposto, reforçando o bom prognóstico dos casos em médio prazo, como confirmado pelo seguimento clínico e pelo ECG e ECO. 211211. Ianni BM, Arteaga E, Frimm CC, Barretto ACP, Mady C. Chagas’ Heart Disease: Evolutive Evaluation of Electrocardiographic and Echocardiographic Parameters in Patients with the Indeterminate form. Arq Bras Cardiol. 2001;77(1):59-62. doi: 10.1590/s0066-782x2001000700006.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
Existem críticas e sugestões de modificação do conceito de FIDC, como a substituição da normalidade à radiografia de tórax pelo ECO normal para a definição da presença da FIDC 306306. Marin-Neto JA, Almeida Filho OC, Pazin-Filho A, Maciel BC. Indeterminate form of Chagas’ Disease. Proposal of New Diagnostic Criteria and Perspectives for Early Treatment of Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2002;79(6):623-7. doi: 10.1590/s0066-782x2002001500008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200200...
e até mesmo a abolição do termo, substituindo-o por “DC crônica sem patologia demonstrada”, quando não apenas o ECG convencional e a radiografia de tórax, mas também o ecodopplercardiograma, Holter e teste ergométrico, realizados de rotina, apresentassem resultados normais. 1111. Benassi MD, Avayú DH, Tomasella MP, Valera ED, Pesce R, Lynch S, et al. Consenso Enfermedad de Chagas 2019. Rev Argent Cardiol. 2020;88(Suppl 8):1-74. doi: 10.7775/rac.es.v90.s1.
https://doi.org/10.7775/rac.es.v90.s1...
Entretanto, o conceito clássico de FIDC tem sido reafirmado em diretrizes nacionais e internacionais. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
Deve-se ressaltar não ser habitual na prática clínica e em estudos epidemiológicos que se avalie rotineiramente os pacientes com DC, ECG e radiografia de tórax normais e sem manifestações digestivas, por meio da propedêutica radiológica do trato gastrointestinal, o que tem levado ao conceito operacional de “DC crônica sem cardiopatia aparente”, visto que a definição clássica de FIDC requer a exploração radiológica de esôfago e cólon. 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
À medida que os métodos de investigação utilizados se tornaram mais sofisticados, várias alterações, geralmente discretas e sem implicações prognósticas, puderam ser detectadas nesses indivíduos, como relatado em estudos com ecodopplercardiograma, ventriculografia radioisotópica, teste ergométrico, ergoespirometria, provas autonômicas e ECG dinâmico. 204204. Ribeiro ALP, Moraes RS, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympathetic Dysautonomia Precedes Left Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease. Am Heart J. 2001;141(2):260-5. doi: 10.1067/mhj.2001.111406.
https://doi.org/10.1067/mhj.2001.111406...
, 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
, 307307. Barretto AC, Azul LG, Mady C, Ianni BM, Vianna CB, Belloti G, et al. Indeterminate form of Chagas’ Disease. A Polymorphic Disease. Arq Bras Cardiol. 1990;55(6):347-53. , 308308. Ortiz J, Barretto AC, Matsumoto AY, Mônaco CA, Ianni B, Marotta RH, et al. Segmental Contractility Changes in the Indeterminate form of Chagas’ Disease. Echocardiographic Study. Arq Bras Cardiol. 1987;49(4):217-20. Além disso, métodos invasivos, como a biópsia endomiocárdica, mostraram alterações histológicas em pacientes com FIDC, em substancial porcentagem de casos, mas de baixa intensidade. Entre 33 pacientes com essa forma da doença submetidos à biópsia endomiocárdica, 60% mostraram alterações degenerativas, alteração no volume de fibras, edema intersticial, infiltrado inflamatório e fibrose em pequenas quantidades. 309309. Mady C, Pereira-Barretto AC, Ianni BM, Lopes EA, Pileggi F. Right Ventricular Endomyocardial Biopsy in Undetermined form of Chagas’ Disease. Angiology. 1984;35(12):755-9. doi: 10.1177/000331978403501201.
https://doi.org/10.1177/0003319784035012...
Atualmente, a RMC fornece os mesmos dados, com a vantagem de ser método não invasivo. 310310. Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, Rassi CH, Nomura C, et al. Myocardial Tissue Characterization in Chagas’ Heart Disease by Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;17:97. doi: 10.1186/s12968-015-0200-7.
https://doi.org/10.1186/s12968-015-0200-...
, 311311. Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial Delayed Enhancement by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chagas’ Disease: A Marker of Disease Severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8. doi: 10.1016/j.jacc.2005.06.067.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.0...
Métodos ecocardiográficos mais sensíveis, como o Doppler tecidual 312312. Barros MV, Rocha MO, Ribeiro ALP, Machado FS. Doppler Tissue Imaging to Evaluate Early Myocardium Damage in Patients with Undetermined form of Chagas’ Disease and Normal Echocardiogram. Echocardiography. 2001;18(2):131-6. doi: 10.1046/j.1540-8175.2001.00131.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8175.2001...
e a deformação ( strain) miocárdica longitudinal global (GLS) 313313. Barbosa MM, Rocha MOC, Vidigal DF, Carneiro RBC, Araújo RD, Palma MC, et al. Early Detection of Left Ventricular Contractility Abnormalities by Two-Dimensional Speckle Tracking Strain in Chagas’ Disease. Echocardiography. 2014;31(5):623-30. doi: 10.1111/echo.12426.
https://doi.org/10.1111/echo.12426...
medida com speckle tracking echocardiography (STE), também se mostraram alterados em pacientes na FIDC. Todavia, tais estudos ainda não tiveram seguimento suficiente para definir se os pacientes com tais alterações sutis evoluiriam de forma diferenciada e, eventualmente, com disfunção ventricular.
5.2.3. Evolução para Cardiomiopatia Crônica
O risco de desenvolvimento de cardiomiopatia crônica tem sido avaliado em estudos de coorte nos últimos 60 anos, que foram congregados em revisão sistemática e meta-análise recente. 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
Os seguintes desfechos cardíacos primários foram considerados nessa revisão sistemática: (1) desenvolvimento de sintomas em geral ou de IC em específico; (2) desenvolvimento de cardiomiopatia estrutural ou arritmias cardíacas, conforme observado em resultados anormais por ECG ou ecocardiografia; e (3) presença de complicações decorrentes de cardiomiopatia grave, incluindo morte súbita, mortalidade associada a IC avançada, embolia pulmonar ou AVC. Vinte e três estudos apresentaram resultados observacionais longitudinais para pacientes com a FIDC. A maioria foi de coortes prospectivas e conduzidas no Brasil ou na Argentina entre 1960 e 2005. Nos estudos que incluíram dados de idade, as médias etárias variaram de 10 anos a 44 anos, com média geral de 31 anos. A duração média do acompanhamento foi de 8,5 anos (variação de 3 anos a 18 anos). O estudo concluiu que a taxa anual estimada combinada de desenvolvimento de CCDC foi de 1,9% (IC 95%, 1,3% - 3,0%). A probabilidade cumulativa do aparecimento de evidências de cardiomiopatia foi de aproximadamente 17% em 10 anos e 31% em 20 anos. 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
Embora a taxa de evolução para cardiomiopatia seja assim estimada, ainda persistem muitas dúvidas sobre os mecanismos envolvidos na progressão da doença. Na mesma revisão sistemática citada acima, 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
os autores não encontraram diferenças quanto à taxa de evolução com base no ano das investigações (anteriores ou posteriores a 1985), no tamanho do estudo (> ou < 200 participantes), na idade média dos participantes (< ou > 32 anos) ou no sexo predominante. Entretanto, nos estudos originários do Brasil, os participantes tiveram uma taxa anual significativamente maior de desenvolvimento de cardiomiopatia (2,3%; IC 95%, 1,2% - 4,3%) em comparação com estudos de pacientes de outros países da América do Sul (1,1%; IC 95%, 0,5% - 2,4%; P = 0,05), mais uma vez ressaltando a importância de diferenças regionais no curso da doença.
De importância clínica, os autores relataram que o subgrupo de participantes que recebeu tratamento antiparasitário teve uma estimativa de taxa anual combinada significativamente menor de desenvolvimento de cardiomiopatia (1,0%; IC de 95%, 0,5% - 1,9%) em comparação com o subgrupo que não recebeu tratamento etiológico (2,3%; IC de 95%, 1,5 % - 3,5%; P = 0,03). 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
Tais resultados são coerentes com a noção fisiopatológica geral de que existam, na verdade, evidências substanciais de que a persistência (carga) do parasita seja fator primordial para a progressão da FIDC para a CCDC. Em estudo referencial, 314314. Zhang L, Tarleton RL. Parasite Persistence Correlates with Disease Severity and Localization in Chronic Chagas’ Disease. J Infect Dis. 1999;180(2):480-6. doi: 10.1086/314889.
https://doi.org/10.1086/314889...
mostrou-se, em modelo murino de infecção pelo T. cruzi , que a persistência do parasita se correlaciona com a presença de doença cardíaca e que a eliminação dos parasitas dos tecidos foi associada à melhora da inflamação.
Estudos subsequentes demonstraram que a extensão da inflamação e da fibrose e a gravidade da doença estavam associadas à persistência do DNA do parasita em lesões cardíacas observadas em pacientes com a DC. 315315. Schijman AG, Vigliano CA, Viotti RJ, Burgos JM, Brandariz S, Lococo BE, et al. Trypanosoma cruzi DNA in Cardiac Lesions of Argentinean Patients with End-Stage Chronic Chagas Heart Disease. Am J Trop Med Hyg. 2004;70(2):210-20. , 316316. Benvenuti LA, Roggério A, Freitas HF, Mansur AJ, Fiorelli A, Higuchi ML. Chronic American trypanosomiasis: Parasite Persistence in Endomyocardial Biopsies is Associated with High-Grade Myocarditis. Ann Trop Med Parasitol. 2008;102(6):481-7. doi: 10.1179/136485908X311740.
https://doi.org/10.1179/136485908X311740...
A presença de parasitemia correlaciona-se significativamente com marcadores conhecidos de progressão da doença, como prolongamento do QRS, FEVE reduzida e níveis mais elevados de troponina e da porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proBNP). 317317. Sabino EC, Ribeiro ALP, Lee TH, Oliveira CL, Carneiro-Proietti AB, Antunes AP, et al. Detection of Trypanosoma cruzi DNA in blood by PCR is Associated with Chagas Cardiomyopathy and Disease Severity. Eur J Heart Fail. 2015;17(4):416-23. doi: 10.1002/ejhf.220.
https://doi.org/10.1002/ejhf.220...
Em coorte de 1.813 pacientes com CCDC, aqueles previamente tratados com benznidazol apresentaram parasitemia significativamente reduzida, menor prevalência de marcadores de cardiomiopatia grave e menor mortalidade após 2 anos de acompanhamento. 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Resultados adicionais da coorte NIH-REDS2, com seguimento médio de 8,7 anos da coorte original, 319319. Nunes MCP, Buss LF, Silva JLP, Martins LNA, Oliveira CDL, Cardoso CS, et al. Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of Trypanosoma cruzi-Seropositive Individuals. Circulation. 2021;144(19):1553-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
mostraram que a incidência de cardiomiopatia em doadores de sangue soropositivos para T. cruzi foi de 13,8 (IC 95% 9,5-19,6) eventos/1000 aa (32/262, 12%) em comparação com 4,6 (IC 95% 2,3-8,3) eventos/1000 aa (11/277, 5%) em controles soronegativos, com uma diferença de incidência absoluta associada à infecção por T. cruzi de 9,2 (IC 95% 3,6-15,0) eventos/1000 aa. O nível de anticorpos anti- T. cruzi no início do estudo, uma medida indireta da carga parasitária, foi associado ao desenvolvimento de cardiomiopatia, com razão de chances ajustada de 1,4 (IC 95% 1,1-1,8) por unidade de aumento no nível de anticorpo. 319319. Nunes MCP, Buss LF, Silva JLP, Martins LNA, Oliveira CDL, Cardoso CS, et al. Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of Trypanosoma cruzi-Seropositive Individuals. Circulation. 2021;144(19):1553-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
A importância da persistência do parasita no desenvolvimento da CCDC também é corroborada por extenso ensaio clínico não randomizado relatado por Viotti et al ., 320320. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG, et al. Long-Term Cardiac Outcomes of Treating Chronic Chagas Disease with Benznidazole versus no Treatment: A Nonrandomized Trial. Ann Intern Med. 2006;144(10):724-34. doi: 10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00006.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-10...
mostrando que o tratamento com benznidazol, em comparação com ausência de tratamento etiológico, foi associado à redução da progressão da DC e aumento da soroconversão negativa. Outros estudos observacionais mostraram resultados semelhantes. 321321. Fabbro DL, Streiger ML, Arias ED, Bizai ML, del Barco M, Amicone NA. Trypanocide Treatment Among Adults with Chronic Chagas Disease Living in Santa Fe City (Argentina), Over a Mean Follow-Up of 21 Years: Parasitological, Serological and Clinical Evolution. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(1):1-10. doi: 10.1590/s0037-86822007000100001.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200700...
322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
Por outro lado, existem evidências de que, uma vez estabelecida a cardiopatia, o parasitismo tecidual possa ter menor importância no curso clínico da doença, predominando os danos imunológicos aos tecidos. De acordo com essa possibilidade hipotética, uma vez estabelecida a cardiopatia, ao se eliminar o fator parasitário tissular, não haveria mais chance de reversão em benefício de história natural menos ominosa, porquanto lesões irreversíveis já estariam instaladas. Assim, o estudo BENEFIT, prospectivo, multicêntrico e randomizado, envolvendo 2.854 pacientes com CCDC que receberam benznidazol ou placebo por até 80 dias e foram acompanhados por uma média de 5,4 anos, mostrou que o uso do tripanomicida reduziu a parasitemia nos pacientes tratados, mas não influenciou significativamente a deterioração clínica cardíaca em relação ao grupo controle. 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
Tais resultados têm sido objeto de discussões e interpretações distintas e complementares 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
e a questão da importância da persistência do parasita nos pacientes com cardiopatia estabelecida continua controversa, conforme exposto em detalhes no capítulo de tratamento etiológico desta diretriz.
5.2.4. Formas Clínicas da Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
A CCDC apresenta história natural caracteristicamente lenta e progressiva, embora ocasionalmente possa ter evolução mais abrupta. Suas manifestações clínicas variam desde quadros assintomáticos (cardiopatia “silenciosa’’) até apresentações graves, com IC refratária, distúrbios do ritmo e fenômenos tromboembólicos, as três síndromes clínicas principais. 326326. Ribeiro ALP, Nunes MP, Teixeira MM, Rocha MO. Diagnosis and Management of Chagas Disease and Cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2012;9(10):576-89. doi: 10.1038/nrcardio.2012.109.
https://doi.org/10.1038/nrcardio.2012.10...
Os sintomas mais importantes são: dispneia aos esforços, fadiga, palpitações, tontura, síncope, dor torácica (angina, usualmente atípica) e edema de membros inferiores.
O exame físico geralmente demonstra uma ou mais alterações: sopro sistólico de regurgitação mitral e/ou tricúspide; desdobramento da segunda bulha cardíaca, geralmente associado a bloqueio de ramo direito (BRD); impulso apical difuso e deslocado no tórax; e arritmia, sendo as extrassístoles a forma mais comum.
5.2.4.1. Alterações em Exames Subsidiários
O ECG na DC tem fundamental valor diagnóstico e prognóstico. 327327. Rosenbaum MB, Alvarez AJ. The Electrocardiogram in Chronic Chagasic Myocarditis. Am Heart J. 1955;50(4):492-527. doi: 10.1016/0002-8703(55)90296-9.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(55)902...
, 328328. Brito BOF, Ribeiro ALP. Electrocardiogram in Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;51(5):570-77. doi: 10.1590/0037-8682-0184-2018.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0184-2...
A ausência de alterações eletrocardiográficas, todavia, não é indicador fidedigno absoluto da ausência de acometimento cardíaco. 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
O BRD é a anormalidade eletrocardiográfica mais comum, isoladamente ou em associação com outras alterações. 329329. Maguire JH, Mott KE, Lehman JS, Hoff R, Muniz TM, Guimarães AC, et al. Relationship of Electrocardiographic Abnormalities and Seropositivity to Trypanosoma cruzi Within a Rural Community in Northeast Brazil. Am Heart J. 1983;105(2):287-94. doi: 10.1016/0002-8703(83)90529-x.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(83)905...
, 330330. Marcolino MS, Palhares DM, Ferreira LR, Ribeiro ALP. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Glob Heart. 2015;10(3):167-72. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
É mais tipicamente associado com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE) e extrassístoles ventriculares (EV). A duração do QRS está diretamente relacionada ao tamanho do VE e inversamente relacionada com a FEVE. 331331. Ribeiro ALP, Rocha MO, Barros MV, Rodrigues AR, Machado FS. A Narrow QRS Does Not Predict a Normal Left Ventricular Function in Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(11 Pt 2):2014-7. doi: 10.1111/j.1540-8159.2000.tb07076.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2000...
A duração do QRS > 120ms e o intervalo QT > 440ms têm acurácia moderada em predizer FEVE reduzida em pacientes com DC. 332332. Ribeiro ALP, Sabino EC, Marcolino MS, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Trypanosoma cruzi Seropositive and Seronegative Former Blood Donors. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(2):e2078. doi: 10.1371/journal.pntd.0002078.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
As anormalidades no ECG mais frequentemente associadas à redução da FEVE na DC são as extrassístoles supraventriculares e ventriculares frequentes, FA, bloqueios intraventriculares, ondas Q patológicas e alterações de ST-T. 332332. Ribeiro ALP, Sabino EC, Marcolino MS, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Trypanosoma cruzi Seropositive and Seronegative Former Blood Donors. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(2):e2078. doi: 10.1371/journal.pntd.0002078.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 333333. Barretto AC, Bellotti G, Deperon SD, Arteaga-Fernández E, Mady C, Ianni BM, et al. The Value of the Electrocardiogram in Evaluating Myocardial Function in Patients with Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1989;52(2):69-73. A combinação de distúrbios de condução intraventricular com extrassístoles ou com bradicardia sinusal associa-se tanto à redução da FEVE quanto ao aumento do volume do VE. 334334. Casado J, Davila DF, Donis JH, Torres A, Payares A, Colmenares R, et al. Electrocardiographic Abnormalities and Left Ventricular Systolic Function in Chagas’ Heart Disease. Int J Cardiol. 1990;27(1):55-62. doi: 10.1016/0167-5273(90)90191-7.
https://doi.org/10.1016/0167-5273(90)901...
Deve-se ainda reconhecer que alterações eletrocardiográficas causadas pela DC tendem, em indivíduos mais longevos, a somar-se àquelas ocasionadas pelo próprio processo inerente ao envelhecimento biológico. 303303. Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632...
Apresentação mais detalhada das alterações de ECG que configuram CCDC e das que não são consideradas suficientes para firmar esse diagnóstico encontra-se em outros capítulos desta diretriz.
A radiografia de tórax é importante exame complementar no diagnóstico dos pacientes com CCDC, possibilitando não somente avaliar-se o aumento das câmaras cardíacas como, em especial, o grau de congestão pulmonar, alteração não perceptível pela ecocardiografia habitual. 335335. Perez AA, Ribeiro ALP, Barros MV, Sousa MR, Bittencourt RJ, Machado FS, et al. Value of the Radiological Study of the Thorax for Diagnosing Left Ventricular Dysfunction in Chagas’ disease. Arq Bras Cardiol. 2003;80(2):208-13. doi: 10.1590/s0066-782x2003000200009.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200300...
, 336336. Marin-Neto JA, Romano MMD, Maciel BC, Simões MV, Schmidt A. Cardiac Imaging in Latin America: Chagas Heart Disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015;8(4):1-15. doi: 10.1007/s12410-015-9324-2.
https://doi.org/10.1007/s12410-015-9324-...
Há baixa correlação entre o aumento da silhueta cardíaca à radiografia de tórax e o grau de disfunção ventricular sistólica. 335335. Perez AA, Ribeiro ALP, Barros MV, Sousa MR, Bittencourt RJ, Machado FS, et al. Value of the Radiological Study of the Thorax for Diagnosing Left Ventricular Dysfunction in Chagas’ disease. Arq Bras Cardiol. 2003;80(2):208-13. doi: 10.1590/s0066-782x2003000200009.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200300...
Por outro lado, a cardiomegalia detectada por índice cardiotorácico (ICT) > 0.5 à radiografia tem melhor correlação com o aumento do diâmetro diastólico do VE (DDVE) e sugere a presença de disfunção ventricular esquerda sistólica. 337337. Ramos MRF, Moreira HT, Volpe GJ, Romano M, Maciel BC, Schmidt A, et al. Correlation between Cardiomegaly on Chest X-Ray and Left Ventricular Diameter on Echocardiography in Patients with Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2021;116(1):68-74. doi: 10.36660/abc.20190673.
https://doi.org/10.36660/abc.20190673...
De forma geral, na CCDC, as alterações radiológicas são semelhantes às detectadas em outras CMD. Porém, uma particularidade interessante refere-se a um fato conspícuo descrito por clínicos há várias décadas: em muitos pacientes com evidente congestão sistêmica, incluindo ascite, hepatomegalia e anasarca, há nítida desproporção entre o grau avançado de cardiomegalia e a pouco intensa congestão pulmonar. 336336. Marin-Neto JA, Romano MMD, Maciel BC, Simões MV, Schmidt A. Cardiac Imaging in Latin America: Chagas Heart Disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015;8(4):1-15. doi: 10.1007/s12410-015-9324-2.
https://doi.org/10.1007/s12410-015-9324-...
O ECO transtorácico tornou-se, há décadas, importante instrumento no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com DC em suas diversas formas. 338338. Barral MM, Nunes MC, Barbosa MM, Ferreira CS, Tavares WC Jr, Rocha MO. Echocardiographic Parameters Associated with Pulmonary Congestion in Chagas cardiomyopathy. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(3):244-8. doi: 10.1590/S0037-86822010000300006.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682201000...
, 339339. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1124-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627323.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
O ECO é o exame não invasivo mais utilizado na avaliação da função cardíaca por ser altamente disponível e confiável em sua obtenção e interpretação, além de ter custo relativamente baixo. O ECO permite determinar o estado evolutivo e as alterações mais sutis do comprometimento cardíaco, especialmente em fases menos avançadas da cardiomiopatia. Particularidade muito expressiva nessa cardiomiopatia, verifica-se que até 13% dos pacientes com CCDC no estágio B (ver gradação da IC mais adiante) apresentam característico déficit segmentar, apesar de função sistólica biventricular global preservada. 340340. Viotti RJ, Vigliano C, Laucella S, Lococo B, Petti M, Bertocchi G, et al. Value of Echocardiography for Diagnosis and Prognosis of Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy Without Heart Failure. Heart. 2004;90(6):655-60. doi: 10.1136/hrt.2003.018960.
https://doi.org/10.1136/hrt.2003.018960...
É relevante observar que tais alterações isoladas de mobilidade segmentar do VE evidenciam nítida conotação de mau prognóstico, como verificado em estudos seriados com ecocardiografia. 341341. Pazin-Filho A, Romano MM, Almeida-Filho OC, Furuta MS, Viviani LF, Schmidt A, et al. Minor Segmental Wall Motion Abnormalities Detected in Patients with Chagas’ Disease Have Adverse Prognostic Implications. Braz J Med Biol Res. 2006;39(4):483-7. doi: 10.1590/s0100-879x2006000400008.
https://doi.org/10.1590/s0100-879x200600...
, 342342. Schmidt A, Romano MMD, Marin-Neto JA, Rao-Melacini P, Rassi A Jr, Mattos A, et al. Effects of Trypanocidal Treatment on Echocardiographic Parameters in Chagas Cardiomyopathy and Prognostic Value of Wall Motion Score Index: A BENEFIT Trial Echocardiographic Substudy. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(2):286-295.e3. doi: 10.1016/j.echo.2018.09.006.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.09.0...
Dentre os vários parâmetros analisados, os mais importantes são: FEVE, diâmetro do átrio esquerdo, volume do átrio esquerdo, diâmetros sistólico e diastólico do VE, função diastólica, função sistólica do ventrículo direito (VD), contratilidade global e segmentar do VE, contratilidade global do VD e presença de aneurisma vorticilar ou de ponta do VE.
O estudo ecocardiográfico do VD é de mais difícil realização por óbices técnicos inerentes tanto à própria câmara ventricular como à essência do método ultrassonográfico. Em parte, por isso, há percepção de que a disfunção do VD seja mais evidente quando há envolvimento concomitante e significativo do VE. 343343. Nunes MC, Barbosa MM, Brum VA, Rocha MO. Morphofunctional Characteristics of the Right Ventricle in Chagas’ Dilated Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2004;94(1):79-85. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.05.003.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.05...
, 344344. Barros MV, Machado FS, Ribeiro ALP, Rocha MOC. Detection of Early Right Ventricular Dysfunction in Chagas’ Disease Using Doppler Tissue Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(10 Pt 2):1197-201. doi: 10.1067/mje.2002.122966.
https://doi.org/10.1067/mje.2002.122966...
A despeito dessa noção fisiopatológica, há evidência derivada de estudos empregando outros métodos - como a ventriculografia radionuclear, a RMC e a própria ecocardiografia mais especializada - de que alguns pacientes com a CCDC apresentam precocemente importantes alterações morfofuncionais isoladas do VD. 203203. Marin-Neto JA, Bromberg-Marin G, Pazin-Filho A, Simões MV, Maciel BC. Cardiac Autonomic Impairment and Early Myocardial Damage Involving the Right Ventricle are Independent Phenomena in Chagas’ Disease. Int J Cardiol. 1998;65(3):261-9. doi: 10.1016/s0167-5273(98)00132-6.
https://doi.org/10.1016/s0167-5273(98)00...
, 345345. Marin-Neto JA, Marzullo P, Sousa AC, Marcassa C, Maciel BC, Iazigi N, et al. Radionuclide Angiographic Evidence for Early Predominant Right Ventricular Involvement in Patients with Chagas’ Disease. Can J Cardiol. 1988;4(5):231-6.
346. Romano MMD, Moreira HT, Schmidt A, Maciel BC, Marin-Neto JA. Imaging Diagnosis of Right Ventricle Involvement in Chagas Cardiomyopathy. Biomed Res Int. 2017;2017:3820191. doi: 10.1155/2017/3820191.
https://doi.org/10.1155/2017/3820191...
347. Moreira HT, Volpe GJ, Marin-Neto JA, Ambale-Venkatesh B, Nwabuo CC, Trad HS, et al. Evaluation of Right Ventricular Systolic Function in Chagas Disease Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(3):e005571. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005571.
https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.116....
- 348348. Moreira HT, Volpe GJ, Marin-Neto JA, Nwabuo CC, Ambale-Venkatesh B, Gali LG, et al. Right Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease Defined by Speckle-Tracking Echocardiography: A Comparative Study with Cardiac Magnetic Resonance Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(5):493-502. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.010.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.0...
Nessas condições, na ausência de concomitante envolvimento patológico do VE e enquanto a impedância do circuito pulmonar se mantiver reduzida, a disfunção da câmara ventricular direita deve passar sem repercussão perceptível, uma vez que a vis-a-tergo ventricular esquerda é suficiente para a manutenção de fluxo e de resistência vascular pulmonar normais, conforme aventado em publicação seminal sobre o tema. 349349. Marin-Neto JA, Andrade ZA. Why is there Predominance of Right Heart Failure in Chagas’ Disease?. Arq Bras Cardiol. 1991;57(3):181-3.
Finalmente, quando aparece na história natural da doença, a disfunção sistólica ventricular direita clinicamente manifesta agrega significativo fator negativo ao prognóstico de pacientes com a CCDC. 350350. Nunes MC, Rocha MO, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rezende RA, Carmo GA, et al. Right Ventricular Dysfunction is an Independent Predictor of Survival in Patients with Dilated Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2008;127(3):372-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.06.012.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.06...
5.2.4.2. Arritmias Cardíacas
Arritmia cardíaca é manifestação extremamente comum na CCDC, sendo a atividade ectópica ventricular a predominante desde as fases iniciais de sua história natural. Assim, globalmente se constata que 15% a 55% dos indivíduos com sorologia positiva para o T. cruzi apresentam EV. Quando tais pacientes com alterações no ECG em repouso e IC manifesta são estudados através da eletrocardiografia dinâmica, praticamente todos (99%) apresentam EV, sendo que, em 87% deles, elas são multiformes ou se apresentam como formas repetitivas (pareadas) ou mesmo como taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), ou seja, três ou mais ectopias ventriculares sucessivas, com duração inferior a 30 segundos. 351351. Grupi CJ, Moffa PJ, Barbosa SA, Sanches PC, Barragan Filho EG, Bellotti GM, et al. Holter Monitoring in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):835-40. doi: 10.1590/s1516-31801995000200015.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
O acometimento do nó sinusal e do sistema de condução atrioventricular também é muito frequente nos pacientes com CCDC. A disfunção do nó sinusal pode se manifestar como bradicardia ou mesmo parada sinusal, bloqueio sinoatrial de segundo grau, ritmo juncional e ritmo idioventricular acelerado. O bloqueio atrioventricular (BAV) de 1° grau constitui um dos distúrbios de condução atrioventricular mais encontrados, podendo ser transitório ou fixo. O BAV de 2° grau é menos frequente, podendo ser do tipo Mobitz I (Wenckebach), Mobitz II ou de grau avançado. O BAV de 3° grau ou total (BAVT) pode ocorrer em 10% dos pacientes, sendo mais frequente do que em qualquer outra cardiopatia adquirida. Fibrilação atrial tende a ser manifestação mais tardia, geralmente associada a graus mais avançados de disfunção sistólica e dilatação ventricular.
As arritmias podem ser assintomáticas ou causar palpitações, tonturas, dispneia, fraqueza, pré-síncope, síncope ou parada cardíaca. A morte súbita é responsável por 50% a 65% dos óbitos por DC. 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
A morte súbita costuma ser precipitada por exercícios físicos e pode ser associada a TVS ou fibrilação ventricular (FV) e, menos frequentemente, assistolia ou BAVT. Cerca de 40% a 50% dos casos de morte súbita são assintomáticos antes do episódio fatal, porém, na maioria dos pacientes, há concomitância de comprometimento grave da função sistólica ventricular e do sistema de condução. A gravidade das arritmias ventriculares tende a se correlacionar com o grau de disfunção ventricular. Entretanto, diversamente do que ocorre em outras doenças, não é incomum que pacientes com CCDC e arritmias ventriculares malignas apresentem função ventricular esquerda global relativamente preservada (mas, muitas vezes, com discinesias regionais indicativas de fibrose localizada). 353353. Sternick EB, Martinelli M, Sampaio R, Gerken LM, Teixeira RA, Scarpelli R, et al. Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease and Preserved Left Ventricular Function. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(1):113-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2005.00315.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2005...
Episódios de arritmias ventriculares malignas são muito mais frequentes em pacientes com CCDC do que naqueles com outras formas de cardiopatia (como a decorrente de doença coronária ou CMD de outras etiologias). 354354. Martinelli Filho M, Siqueira SF, Moreira H, Fagundes A, Pedrosa A, Nishioka SD, et al. Probability of Occurrence of Life-Threatening Ventricular Arrhythmias in Chagas’ Disease versus Non-Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(11 Pt 2):1944-6. doi: 10.1111/j.1540-8159.2000.tb07058.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2000...
355. Barbosa MP, Rocha MOC, Oliveira AB, Lombardi F, Ribeiro ALP. Efficacy and Safety of Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients with Chagas Disease. Europace. 2013;15(7):957-62. doi: 10.1093/europace/eut011.
https://doi.org/10.1093/europace/eut011...
- 356356. Cardinalli-Neto A, Greco OT, Bestetti RB. Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators in Chagas’ Heart Disease Patients with Malignant Ventricular Arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(5):467-70. doi: 10.1111/j.1540-8159.2006.00377.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2006...
5.2.4.3. Síndrome de Insuficiência Cardíaca
Essa manifestação também aparece em muitos pacientes durante a história natural da CCDC, usualmente com evidências de disfunção biventricular, incluindo sintomas precoces como dispneia, fatigabilidade, edema de membros inferiores e dor torácica atípica. A disfunção diastólica pode ser observada precocemente na história natural da CCDC, na ausência de disfunção sistólica regional ou global do VE, e pode ser explicada por certo grau de fibrose difusa dessa câmara. 357357. Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo L Jr, Amorim DS, Barreto-Martins LE. Systolic and Diastolic Dysfunction in the Indeterminate, Digestive and Chronic Cardiac forms of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1988;50(5):293-9.
Conforme apontado acima, em alguns pacientes, a IC direita pode ser mais proeminente do que a IC esquerda, mas a disfunção do VD, quando clinicamente manifesta, em geral está associada à disfunção ventricular esquerda em estágio avançado da CCDC. 343343. Nunes MC, Barbosa MM, Brum VA, Rocha MO. Morphofunctional Characteristics of the Right Ventricle in Chagas’ Dilated Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2004;94(1):79-85. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.05.003.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.05...
, 349349. Marin-Neto JA, Andrade ZA. Why is there Predominance of Right Heart Failure in Chagas’ Disease?. Arq Bras Cardiol. 1991;57(3):181-3.
Uma classificação para IC de etiologia da DC, considerando-se a presença ou não de defeitos funcionais e/ou estruturais em geral e a função sistólica ventricular esquerda, em especial, mostra-se útil quando aplicada à CCDC, após discretas modificações a partir das diretrizes de 2011 da SBC, permitindo a identificação de subgrupos ou estágios evolutivos distintos do ponto de vista prognóstico e terapêutico. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
A classificação da IC de acordo com a FEVE é mostrada na Tabela 5.1 . A classificação em estágios evolutivos aparece a seguir, na Tabela 5.2 .
5.2.4.4. Síndrome Tromboembólica Sistêmica e Pulmonar
Essa síndrome também é bastante comum na CCDC e fenômenos tromboembólicos venosos e arteriais constituem a terceira causa de morte. 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
, 358358. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Barbosa FB, Rocha MO. Ischemic Cerebrovascular Events in Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Prospective Follow-Up Study. J Neurol Sci. 2009;278(1-2):96-101. doi: 10.1016/j.jns.2008.12.015.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2008.12.01...
Do ponto de vista clínico, predominam os fenômenos tromboembólicos que atingem o cérebro, seguidos por embolia para outros órgãos sistêmicos e membros e por embolia pulmonar diagnosticada em vida. O AVC pode ser a primeira e devastadora manifestação da doença.
Para a síndrome tromboembólica ser tão frequente na CCDC concorrem diversos fatores que podem ser variavelmente predominantes de acordo com a fase da história natural da doença. Assim, o aneurisma apical emboligênico pode ser alteração precoce na CCDC, mas, muito mais comumente, tromboses em veias sistêmicas com potencial de causar embolia pulmonar são complicações da IC, quando o débito cardíaco e o retorno venoso estão prejudicados. De forma análoga, nessa condição de IC, a dilatação de câmaras favorece a trombose parietal em átrios e ventrículos, provocando embolias sistêmicas e/ou pulmonares. A FA também é mais frequente em casos avançados de CCDC e concorre para aumentar o risco de complicações tromboembólicas.
A DC é uma das principais causas de AVC na América Latina, com essa etiologia representando até 20% dessa complicação em áreas endêmicas. 358358. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Barbosa FB, Rocha MO. Ischemic Cerebrovascular Events in Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Prospective Follow-Up Study. J Neurol Sci. 2009;278(1-2):96-101. doi: 10.1016/j.jns.2008.12.015.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2008.12.01...
359. Oliveira-Filho J, Viana LC, Vieira-de-Melo RM, Faiçal F, Torreão JA, Villar FA, et al. Chagas Disease is an Independent Risk Factor for Stroke: Baseline Characteristics of a Chagas Disease Cohort. Stroke. 2005;36(9):2015-7. doi: 10.1161/01.STR.0000177866.13451.e4.
https://doi.org/10.1161/01.STR.000017786...
- 360360. Paixão LC, Ribeiro ALP, Valacio RA, Teixeira AL. Chagas Disease: Independent Risk Factor for Stroke. Stroke. 2009;40(12):3691-4. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.560854.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.56...
A incidência de AVC em pacientes com DC conhecida varia de 0,56 a 2,67 por 100 pessoas-ano. 361361. Cardoso RN, Macedo FY, Garcia MN, Garcia DC, Benjo AM, Aguilar D, et al. Chagas Cardiomyopathy is Associated with Higher Incidence of Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. J Card Fail. 2014;20(12):931-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.09.003.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2014....
A CCDC deve, portanto, ser regularmente incluída no diagnóstico diferencial do AVC na América Latina. 362362. Nunes MC, Kreuser LJ, Ribeiro ALP, Sousa GR, Costa HS, Botoni FA, et al. Prevalence and Risk Factors of Embolic Cerebrovascular Events Associated with Chagas Heart Disease. Glob Heart. 2015;10(3):151-7. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.006.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
Disfunção sistólica ventricular, aumento do volume do átrio esquerdo, aneurisma apical, trombose cavitária mural e arritmias, como a FA, parecem ser importantes fatores de risco na gênese do AVC de etiologia da DC, caracteristicamente de natureza cardioembólica. 363363. Nunes MC, Barbosa MM, Rocha MO. Peculiar Aspects of Cardiogenic Embolism in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy: A Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(7):761-7. doi: 10.1016/j.echo.2005.01.026.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.01.0...
De fato, em 50-70% dos pacientes, o AVC se manifesta com síndrome de circulação anterior parcial, que inclui dois dos três sinais: déficit motor ou sensorial envolvendo face, braço e perna; hemianopsia homônima; e disfunção cerebral superior, expressa por afasia ou déficit visuoespacial. Com menos frequência, os pacientes apresentarão uma síndrome lacunar ou de circulação posterior.
Um escore de risco ( IPEC-FIOCRUZ) para AVC foi desenvolvido em estudo observacional prospectivo de 1.043 pacientes. 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
Conforme discutido em capítulo específico desta diretriz sobre complicações tromboembólicas na DC, há presentemente necessidade de o escore ser revisitado para atender a considerações científicas mais atualizadas.
6. Diagnóstico da Cardiomiopatia da Doença de Chagas
6.1. Métodos para Evidenciar a Infecção pelo T. cruzi
6.1.1. Introdução
O diagnóstico de uma doença infecciosa deve ser apoiado por dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Esses três elementos devem ser considerados para confirmar o diagnóstico ou excluí-lo. 365365. Luquetti AO, Rassi A. Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo Trypanosoma cruzi. In: Brener Z, Andrade AZ, Barral-Neto M, editors. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
Alguns dados clínicos podem ser considerados muito sugestivos de CCDC, como o BRD no ECG. 366366. Rassi A, Rezende JM, Luquetti AO, Rassi Jr A. Clinical phases and forms of Chagas disease. In: Telleria J, Tibayrenc M, editors. American trypanosomiasis. Chagas disease. One hundred years of research. Amsterdam: Elsevier; 2010. Mas nenhuma anormalidade eletrocardiográfica é específica da CCDC, tampouco ocorre em todos os pacientes com a doença. Os dados epidemiológicos, em particular a procedência do paciente de áreas reconhecidamente endêmicas, também auxiliam no diagnóstico. Assim, outro dado que deve ser valorizado relaciona-se aos antecedentes familiares, presentes em dois terços dos pacientes de área endêmica, em particular mãe ou irmãos infectados ou com história de morte súbita. 367367. Rodrigues ES, Tavares SBN, Oliveira RA, Siriano LR, Oliveira DEC, Luquetti AO, et al. Existência de Antecedentes Familiares de Doença de Chagas Emindivíduos Atendidos no Laboratório de Pesquisa da Doença de Chagas da UFG entre 2014 e 2017. Cuiabá: Medtrop; 2017.
O laboratório pode detectar o parasito ou, mais comumente, os anticorpos anti- T. cruzi. Na fase crônica da DC a maioria dos pacientes apresenta baixa parasitemia e os parasitos não são encontrados no exame de sangue. Portanto, com base nessa informação, não se deve excluir a etiologia pela ausência do protozoário. Ao contrário, praticamente todos os infectados crônicos apresentam anticorpos anti- T. cruzi em níveis/concentrações variáveis. Pelo exposto, o clínico que deseja confirmar ou excluir a etiologia tripanossomótica cruzi em paciente com cardiopatia deve solicitar, inicialmente, os exames sorológicos.
6.1.2. Exames Sorológicos Disponíveis e Testes a Solicitar
Os exames sorológicos disponíveis podem ser divididos em testes convencionais e não convencionais. Cada laboratório utiliza diferentes testes, tais como imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação indireta (HAI), ensaio imunoenzimático (ELISA), dentre os convencionais, e, nos últimos anos, testes não convencionais, como quimioluminescência magnética (CMIA) e eletroquimioluminescência (ECLIA) em plataforma automatizada, assim como testes rápidos. Todos esses testes podem utilizar, como antígenos, produtos não purificados ou purificados (recombinantes, sintéticos e outros). 365365. Luquetti AO, Rassi A. Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo Trypanosoma cruzi. In: Brener Z, Andrade AZ, Barral-Neto M, editors. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. A OMS recomenda solicitar dois testes de princípios diferentes para o diagnóstico de DC, que podem ser convencionais ou não convencionais. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 368368. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações sobre o Diagnóstico Parasitológico, Sorológico e Molecular para Confirmação da Doença de Chagas Aguda e Crônica. Rev Patol Trop. 2013;42(4):475-8. doi: 10.5216/rpt.v42i4.28060.
https://doi.org/10.5216/rpt.v42i4.28060...
6.1.3. Interpretação dos Resultados
A combinação do resultado dos dois testes permite classificar o soro do paciente como positivo (dois testes reagentes) ou negativo (dois testes não reagentes). Trata-se de resultados concordantes entre os dois testes realizados. 369369. Luquetti AO, Schmuñis GA. Diagnosis of Trypanosoma cruzi Infection. In: Telleria J, Tibayrenc M, editors. American trypanosomiasis. Chagas Disease. One Hundred Years of Research. Amsterdam: Elsevier; 2017. Dois testes positivos (reagentes) indicam que o paciente é soropositivo, ou seja, que o paciente apresenta anticorpos anti- T. cruzi por duas metodologias diferentes, o que significa que é infectado pelo T. cruzi . Quando o resultado do exame é não reagente (concordante por dois testes de princípios diferentes), a sorologia é negativa; nesses casos, em geral não há antecedentes epidemiológicos e as alterações clínicas, se existentes, podem ser explicadas por outras causas, diferentes da infecção pelo T. cruzi . Em uma terceira possibilidade, que não é habitual (< 5% dos casos), o resultado não é concordante, ou seja, um teste fornece resultado reagente e o outro teste resultado não reagente ( Figura 6.1 ).
– Fuxograma do diagnóstico sorológico da doença de Chagas. R: reagente; NR: não reagente; I: indeterminada. Observação: Teste 1: IFI ou HAI ou ELISA ou Quimioluminescência ou Eletroquimioluminescência; Teste 2: Teste diferente do Teste 1; Teste 3: de princípio diferente do Teste 1 e do Teste 2.
Finalmente, existe ainda a possibilidade de que um dos testes apresente resultado indeterminado, ou seja, situe-se numa faixa estreita entre o considerado negativo e positivo. Trata-se de resultado na região chamada “cinza”, observado, por exemplo, na transferência passiva de anticorpos maternos de mãe infectada para seu filho. A queda progressiva da concentração de anticorpos maternos no recém-nascido não infectado, em torno do 3º mês de idade, pode corresponder a essa região cinza, com resultado indeterminado. 369369. Luquetti AO, Schmuñis GA. Diagnosis of Trypanosoma cruzi Infection. In: Telleria J, Tibayrenc M, editors. American trypanosomiasis. Chagas Disease. One Hundred Years of Research. Amsterdam: Elsevier; 2017.
Nessas raras eventualidades de discordância, o médico, após avaliar os dados epidemiológicos e clínicos, pode adotar as seguintes atitudes: avaliar se o paciente foi submetido a tratamento específico anteriormente; e verificar se houve antecedentes de leishmaniose tegumentar ou de outras doenças, em particular, as autoimunes. Nesses casos, deve-se solicitar nova coleta de sangue. Com frequência, o resultado discordante torna-se concordante na nova amostra. Se o resultado indeterminado persistir, deve-se encaminhar o paciente para um serviço/laboratório especializado, onde outras técnicas serão realizadas, até se chegar a uma conclusão final. Na excepcional eventualidade de que mesmo o laboratório de referência não consiga precisar se o indivíduo é infectado ou não, pode-se recorrer a exames parasitológicos (vide abaixo). Nesses casos deve-se fazer avaliação clínica com ECG. No entanto, ainda que tenha um EGC normal, o paciente com sorologia inconclusiva deverá ser orientado a não doar sangue.
6.1.4. Situações Especiais
6.1.4.1. Resultados Sorológicos Inconclusivos
Como já apontado, resultados sorológicos inconclusivos não são habituais (< 5%) e frequentemente estão associados à presença de outras doenças, em particular leishmaniose visceral ou tegumentar, lúpus eritematoso disseminado, hepatopatias crônicas, em geral com aumento de gamaglobulina. São as chamadas reações cruzadas. Assim, devem-se investigar outras causas e questionar se o paciente recebeu tratamento com benznidazol no passado. Caso isso se comprove, poderia indicar que a concentração de anticorpos do indivíduo diminuiu como consequência do tratamento e o resultado da sorologia tornou-se indeterminado.
6.1.4.2. Resultado Laboratorial Não Corresponde ao Esperado Clinicamente
Como já referido, devem ser solicitados dois testes sorológicos de princípios diferentes, de preferência incluindo os títulos obtidos, indicando a concentração de anticorpos. Quase sempre ambos os resultados são positivos ou negativos. Raras vezes os resultados dos dois testes empregados são discordantes e podem se apresentar em algumas combinações: um negativo e outro positivo ou um positivo e outro indeterminado. Nessas situações, deve-se solicitar nova coleta de sangue, empregando as mesmas técnicas e, se possível, uma terceira técnica [por ex. se ELISA for reagente e IFI não reagente, solicitar HAI ou quimioluminescência (CLIA), ou ELISA com outros antígenos]. Em geral, com esse procedimento, é possível obter um resultado conclusivo.
Interferências de diversas origens podem dar lugar a um resultado falso reagente que não se confirma pelos outros dois testes, negativos. Em outros casos, um teste pode ser não reagente e o mesmo soro reagente pelos outros dois testes. Os dados clínicos e os antecedentes epidemiológicos em geral permitem chegar ao diagnóstico. Em outras circunstâncias, os dados clínicos e epidemiológicos apontam para infecção por T. cruzi , porém os testes sorológicos solicitados são negativos. Pode-se recorrer a um laboratório de referência (ou serviço especializado) para nova coleta de sangue e execução de outros testes. Na experiência desses laboratórios, quando o resultado é totalmente negativo em três testes de princípios diferentes, em geral não se trata de infecção pelo T. cruzi . Assim, existem casos de BRD por outras causas, sendo relativamente frequente encontrar famílias em que alguns dos membros não são infectados pelo T. cruzi , o que leva à hipótese de resistência natural à doença, reconhecida em outras infecções como hanseníase e tuberculose. Também pode se tratar de um caso de cura espontânea, raro, porém possível. Há relatos na literatura de casos excepcionais de infecção pelo T. cruzi sem a presença de anticorpos no soro dos pacientes. 370370. Breniere SF, Carrasco R, Miguez H, Lemesre JL, Carlier Y. Comparisons of immunological Tests for Serodiagnosis of Chagas Disease in Bolivian Patients. Trop Geogr Med. 1985;37(3):231-8. Se houver essa suspeita, devem ser solicitados testes parasitológicos para esclarecer a dúvida.
6.1.4.3. Parasitemia
Embora a maioria dos pacientes crônicos apresente baixa carga parasitária no sangue periférico, cerca de 20% deles podem apresentar elevada parasitemia, detectada por testes de multiplicação (hemocultura, PCR) seriados. Nos casos de RDC por imunossupressão (HIV e outros), a maioria dos pacientes vai apresentar elevada parasitemia. Deve-se lembrar que “reativação” significa que o indivíduo, do ponto de vista laboratorial, está na fase aguda, que é definida pela presença de parasitos no sangue periférico por exame direto, só observável, no contexto da história natural da infecção, em curto período da fase aguda inicial e durante a própria reativação a partir de fase crônica. Ressalte-se que a definição laboratorial de fase aguda é dada pela verificação de parasitos viáveis no sangue periférico.
6.1.4.4. Sorologia Negativa em Pacientes na Fase Crônica
Embora possível, é excepcional e foi observada em pacientes na Bolívia. 370370. Breniere SF, Carrasco R, Miguez H, Lemesre JL, Carlier Y. Comparisons of immunological Tests for Serodiagnosis of Chagas Disease in Bolivian Patients. Trop Geogr Med. 1985;37(3):231-8.
6.1.4.5. Cura Espontânea
A cura espontânea da DC foi relatada por Zeledón et al ., 371371. Zeledón R, Dias JC, Brilla-Salazar A, Rezende JM, Vargas LG, Urbina A. Does a Spontaneous Cure for Chagas’ Disease Exist? Rev Soc Bras Med Trop. 1988;21(1):15-20. doi: 10.1590/s0037-86821988000100003.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198800...
após coletar sangue de pacientes infectados na América Central anos após a respectiva fase aguda, que foi devidamente registrada com testes parasitológicos diretos positivos, durante a época em que não existia tratamento específico. A raridade desse fenômeno foi comprovada quando, posteriormente, relatou-se em estudo com 110 indivíduos na fase crônica da doença, seguidos por mais de 10 anos, que nenhum deles apresentou titulação posterior menor do que a inicial. 372372. Rassi A Jr, Luquetti AO, Tavares SBN, Oliveira RA, Siriano LR, Campos DE, et al. Ausência de Cura Espontânea na Doença de Chagas em 110 Casos sem Tratamento Específico, com Seguimento de 11 a 15 anos. In:: 72th Congresso Brasileiro de Cardiologia; 2017. São Paulo: SBC; 2017. Ainda assim, tem-se observado esse fenômeno com ocorrência < 1%, ou seja, é possível, porém muito raro; habitualmente, a segunda coleta de amostra sempre apresenta algum nível de anticorpos por algumas das técnicas empregadas, isso é, não há negativação total. Se houver, outras hipóteses devem ser avaliadas, dentre as quais a mais provável se deve às diferenças entre testes de procedências distintas.
6.1.4.6. Diagnóstico de Fase Aguda
Excepcional no Brasil nos dias de hoje, é praticamente limitada a casos de transmissão pela via oral, em particular na região amazônica (aproximadamente 350 casos por ano), por meio de alimentos contaminados com triatomíneos infectados ou por suas fezes. A transmissão oral representa atualmente a principal causa da doença aguda em vários países sul-americanos. 114114. Shikanai-Yasuda MA. Emerging and Reemerging Forms of Trypanosoma Cruzi Transmission. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210033. doi: 10.1590/0074-02760210033.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210033...
Em contexto geral, a DC aguda pode ser causada por triatomíneos (transmissão vetorial e oral), transmissão transfusional ou transplante de órgãos sólidos, vertical ou congênita e por acidente de laboratório. A RDC em indivíduo imunossuprimido natural ou iatrogenicamente também é considerada como fase aguda. Nesses casos, o diagnóstico laboratorial é realizado pela pesquisa direta do parasito com utilização dos métodos parasitológicos que podem incluir a PCR. 373373. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas Aguda. Aspectos Epidemiológicos, Diagnóstico e Tratamento. Guia de Consulta Rápida para Profissionais de Saúde. Rev Patol Trop. 2007;36(3):1-32.
6.1.4.7. Serviços de Hemoterapia
O objetivo desses serviços é oferecer sangue de qualidade e, para tal, devem utilizar testes de elevada sensibilidade, capazes de detectar > 99% das amostras infectadas. Porém, esse raciocínio não se aplica ao diagnóstico da doença. Como consequência do zelo necessário para obter sangue sem agentes infecciosos, a especificidade pode ser menor (98%), acarretando exclusão do sangue, porém não significando automaticamente que esse doador em particular esteja infectado. Com frequência, lida-se com um indivíduo que, ao doar sangue, é notificado da sua condição de possivelmente infectado. Nessas circunstâncias, é obrigatório solicitar os dois testes sorológicos de princípios diferentes, como já abordado. Embora na casuística de serviços de referência, entre 70% e 80% dos doadores excluídos sejam efetivamente infectados, uma proporção significativa (20% a 30%) desses indivíduos não terá confirmação de DC, reforçando a necessidade de nova coleta e solicitação de dois testes sorológicos. 374374. Luquetti AO. El Control de la Transmisión Transfusional. In: Fundácion Mundo Sano, editor. La Enfermedad de Chagas a La Puerta de los 100 años Del Conocimiento de una Endemia Americana Ancestral. Buenos Aires: Artes Gráficas Buschi AS; 2007.
6.1.4.8. Transmissão Congênita
A transmissão vertical (materno-fetal) representa a principal via de transmissão do T. cruzi em regiões livres do vetor, assim como em muitas áreas endêmicas. 5959. Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
A taxa de prevalência deste tipo de transmissão no Brasil é de 1,7%, um dos menores índices comparado a outros países sul-americanos. 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 8787. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
https://doi.org/10.1111/tmi.12328...
É importante considerar que bebês nascidos de mulheres com infecção crônica por T. cruzi, apresentando sinais clínicos sugestivos de DC aguda, devem ser submetidos aos testes de diagnóstico para infecção o mais rápido possível. O diagnóstico precoce da DC congênita é de enorme importância, considerando que o tratamento tripanossomicida dos recém-nascidos infectados, no primeiro ano de vida, apresenta 100% de cura.
Mas, é necessário levar em consideração a possibilidade da passagem de anticorpos (IgG) entre a mãe e o feto por via transplacentária durante a gestação, sendo a mãe infectada com T. cruzi e não tendo ocorrido infecção fetal. Assim, para se detectar a transmissão congênita, recomenda-se, preferencialmente, o diagnóstico parasitológico no sangue do cordão ou do recém-nascido nas primeiras 72 horas. Alternativamente, o diagnóstico poderá ser firmado, na ausência de sintomas e sinais de infecção, durante os primeiros meses de vida por meio de métodos parasitológicos diretos (exame a fresco, microhematócrito, creme leucocitário e PCR), com avaliação de duas ou três amostras para ampliação da sensibilidade. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Os bebês negativos no teste parasitológico inicial devem ser testados por sorologia entre 9 e 12 meses de idade, quando os anticorpos maternos terão desaparecido. A persistência de títulos inalterados de anticorpos anti- T. cruzi em crianças a partir de 9 meses de idade é indicativa de infecção congênita e, em contrapartida, a ausência desses anticorpos nesse momento afasta a possibilidade de infecção na criança. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
6.1.4.9. Sorologia no Indivíduo Infectado, mas Tratado com Quimioterápicos
O seguimento de pacientes por meio de exames laboratoriais após o tratamento específico da infecção será abordado mais detalhadamente no capítulo referente à quimioterapia da doença em geral. Aqui, para quem procura subsídios para a exclusão ou confirmação diagnóstica, registre-se que se trata de assunto muito sensível e complexo a ser resumido a alguns princípios. Assim, segundo J. R. Cançado, “é óbvio que se o infectado tem anticorpos e parasitos, para se considerar que está curado (após quimioterapia), ambos teriam que desaparecer”. Essa máxima aplica-se aos tratados na fase aguda (70% de cura) em períodos de meses. Também foi demonstrada em crianças que receberam o tratamento tripanossomicida já em fase crônica, mas recente, comprovando negativação da sorologia (ELISA com antígenos recombinantes) em 58% a 62% dos casos, após 3 a 4 anos de seguimento. 375375. Andrade AL, Zicker F, Oliveira RM, Silva SA, Luquetti A, Travassos LR, et al. Randomised Trial of Efficacy of Benznidazole in Treatment of Early Trypanosoma cruzi Infection. Lancet. 1996;348(9039):1407-13. doi: 10.1016/s0140-6736(96)04128-1.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)04...
, 376376. Estani SS, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel BM, Yampotis C. Efficacy of Chemotherapy with Benznidazole in Children in the Indeterminate Phase of Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(4):526-9. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.526. PMID: 9790423..
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.52...
Foi verificado também, em proporção menor (25%), nos pacientes tratados na fase crônica tardia, que essa negativação só ocorreu após décadas da realização do tratamento. Trata-se de questão de tempo relacionada ao período de convívio do parasito com o paciente (semanas, anos, décadas). 377377. Rassi A, Luquetti AO. Therapy of Chagas´Disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A, editors. Chagas´Disease (American trypanosomiasis): Its Impact on Transfusion and Clinical Medicine. São Paulo: Editora ISBT; 1992.
378. Luquetti AO, Rassi A. Tratamiento Específico de la Enfermedad de Chagas en la Fase Crónica: Critérios de Cura Convencionales: Xenodiagnóstico, Hemocultivo y Serologia. Rev Patol Trop. 1998:27:37-50. doi: 10.5216/rpt.v27i1.31697.
https://doi.org/10.5216/rpt.v27i1.31697...
379. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717...
380. Rassi A, Luquetti AO, Rassi GG, Rassi A Jr. Tratamento Específico da Doença de Chagas: Uma Visão de 1962 a 1999. Rev Patol Trop. 2000;29:157-63. - 381381. Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypanosoma cruzi Infection (Chagas disease). In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003. A análise de cura deve ser baseada na negativação das provas sorológicas ou até mesmo na diminuição (desde que expressiva) da concentração dos anticorpos, preferencialmente com testes diagnósticos que utilizem antígenos não purificados.
6.1.4.10. Testes Sorológicos Rápidos
Os testes de diagnóstico rápido, em geral, são de fácil manipulação e dispensam realização em laboratórios de referência para diagnóstico especializado, em relação às técnicas sorológicas clássicas. Existem diversos tipos disponíveis para diagnóstico da DC. Muitos deles podem ser realizados com soro ou com sangue periférico e podem ser armazenados em temperatura ambiente por longo período de tempo. Seu uso é indicado em áreas endêmicas, principalmente em pesquisa de campo (inquéritos soroepidemiológicos), por contribuir para aumentar o acesso ao diagnóstico em localidades de difícil cobertura. No entanto, apesar de serem utilizados para essa finalidade, os testes rápidos para DC não são comumente recomendados como método de diagnóstico independente pela OMS, devido à baixa sensibilidade. 382382. Sánchez-Camargo CL, Albajar-Viñas P, Wilkins PP, Nieto J, Leiby DA, Paris L, et al. Comparative Evaluation of 11 Commercialized Rapid Diagnostic Tests for Detecting Trypanosoma cruzi Antibodies in Serum Banks in Areas of Endemicity and Nonendemicity. J Clin Microbiol. 2014;52(7):2506-12. doi: 10.1128/JCM.00144-14.
https://doi.org/10.1128/JCM.00144-14...
6.1.4.11. Testes Parasitológicos
Devem ser solicitados em situações especiais e não de rotina. Existem vários tipos de testes parasitológicos utilizados na fase crônica da DC, que, devido à baixa parasitemia, têm como objetivo promover a multiplicação daqueles poucos parasitos existentes, por meio de hemocultura, xenodiagnóstico, inoculação em animais de experimentação ou a identificação de ácidos nucleicos (DNA ou RNA, pela técnica da PCR) específicos a esse protozoário.
A multiplicação de parasitos pode levar várias semanas e, portanto, o resultado pode demorar. São técnicas “ in house ”, que demandam condições especiais (reagentes, insetário, biotério), assim como pessoal altamente qualificado. Em geral, são realizados apenas em centros especializados de pesquisa. A hemocultura e o xenodiagnóstico aplicados na fase crônica apresentam sensibilidades baixas e variáveis (cerca de 20%) e, quando repetidos, a probabilidade de detecção pode ser aumentada, atingindo até 60% de sensibilidade. 365365. Luquetti AO, Rassi A. Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo Trypanosoma cruzi. In: Brener Z, Andrade AZ, Barral-Neto M, editors. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. , 368368. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações sobre o Diagnóstico Parasitológico, Sorológico e Molecular para Confirmação da Doença de Chagas Aguda e Crônica. Rev Patol Trop. 2013;42(4):475-8. doi: 10.5216/rpt.v42i4.28060.
https://doi.org/10.5216/rpt.v42i4.28060...
, 369369. Luquetti AO, Schmuñis GA. Diagnosis of Trypanosoma cruzi Infection. In: Telleria J, Tibayrenc M, editors. American trypanosomiasis. Chagas Disease. One Hundred Years of Research. Amsterdam: Elsevier; 2017. , 383383. Castro CN, Alves MT, Macedo VO. Importância da Repetição do Xenodiagnóstico para Avaliação da Parasitemia na Fase Crônica da Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1983;16(2):98-103. doi: 10.1590/S0037-86821983000200007.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682198300...
Para alguns pacientes com parasitemias muito reduzidas, até mesmo exames sucessivos apresentarão, persistentemente, resultados negativos.
No caso do método empregando PCR, a identificação de parte do material genético do parasito demanda menos tempo (horas), porém também exige reagentes e condições técnicas especiais. Pela sua importância, a técnica de PCR será enfatizada a seguir.
6.1.4.11.1. Indicações de Testes Parasitológicos, em Particular, Reação em Cadeia da Polimerase
Entre as principais, encontra-se o seguimento de pacientes tratados com benznidazol ou outros quimioterápicos. Métodos de diagnóstico acurados e marcadores fidedignos de resposta ao tratamento parasiticida são prioridades na pesquisa e desenvolvimento de recursos em geral para aplicação em DC. 384384. Porrás AI, Yadon ZE, Altcheh J, Britto C, Chaves GC, Flevaud L, et al. Target Product Profile (TPP) for Chagas Disease Point-of-Care Diagnosis and Assessment of Response to Treatment. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003697. doi: 10.1371/journal.pntd.0003697.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A PCR tem sido valorizada para avaliação e monitoramento de pacientes, quando um resultado positivo de detecção de material genético do parasito, ao final do tratamento tripanocida, indica falha terapêutica. 385385. Molina I, Gómez i Prat J, Salvador F, Treviño B, Sulleiro E, Serre N, et al. Randomized Trial of Posaconazole and Benznidazole for Chronic Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2014;370(20):1899-908. doi: 10.1056/NEJMoa1313122.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313122...
Em contraste, no pós-tratamento, um resultado negativo de PCR não é indicativo de cura da infecção. Cumpre também destacar que a conversão sorológica negativa em pacientes crônicos tratados que apresentam resposta favorável ao tratamento pode levar muitos anos. 386386. Rassi A Jr, Rassi A, Rezende JM. American Trypanosomiasis (Chagas disease). Infect Dis Clin North Am. 2012;26(2):275-91. doi: 10.1016/j.idc.2012.03.002.
https://doi.org/10.1016/j.idc.2012.03.00...
A PCR pode indicar antecipadamente uma resposta de falha terapêutica, demonstrando resistência ao tratamento tripanocida, ou seja, ineficácia do esquema terapêutico.
Em casos de RDC, a PCR também é de utilidade, permitindo detecção precoce da mesma. O monitoramento de RDC em indivíduos imunossuprimidos é área de crescente interesse. A RDC em pacientes infectados na fase crônica que adquiriram HIV ou durante terapias imunossupressoras, após transplante de órgãos, doenças autoimunes ou câncer, geralmente induz aumento da parasitemia, caracterizando DC aguda. 387387. Bern C. Chagas Disease in the Immunosuppressed Host. Curr Opin Infect Dis. 2012;25(4):450-7. doi: 10.1097/QCO.0b013e328354f179..
https://doi.org/10.1097/QCO.0b013e328354...
388. Cura CI, Lattes R, Nagel C, Gimenez MJ, Blanes M, Calabuig E, et al. Early Molecular Diagnosis of Acute Chagas Disease After Transplantation with Organs from Trypanosoma cruzi-Infected Donors. Am J Transplant. 2013;13(12):3253-61. doi: 10.1111/ajt.12487.
https://doi.org/10.1111/ajt.12487...
- 389389. Pérez-Molina JA, Rodríguez-Guardado A, Soriano A, Pinazo MJ, Carrilero B, García-Rodríguez M, et al. Guidelines on the Treatment of Chronic Coinfection by Trypanosoma cruzi and HIV Outside Endemic Areas. HIV Clin Trials. 2011;12(6):287-98. doi: 10.1310/hct1206-287.
https://doi.org/10.1310/hct1206-287...
Nos casos de imunossupressão resultantes de TC, a exclusão do processo de rejeição e detecção da RDC podem ser efetivadas precocemente por meio de PCR realizada em amostras de sangue periférico e de biópsia endomiocárdica. 390390. Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02...
391. Diez M, Favaloro L, Bertolotti A, Burgos JM, Vigliano C, Lastra MP, et al. Usefulness of PCR Strategies for Early Diagnosis of Chagas’ Disease Reactivation and Treatment Follow-Up in Heart Transplantation. Am J Transplant. 2007;7(6):1633-40. doi: 10.1111/j.1600-6143.2007.01820.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2007...
- 392392. Burgos JM, Begher SB, Freitas JM, Bisio M, Duffy T, Altcheh J, et al. Molecular Diagnosis and Typing of Trypanosoma cruzi Populations and Lineages in Cerebral Chagas Disease in a Patient with AIDS. Am J Trop Med Hyg. 2005;73(6):1016-8.
6.1.4.11.2. Interpretação de Resultados de Testes Parasitológicos
Os testes parasitológicos, por definição, só têm valor se forem positivos, ou seja, por crescimento numérico dos parasitos ou pela demonstração de estruturas amplificadas do parasito (PCR). Um teste negativo, em si, não tem valor, pois o resultado só é válido para aquela amostra no dia da coleta. É possível que nova amostra, coletada em outro dia, seja positiva. Ou seja, um teste parasitológico negativo não significa que o indivíduo não esteja infectado pelo T. cruzi nem que tenha sido curado da infecção.
6.1.4.12. Reação em Cadeia da Polimerase
A partir dos anos 1990, a PCR passou a ser utilizada como método molecular de apoio para o diagnóstico de pacientes na fase crônica da DC, devido à sua maior sensibilidade em relação aos testes de multiplicação de parasitos (hemocultura e xenodiagnóstico), além de demonstrar elevado potencial de aplicação no monitoramento de quimioterapia tripanocida. 393393. Ashall F, Yip-Chuck DA, Luquetti AA, Miles MA. Radiolabeled Total Parasite DNA PROBE SPECIFICALLY DETECTS TRYPANOSOMA cruzi in Mammalian Blood. J Clin Microbiol. 1988;26(3):576-8. doi: 10.1128/jcm.26.3.576-578.1988.
https://doi.org/10.1128/jcm.26.3.576-578...
394. Moser DR, Kirchhoff LV, Donelson JE. Detection of Trypanosoma cruzi by DNA Amplification Using the Polymerase Chain Reaction. J Clin Microbiol. 1989;27(7):1477-82. doi: 10.1128/jcm.27.7.1477-1482.1989.
https://doi.org/10.1128/jcm.27.7.1477-14...
395. Avila HA, Pereira JB, Thiemann O, Paiva E, DeGrave W, Morel CM, t a. Detection of Trypanosoma cruzi in Blood Specimens of Chronic Chagasic Patients by Polymerase Chain Reaction Amplification of Kinetoplast Minicircle DNA: Comparison with Serology and Xenodiagnosis. J Clin Microbiol. 1993;31(9):2421-6. doi: 10.1128/jcm.31.9.2421-2426.1993.
https://doi.org/10.1128/jcm.31.9.2421-24...
- 396396. Britto C, Cardoso MA, Vanni CM, Hasslocher-Moreno A, Xavier SS, Oelemann W, et al. Polymerase Chain Reaction Detection of Trypanosoma cruzi in Human Blood Samples as a Tool for Diagnosis and Treatment Evaluation. Parasitology. 1995;110 (Pt 3):241-7. doi: 10.1017/s0031182000080823.
https://doi.org/10.1017/s003118200008082...
Vários estudos têm demonstrado resultados positivos por PCR em 40% a 70% dos pacientes crônicos diagnosticados previamente por sorologia convencional. Essa variabilidade na positividade é dependente de inúmeros fatores, como o grau de parasitemia, volume de sangue coletado e da amostra de sangue para isolamento de DNA, método de purificação do DNA, região-alvo a ser amplificada, características das populações de estudo e ainda a elevada diversificação genética, observada entre as DTU do parasito. 397397. Schijman AG, Altcheh J, Burgos JM, Biancardi M, Bisio M, Levin MJ, et al. Aetiological Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Monitored by the Polymerase Chain Reaction. J Antimicrob Chemother. 2003;52(3):441-9. doi: 10.1093/jac/dkg338.
https://doi.org/10.1093/jac/dkg338...
398. Britto CC. Usefulness of PCR-Based Assays to Assess Drug Efficacy in Chagas Disease Chemotherapy: Value and limiTations. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:122-35. doi: 10.1590/s0074-02762009000900018.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
399. Ramírez JD, Guhl F, Umezawa ES, Morillo CA, Rosas F, Marin-Neto JA, et al. Evaluation of Adult Chronic Chagas’ Heart Disease Diagnosis by Molecular and Serological Methods. J Clin Microbiol. 2009;47(12):3945-51. doi: 10.1128/JCM.01601-09.
https://doi.org/10.1128/JCM.01601-09...
400. Brasil PE, Castro L, Hasslocher-Moreno AM, Sangenis LH, Braga JU. ELISA versus PCR for Diagnosis of Chronic Chagas Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Infect Dis. 2010;10:337. doi: 10.1186/1471-2334-10-337.
https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-337...
- 401401. Schijman AG. Molecular diagnosis of Trypanosoma cruzi. Acta Trop. 2018;184:59-66. doi: 10.1016/j.actatropica.2018.02.019.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Diferentes combinações de alvos moleculares, conjuntos de iniciadores da reação, métodos de extração e plataformas de amplificação de DNA têm sido usadas para avaliar a acurácia do método em amostras de sangue periférico de pacientes com DC crônica; em geral, a sensibilidade alcançada para fins de diagnóstico é mais baixa, comparada aos testes sorológicos. 401401. Schijman AG. Molecular diagnosis of Trypanosoma cruzi. Acta Trop. 2018;184:59-66. doi: 10.1016/j.actatropica.2018.02.019.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Nesse contexto, para esses pacientes, os métodos de detecção com base molecular apresentam um valor diagnóstico limitado, por sensibilidade significativamente mais baixa do que os testes baseados em sorologia. 400400. Brasil PE, Castro L, Hasslocher-Moreno AM, Sangenis LH, Braga JU. ELISA versus PCR for Diagnosis of Chronic Chagas Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Infect Dis. 2010;10:337. doi: 10.1186/1471-2334-10-337.
https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-337...
, 402402. Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, Jaramillo AMM, et al. International Study to Evaluate PCR Methods for Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(1):e931. doi: 10.1371/journal.pntd.0000931.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Ressalte-se que a positividade da PCR confirma a presença do parasito em uma determinada amostra; porém, devido à escassez e intermitência da circulação dos parasitos, características da fase crônica, um resultado de PCR negativo não exclui a infecção. 398398. Britto CC. Usefulness of PCR-Based Assays to Assess Drug Efficacy in Chagas Disease Chemotherapy: Value and limiTations. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:122-35. doi: 10.1590/s0074-02762009000900018.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
Por outro lado, no caso de amostras positivas, a PCR possibilita a caracterização das DTU infectantes do T. cruzi diretamente do sangue do paciente, não sendo necessário o isolamento prévio do parasito.
Para a seleção do alvo molecular de detecção do material genético de T. cruzi, recomenda-se o uso de sequências conservadas do DNA (presentes em todas as linhagens genéticas do parasito), que sejam exclusivas de T. cruzi (especificidade), e que essas sequências sejam representadas em múltiplas cópias no genoma (maior sensibilidade). Os alvos mais frequentemente usados na PCR convencional (qualitativa) têm sido o DNA do cinetoplasto ou kDNA (genoma mitocondrial) e as unidades de repetição (DNA satélite) presentes no genoma nuclear. 402402. Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, Jaramillo AMM, et al. International Study to Evaluate PCR Methods for Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(1):e931. doi: 10.1371/journal.pntd.0000931.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A PCR em tempo real ou quantitativa (qPCR) possibilita determinar a carga parasitária pela quantificação de sequências de DNA específicas. Para os ensaios de quantificação, as sequências de DNA satélite são preferencialmente usadas, devido à menor variabilidade no número de cópias entre as diferentes linhagens genéticas de T. cruzi , comparadas aos minicírculos do kDNA. 403403. Ramírez JC, Cura CI, Moreira OC, Lages-Silva E, Juiz N, Velázquez E, et al. Analytical Validation of Quantitative Real-Time PCR Methods for Quantification of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. J Mol Diagn. 2015;17(5):605-15. doi: 10.1016/j.jmoldx.2015.04.010.
https://doi.org/10.1016/j.jmoldx.2015.04...
6.1.4.13. Procedimentos Operacionais para Uso da PCR
-
Coleta de sangue: em geral são coletados 10mL de sangue periférico (mínimo de 5mL) em tubos com EDTA (qualquer outro anticoagulante inibe a enzima da reação). O sangue é imediatamente transferido para tubo contendo o mesmo volume (1:1) de uma solução de lise e preservação da amostra, a solução de 6M guanidina-HCl contendo 0,2M EDTA (pH 8,0).
-
Processamento da amostra: o sangue em guanidina passa por fervura em banho-maria (100ºC, 15 min), a fim de promover uma distribuição homogênea das sequências de DNA-alvo do parasita, possibilitando a extração de DNA de um volume menor da amostra (300 µL). O material fervido permanece à temperatura ambiente por 48 a 72 horas e pode ser submetido à extração de DNA. O restante do material é armazenado em geladeira ou câmara fria, sem jamais congelar.
-
Duas réplicas de 300 µL cada são submetidas à extração de DNA utilizando kits comerciais baseados na purificação por minicolunas de sílica, seguindo as recomendações do fabricante.
-
Os protocolos para PCR seguem aqueles padronizados “ in house ” pelos laboratórios, geralmente com base no descrito no consenso internacional. 402402. Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, Jaramillo AMM, et al. International Study to Evaluate PCR Methods for Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(1):e931. doi: 10.1371/journal.pntd.0000931.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... -
Para a PCR qualitativa, o resultado do teste se dá pela visualização do produto amplificado (do kDNA ou DNA-satélite) a partir da eletroforese em gel de agarose corado com agentes fluorescentes que se intercalam no DNA.
-
Para a qPCR, os protocolos também seguem o consenso internacional 403403. Ramírez JC, Cura CI, Moreira OC, Lages-Silva E, Juiz N, Velázquez E, et al. Analytical Validation of Quantitative Real-Time PCR Methods for Quantification of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. J Mol Diagn. 2015;17(5):605-15. doi: 10.1016/j.jmoldx.2015.04.010.
https://doi.org/10.1016/j.jmoldx.2015.04... e exigem a inclusão, em cada ensaio, de amostras-padrão com concentrações preestabelecidas de parasitos (equivalentes de parasito por reação), que servem como amostras calibradoras para a quantificação absoluta de T. cruzi . Os resultados gerados pela qPCR são visualizados, em tempo real, na forma de gráficos emitidos pelo próprio equipamento, sem haver a necessidade de corrida eletroforética. -
A utilização de controles positivo (DNA extraído de cultivo de células de T. cruzi ) e negativo (DNA extraído de sangue sabidamente não infectado e um tubo contendo água ultrapura sem DNA) é fortemente recomendada.
-
Nos casos que resultam em PCR negativa nos ensaios qualitativos, a extração de DNA deve ser repetida a partir de outras duas amostras de sangue em guanidina (300 µL) para a realização de novo teste de PCR dirigido para algum gene humano (β-globina, β-actina, etc). Isso representa um passo decisivo para excluir resultados falso-negativos devido à presença de agentes inibidores nas amostras de sangue ou pela perda ou má qualidade do DNA extraído.
Foi disponibilizado, recentemente, conjunto diagnóstico (kit) para PCR produzido pela FIOCRUZ (Bio-Manguinhos) e aprovado pelas autoridades sanitárias, que facilitará o seu emprego no Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN).
6.2. Métodos Diagnósticos de Alterações Cardíacas Estruturais e Funcionais
A Tabela 6.1 engloba os exames complementares usados para diagnóstico de cardiomiopatia em indivíduos com DC suspeitada ou já confirmada. Também se explicitam nessa Tabela a força de recomendação e o correspondente nível de evidência que a suporta. A notar que em vários desses exames, além de seu alcance diagnóstico, agrega-se conotação prognóstica.
6.2.1. Eletrocardiograma na Doença de Chagas
O ECG é o exame cardiovascular inicial mais importante para avaliação de pacientes com DC, permitindo a classificação da forma clínica da doença. 330330. Marcolino MS, Palhares DM, Ferreira LR, Ribeiro ALP. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Glob Heart. 2015;10(3):167-72. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
, 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
Assim, alterações eletrocardiográficas bem definidas no indivíduo infectado indicam a presença de cardiomiopatia. 334334. Casado J, Davila DF, Donis JH, Torres A, Payares A, Colmenares R, et al. Electrocardiographic Abnormalities and Left Ventricular Systolic Function in Chagas’ Heart Disease. Int J Cardiol. 1990;27(1):55-62. doi: 10.1016/0167-5273(90)90191-7.
https://doi.org/10.1016/0167-5273(90)901...
As alterações mais frequentes e definidas são retardos da condução atrioventricular, da condução no ramo direito e no fascículo anterossuperior, alterações da repolarização ventricular e ectopias ventriculares. Praticamente todas as anormalidades eletrocardiográficas podem ser encontradas na DC, com predomínio de alterações na formação e condução da atividade elétrica cardíaca.
O BRD, completo ou incompleto, é o distúrbio de condução mais comum na DC, sendo encontrado em 10% a 50% dos pacientes infectados, dependendo das características da amostra estudada. 330330. Marcolino MS, Palhares DM, Ferreira LR, Ribeiro ALP. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Glob Heart. 2015;10(3):167-72. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
, 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
, 405405. Alencar MC, Rocha MO, Lima MM, Costa HS, Sousa GR, Carneiro RC, et al. Heart Rate Recovery in Asymptomatic Patients with Chagas Disease. PLoS One. 2014;9(6):e100753. doi: 10.1371/journal.pone.0100753.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.010...
O BRD está frequentemente associado ao BDASE, a mais comumente encontrada combinação na CCDC. O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) é raro e apresenta pior prognóstico.
Os BAV são também comuns, apresentam-se de graus variados e podem ser a primeira manifestação da doença. Os BAV avançados são decorrentes de lesões extensas do nó atrioventricular e sistema de His-Purkinje, podem evoluir com quadros sincopais e necessidade de implante de MP artificial definitivo e predispõem a morte súbita por assistolia.
A disfunção do nó sinusal frequentemente se expressa por bradicardia e pode ocasionar episódios de bloqueio sinoatrial e paradas sinusais. Quando a disfunção dessa estrutura é acompanhada por sintomas de hipofluxo cerebral, caracteriza-se a doença do nó sinusal, que, em alguns pacientes, tipicamente alterna a bradicardia com episódios de taquicardia.
A FA na CCDC constitui alteração mais tardia, encontrada em até 5% dos traçados eletrocardiográficos. 330330. Marcolino MS, Palhares DM, Ferreira LR, Ribeiro ALP. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Glob Heart. 2015;10(3):167-72. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
, 332332. Ribeiro ALP, Sabino EC, Marcolino MS, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Trypanosoma cruzi Seropositive and Seronegative Former Blood Donors. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(2):e2078. doi: 10.1371/journal.pntd.0002078.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
Em geral, a FA está associada a dano miocárdico mais pronunciado e extenso, envolvimento difuso do sistema de condução, arritmias ventriculares e AVC.
As arritmias ventriculares, como as EV polimórficas e a taquicardia ventricular (TV), são preditoras de síncopes e de morte súbita cardíaca por FV. Ondas Q patológicas ou perda de progressão de ondas R de V1 a V3-V4 traduzem áreas elétricas inativas e são decorrentes de fibrose miocárdica. Já os transtornos difusos da condução e a baixa voltagem de QRS geralmente estão associados a disfunção ventricular acentuada. 332332. Ribeiro ALP, Sabino EC, Marcolino MS, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Trypanosoma cruzi Seropositive and Seronegative Former Blood Donors. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(2):e2078. doi: 10.1371/journal.pntd.0002078.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A associação de duas ou mais anormalidades no mesmo traçado eletrocardiográfico constitui uma das características de cardiopatia grave. A mais frequente é a presença de distúrbios de condução associados a arritmias ventriculares. A coexistência de ondas Q patológicas também indica comprometimento mais significativo da função ventricular. Dessa forma, quanto maior for o número de alterações eletrocardiográficas apresentadas pelo paciente, pior será seu prognóstico.
Os tradicionais estudos epidemiológicos, avaliando as alterações eletrocardiográficas na DC, foram realizados no contexto predominante de infectados por transmissão vetorial clássica, incluindo indivíduos mais jovens. 334334. Casado J, Davila DF, Donis JH, Torres A, Payares A, Colmenares R, et al. Electrocardiographic Abnormalities and Left Ventricular Systolic Function in Chagas’ Heart Disease. Int J Cardiol. 1990;27(1):55-62. doi: 10.1016/0167-5273(90)90191-7.
https://doi.org/10.1016/0167-5273(90)901...
, 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
Com o atual controle mais abrangente da transmissão vetorial e o envelhecimento da população infectada pelo T. cruzi , doenças crônicas, como a cardiopatia hipertensiva e a cardiopatia isquêmica, podem coexistir com a CCDC e anormalidades típicas dessas condições podem se sobrepor às típicas da DC. 332332. Ribeiro ALP, Sabino EC, Marcolino MS, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Trypanosoma cruzi Seropositive and Seronegative Former Blood Donors. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(2):e2078. doi: 10.1371/journal.pntd.0002078.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Além disso, embora existam anormalidades típicas na CCDC, nenhuma delas é específica para essa etiologia, tampouco aparece em todos os casos.
Corroborando a conotação apontada acima sobre o efeito prognóstico das anormalidades eletrocardiográficas, recentes investigações por grupos independentes de pesquisadores destacam a potencial contribuição da análise de alterações no ECG, inclusive usando recursos de inteligência artificial e aprendizado de máquina, para se prever a detecção de disfunção ventricular e fibrose miocárdica, dois prognosticadores fundamentais na DC. 406406. Brito BOF, Attia ZI, Martins LNA, Perel P, Nunes MCP, Sabino EC, et al. Left Ventricular Systolic Dysfunction Predicted by Artificial Intelligence Using the Electrocardiogram in Chagas Disease Patients-The SaMi-Trop Cohort. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(12):e0009974. doi: 10.1371/journal.pntd.0009974.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 407407. Braggion-Santos MF, Moreira HT, Volpe GJ, Koenigkam-Santos M, Marin-Neto JA, Schmidt A. Electrocardiogram Abnormalities in Chronic Chagas Cardiomyopathy correLate with Scar Mass and Left Ventricular Dysfunction as Assessed by caRdiac Magnetic Resonance Imaging. J Electrocardiol. 2022;72:66-71. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2022.03.005.
https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2...
O ECG deve ser realizado quando se suspeita ou se confirma o diagnóstico da DC, devendo ser repetido regularmente para se avaliar o aparecimento ou evolução de anormalidades. Nos indivíduos com ECG normal, novas alterações indicam progressão para a forma cardíaca, o que implica na realização de exames adicionais. 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
Para pacientes com sintomas sugestivos de arritmias cardíacas, como palpitações, lipotimia, síncope e morte súbita recuperada, um ECG de repouso é obrigatório antes da realização de novos testes, como Holter, ECG de estresse ou estudo eletrofisiológico (EEF) intracardíaco.
6.2.2. Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax, dada sua ampla disponibilidade, é um dos exames utilizados no diagnóstico de comprometimento cardiovascular e, principalmente, na avaliação de congestão pulmonar. Mesmo em pacientes sintomáticos, é comum encontrar-se aumento de área cardíaca com campos pulmonares pouco congestos. Os sinais de aumento do VD em projeções póstero-anterior e perfil também são comuns e significativos, assim como pode haver sinais de derrame pleural à direita, secundários à congestão sistêmica. O aumento do ICT é fator preditor independente de morte em indivíduos com CCDC. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
Estudo recente demonstrou que a presença de cardiomegalia pelo ICT é adequadamente identificada pelo aumento do DDVE, medido pela ecocardiografia. 337337. Ramos MRF, Moreira HT, Volpe GJ, Romano M, Maciel BC, Schmidt A, et al. Correlation between Cardiomegaly on Chest X-Ray and Left Ventricular Diameter on Echocardiography in Patients with Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2021;116(1):68-74. doi: 10.36660/abc.20190673.
https://doi.org/10.36660/abc.20190673...
6.2.3. Ecocardiografia
O ECO é o exame de imagem mais utilizado na avaliação inicial e no seguimento de pacientes com DC. 339339. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1124-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627323.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Os sinais ecocardiográficos podem variar desde alterações localizadas de contração segmentar nos estágios iniciais da cardiopatia até dilatação importante das câmaras cardíacas com disfunção biventricular nos estágios mais avançados. A presença e a gravidade das alterações ao ECO, associadas aos dados clínicos, são critérios empregados para a classificação da DC em estágios de A a D, com valor prognóstico intrínseco, como exposto em outro capítulo desta diretriz.
6.2.3.1. Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo
A CMD da DC caracteriza-se pelo aumento ventricular esquerdo e por hipocinesia segmentar e/ou difusa, sendo a disfunção sistólica dessa câmara o mais importante preditor de morte. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
Em razão da presença de alterações geométricas e segmentares, o modo M não é recomendado para a avaliação das dimensões e da função sistólica do VE. Essa análise deve ser realizada preferencialmente pelo modo bidimensional, por meio da estimativa de volumes, com o método biplanar (Simpson). Assim como em outras cardiomiopatias, a ecocardiografia tridimensional é superior à bidimensional para a avaliação dos volumes e da fração de ejeção, principalmente quando há suspeita de encurtamento da imagem apical do VE ou quando há anormalidades na contração segmentar com distorção da geometria, como nos aneurismas frequentemente visibilizados com o método.
A ecocardiografia com rastreamento de pontos, ou STE, permite o diagnóstico precoce de disfunção sistólica pela avaliação da deformação miocárdica em pacientes com DC. A deformação sistólica nos eixos longitudinal, radial e circunferencial já foi avaliada em pacientes com FIDC ou com cardiopatia em vários estudos. Os resultados mais consistentes avaliaram o GLS, assim como em outras cardiomiopatias não isquêmicas. Mesmo em pacientes nos estágios mais precoces da cardiopatia, como aqueles com fração de ejeção preservada (estágio B1) ou ainda aqueles com a FIDC (estágio A), alterações regionais na deformação miocárdica são observadas. Nos pacientes com a FIDC, as alterações regionais descritas pela STE ocorrem principalmente em segmentos inferiores e ínfero-laterais de VE. 313313. Barbosa MM, Rocha MOC, Vidigal DF, Carneiro RBC, Araújo RD, Palma MC, et al. Early Detection of Left Ventricular Contractility Abnormalities by Two-Dimensional Speckle Tracking Strain in Chagas’ Disease. Echocardiography. 2014;31(5):623-30. doi: 10.1111/echo.12426.
https://doi.org/10.1111/echo.12426...
, 409409. Gomes VA, Alves GF, Hadlich M, Azevedo CF, Pereira IM, Santos CR, et al. Analysis of Regional Left Ventricular Strain in Patients with Chagas Disease and Normal Left Ventricular Systolic Function. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(7):679-88. doi: 10.1016/j.echo.2016.03.007.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.03.0...
, 410410. Romano MMD, Moreira HT, Marin-Neto JA, Baccelli PE, Alenezi F, Klem I, et al. Early Impairment of Myocardial Deformation Assessed by Regional Speckle-Tracking Echocardiography in the Indeterminate form of Chagas Disease Without Fibrosis Detected by Cardiac Magnetic Resonance. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(11):e0008795. doi: 10.1371/journal.pntd.0008795.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O valor prognóstico dessas alterações regionais precoces em pacientes na FIDC ainda não está definido. Estudo recente, incluindo 144 pacientes com DC, porém sem evidências de acometimento cardíaco, mostrou que o strain radial avaliado pelo STE foi preditor de desenvolvimento de cardiomiopatia. 411411. Saraiva RM, Mediano MFF, Quintana MSB, Silva GMS, Costa AR, Sousa AS, et al. Two-Dimensional Strain Derived Parameters Provide Independent Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy and Mortality in Patients with Chagas disease. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;38:100955. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.100955.
https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2022.100...
Em pacientes com FEVE reduzida e CCDC ou CMD idiopática, o GLS reduzido foi preditor de desfechos combinados independentemente da FEVE. 412412. Santos OR Jr, Rocha MOC, Almeida FR, Cunha PFS, Souza SCS, Saad GP, et al. Speckle Tracking Echocardiographic Deformation Indices in Chagas and Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: Incremental Prognostic Value of Longitudinal Strain. PLoS One. 2019;14(8):e0221028. doi: 10.1371/journal.pone.0221028.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.022...
6.2.3.2. Alterações Segmentares da Contratilidade Ventricular
As alterações segmentares podem estar presentes em 10% dos pacientes no estágio inicial da doença e em até 50% quando há dilatação e disfunção sistólica. Essas alterações regionais de mobilidade parietal, quando incipientes, identificam indivíduos sob risco de evolução para disfunção ventricular global e surgimento de arritmias. 341341. Pazin-Filho A, Romano MM, Almeida-Filho OC, Furuta MS, Viviani LF, Schmidt A, et al. Minor Segmental Wall Motion Abnormalities Detected in Patients with Chagas’ Disease Have Adverse Prognostic Implications. Braz J Med Biol Res. 2006;39(4):483-7. doi: 10.1590/s0100-879x2006000400008.
https://doi.org/10.1590/s0100-879x200600...
, 413413. Barros ML, Ribeiro ALP, Nunes MC, Rocha MO. Association between Left Ventricular Wall Motion Abnormalities And Ventricular Arrhythmia in the Indeterminate form of Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(2):213-6. doi: 10.1590/s0037-86822011005000020.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
Em pacientes com CCDC, o índice de escore de mobilidade segmentar alterado em repouso (> 1) foi capaz de identificar aqueles com maior risco para desfechos clinicamente relevantes, inclusive mortalidade global, apesar de função ventricular global inicialmente preservada. 342342. Schmidt A, Romano MMD, Marin-Neto JA, Rao-Melacini P, Rassi A Jr, Mattos A, et al. Effects of Trypanocidal Treatment on Echocardiographic Parameters in Chagas Cardiomyopathy and Prognostic Value of Wall Motion Score Index: A BENEFIT Trial Echocardiographic Substudy. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(2):286-295.e3. doi: 10.1016/j.echo.2018.09.006.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.09.0...
As alterações segmentares são encontradas mais frequentemente nas paredes inferior e inferolateral, além de nos segmentos apicais. O padrão regional de acometimento, não relacionado ao território coronariano, é característica dessa cardiomiopatia.
Os aneurismas ventriculares apresentam-se de forma variável, desde tamanho diminuto, com conformação digitiforme (em “dedo de luva”), até grandes aneurismas apicais (“saculares”), que podem ser difíceis de diferenciar dos encontrados na cardiopatia isquêmica. 339339. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1124-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627323.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
A prevalência média de aneurisma apical nas diferentes séries ecocardiográficas foi de 8,5% (variando de 1,6% a 8,6%) em pacientes assintomáticos ou com cardiopatia leve e de até 55% (variando de 47% a 64%) em pacientes com moderada a importante disfunção sistólica de VE. 339339. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1124-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627323.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Os aneurismas não são limitados ao ápice ou à parede inferolateral, podendo ser encontrados no septo, na parede ântero-lateral e no VD. 340340. Viotti RJ, Vigliano C, Laucella S, Lococo B, Petti M, Bertocchi G, et al. Value of Echocardiography for Diagnosis and Prognosis of Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy Without Heart Failure. Heart. 2004;90(6):655-60. doi: 10.1136/hrt.2003.018960.
https://doi.org/10.1136/hrt.2003.018960...
Trombos intraventriculares podem estar associados a esses aneurismas e são considerados fator de risco importante para eventos embólicos.
Apesar de o exame ecocardiográfico transtorácico em repouso ser de fundamental importância na avaliação da CCDC, pois permite identificar alterações segmentares, principalmente os aneurismas apicais, sua execução pode ser tecnicamente desafiadora. O uso de inspiração profunda e de incidências ecocardiográficas não convencionais, como corte intermediário entre apical de 4 e 2 câmaras, com angulação posterior do transdutor, pode ser necessário, assim como o uso complementar de imageamento com contraste ultrassonográfico.
6.2.3.3. Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo
A alteração do relaxamento miocárdico é a primeira a surgir, podendo estar presente mesmo em pacientes com a FIDC. Com a progressão da cardiomiopatia, a disfunção diastólica pode agravar-se e apresentar padrão restritivo típico. 414414. Barros MV, Machado FS, Ribeiro ALP, Rocha MO. Diastolic function in Chagas’ Disease: An Echo and Tissue Doppler Imaging study. Eur J Echocardiogr. 2004;5(3):182-8. doi: 10.1016/S1525-2167(03)00078-7.
https://doi.org/10.1016/S1525-2167(03)00...
, 415415. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rocha MO. Left atrial Volume Provides Independent Prognostic Value in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):82-8. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.015.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2008.11.0...
A análise da função diastólica pode ser desafiadora, por fatores de confundimento, em razão da presença eventual de FA e de MP em câmaras direitas. O aumento gradual da relação E/e’ ocorre a partir da FIDC e um valor maior que 15 é preditor de pior desfecho em pacientes com disfunção sistólica apenas discreta a moderada. 416416. Nunes MP, Colosimo EA, Reis RC, Barbosa MM, Silva JL, Barbosa F, et al. Different Prognostic Impact of the Tissue Doppler-Derived E/e’ Ratio on Mortality in Chagas Cardiomyopathy Patients with Heart Failure. J Heart Lung Transplant. 2012;31(6):634-41. doi: 10.1016/j.healun.2012.01.865.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2012.01...
Há evidências de que a relação E/e’ se correlaciona, de forma independente, com os níveis sanguíneos de peptídeo natriurético do tipo B (BNP). 417417. Oliveira BM, Botoni FA, Ribeiro ALP, Pinto AS, Reis AM, Nunes MC, et al. Correlation between BNP Levels and Doppler Echocardiographic Parameters of Left Ventricle Filling Pressure in Patients with Chagasic Cardiomyopathy. Echocardiography. 2009;26(5):521-7. doi: 10.1111/j.1540-8175.2008.00842.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8175.2008...
A disfunção diastólica contribui decisivamente para o remodelamento atrial, que pode ter seu volume aumentado em qualquer estágio da CCDC. 418418. Nascimento CA, Gomes VA, Silva SK, Santos CR, Chambela MC, Madeira FS, et al. Left Atrial and Left Ventricular Diastolic Function in Chronic Chagas disease. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(12):1424-33. doi: 10.1016/j.echo.2013.08.018.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.08.0...
O volume do átrio esquerdo correlaciona-se, de forma independente, com a mortalidade. 342342. Schmidt A, Romano MMD, Marin-Neto JA, Rao-Melacini P, Rassi A Jr, Mattos A, et al. Effects of Trypanocidal Treatment on Echocardiographic Parameters in Chagas Cardiomyopathy and Prognostic Value of Wall Motion Score Index: A BENEFIT Trial Echocardiographic Substudy. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(2):286-295.e3. doi: 10.1016/j.echo.2018.09.006.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.09.0...
, 415415. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rocha MO. Left atrial Volume Provides Independent Prognostic Value in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):82-8. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.015.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2008.11.0...
, 419419. Rassi DC, Vieira ML, Arruda AL, Hotta VT, Furtado RG, Rassi DT, et al. Echocardiographic Parameters and Survival in Chagas Heart Disease with Severe Systolic Dysfunction. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):245-52. doi: 10.5935/abc.20140003.
https://doi.org/10.5935/abc.20140003...
A função atrial esquerda na CCDC está mais comprometida do que em outras etiologias, como na CMD idiopática, provavelmente devido a um acometimento miopático atrial intrínseco associado. 420420. Mancuso FJ, Almeida DR, Moisés VA, Oliveira WA, Mello ES, Poyares D, et al. Left Atrial Dysfunction in Chagas Cardiomyopathy is More Severe than in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: A Study with Real-time Three-dimensional Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:526–532. doi: 10.1016/j.echo.2011.01.013.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2011.01.0...
Quando avaliada pelo strain , a função atrial esquerda também se mostrou preditor independente de eventos clínicos em pacientes com a DC. 418418. Nascimento CA, Gomes VA, Silva SK, Santos CR, Chambela MC, Madeira FS, et al. Left Atrial and Left Ventricular Diastolic Function in Chronic Chagas disease. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(12):1424-33. doi: 10.1016/j.echo.2013.08.018.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.08.0...
De forma semelhante, índices de disfunção do átrio esquerdo avaliados pela ecocardiografia tridimensional e pelo strain foram preditores independentes para o surgimento de FA de início recente no seguimento desses pacientes. 421421. Saraiva RM, Pacheco NP, Pereira TOJS, Costa AR, Holanda MT, Sangenis LHC, ET AL. Left Atrial Structure and Function Predictors of New-Onset Atrial Fibrillation in Patients with Chagas Disease. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(11):1363-74.e1. doi: 10.1016/j.echo.2020.06.003.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.06.0...
6.2.3.4. Avaliação do Ventrículo Direito
A avaliação de VD pela ecocardiografia convencional, usando projeções dedicadas, permite a quantificação de suas dimensões, volumes (ECO 3D) e função contrátil, e deve ser realizada em todos os pacientes com CCDC. Embora frequentemente associado à disfunção de VE, 348348. Moreira HT, Volpe GJ, Marin-Neto JA, Nwabuo CC, Ambale-Venkatesh B, Gali LG, et al. Right Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease Defined by Speckle-Tracking Echocardiography: A Comparative Study with Cardiac Magnetic Resonance Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(5):493-502. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.010.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.0...
o comprometimento do VD pode, mais raramente, ocorrer de forma primária e prematuramente em relação ao acometimento do VE. 345345. Marin-Neto JA, Marzullo P, Sousa AC, Marcassa C, Maciel BC, Iazigi N, et al. Radionuclide Angiographic Evidence for Early Predominant Right Ventricular Involvement in Patients with Chagas’ Disease. Can J Cardiol. 1988;4(5):231-6. A disfunção sistólica de VD, avaliada por meio de parâmetros ecocardiográficos convencionais, como o índice de Tei, foi preditor independente de mau prognóstico na CCDC. 350350. Nunes MC, Rocha MO, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rezende RA, Carmo GA, et al. Right Ventricular Dysfunction is an Independent Predictor of Survival in Patients with Dilated Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2008;127(3):372-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.06.012.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.06...
O estudo da função sistólica de VD pela técnica de STE, em especial na parede livre da câmara, apresentou acurácia satisfatória, correlacionando-se com outros métodos, como a RMC. 347347. Moreira HT, Volpe GJ, Marin-Neto JA, Ambale-Venkatesh B, Nwabuo CC, Trad HS, et al. Evaluation of Right Ventricular Systolic Function in Chagas Disease Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(3):e005571. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005571.
https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.116....
A ecocardiografia tridimensional também constitui ferramenta promissora na avaliação da função sistólica do VD.
6.2.3.5. Ecocardiograma sob Estresse
O ECO sob estresse farmacológico (ou talvez também com esforço físico) pode demonstrar a presença de reserva contrátil bifásica nesses pacientes, que tipicamente apresentam coronárias subepicárdicas sem obstruções. 422422. Acquatella H, Pérez JE, Condado JA, Sánchez I. Limited Myocardial Contractile Reserve and Chronotropic Incompetence in Patients with Chronic Chagas’ Disease: Assessment by Dobutamine Stress Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):522-9. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00569-5.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(98)00...
Embora o exame farmacológico use comumente a dobutamina, provida de potencial arritmogênico, evidenciou-se segurança do método na CCDC, sendo o índice de contração segmentar alterado em repouso um preditor independente para o surgimento de arritmias durante o exame. 423423. Rassi DC, Hotta VT, Furtado RG, Vieira MLC, Turco FP, Melato LH, Nunes CG, Rassi L Jr, Rassi S. Incidence and Variables Associated with Arrhythmias During Dobutamine-Atropine Stress Echocardiography Among Patients with Chagas Disease. Echocardiography. 2019;36(7):1338-45. doi: 10.1111/echo.14341.
https://doi.org/10.1111/echo.14341...
6.2.4. Ressonância Magnética Cardíaca
Embora a RMC não seja exame de avaliação inicial da DC, o método tem se mostrado útil no diagnóstico e estratificação de risco da CCDC. Pacientes em investigação de cardiomiopatia e sem suspeita específica de DC e que não vivem em área endêmica frequentemente não são submetidos a testes sorológicos para DC. Nesses casos, um padrão de disfunção sistólica global ou regional típico, associado a padrão e localização específica da fibrose miocárdica pela RMC, pode levantar a suspeita e indicar a necessidade de se desencadear o teste sorológico específico.
Além disso, a RMC é capaz de estimar o prognóstico. A quantidade de fibrose miocárdica correlaciona-se fortemente com marcadores de gravidade da doença, arritmias ventriculares, eventos cardiovasculares graves e mesmo morte. 311311. Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial Delayed Enhancement by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chagas’ Disease: A Marker of Disease Severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8. doi: 10.1016/j.jacc.2005.06.067.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.0...
, 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
A RMC pode ainda ser útil para detectar envolvimento miocárdico precoce na DC, principalmente na FIDC, quando, em geral, todos os outros exames são normais. 310310. Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, Rassi CH, Nomura C, et al. Myocardial Tissue Characterization in Chagas’ Heart Disease by Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;17:97. doi: 10.1186/s12968-015-0200-7.
https://doi.org/10.1186/s12968-015-0200-...
, 311311. Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial Delayed Enhancement by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chagas’ Disease: A Marker of Disease Severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8. doi: 10.1016/j.jacc.2005.06.067.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.0...
À RMC, novas ferramentas não invasivas podem identificar atividade inflamatória miocárdica (edema e hiperemia miocárdica) em estágio inicial antes do desenvolvimento de lesões irreversíveis, como necrose e fibrose, e eventualmente auxiliar na estratificação de risco e, quiçá, na decisão terapêutica. 310310. Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, Rassi CH, Nomura C, et al. Myocardial Tissue Characterization in Chagas’ Heart Disease by Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;17:97. doi: 10.1186/s12968-015-0200-7.
https://doi.org/10.1186/s12968-015-0200-...
, 425425. Pinheiro MVT, Moll-Bernardes RJ, Camargo GC, Siqueira FP, Azevedo CF, Holanda MT, et al. Associations between Cardiac Magnetic Resonance T1 Mapping Parameters and Ventricular Arrhythmia in Patients with Chagas Disease. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(2):745-51. doi: 10.4269/ajtmh.20-0122.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-0122...
O imageamento por RMC provou ainda ser útil para detectar trombos intracardíacos em pacientes selecionados, especialmente aqueles com imagens ecocardiográficas limitadas e sem indicação de angiocardiografia invasiva. 310310. Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, Rassi CH, Nomura C, et al. Myocardial Tissue Characterization in Chagas’ Heart Disease by Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;17:97. doi: 10.1186/s12968-015-0200-7.
https://doi.org/10.1186/s12968-015-0200-...
, 311311. Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial Delayed Enhancement by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chagas’ Disease: A Marker of Disease Severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8. doi: 10.1016/j.jacc.2005.06.067.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.0...
, 426426. Falchetto EB, Costa SC, Rochitte CE. Diagnostic Challenges of Chagas Cardiomyopathy and CMR Imaging. Glob Heart. 2015;10(3):181-7. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.005.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
, 427427. Weinsaft JW, Kim HW, Shah DJ, Klem I, Crowley AL, Brosnan R, et al. Detection of Left Ventricular Thrombus by Delayed-Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance Prevalence and Markers in Patients with Systolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):148-57. doi: 10.1016/j.jacc.2008.03.041. PMID: 18598895..
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.03.0...
Investigações recentes indicam ter a RMC bom potencial para avaliar o prognóstico de pacientes com CCDC, independentemente do já provido pelo escore de RASSI, talvez permitindo a reestratificação daqueles com risco baixo ou intermediário de morte. 428428. Volpe GJ, Moreira HT, Trad HS, Wu KC, Braggion-Santos MF, Santos MK, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.035.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.0...
, 429429. Senra T, Rochitte CE. Reply: Rassi Score: Another External Validation with High Performance in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2019;73(13):1735-37. doi: 10.1016/j.jacc.2019.02.007.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.0...
Esse potencial prognóstico da RMC na CCDC muito provavelmente dependerá de confirmação por estudos em andamento e deverá corroborar a amplificação dos métodos de estratificação de risco já empregados. 430430. Torres RM, Correia D, Nunes MDCP, Dutra WO, Talvani A, Sousa AS, et al. Prognosis of Chronic Chagas Heart Disease and Other Pending Clinical Challenges. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172. doi: 10.1590/0074-02760210172.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
O exame de RMC deve incluir avaliação da função sistólica biventricular por técnicas de SSFP ( steady-state free precession ), imagens ponderadas em T2 e/ou mapa T2 para avaliação de edema miocárdico e obrigatoriamente o emprego de gadolínio para detectar pelo realce tardio miocárdico a fibrose miocárdica regional macroscópica. É ainda oportuno que seja incluída a técnica de mapa T1 miocárdico pré (nativo) e pós-contraste para cálculo do volume extracelular do miocárdio, que é uma medida de fibrose intersticial e difusa, que pode estar presente nessa cardiomiopatia, mesmo em regiões miocárdicas sem realce tardio evidente. O realce global ponderado em T1 antes e depois do contraste (técnica de spin-echo rápido, semelhante ao critério de Lake Louise, original para miocardite viral) ou o realce precoce com gadolínio pode ser útil para a detecção de hiperemia/inflamação. A aquisição de realce tardio com um tempo de inversão longo (~ 600ms) também deve ser usada, especificamente na suspeita de trombo intracavitário, para aumentar a sensibilidade de sua detecção.
Para avaliação de insuficiência mitral ou tricúspide, usualmente presentes na cardiomiopatia avançada da DC, cine-ressonância e cine com contraste de fase (mapa de fluxo) são as técnicas utilizadas.
Merece relato o exemplo clássico de CCDC pela RMC, que envolve os segmentos ínfero-laterais basais e médio e o ápice do VE, com alterações contráteis típicas pela cine-ressonância e fibrose miocárdica de padrão e distribuição característicos pelo realce tardio. Um aneurisma apical típico de VE com morfologia “dedo em luva” pode ser claramente visto nas imagens de cine-ressonância e no realce tardio.
Recente posicionamento científico sobre DC da American Heart Association recomendou a RMC em pacientes selecionados com cardiopatia para avaliar a extensão da fibrose e até mesmo exames seriados de RMC para indivíduos com arritmias ventriculares complexas, especialmente TVNS. 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
Em outro documento de consenso sobre imageamento em DC da European Association of Cardiovascular Imaging e do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC, foi recomendado que a RMC deva ser indicada em pacientes selecionados com arritmias ventriculares graves para quantificar a extensão da fibrose miocárdica e avaliar o risco de morte súbita com potencial impacto na indicação de implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI). Ainda, a RMC deveria ser indicada para avaliação da FEVE quando a ecocardiografia básica for considerada insatisfatória e não estiver disponível a ecocardiografia com contraste ou a tridimensional.
6.2.5. Medicina Nuclear
É modalidade de imageamento não invasiva, mas que requer uso de radiação. No caso da DC, o exame pode ser utilizado para a análise da função biventricular como alternativa à RMC e para analisar a perfusão miocárdica diante da suspeita de coronariopatia em nível subepicárdico ou microvascular, além de para avaliar a inervação cardíaca simpática. 205205. Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-...
6.2.5.1. Ventriculografia Radioisotópica
A medicina nuclear é opção para a análise da função sistólica de ambos os ventrículos, em especial nos pacientes que mostram impedimento ou contraindicação à realização de RMC e nos raros casos em que a ecocardiografia se mostra inexequível tecnicamente. Poderia ser considerado o método padrão-ouro para mensuração da fração de ejeção de ambos os ventrículos por permitir amostragem integrada de muitos ciclos cardíacos, assim minimizando a variabilidade ocasional que limita, em algumas circunstâncias, a confiabilidade de métodos que analisam apenas poucos ciclos, e para determinação dos volumes diastólico e sistólico, sem recorrer a pressupostos de ordem geométrica. Também fornece informações relacionadas à contratilidade regional e à presença de aneurismas ventriculares, tão característicos dessa entidade.
A avaliação da função diastólica, cuja alteração pode ser uma das manifestações mais precoces na DC, é feita, mas com limitações, pela ventriculografia radioisotópica. Por outro lado, a disfunção ventricular direita, que também pode ser um sinal precoce dessa cardiopatia, pode ser avaliada com precisão por meio das técnicas de medicina nuclear, mas seu emprego em pacientes com CCDC ainda é limitado logisticamente. 205205. Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-...
, 431431. Mastrocola LE, Amorim BJ, Vitola JV, Brandão SCS, Grossman GB, Lima RSL, et al. Update of the Brazilian Guideline on Nuclear Cardiology - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(2):325-429. doi: 10.36660/abc.20200087.
https://doi.org/10.36660/abc.20200087...
6.2.5.2. Perfusão Miocárdica
A prevalência de doença coronária obstrutiva não costuma ser elevada em pacientes com CCDC, mesmo quando apresentam dor precordial. Por outro lado, há relatos independentes, por vários investigadores, de que ocorra disfunção da microcirculação coronária nesses pacientes e a presença de defeitos de perfusão tem valor prognóstico, pois pode preceder o desenvolvimento de disfunção contrátil miocárdica.
A existência de alterações cintilográficas em pacientes com CCDC pode traduzir o mecanismo inflamatório pelo qual, ao menos em parte, há destruição de músculo cardíaco nessa entidade e sua substituição por tecido fibrótico. A cintilografia miocárdica de perfusão baseada em tomografia computadorizada empregando radiotraçadores emissores de fótons singulares ( SPECT-CT ) é eficaz para detectar distúrbios da irrigação no músculo cardíaco, mesmo diante da ausência de lesões nas artérias coronárias epicárdicas. 182182. Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C, Gallo L Jr, Maciel BC, Bellina CR, et al. Myocardial Perfusion Abnormalities in Chronic Chagas’ Disease as Detected by Thallium-201 Scintigraphy. Am J Cardiol. 1992;69(8):780-4. doi: 10.1016/0002-9149(92)90505-s.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(92)905...
Com menor disponibilidade logística, o PET/TC é alternativa para estudo de alterações inflamatórias, de perfusão e de perda ou preservação de viabilidade miocárdica em áreas ventriculares exibindo déficit contrátil, como exame adequado para o estudo da microcirculação. 431431. Mastrocola LE, Amorim BJ, Vitola JV, Brandão SCS, Grossman GB, Lima RSL, et al. Update of the Brazilian Guideline on Nuclear Cardiology - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(2):325-429. doi: 10.36660/abc.20200087.
https://doi.org/10.36660/abc.20200087...
6.2.5.3. Avaliação da Inervação Simpática
A depressão da inervação simpática do miocárdio em nível ventricular ocorre precocemente na DC e talvez em maior intensidade do que em outras cardiopatias. Isso pode estar associado com a perda do controle autonômico reflexo e mesmo anteceder qualquer outro comprometimento cardíaco. A medicina nuclear, utilizando cintilografia com I-MIBG, 123123. Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523...
permite detectar defeitos da inervação simpática ventricular, em especial nas paredes inferior, póstero-lateral e apical, muito antes de haver defeito contrátil nesses segmentos. 183183. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01...
É possível que essas alterações de inervação miocárdica estejam associadas a maior risco de ocorrer TVS e a pior prognóstico evolutivo. 205205. Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-...
, 208208. Gadioli LP, Miranda CH, Pintya AO, Figueiredo AB, Schmidt A, Maciel BC, et al. The Severity of Ventricular Arrhythmia Correlates with the Extent of Myocardial Sympathetic Denervation, But Not with Myocardial Fibrosis Extent in Chronic Chagas Cardiomyopathy : Chagas Disease, Denervation and Arrhythmia. J Nucl Cardiol. 2018;25(1):75-83. doi: 10.1007/s12350-016-0556-6.
https://doi.org/10.1007/s12350-016-0556-...
6.2.6. Tomografia Computadorizada das Artérias Coronárias
Esse método diagnóstico, à semelhança do que ocorre com a angiocardiografia invasiva baseada em cateterismo cardíaco, também emprega radiação ionizante e meio de contraste iodado, sendo primariamente utilizado para o estudo não invasivo da anatomia coronária em diversos contextos clínicos.
Na DC, a experiência com essa abordagem na prática clínica ainda é limitada e aplica-se mais a pacientes que apresentam contraindicação para outros métodos de imagem, tais como a RMC e a cintilografia do miocárdio, e nos quais o estudo ecocardiográfico mostra limitações técnicas. 432432. Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC, et al. II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology. Arq Bras Cardiol. 2014;103(6 Suppl 3):1-86. doi: 10.5935/abc.2014S006.
https://doi.org/10.5935/abc.2014S006...
Seu emprego, em termos gerais, talvez seja mais indicado quando a probabilidade de doença coronária obstrutiva subepicárdica é baixa, mas deve ser descartada em pacientes com CCDC apresentando precordialgia atípica.
Experiência preliminar com o método demonstrou que pacientes brasileiros com DC têm prevalência reduzida de doença coronária obstrutiva em nível subepicárdico, assim corroborando evidências mais antigas, lastreadas em estudos angiográficos invasivos. 269269. Cardoso S, Azevedo Filho CF, Fernandes F, Ianni B, Torreão JA, Marques MD, et al. Lower Prevalence and Severity of Coronary Atherosclerosis in Chronic Chagas’ Disease by Coronary Computed Tomography Angiography. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1051-60. doi: 10.36660/abc.20200342.
https://doi.org/10.36660/abc.20200342...
6.2.7. Eletrocardiografia Dinâmica (Holter)
A CCDC possui patogênese complexa, multifatorial, que inclui agressão tecidual pelo parasita e resposta imunológica exacerbada, levando a reação inflamatória, acometimento do sistema nervoso autônomo e comprometimento de microcirculação. O resultado final desses mecanismos patogenéticos é a necrose celular e sua substituição por áreas localizadas de fibrose miocárdica.
As zonas de fibrose apresentam predileção pelo sistema excito-condutor (nó sinusal, nó atrioventricular, ramos e fascículos do sistema His-Purkinje), 433433. Pimenta J, Miranda M, Silva LA. Abnormal Atrioventricular Nodal Response Patterns in Patients with Long-Term Chagas’ Disease. Chest. 1980;78(2):310-5. doi: 10.1378/chest.78.2.310.
https://doi.org/10.1378/chest.78.2.310...
sendo, frequentemente, manifestação primordial do acometimento cardíaco. A combinação de áreas de fibrose, disfunção autonômica e comprometimento do sistema excito-condutor favorece a ocorrência tanto de bradiarritmias quanto de taquiarritmias, muitas vezes antes que alterações estruturais cardíacas sejam detectadas por exames de imagem, como o ECO. Essa manifestação precoce das arritmias na CCDC caracteriza a doença como uma forma de miocardiopatia arritmogênica, 434434. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, Ackerman MJ, Calkins H, Darrieux FCC, et al. 2019 HRS Expert Consensus Statement on Evaluation, Risk Stratification, and Management of Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16(11):e301-e372. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.05....
podendo ser a morte súbita sua primeira manifestação clínica. 353353. Sternick EB, Martinelli M, Sampaio R, Gerken LM, Teixeira RA, Scarpelli R, et al. Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease and Preserved Left Ventricular Function. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(1):113-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2005.00315.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2005...
De fato, a morte súbita cardíaca é a principal causa de morte na doença, sendo responsável por cerca de 60% dos óbitos. 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
A detecção de arritmias cardíacas pelo Holter ou durante teste ergométrico é parte essencial da avaliação rotineira de pacientes com CCDC, possibilitando diagnosticar disfunção do nó sinusal, distúrbios na condução atrioventricular, ectopias e taquiarritmias supraventriculares, ectopias ventriculares e TVNS ou TVS.
Estudo avaliando a ocorrência das ectopias ventriculares pelo Holter em pacientes com CCDC evidenciou que o comportamento aparentemente aleatório dessa arritmia em gravações de 24 horas deixa de existir quando se analisam períodos mais longos, de 7 dias, sugerindo que gravações mais longas de Holter seriam mais adequadas nesse contexto. 435435. Silva NCF, Reis MDCM, Póvoa RMDS, Paola AAV, Luna Filho B. Ventricular arrhythmias in the Chagas disease are Not Random Phenomena: Long-term Monitoring in Chagas Arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(11):2370-2376. doi: 10.1111/jce.14162.
https://doi.org/10.1111/jce.14162...
A presença de TVNS no Holter é preditor independente de mortalidade geral em pacientes com CCDC. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
, 436436. Ribeiro ALP, Cavalvanti PS, Lombardi F, Nunes MC, Barros MV, Rocha MO. Prognostic Value of Signal-Averaged Electrocardiogram in Chagas Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(5):502-9. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01088.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
No escore de RASSI, a identificação de TVNS ao Holter soma 3 pontos de um total de 18 ou 20 pontos possíveis (mulheres e homens, respectivamente). Além da estratificação de risco, o Holter permite a avaliação de sintomas como palpitações, lipotimias e síncopes, frequentes nesses pacientes e, em muitos casos, decorrentes das diversas formas de arritmia encontradas.
O Holter também possibilita a avaliação do sistema nervoso autônomo por meio de análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Vários estudos demonstraram alterações autonômicas em diferentes estágios e formas da DC. 437437. Resende LA, Molina RJ, Ferreira BD, Carneiro AC, Ferreira LA, Silva VJ, et al. Cardiac Autonomic Function in Chagasic Elderly Patients in an Endemic Area: A time and Frequency Domain Analysis Approach. Auton Neurosci. 2007;131(1-2):94-101. doi: 10.1016/j.autneu.2006.05.005.
https://doi.org/10.1016/j.autneu.2006.05...
, 438438. Vasconcelos DF, Junqueira LF Jr. Distinctive Impaired Cardiac Autonomic Modulation of Heart Rate Variability in Chronic Chagas’ Indeterminate and Heart Diseases. J Electrocardiol. 2009;42(3):281-9. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.10.007.
https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2...
Há disfunção parassimpática predominante, mas também acometimento simpático (menor intensidade), 204204. Ribeiro ALP, Moraes RS, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympathetic Dysautonomia Precedes Left Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease. Am Heart J. 2001;141(2):260-5. doi: 10.1067/mhj.2001.111406.
https://doi.org/10.1067/mhj.2001.111406...
e indícios preliminares, em estudo retrospectivo, de que tais alterações, refletindo-se em diversos parâmetros de VFC, possam sinalizar risco de morte súbita. 439439. Alberto AC, Pedrosa RC, Zarzoso V, Nadal J. Association between Circadian Holter ECG Changes and Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease. Physiol Meas. 2020;41(2):025006. doi: 10.1088/1361-6579/ab6ebc.
https://doi.org/10.1088/1361-6579/ab6ebc...
A VFC avaliada durante registros curtos de Holter e com emprego de técnica de aprendizado de máquina também mostrou capacidade de predição de alterações ecocardiográficas 440440. Silva LEV, Moreira HT, Bernardo MMM, Schmidt A, Romano MMD, Salgado HC et al. Prediction of Echocardiographic Parameters in Chagas Disease Using Heart Rate Variability and Machine Learning. Biomed Signal Process Control. 2021;67:102513. Doi: 10.1016/j.bspc.2021.102513.
https://doi.org/10.1016/j.bspc.2021.1025...
e pôde ser correlacionada ao escore de RASSI, o mais avalizado prognosticador do risco de mortalidade, em cardiomiopatas com ou sem envolvimento digestivo associado. 441441. Silva LEV, Moreira HT, Oliveira MM, Cintra LSS, Salgado HC, Fazan R Jr, et al. Heart Rate Variability as a Biomarker in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy with or Without Concomitant Digestive Involvement and its Relationship with the Rassi Score. Biomed Eng Online. 2022;21(1):44. doi: 10.1186/s12938-022-01014-6.
https://doi.org/10.1186/s12938-022-01014...
6.2.8. Estudo Eletrofisiológico Intracardíaco
Na CCDC ocorrem substratos arritmogênicos reentrantes relacionados às áreas de fibrose e o EEF permite a indução de TVS ou mesmo FV que, em alguns contextos, passam a ter conotação prognóstica. 442442. Martinelli Filho M, Sosa E, Nishioka S, Scanavacca M, Bellotti G, Pileggi F. Clinical and Electrophysiologic Features of Syncope in Chronic Chagasic Heart Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5(7):563-70. doi: 10.1111/j.1540-8167.1994.tb01297.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1994...
O EEF permite também avaliar o nó sinusal e a condução atrioventricular, além de definir com precisão se o distúrbio dromotrópico localiza-se no nó atrioventricular, no feixe de His ou é infra-hissiano. A frequente ocorrência paroxística de BAVT pelo acometimento do sistema His-Purkinje, consequente ao seu conhecido comportamento de condução na forma “tudo ou nada” (ou conduz ou não conduz, sem apresentar estágios intermediários de mau funcionamento), faz com que, em determinados casos, apenas a investigação invasiva com EEF permita o diagnóstico preciso e o tratamento adequado do paciente. 442442. Martinelli Filho M, Sosa E, Nishioka S, Scanavacca M, Bellotti G, Pileggi F. Clinical and Electrophysiologic Features of Syncope in Chronic Chagasic Heart Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5(7):563-70. doi: 10.1111/j.1540-8167.1994.tb01297.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1994...
6.2.9. Teste Ergométrico e Teste Cardiopulmonar
O teste de esforço máximo convencional e o de avaliação cardiopulmonar podem detectar alterações importantes, incluindo arritmias ventriculares induzidas pelo exercício e incompetência cronotrópica. 405405. Alencar MC, Rocha MO, Lima MM, Costa HS, Sousa GR, Carneiro RC, et al. Heart Rate Recovery in Asymptomatic Patients with Chagas Disease. PLoS One. 2014;9(6):e100753. doi: 10.1371/journal.pone.0100753.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.010...
, 443443. Costa HS, Lima MMO, Figueiredo PHS, Lima VP, Ávila MR, Menezes KKP, et al. Exercise Tests in Chagas Cardiomyopathy: An Overview of Functional Evaluation, Prognostic Significance, and Current Challenges. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200100. doi: 10.1590/0037-8682-0100-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0100-2...
No entanto, a aplicabilidade clínica geral dos testes de exercício não está bem estabelecida, embora o cardiopulmonar, com medida direta do consumo de oxigênio (VO 2 máximo), possa ser considerado o padrão-ouro para avaliação da capacidade funcional e eficácia dos programas de reabilitação. 444444. Lima MM, Nunes MC, Rocha MO, Beloti FR, Alencar MC, Ribeiro ALP. Left Ventricular Diastolic Function and Exercise Capacity in Patients with Chagas Cardiomyopathy. Echocardiography. 2010;27(5):519-24. doi: 10.1111/j.1540-8175.2009.01081.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8175.2009...
Arritmias ventriculares induzidas pelo esforço constituem um marcador de risco de morte cardiovascular em pacientes com DC. 443443. Costa HS, Lima MMO, Figueiredo PHS, Lima VP, Ávila MR, Menezes KKP, et al. Exercise Tests in Chagas Cardiomyopathy: An Overview of Functional Evaluation, Prognostic Significance, and Current Challenges. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200100. doi: 10.1590/0037-8682-0100-2020.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0100-2...
Como essas arritmias também ocorrem em pacientes sem cardiopatia aparente, o teste de exercício máximo convencional é clinicamente relevante para estratificação de risco na população com DC, especialmente para orientações trabalhistas.
Poucos estudos verificaram a eficácia das variáveis avaliadas por meio dos testes de exercício na predição de sobrevida dos pacientes com CCDC. O VO 2 pico é critério importante para o TC em pacientes com formas avançadas de cardiopatia. Entretanto, seu valor prognóstico deve ser mais bem compreendido no contexto de estratégias preventivas, estratificação de risco e diagnóstico precoce. Além disso, é necessário estabelecer pontos de corte para serem empregados especificamente na CCDC.
6.2.10. Cateterismo Cardíaco
Conforme apontado acima, pacientes com CCDC frequentemente apresentam dor torácica atípica e anormalidades eletrocardiográficas, como alterações no segmento ST e ondas Q patológicas, além de distúrbios regionais de contratilidade e de perfusão miocárdica que mimetizam doença coronária aterosclerótica. Na maioria desses casos, a avaliação das coronárias epicárdicas demonstra ausência de doença aterosclerótica obstrutiva subepicárdica, atribuindo-se essas alterações à disfunção microvascular coronariana. 336336. Marin-Neto JA, Romano MMD, Maciel BC, Simões MV, Schmidt A. Cardiac Imaging in Latin America: Chagas Heart Disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015;8(4):1-15. doi: 10.1007/s12410-015-9324-2.
https://doi.org/10.1007/s12410-015-9324-...
, 445445. Carvalho G, Rassi S, Bastos JM, Câmara SS. Asymptomatic Coronary Artery Disease in Chagasic Patients with Heart Failure: Prevalence and risk Factors. Arq Bras Cardiol. 2011;97(5):408-12. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000103.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201100...
Estudos recentes evidenciaram que a disfunção ventricular associada à doença microvascular de etiologia da DC é mais proeminente do que a verificada quando esse distúrbio microcirculatório decorre de outras etiologias. 446446. Campos FA, Magalhães ML, Moreira HT, Pavão RB, Lima Filho MO, Lago IM, et al. Chagas Cardiomyopathy as the Etiology of Suspected Coronary Microvascular Disease. A Comparison Study with Suspected Coronary Microvascular Disease of Other Etiologies. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1094-1101. doi: 10.36660/abc.20200381.
https://doi.org/10.36660/abc.20200381...
Além disso, esses investigadores relataram melhora sintomática e da perfusão miocárdica quando os pacientes com CCDC foram tratados com inibidor plaquetário e vasodilatador microvascular, a primeira demonstração de benefício alcançado nesse contexto. 447447. Pavão RB, Moreira HT, Pintya AO, Haddad JL, Badran AV, Lima Filho MO, et al. Aspirin Plus Verapamil Relieves Angina and Perfusion Abnormalities in Patients with Coronary Microvascular Dysfunction and Chagas Disease: A Pilot Non-Randomized Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e0181. doi: 10.1590/0037-8682-0181-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0181-2...
O cateterismo cardíaco pode ser empregado, portanto, quando pacientes com média ou alta probabilidade de doença arterial coronariana obstrutiva apresentam dor anginosa típica e/ou múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica ou têm grande área isquêmica demonstrada em exames não invasivos. Durante o estudo hemodinâmico, a ventriculografia de contraste radiológico, por sua elevada resolução temporal e espacial, pode indigitar pequenos aneurismas apicais e/ou outras alterações segmentares na contração ventricular, que poderiam não ser detectadas por outros métodos de imageamento. 336336. Marin-Neto JA, Romano MMD, Maciel BC, Simões MV, Schmidt A. Cardiac Imaging in Latin America: Chagas Heart Disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015;8(4):1-15. doi: 10.1007/s12410-015-9324-2.
https://doi.org/10.1007/s12410-015-9324-...
O cateterismo cardíaco também pode ser realizado em pacientes candidatos a TC por IC avançada para avaliar a resistência vascular pulmonar. Além disso, possibilita a biópsia endomiocárdica pós-transplante, quando a diferenciação de rejeição versus reativação da infecção por T. cruzi se torna mandatória em alguns pacientes.
7. Estratificação de Risco e Prognóstico
A CCDC pode manifestar-se de inúmeras formas, dependendo basicamente da gravidade das alterações do miocárdio e do sistema específico de geração e condução elétrica, da presença e do tipo de arritmia e da existência de IC. Duas revisões sistemáticas com meta-análises respectivas foram recentemente divulgadas. Em uma delas, avaliou-se o risco do desenvolvimento de cardiomiopatia crônica em indivíduos que estavam na fase aguda (estimativa global de que isso ocorra em 4,6% [IC 95%: 2,7%-7,9%] anualmente) ou que tinham a FIDC (estimativa anual de 1,9% [IC 95%: 1,3%-3,0%]). 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
Em outra com 52 estudos incluindo somente pacientes com cardiopatia manifesta, revelaram-se taxa anual média de mortalidade de 7,9% [IC 95%: 6,3%-10,1%], mas com ampla heterogeneidade de resultados, e taxas individuais variando entre 0,5% e 38,3%/ano, dependendo das características de base da população incluída em cada estudo. 448448. Chadalawada S, Rassi A Jr, Samara O, Monzon A, Gudapati D, Barahona LV, et al. Mortality Risk in Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5466-5481. doi: 10.1002/ehf2.13648.
https://doi.org/10.1002/ehf2.13648...
( Figura 7.1 )
– Taxa anual de evolução da doença de Chagas (fase aguda diagnosticada e forma crônica indeterminada) para cardiomiopatia e dessa para óbito.
Nas últimas décadas, vários fatores de risco para morbimortalidade foram identificados para quantificar a gravidade da CCDC, avaliar seu prognóstico e, eventualmente, sugerir estratégias terapêuticas mais adequadas. Infelizmente, quando consideradas isoladamente, variáveis associadas a um pior prognóstico em geral apresentam baixo valor preditivo positivo, limitando seu uso. Assim, passou-se a investigar modelos prognósticos construídos a partir de combinações variadas de parâmetros demográficos, clínicos e laboratoriais.
Para ser aplicado na prática clínica, o modelo de estratificação de risco deve ser simples e utilizar variáveis bem definidas, de fácil acesso e em número não excessivo, além de apresentar poder discriminatório (estatística C) satisfatório. Mais importante ainda, deve ser validado por investigadores de outros centros (validação geográfica) e em períodos posteriores (validação temporal) e, se possível, capaz de predizer outros desfechos diferentes daquele para o qual foi desenvolvido e em diferentes cenários (validação ampla ou expandida). 449449. Cowley LE, Farewell DM, Maguire S, Kemp AM. Methodological Standards for the Development and Evaluation of Clinical Prediction Rules: A Review of the Literature. Diagn Progn Res. 2019;3:16. doi: 10.1186/s41512-019-0060-y.
https://doi.org/10.1186/s41512-019-0060-...
Vale ressaltar que modelos prognósticos sem validação externa, mesmo que desenvolvidos de maneira adequada, são considerados de pouca utilidade e nível baixo de sustentação por evidências, não sendo recomendados para uso na prática diária. Geralmente, o modelo prognóstico tem melhor desempenho no conjunto de dados que deu origem ao modelo do que com os novos dados em análises de validação. 449449. Cowley LE, Farewell DM, Maguire S, Kemp AM. Methodological Standards for the Development and Evaluation of Clinical Prediction Rules: A Review of the Literature. Diagn Progn Res. 2019;3:16. doi: 10.1186/s41512-019-0060-y.
https://doi.org/10.1186/s41512-019-0060-...
Em 2006, Rassi Jr et al . 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
desenvolveram e validaram um escore de risco para predizer morte por todas as causas na CCDC. Na coorte original envolvendo 424 pacientes ambulatoriais seguidos em média por 7,9 anos, a mortalidade total foi de 31% (130/424), sendo 87% (113/130) do total de óbitos por causas cardiovasculares e 62% (81/130) devidos a morte súbita cardíaca. Na coorte de validação externa (153 pacientes), a taxa de mortalidade total foi de 23% (35/153) durante seguimento médio de 7,7 anos, com a maioria dos óbitos (57%) também ocorrendo subitamente.
A análise multivariada identificou seis preditores independentes de mortalidade, sendo atribuídos a cada um deles pontos correspondentes à sua força de associação com o desfecho em questão (mortalidade geral) a partir de valores baseados no coeficiente beta de regressão do modelo de Cox ( Figura 7.2A ). Com base na soma total de pontos para cada paciente, os indivíduos foram classificados em subgrupos de risco baixo, intermediário e alto. A mortalidade total em 10 anos e as curvas atuariais de sobrevida desses três subgrupos são apresentadas nas Figuras 7.2B e 7.2C . A estatística C para o sistema de pontos foi de 0,84 na coorte de desenvolvimento e de 0,81 na coorte de validação. Com exceção do sexo masculino para morte cardiovascular e da baixa voltagem do QRS para morte súbita, que mostraram significância estatística limítrofe, as demais variáveis também foram fortes preditores de risco desses dois tipos específicos de óbitos. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
– Escore de RASSI. (A) Marcadores de risco e pontuação; (B) Morte total em 10 anos nos subgrupos de risco baixo, intermediário e alto; (C) Curvas atuariais de Kaplan-Meier. pts: pontos; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada
Além de apresentar inequívoco poder discriminatório, o escore de RASSI possui as seguintes vantagens: utiliza apenas seis variáveis fáceis de serem mensuradas ou coletadas e extraídas de exames complementares habitualmente disponíveis (ECG, radiografia de tórax, ECO bidimensional e Holter de 24 horas) e que fazem parte da investigação inicial obrigatória de pacientes com CCDC; avalia a função ventricular esquerda de maneira subjetiva, dispensando a medida da fração de ejeção pelo método de Simpson e valoriza as alterações tanto globais quanto segmentares da contratilidade miocárdica, essas últimas recentemente corroboradas como importantes preditores independentes de risco de eventos cardiovasculares por meio de análise criteriosa do banco de dados do estudo BENEFIT; 342342. Schmidt A, Romano MMD, Marin-Neto JA, Rao-Melacini P, Rassi A Jr, Mattos A, et al. Effects of Trypanocidal Treatment on Echocardiographic Parameters in Chagas Cardiomyopathy and Prognostic Value of Wall Motion Score Index: A BENEFIT Trial Echocardiographic Substudy. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(2):286-295.e3. doi: 10.1016/j.echo.2018.09.006.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.09.0...
permite substituir a medida do ICT à radiografia de tórax pela medida do DDVE ao ECO, uma vez que foi observada, subsequentemente, boa correlação entre ICT > 0,50 e DDVE > 60 mm; 337337. Ramos MRF, Moreira HT, Volpe GJ, Romano M, Maciel BC, Schmidt A, et al. Correlation between Cardiomegaly on Chest X-Ray and Left Ventricular Diameter on Echocardiography in Patients with Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2021;116(1):68-74. doi: 10.36660/abc.20190673.
https://doi.org/10.36660/abc.20190673...
dispensa o uso de fórmulas ou calculadoras por se tratar de escore de memorização numericamente simples e factível; é capaz de predizer as três principais causas de óbitos: total, cardiovascular e súbito; 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
e, por fim, foi validado externamente em quatro coortes distintas, em momentos diferentes e por pesquisadores independentes. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
, 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
, 450450. Rocha MO, Ribeiro ALP. A Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(23):2488-9. doi: 10.1056/NEJMc062580.
https://doi.org/10.1056/NEJMc062580...
, 451451. Benchimol-Barbosa PR, Tura BR, Barbosa EC, Kantharia BK. Utility of a Novel Risk Score for Prediction of Ventricular Tachycardia and Cardiac Death in Chronic Chagas Disease - the SEARCH-RIO Study. Braz J Med Biol Res. 2013;46(11):974-84. doi: 10.1590/1414-431X20133141.
https://doi.org/10.1590/1414-431X2013314...
Deve-se enfatizar que em duas dessas coortes, 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
, 451451. Benchimol-Barbosa PR, Tura BR, Barbosa EC, Kantharia BK. Utility of a Novel Risk Score for Prediction of Ventricular Tachycardia and Cardiac Death in Chronic Chagas Disease - the SEARCH-RIO Study. Braz J Med Biol Res. 2013;46(11):974-84. doi: 10.1590/1414-431X20133141.
https://doi.org/10.1590/1414-431X2013314...
o desfecho avaliado foi diferente daquele contemplado na publicação original (morte total) e, mesmo assim, o escore de RASSI mostrou resultados bastante reprodutíveis ( Tabela 7.1 ).
A robustez do escore de RASSI, particularmente no que diz respeito à acurácia de sua estratificação em subgrupos de risco, é respaldada por resultados de investigações recentes em diferentes contextos, demonstrando, por exemplo, haver forte correlação positiva dos níveis de risco com o grau de disautonomia cardíaca, 441441. Silva LEV, Moreira HT, Oliveira MM, Cintra LSS, Salgado HC, Fazan R Jr, et al. Heart Rate Variability as a Biomarker in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy with or Without Concomitant Digestive Involvement and its Relationship with the Rassi Score. Biomed Eng Online. 2022;21(1):44. doi: 10.1186/s12938-022-01014-6.
https://doi.org/10.1186/s12938-022-01014...
, 452452. Peña CMM, Reis MS, Pereira BB, Nascimento EMD, Pedrosa RC. Dysautonomy in Different Death Risk Groups (Rassi Score) in Patients with Chagas Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2018;41(3):238-45. doi: 10.1111/pace.13270.
https://doi.org/10.1111/pace.13270...
com a presença e extensão da fibrose miocárdica à RMC detectada pela técnica do realce tardio 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
, 428428. Volpe GJ, Moreira HT, Trad HS, Wu KC, Braggion-Santos MF, Santos MK, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.035.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.0...
, 453453. Uellendahl M, Siqueira ME, Calado EB, Kalil-Filho R, Sobral D, Ribeiro C, et al. Cardiac Magnetic Resonance-Verified Myocardial Fibrosis in Chagas Disease: Clinical Correlates and Risk Stratification. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):460-6. doi: 10.5935/abc.20160168.
https://doi.org/10.5935/abc.20160168...
ou do mapeamento T1, 425425. Pinheiro MVT, Moll-Bernardes RJ, Camargo GC, Siqueira FP, Azevedo CF, Holanda MT, et al. Associations between Cardiac Magnetic Resonance T1 Mapping Parameters and Ventricular Arrhythmia in Patients with Chagas Disease. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(2):745-51. doi: 10.4269/ajtmh.20-0122.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-0122...
essa última avaliando o componente intersticial da fibrose miocárdica, e ainda com a indução de taquiarritmias ventriculares sustentadas ao EEF. 454454. Valdigem BP, Andalaft RB, Moreira DAR, Faria LR, Oliveira FG, Pimenta DA, et al. Clinical Scores Can Infer Risk of VT Induction in Chagas Disease Patients. Eur Heart J. 2018;39: suppl_1 ehy565.P2914. doi: 10.1093/eurheartj/ehy565.P2914.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy565...
Em outro estudo, avaliando pacientes que realizaram teste cardiopulmonar de esforço, a adição do escore de RASSI ao limiar anaeróbio aumentou a área sob a curva ROC de 0,706 para 0,800, tendo óbito por todas as causas como desfecho primário à análise de regressão logística. 455455. Silva RRD, Reis MS, Pereira BB, Nascimento EMD, Pedrosa RC. Additional Value of Anaerobic Threshold in a General Mortality Prediction Model in a Urban Patient Cohort with Chagas Cardiomyopathy. Rev Port Cardiol. 2017;36(12):927-34. doi: 10.1016/j.repc.2017.06.012.
https://doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.0...
Ao se investigarem a prevalência e o valor prognóstico da dissincronia ventricular ao ECO e do escore de RASSI em pacientes com CCDC, tendo como desfecho a combinação de morte total e hospitalização, apenas o escore de RASSI foi capaz de predizer os eventos combinados em análise multivariada (OR = 1,19; IC 95%: 1,02-1,40; p = 0,01). 456456. Duarte JO, Magalhães LP, Santana OO, Silva LB, Simões M, Azevedo DO, et al. Prevalence and Prognostic Value of Ventricular Dyssynchrony in Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;96(4):300-6. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000037.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201100...
Em pacientes com IC e FEVE < 45%, ao se avaliar o valor prognóstico de variáveis obtidas no teste cardiopulmonar de esforço juntamente com outras variáveis, apenas a inclinação VE/VCO 2 aumentada (HR = 2,80; IC 95%: 1,30-5,80; p = 0,001, com ponto de corte de 32,5) e o escore de RASSI (HR = 1,28; IC 95%: 1,10-1,48; p = 0,001) estiveram associados a maior mortalidade em análise multivariada após seguimento médio de 32 meses. 457457. Ritt LE, Carvalho AC, Feitosa GS, Pinho-Filho JA, Andrade MV, Feitosa-Filho GS, et al. Cardiopulmonary Exercise and 6-min Walk Tests as Predictors of Quality of Life and Long-Term Mortality Among Patients with Heart Failure due to Chagas Disease. Int J Cardiol. 2013;168(4):4584-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.064.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.06...
Em revisão sistemática de 12 estudos (1985 a 2006), 458458. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
que utilizou análise multivariada para melhor avaliação do prognóstico na CCDC, englobando aproximadamente 4.300 pacientes, um enfoque mais detalhado dessas variáveis demonstrou que os preditores mais consistentes e relevantes de mortalidade total, morte súbita cardíaca ou morte cardiovascular foram classe funcional III ou IV da New York Heart Association (NYHA), cardiomegalia na radiografia de tórax, disfunção ventricular esquerda avaliada por ECO ou cineventriculografia, além de TVNS ao Holter de 24 horas. Utilizando essas quatro variáveis de forma integrada, é possível elaborar um algoritmo capaz de estratificar o risco de óbito de pacientes com DC de maneira simplificada e lógica por meio de parâmetros clínicos e métodos complementares disponíveis na maioria dos serviços de atendimento cardiológico em nosso meio ( Figura 7.3 ).
– Algoritmo de estratificação de risco na doença de Chagas. TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; VE: ventrículo esquerdo. *pode ser substituída por diâmetro diastólico VE > 60 mm ao ecocardiograma; †global ou segmentar. Adaptado de Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease. Circulation. 2007;115:1101-8. 458458. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
A presença de classe funcional III ou IV da NYHA, per se , identifica casos de alto risco, uma vez que praticamente todos esses pacientes apresentam disfunção ventricular sistólica ao ECO e TVNS ao Holter. Já a combinação de disfunção ventricular com TVNS, independentemente da classe funcional, identifica grupo com risco cerca de 15 vezes maior quando comparado a pacientes nos quais essas duas anormalidades estão ausentes. 458458. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Apesar de o escore de RASSI apresentar base teórica solidamente estabelecida na literatura como preditor independente de eventos fatais, validado externamente em múltiplos estudos, o mesmo ainda é pouco utilizado no dia a dia. Talvez um dos motivos possíveis seja a baixa disponibilidade no SUS brasileiro, fora do ambiente dos hospitais universitários, dos métodos diagnósticos simples usados no cálculo do escore, como o ECO e o Holter de 24 horas. Esta diretriz, conforme exposto em outros capítulos, ao recomendar fortemente a aplicação do escore como principal método de estratificação de risco em todos os pacientes tão logo se confirme o diagnóstico da cardiomiopatia, a exemplo do que já estabelecem outros consensos de sociedades internacionais, 459459. Nielsen JC, Lin YJ, Figueiredo MJO, Shamloo AS, Alfie A, Boveda S, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus on Risk Assessment in Cardiac Arrhythmias: Use the Right Tool for the Right Outcome, in the Right Population. Europace. 2020;22(8):1147-8. doi: 10.1093/europace/euaa065.
https://doi.org/10.1093/europace/euaa065...
espera sanar tal deficiência.
Além disso, apesar de projetar o risco de óbito a longo prazo em condições de prognóstico bastante heterogêneo, a utilidade do escore de RASSI em guiar a conduta clínica e terapêutica subsequente ainda resta por ser determinada. É razoável considerar que a valiosa informação do risco, assim providenciada pelo escore para pacientes e seus médicos, poderá orientar estratégias de acompanhamento e, possivelmente, de tratamento. Vale ressaltar que se encontra em fase de conclusão o ECR multicêntrico brasileiro CHAGASICS ( CHronic use of Amiodarone aGAinSt Implantable Cardioverter-defibrillator ), comparando amiodarona versus desfibrilador na redução de mortalidade total como estratégia de prevenção primária, tendo como critérios de inclusão a presença de pelo menos um episódio de TVNS ao Holter de 24 horas e escore de RASSI ≥ 10 pontos. 460460. Martinelli M, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Paola AA, Berwanger O, Scanavacca MI, et al. CHronic use of Amiodarone aGAinSt Implantable cardioverter-defibrillator Therapy for Primary Prevention of Death in Patients with Chagas Cardiomyopathy Study: Rationale and Design of a Randomized Clinical Trial. Am Heart J. 2013;166(6):976-982.e4. doi: 10.1016/j.ahj.2013.08.027.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.08.02...
Ademais, é plausível especular que pacientes de baixo risco (mortalidade em 10 anos de 10%, semelhante à do grupo de baixo risco pelo escore de Framingham) possam se submeter a revisões clínicas anuais, ao passo que os de risco intermediário ou alto devam fazer revisões mais amiúde (a cada 3 ou 6 meses).
Outros estudos acerca do prognóstico na CCDC focaram diferentes marcadores de risco, como redução da FEVE, 461461. Mady C, Cardoso RH, Barretto AC, Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Survival and Predictors of Survival in Patients with Congestive Heart Failure due to Chagas’ Cardiomyopathy. Circulation. 1994;90(6):3098-102. doi: 10.1161/01.cir.90.6.3098.
https://doi.org/10.1161/01.cir.90.6.3098...
462. Barbosa PRB. Noninvasive Prognostic Markers for Cardiac Death and Ventricular Arrhythmia in Long-Term Follow-Up of Subjects with Chronic Chagas’ Disease. Braz J Med Biol Res. 2007;40(2):167-78. doi: 10.1590/S0100-879X2006005000061.
https://doi.org/10.1590/S0100-879X200600...
- 463463. Souza AC, Salles G, Hasslocher-Moreno AM, Sousa AS, Brasil PEAAB, Saraiva RM, et al. Development of a Risk Score to Predict Sudden Death in Patients with Chaga’s Heart Disease. Int J Cardiol. 2015;187:700-4. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.372.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03...
disfunção sistólica do VD (índice de Tei), 350350. Nunes MC, Rocha MO, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rezende RA, Carmo GA, et al. Right Ventricular Dysfunction is an Independent Predictor of Survival in Patients with Dilated Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2008;127(3):372-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.06.012.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.06...
disfunção diastólica do VE (relação E/e’), 416416. Nunes MP, Colosimo EA, Reis RC, Barbosa MM, Silva JL, Barbosa F, et al. Different Prognostic Impact of the Tissue Doppler-Derived E/e’ Ratio on Mortality in Chagas Cardiomyopathy Patients with Heart Failure. J Heart Lung Transplant. 2012;31(6):634-41. doi: 10.1016/j.healun.2012.01.865.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2012.01...
aumento de volume do átrio esquerdo, 415415. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rocha MO. Left atrial Volume Provides Independent Prognostic Value in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):82-8. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.015.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2008.11.0...
alterações nos índices de deformação miocárdica, 412412. Santos OR Jr, Rocha MOC, Almeida FR, Cunha PFS, Souza SCS, Saad GP, et al. Speckle Tracking Echocardiographic Deformation Indices in Chagas and Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: Incremental Prognostic Value of Longitudinal Strain. PLoS One. 2019;14(8):e0221028. doi: 10.1371/journal.pone.0221028.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.022...
, 464464. Romano MMD, Moreira HT, Alenezi F, Saraiva LAL, Schmidt A, Maciel BC, et al. Prognostic Value of Speckle Tracking Echocardiography in Patients with Chagas Cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(3):146. doi: 10.1093/ehjci/jex286.
https://doi.org/10.1093/ehjci/jex286...
disfunção parassimpática e simpática, 207207. Miranda CH, Figueiredo AB, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simões MV. Sustained Ventricular Tachycardia is Associated with Regional Myocardial Sympathetic Denervation Assessed with 123I-Metaiodobenzylguanidine in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Med. 2011;52(4):504-10. doi: 10.2967/jnumed.110.082032.
https://doi.org/10.2967/jnumed.110.08203...
, 465465. Junqueira LF Jr. Insights Into the Clinical and Functional Significance of Cardiac Autonomic Dysfunction in Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(2):243-52. doi: 10.1590/s0037-86822012000200020.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201200...
alterações específicas no ECG, 303303. Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632...
variabilidade da amplitude da onda T, 466466. Ribeiro ALP, Rocha MO, Terranova P, Cesarano M, Nunes MD, Lombardi F. T-Wave Amplitude Variability and the Risk of Death in Chagas Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(7):799-805. doi: 10.1111/j.1540-8167.2010.02000.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2010...
desvio do eixo da onda T, 467467. Salles GF, Xavier SS, Sousa AS, Hasslocher-Moreno A, Cardoso CR. T-Wave Axis Deviation as an Independent Predictor of Mortality in Chronic Chagas’ Disease. Am J Cardiol. 2004;93(9):1136-40. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.01.040.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2004.0...
dispersão do intervalo QT, 463463. Souza AC, Salles G, Hasslocher-Moreno AM, Sousa AS, Brasil PEAAB, Saraiva RM, et al. Development of a Risk Score to Predict Sudden Death in Patients with Chaga’s Heart Disease. Int J Cardiol. 2015;187:700-4. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.372.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03...
, 468468. Salles G, Xavier S, Sousa A, Hasslocher-Moreno A, Cardoso C. Prognostic Value of QT Interval Parameters for Mortality Risk Stratification in Chagas’ Disease: Results of a Long-Term Follow-Up Study. Circulation. 2003;108(3):305-12. doi: 10.1161/01.CIR.0000079174.13444.9C.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.000007917...
alterações no ECG de alta resolução (turbulência espectral e QRS filtrado), 436436. Ribeiro ALP, Cavalvanti PS, Lombardi F, Nunes MC, Barros MV, Rocha MO. Prognostic Value of Signal-Averaged Electrocardiogram in Chagas Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(5):502-9. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01088.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
, 451451. Benchimol-Barbosa PR, Tura BR, Barbosa EC, Kantharia BK. Utility of a Novel Risk Score for Prediction of Ventricular Tachycardia and Cardiac Death in Chronic Chagas Disease - the SEARCH-RIO Study. Braz J Med Biol Res. 2013;46(11):974-84. doi: 10.1590/1414-431X20133141.
https://doi.org/10.1590/1414-431X2013314...
diminuição da VFC, 451451. Benchimol-Barbosa PR, Tura BR, Barbosa EC, Kantharia BK. Utility of a Novel Risk Score for Prediction of Ventricular Tachycardia and Cardiac Death in Chronic Chagas Disease - the SEARCH-RIO Study. Braz J Med Biol Res. 2013;46(11):974-84. doi: 10.1590/1414-431X20133141.
https://doi.org/10.1590/1414-431X2013314...
aumento da duração do complexo QRS, 469469. Oliveira CDL, Nunes MCP, Colosimo EA, Lima EM, Cardoso CS, Ferreira AM, et al. Risk Score for Predicting 2-Year Mortality in Patients with Chagas Cardiomyopathy from Endemic Areas: SaMi-Trop Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2020;9(6):e014176. doi: 10.1161/JAHA.119.014176.
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014176...
diminuição do VO 2 pico, 461461. Mady C, Cardoso RH, Barretto AC, Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Survival and Predictors of Survival in Patients with Congestive Heart Failure due to Chagas’ Cardiomyopathy. Circulation. 1994;90(6):3098-102. doi: 10.1161/01.cir.90.6.3098.
https://doi.org/10.1161/01.cir.90.6.3098...
diminuição do tempo de exercício 470470. Rubim VS, Drumond Neto C, Romeo JL, Montera MW. Prognostic Value of the Six-Minute Walk Test in Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2006;86(2):120-5. doi: 10.1590/s0066-782x2006000200007.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200600...
e aumento dos valores plasmáticos dos peptídeos natriuréticos tipo B (BNP e NT-proBNP) 469469. Oliveira CDL, Nunes MCP, Colosimo EA, Lima EM, Cardoso CS, Ferreira AM, et al. Risk Score for Predicting 2-Year Mortality in Patients with Chagas Cardiomyopathy from Endemic Areas: SaMi-Trop Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2020;9(6):e014176. doi: 10.1161/JAHA.119.014176.
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014176...
, 471471. Lima-Costa MF, Cesar CC, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Plasma B-Type Natriuretic Peptide as a Predictor of Mortality in Community-Dwelling Older Adults with Chagas Disease: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. Am J Epidemiol. 2010;172(2):190-6. doi: 10.1093/aje/kwq106.
https://doi.org/10.1093/aje/kwq106...
entre outros. 472472. Sherbuk JE, Okamoto EE, Marks MA, Fortuny E, Clark EH, Galdos-Cardenas G, et al. Biomarkers and Mortality in Severe Chagas Cardiomyopathy. Glob Heart. 2015;10(3):173-80. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.003.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
Tais fatores e variáveis, quando analisados por meio de modelos multivariados ou transformados em escores de risco, associam-se a pior prognóstico. Além disso, contribuem para trazer informações sobre os mecanismos relacionados à progressão da doença e desvendar aspectos menos explorados da sua complexa prognosticação.
Entretanto, os estudos acima são bastante heterogêneos, sendo imperativo reconhecer limitações a essas abordagens. 473473. Mendes FSNS, Brasil PEAAD. Prediction Models for Decision-Making on Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):470-2. doi: 10.5935/abc.20170059.
https://doi.org/10.5935/abc.20170059...
, 474474. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
As seguintes limitações afetam sua aplicabilidade: uso de variáveis de mensuração difícil ou trabalhosa, não padronizadas e de baixa reprodutibilidade, muitas vezes extraídas de exames complementares de acesso restrito ou não disponíveis na prática comum; inclusão de número inadequadamente reduzido de pacientes ou de desfechos; não inclusão de todas as variáveis reconhecidamente associadas a um pior prognóstico na maioria desses modelos (aquelas 4 citadas anteriormente); e, particularmente, ausência de validação externa. 473473. Mendes FSNS, Brasil PEAAD. Prediction Models for Decision-Making on Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):470-2. doi: 10.5935/abc.20170059.
https://doi.org/10.5935/abc.20170059...
Assim, os escores propostos não estão prontos para serem utilizados na assistência médica de rotina, já que, na quase totalidade dos estudos, carece-se de validação externa e independente. 473473. Mendes FSNS, Brasil PEAAD. Prediction Models for Decision-Making on Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):470-2. doi: 10.5935/abc.20170059.
https://doi.org/10.5935/abc.20170059...
, 474474. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
Infelizmente, parece haver número crescente de publicações tentando desenvolver novos modelos de risco em vez de validar ou aperfeiçoar modelos existentes. 474474. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
Um estudo recente utilizou os dados da coorte NIH SaMi-Trop 475475. Oliveira CDL, Cardoso CS, Baldoni NR, Natany L, Ferreira AM, Oliveira LC, et al. Cohort Profile Update: the Main and New Findings from the SaMi-Trop Chagas Cohort. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e75. doi: 10.1590/S1678-9946202163075.
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163...
e desenvolveu um escore simplificado para uso em regiões endêmicas sem acesso à propedêutica cardiológica além do ECG. O escore incluiu dados clínicos e eletrocardiográficos, além da dosagem do NT-proBNP, para a predição do risco de morte em 2 anos em pacientes com CCDC. 469469. Oliveira CDL, Nunes MCP, Colosimo EA, Lima EM, Cardoso CS, Ferreira AM, et al. Risk Score for Predicting 2-Year Mortality in Patients with Chagas Cardiomyopathy from Endemic Areas: SaMi-Trop Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2020;9(6):e014176. doi: 10.1161/JAHA.119.014176.
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014176...
Cinco preditores independentes de óbito foram identificados, dando-se pontos aos mesmos, da seguinte forma: idade (10 pontos por década); classe funcional da NYHA superior a I (15 pontos); FC ≥ 80 batimentos/min (20 pontos); duração do QRS ≥ 150ms (15 pontos); e NT-proBNP anormal ajustado pela idade (55 pontos). Os pacientes foram então classificados em três categorias de risco (baixo, < 50 pontos; intermediário, entre 50 e 100 pontos; e alto, > 100 pontos). A validação externa foi realizada aplicando-se o escore a outra população independente com DC. Após 2 anos de seguimento, na coorte de desenvolvimento, 110 pacientes morreram, com uma taxa de mortalidade global de 3,5 mortes por 100 pessoas-ano. As taxas de mortalidade observadas nos grupos de risco baixo, intermediário e alto foram 0%, 3,6% e 32,7%, respectivamente, na coorte de derivação e 3,2%, 8,7% e 19,1%, respectivamente, na coorte de validação. A discriminação do escore foi boa na coorte de desenvolvimento (estatística C: 0,82) e na coorte de validação (estatística C: 0,71). 469469. Oliveira CDL, Nunes MCP, Colosimo EA, Lima EM, Cardoso CS, Ferreira AM, et al. Risk Score for Predicting 2-Year Mortality in Patients with Chagas Cardiomyopathy from Endemic Areas: SaMi-Trop Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2020;9(6):e014176. doi: 10.1161/JAHA.119.014176.
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014176...
As principais limitações do escore são a utilização da dosagem de NT-proBNP, que não é habitualmente disponível na APS, e a ausência de validação externa independente e extensiva, como já foi realizado para o escore de RASSI.
Em dois outros estudos, a simples identificação 428428. Volpe GJ, Moreira HT, Trad HS, Wu KC, Braggion-Santos MF, Santos MK, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.035.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.0...
ou a quantificação 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
de fibrose miocárdica pela técnica do realce tardio na RMC, seja como variável contínua (expressa em valor unitário de grama adicional) ou como variável dicotômica (utilizando ponto de corte de 12,3g), mostrou ser um importante preditor de risco para eventos cardiovasculares graves, como morte total, morte cardiovascular e ocorrência de taquiarritmias ventriculares sustentadas, independentemente da função ventricular e do escore de RASSI. Vale destacar que um dos estudos 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
possibilitou a comparação direta entre o valor prognóstico da quantidade de fibrose miocárdica e o escore de RASSI.
Utilizando mortalidade total como desfecho final (considerado desfecho secundário), após seguimento mediano de 5,4 anos, o poder de associação pelo escore de RASSI foi mais marcante do que o da fibrose miocárdica. Expressas como variáveis categóricas (risco baixo, intermediário e alto para o escore de RASSI e massa < 12,3 e ≥ 12,3 g para fibrose miocárdica), apenas o escore de RASSI esteve associado a pior prognóstico (HR: 1,24; IC 95%: 1,13-1,36; p < 0,001 versus HR: 1,33; IC 95%: 0,68-2,61; p = 0,406). Expressas como variáveis contínuas (escore de RASSI em pontos e fibrose miocárdica em gramas), ambas foram preditoras de risco, mas com maior relevância para o escore de RASSI (HR: 1,23; IC 95%: 1,12-1,35; p < 0,001 versus HR: 1,02; IC 95%: 1,00-1,04; p = 0,043), ou seja, para cada ponto adicional no escore de RASSI, o risco de óbito aumenta em 23%, enquanto para cada 1 grama adicional de fibrose miocárdica, esse aumento é de apenas 2%. A massa de fibrose, como variável dicotômica, apresentou estatística C de 0,709 (IC 95%: 0,618-0,793) na predição de óbito por qualquer causa, ao passo que, para o escore de RASSI, esse valor não foi informado. 476476. Senra T. Avaliação da Fibrose Miocárdica pela Ressonância Magnética Cardíaca na Estratificação Prognóstica na Miocardiopatia Chagásica [dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2018. doi: 10.11606/T.5.2018.tde-12092018-093643.
https://doi.org/10.11606/T.5.2018.tde-12...
Outro resultado relevante deste estudo foi a capacidade do escore de RASSI e da fibrose miocárdica predizerem o desfecho combinado que incluiu óbito por qualquer causa, TC, morte súbita revertida, choque apropriado ou terapia antitaquicardia pelo CDI, um desfecho de menor importância do ponto de vista hierárquico como risco, mas que foi considerado o desfecho primário no estudo em questão. Apesar desses resultados expressivos com o escore de RASSI, 477477. Rassi A Jr, Rassi A. Rassi Score: Another External Validation with High Performance in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2019;73(13):1734-5. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.079.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.12.0...
os autores concluíram apenas que a fibrose miocárdica poderia contribuir para uma melhor estratificação de risco e, possivelmente, guiar o tratamento de pacientes com CCDC. 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
Como a RMC não faz parte do arsenal diagnóstico inicial de avaliação da CCDC e, provavelmente, não entrará para o rol dos exames cardiológicos de rotina devido a seu alto custo, indisponibilidade em muitos centros e algumas contraindicações relativas ou absolutas para sua realização (e.g. pacientes com claustrofobia, portadores de alguns tipos de órteses/próteses ou modelos mais antigos de MP, ou insuficiência renal quando exames de ressonância exigem injeção de gadolínio), o passo lógico seguinte será testar se o método é capaz de melhorar o desempenho de modelos de estratificação de risco já existentes por meio de novas técnicas estatísticas, como a Tabela de reclassificação, o índice de reclassificação líquida (NRI) e a melhora da discriminação integrada (IDI). 478478. Pencina MJ, D’Agostino RB Sr, D’Agostino RB Jr, Vasan RS. Evaluating the Added Predictive Ability of a New Marker: from Area Under the ROC Curve to Reclassification and Beyond. Stat Med. 2008;27(2):157-72. doi: 10.1002/sim.2929.
https://doi.org/10.1002/sim.2929...
De acordo com a prevalência dos grupos de risco no escore de RASSI, sabe-se que, se o mesmo for aplicado a 1.000 pacientes com cardiomiopatia, 610 serão classificados como de baixo risco para óbito total, 190 como de risco intermediário e 200 como de alto risco. Com taxas de óbito de 10%, 44% e 84% em 10 anos, respectivamente, para os três subgrupos, 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
ao final de 10 anos teríamos 61 óbitos no grupo de baixo risco, 84 óbitos no grupo intermediário e 168 óbitos no grupo de alto risco. Assim, de um total de 313 óbitos durante os 10 anos de seguimento, apesar de a maioria (168 ou 54%) ocorrer no grupo de alto risco (o que é desejável em termos de estratificação de risco), ainda teríamos 145 óbitos nos grupos de risco baixo e intermediário. Para que um novo preditor de risco prove sua utilidade clínica, o ideal é que, uma vez adicionado ao escore de RASSI, ele seja capaz de identificar corretamente os pacientes de risco baixo e intermediário que irão a óbito ou, menos provavelmente, aqueles de alto risco que irão sobreviver. Talvez a fibrose miocárdica seja esse marcador, uma hipótese ainda a ser testada.
Ademais, não há na literatura dados informando se a mudança na pontuação do escore de RASSI (particularmente com diminuição no número de pontos) é capaz de avaliar e monitorar a eficácia de determinado tratamento e de melhorar o prognóstico dos pacientes. No entanto, como o escore integra seis variáveis, atribuindo-se de 0 a 20 pontos ao conjunto, e duas delas possuem maior chance de sofrer alterações (a classe funcional III/IV da NYHA e a presença de TVNS ao Holter), essa é outra investigação atraente a ser considerada.
Por fim, deve-se enfatizar que pacientes com idade > 70 anos, MP cardíaco artificial, TVS ou FV (documentadas), por apresentarem, a priori , risco de óbito elevado, bem como pacientes com doença isquêmica, hipertensiva ou valvular associada, para evitar confusão com óbitos não relacionados à CCDC, foram excluídos do cálculo e padronização do escore de RASSI. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
O valor prognóstico do EEF em pacientes com CCDC ainda não está bem estabelecido. No tocante à prevenção primária de morte súbita, os dados disponíveis sugerem que o EEF não tenha utilidade prognóstica em pacientes com EV isoladas ou TVNS, desde que a função sistólica de VE seja normal. Em estudo incluindo 72 pacientes com função de VE preservada (fração de ejeção média de 0,60) e 400 a 1.200 EV/hora ao Holter (35% com TVNS), a estimulação ventricular programada não induziu TVS em nenhum dos pacientes. 479479. Scanavacca M, Sosa E. Electrophysiologic Study in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):841-50. doi: 10.1590/s1516-31801995000200016.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
Durante seguimento médio de 36 meses, apenas 1 dos 72 pacientes apresentou TVS espontânea.
Posteriormente, outro estudo 480480. Silva RM, Távora MZ, Gondim FA, Metha N, Hara VM, Paola AA. Predictive Value of Clinical and Electrophysiological Variables in Patients with Chronic Chagasic Cardiomyopathy and Nonsustained Ventricular Tachycardia. Arq Bras Cardiol. 2000;75(1):33-47. doi: 10.1590/s0066-782x2000000700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200000...
avaliou o valor prognóstico da indução de TVS em resposta à estimulação ventricular programada em 78 pacientes com TVNS ao Holter (FEVE média de 0,47 ± 0,18) e sem história clínica de arritmias sustentadas. TVS monomórfica foi induzida em 25 pacientes (32%), todos tratados com fármacos antiarrítmicos da classe III, a maioria com amiodarona, e apenas um com sotalol. Após acompanhamento médio de 56 meses, as probabilidades de ocorrência de morte cardíaca e de eventos combinados (morte cardíaca, TVS espontânea ou recorrência de síncope) foram 2,2 e 2,6 vezes maiores (p < 0,05), respectivamente, nos pacientes indutíveis em comparação aos não indutíveis. Por outro lado, a indução de TV polimórfica ou de FV não teve significado prognóstico, tratando-se, provavelmente, de resposta ventricular inespecífica ao teste. 480480. Silva RM, Távora MZ, Gondim FA, Metha N, Hara VM, Paola AA. Predictive Value of Clinical and Electrophysiological Variables in Patients with Chronic Chagasic Cardiomyopathy and Nonsustained Ventricular Tachycardia. Arq Bras Cardiol. 2000;75(1):33-47. doi: 10.1590/s0066-782x2000000700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200000...
Quanto à prevenção secundária (pacientes com arritmias ventriculares sustentadas documentadas ou com morte súbita ressuscitada), alguns autores avaliaram a importância do EEF na estratificação de risco e escolha da terapia antiarrítmica, mas os dados disponíveis são limitados.
O maior estudo de natureza observacional 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
incluiu 115 pacientes apresentando TV sintomática (FEVE média de 0,49 ± 0,14), dos quais, 78 com TVS espontânea e 37 com TVNS espontânea e TVS induzida ao EEF. Após impregnação com antiarrítmicos da classe III de Vaughan-Williams (sotalol ou amiodarona), os pacientes foram divididos em três grupos, com base em suas respostas aos testes eletrofisiológicos. Os pacientes do grupo 1 não tinham TVS indutível, aqueles do grupo 2 tinham TVS indutível bem tolerada e aqueles do grupo 3 tinham TVS indutível, hemodinamicamente instável. Após seguimento médio de 52 meses, a taxa de mortalidade total foi significativamente maior no grupo 3 em comparação com os grupos 1 e 2 (69% versus 26% e 22%, respectivamente). 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
Com base nesses resultados, embora o EEF seja capaz de identificar pacientes com maior risco de óbito ou que não respondem bem ao tratamento com fármacos antiarrítmicos, seu papel em guiar outros tipos de terapias, como, por exemplo, o implante de um CDI, permanece indefinido, o que torna o método de pouca utilidade para esse fim.
8. Condutas Terapêuticas na Forma Indeterminada da Doença de Chagas
A FIDC constitui período latente que, em geral, se inicia logo após o término da fase aguda, podendo permanecer indefinidamente, ou seja, por toda a existência do indivíduo. Esse estágio da DC foi reconhecido desde os estudos primordiais por Carlos Chagas, 229229. Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276191600...
, 304304. Chagas C, Villela E. Forma Cardíaca da Trypanosomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1922;14(1):5-61. , 482482. Chagas C. The discovery of Trypanosoma Cruzi and of American Trypanosomiasis: Historic Retrospect. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1922;15(1):1-11. sendo depois classicamente ratificado, em 1985, 301301. I Reunião de Pesquisa Aplicada em doença de Chagas: Validade do conceito de forma indeterminada. Rev Soc Bras Med Trop. 1985;18:46. para definir a situação de um indivíduo cronicamente infectado pelo T. cruzi mas assintomático, com exame físico normal e sem alterações na radiografia de tórax, no ECG convencional e nos exames radiológicos contrastados de esôfago e cólon.
A clássica definição de FIDC não considera indivíduos com alterações eletrocardiográficas “inespecíficas”, ou seja, não definidoras de CCDC. 483483. Rassi A, Rassi A Jr. Forma indeterminada da doença de Chagas. In: Porto CC, editor. Doenças do Coração: Prevenção e Tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. , 484484. Hasslocher-Moreno AM, Xavier SS, Saraiva RM, Sousa AS. Indeterminate form of Chagas Disease: Historical, Conceptual, Clinical, and Prognostic Aspects. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e02542021. doi: 10.1590/0037-8682-0254-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0254-2...
Nessa situação, orienta-se o uso do termo “sem cardiopatia aparente” para esses pacientes em específico. Da mesma forma, essa denominação clássica não se aplica a pacientes assintomáticos em relação ao sistema digestório, porém sem avaliação de esôfago e cólon por exames contrastados.
No quadro abaixo são listadas as alterações que em geral definem a presença de CCDC e aquelas que, isoladamente, não são suficientes para firmar esse diagnóstico, sendo consideradas “não definidoras”. Essas alterações “inespecíficas” devem ser interpretadas judiciosamente, levando em consideração o contexto clínico subjacente. 328328. Brito BOF, Ribeiro ALP. Electrocardiogram in Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;51(5):570-77. doi: 10.1590/0037-8682-0184-2018.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0184-2...
, 485485. Biolo A, Ribeiro ALP, Clausell N. Chagas Cardiomyopathy--Where do we Stand After a Hundred Years? Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):300-16. doi: 10.1016/j.pcad.2009.11.008.
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2009.11.0...
Por exemplo, mesmo a baixa voltagem do complexo QRS no plano frontal, que conota mau prognóstico pelo escore de RASSI, é também detectável em indivíduos enfisematosos ou obesos mórbidos ( Quadro 8.1 ).
Também é necessário reconhecer que o ECG normal, embora constitua critério definidor da FIDC, não é indicador fidedigno absoluto da ausência de acometimento cardíaco. Assim, quando se aprofunda a investigação com uso de outros métodos propedêuticos complementares, como o ECO, 312312. Barros MV, Rocha MO, Ribeiro ALP, Machado FS. Doppler Tissue Imaging to Evaluate Early Myocardium Damage in Patients with Undetermined form of Chagas’ Disease and Normal Echocardiogram. Echocardiography. 2001;18(2):131-6. doi: 10.1046/j.1540-8175.2001.00131.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8175.2001...
, 313313. Barbosa MM, Rocha MOC, Vidigal DF, Carneiro RBC, Araújo RD, Palma MC, et al. Early Detection of Left Ventricular Contractility Abnormalities by Two-Dimensional Speckle Tracking Strain in Chagas’ Disease. Echocardiography. 2014;31(5):623-30. doi: 10.1111/echo.12426.
https://doi.org/10.1111/echo.12426...
, 486486. Terzi FVO, Siqueira Filho AG, Nascimento EM, Pereira BB, Pedrosa RC. Regional Left Ventricular Dysfunction and its Association with Complex Ventricular Arrhythmia, in Chagasic Patients with Normal or Borderline Electrocardiogram. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(5):557-61. doi: 10.1590/S0037-86822010000500017.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682201000...
487. Pinto AS, Oliveira BM, Botoni FA, Ribeiro ALP, Rocha MO. Myocardial Dysfunction in Chagasic Patients with no Apparent Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2007;89(6):385-90. doi: 10.1590/s0066-782x2007001800006.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200700...
488. Almeida-Filho OC, Maciel BC, Schmidt A, Pazin-Filho A, Marin-Neto JA. Minor Segmental Dyssynergy Reflects Extensive Myocardial Damage and Global Left Ventricle Dysfunction in Chronic Chagas disease. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(6):610-6. doi: 10.1067/mje.2002.117845.
https://doi.org/10.1067/mje.2002.117845...
- 489489. Cianciulli TF, Albarracín GA, Llobera MN, Prado NG, Saccheri MC, Vásquez YMH, et al. Speckle Tracking Echocardiography in the Indeterminate form of Chagas Disease. Echocardiography. 2021;38(1):39-46. doi: 10.1111/echo.14917.
https://doi.org/10.1111/echo.14917...
o teste de esforço ergométrico ou mesmo cardiopulmonar, 490490. Costa HS, Nunes MC, Souza AC, Lima MM, Carneiro RB, Sousa GR, et al. Exercise-Induced Ventricular Arrhythmias and Vagal Dysfunction in Chagas disease Patients with no Apparent Cardiac Involvement. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):175-80. doi: 10.1590/0037-8682-0295-2014.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0295-2...
, 491491. Crudo N, Gagliardi J, Piombo A, Castellano JL, Riccitelli MA. Hallazgos Ergométricos en Pacientes Chagásicos, Asintomáticos, con Electrocardiograma Normal y sin Cardiopatía Evidenciable. Rev Argent Cardiol. 2012;80(6):471-7. doi: 10.7775/rac.es.v80.i6.1356.
https://doi.org/10.7775/rac.es.v80.i6.13...
o Holter de 24 horas, 413413. Barros ML, Ribeiro ALP, Nunes MC, Rocha MO. Association between Left Ventricular Wall Motion Abnormalities And Ventricular Arrhythmia in the Indeterminate form of Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(2):213-6. doi: 10.1590/s0037-86822011005000020.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 492492. Almeida JWR, Shikanai-Yasuda MA, Amato Neto V, Castilho EA, Barretto ACP. Estudo da Forma Indeterminada da Doença de Chagas através da Eletrocardiografia Dinâmica. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1982;24(4):222-8.
493. Marins N, Flores AP, Seixas TN, Fagundes JC, Ostrowsky M, Martins ADM, et al. Dynamic Electrocardiography in Chagas’ Patients with the Indeterminate form or Without Apparent Cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1982;39(5):303-7.
494. Barretto ACP, Bellotti G, Sosa E, Grupi C, Mady C, Ianni BM, et al. Arrhythmias and the Indeterminate form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1986;47(3):197-9.
495. Marques DS, Canesin MF, Barutta F Jr, Fuganti CJ, Barretto AC. Evaluation of Asymptomatic Patients with Chronic Chagas Disease Through Ambulatory Electrocardiogram, Echocardiogram and B-Type Natriuretic Peptide Analyses. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):336-43. doi: 10.1590/s0066-782x2006001600017.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200600...
- 496496. Acha RE, Rezende MT, Heredia RAG, Silva AC, Rezende ES, Souza CA. Prevalence of Cardiac Arrhythmias During and After Pregnancy in Women with Chagas’ Disease Without Apparent Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2002;79(1):1-9. as provas autonômicas não invasivas, 236236. Marin-Neto JA, Gallo L Jr, Manco JC, Rassi A, Amorim DS. Mechanisms of Tachycardia on Standing: Studies in Normal Individuals and in Chronic Chagas’ Heart Patients. Cardiovasc Res. 1980;14(9):541-50. doi: 10.1093/cvr/14.9.541.
https://doi.org/10.1093/cvr/14.9.541...
, 405405. Alencar MC, Rocha MO, Lima MM, Costa HS, Sousa GR, Carneiro RC, et al. Heart Rate Recovery in Asymptomatic Patients with Chagas Disease. PLoS One. 2014;9(6):e100753. doi: 10.1371/journal.pone.0100753.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.010...
, 438438. Vasconcelos DF, Junqueira LF Jr. Distinctive Impaired Cardiac Autonomic Modulation of Heart Rate Variability in Chronic Chagas’ Indeterminate and Heart Diseases. J Electrocardiol. 2009;42(3):281-9. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.10.007.
https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2...
, 497497. Junqueira Júnior LF, Gallo Júnior L, Manço JC, Marin-Neto JA, Amorim DS. Subtle Cardiac Autonomic Impairment in Chagas’ Disease Detected by Baroreflex Sensitivity Testing. Braz J Med Biol Res. 1985;18(2):171-8. doi: 10.1590/S0066-782X2002001000001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200200...
498. Amorim DD, Marin-Neto JA. Functional Alterations of the Autonomic Nervous System in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):772-84. doi: 10.1590/s1516-31801995000200007.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
- 499499. Molina RB, Matsubara BB, Hueb JC, Zanati SG, Meira DA, Cassolato JL, et al. Dysautonomia and Ventricular Dysfunction in the Indeterminate form of Chagas Disease. Int J Cardiol. 2006;113(2):188-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2005.11.010.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.11...
a cintilografia cardíaca, 183183. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01...
, 345345. Marin-Neto JA, Marzullo P, Sousa AC, Marcassa C, Maciel BC, Iazigi N, et al. Radionuclide Angiographic Evidence for Early Predominant Right Ventricular Involvement in Patients with Chagas’ Disease. Can J Cardiol. 1988;4(5):231-6. , 500500. Abuhid IM, Pedroso ER, Rezende NA. Scintigraphy for the Detection of Myocardial Damage in the Indeterminate Form of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):30-4. doi: 10.1590/s0066-782x2010005000064.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201000...
, 501501. Peix A, García R, Sánchez J, Cabrera LO, Padrón K, Vedia O, et al. Myocardial Perfusion Imaging and Cardiac Involvement in the Indeterminate Phase of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2013;100(2):114-7. doi: 10.5935/abc.20130023.
https://doi.org/10.5935/abc.20130023...
os estudos hemodinâmicos e cineangiográficos, 502502. Mady C, Moraes AV, Galiano N, Décourt LV. Hemodynamic Study of the Indeterminate form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1982;38(4):271-5. a RMC 311311. Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial Delayed Enhancement by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chagas’ Disease: A Marker of Disease Severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8. doi: 10.1016/j.jacc.2005.06.067.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.0...
, 453453. Uellendahl M, Siqueira ME, Calado EB, Kalil-Filho R, Sobral D, Ribeiro C, et al. Cardiac Magnetic Resonance-Verified Myocardial Fibrosis in Chagas Disease: Clinical Correlates and Risk Stratification. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):460-6. doi: 10.5935/abc.20160168.
https://doi.org/10.5935/abc.20160168...
, 503503. Noya-Rabelo MM, Macedo CT, Larocca T, Machado A, Pacheco T, Torreão J, et al. The Presence and Extension of Myocardial Fibrosis in the Undetermined Form of Chagas’ Disease: A Study Using Magnetic Resonance. Arq Bras Cardiol. 2018;110(2):124-31. doi: 10.5935/abc.20180016.
https://doi.org/10.5935/abc.20180016...
, 504504. Regueiro A, García-Álvarez A, Sitges M, Ortiz-Pérez JT, De Caralt MT, Pinazo MJ, et al. Myocardial Involvement in Chagas Disease: Insights from Cardiac Magnetic Resonance. Int J Cardiol. 2013;165(1):107-12. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.07.089.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.07...
e até mesmo a biópsia endomiocárdica, 505505. Mady C, Barretto AC, Stolf N, Lopes EA, Dauar D, Wajngarten M, et al. Endomyocardial Biopsy in the Indeterminate Form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1981;36(6):387-90. um número substancial desses pacientes com ECG normal apresenta anormalidades em alguns desses exames, muitas vezes de pequena monta ou baixa intensidade e frequência isolada.
Tais anormalidades, em sua maioria, com pouca ou nenhuma repercussão clínica, podem ser ocasionalmente encontradas em indivíduos saudáveis, sem infecção pelo T. cruzi . 506506. Barretto AC, Amato Neto V. Subsidies for the new concept of the indeterminate form of Chagas’ disease. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1986;41(6):249-53.
507. Amor M, Rousse MG, Schmitt G, Velázquez R, Flores JF, Acunzo RS, et al. Utilidad del Strain Bidimensional Longitudinal por Speckle Tracking en Pacientes con Enfermedad de Chagas-Mazza sin Cardiopatía Demostrada. Insuf Card. 2016;11(1):2-9. - 508508. Furtado RG, Frota DC, Silva JB, Romano MM, Almeida Filho OC, Schmidt A, et al. Right Ventricular Doppler Echocardiographic Study of Indeterminate Form of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2015;104(3):209-17. doi: 10.5935/abc.20140197.
https://doi.org/10.5935/abc.20140197...
Dessa forma, não obstante algum criticismo embasado em estudos que evidenciaram tais alterações em alguns dos indivíduos, o conceito de FIDC permanece vigente, 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
sendo prático e de ampla aplicabilidade. 300300. Dias JC. The Indeterminate form of Human Chronic Chagas’ Disease: A Clinical Epidemiological Review. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(3):147-56. doi: 10.1590/s0037-86821989000300007.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198900...
Proposta para modificação dos critérios - incluindo a de substituição da radiografia de tórax por um ECO transtorácico em repouso - não teve maior receptividade. 306306. Marin-Neto JA, Almeida Filho OC, Pazin-Filho A, Maciel BC. Indeterminate form of Chagas’ Disease. Proposal of New Diagnostic Criteria and Perspectives for Early Treatment of Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2002;79(6):623-7. doi: 10.1590/s0066-782x2002001500008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200200...
Por outro lado, embora haja trabalhos que demonstrem que essas alterações não impactam na progressão para a CCDC, 211211. Ianni BM, Arteaga E, Frimm CC, Barretto ACP, Mady C. Chagas’ Heart Disease: Evolutive Evaluation of Electrocardiographic and Echocardiographic Parameters in Patients with the Indeterminate form. Arq Bras Cardiol. 2001;77(1):59-62. doi: 10.1590/s0066-782x2001000700006.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
, 509509. Hasslocher-Moreno AM, Xavier SS, Saraiva RM, Sangenis LHC, Holanda MT, Veloso HH, et al. Progression Rate from the Indeterminate Form to the Cardiac Form in Patients with Chronic Chagas Disease: Twenty-two-year follow-up in a Brazilian Urban Cohort. Trop Med Infect Dis. 2020;5(2):76. doi: 10.3390/tropicalmed5020076.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50200...
respaldando, assim, a noção de que são desprovidas de conotação prognóstica, os resultados da maioria desses estudos ainda precisam ser melhor avaliados em seguimento de longo prazo, não existindo prova definitiva de que não constituam potenciais gatilhos para ocorrência de futuros eventos cardiovasculares.
Infelizmente, a despeito de décadas de pesquisa, ainda não estão totalmente esclarecidos os fatores que levam cerca de 30% dos indivíduos na FIDC a desenvolverem a CCDC. 176176. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Muitos fatores estão envolvidos no risco de progressão da FIDC para a CCDC, tais como: idade; sexo masculino; origem geográfica; intensidade da carga parasitária; cepa do T. cruzi e suas “ discrete typing units ” (TcI–TcVI e Tc-bat); aspectos genéticos do hospedeiro; gravidade da infecção aguda inicial relacionada com a via de transmissão; exposição à reinfecção pelo parasito em áreas com transmissão vetorial sustentada; estado nutricional e presença de comorbidades; contexto social; qualidade de vida dos indivíduos com DC; e ausência de tratamento antiparasitário. 247247. Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12...
, 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
, 510510. Macêdo V. Influência da Exposição à Reinfecção na Evolução da Doença de Chagas. Rev Pat Trop. 1976;5:33-116.
511. Basquiera AL, Sembaj A, Aguerri AM, Omelianiuk M, Guzmán S, Barral JM, et al. Risk Progression to Chronic Chagas Cardiomyopathy: Influence of Male Sex and of Parasitaemia Detected by Polymerase Chain Reaction. Heart. 2003;89(10):1186-90. doi: 10.1136/heart.89.10.1186.
https://doi.org/10.1136/heart.89.10.1186...
512. Ferreira AM, Sabino ÉC, Oliveira LC, Oliveira CDL, Cardoso CS, Ribeiro ALP, et al. Impact of the Social Context on the Prognosis of Chagas Disease Patients: Multilevel Analysis of a Brazilian Cohort. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(6):e0008399. doi: 10.1371/journal.pntd.0008399.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
513. Eberhardt N, Sanmarco LM, Bergero G, Favaloro RR, Vigliano C, Aoki MP. HIF-1α and CD73 Expression in Cardiac Leukocytes Correlates with the Severity of Myocarditis in End-stage Chagas Disease Patients. Leukoc Biol. 2021;109(1):233-44. doi: 10.1002/JLB.4MA0420-125R.
https://doi.org/10.1002/JLB.4MA0420-125R...
514. Ayo CM, Dalalio MM, Visentainer JE, Reis PG, Sippert EÂ, Jarduli LR, et al. Genetic Susceptibility to Chagas Disease: An Overview About the Infection and About the Association Between Disease and the Immune Response Genes. Biomed Res Int. 2013;2013:284729. doi: 10.1155/2013/284729.
https://doi.org/10.1155/2013/284729...
515. Sousa GR, Costa HS, Souza AC, Nunes MC, Lima MM, Rocha MO. Health-related quality of Life in Patients with Chagas Disease: A Review of the Evidence. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):121-8. doi: 10.1590/0037-8682-0244-2014.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0244-2...
516. Castilhos MP, Huguenin GVB, Rodrigues PRM, Nascimento EMD, Pereira BB, Pedrosa RC. Diet Quality of Patients with Chronic Chagas Disease in a Tertiary Hospital: A Case-control Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):795-804. doi: 10.1590/0037-8682-0237-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0237-2...
- 517517. Echeverría LE, Rojas LZ, López LA, Rueda-Ochoa OL, Gómez-Ochoa SA, Morillo CA. Myocardial Involvement in Chagas Disease and Insulin Resistance: A Non-metabolic Model of Cardiomyopathy. Glob Heart. 2020;15(1):36. doi: 10.5334/gh.793.
https://doi.org/10.5334/gh.793...
A despeito do pouco conhecimento sobre a história natural da DC, é importante enfatizar que a FIDC tem geralmente bom prognóstico, 509509. Hasslocher-Moreno AM, Xavier SS, Saraiva RM, Sangenis LHC, Holanda MT, Veloso HH, et al. Progression Rate from the Indeterminate Form to the Cardiac Form in Patients with Chronic Chagas Disease: Twenty-two-year follow-up in a Brazilian Urban Cohort. Trop Med Infect Dis. 2020;5(2):76. doi: 10.3390/tropicalmed5020076.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50200...
, 518518. Pereira JB, Willcox HP, Coura JR. Morbidity of Chagas disease: III. Six-year Longitudinal Study, at Virgem da Lapa, MG, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1985;80(1):63-71. doi: 10.1590/S0074-02761985000100010.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276198500...
, 519519. Gonzáles J, Azzato F, Ambrosio G, Milei J. Sudden Death in Indeterminate Chagas Disease is Uncommon. A Systematic Review. Rev Argent Cardiol. 2012;80(3):240-6. sendo a própria mortalidade superponível à da população geral não infectada, enquanto o ECG for normal. 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
O indivíduo com a FIDC pode permanecer por muitas décadas nessa condição, 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
, 300300. Dias JC. The Indeterminate form of Human Chronic Chagas’ Disease: A Clinical Epidemiological Review. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(3):147-56. doi: 10.1590/s0037-86821989000300007.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198900...
sendo que a realização anual ou mesmo bianual do ECG, de maneira seriada, pode detectar a evolução para CCDC. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Alterações eletrocardiográficas podem surgir no seguimento, em porcentagens variáveis, porém sem correspondente direto com a FEVE, que costuma permanecer inalterada. 211211. Ianni BM, Arteaga E, Frimm CC, Barretto ACP, Mady C. Chagas’ Heart Disease: Evolutive Evaluation of Electrocardiographic and Echocardiographic Parameters in Patients with the Indeterminate form. Arq Bras Cardiol. 2001;77(1):59-62. doi: 10.1590/s0066-782x2001000700006.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
As taxas anuais de progressão para CCDC, a partir da FIDC, variam de 0,3% a 10,3%, com média de 1,9%. 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
Na FIDC, a presença de ECO alterado por dissinergias regionais, mesmo em vigência de função ventricular sistólica global preservada, pode significar risco para eventos clínicos, como BAVT, AVC, taquiarritmias ventriculares e/ou IC, traduzindo pior prognóstico quando comparado a indivíduos na FIDC com ECO normal. 341341. Pazin-Filho A, Romano MM, Almeida-Filho OC, Furuta MS, Viviani LF, Schmidt A, et al. Minor Segmental Wall Motion Abnormalities Detected in Patients with Chagas’ Disease Have Adverse Prognostic Implications. Braz J Med Biol Res. 2006;39(4):483-7. doi: 10.1590/s0100-879x2006000400008.
https://doi.org/10.1590/s0100-879x200600...
, 418418. Nascimento CA, Gomes VA, Silva SK, Santos CR, Chambela MC, Madeira FS, et al. Left Atrial and Left Ventricular Diastolic Function in Chronic Chagas disease. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(12):1424-33. doi: 10.1016/j.echo.2013.08.018.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.08.0...
O bom prognóstico dos pacientes com a FIDC foi relatado em vários estudos longitudinais, concluindo que as taxas de mortalidade são similares entre indivíduos com a FIDC e controles não infectados pelo T. cruzi na mesma faixa etária. 299299. Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682199800...
, 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
, 519519. Gonzáles J, Azzato F, Ambrosio G, Milei J. Sudden Death in Indeterminate Chagas Disease is Uncommon. A Systematic Review. Rev Argent Cardiol. 2012;80(3):240-6. A incidência anual de morte súbita entre os indivíduos com DC e ECG normal é baixa e se assemelha à da população sem DC, 520520. Gonzáles J, Fragola JPO, Azzato F, Milei J. Sudden Death is Uncommon in Chronic Chagas Disease without Evident Heart Disease. Rev Argent Cardiol.2019;87:52-4. sendo essa uma complicação rara, que incide de igual forma na população geral e, portanto, sua causa não deve ser atribuída à DC.
Em relação ao tratamento com medicamentos tripanocidas na fase crônica da DC, a FIDC constitui uma das principais indicações, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
sendo que pacientes adultos jovens tratados etiologicamente progridem menos para CCDC, em comparação aos não tratados. 320320. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG, et al. Long-Term Cardiac Outcomes of Treating Chronic Chagas Disease with Benznidazole versus no Treatment: A Nonrandomized Trial. Ann Intern Med. 2006;144(10):724-34. doi: 10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00006.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-10...
321. Fabbro DL, Streiger ML, Arias ED, Bizai ML, del Barco M, Amicone NA. Trypanocide Treatment Among Adults with Chronic Chagas Disease Living in Santa Fe City (Argentina), Over a Mean Follow-Up of 21 Years: Parasitological, Serological and Clinical Evolution. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(1):1-10. doi: 10.1590/s0037-86822007000100001.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200700...
322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
, 521521. Machado-de-Assis GF, Diniz GA, Montoya RA, Dias JC, Coura JR, Machado-Coelho GL, et al. A Serological, Parasitological and Clinical Evaluation of Untreated Chagas Disease Patients and Those Treated with Benznidazole Before and Thirteen Years After Intervention. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013;108(7):873-80. doi: 10.1590/0074-0276130122.
https://doi.org/10.1590/0074-0276130122...
O seguimento de indivíduos com FIDC deve ser mantido em nível de APS, sendo recomendada a realização anual ou bianual do ECG, uma vez que algumas alterações eletrocardiográficas têm caráter evolutivo e são prioritárias como definidoras de CCDC. 522522. Dias JC, Kloetzel K. The Prognostic Value of the Electrocardiographic Features of Chronic Chagas’ Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1968;10(3):158-62. No caso particular de paciente com ECG normal e ECO evidenciando alterações segmentares da contração ventricular, esse indivíduo deve receber a mesma abordagem propedêutica daquele que apresenta ECG definidor de CCDC.
Pacientes com FIDC podem apresentar comorbidades que são mais frequentes à medida que essa população envelhece. 523523. Alves RM, Thomaz RP, Almeida EA, Wanderley JS, Guariento ME. Chagas’ Disease and Ageing: The Coexistence of Other Chronic Diseases with Chagas’ Disease in Elderly Patients. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(6):622-8. doi: 10.1590/s0037-86822009000600002.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200900...
A questão da relação entre envelhecimento e comorbidades nos pacientes com FIDC parece ser independente da própria presença de DC. 524524. Gurgel CB, Almeida EA. Frequency of Hypertension in Patients with Chronic Chagas Disease and its Consequences on the Heart: A Clinical and Pathological Study. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):174-82. doi: 10.1590/s0066-782x2007001500008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200700...
Porém, pacientes idosos com a FIDC constituem grupo populacional particularmente vulnerável em relação aos efeitos prejudiciais de doenças crônicas degenerativas. 525525. Ianni BM, Mady C, Arteaga E, Fernandes F. Cardiovascular Diseases Observed During Follow-up of a Group of Patients with Undetermined Form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1998;71(1):21-4. doi: 10.1590/s0066-782x1998000700005.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x199800...
Entre as comorbidades cardiovasculares, predomina a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e, menos frequentemente, a doença arterial coronariana. 526526. Guariento ME, Alegre SM, Souza LRMF. Evolução Clínica de Pacientes Chagásicos Acompanhados em um Serviço de Referência. Rev Soc Bras Med Trop. 2002;35(Supl III):206-7. O monitoramento e o tratamento dessas comorbidades, associadas a dislipidemia e diabetes mellitus , devem ser feitos de forma individualizada. O controle desses agravos é fundamental na prevenção secundária da CCDC. 527527. Guariento ME, Orosz JE, Gontijo JA. Clinical Relationship Between Chagas’ Disease and Primary Arterial Hypertension at an Outpatient Referral Service. Arq Bras Cardiol. 1998;70(6):431-4. doi: 10.1590/s0066-782x1998000600009.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x199800...
, 528528. Saraiva RM, Mediano MFF, Mendes FS, Silva GMS, Veloso HH, Sangenis LHC, et al. Chagas Heart Disease: An Overview of Diagnosis, Manifestations, Treatment, and Care. World J Cardiol. 2021;13(12):654-75. doi: 10.4330/wjc.v13.i12.654.
https://doi.org/10.4330/wjc.v13.i12.654...
A conduta médica geral frente a indivíduo cronicamente infectado pelo T. cruzi (comprovado por pelo menos duas sorologias positivas com técnicas laboratoriais distintas) deve ser, a princípio, conservadora, com objetivo de caracterizar-se a FIDC e estabelecerem-se as seguintes recomendações: 1) Na ausência de sintomas cardiovasculares e digestivos (particularmente, disfagia e constipação) e sendo o exame físico e o ECG (de preferência com registro de 30seg em derivação única) normais, não há necessidade de exames adicionais, dispensando-se os exames radiológicos de tórax, esôfago e cólon; 2) Devem-se repetir a anamnese dirigida, o exame físico e o ECG anualmente ou bianualmente; 3) Não deve ser instituída restrição para exercícios físicos (mesmo competitivos); 4) Não se deve implementar restrição profissional, inclusive para condução de veículos coletivos; e 5) O apoio psicológico é indispensável, explicitando-se as noções prognósticas favoráveis, que norteiam essas condutas médicas mais conservadoras.
A realização anual ou bianual de ECG em pacientes com FIDC tem recomendação forte, com nível de evidência B. Reiterando o exposto em capítulo específico da diretriz, o tratamento tripanocida com benznidazol deve ser oferecido, como recomendação forte, nível de evidência B, aos indivíduos cursando com a FIDC até os 50 anos de idade.
9. Tratamento Etiológico da Doença de Chagas
9.1. Introdução
Assegurar acesso a tratamento etiológico antiparasitário (tripanocida) eficaz, eficiente e seguro para a infecção por T. cruzi persiste como um desafio crítico ao se analisarem os avanços ao longo dos últimos 50 anos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 33. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(Suppl III):1-29. , 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 112112. Abras A, Ballart C, Fernández-Arévalo A, Pinazo MJ, Gascón J, Muñoz C, et al. Worldwide Control and Management of Chagas Disease in a New Era of Globalization: A Close Look at Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Clin Microbiol Rev. 2022;35(2):e0015221. doi: 10.1128/cmr.00152-21.
https://doi.org/10.1128/cmr.00152-21...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
, 529529. Yun O, Lima MA, Ellman T, Chambi W, Castillo S, Flevaud L, et al. Feasibility, Drug Safety, and Effectiveness of Etiological Treatment Programs for Chagas Disease in Honduras, Guatemala, and Bolivia: 10-year Experience of Médecins Sans Frontières. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(7):e488. doi: 10.1371/journal.pntd.0000488.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
É inequívoca a importância da realização dessa modalidade de tratamento da DC para tanto as pessoas acometidas, quanto, de modo mais amplo, suas famílias e comunidades. Trata-se de questão central para os sistemas nacionais de saúde e barreiras devem ser superadas para que todos os pacientes possam ter acesso a diagnóstico e tratamento adequados. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
Esse dilema ético depende da atuação mais proativa de gestores, profissionais de saúde (particularmente profissionais da Medicina, incluindo a Cardiologia como especialidade), movimentos sociais e todas as demais pessoas interessadas.
A DC insere-se no extenso grupo de DTN, em que falhas críticas da ciência, do ambiente mercadológico e da saúde pública, tornam esse desafio ainda maior. 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 5252. Assis TM, Rabello A, Cota G. Economic Evaluations Addressing Diagnosis and Treatment Strategies for Neglected Tropical Diseases: An Overview. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e41. doi: 10.1590/S1678-9946202163041.
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163...
, 530530. Mahoney RT, Morel CM. A Global Health Innovation System (GHIS). Innovation Strategy Today. 2006;2(1):1-12. Apesar dos avanços, esses ainda têm sido insuficientes para uma resposta consistente em saúde pública, com vista ao controle da doença na rede de serviços locais de saúde nos diversos países. 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
, 531531. Torrico F, Gascón J, Barreira F, Blum B, Almeida IC, Alonso-Vega C, et al. New Regimens of Benznidazole Monotherapy and in Combination with Fosravuconazole for Treatment of Chagas Disease (BENDITA): A Phase 2, Double-blind, Randomised Trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1129-40. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30844-6.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30...
532. García MC, Eberhardt N, Sanmarco LM, Ponce NE, Jimenez-Kairuz AF, Aoki MP. Improved Efficacy and Safety of Low Doses of Benznidazole-loaded Multiparticulate Delivery Systems in Experimental Chagas Disease Therapy. Eur J Pharm Sci. 2021;164:105912. doi: 10.1016/j.ejps.2021.105912.
https://doi.org/10.1016/j.ejps.2021.1059...
- 533533. Bulla D, Luquetti A, Sánchez M, Estani SS, Salvatella R. Basic Decalogue for Care of Chagas’s Disease at Primary Level. Rev Chilena Infectol. 2014;31(5):588-9. doi: 10.4067/S0716-10182014000500011.
https://doi.org/10.4067/S0716-1018201400...
Em muitos cenários locorregionais, métodos para diagnóstico complementar e medicamentos para tratamento não estão disponíveis e as populações locais não estão suficientemente informadas de sua factibilidade.
Nessas últimas cinco décadas, ainda se registra gritante limitação de opções para tratamento etiológico, havendo disponibilidade apenas de dois medicamentos comprovadamente eficazes, o benznidazol (1971) e o nifurtimox (1965). 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 377377. Rassi A, Luquetti AO. Therapy of Chagas´Disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A, editors. Chagas´Disease (American trypanosomiasis): Its Impact on Transfusion and Clinical Medicine. São Paulo: Editora ISBT; 1992. , 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
- 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
Em linhas gerais, há evidências contundentes de que ambos são efetivos em reduzir a duração e a gravidade clínica da doença, ao possibilitarem a eliminação de parasitos quando do tratamento precoce na história natural da doença, 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 377377. Rassi A, Luquetti AO. Therapy of Chagas´Disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A, editors. Chagas´Disease (American trypanosomiasis): Its Impact on Transfusion and Clinical Medicine. São Paulo: Editora ISBT; 1992. , 379379. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717...
com ganhos potenciais em termos da qualidade de vida mediante prevenção de eventuais limitações de capacidade física. 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2...
, 537537. Santos-Filho JCL, Vieira MC, Xavier IGG, Maciel ER, Rodrigues LF Jr, Curvo, et al. Quality of Life and Associated Factors in Patients with Chronic Chagas Disease. Trop Med Int Health. 2018;23(11):1213-22. doi: 10.1111/tmi.13144.
https://doi.org/10.1111/tmi.13144...
Em geral, o benznidazol ainda é o mais eficaz tripanocida, com sistemática comprovação em ensaios clínicos que o utilizaram como comparador para avaliação de novos fármacos. Entretanto, ainda há críticas lacunas para o desenvolvimento de novas opções terapêuticas com menor toxicidade, visando a melhorar o perfil de segurança e o acesso ao tratamento. Reconhece-se o caráter estratégico de desenvolvimento de novos estudos para avaliar não apenas o uso de terapias combinadas, mas também de esquemas mais curtos temporalmente, com doses fixas e menores, em consonância com a busca de melhores e mais confiáveis parâmetros clínicos e biomarcadores laboratoriais, para se avaliar a eficácia do tratamento. 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
Entretanto, os estudos disponíveis até o momento não permitem recomendar esquemas terapêuticos diferentes dos classicamente estabelecidos. Ressalte-se que, na realidade brasileira do SUS, o benznidazol representa o fármaco mais disponível e utilizado, ainda com limitada operacionalização frente à demanda esperada. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
O tratamento etiológico adequado é reconhecidamente custo-efetivo 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 5050. Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global Economic Burden of Chagas Disease: A Computational Simulation Model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70002-1.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70...
, 5252. Assis TM, Rabello A, Cota G. Economic Evaluations Addressing Diagnosis and Treatment Strategies for Neglected Tropical Diseases: An Overview. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e41. doi: 10.1590/S1678-9946202163041.
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163...
, 5353. Bartsch SM, Avelis CM, Asti L, Hertenstein DL, Ndeffo-Mbah M, Galvani A, et al. The Economic Value of Identifying and Treating Chagas Disease Patients Earlier and the Impact on Trypanosoma cruzi Transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006809. doi: 10.1371/journal.pntd.0006809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
e traz, como benefícios potenciais para a pessoa acometida, a redução da parasitemia, com impacto positivo na evolução clínica, como o impedimento da progressão para a forma cardíaca, a redução de complicações clínicas nas duas fases da doença e o aumento da expectativa de vida, além da melhora da capacidade física e da qualidade vital. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2...
, 5353. Bartsch SM, Avelis CM, Asti L, Hertenstein DL, Ndeffo-Mbah M, Galvani A, et al. The Economic Value of Identifying and Treating Chagas Disease Patients Earlier and the Impact on Trypanosoma cruzi Transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006809. doi: 10.1371/journal.pntd.0006809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 322322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
, 537537. Santos-Filho JCL, Vieira MC, Xavier IGG, Maciel ER, Rodrigues LF Jr, Curvo, et al. Quality of Life and Associated Factors in Patients with Chronic Chagas Disease. Trop Med Int Health. 2018;23(11):1213-22. doi: 10.1111/tmi.13144.
https://doi.org/10.1111/tmi.13144...
538. Díaz-Bello Z, Noya BA, Muñoz-Calderón A, Ruiz-Guevara R, Mauriello L, Colmenares C, et al. Ten-year Follow-up of the Largest Oral Chagas Disease Outbreak. Laboratory Biomarkers of Infection as Indicators of Therapeutic Failure. Acta Trop. 2021;222:106034. doi: 10.1016/j.actatropica.2021.106034.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
539. Villar JC, Perez JG, Cortes OL, Riarte A, Pepper M, Marin-Neto JA, et al. Trypanocidal Drugs for Chronic Asymptomatic Trypanosoma cruzi Infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(5):CD003463. doi: 10.1002/14651858.CD003463.pub2.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00346...
- 540540. Coura JR, Borges-Pereira J. Chronic phase of Chagas Disease: Why Should it be Treated? A Comprehensive Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(6):641-5. doi: 10.1590/s0074-02762011000600001.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276201100...
Reconhece-se que, entre os principais desafios, insere-se a necessidade de que o tratamento etiológico esteja disponível e implementado nos sistemas locais de saúde 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 112112. Abras A, Ballart C, Fernández-Arévalo A, Pinazo MJ, Gascón J, Muñoz C, et al. Worldwide Control and Management of Chagas Disease in a New Era of Globalization: A Close Look at Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Clin Microbiol Rev. 2022;35(2):e0015221. doi: 10.1128/cmr.00152-21.
https://doi.org/10.1128/cmr.00152-21...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
, 533533. Bulla D, Luquetti A, Sánchez M, Estani SS, Salvatella R. Basic Decalogue for Care of Chagas’s Disease at Primary Level. Rev Chilena Infectol. 2014;31(5):588-9. doi: 10.4067/S0716-10182014000500011.
https://doi.org/10.4067/S0716-1018201400...
e de que a oferta desses medicamentos seja contínua, fato ainda limitado pelo número restrito de seus fornecedores e a baixa demanda pelos produtos nos próprios sistemas locais de saúde. 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
Torna-se, portanto, fundamental evitar oportunidades perdidas para o estabelecimento de diagnóstico e tratamento. Tendo em vista estar relacionada à pobreza e a contextos de grande vulnerabilidade social, reconhece-se também que a atenção integral às pessoas com DC potencialmente reduzirá inequidades em saúde, em particular nos territórios endêmicos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
Este capítulo específico sobre tratamento etiológico fundamenta-se na análise de consensos, protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, que foram escritos e atualizados em diferentes contextos recentes. Representam estratégias relevantes que visam a contribuir com a ampliação do acesso a diagnóstico e tratamento, com base no apoio consubstanciado a decisões clínicas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
Os documentos referenciais apresentados a seguir estiveram fundamentados, em maior ou menor grau, nos procedimentos metodológicos do sistema GRADE, 2727. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE Guidelines: A New Series of Articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-2. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.09.011.
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010....
adaptado para fins específicos destas diretrizes (ver capítulo relacionado).
Entre as diretrizes clínicas regionais, incluiu-se a análise do guia para diagnóstico e tratamento da DC ( Guía para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas / Guidelines for the diagnosis and treatment of Chagas disease ), publicado em 2019 pela OPAS/OMS. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Considerou-se ainda na revisão, a I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica, de 2011, coordenada pela SBC. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
Tendo em vista tratar-se de uma diretriz de base nacional e respeitando-se as especificidades das pactuações e organização do SUS, tomou-se como principal referência o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) em DC, conduzido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Adicionalmente, foi analisado o 2º Consenso Brasileiro em DC de 2015, um importante marco referencial, coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde em parceria com a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
na sequência do Consenso Brasileiro em DC de 2005. 33. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(Suppl III):1-29.
9.2. Fármacos e Administração
Dois compostos antiparasitários nitro-heterocíclicos estão disponíveis, com eficácia estabelecida para o tratamento etiológico da DC: benznidazol, um agente derivado nitroimidazólico, e o nifurtimox, um composto nitrofurânico. 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 377377. Rassi A, Luquetti AO. Therapy of Chagas´Disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A, editors. Chagas´Disease (American trypanosomiasis): Its Impact on Transfusion and Clinical Medicine. São Paulo: Editora ISBT; 1992. , 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
, 535535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
Há pesquisas clínicas que incluíram outros fármacos sem eficácia comprovada, por exemplo, alopurinol e antifúngicos azólicos (por reposicionamento de moléculas), 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
não fazendo, entretanto, parte do escopo da presente diretriz.
Nesse sentido, estudos têm sido conduzidos nos últimos 7 anos para avaliação da eficácia e segurança de monoterapia ou terapias em combinação de benznidazol com outros agentes, como posaconazol ou fosravuconazol. Tais pesquisas foram conduzidas em indivíduos infectados com T. cruzi , mas sem evidência de dano em órgão-alvo, e tiveram resultados limitados apenas a aspectos parasitológicos por meio da avaliação via qPCR de longo prazo (12 meses). 385385. Molina I, Gómez i Prat J, Salvador F, Treviño B, Sulleiro E, Serre N, et al. Randomized Trial of Posaconazole and Benznidazole for Chronic Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2014;370(20):1899-908. doi: 10.1056/NEJMoa1313122.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313122...
, 541541. Torrico F, Gascon J, Ortiz L, Alonso-Vega C, Pinazo MJ, Schijman A, et al. Treatment of Adult Chronic Indeterminate Chagas Disease with Benznidazole and Three E1224 Dosing Regimens: A Proof-of-concept, Randomised, Placebo-controlled Trial. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):419-30. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30538-8.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30...
, 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
Apesar dos resultados desapontadores com os novos fármacos, os estudos comparativos reforçaram o papel relevante do benznidazol no tratamento da doença.
Revisão recente identificou 109 estudos epidemiológicos publicados após 1997 sobre tratamento etiológico da DC (31 observacionais e 78 de intervenção), incluindo 23.116 indivíduos, com grande heterogeneidade não apenas do manejo clínico para tratamento etiológico, assim como no delineamento e na condução dos estudos, o que limita as evidências disponíveis. 543543. Maguire BJ, Dahal P, Rashan S, Ngu R, Boon A, Forsyth C, et al. The Chagas Disease Study Landscape: A Systematic Review of Clinical and Observational Antiparasitic Treatment Studies to Assess the Potential for Establishing an Individual Participant-level Data Platform. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(8):e0009697. doi: 10.1371/journal.pntd.0009697.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Em linhas gerais, o grau de recomendação ‘ponderado’ ou ‘condicional’ estabelecido pela OPAS para o uso de benznidazol e nifurtimox, principalmente em casos com DC crônica, justifica-se pelo limitado nível de certeza do corpo de evidências sobre resultados de eficácia, oriundos da escassez de ECR nessa área. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Em grande parte, as evidências em DC devem ser aduzidas por serem fundamentadas em tratamento focado na infecção por T. cruzi . Diante da comprovação da ação tripanocida, na ausência de estudos experimentais aleatorizados utilizando desfechos clínicos relevantes, evidências por meio de estudos menos robustos, observacionais e de boa qualidade devem ser consideradas.
Ademais, dentro do princípio da assimetria, a magnitude de um eventual dano do tratamento, caso ocorra, é significativamente menor do que o benefício associado, particularmente com seguimento qualificado. Portanto, justifica-se o tratamento etiológico para DC em número considerável dos casos.
Na perspectiva dos gestores, o tratamento com benznidazol, portanto, pode ser adotado como política de saúde em contextos específicos, levando em consideração o balanço entre benefícios e riscos e prioridades em saúde. Para profissionais de saúde, há a possibilidade de diferentes escolhas para a tomada de decisão, que deve ser sempre compartilhada e informada em relação às pessoas acometidas pela doença. Por fim, a maioria das pessoas acometidas, quando bem-informadas, teria elevada probabilidade de desejar receber a intervenção.
O benznidazol representa a primeira opção no contexto brasileiro, devido não apenas à maior experiência de uso, mas também ao perfil de eventos adversos e à disponibilidade, particularmente de apresentações pediátricas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
O uso do nifurtimox no Brasil é recomendado nos casos em que o benznidazol não foi tolerado, como na ocorrência de eventos adversos graves, e em algumas outras circunstâncias mais particularizadas e específicas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
Em geral, o tratamento etiológico com quaisquer dos medicamentos anteriores não deve ser instituído de modo rotineiro e indiscriminado em mulheres em idade fértil que não estejam em uso regular de método anticoncepcional reconhecidamente eficaz. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
De forma análoga, a indicação em casos com outras afecções graves (insuficiência hepática e renal) deve ser avaliada criteriosamente de modo individualizado, de acordo com a gravidade clínica.
O benznidazol encontra-se disponível como comprimidos de 100 mg e 50 mg (adultos) e de 12,5mg e 50mg (crianças). A absorção ocorre através do trato gastrointestinal, enquanto a excreção é predominantemente renal, com meia vida de 12 horas. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
No Brasil, somente as apresentações de 100mg e 12,5mg estão disponíveis na rede do SUS. 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
, 544544. Dias JC, Coura JR, Yasuda MA. The Present Situation, Challenges, and Perspectives Regarding the Production and Utilization of Effective Drugs Against Human Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47(1):123-5. doi: 10.1590/0037-8682-0248-2013.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0248-2...
O benznidazol foi aprovado em 2017 pela Agência Norte-Americana de Alimentos e Medicamentos (FDA) para tratamento da infecção por T. cruzi , fato que não foi suficiente para garantir o pleno acesso de pacientes ao medicamento naquele país. 545545. Yoshioka K, Manne-Goehler J, Maguire JH, Reich MR. Access to Chagas Disease Treatment in the United States After the Regulatory Approval of Benznidazole. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(6):e0008398. doi: 10.1371/journal.pntd.0008398.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O Ministério da Saúde brasileiro adquire o benznidazol 100mg e o distribui às Secretarias Estaduais de Saúde mediante solicitação no Sistema de Informação de Insumos Estratégicos. O fluxo de distribuição para regionais de saúde e/ou municípios é estabelecido por cada secretaria, integrando ações da Assistência Farmacêutica, Vigilância Epidemiológica e Atenção Básica. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
Por outro lado, a distribuição do benznidazol 12,5 mg é centralizada no Ministério da Saúde, considerando o limitado registro de casos pediátricos no país. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
Reconhece-se que o processo de definição da dose apropriada de benznidazol para garantir eficácia e tolerabilidade foi estabelecido por uma abordagem de tentativa e erro. 546546. Ciapponi A, Barreira F, Perelli L, Bardach A, Gascón J, Molina I, et al. Fixed vs Adjusted-dose Benznidazole for Adults with Chronic Chagas Disease without Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008529. doi: 10.1371/journal.pntd.0008529.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Em adultos com DC crônica, o benznidazol é utilizado por via oral na dose de 5mg/kg/dia dividida em duas ou três tomadas, durante 60 dias, com dose máxima recomendada de 300mg/dia. Para casos de DC aguda, essa dose pode ser de até 10mg/kg/dia. Pessoas com peso acima de 60kg podem estender o esquema terapêutico para que se alcance a dose-alvo ideal, mantendo-se 300 mg como limite diário, com vistas a prevenir a ocorrência de eventos adversos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Pode-se utilizar o esquema de 300mg de benznidazol pelo número de dias equivalente ao peso da pessoa, limitado ao total de 80 dias, mesmo que a pessoa possua mais de 80kg. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Esse esquema posológico, que parece ser melhor tolerado, foi proposto originalmente pelo Professor Anis Rassi ( in memoriam ) e adotado posteriormente na segunda metade da investigação com os cerca de 1.500 indivíduos arrolados no estudo BENEFIT, publicado em 2015. 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
Em crianças, a dose utilizada pode variar de 5 a 10mg/kg/dia, dividida em duas tomadas diárias por 60 dias, com dose máxima de 300 mg/dia. Quando a dose diária ultrapassar os 300mg, recomenda-se estender o tempo de tratamento até alcançar a dose total calculada para 60 dias. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Há a possibilidade de uso da formulação pediátrica de 12,5mg em comprimidos solúveis, tendo a vantagem de poder ser utilizada para tratar desde recém-nascidos até crianças de 2 anos de idade. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5454. Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2...
A principal vantagem do comprimido de 50mg (não disponível no Brasil) é poder utilizá-lo para tratar o restante da população pediátrica, incluindo adolescentes e adultos jovens. 544544. Dias JC, Coura JR, Yasuda MA. The Present Situation, Challenges, and Perspectives Regarding the Production and Utilization of Effective Drugs Against Human Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47(1):123-5. doi: 10.1590/0037-8682-0248-2013.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0248-2...
Mais recentemente, os ensaios clínicos randomizados CHAGASAZOL, 385385. Molina I, Gómez i Prat J, Salvador F, Treviño B, Sulleiro E, Serre N, et al. Randomized Trial of Posaconazole and Benznidazole for Chronic Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2014;370(20):1899-908. doi: 10.1056/NEJMoa1313122.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313122...
STOP-CHAGAS 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
e E1224, 541541. Torrico F, Gascon J, Ortiz L, Alonso-Vega C, Pinazo MJ, Schijman A, et al. Treatment of Adult Chronic Indeterminate Chagas Disease with Benznidazole and Three E1224 Dosing Regimens: A Proof-of-concept, Randomised, Placebo-controlled Trial. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):419-30. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30538-8.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30...
que não demonstraram efeito parasitológico de longo prazo com posaconazol ou fosravuconazol isoladamente, descreveram evidência superior a 85% de depuração parasitológica precoce (PCR negativo) após 2 a 4 semanas de tratamento com benznidazol isoladamente ou associado a posaconazol ou fosravuconazol, efeito que foi sustentado durante o seguimento de 12 meses. 385385. Molina I, Gómez i Prat J, Salvador F, Treviño B, Sulleiro E, Serre N, et al. Randomized Trial of Posaconazole and Benznidazole for Chronic Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2014;370(20):1899-908. doi: 10.1056/NEJMoa1313122.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313122...
, 541541. Torrico F, Gascon J, Ortiz L, Alonso-Vega C, Pinazo MJ, Schijman A, et al. Treatment of Adult Chronic Indeterminate Chagas Disease with Benznidazole and Three E1224 Dosing Regimens: A Proof-of-concept, Randomised, Placebo-controlled Trial. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):419-30. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30538-8.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30...
, 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
Posteriormente, foi publicado o ensaio clínico BENDITA, um estudo clínico duplo-cego, duplo simulado, de fase 2, multicêntrico e randomizado conduzido na Bolívia, que incluiu pessoas com 18 anos a 50 anos de idade com a FIDC. 531531. Torrico F, Gascón J, Barreira F, Blum B, Almeida IC, Alonso-Vega C, et al. New Regimens of Benznidazole Monotherapy and in Combination with Fosravuconazole for Treatment of Chagas Disease (BENDITA): A Phase 2, Double-blind, Randomised Trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1129-40. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30844-6.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30...
Como resultados, evidenciou-se que o benznidazol induziu resposta antiparasitária eficaz (variando de 83% a 89%), independentemente da duração do tratamento (2 ou 4 semanas), dose diária (150 mg ou 300 mg) ou de combinação com fosravuconazol, tendo sido bem tolerado (3% de eventos adversos graves) em adultos com doença crônica. 531531. Torrico F, Gascón J, Barreira F, Blum B, Almeida IC, Alonso-Vega C, et al. New Regimens of Benznidazole Monotherapy and in Combination with Fosravuconazole for Treatment of Chagas Disease (BENDITA): A Phase 2, Double-blind, Randomised Trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1129-40. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30844-6.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30...
Mesmo não sendo “definitivo”, esse estudo sugere o uso do benznidazol como padrão de tratamento e ressalta a necessidade de se avançar em novos estudos para utilização de esquemas encurtados ou com doses reduzidas de benznidazol. 531531. Torrico F, Gascón J, Barreira F, Blum B, Almeida IC, Alonso-Vega C, et al. New Regimens of Benznidazole Monotherapy and in Combination with Fosravuconazole for Treatment of Chagas Disease (BENDITA): A Phase 2, Double-blind, Randomised Trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1129-40. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30844-6.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30...
Esses achados ampliam as evidências de que o uso do benznidazol, nesses novos esquemas, poderia ampliar o acesso ao tratamento etiológico, assim como assegurar sua maior tolerabilidade. 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
Entretanto, há ainda a necessidade de se disponibilizar evidências mais contundentes para a futura adoção de um esquema terapêutico encurtado. Nesse sentido, estão em curso outros ensaios clínicos, como por exemplo: estudo BETTY - um ECR de não inferioridade do tratamento com benznidazol em curto prazo para reduzir a carga parasitária de T. cruzi, em mulheres em idade reprodutiva; 547547. Cafferata ML, Toscani MA, Althabe F, Belizán JM, Bergel E, Berrueta M, et al. Short-course Benznidazole Treatment to Reduce Trypanosoma cruzi Parasitic Load in Women of Reproductive Age (BETTY): A Non-inferiority Randomized Controlled Trial Study Protocol. Reprod Health. 2020;17(1):128. doi: 10.1186/s12978-020-00972-1.
https://doi.org/10.1186/s12978-020-00972...
o estudo MULTIBENZ – um ECR multicêntrico de não inferioridade de fase II, para avaliação de eficácia e segurança de diferentes doses de benznidazol para tratamento da DC em fase crônica em adultos; 548548. Molina-Morant D, Fernández ML, Bosch-Nicolau P, Sulleiro E, Bangher M, Salvador F, et al. Efficacy and Safety Assessment of Different Dosage of Benznidazol for the Treatment of Chagas Disease in Chronic Phase in Adults (MULTIBENZ Study): Study Protocol for a Multicenter Randomized Phase II Non-inferiority Clinical Trial. Trials. 2020;21(1):328. doi: 10.1186/s13063-020-4226-2.
https://doi.org/10.1186/s13063-020-4226-...
e o estudo TESEO - um ensaio clínico aberto, randomizado, prospectivo, de fase 2, para avaliação de segurança e eficácia de novos esquemas terapêuticos com benznidazol e nifurtimox, em adultos na fase crônica da DC, além de ampla avaliação com biomarcadores. 549549. Alonso-Vega C, Urbina JA, Sanz S, Pinazo MJ, Pinto JJ, Gonzalez VR, et al. New Chemotherapy Regimens and Biomarkers for Chagas Disease: The Rationale and Design of the TESEO Study, an Open-label, Randomised, Prospective, Phase-2 clinical Trial in the Plurinational State of Bolivia. BMJ Open. 2021;11(12):e052897. doi: 10.1136/bmjopen-2021-052897.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-052...
O benznidazol tem sua eficácia demonstrada por vários estudos, mas tem limitações relacionadas à tolerabilidade, por sua relativamente elevada toxicidade, que pode levar à interrupção do tratamento antiparasitário em cerca de 10-25% dos casos. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
, 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
, 550550. Fonseca KDS, Perin L, Paiva NCN, Silva BC, Duarte THC, Marques FS, et al. Benznidazole Treatment: Time- and Dose-dependence Varies with the Trypanosoma cruzi Strain. Pathogens. 2021;10(6):729. doi: 10.3390/pathogens10060729.
https://doi.org/10.3390/pathogens1006072...
, 551551. Brasil. Ministério da Saúde. Normas de Segurança para Infecções Acidentais com o Trypanosoma cruzi, Agente Causador da Doença de Chagas. Rev Patol Trop. 1997;26(1):129-30. doi: 10.5216/rpt.v26i1.17376.
https://doi.org/10.5216/rpt.v26i1.17376...
A incidência média de eventos adversos associados ao uso de benznidazol é de cerca de 50%, sendo que manifestações cutâneas, sintomas gastrointestinais e distúrbios do sistema nervoso têm representado as razões mais comuns para interrupção do tratamento. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
Os eventos adversos dermatológicos são os mais frequentes, particularmente dermatite urticariforme (45%) e rash (30%), e geralmente não demandam a interrupção do tratamento por sua baixa intensidade. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
A dermatite inicia-se já no final da primeira semana de tratamento, apresentando boa resposta ao tratamento com anti-histamínicos ou com pequenas doses orais de corticosteroides. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
Podem ocorrer ainda intolerância gastrointestinal (13%), com náuseas, vômitos e diarreia, parestesias (10%) e artralgias (8%). 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
A frequência observada de eventos adversos ao benznidazol foi de 20,2% em crianças e adolescentes com DC na fase aguda, a partir de casuísticas amazônicas em focos de maior ocorrência de casos. Nesses relatos, as alterações dermatológicas ( rash , erupção urticariforme ou exantema heterogêneo descamativo e angioedema angioneurótico) foram as principais (72%), seguidas por alopecia (3%), distúrbios gastrointestinais (2%) e insônia (2%). 279279. Pinto AY, Valente SA, Valente VC, Ferreira AG Jr, Coura JR. Acute Phase of Chagas Disease in the Brazilian Amazon Region: Study of 233 Cases from Pará, Amapá and Maranhão Observed between 1988 and 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. doi: 10.1590/s0037-86822008000600011.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200800...
, 291291. Pinto AYDN, Valente VDC, Valente SADS, Motta TAR, Ventura AMRDS. Clinical, Cardiological and Serologic Follow-Up of Chagas Disease in Children and Adolescents from the Amazon Region, Brazil: Longitudinal Study. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):139. doi: 10.3390/tropicalmed5030139.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
A ocorrência de polineuropatia periférica com parestesias e dor em membros inferiores é mais comum em adultos e, em geral, inicia-se ao final do tratamento de 60 dias (particularmente após 50 dias), podendo ter importante impacto sobre a funcionalidade e qualidade de vida, já que pode permanecer por alguns meses, mesmo após a interrupção do tratamento e não responde bem a tratamento com anti-inflamatórios e polivitamínicos. Já a ocorrência de febre, adenomegalia e dor em orofaringe é sugestiva de depressão precoce da medula óssea e agranulocitose, um dos efeitos mais graves, apesar de raro, do benznidazol. Nesses casos, há desenvolvimento de leucopenia significativa às custas de segmentados (neutropenia febril), indicando a necessidade de interrupção imediata e proscrição definitiva do fármaco. Por esse efeito, está indicada a realização rotineira de hemograma 3 semanas após o início do tratamento. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
Em síntese, a despeito dos aspectos anteriormente mencionados, ressalta-se que o tratamento etiológico com benznidazol pode ser conduzido com segurança no contexto da APS. Protocolo da organização Médicos sem Fronteiras demonstrou resultados consistentes, pois até 89,8% das pessoas tratadas concluíram o tratamento, apesar de que 56,0% tivessem desenvolvido algum evento adverso. 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
O sucesso alcançado foi associado ao monitoramento próximo dos casos, o que fortaleceu a vigilância, mas também ao aconselhamento com informação qualificada e identificação oportuna de eventos adversos e seu manejo, que levou à menor taxa de abandono, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
reforçando a importância da longitudinalidade do cuidado. 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
No contexto da assistência farmacêutica, recomenda-se o protocolo de dispensação de benznidazol em intervalos de aproximadamente 7 dias, o que pode ampliar a segurança do uso por possibilitar um seguimento mais próximo e qualificado, com detecção e registro mais oportunos de eventos adversos associados. 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
Ressalta-se que, para além do tratamento etiológico, considerando o caráter crônico da DC, o acompanhamento farmacoterapêutico também possibilita o reconhecimento de eventos associados a outros medicamentos utilizados no manejo dos casos, além de melhorar a adesão e a qualidade de vida. 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
, 552552. Chambela MDC, Mediano MFF, Carneiro FM, Ferreira RR, Waghabi MC, Mendes VG, et al. Impact of Pharmaceutical Care on the Quality of Life of Patients with Heart Failure Due to Chronic Chagas Disease: Randomized Clinical Trial. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(1):143-54. doi: 10.1111/bcp.14152.
https://doi.org/10.1111/bcp.14152...
Nos casos em que for registrada intolerância ao benznidazol, o nifurtimox poderá ser recomendado. Encontra-se disponível em comprimidos de 120mg (adultos) e de 30mg (crianças). 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
, 535535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
Em 2020, obteve aprovação da FDA/EUA para uso no tratamento da DC em crianças com menos de 18 anos de idade, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
, 535535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
abrindo oportunidade para ampliar acesso diante das evidências disponíveis. 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
A absorção do fármaco é gastrointestinal, com metabolização hepática via citocromo P450 e eliminação preferencial por via renal. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
, 535535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
O nifurtimox não é disponibilizado pelo mercado farmacêutico do Brasil e o seu fornecimento tem sido regulado por meio de protocolo padronizado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde via OPAS, mediante demanda específica, em geral relacionada à suspeita ou confirmação de resistência ou intolerância ao benznidazol. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Em adultos, é utilizado na dose de 10mg/kg/dia por via oral, em três tomadas diárias, durante 60 dias. Já em crianças, a dose preconizada é de 15 mg/kg/dia por via oral, também em três tomadas diárias, durante 60 dias. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
, 535535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
O estudo CHICO, um ensaio clínico prospectivo, controlado para avaliar a eficácia e segurança de uma nova formulação pediátrica de nifurtimox em crianças com idades entre 0 e 17 anos com DC após 1 ano de tratamento, reiterou que o esquema de tratamento por 60 dias foi mais eficaz do que a mesma dosagem por 30 dias. 553553. Altcheh J, Corral R, Biancardi MA, Freilij H. Anti-F2/3 Antibodies as Cure Marker in Children with Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Medicina (B Aires). 2003;63(1):37-40.
Para o nifurtimox, a frequência média de eventos adversos é de aproximadamente 85%, sendo os mais frequentes a intolerância gastrointestinal, como anorexia e perda de peso (60%), eventos reumatológicos, como artralgias (35%), e acometimento dermatológico (15%). 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Nos EUA, verificou-se que, na análise de 243 casos que iniciaram o tratamento, 222 (91,4%) relataram pelo menos um evento adverso (total de 1.155 eventos adversos, mediana de 4 por paciente). Os eventos adversos relatados incluíram as seguintes categorias: gastrointestinal (68,7%), neurológica (60,5%) e constitucionais (46,5%), sendo que os mais comumente relatados foram náusea (50,6%), anorexia (46,1%), perda de peso (35,0%), cefaleia (33,3%) e dor abdominal (23,1%). Pelo menos 90% dos pacientes de todas as faixas etárias do estudo (menor de 18 anos, 18 a 50 anos e maior de 50 anos) relataram eventos adversos. 554554. Abbott A, Montgomery SP, Chancey RJ. Characteristics and Adverse Events of Patients for Whom Nifurtimox was Released Through CDC-Sponsored Investigational New Drug Program for Treatment of Chagas Disease - United States, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(10):371-4. doi: 10.15585/mmwr.mm7110a2.
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7110a2...
De 1.042 eventos adversos com dados quanto à gravidade disponíveis, 680 (65,3%) foram leves, 254 (24,4%) moderados e 108 (10,4%) graves. Os eventos adversos graves mais frequentes foram: depressão (22,6%), neuropatia periférica (18,5%), parestesia (17,9%) e tontura/vertigem (17,2%). A proporção de pessoas com pelo menos um evento adverso grave foi maior entre os casos com mais de 50 anos (31,8%) comparativamente à queles de 18 a 50 anos (18,1%). 554554. Abbott A, Montgomery SP, Chancey RJ. Characteristics and Adverse Events of Patients for Whom Nifurtimox was Released Through CDC-Sponsored Investigational New Drug Program for Treatment of Chagas Disease - United States, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(10):371-4. doi: 10.15585/mmwr.mm7110a2.
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7110a2...
Em seu guia de 2019, a OPAS considerou não haver diferenças substanciais, com base na análise comparativa de efeitos adversos, entre os dois fármacos por meio das evidências analisadas e da experiência do seu painel técnico. Entretanto, foram reconhecidos perfis específicos de eventos adversos predominantes, nifurtimox principalmente associado a perda de peso e efeitos adversos psiquiátricos, e benznidazol a reações cutâneas e neurológicas. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Nesse sentido, os eventos adversos e a toxicidade do nifurtimox destacam-se pela menor tolerância digestiva, refletida em anorexia, náuseas e vômitos, com perda de peso e distúrbios psiquiátricos mais frequentes em adultos. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
, 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
, 554554. Abbott A, Montgomery SP, Chancey RJ. Characteristics and Adverse Events of Patients for Whom Nifurtimox was Released Through CDC-Sponsored Investigational New Drug Program for Treatment of Chagas Disease - United States, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(10):371-4. doi: 10.15585/mmwr.mm7110a2.
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7110a2...
Para ambos os antiparasitários, torna-se fundamental garantir o monitoramento clínico do uso para avaliação e manejo oportuno desses eventos adversos, com ênfase em sua tolerabilidade. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 535535. Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.32...
, 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
O Quadro 9.1 resume os principais efeitos adversos do benznidazol e as condutas adequadas para cada situação.
9.3. Tratamento Etiológico de Indivíduos com Doença de Chagas
Como já expresso em outro capítulo desta diretriz, na história natural da DC, a maioria dos indivíduos com infecção estabelecida permanece assintomática ao longo de toda a vida. Na fase aguda, 90% dos casos por transmissão clássica vetorial evoluem de forma assintomática ou oligossintomática, sendo que, dos 10% que apresentam alguma evidência de síndrome clínica, menos da metade evolui com formas mais graves ou óbito. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 555555. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
Já em contextos com predominância da transmissão por via oral (surtos ou microepidemias familiares), em 75% a 100% dos casos, verifica-se síndrome clínica leve, como no caso de crianças, ou adoecimento evidente de síndrome febril prolongada. 279279. Pinto AY, Valente SA, Valente VC, Ferreira AG Jr, Coura JR. Acute Phase of Chagas Disease in the Brazilian Amazon Region: Study of 233 Cases from Pará, Amapá and Maranhão Observed between 1988 and 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. doi: 10.1590/s0037-86822008000600011.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200800...
, 556556. Pinto AY, Valente VC, Coura JR, Valente SA, Junqueira AC, Santos LC, et al. Clinical Follow-up of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon: A Cohort Study of Acute Chagas Disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. doi: 10.1371/journal.pone.0064450.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006...
É oportuno salientar que as lesões orgânicas derivadas da infecção por T. cruzi na fase aguda dependem exclusivamente da presença do parasito, enquanto na fase crônica essas lesões são parcialmente explicadas pela persistência parasitária tissular e pelo grau de resposta imunológica ao parasito. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
A fase crônica da DC inclui a forma indeterminada (assintomática) e as formas cardíaca, digestiva e cardiodigestiva. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
Na fase crônica, aproximadamente 60-70% dos casos permanecem assintomáticos enquanto 30-40% progridem para as formas clínicas da doença, em geral após vários anos, 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 539539. Villar JC, Perez JG, Cortes OL, Riarte A, Pepper M, Marin-Neto JA, et al. Trypanocidal Drugs for Chronic Asymptomatic Trypanosoma cruzi Infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(5):CD003463. doi: 10.1002/14651858.CD003463.pub2.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00346...
com algumas complicações potencialmente graves, em particular aquelas de natureza cardiovascular, associadas a elevada carga de morbimortalidade. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
, 448448. Chadalawada S, Rassi A Jr, Samara O, Monzon A, Gudapati D, Barahona LV, et al. Mortality Risk in Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5466-5481. doi: 10.1002/ehf2.13648.
https://doi.org/10.1002/ehf2.13648...
O tratamento, quando indicado na fase crônica, tem como objetivo reduzir os níveis de parasitemia, prevenir o surgimento ou a progressão de lesões em órgãos-alvo, além de evitar a transmissão. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 322322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A resposta comprovada em termos parasitológicos ao tratamento etiológico é variável e está na dependência de fatores que incluem: idade do caso no diagnóstico; fase e tempo de duração da doença; exames complementares utilizados para avaliação de eficácia terapêutica; tempo de seguimento após o tratamento; condições associadas; e susceptibilidade de diferentes linhagens (TcI a TcVI) de T. cruzi a medicamentos antiparasitários. 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 248248. Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12...
, 379379. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717...
, 538538. Díaz-Bello Z, Noya BA, Muñoz-Calderón A, Ruiz-Guevara R, Mauriello L, Colmenares C, et al. Ten-year Follow-up of the Largest Oral Chagas Disease Outbreak. Laboratory Biomarkers of Infection as Indicators of Therapeutic Failure. Acta Trop. 2021;222:106034. doi: 10.1016/j.actatropica.2021.106034.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 550550. Fonseca KDS, Perin L, Paiva NCN, Silva BC, Duarte THC, Marques FS, et al. Benznidazole Treatment: Time- and Dose-dependence Varies with the Trypanosoma cruzi Strain. Pathogens. 2021;10(6):729. doi: 10.3390/pathogens10060729.
https://doi.org/10.3390/pathogens1006072...
, 557557. Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypansoma cruzi Infection (Chagas Disease) In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003. , 558558. Luquetti AO. Etiological treatment for Chagas disease—The National Health Foundation of Brazil. Parasitol Today 1997;13(4):127-8. doi: 10.1016/S0169-4758(97)01018-1.
https://doi.org/10.1016/S0169-4758(97)01...
Esses aspectos reforçam a importância do seguimento de todos os casos, independentemente do local onde estejam sendo tratados na rede de serviços de saúde.
O tratamento etiológico da pessoa acometida pela DC deve, portanto, ser conduzido considerando-se o perfil do caso e a forma clínica da doença, conforme demonstrado no Quadro 9.2 . 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
9.4. Infecção Aguda
O tratamento etiológico para todos os casos (crianças, adolescentes e adultos) na fase aguda da DC tem grau de recomendação ‘forte’, mesmo com nível de evidência B, de moderada qualidade em termos do benefício do efeito tripanocida. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Esse tratamento deve ser realizado o mais precocemente possível após o diagnóstico da infecção, independentemente do modo de transmissão do T. cruzi , tendo em vista os benefícios potenciais. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 555555. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
, 556556. Pinto AY, Valente VC, Coura JR, Valente SA, Junqueira AC, Santos LC, et al. Clinical Follow-up of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon: A Cohort Study of Acute Chagas Disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. doi: 10.1371/journal.pone.0064450.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006...
, 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
560. Bastos CJ, Aras R, Mota G, Reis F, Dias JP, Jesus RS, et al. Clinical Outcomes of Thirteen Patients with Acute Chagas Disease Acquired through Oral Transmission from Two Urban Outbreaks in Northeastern Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(6):e711. doi: 10.1371/journal.pntd.0000711.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
561. Pinto AY, Ferreira AG Jr, Valente VC, Harada GS, Valente SA. Urban Outbreak of Acute Chagas Disease in Amazon Region of Brazil: Four-year Follow-up After Treatment with Benznidazole. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(1):77-83. doi: 10.1590/s1020-49892009000100012.
https://doi.org/10.1590/s1020-4989200900...
- 562562. Russomando G, Tomassone MM, Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M, et al. Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Followed up by the Polymerase Chain Reaction. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):487-91. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.487.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.48...
Nessa fase, a despeito da evidência científica em nível moderado e da limitação da certeza quanto a desfechos clínicos da doença, o tratamento apresenta elevada eficácia, aumenta a probabilidade de negativação sorológica e/ou da parasitemia, além de melhorar a síndrome clínica potencialmente grave da fase aguda e, consequentemente, a princípio, prevenir a progressão para a forma crônica manifesta da doença pela redução de danos em órgãos específicos. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 291291. Pinto AYDN, Valente VDC, Valente SADS, Motta TAR, Ventura AMRDS. Clinical, Cardiological and Serologic Follow-Up of Chagas Disease in Children and Adolescents from the Amazon Region, Brazil: Longitudinal Study. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):139. doi: 10.3390/tropicalmed5030139.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
, 556556. Pinto AY, Valente VC, Coura JR, Valente SA, Junqueira AC, Santos LC, et al. Clinical Follow-up of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon: A Cohort Study of Acute Chagas Disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. doi: 10.1371/journal.pone.0064450.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006...
, 560560. Bastos CJ, Aras R, Mota G, Reis F, Dias JP, Jesus RS, et al. Clinical Outcomes of Thirteen Patients with Acute Chagas Disease Acquired through Oral Transmission from Two Urban Outbreaks in Northeastern Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(6):e711. doi: 10.1371/journal.pntd.0000711.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 562562. Russomando G, Tomassone MM, Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M, et al. Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Followed up by the Polymerase Chain Reaction. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):487-91. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.487.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.48...
563. Cancado JR. Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(1):29-37.
564. Inglessis I, Carrasco HA, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Pacheco JA, et al. Clinical, Parasitological and Histopathologic Follow-up Studies of Acute Chagas Patients Treated with Benznidazole. Arch Inst Cardiol Mex. 1998;68(5):405-10. - 565565. Parada H, Carrasco HA, Añez N, Fuenmayor C, Inglessis I. Cardiac Involvement is a Constant Finding in Acute Chagas’ Disease: a Clinical, Parasitological and Histopathological Study. Int J Cardiol. 1997;60(1):49-54. doi: 10.1016/s0167-5273(97)02952-5.
https://doi.org/10.1016/s0167-5273(97)02...
Tendo em vista que o contexto da DC aguda não tratada pode associar-se a mortalidade de até 5% entre os casos diagnosticados 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
e ainda a potencial evolução para a fase crônica da doença em todos os casos, considera-se que os benefícios potenciais são muito superiores em relação aos eventos adversos, em sua maioria leves. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 555555. Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148...
Nesse sentido, mesmo em casos assintomáticos ou na impossibilidade de confirmação diagnóstica, mas com suspeita persistente (síndrome clínica compatível e vínculo epidemiológico, com evidência de presença de pessoas de convívio domiciliar/familiar com a doença ou exposição a triatomíneos ou suspeita de transmissão oral ou congênita), o tratamento empírico pode ser considerado. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Reconhece-se, portanto, que a intervenção deve ser adotada por gestores da saúde como política de saúde na maioria das situações, considerando-se inclusive que a grande maioria dos profissionais de saúde concorda com a recomendação desse tratamento e que a maioria das pessoas acometidas, quando bem-informadas, deseja realizar a intervenção.
No caso de gestantes (em qualquer idade gestacional) com síndrome clínica aguda grave relacionada a miocardite ou a meningoencefalite, o tratamento antiparasitário deve ser indicado independentemente da idade gestacional, em virtude da elevada morbimortalidade materna. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Além disso, mesmo com nível C de evidência, justifica-se essa indicação pelo elevado risco associado (20-70%) de transmissão congênita, com potencial impacto na saúde de neonatos afetados, considerando-se ainda que os raros relatos de tratamento etiológico durante a gestação estariam associados às poucas evidências relatadas de malformações. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
Por outro lado, gestantes na fase aguda sem evidências de gravidade clínica devem aguardar, idealmente, o segundo trimestre da gestação para realizar tratamento etiológico. Apesar do benefício potencial de redução da DC neonatal, não existe certeza sobre a eventual ocorrência de mortalidade perinatal ou de malformações fetais. Dessa forma, recomenda-se sempre realizar aconselhamento acerca dos riscos e benefícios da abordagem, com compartilhamento da decisão, sendo justificável o não tratamento em alguns casos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
9.5 Infecção Congênita
Assim como os casos de infecção aguda, pessoas diagnosticadas com DC por transmissão congênita também devem receber o tratamento etiológico. Nesses casos, o grau de recomendação também é considerado ‘forte’, independentemente de o diagnóstico ter sido estabelecido por meio de métodos parasitológicos, ainda nas primeiras semanas, ou por testes sorológicos convencionais, 9 meses após o nascimento. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
2. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
- 33. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(Suppl III):1-29. , 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 112112. Abras A, Ballart C, Fernández-Arévalo A, Pinazo MJ, Gascón J, Muñoz C, et al. Worldwide Control and Management of Chagas Disease in a New Era of Globalization: A Close Look at Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Clin Microbiol Rev. 2022;35(2):e0015221. doi: 10.1128/cmr.00152-21.
https://doi.org/10.1128/cmr.00152-21...
, 553553. Altcheh J, Corral R, Biancardi MA, Freilij H. Anti-F2/3 Antibodies as Cure Marker in Children with Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Medicina (B Aires). 2003;63(1):37-40. , 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
, 566566. Blanco SB, Segura EL, Cura EN, Chuit R, Tulián L, Flores I, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: An Operational Outline for Detecting and Treating Infected Infants in North-western Argentina. Trop Med Int Health. 2000;5(4):293-301. doi: 10.1046/j.1365-3156.2000.00548.x.
https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.2000...
Essa forte recomendação, a despeito da moderada qualidade das evidências disponíveis (nível B) favoráveis ao tratamento tripanocida, é fundamentada nos benefícios previsíveis no contexto de uma situação clínica potencialmente grave, assim como na maior probabilidade de cura concreta da infecção. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
O tratamento etiológico da pessoa acometida na fase crônica com suspeita de transmissão congênita deve ser realizado, considerando-se a idade atual, o momento da infecção por T. cruzi e a expressão do estágio clínico da doença. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Esses aspectos serão detalhados nas seções a seguir. Reitera-se que diante das atuais evidências para DC e da relevância para a vigilância epidemiológica dos casos crônicos no país, torna-se estratégico ampliar o acesso a saúde e o desenvolvimento de atenção integral para além do tratamento etiológico, devendo-se atentar para a possibilidade de transmissão de mãe para filho.
9.6. Crianças e Adolescentes com Infecção Crônica
Para essa população, o grau de recomendação do tratamento etiológico é considerado ‘forte’, com nível de evidência B. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Para essa conduta ressaltam-se os benefícios potenciais em contexto epidemiológico de maior gravidade, além da possibilidade de influenciar, com o tratamento, desfechos como negativação da sorologia e da parasitemia. 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 375375. Andrade AL, Zicker F, Oliveira RM, Silva SA, Luquetti A, Travassos LR, et al. Randomised Trial of Efficacy of Benznidazole in Treatment of Early Trypanosoma cruzi Infection. Lancet. 1996;348(9039):1407-13. doi: 10.1016/s0140-6736(96)04128-1.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)04...
, 376376. Estani SS, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel BM, Yampotis C. Efficacy of Chemotherapy with Benznidazole in Children in the Indeterminate Phase of Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(4):526-9. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.526. PMID: 9790423..
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.52...
, 567567. Andrade AL, Martelli CM, Oliveira RM, Silva SA, Aires AI, Soussumi LM, et al. Short Report: Benznidazole Efficacy Among Trypanosoma cruzi-Infected Adolescents After a Six-year Follow-up. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(5):594-7. , 568568. Silveira CA, Castillo E, Castro C. Evaluation of an Specific Treatment for Trypanosoma cruzi in Children, in the Evolution of the Indeterminate Phase. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(2):191-6.doi: 10.1590/s0037-86822000000200006.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200000...
O tratamento antiparasitário está indicado a todas as crianças (12 anos de idade ou menos) e adolescentes (13 a 18 anos idade) com diagnóstico de FIDC, considerando-se a maior probabilidade de negativação sorológica, traduzindo, assim, adequação da resposta à terapêutica. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 375375. Andrade AL, Zicker F, Oliveira RM, Silva SA, Luquetti A, Travassos LR, et al. Randomised Trial of Efficacy of Benznidazole in Treatment of Early Trypanosoma cruzi Infection. Lancet. 1996;348(9039):1407-13. doi: 10.1016/s0140-6736(96)04128-1.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)04...
, 376376. Estani SS, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel BM, Yampotis C. Efficacy of Chemotherapy with Benznidazole in Children in the Indeterminate Phase of Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(4):526-9. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.526. PMID: 9790423..
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.52...
, 567567. Andrade AL, Martelli CM, Oliveira RM, Silva SA, Aires AI, Soussumi LM, et al. Short Report: Benznidazole Efficacy Among Trypanosoma cruzi-Infected Adolescents After a Six-year Follow-up. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(5):594-7. A fundamentação para essa decisão remete-se a benefícios significativos em termos da redução de danos em órgãos específicos, sem aumento do risco de efeitos adversos diante da melhor tolerância aos antiparasitários nesses grupos etários. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
A maior expectativa de vida dessa população também justifica a maior probabilidade de que o tratamento apresente melhor efetividade em crianças quando comparadas a adultos. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Coortes de seguimento de longo prazo utilizando métodos sorológicos convencionais, como controle de cura com período médio de seguimento superior a 10 anos para cada caso, e realizados em contextos reais amazônicos revelaram o sucesso do tratamento etiológico nessa população. Nessas coortes, considerou-se que o tratamento provocou mínimas complicações com potencial de cronicidade, a despeito da persistência de sorologias reagentes. 291291. Pinto AYDN, Valente VDC, Valente SADS, Motta TAR, Ventura AMRDS. Clinical, Cardiological and Serologic Follow-Up of Chagas Disease in Children and Adolescents from the Amazon Region, Brazil: Longitudinal Study. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):139. doi: 10.3390/tropicalmed5030139.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
Entretanto, as evidências relativas à prevenção de manifestações clínicas da doença com uso de benznidazol seguem limitadas pelo curto período de seguimento dos estudos, sendo ainda mais reduzidas para o nifurtimox, que deve seguir como alternativa terapêutica. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
O uso de nifurtimox pode ser considerado ainda como alternativa válida, particularmente em casos envolvendo crianças, adolescentes e adultos jovens com infecção recente e na vigência de intolerância ao benznidazol. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
9.7. Mulheres em Idade Fértil com Infecção Crônica
Ressalta-se que, para mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) com infecção crônica por T. cruzi, considera-se como ‘forte’ o grau de recomendação de tratamento etiológico com benznidazol, inclusive pelo benefício adicional dessa conduta ligado a seu caráter estratégico para controle da transmissão congênita da DC. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 8989. Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and its Effect on Preventing Congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11):e3312. doi: 10.1371/journal.pntd.0003312.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 112112. Abras A, Ballart C, Fernández-Arévalo A, Pinazo MJ, Gascón J, Muñoz C, et al. Worldwide Control and Management of Chagas Disease in a New Era of Globalization: A Close Look at Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Clin Microbiol Rev. 2022;35(2):e0015221. doi: 10.1128/cmr.00152-21.
https://doi.org/10.1128/cmr.00152-21...
, 569569. Álvarez MG, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Viotti R. Prevention of Congenital Chagas Disease by Benznidazole Treatment in Reproductive-age Women. An Observational Study. Acta Trop. 2017;174:149-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.07.004.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
570. Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis. 2017;215(9):1452-8. doi: 10.1093/infdis/jix087.
https://doi.org/10.1093/infdis/jix087...
571. Moscatelli G, Moroni S, García-Bournissen F, Ballering G, Bisio M, Freilij H, et al. Prevention of Congenital Chagas Through Treatment of Girls and Women of Childbearing age. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(4):507-9. doi: 10.1590/0074-02760140347.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140347...
- 572572. Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC, Segovia M. Risk Factors and Primary Prevention of Congenital Chagas Disease in a Nonendemic Country. Clin Infect Dis. 2013;56(4):496-502. doi: 10.1093/cid/cis910.
https://doi.org/10.1093/cid/cis910...
O tratamento antiparasitário diminui significativamente a probabilidade de ocorrência da transmissão congênita, sem observação de eventos adversos fetais ou neonatais. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 8989. Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and its Effect on Preventing Congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11):e3312. doi: 10.1371/journal.pntd.0003312.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
, 569569. Álvarez MG, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Viotti R. Prevention of Congenital Chagas Disease by Benznidazole Treatment in Reproductive-age Women. An Observational Study. Acta Trop. 2017;174:149-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.07.004.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 570570. Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis. 2017;215(9):1452-8. doi: 10.1093/infdis/jix087.
https://doi.org/10.1093/infdis/jix087...
, 572572. Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC, Segovia M. Risk Factors and Primary Prevention of Congenital Chagas Disease in a Nonendemic Country. Clin Infect Dis. 2013;56(4):496-502. doi: 10.1093/cid/cis910.
https://doi.org/10.1093/cid/cis910...
Assim, mesmo com um nível de evidência B, com certeza moderada quando da análise da relação de benefícios e riscos, estabeleceu-se como ‘forte’ o grau de recomendação de tratamento. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Deve-se recomendar ainda que essas mulheres utilizem métodos anticoncepcionais eficazes de modo sistemático e correto durante todo o período do tratamento tripanocida, descartando-se gravidez antes do início do tratamento. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8989. Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and its Effect on Preventing Congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11):e3312. doi: 10.1371/journal.pntd.0003312.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 569569. Álvarez MG, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Viotti R. Prevention of Congenital Chagas Disease by Benznidazole Treatment in Reproductive-age Women. An Observational Study. Acta Trop. 2017;174:149-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.07.004.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 570570. Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis. 2017;215(9):1452-8. doi: 10.1093/infdis/jix087.
https://doi.org/10.1093/infdis/jix087...
, 572572. Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC, Segovia M. Risk Factors and Primary Prevention of Congenital Chagas Disease in a Nonendemic Country. Clin Infect Dis. 2013;56(4):496-502. doi: 10.1093/cid/cis910.
https://doi.org/10.1093/cid/cis910...
Essas populações devem ainda ser sistematicamente aconselhadas e avaliadas em áreas endêmicas quanto à possibilidade da presença de triatomíneos, que devem ser eliminados do domicílio (intra e peridomicílio) para prevenir reinfecção.
Caso ocorra a gravidez, não se recomenda o tratamento da gestante com DC cursando na fase crônica, tendo em vista que o risco de transmissão congênita é baixo, em torno de 1,5% a 2% no Brasil. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 5757. Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140410...
, 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
No entanto, gestantes com quadro clínico agudo e grave de DC, expresso por miocardite ou meningoencefalite, ou ainda na fase aguda, mesmo não grave da doença diagnosticada no primeiro trimestre, devem passar por avaliação criteriosa e decisão compartilhada, individualizada caso a caso, quanto à possibilidade de tratamento etiológico, em consonância com o que foi previamente discutido. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Na Amazônia brasileira, onde predominam infecções agudas, há registro de transmissão vertical por desconhecimento da gravidez em contextos de surto ou microepidemia familiar, com alguns relatos bem documentados de infecção congênita mesmo após início de tratamento materno com benznidazol. 279279. Pinto AY, Valente SA, Valente VC, Ferreira AG Jr, Coura JR. Acute Phase of Chagas Disease in the Brazilian Amazon Region: Study of 233 Cases from Pará, Amapá and Maranhão Observed between 1988 and 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. doi: 10.1590/s0037-86822008000600011.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200800...
, 556556. Pinto AY, Valente VC, Coura JR, Valente SA, Junqueira AC, Santos LC, et al. Clinical Follow-up of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon: A Cohort Study of Acute Chagas Disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. doi: 10.1371/journal.pone.0064450.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006...
Finalmente, deve-se registrar a importante iniciativa internacional sob o acrônimo ‘CUIDA Chagas’, à qual aderiu o Ministério da Saúde do Brasil, envolvendo também Bolívia, Colômbia e Paraguai, além de cinco estados brasileiros (Bahia, Goiás, Minas Gerais, Pará e Rio Grande do Sul). Com início em 2022, o projeto inclui medidas e modelos de implementação diagnóstica e terapêutica para eventual eliminação da transmissão vertical da DC entre mulheres em idade fértil, cronicamente infectadas por T. cruzi , a serem avaliadas ao longo de quatro anos de desenvolvimento. Entre outros relevantes aspectos, incluiu-se nesse consórcio internacional o objetivo de testar, em estudo controlado randômico, se um regime terapêutico tripanocida com benznidazol menos prolongado (duas semanas) é pelo menos tão eficaz quanto o habitual e se tem menos efeitos colaterais (de 60 dias). 573573. Sousa AS, Vermeij D, Parra-Henao G, Lesmo V, Fernández EF, Aruni JJC, et al. The CUIDA Chagas Project: Towards the Elimination of Congenital Transmission of Chagas Disease in Bolivia, Brazil, Colombia, and Paraguay. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01712022. doi: 10.1590/0037-8682-0171-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0171-2...
9.8. Adultos em Geral com Infecção Crônica
O potencial de benefício do tratamento etiológico para todo adulto com infecção crônica por DC não é sustentado por evidências suficientes que possam embasar uma recomendação forte com nível elevado de evidência para essa indicação, genericamente, para quaisquer situações clínico-epidemiológicas. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Essa recomendação assume assim um nível condicional a depender do caso em análise, tendo em vista a limitada evidência disponível para algumas populações, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
reconhecendo-se, entretanto, nesses casos, aspectos relativos ao princípio da assimetria (se o benefício potencial supera em muito o risco de efeitos colaterais, no caso em apreço). Dessa forma, em linhas gerais, essa decisão deve ser compartilhada entre o profissional médico e a equipe de saúde, a pessoa acometida e sua família, a depender do momento de infecção, da idade e das condições clínicas. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Em geral, reitera-se que, como discutido para adolescentes, para adultos em qualquer idade com infecção recentemente adquirida, a despeito do modo de transmissão, o grau de recomendação do tratamento é considerado ‘forte’, com nível de evidência B. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Tendo em vista a estratificação definida no delineamento em parte significativa dos estudos consistentes para avaliação do tratamento etiológico, optou-se neste documento por estabelecer como parâmetro de corte a idade de 50 anos, assim como em outros documentos referenciais nacionais e internacionais. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Ressalta-se que as diretrizes de prática clínica da OPAS publicadas em 2018 não adotaram essa estratificação etária, trazendo em perspectiva as perguntas: ‘ Qual é a intervenção terapêutica mais segura e eficaz para doentes adultos com infecção crônica por T. cruzi e [sem/com] lesões de órgãos específicos ?’. Para os casos na forma crônica indeterminada, o tratamento etiológico foi estabelecido como ‘condicional’ com nível de evidência ‘fraco’, enquanto, para os casos com lesão de órgãos, o tratamento não foi recomendado, com nível de evidência moderado. Os procedimentos metodológicos das diretrizes da OPAS foram desenvolvidos a partir de revisões sistemáticas e estudos primários publicados até agosto de 2017 (PubMed, EMBASE, Cochrane) e por meio de pesquisas manuais com análise pelo GRADE. 2727. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE Guidelines: A New Series of Articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-2. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.09.011.
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010....
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Conforme apresentado a seguir, desde 2017, foram publicados novos estudos que agregaram evidências às já disponíveis, o que demarcou o estabelecimento das recomendações constantes no presente documento, ampliando a oportunidade de acesso a tratamento da infecção por T. cruzi .
Em adultos até 50 anos de idade com a forma crônica indeterminada, o tratamento é recomendado, considerando-se que as vantagens de sua realização parecem superar as desvantagens e que há benefício mais evidente quanto à prevenção de doença cardíaca. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 320320. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG, et al. Long-Term Cardiac Outcomes of Treating Chronic Chagas Disease with Benznidazole versus no Treatment: A Nonrandomized Trial. Ann Intern Med. 2006;144(10):724-34. doi: 10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00006.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-10...
321. Fabbro DL, Streiger ML, Arias ED, Bizai ML, del Barco M, Amicone NA. Trypanocide Treatment Among Adults with Chronic Chagas Disease Living in Santa Fe City (Argentina), Over a Mean Follow-Up of 21 Years: Parasitological, Serological and Clinical Evolution. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(1):1-10. doi: 10.1590/s0037-86822007000100001.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200700...
322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
, 379379. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717...
, 574574. Viotti R, Vigliano C, Armenti H, Segura E. Treatment of Chronic Chagas’ Disease with Benznidazole: Clinical and Serologic Evolution of Patients with Long-term Follow-up. Am Heart J. 1994;127(1):151-62. doi: 10.1016/0002-8703(94)90521-5.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(94)905...
Trata-se de recomendação forte com nível de evidência B, tendo em vista estudos mais recentes reconhecendo que o tratamento etiológico pode reduzir o risco de desenvolvimento da doença cardíaca a longo prazo, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 297297. Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 321321. Fabbro DL, Streiger ML, Arias ED, Bizai ML, del Barco M, Amicone NA. Trypanocide Treatment Among Adults with Chronic Chagas Disease Living in Santa Fe City (Argentina), Over a Mean Follow-Up of 21 Years: Parasitological, Serological and Clinical Evolution. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(1):1-10. doi: 10.1590/s0037-86822007000100001.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200700...
322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
- 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
, 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
mesmo sem uma clara evidência sobre o impacto na mortalidade. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 575575. Catalioti F, Acquatella H. Comparacion de Mortalidad Durante Seguimiento por 5 años en Sujetos con Enfermedad de Chagas Cronica con y sin Tratamiento de Benznidazol. Rev Patol Trop 1998;27(1):29-31. doi: 10.5216/rpt.v27i1.31695.
https://doi.org/10.5216/rpt.v27i1.31695...
576. Suasnábar DF, Arias E, Streiger M, Piacenza M, Ingaramo M, Del Barco M, et al. Evolutive Behavior Towards Cardiomyopathy of Treated (Nifurtimox or Benznidazole) and Untreated Chronic Chagasic Patients. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2000;42(2):99-109. doi: 10.1590/s0036-46652000000200007.
https://doi.org/10.1590/s0036-4665200000...
- 577577. Gallerano RR, Sosa RR. Interventional Study in the Natural Evolution of Chagas Disease. Evaluation of Specific Antiparasitic Treatment. Retrospective-prospective Study of Antiparasitic Therapy. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2000;57(2):135-62. A probabilidade de se obter parasitemia negativa em curto prazo é maior, enquanto a de sorologia não reagente é evidenciada apenas em longo prazo. 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
, 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
, 557557. Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypansoma cruzi Infection (Chagas Disease) In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003. , 578578. Rassi A, Luquetti AO. Critérios de Cura da Infecção pelo Trypanosoma cruzi na Espécie Humana. In: Coura JR, editor. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan; 2005. , 579579. Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo Comparativo Controlado com Emprego de Benznidazole, Nifurtimox e Placebo, na Forma Crônica da Doença de Chagas, em uma Área de Campo com Transmissão Interrompida. I. Avaliação preliminar. Rev Soc Bras Med Trop. 1997;30(2):139-44. doi: 10.1590/S0037-86821997000200009.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682199700...
Por outro lado, o tratamento está potencialmente associado a risco considerável de eventos adversos, que, embora na maioria sejam considerados leves e minimizados por meio de monitoramento qualificado, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
, 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
em alguns casos são suficientemente graves para acarretar interrupção terapêutica.
Considera-se ainda que para pessoas com 50 anos de idade ou mais e DC em fase crônica, o benefício do tratamento etiológico na FIDC associa-se a grau de incerteza maior, o que leva a uma recomendação condicional (ou ponderada) do tratamento etiológico com nível de evidência C. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 322322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
- 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
, 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
, 579579. Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo Comparativo Controlado com Emprego de Benznidazole, Nifurtimox e Placebo, na Forma Crônica da Doença de Chagas, em uma Área de Campo com Transmissão Interrompida. I. Avaliação preliminar. Rev Soc Bras Med Trop. 1997;30(2):139-44. doi: 10.1590/S0037-86821997000200009.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682199700...
Como apresentado anteriormente, o fator idade para tratamento etiológico deve ser relativizado, considerando-se particularmente para pessoas com infecção recente (por exemplo, em contextos epidemiológicos de transmissão oral ou por transfusão onde a idade é um fator independente da evolução clínica) ou que tiveram sua infecção durante a vida adulta sem comorbidades e dentro de um processo claro na sociedade brasileira de transição demográfica com maior expectativa de vida. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Em geral, essas perspectivas trazem a possibilidade de recomendação condicional de tratamento etiológico nessa população.
Nos casos de adultos com formas crônicas determinadas em fases iniciais não avançadas (cardíaca e digestiva), a decisão para indicar o tratamento etiológico também deve ser compartilhada, com aconselhamento sobre os potenciais benefícios e riscos, podendo-se, assim, oferecer a possibilidade de tratamento, sendo tratar com benznidazol ou não tratar alternativas válidas, caso não haja contraindicações. A recomendação do tratamento etiológico nesses casos é condicional ou ponderada, com nível de evidência C. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 322322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
, 542542. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.0...
Entende-se por CCDC em fases pouco avançadas (iniciais) a daqueles casos apenas com alterações no ECG (por exemplo, distúrbio da repolarização ventricular, EV, BRD, BDASE, BAV de 1º grau, dentre outras), mas função ventricular sistólica global preservada ou levemente reduzida (FEVE superior a 40%), estágios B1 e B2 de IC e sem arritmias graves. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 322322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
Ao se optar pelo tratamento etiológico, esse pode ser considerado independentemente do diagnóstico da forma crônica digestiva isolada ou em associação, isso é, com doença cardiodigestiva, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
pois o objetivo do tratamento é a prevenção das lesões cardíacas. Nos casos com alterações digestivas instaladas e mesmo naqueles sem a forma digestiva, não existem evidências indicando benefício da adoção do tratamento antiparasitário em prevenir ou retardar o aparecimento ou a progressão do megaesôfago e do megacolo. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 559559. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863...
Alguns pacientes com megaesôfago podem ter a eficácia do tratamento com benznidazol comprometida por interferência com a ingestão ou absorção do fármaco. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Apesar de o diagnóstico da forma crônica digestiva não representar contraindicação para o tratamento etiológico, recomenda-se realizar reabilitação clínica, dilatação ou correção cirúrgica do megaesôfago previamente à adoção do tratamento etiológico, com a finalidade de garantir o trânsito do medicamento e sua absorção. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Quando já há cardiomiopatia crônica instalada, em geral não há evidências que sustentem a possibilidade de o tratamento etiológico impactar significativamente a evolução para morte ou a progressão da doença cardíaca, mesmo aumentando-se a probabilidade de negativação da parasitemia, avaliada por PCR. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 323323. Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.10...
324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
- 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
Dessa forma, o tratamento antiparasitário não deve ser recomendado para pessoas com lesão orgânica avançada (formas cardíacas em estágios C e D) ou muito idosas. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 3232. Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 318318. Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 322322. Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
, 540540. Coura JR, Borges-Pereira J. Chronic phase of Chagas Disease: Why Should it be Treated? A Comprehensive Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(6):641-5. doi: 10.1590/s0074-02762011000600001.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276201100...
, 579579. Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo Comparativo Controlado com Emprego de Benznidazole, Nifurtimox e Placebo, na Forma Crônica da Doença de Chagas, em uma Área de Campo com Transmissão Interrompida. I. Avaliação preliminar. Rev Soc Bras Med Trop. 1997;30(2):139-44. doi: 10.1590/S0037-86821997000200009.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682199700...
Nesses casos, o tratamento etiológico não muda a história natural da doença, pode estar associado a risco aumentado de eventos adversos graves, além de induzir custos diretos e indiretos para as pessoas acometidas e suas famílias, ampliando-se, dessa forma, sua vulnerabilidade social.
Portanto, todos os esforços devem ser envidados para diagnóstico e tratamento etiológico oportuno de casos de DC com o objetivo de prevenir a progressão da doença. Ressalta-se que o risco anual de mortalidade na CCDC é considerável (7,9%; IC 95%: 6,3-10,1%) e associado principalmente a causas atribuíveis cardiovasculares, em especial quando da vigência de baixa FEVE e classificados como estágios C e C/D. 448448. Chadalawada S, Rassi A Jr, Samara O, Monzon A, Gudapati D, Barahona LV, et al. Mortality Risk in Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5466-5481. doi: 10.1002/ehf2.13648.
https://doi.org/10.1002/ehf2.13648...
Situação especial é a de pessoas com megaesôfago grave, impedindo a adequada absorção do agente tripanocida. Em tais situações clínicas, sem cardiopatia manifesta ou com cardiopatia pouco avançada, em que o tratamento etiológico objetiva prevenir a progressão da doença cardiovascular, esse pode ser indicado após o tratamento cirúrgico do megaesôfago. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
A indicação do tratamento etiológico também teria recomendação ‘condicional’ e com nível de evidência C.
Não obstante essa concepção essencial, torna-se oportuno registrar que a análise meticulosa dos resultados obtidos com o ensaio clínico BENEFIT, o mais extenso ECR sobre terapêutica tripanocida em pacientes com CCDC (a maioria não avançada), permitiu identificar alguns aspectos relevantes a realçar. De fato, na população como um todo, envolvendo pacientes de cinco países da América Latina (Brasil, Argentina, Colômbia, Bolívia e El Salvador), o tratamento etiológico com benznidazol não logrou impactar favoravelmente a evolução dos pacientes quanto a mortalidade e outros desfechos graves da cardiomiopatia. 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
Tampouco ocorreu benefício, comparativamente ao placebo, sobre a disfunção ventricular regional, alteração precoce e frequentemente detectada em tais indivíduos e dotada de real conotação de mau prognóstico. 342342. Schmidt A, Romano MMD, Marin-Neto JA, Rao-Melacini P, Rassi A Jr, Mattos A, et al. Effects of Trypanocidal Treatment on Echocardiographic Parameters in Chagas Cardiomyopathy and Prognostic Value of Wall Motion Score Index: A BENEFIT Trial Echocardiographic Substudy. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(2):286-295.e3. doi: 10.1016/j.echo.2018.09.006.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.09.0...
Entretanto, a análise global dos resultados tornou-se passível de críticas e, muito provavelmente, impediu a devida apreciação de alguns desacertos metodológicos com relevantes implicações potenciais para a aplicabilidade dos resultados da investigação. 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
Por exemplo, comparativamente ao grupo tratado com placebo, no grupo do tratamento tripanocida com o benznidazol, verificou-se redução estatisticamente significante da taxa de hospitalizações por causas cardiovasculares, aspecto bastante realçado em muitos estudos envolvendo pacientes com IC, mas que sequer foi discutido na análise primária do estudo BENEFIT. 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
Entre outros aspectos merecedores de apreciação crítica, deve-se considerar que a análise de subgrupos inicialmente realizada no âmbito do estudo BENEFIT foi arbitrária, não pré-especificada e não obedeceu a critérios defensáveis, podendo ter sido inadequadamente enviesada. 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
, 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
Em contraste, análise post-hoc dos resultados desse estudo evidenciou a possibilidade de que o efeito do tratamento etiológico nos pacientes brasileiros (40% da amostra global estudada) possa ter sido positivo, particularmente quando se confrontam os resultados obtidos no subgrupo arrolado no Brasil com os observados nos quatro demais países em que a pesquisa foi realizada. 325325. Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
https://doi.org/10.1590/0074-02760160334...
Destaque-se que essa possibilidade deve ser encarada somente como geratriz de uma hipótese e com certeza mereceria estudo subsequente especificamente para comprová-la ou não. De toda forma, a hipótese corolário dessa interpretação, de que esse tratamento parasiticida seja mais eficaz quando aplicado em brasileiros já com a CCDC, é biologicamente plausível e pode estar embasada na predominância do genótipo parasitário TcII que se verifica no Brasil, que pode ser mais sensível ao tratamento com o benznidazol comparativamente a outras cepas de T. cruzi e ao nifurtimox. Em realidade, há razões científicas para que o tratamento de pacientes baseado em fármacos tripanocidas (inclusive aqueles ainda em fase de validação) seja lastreado em consideração tanto da diversidade genômica parasitária 248248. Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12...
como da complexa interação das diversas linhagens do parasito com o hospedeiro humano, que resultam em formas variadas de expressão clínica. 250250. Zingales B. Trypanosoma cruzi Genetic Diversity: Something New for Something Known about Chagas Disease Manifestations, Serodiagnosis and Drug Sensitivity. Acta Trop. 2018;184:38-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.09.017.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Com base em todas essas considerações, abre-se a perspectiva de que no Brasil o grau de recomendação condicional de se oferecer o tratamento etiológico a indivíduos já com CCDC não avançada seja ponderada com mais ênfase no potencial benefício do que o que ocorreria em outros países. Finalmente, ressalte-se a expressiva gravidade da DC e a necessidade de diagnóstico e atenção integral à pessoa com cardiopatia de modo oportuno e com base em manejo clínico qualificado. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
Além disso, considerando-se as atuais evidências sobre o tratamento etiológico da doença bem como a relevância da vigilância epidemiológica, a notificação compulsória de casos crônicos de DC deve ser implementada, o que possibilitaria ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento a mais pessoas acometidas. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5656. Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45...
, 9191. Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...
, 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
9.9. Reativação da Doença de Chagas
A RDC consiste na agudização da infecção crônica por T. cruzi , caracterizada pelo aumento da parasitemia (semelhante à doença na fase aguda) e pela incapacidade de o sistema imune controlar a infecção, em geral associada à imunossupressão farmacologicamente induzida – transplantes, tratamentos imunossupressores – ou à coinfecção com HIV. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
A RDC está associada a elevada morbimortalidade em virtude da infecção no sistema nervoso central e da miocardite, impactando criticamente também a qualidade de vida. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A prevalência observada de RDC com base na parasitemia em pessoas com DC e imunossupressão, sem profilaxia com tripanocida, foi aproximadamente 28%, sendo: 1,8% em transplante de fígado, 23,3% em transplante de medula óssea, 27,3% em transplante de rim, 30,9% em transplante de coração e 39,6% na infecção por HIV/AIDS. 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Caso ocorra reativação, deve-se iniciar o tratamento etiológico indicado para a fase aguda da DC. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Apesar do nível de evidência moderado (B), a recomendação é classificada como forte, pois os medicamentos antiparasitários podem apresentar benefícios potenciais na prevenção da ocorrência de reativações e suas consequências, assim como no seu controle e mesmo quanto à sua recorrência. 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
581. Rossi Neto JM, Finger MA, Dos Santos CC. Benznidazole as Prophylaxis for Chagas Disease Infection Reactivation in Heart Transplant Patients: A Case Series in Brazil. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):132. doi: 10.3390/tropicalmed5030132.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
582. Salvador F, Sánchez-Montalvá A, Valerio L, Serre N, Roure S, Treviño B, et al. Immunosuppression and Chagas Disease; Experience from a Non-endemic country. Clin Microbiol Infect. 2015;21(9):854-60. doi: 10.1016/j.cmi.2015.05.033.
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2015.05.03...
583. Altclas J, Sinagra A, Dictar M, Luna C, Verón MT, De Rissio AM, et al. Chagas Disease in Bone Marrow Transplantation: An Approach to Preemptive Therapy. Bone Marrow Transplant. 2005;36(2):123-9. doi: 10.1038/sj.bmt.1705006.
https://doi.org/10.1038/sj.bmt.1705006...
- 584584. Carvalho VB, Sousa EF, Vila JH, Silva JP, Caiado MR, Araujo SR, et al. Heart Transplantation in Chagas’ Disease. 10 Years After the Initial Experience. Circulation. 1996;94(8):1815-7. doi: 10.1161/01.cir.94.8.1815.
https://doi.org/10.1161/01.cir.94.8.1815...
Na infecção por HIV, na vigência de DC crônica sem reativação e sem tratamento etiológico prévio, o tratamento deve ser realizado preferencialmente com benznidazol, avaliando-se o status imunológico, em virtude do risco aumentado de ocorrência de síndrome inflamatória de reconstituição imune. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Para os casos com transplantes e RDC, o tratamento também está indicado com a mesma posologia utilizada para os casos não relacionados a transplantes, sendo o benznidazol a alternativa preferencial pelo melhor perfil de eventos adversos e maior experiência com utilização no país. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
Não há evidência consistente para recomendar profilaxia secundária em casos submetidos a transplantes, mas pode ser indicada em casos selecionados, particularmente naqueles com maior grau de imunossupressão. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
De modo geral, o tratamento etiológico pode contribuir para a prevenção de complicações clínicas (a exemplo da cardiopatia), devendo ser considerado com as mesmas recomendações e níveis de evidência utilizados em outras situações relativas à DC crônica em pessoas sem imunossupressão. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Tanto para pessoas infectadas por HIV quanto com transplantes, a qPCR pode contribuir no monitoramento clínico; entretanto, sua recomendação de rotina ainda está por ser definida. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
Ressalta-se que os episódios de RDC podem ocorrer de forma repetitiva, devendo ser tratados quando documentados, o que justifica o monitoramento parasitológico regular enquanto estiver mantida a condição de imunossupressão. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
9.10. Infecção Acidental
Em acidentes com material biológico contaminado com T. cruzi e risco elevado para transmissão da doença, como instrumentos perfurocortantes ou por contato com mucosas ou pele com solução de continuidade ou manipulação de material biológico com parasitos vivos (amostras de cultura de T. cruzi , amostras biológicas de casos com elevada parasitemia e material de necropsia, vetores e animais de laboratório infectados), deve-se indicar a profilaxia primária, iniciando-se com benznidazol na dose de 7 a 10mg/kg imediatamente após o acidente e mantendo-o por 10 dias. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 558558. Luquetti AO. Etiological treatment for Chagas disease—The National Health Foundation of Brazil. Parasitol Today 1997;13(4):127-8. doi: 10.1016/S0169-4758(97)01018-1.
https://doi.org/10.1016/S0169-4758(97)01...
, 585585. Kinoshita-Yanaga AT, Toledo MJ, Araújo SM, Vier BP, Gomes ML. Accidental Infection by Trypanosoma cruzi Follow-up by the Polymerase Chain Reaction: Case Report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2009;51(5):295-8. doi: 10.1590/s0036-46652009000500011.
https://doi.org/10.1590/s0036-4665200900...
Trata-se de uma conduta com recomendação forte, apesar do limitado nível de evidência (C), mas que considera o princípio de assimetria. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 55. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
Devem ser realizados exames sorológicos antes de se iniciar o tratamento e no 20º, 40º e 60º dias pós-tratamento para monitoramento de eventual soroconversão. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Em caso de os exames sorológicos serem reagentes, o tratamento antiparasitário convencional deverá ser realizado como descrito previamente para a fase aguda. Em situações de risco mínimo, como apenas contato superficial com sangue de casos com a DC em fase crônica, a profilaxia medicamentosa não está indicada, recomendando-se a realização de exames sorológicos imediatamente após e no 20º, 40º e 60º dias após o acidente. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Havendo soroconversão, o tratamento convencional para a fase aguda da DC deverá ser instituído e o monitoramento pós-terapêutico deve ser realizado como preconizado para a fase aguda. Se a sorologia permanecer positiva após o tratamento, deve-se procurar documentar possível falha terapêutica para um novo tratamento com benznidazol ou nifurtimox. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 534534. Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
https://doi.org/10.1128/aac.02021-21...
9.11. Avaliação de Cura da Doença de Chagas Pós-Tratamento Etiológico
Em uma doença em que existem apenas duas opções terapêuticas com indicações consistentes para uso, não há evidências disponíveis sobre métodos complementares para avaliar, no contexto da rotina dos serviços de saúde, o efeito do tratamento etiológico na eliminação do parasito, particularmente na fase crônica. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4141. Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
https://doi.org/10.5334/gh.484...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
A garantia de acesso ao tratamento é fundamental, tendo uma função social clara dado o caráter de negligência relacionado às pessoas acometidas pela doença. Muitas das vezes, argumentos associados a eventos adversos e não estabelecimento de cura são utilizados como justificativa para o não tratamento no SUS. Como condição crônica, a DC demanda a necessidade de uma atenção integral e longitudinal a todas as pessoas acometidas.
Não existe método complementar para confirmar a evolução para cura (que seria considerado padrão-ouro), o que torna os testes sorológicos e os testes moleculares, mesmo com todas as limitações técnicas, métodos potencialmente disponíveis e úteis para avaliar a resposta ao tratamento antiparasitário na fase crônica. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 379379. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717...
Neste sentido, não existem evidências relativas à necessidade de seguimento com controle sorológico pós-tratamento ou retratamento após curso terapêutico completo. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
A qualidade das evidências que sustentam o uso de negativação sorológica como substituto para desfechos clinicamente relevantes é ‘baixa’ ou ‘muito baixa’, representando, na realidade, um desfecho indireto. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Além disto, a negativação sorológica pós-tratamento em adultos pode ser muito lenta e levar mais de duas décadas para se efetivar, 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 379379. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717...
, 557557. Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypansoma cruzi Infection (Chagas Disease) In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003. e ser alcançada por apenas aproximadamente 1/3 dos casos, na dependência de diferentes fatores como idade no momento do tratamento, tempo entre o tratamento e o acompanhamento e área em que ocorreu a infecção. 586586. Sguassero Y, Roberts KN, Harvey GB, Comandé D, Ciapponi A, Cuesta CB, et al. Course of Serological Tests in Treated Subjects with Chronic Trypanosoma cruzi Infection: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Participant Data. Int J Infect Dis. 2018;73:93-101. doi: 10.1016/j.ijid.2018.05.019.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2018.05.0...
Para crianças e adolescentes, a negativação sorológica pode ocorrer dentro de cinco anos em 3/4 dos casos. 376376. Estani SS, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel BM, Yampotis C. Efficacy of Chemotherapy with Benznidazole in Children in the Indeterminate Phase of Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(4):526-9. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.526. PMID: 9790423..
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.52...
, 553553. Altcheh J, Corral R, Biancardi MA, Freilij H. Anti-F2/3 Antibodies as Cure Marker in Children with Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Medicina (B Aires). 2003;63(1):37-40. , 556556. Pinto AY, Valente VC, Coura JR, Valente SA, Junqueira AC, Santos LC, et al. Clinical Follow-up of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon: A Cohort Study of Acute Chagas Disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. doi: 10.1371/journal.pone.0064450.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006...
, 560560. Bastos CJ, Aras R, Mota G, Reis F, Dias JP, Jesus RS, et al. Clinical Outcomes of Thirteen Patients with Acute Chagas Disease Acquired through Oral Transmission from Two Urban Outbreaks in Northeastern Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(6):e711. doi: 10.1371/journal.pntd.0000711.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
561. Pinto AY, Ferreira AG Jr, Valente VC, Harada GS, Valente SA. Urban Outbreak of Acute Chagas Disease in Amazon Region of Brazil: Four-year Follow-up After Treatment with Benznidazole. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(1):77-83. doi: 10.1590/s1020-49892009000100012.
https://doi.org/10.1590/s1020-4989200900...
562. Russomando G, Tomassone MM, Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M, et al. Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Followed up by the Polymerase Chain Reaction. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):487-91. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.487.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.48...
563. Cancado JR. Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(1):29-37.
564. Inglessis I, Carrasco HA, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Pacheco JA, et al. Clinical, Parasitological and Histopathologic Follow-up Studies of Acute Chagas Patients Treated with Benznidazole. Arch Inst Cardiol Mex. 1998;68(5):405-10.
565. Parada H, Carrasco HA, Añez N, Fuenmayor C, Inglessis I. Cardiac Involvement is a Constant Finding in Acute Chagas’ Disease: a Clinical, Parasitological and Histopathological Study. Int J Cardiol. 1997;60(1):49-54. doi: 10.1016/s0167-5273(97)02952-5.
https://doi.org/10.1016/s0167-5273(97)02...
566. Blanco SB, Segura EL, Cura EN, Chuit R, Tulián L, Flores I, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: An Operational Outline for Detecting and Treating Infected Infants in North-western Argentina. Trop Med Int Health. 2000;5(4):293-301. doi: 10.1046/j.1365-3156.2000.00548.x.
https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.2000...
- 567567. Andrade AL, Martelli CM, Oliveira RM, Silva SA, Aires AI, Soussumi LM, et al. Short Report: Benznidazole Efficacy Among Trypanosoma cruzi-Infected Adolescents After a Six-year Follow-up. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(5):594-7. Análises em crianças e adolescentes no contexto amazônico com DC aguda indicam persistência de sorologias reagentes em quase 55% dos casos, em um período médio de seguimento de cada caso por aproximadamente 11 anos após tratamento, além de proporção de 17% de casos com respostas sustentadas de negativação sorológica. 291291. Pinto AYDN, Valente VDC, Valente SADS, Motta TAR, Ventura AMRDS. Clinical, Cardiological and Serologic Follow-Up of Chagas Disease in Children and Adolescents from the Amazon Region, Brazil: Longitudinal Study. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):139. doi: 10.3390/tropicalmed5030139.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
Apesar de alguns estudos sugerirem o uso da PCR para monitoramento e controle da resposta terapêutica, a sensibilidade da técnica é variável 587587. Sguassero Y, Cuesta CB, Roberts KN, Hicks E, Comandé D, Ciapponi A, et al. Course of Chronic Trypanosoma cruzi Infection After Treatment Based on Parasitological and Serological Tests: A Systematic Review of Follow-up Studies. PLoS One. 2015;10(10):e0139363. doi: 10.1371/journal.pone.0139363.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.013...
e não há disponibilidade de métodos validados e pactuados no SUS, restringindo sua aplicabilidade a atividades de pesquisa. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
Reconhece-se, entretanto, que a PCR sendo positiva ainda nos primeiros 24 meses após o tratamento indica possibilidade de falha terapêutica. 562562. Russomando G, Tomassone MM, Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M, et al. Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Followed up by the Polymerase Chain Reaction. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):487-91. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.487.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.48...
, 587587. Sguassero Y, Cuesta CB, Roberts KN, Hicks E, Comandé D, Ciapponi A, et al. Course of Chronic Trypanosoma cruzi Infection After Treatment Based on Parasitological and Serological Tests: A Systematic Review of Follow-up Studies. PLoS One. 2015;10(10):e0139363. doi: 10.1371/journal.pone.0139363.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.013...
Os percentuais de cura verificados por diversos estudos após o tratamento antiparasitário da DC apresentam divergências, mas mesmo assim, reconhece-se a importância do tratamento etiológico tanto na fase aguda quanto em algumas formas clínicas da doença crônica. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 557557. Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypansoma cruzi Infection (Chagas Disease) In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003.
Além disto, mesmo com todas as limitações já mencionadas da terapêutica antiparasitária vigente, pode-se alcançar a supressão da parasitemia em muitos cenários, 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 320320. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG, et al. Long-Term Cardiac Outcomes of Treating Chronic Chagas Disease with Benznidazole versus no Treatment: A Nonrandomized Trial. Ann Intern Med. 2006;144(10):724-34. doi: 10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00006.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-10...
, 324324. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574...
, 540540. Coura JR, Borges-Pereira J. Chronic phase of Chagas Disease: Why Should it be Treated? A Comprehensive Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(6):641-5. doi: 10.1590/s0074-02762011000600001.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276201100...
, 574574. Viotti R, Vigliano C, Armenti H, Segura E. Treatment of Chronic Chagas’ Disease with Benznidazole: Clinical and Serologic Evolution of Patients with Long-term Follow-up. Am Heart J. 1994;127(1):151-62. doi: 10.1016/0002-8703(94)90521-5.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(94)905...
, 579579. Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo Comparativo Controlado com Emprego de Benznidazole, Nifurtimox e Placebo, na Forma Crônica da Doença de Chagas, em uma Área de Campo com Transmissão Interrompida. I. Avaliação preliminar. Rev Soc Bras Med Trop. 1997;30(2):139-44. doi: 10.1590/S0037-86821997000200009.
https://doi.org/10.1590/S0037-8682199700...
o que torna inquestionável a utilidade do tratamento etiológico da DC em parte considerável das situações clínicas, independentemente da demonstração de cura, à exceção da DC aguda. Portanto, para a fase crônica da DC, a definição de critério para cura perde o sentido prático e contribui sobremaneira como forte barreira para o acesso.
9.11.1. Onde Realizar Tratamento da Pessoa Acometida
Para além da liderança técnico-científica sobre a DC, o Brasil tem um grande diferencial em relação à maioria dos países endêmicos para DC: a existência do SUS, de caráter público, universal e de base democrática, dentro dos referenciais de direito à saúde da Constituição Federal de 1988. Amplia-se, assim, a possibilidade de garantia de acesso a diagnóstico e tratamento da DC no país, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4949. Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
como tem sido verificado em países não endêmicos.
Entretanto, apesar de um contexto favorável e dos referenciais disponíveis a partir de portarias, diretrizes, consensos e do próprio PCDT, 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
2. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
- 33. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(Suppl III):1-29. , 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 6060. Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
com benefícios clínicos demonstrados a curto, médio e longo prazos, não se tem conseguido implementar de modo consistente o diagnóstico e o tratamento, nem a vigilância de casos de DC crônica no território nacional. 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
Questões como centralização das ações de atenção, vigilância e controle da DC contribuem para essa situação. Portanto, uma visão global unificada sobre o atual estágio de desenvolvimento de iniciativas para controle da DC no Brasil, apesar de reconhecer as conquistas alcançadas ao longo desses quase 120 anos, indigita a premente necessidade de implementação e integração das medidas englobadas no PCDT com vigilância sustentada da DC e adesão a diretrizes nacionais e internacionais. 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
Devem-se considerar as especificidades da rede de atenção do SUS, reconhecendo-se, entretanto, que o tratamento etiológico da infecção por T. cruzi é factível, seguro e operacionalmente viável na APS. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
, 113113. Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2...
, 529529. Yun O, Lima MA, Ellman T, Chambi W, Castillo S, Flevaud L, et al. Feasibility, Drug Safety, and Effectiveness of Etiological Treatment Programs for Chagas Disease in Honduras, Guatemala, and Bolivia: 10-year Experience of Médecins Sans Frontières. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(7):e488. doi: 10.1371/journal.pntd.0000488.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 533533. Bulla D, Luquetti A, Sánchez M, Estani SS, Salvatella R. Basic Decalogue for Care of Chagas’s Disease at Primary Level. Rev Chilena Infectol. 2014;31(5):588-9. doi: 10.4067/S0716-10182014000500011.
https://doi.org/10.4067/S0716-1018201400...
, 536536. Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...
Reconhece-se a possibilidade de que a rede de APS assuma a condução de casos com DC na fase aguda não grave, com a FIDC, ou mesmo com formas crônicas (cardíaca, digestiva ou cardiodigestiva) na vigência de doença estável e não grave, bem como de gestantes com DC em fase crônica sem comorbidades. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
Há ainda evidências de que médicos de família e comunidade e suas equipes, conhecendo as particularidades dos medicamentos e da doença, podem manejar clinicamente os casos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 5858. Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
https://doi.org/10.1093/jac/dkx180...
, 533533. Bulla D, Luquetti A, Sánchez M, Estani SS, Salvatella R. Basic Decalogue for Care of Chagas’s Disease at Primary Level. Rev Chilena Infectol. 2014;31(5):588-9. doi: 10.4067/S0716-10182014000500011.
https://doi.org/10.4067/S0716-1018201400...
Dependendo da gravidade das condições clínicas de cada caso, principalmente na vigência de fase aguda ou RDC, assim como de formas crônicas descompensadas, pode haver a necessidade de apoio matricial para o plano de cuidado ou de efetivação do encaminhamento para unidades de saúde mais especializadas ou de referência, ou até mesmo de internação hospitalar, em condições esporadicamente configuradas. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
, 4444. Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1...
, 9494. Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017592...
A Tabela 9.1 sintetiza as recomendações para tratamento etiológico da infecção por T. cruzi em diferentes contextos da DC, segundo força de recomendação e nível de evidência, com base nos referenciais do sistema GRADE.
– Recomendação de tratamento etiológico em diferentes contextos da doença de Chagas, segundo força de recomendação e nível de evidência (adaptado do sistema GRADE)
Vale finalmente ressaltar que, quando da elaboração final do presente capítulo, publicou-se atualização de antiga revisão sistemática e respectiva meta-análise relativamente a estudos de tratamento etiológico com benznidazol para pessoas com infecção por T. cruzi . 588588. Crespillo-Andújar C, Comeche B, Hamer DH, Arevalo-Rodriguez I, Alvarez-Díaz N, Zamora J, et al. Use of Benznidazole to Treat Chronic Chagas Disease: An Updated Systematic Review with a Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(5):e0010386. doi: 10.1371/journal.pntd.0010386.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.001...
As conclusões essenciais dessa publicação são de molde a ter coerência com as recomendações aqui exaradas na Diretriz Brasileira. Entretanto, reitera-se que, no atual momento, para além da busca de evidências científicas mais robustas, todos os esforços devem ser envidados para a garantia de acesso a diagnóstico e tratamento etiológico da DC nos sistemas nacionais de saúde.
10. Condutas Terapêuticas na Disfunção Ventricular e Insuficiência Cardíaca
10.1. Recursos Farmacológicos
10.1.1. Classificação da Insuficiência Cardíaca
Nossas recomendações priorizam pacientes com FEVE reduzida, visto que a maioria das condutas farmacológicas foram validadas nesse cenário. Nesse contexto, devemos compreender a diferença entre critérios de inclusão de um estudo científico e indicação clínica. Estudos primam por selecionar pacientes com menor FEVE (< 35% ou < 40%) a fim de otimizar a incidência do desfecho de interesse, aumentando-se o poder estatístico. Pelo fato de a magnitude do efeito absoluto (NNT) ser mais relevante em pacientes de maior risco (ou seja, devo tratar poucos pacientes para obter um benefício) e não se identificar motivo plausível para a ocorrência de interação qualitativa (desaparecimento do efeito) quando um determinado ponto de corte de FEVE é ultrapassado, optamos por generalizar nossas recomendações para o uso dos principais fármacos destinados ao tratamento da IC em pacientes com FEVE < 55%, evitando excesso de categorização.
No entanto, deve-se considerar que existe um continuum de relação (e que é inversa) entre FEVE e benefício terapêutico, de tal forma que, quanto menor for o valor da FEVE, maior será o benefício absoluto da terapia proposta. Para fins de simplificação, recomendações fortes para FEVE ≤ 40% se tornarão ponderadas para FEVE entre 41% e 54%. Julgamos também que há maior possibilidade de modificação de efeito em pacientes com alterações de contratilidade segmentar, porém sem disfunção ventricular global, os quais se encaixam no estágio B de IC. Durante a elaboração desta diretriz, predominou a noção de que evidências para esses pacientes têm importância na dimensão científica, mas ainda são insuficientes para promover qualquer recomendação.
10.1.2. Dose Máxima de Medicações
Esta diretriz não respalda a obstinação por se atingir a dose máxima das medicações em detrimento da polifarmácia, preferindo enfatizar a individualização da melhor dose de cada fármaco para cada paciente. A racionalidade dessa posição baseia-se em algumas justificativas. A dose proposta ou mesmo aquela atingida pelos pacientes nos ensaios clínicos faz parte de uma estratégia científica, com objetivo de gerar contraste entre grupos e testar hipóteses conceituais. Uma vez demonstrado o conceito, esse deve ser aplicado de forma individualizada, ponderando benefícios e danos. Assim, a escolha da dose de um medicamento diz mais respeito à dimensão do raciocínio clínico do que da evidência. Segundo, não há dados científicos convincentes sobre a magnitude de efeito incremental relacionado à dose máxima ( versus dose ponderada) e se aquela supera consequências não intencionais. Terceiro, tolerabilidade e efeitos adversos são subestimados em ECR de eficácia, pois, usualmente, são selecionados candidatos ideais para o tratamento em questão e as condutas são mais bem controladas. Portanto, não transformamos eficácia em efetividade com padronização do máximo. O incremento de efetividade decorrerá de judiciosa individualização.
10.1.3. O Paciente Contemporâneo
À medida que se prolonga a vida do paciente com CCDC e IC, ele tende a sofrer de outras doenças acumuladas com o envelhecimento.
Recentemente, em ECR de pacientes com CCDC de centro único (FIOCRUZ), observou-se média de idade de 65 anos, com índice de massa corporal médio de 27,4kg/m 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
e 1/3 com HAS, 589589. Holanda MT, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Gonzaga BMS, Carvalho ACC, Ferreira RR, et al. Effects of Selenium Treatment on Cardiac Function in Chagas Heart Disease: Results from the STCC Randomized Trial. EClinicalMedicine. 2021;40:101105. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.101105.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.10...
diverso, portanto, de casuísticas que mostravam indivíduos mais jovens e frequentemente sem comorbidades. Outro ponto a ser notado é a possibilidade de o curso clínico da IC de etiologia da DC ser distinto daqueles de etiologias isquêmica e dilatada idiopática, 590590. Ferreira JMBB. Pathophysiology and New Targets for Therapeutic Options in Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsa. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsa.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
por possuir grau mais acentuado de disfunção autonômica, maior densidade de arritmia ventricular e bloqueios intracardíacos, mais elevada carga de fibrose miocárdica, comprometimento mais frequente de VD e maior grau de esfericidade/remodelamento cardíaco e inflamação miocárdica – todos fatores que poderiam interferir com a resposta ao tratamento farmacológico padrão. 591591. Barbosa AP, Cardinalli Neto A, Otaviano AP, Rocha BF, Bestetti RB. Comparison of Outcome Between Chagas Cardiomyopathy and Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(6):517-25. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000112.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x201100...
, 592592. Shen L, Ramires F, Martinez F, Bodanese LC, Echeverría LE, Gómez EA, et al. PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Investigators and Committees. Contemporary Characteristics and Outcomes in Chagasic Heart Failure Compared With Other Nonischemic and Ischemic Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2017;10(11):e004361. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361.
https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE...
Uma pior trajetória clínica, do ponto de vista meramente estatístico, sugere maior benefício absoluto de tratamentos com nível B de evidência se comparados às populações-alvo dos estudos, não devendo implicar em violação do princípio da evidência indireta, ou seja, por extrapolação.
É oportuno mencionar que o estudo da FIOCRUZ acima citado 589589. Holanda MT, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Gonzaga BMS, Carvalho ACC, Ferreira RR, et al. Effects of Selenium Treatment on Cardiac Function in Chagas Heart Disease: Results from the STCC Randomized Trial. EClinicalMedicine. 2021;40:101105. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.101105.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.10...
incorpora-se em iniciativa abrangente de pesquisas translacionais destinadas a explorar, em caráter experimental e também clínico, hipóteses de potencial benefício com suplementação de nutrientes, como selênio, e antagonismo de fatores inflamatórios para modificar a evolução da CCDC. 593593. Araujo-Jorge TC, Ferreira RR. Translational Research in Chagas Disease: Perspectives in Nutritional Therapy Emerging from Selenium Supplementation Studies as a Complementary Treatment. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e220001. doi: 10.1590/0074-02760220001.
https://doi.org/10.1590/0074-02760220001...
Talvez o mérito primordial dessas investigações incipientes resida no apelo de sua hipótese fortemente embasada, fisiopatologicamente, no caráter inflamatório da CCDC e somente a pesquisa dirigida poderá responder no futuro quanto ao êxito dessas intervenções.
10.1.4. Revisão da Literatura
Para cada fármaco ou classe de fármacos utilizados no tratamento da IC, foi realizada uma revisão sistemática da literatura até 22/08/2021, visando responder à seguinte questão PICO da medicina embasada em evidência: “Esses fármacos são eficazes ou efetivos para alívio de sintomas e/ou redução de mortalidade em pacientes sintomáticos com IC sistólica secundária à CCDC, com perfil de segurança similar àquele para as outras etiologias da síndrome?”. Foram utilizados os seguintes termos padrão ou Medical Subject Headings (MESH): “ beta-blockers, spironolactone, sacubitril-valsartan, ivabradine, sodium-glucose transporter 2 inhibitors ”, “ heart failure ” ou “ Chagas disease ”, com limite para tipo de publicação (“ clinical trial ”). As bases de dados MedLine/PubMed, Lilacs, Web of Science e EMBASE foram usadas como fonte de busca.
10.1.5. Terapia Farmacológica
10.1.5.1. Diuréticos
A terapia promotora de diurese na IC é incompreendida em sua magnitude de efeito. A ausência de ECR que compare diurético versus placebo pode gerar a equivocada impressão de que, diferentemente de betabloqueadores ou IECA, diuréticos de alça não reduzem a mortalidade. Essa visão ressente-se da percepção de que a carência desses estudos se deva justamente à ausência de equipoise para o tipo de paciente em que se validou benefício prognóstico com as demais terapias. Ou seja, na IC, a administração de diurético constitui terapia de plausibilidade extrema, o que corresponde ao paradigma do paraquedas, 3131. Yeh RW, Valsdottir LR, Yeh MW, Shen C, Kramer DB, Strom JB, et al. Parachute Use to Prevent Death and Major Trauma When Jumping from Aircraft: Randomized Controlled Trial. BMJ. 2018;363:k5094. doi: 10.1136/bmj.k5094.
https://doi.org/10.1136/bmj.k5094...
representando justificativa desta diretriz para o nível de evidência C em indicação farmacológica. Assim, recomendamos fortemente terapia com intuito diurético para IC com moderada a importante redução de fração de ejeção e para casos com redução leve da fração de ejeção.
10.1.5.2. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Está cabalmente demonstrado, por inúmeros ensaios clínicos de qualidade, que em pacientes com IC e FEVE reduzida, diversos IECA reduzem desfechos relevantes de morbimortalidade. 594594. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316(23):1429-35. doi: 10.1056/NEJM198706043162301.
https://doi.org/10.1056/NEJM198706043162...
595. Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of Enalapril on Survival in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions and Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302. doi: 10.1056/NEJM199108013250501.
https://doi.org/10.1056/NEJM199108013250...
- 596596. Garg R, Yusuf S. Overview of Randomized Trials of Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA. 1995;273(18):1450-6. Além disso, esses fármacos podem ser substituídos pelos bloqueadores de receptores da angiotensina II (BRA) em casos de má tolerabilidade. 597597. Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin Receptor Blockers for Heart Failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(4):CD003040. doi: 10.1002/14651858.CD003040.pub2.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00304...
Entretanto, na IC da CCDC, não há evidências diretas de benefício por meio de ECR realizados especificamente nessa população. Sendo assim, julgamos que a evidência a respeito do uso de IECA na CCDC é indireta, proveniente de estudos de ótima qualidade que testaram a eficácia desse tratamento nos tipos mais comuns de miocardiopatia (isquêmica e dilatada idiopática, por exemplo) (nível B). Acompanhando o racional de que fração de ejeção é um continuum prognóstico (ao invés de uma variável binária, dicotômica), quanto maior o grau de disfunção ventricular, maior o benefício absoluto. Portanto, a recomendação é definida como forte para pacientes com IC e FEVE ≤ 40% e ponderada para pacientes com IC e FE levemente reduzida (ICFElr).
Estudos com número bastante reduzido de pacientes, avaliando captopril e enalapril na IC da CCDC, evidenciaram diminuição da ativação neuro-humoral simpática e dos níveis de angiotensina plasmática, além de melhora da disfunção diastólica e do remodelamento ventricular. 598598. Khoury AM, Davila DF, Bellabarba G, Donis JH, Torres A, Lemorvan C, et al. Acute Effects of Digitalis and Enalapril on the Neurohormonal Profile of Chagasic Patients with Severe Congestive Heart Failure. Int J Cardiol. 1996;57(1):21-9. doi: 10.1016/s0167-5273(96)02776-3.
https://doi.org/10.1016/s0167-5273(96)02...
599. Roberti RR, Martinez EE, Andrade JL, Araujo VL, Brito FS, Portugal OP, et al. Chagas Cardiomyopathy and Captopril. Eur Heart J. 1992;13(7):966-70. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060301.
https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.e...
- 600600. Szajnbok FE, Barretto AC, Mady C, Parga Filho J, Gruppi C, Alfieri RG, et al. Beneficial Effects of Enalapril on the Diastolic Ventricular Function in Chagas Myocardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1993;60(4):273-8. Esses pacientes frequentemente cursam com pressão arterial sistólica diminuída, podendo se tornar sintomáticos com a introdução dos IECA ou BRA que, por sua vez, devem ser titulados de forma gradual, buscando-se diminuir as doses dos diuréticos, quando o paciente não mais apresentar edema.
Vale destacar que, nas últimas décadas, as diretrizes internacionais têm enfatizado a busca da dose-alvo terapêutica de IECA ou BRA nos pacientes com IC e fração de ejeção reduzida (ICFEr), algo que pode ser elusivo e consistir em limitação para a prática clínica, considerando-se que os pacientes com CCDC estão mais propensos a apresentar hipotensão arterial sintomática. Portanto, aqui devemos buscar a melhor dose tolerada e particularmente proceder à titulação lenta nesse grupo particular de pacientes sujeitos a dificuldades posológicas. 601601. Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas Disease. Lancet. 2018;391(10115):82-94. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31612-4.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31...
10.1.5.3. Betabloqueadores
As primeiras experiências usando betabloqueadores para tratamento de pacientes com IC datam da década de 70, quando alguns pesquisadores investigaram o efeito do fármaco em sete pacientes com cardiomiopatia, IC avançada e taquicardia. 602602. Waagstein F. Beta-adrenergic Blockade in Dilated Cardiomyopathy, Ischemic Cardiomyopathy, and Other Secondary Cardiomyopathies. Heart Vessels Suppl. 1991;6:18-28. doi: 10.1007/BF01752532.
https://doi.org/10.1007/BF01752532...
Na ocasião, um paciente recebeu alprenolol 50 mg duas vezes ao dia e os demais receberam practolol, nas doses que variaram entre 50 mg e 400 mg, duas vezes ao dia. Os autores observaram melhora clínica, redução da cardiomegalia e melhora da função ventricular avaliada pelo fonocardiograma, ECO, apexcardiograma e pela curva do pulso carotídeo. Apesar dos resultados promissores reportados pelo grupo sueco, só na década de 90 os betabloqueadores foram adequadamente investigados na IC.
O estudo seminal que sugeriu benefício do betabloqueador em ICFEr foi o U.S. Carvedilol Heart Failure Study , 603603. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al. The Effect of Carvedilol on Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996;334(21):1349-55. doi: 10.1056/NEJM199605233342101.
https://doi.org/10.1056/NEJM199605233342...
que randomizou 1.094 pacientes para carvedilol ou placebo e demonstrou redução de mortalidade.
Ao longo desses últimos 25 anos de investigação clínica, os betabloqueadores se consolidaram no tratamento da IC. Em meta-análise 604604. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, et al. Efficacy of β Blockers in Patients with Heart Failure Plus Atrial Fibrillation: An Individual-patient Data Meta-analysis. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Lancet. 2014;384(9961):2235-43. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61373-8.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61...
envolvendo 10 ensaios clínicos e 18.254 pacientes com IC e FEVE reduzida, os betabloqueadores reduziram a mortalidade global em 27%.
No aspecto prático, é importante destacar que os pacientes com ICFEr podem piorar na fase inicial do uso do medicamento. 2121. Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
https://doi.org/10.5935/abc.20180190...
Impõe-se, portanto, vigilância quanto à piora, aparecimento de bradicardia, bloqueio cardíaco e hipotensão, em especial nas primeiras semanas de ajuste do tratamento.
No contexto da IC, esse fato é especialmente importante, pois os pacientes com CCDC são mais susceptíveis à ocorrência dessas manifestações adversas quando em uso de betabloqueadores. Ainda que a CCDC não tenha sido incluída nos grandes estudos multicêntricos que investigaram betabloqueador e mortalidade e que haja peculiaridades da síndrome com essa etiologia, que é associada com notória desregulação do sistema nervoso autonômico, como revisto em outros capítulos desta diretriz, não há plausibilidade biológica em se questionar o benefício do bloqueio beta-adrenérgico no tratamento da ICFEr de etiologia da CCDC.
Análise de pequeno grupo de pacientes (n = 68) com IC de etiologia da DC do estudo REMADHE 605605. Issa VS, Amaral AF, Cruz FD, Ferreira SM, Guimarães GV, Chizzola PR, et al. Beta-Blocker Therapy and Mortality of Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Subanalysis of the REMADHE Prospective Trial. Circ Heart Fail. 2010;3(1):82-8. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.882035.
https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE...
comparou os que estavam em uso de betabloqueador com aqueles que não faziam uso do medicamento. Apesar da limitação inerente ao pequeno tamanho amostral para comparações diretas, segundo os autores, os resultados sugerem efeitos benéficos dos betabloqueadores relacionados ao aumento de sobrevida (valor de p não ajustado = 0,05, ou seja, limítrofe). Deve-se salientar que nesse estudo o uso de betabloqueador não foi randomizado, havendo alto risco de viés de confusão por indicação.
Sendo assim, julgamos que a evidência a respeito do uso de betabloqueador para pacientes com ICFEr de etiologia da DC é indireta, proveniente de estudos de ótima qualidade que testaram a eficácia desse tratamento nos tipos mais comuns de miocardiopatia (nível B). Acompanhando o racional de que fração de ejeção é um continuum prognóstico (ao invés de uma dicotomização), disfunções sistólicas de maior gravidade tendem a ser associadas a maior benefício absoluto. Portanto, a recomendação é definida como forte para pacientes com IC e FEVE ≤ 40% e ponderada para pacientes com ICFElr.
Um caso especial ocorre na presença de arritmia ventricular grave que requer considerar-se a prescrição de amiodarona. Eventualmente torna-se inadequada a associação de betabloqueador e amiodarona devido à bradicardia e/ou prolongamento do intervalo QT. Consideramos que nesse contexto não existe comprovação de que betabloqueador deva ser o medicamento prioritário. É o caso de se flexibilizar a decisão pelo julgamento clínico, cabendo ao médico decidir pelo medicamento inicial a ser prescrito, com base na gravidade da arritmia (favorece amiodarona) versus gravidade da IC (favorece betabloqueador). Esse é um momento raro em que a diretriz reconhece a limitação de recomendações estáticas e abre espaço para o dinamismo do pensamento médico baseado em racionalidade e em lastro de evidências (não confundir com conceitos de eficácia pretensamente baseados apenas, de forma ingênua e inconsequente, no famigerado “olho clínico”).
10.1.5.4. Espironolactona
Espironolactona é o antagonista preferencial do receptor de mineralocorticoide, sítio principal de ligação da aldosterona e responsável por suas ações fisiológicas e com envolvimento direto no tocante à fisiopatologia da IC.
De maneira geral, a espironolactona é indicada para todos os pacientes com IC sintomáticos e com FEVE ≤ 35%, a despeito do uso concomitante ou não dos IECA, BRA ou betabloqueadores, excetuando-se aqueles pacientes com creatinina sérica > 2,5mg/dL ou clearance de creatinina < 30mL/min/1,73m 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, ou nível de potássio sérico > 5,0mEq/L.
O estudo que respalda essa indicação respondeu pelo acrônimo RALES, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, publicado em 1999, e testou se o uso de espironolactona, em dose variando de 25mg a 50mg, seria superior ao placebo na ICFEr (≤ 35%) e classe funcional III-IV, em uso concomitante de IECA e furosemida. 606606. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001.
https://doi.org/10.1056/NEJM199909023411...
O estudo foi interrompido precocemente após 24 meses, com número de desfechos satisfatórios para indicar precisão e com a análise interina prevista demonstrando 35% de redução relativa do risco de morte.
Ressalte-se que pacientes com creatinina > 2,5mg/dL foram excluídos e a incidência de hipercalemia foi mínima nos dois grupos. Esse fato deve ser destacado, visto que estudo canadense de vigilância epidemiológica relatou que a taxa de prescrição da espironolactona elevou-se substancialmente após a publicação do estudo RALES e foi acompanhada de aumento na taxa de morbimortalidade associada à hipercalemia. 607607. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of Hyperkalemia After Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543-51. doi: 10.1056/NEJMoa040135.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa040135...
Portanto, respeitar os critérios de contraindicação para uso da espironolactona e vigilância judiciosa são essenciais na condução clínica de pacientes em uso desse fármaco.
Ainda que a CCDC tenha sido minimamente representada no estudo RALES (apesar de tal fato não ter sido especificado em sua Tabela de base), não há plausibilidade biológica para se questionar o benefício potencial do bloqueio da aldosterona quanto à progressão da ICFEr também nessa entidade nosológica. Portanto, consideramos uma boa aplicação do nível de evidência B (indireta de boa qualidade). Quanto à recomendação, guardadas as devidas indicações e contraindicações, consideramos deva ser forte para os pacientes com CCDC sintomática, FEVE ≤ 40%, creatinina ≤ 2,5mg/dL e potássio sérico ≤ 5,0mEq/dL e ponderada para pacientes com ICFElr.
10.1.5.5. Ivabradina
A ivabradina é um bloqueador seletivo da corrente If (canais funny) e, portanto, inibidor da atividade de MP no nó sinusal, resultando em redução seletiva da FC sem alterar parâmetros hemodinâmicos, como pressão arterial ou contratilidade miocárdica, e sem interferir na condução elétrica intracardíaca.
Na IC, o estudo que respalda o uso da ivabradina responde pelo acrônimo SHIFT. 608608. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and Outcomes in Chronic Heart Failure (SHIFT): A Randomised Placebo-controlled Study. Lancet. 2010;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61...
Nesse ECR, duplo-cego, placebo-controlado, publicado em 2010, a ivabradina foi testada na dose máxima de 7,5mg 2 vezes ao dia em pacientes com IC (FEVE ≤ 35%), ritmo sinusal e FC> 70bpm, a despeito do uso de betabloqueadores quando tolerados. Relatou-se redução relativa do risco de hospitalização de 26% e mortalidade por IC também de 26%.
Em subestudo do SHIFT, 215215. Bocchi EA, Rassi S, Guimarães GV; Argentina, Chile, and Brazil SHIFT Investigators. Safety Profile and Efficacy of Ivabradine in Heart Failure due to Chagas Heart Disease: A Post hoc Analysis of the SHIFT Trial. ESC Heart Fail. 2018;5(3):249-56. doi: 10.1002/ehf2.12240.
https://doi.org/10.1002/ehf2.12240...
por análise post-hoc , avaliou-se desempenho de 38 pacientes com IC de etiologia da DC. Nessa subamostra, 20 pacientes tinham sido alocados para o grupo ivabradina e 18 para o grupo placebo. Apesar de os pacientes com CCDC apresentarem pior prognóstico em geral, com maior prevalência de BRD, menor nível de pressão arterial, maior taxa de uso de diuréticos, espironolactona, digoxina e menor taxa de uso de IECA/BRA ou betabloqueadores, comparativamente à população geral do estudo SHIFT, a ivabradina não foi associada a maior prevalência de bradicardia grave, BAV, hipotensão ou síncope. Ademais, relatou-se que a ivabradina foi eficaz em reduzir a FC desses pacientes e melhorar a classe funcional da IC.
A tradução das evidências para recomendação terapêutica não deve ser baseada em trabalhos exploratórios. É bastante claro que a etiologia da CCDC não foi bem representada no estudo SHIFT. Por outro lado, generalização não depende apenas de representatividade e não reconhecemos qualquer provável mecanismo de interação que nos faça suspeitar que a etiologia da CCDC modifique o efeito da terapia com ivabradina, a ponto de perda da eficácia demonstrada no conjunto geral dos pacientes incluídos no SHIFT. Por esse motivo, definimos que há nível de evidência B, o que representa evidência indireta de boa qualidade para uso de ivabradina em pacientes com CCDC e IC. Quanto à força de recomendação, essa deve ser ponderada, pois depende da percepção de que a FC esteja elevada na impossibilidade de aumento da dose do betabloqueador. Dada essa especificidade, optamos por não estender a indicação para pacientes com FEVE superior a 40%.
10.1.5.6. Digoxina
Ao revisar a literatura, não identificamos nenhum estudo avaliando a segurança e eficácia do medicamento nesse contexto específico. Portanto, utilizaremos evidência científica indireta de que a digoxina mostrou efeito para melhora sintomática e redução de internações hospitalares. 609609. Vamos M, Erath JW, Benz AP, Lopes RD, Hohnloser SH. Meta-Analysis of Effects of Digoxin on Survival in Patients with Atrial Fibrillation or Heart Failure: An Update. Am J Cardiol. 2019;123(1):69-74. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.036.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.0...
, 610610. Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-33. doi: 10.1056/NEJM199702203360801.
https://doi.org/10.1056/NEJM199702203360...
Na prática clínica, o medicamento pode ser indicado para pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, a despeito do tratamento medicamentoso otimizado com os outros fármacos, e especialmente quando há FA com elevada resposta ventricular.
Com o digital, há bastante proximidade entre a dose terapêutica e a tóxica, elevando-se o potencial de efeitos adversos, devido ao acometimento do sistema excito-condutor, e ocasionando bradiarritmias, BAV e outras manifestações clínicas gerais.
10.1.5.7. Sacubitril-Valsartana
Sacubitril-valsartana é uma combinação medicamentosa composta por um fármaco inibidor da neprilisina (substância catalisadora da degradação dos peptídeos atriais natriuréticos), o sacubitril, em associação com um tradicional bloqueador da angiotensina II tipo-1, a valsartana. O principal estudo para validação científica dessa combinação medicamentosa foi o PARADIGM-HF, 611611. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077...
que a comparou com enalapril. Embora esse possa ser considerado um estudo preciso e com baixo risco de viés, demonstrando redução relativa do risco de 20% com a associação medicamentosa para o desfecho combinado primário de hospitalização por IC e morte cardiovascular, houve margem para questionamento científico de sua concepção conceitual. 612612. Correia LC, Rassi A Jr. Paradigm-HF: A Paradigm Shift in Heart Failure Treatment? Arq Bras Cardiol. 2016;106(1):77-9. doi: 10.5935/abc.20160009.
https://doi.org/10.5935/abc.20160009...
Com comparador heterodoxo, a rigor, o estudo não foi capaz de esclarecer se o benefício encontrado deveu-se à molécula inovadora (sacubitril) ou se decorreu de diferença inadequada quanto às doses dos inibidores tradicionais do sistema da angiotensina (a valsartana em dose diária maximizada de 320 mg versus enalapril em dose submáxima, talvez insuficiente, de 20mg ao dia). Outro aspecto a ressaltar, a existência de uma fase run-in em estudo de fase III, que superestima a aplicabilidade do tratamento, pois seleciona previamente os pacientes que toleram a terapia vasodilatadora mais intensa.
A partir da publicação do estudo PARADIGM-HF, passou a existir percepção por parte de muitos cardiologistas de que a combinação sacubitril-valsartana tenha eficácia superior à vasodilatação tradicional com IECA, o que tem influenciado recomendações de guidelines e diretrizes de IC. No Brasil, o uso da sacubitril-valsartana foi aprovado em maio de 2017 pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, em agosto de 2019, incorporado ao SUS. 613613. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria n. 40, de 8 de agosto de 2019. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Sacubitril/valsartana para o Tratamento de Pacientes Adultos com Insuficiência Cardíaca Crônica Sintomática (NYHA classe II-IV) com Fração de Ejeção Reduzida. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
Há também indícios de que, diversamente do benefício homogeneamente verificado com inúmeros inibidores do sistema da angiotensina-II estudados, a combinação sacubitril-valsartana não se mostrou superior em outros contextos. Assim foi no estudo PARAGON-HF, 614614. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-20. doi: 10.1056/NEJMoa1908655.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908655...
de pacientes com IC e FEVE ≥ 45%, e no estudo de IC complicando o infarto agudo do miocárdio que correspondeu ao acrônimo PARADISE-MI. 615615. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF, Granger CB, Køber L, Maggioni AP, et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(20):1845-55. doi: 10.1056/NEJMoa2104508.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2104508...
Em ambos os cenários, os resultados não foram capazes de rejeitar a hipótese nula configurada nas suas análises primárias. Vale ressaltar que o estudo PARADISE-MI foi o único que comparou o sacubitril-valsartana com dose adequada de IECA, no caso 10 mg/dia de ramipril.
Portanto, julgamos inadequada uma indicação baseada na expectativa de que essa combinação medicamentosa traga superioridade à terapia tradicional. Por outro lado, não há indícios de que essa terapia seja prejudicial, fazendo desse tratamento uma alternativa terapêutica válida, caso o médico deseje modificar um tratamento-padrão por motivo clínico ou logístico. É importante salientar que o relatório que respaldou a incorporação do sacubitril-valsartana no SUS estimou razão de custo-efetividade incremental de R$ 22.769 por ano de vida ganho com qualidade. 613613. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria n. 40, de 8 de agosto de 2019. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Sacubitril/valsartana para o Tratamento de Pacientes Adultos com Insuficiência Cardíaca Crônica Sintomática (NYHA classe II-IV) com Fração de Ejeção Reduzida. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
Quanto à indicação de uso em pacientes com IC causada pela CCDC, além da técnica de revisão da literatura mencionada anteriormente, utilizou-se também a ferramenta do google acadêmico para buscar na literatura cinzenta alguma referência que pudesse trazer luz à questão de interesse aqui tratada e avaliamos os anais de congressos em busca dessa informação.
Assim, relatou-se série de pacientes com CCDC tratados com sacubitril-valsartana em hospital de referência para essa doença no Brasil, referindo-se, após 6 meses, melhora sintomática desses indivíduos. 616616. Figueiredo CS, Melo RMV, Viana TT, Jesus AGQ, Silva TC, Silva VM, et al. Clinical and Echocardiographic Characteristics After Six Months of Sacubitril/valsartan in Chagas Heart Disease - A Case Series. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(2):429-36. doi: 10.1111/bcp.14978.
https://doi.org/10.1111/bcp.14978...
Em estudo prospectivo e observacional de 136 pacientes consecutivos com IC em único centro hospitalar universitário, incluindo as etiologias CMI, CCDC e cardiomiopatia idiopática, 617617. Silva RMFL, Garcia PVC, Ikematu EKI. Clinical Representativeness of the PARADIGM-HF Study in an Outpatient Cohort of Patients with Heart Failure, Including Chagas Disease, Treated According to Guideline-directed Medical Therapy: Prospective Study, in a Single Center in Brazil. Cardiol Angiol. 2020;9(3):38-45. doi: 10.9734/ca/2020/v9i330138.
https://doi.org/10.9734/ca/2020/v9i33013...
os autores verificaram que até 44% dos pacientes desse registro unicêntrico apresentavam os principais critérios de exclusão do PARADIGM-HF. Observaram ainda que níveis pressóricos mais baixos, comuns na CCDC, poderiam ter levado à subutilização de alguns medicamentos nesse contexto.
Outro estudo avaliou a proporção de pacientes com CCDC randomizados em dois ensaios clínicos recentes (PARADIGM-HF e ATMOSPHERE), reportando que apenas 7,6% dos pacientes randomizados na América Latina tinham essa etiologia. 592592. Shen L, Ramires F, Martinez F, Bodanese LC, Echeverría LE, Gómez EA, et al. PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Investigators and Committees. Contemporary Characteristics and Outcomes in Chagasic Heart Failure Compared With Other Nonischemic and Ischemic Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2017;10(11):e004361. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361.
https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE...
Análise de subgrupo post-hoc do PARADIGM-HF sugeriu que o sacubitril-valsartana, em comparação com o enalapril, poderia levar a redução semelhante ou até maior (37%) de morte e hospitalização em pacientes com CCDC, comparativamente àqueles sem essa etiologia de IC, apesar de ausência de significância estatística e imprecisão de estimativa de efeito. 618618. Ramires FJA, Martinez F, Gómez EA, Demacq C, Gimpelewicz CR, Rouleau JL, et al. Post Hoc Analyses of SHIFT and PARADIGM-HF Highlight the Importance of Chronic Chagas’ Cardiomyopathy Comment on: “Safety Profile and Efficacy of Ivabradine in Heart Failure Due to Chagas Heart Disease: A Post Hoc Analysis of the SHIFT Trial” by Bocchi et al. ESC Heart Fail. 2018;5(6):1069-71. doi: 10.1002/ehf2.12355.
https://doi.org/10.1002/ehf2.12355...
Sob o acrônimo PARACHUTE (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04023227), está em andamento estudo exclusivo de pacientes com IC de etiologia da CCDC. Infelizmente, como no próprio PARADIGM, 611611. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077...
os comparadores não são os ortodoxos e o efeito de sacubitril associado à dose maximizada de valsartana será cotejado ao do enalapril em dose não máxima, de 20 mg diariamente.
Em síntese, fica claro que os pacientes com CCDC não foram bem representados nos estudos do sacubitril-valsartana. Então, embora tenhamos trazido algumas evidências a respeito da utilização da terapia em questão em pacientes com IC causada pela CCDC, elas não nos servem para induzir recomendação, pois são de caráter exploratório. Porém servem para exemplificar o princípio da evidência indireta: generalização não depende apenas de representatividade e não reconhecemos nenhum provável mecanismo de interação que nos faça suspeitar que a etiologia da cardiopatia modifique o efeito dessa terapia. Por esse motivo, definimos que há nível de evidência B para o paciente com ICFEr e CCDC, no sentido de que o tratamento com a combinação sacubitril-valsartana seja alternativa possível, porém não uma inovação superior ao tratamento tradicional. Quanto à recomendação, essa não é a de se preferir esse tratamento, mas apenas considerá-lo como alternativa quando o julgamento clínico sugere a necessidade de mudança terapêutica (recomendação ponderada). Também não estendemos essa indicação para paciente com FEVE > 40%.
10.1.5.8. Inibidores do Cotransportador de Sódio e Glicose do Tipo 2
Nos últimos anos, essa classe de medicamentos suscitou muito entusiasmo na comunidade científica a partir de demonstrações de benefício incremental ao tratamento tradicional, em termos de melhora do prognóstico da IC e da disfunção renal. Neste capítulo, revisaremos se o nível de evidências é proporcional ao entusiasmo e traduziremos para a tomada de decisão no contexto da IC da CCDC.
Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose do tipo 2 (SGLT2) são medicamentos originalmente testados para tratamento de hiperglicemia em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2. O SGLT2 age fisiologicamente no túbulo contornado proximal e responde por 90% da reabsorção da glicose filtrada no glomérulo. Os inibidores de SGLT2 promovem excreção renal de glicose, sendo esse o mecanismo de seu efeito redutor de glicemia. 619619. Clar C, Gill JA, Court R, Waugh N. Systematic Review of SGLT2 Receptor Inhibitors in Dual or Triple Therapy in Type 2 Diabetes. BMJ Open. 2012;2(5):e001007. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001007.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001...
Duas observações iniciais foram percebidas quanto a efeitos intermediários: primeiro, a eficácia desses inibidores como redutores de glicemia em diabéticos é modesta, com reduções médias de hemoglobina glicada variando entre 0,4% e 1,1%, em comparação ao placebo; 619619. Clar C, Gill JA, Court R, Waugh N. Systematic Review of SGLT2 Receptor Inhibitors in Dual or Triple Therapy in Type 2 Diabetes. BMJ Open. 2012;2(5):e001007. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001007.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001...
620. Wilding JP, Woo V, Soler NG, Pahor A, Sugg J, Rohwedder K, et al. Long-term Efficacy of Dapagliflozin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Receiving High Doses of Insulin: A Randomized Trial. Dapagliflozin 006 Study Group. Ann Intern Med. 2012;156(6):405-15. doi: 10.7326/0003-4819-156-6-201203200-00003.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-156-6-...
- 621621. Rosenstock J, Jelaska A, Frappin G, Salsali A, Kim G, Woerle HJ, et al. EMPA-REG MDI Trial Investigators. Improved Glucose Control with Weight Loss, Lower Insulin Doses, and no Increased Hypoglycemia with Empagliflozin Added to Titrated Multiple Daily Injections of Insulin in Obese Inadequately Controlled Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2014;37(7):1815-23. doi: 10.2337/dc13-3055.
https://doi.org/10.2337/dc13-3055...
segundo, promovem consistente redução de peso, quando comparados a outros antidiabéticos. 622622. Nauck MA, Del Prato S, Meier JJ, Durán-García S, Rohwedder K, Elze M, et al. Dapagliflozin Versus Glipizide as Add-on Therapy in Patients with type 2 Diabetes who have Inadequate Glycemic Control with Metformin: A Randomized, 52-Week, Double-blind, Active-controlled Noninferiority Trial. Diabetes Care. 2011;34(9):2015-22. doi: 10.2337/dc11-0606.
https://doi.org/10.2337/dc11-0606...
, 623623. Schernthaner G, Gross JL, Rosenstock J, Guarisco M, Fu M, Yee J, et al. Canagliflozin Compared with Sitagliptin for Patients with Type 2 Diabetes Who do not have Adequate Glycemic Control with Metformin Plus Sulfonylurea: A 52-week Randomized Trial. Diabetes Care. 2013;36(9):2508-15. doi: 10.2337/dc12-2491.
https://doi.org/10.2337/dc12-2491...
Diversamente do mais tradicional, a estratégia inicial dos produtores industriais dessa classe de medicamentos foi a de avaliar sua segurança em diabéticos, focando em desfechos macrovasculares (morte cardiovascular, infarto do miocárdio e AVC) e utilizando abordagem contraintuitiva de testar não inferioridade relativamente ao placebo. Embora contraintuitiva, o desvio da hipótese nula para um valor diferente de zero é método adequado para testar segurança, visto que um intervalo de tolerância para efeito adverso pode se justificar com base em um benefício demonstrado.
A não inferioridade em comparação ao placebo (segurança) foi confirmada por diversos estudos dessa classe de fármacos, 624624. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-57. doi: 10.1056/NEJMoa1812389.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389...
625. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, Mancuso J, Huyck S, Masiukiewicz U, et al. Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(15):1425-35. doi: 10.1056/NEJMoa2004967.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2004967...
- 626626. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504720...
o que cientificamente tem validade. Por outro lado, restava a questão clínica: na ausência de um benefício incremental constatado, apenas a demonstração de segurança não seria justificativa para recomendar a adição desse tratamento para pacientes diabéticos?
Foi então que se percebeu que desfechos relacionados a IC aparentavam redução nos grupos tratados. Esses foram desfechos secundários dos estudos, exceto para o ensaio clínico DECLARE–TIMI 58, 624624. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-57. doi: 10.1056/NEJMoa1812389.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389...
onde compuseram desfecho de eficácia primário, caso a hipótese de não inferioridade para eventos graves fosse demonstrada. Vale salientar que inibidores de SGLT2 promovem natriurese, diurese osmótica (pela glicosúria) e perda de peso, mecanismos que aumentam a probabilidade a priori do benefício demonstrado. A partir desses resultados, investiu-se no teste da hipótese de que esses inibidores de SGLT2 melhorem o prognóstico em pacientes com ICFEr.
Assim, os ensaios clínicos com inibidores de SGLT2 voltaram-se para pacientes com IC sintomática, independentemente da presença de diabetes mellitus tipo 2. Os estudos DAPA-HF 627627. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303...
e EMPEROR-Reduced 628628. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24. doi: 10.1056/NEJMoa2022190.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190...
avaliaram o efeito de dapagliflozina e empagliflozina, respectivamente, na incidência de desfecho combinado de morte por causa cardiovascular e internação por IC, em comparação ao placebo, nos pacientes com ICFEr. O primeiro a ser publicado, o estudo DAPA-HF, incluiu 4.744 pacientes com IC e FEVE ≤ 40%, em classe funcional II a IV (NYHA), já em uso de terapia farmacológica otimizada, e elevação dos níveis de NT-proBNP. Diabetes mellitus estava presente em 42% da amostra e 99% dos casos estavam em classe funcional II ou III na randomização. A etiologia da IC foi não isquêmica em 44% dos casos, sem menção a DC, embora esse tenha sido um ensaio clínico multicontinental, no qual cerca de 17% dos participantes foram recrutados em centros da América Latina. 627627. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303...
Os pacientes foram randomicamente alocados para uso de dapagliflozina 10 mg/dia ou placebo, em razão 1:1. Após seguimento mediano de 18 meses, dapagliflozina associou-se a redução do risco para o desfecho primário, que incluía morte de causa cardiovascular e internação por IC (386 versus 502 eventos, respectivamente; HR 0,74; IC 95%: 0,65-0,85). O benefício foi observado em ambos os componentes do desfecho primário, bem como mostrou-se consistente nas análises pré-especificadas em diferentes subgrupos, inclusive conforme a presença ou não de diabetes mellitus tipo 2. 627627. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303...
Observou-se também redução no risco de morte por todas as causas no grupo tratado com dapagliflozina versus o grupo placebo (276 vs 329; HR, 0,83; IC 95%: 0,71-0,97).
Um subestudo do DAPA-HF avaliou mais detalhadamente a potencial influência da etiologia da IC, classificada como isquêmica e não isquêmica (causa hipertensiva, idiopática, “outras” e causa desconhecida), quanto ao benefício da dapagliflozina sobre o desfecho primário e não encontrou modificação de efeito. 629629. Butt JH, Nicolau JC, Verma S, Docherty KF, Petrie MC, Inzucchi SE, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Aetiology in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Insights from the DAPA-HF Trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(4):601-13. doi: 10.1002/ejhf.2124.
https://doi.org/10.1002/ejhf.2124...
O perfil de segurança da dapagliflozina foi satisfatório, com baixa incidência de eventos adversos sérios. É importante salientar, porém, que, na avaliação de elegibilidade do DAPA-HF, pressão arterial sistólica < 95mmHg e taxa de filtração glomerular < 30mL/min/1,73m 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
constituíram critérios de exclusão para participação no estudo.
O estudo correspondente ao acrônimo EMPEROR-Reduced, publicado em 2020, 628628. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24. doi: 10.1056/NEJMoa2022190.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190...
investigou o efeito da empagliflozina, comparada a placebo, em amostra de pacientes com ICFEr (≤ 40%) em terapia médica otimizada, e definiu perfil de elegibilidade e desfecho primário semelhantes aos do ensaio DAPA-HF. No entanto, os 3.730 participantes do estudo (50% com diabetes mellitus tipo 2) apresentaram valores médios mais altos de peptídeos atriais natriuréticos e média de FEVE mais baixa, em relação à amostra do estudo da dapagliflozina. Novamente, a DC não foi representada como etiologia da IC, ainda que 34% dos participantes do estudo tivessem sido recrutados em países da América Latina. Após mediana de seguimento de 16 meses, empagliflozina reduziu em 25% o risco combinado de internação por IC e morte cardiovascular em relação ao placebo (19,4% versus 24,7%; HR 0,75; IC 95%: 0,65-0,86), porém, diferentemente do DAPA-HF, esse benefício pareceu decorrer basicamente da redução de internações por IC. Nas análises de subgrupo pré-especificadas, o efeito da empagliflozina para o desfecho primário manteve-se consistente. 628628. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24. doi: 10.1056/NEJMoa2022190.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190...
Assim como observado no DAPA-HF, no EMPEROR-Reduced, pacientes em uso do inibidor de SGLT2 evoluíram com menores valores de pressão arterial sistólica, peso corporal e NT-proBNP após um ano de seguimento, em comparação aos valores basais.
Mais recentemente, o EMPEROR-Preserved trial 630630. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-61. doi: 10.1056/NEJMoa2107038.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038...
estendeu a investigação com empagliflozina para pacientes com ICFElr (> 40%). A redução relativa do risco de eventos foi semelhante àquela verificada nos pacientes com FEVE ≤ 40%, o que é esperado, pois um limite arbitrário de fração de ejeção não define duas doenças diferentes. Cabe enfatizar que pacientes com ICFElr possuem melhor prognóstico, o que naturalmente reduz a magnitude absoluta do benefício: NNT de 19 nos dois primeiros estudos com FEVE < 40% e NNT de 30 no EMPEROR-Preserved trial.
Esses estudos possuem precisão estatística satisfatória e baixo risco de viés, parecendo, portanto, adequado afirmar que existe efeito de benefício, cuja magnitude representada por 25% de redução relativa do risco se situa no nível (marginal) da maioria das terapias reconhecidas em IC. Portanto, do ponto de vista pragmático, esses fármacos são seguros e moderadamente benéficos.
Quanto à custo-efetividade, recente incorporação da dapagliflozina no SUS baseou-se em relatório da CONITEC que apresenta modelo econômico com razão de custo-efetividade incremental da ordem de R$ 9.296 por ano de vida salva com qualidade e situa-se dentro de uma definição aceitável para eficiência
No entanto, resta uma questão conceitual: o quanto do benefício desses fármacos deriva do aprimoramento da terapia diurética versus o quanto deve-se especificamente à inovação da molécula? Há descrição de efeitos favoráveis dessas medicações em desfechos intermediários, de ordem metabólica e neuro-humorais, como aumento de níveis circulantes de substâncias vasodilatadoras e redução dos níveis de vasoconstritores. Todavia, os ensaios clínicos não focalizaram a pertinente prova de conceito de que são esses os efeitos que medeiam o benefício clínico no contexto. Nenhum deles gerou um contrafactual (segundo grupo controle) baseado na terapia diurética para responder à questão: se um paciente que não recebesse o fármaco inovador tivesse tido um mesmo nível de melhora da diurese, o seu desfecho seria diferente? Essa pergunta também poderia ser explorada por análise de mediação (inferência causal), utilizando-se dados dos ensaios clínicos e de uma variável mediadora pós-randomização que representasse o efeito na diurese. Não detectamos na literatura esse tipo de abordagem.
Finalmente, como traduzir nossa interpretação das evidências para recomendação de terapêutica com gliflozinas em indivíduos com IC de etiologia da DC? De novo, essa não foi uma subpopulação representada nos ensaios clínicos. Consoante o já exposto para outros contextos, generalização não depende apenas de representatividade e não reconhecemos um provável mecanismo de interação que nos faça suspeitar que a etiologia da CCDC modifique o efeito dessa terapia a ponto de perda da eficácia demonstrada. Por esse motivo, definimos que há nível de evidência B para a IC causada pela CCDC, ou seja, ela é indireta e de boa qualidade. Quanto à força de recomendação, na ausência do contrafactual de que o benefício exista além do efeito diurético, optamos por uma recomendação ponderada para pacientes com IC cursando com FE reduzida, devendo a justificativa para esta nova prescrição ser mediada por um quadro clínico que sugira necessidade de incremento terapêutico.
As recomendações para o tratamento farmacológico da IC na CCDC estão expressas na Tabela 10.1 e nas Figuras 10.1 e 10.2 .
– Algoritmo para o tratamento farmacológico de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida.
– Algoritmo para o tratamento farmacológico de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção levemente reduzida. BRA: bloqueador de receptor de angiotensina II; FA: fibrilação atrial; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; TVNS: taquicardia ventricular não-sustentada.
10.2. Recursos Não Farmacológicos
10.2.1. Transplante Cardíaco
Apesar dos avanços observados no tratamento medicamentoso, nos cuidados de terapia intensiva e nas estratégias cirúrgicas, inclusive com uso de dispositivos cardíacos implantáveis para tratamento da IC, essa síndrome clínica ainda persiste com elevada morbidade e mortalidade e considerável impacto econômico sobre o sistema de saúde, principalmente em suas fases mais avançadas. 631631. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2015 Update: A Report from the American Heart Association. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2015;131(4):e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
O TC ainda é reconhecido como a melhor forma de tratamento para a IC refratária, com influência evidente no aumento de sobrevida e melhora da qualidade de vida dos pacientes, especialmente na CCDC, que têm prognóstico mais reservado quando comparada às outras etiologias. 632632. Abuhab A, Trindade E, Aulicino GB, Fujii S, Bocchi EA, Bacal F. Chagas’ Cardiomyopathy: the Economic Burden of an Expensive and Neglected Disease. Int J Cardiol. 2013;168(3):2375-80. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.262.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01...
633. International Society of Heart and Lung Transplantation: Adult Heart Transplantation Statistics. J Heart Lung Transplant. 2016;35(10):1149-205. - 634634. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Parameshwar J, et al. Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates--2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25(9):1024-42. doi: 10.1016/j.healun.2006.06.008.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2006.06...
Portanto, o tratamento com TC na CCDC avançada é considerado uma recomendação forte, com nível de evidência B, à semelhança do que ocorre em outras doenças cardíacas com indicações clássicas, desde que, obviamente, não haja contraindicações ao procedimento e que se considerem algumas peculiaridades, tais como, condições socioeconômicas desfavoráveis e presença de megacólon e/ou megaesôfago, que podem aumentar os riscos de complicações no pós-operatório e comprometer o resultado do TC. 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
10.2.1.1. Estratégias de Imunossupressão
Os regimes imunossupressores instituídos após o TC podem ser classificados como de indução e de manutenção e independem da etiologia da IC que resultou na indicação do TC. Os regimes de indução propiciam intensa supressão imunológica pós-operatória precoce, enquanto os regimes de manutenção são usados ao longo da vida do paciente para prevenir a rejeição. 635635. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05...
, 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
10.2.1.2. Terapia de Indução
A terapia de indução no paciente transplantado consiste no tratamento imunossupressor de forma intensa, durante o transplante ou no pós-operatório imediato, sendo utilizada em pacientes de alto risco para rejeição na tentativa de reduzir o risco agudo desse evento ou de retardar o uso de doses maiores de inibidores da calcineurina, minimizando o dano renal, particularmente em pacientes com função renal comprometida. 635635. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05...
São considerados de alto risco de rejeição fatal, podendo, portanto, beneficiar-se da terapia de indução os pacientes com altos títulos de anticorpos anti-HLA no painel imunológico (PRA = panel reactive antibody > 10%), sendo considerados mais vulneráveis: mulheres jovens com história prévia de gravidez, pacientes com transfusões pregressas múltiplas e usuários de suporte circulatório mecânico. Os principais agentes indutores são as imunoglobulinas antitimócitos policlonais (anticorpo policlonal - timoglobulina) e os inibidores dos receptores de IL-2, os quais têm baixa imunogenicidade, como o daclizumabe e basiliximabe. 635635. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05...
Embora esses agentes possam reduzir o risco de rejeição precoce e/ou minimizar o dano renal, estão associados a risco aumentado de infecção e, portanto, têm potencial para reativar a infecção pelo T. cruzi . A terapia de indução ainda é controversa e, apesar de ser utilizada em 50% dos receptores cardíacos em geral, não foram realizados, até o momento, grandes ECR demonstrando o benefício da terapia de indução versus nenhuma terapia de indução. 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
, 637637. Briasoulis A, Inampudi C, Pala M, Asleh R, Alvarez P, Bhama J. Induction Immunosuppressive Therapy in Cardiac Transplantation: A Systematic Review and Meta-analysis. Heart Fail Rev. 2018;23(5):641-9. doi: 10.1007/s10741-018-9691-2.
https://doi.org/10.1007/s10741-018-9691-...
Não existem dados disponíveis acerca de seus efeitos no receptor com CCDC.
10.2.1.3. Terapia de Manutenção
A terapia imunossupressora básica de manutenção nos pacientes transplantados cardíacos, em geral, inclui necessariamente um agente inibidor de calcineurina, qual seja a ciclosporina A ou o tacrolimus. Esses agentes devem ser associados ao micofenolato de mofetil (MMF) ou micofenolato sódico ou azatioprina ou rapamicina ou everolimus. A prednisona também é associada a esse esquema-padrão, sendo que, na maioria dos pacientes, pode e deve ser suspensa cerca de 6 meses após o transplante, na ausência de rejeição. 635635. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05...
No contexto da CCDC, a terapia imunossupressora de indução e/ou de manutenção pode reativar a infecção pelo T.cruzi . 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
Não existem estudos comparando os vários esquemas de imunossupressão nos pacientes com CCDC; entretanto, um maior número de reativações foi diagnosticado com uso de MMF versus azatioprina. 638638. Bacal F, Silva CP, Bocchi EA, Pires PV, Moreira LF, Issa VS, et al. Mychophenolate Mofetil Increased Chagas Disease Reactivation in Heart Transplanted Patients: Comparison Between Two Different Protocols. Am J Transplant. 2005;5(8):2017-21. doi: 10.1111/j.1600-6143.2005.00975.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2005...
Portanto, estratégias para alterar a imunossupressão, como a substituição do MMF pela azatioprina ou a redução da dose do MMF, têm sido propostas, mas essas estratégias não foram testadas em ECR.
Uma redução precoce dos agentes imunossupressores, especialmente corticosteroides, é recomendada para prevenir a RDC, mas essa abordagem pode facilitar os episódios de rejeição. Sendo assim, seria recomendável que o paciente com CCDC receba a terapia imunossupressora com a menor intensidade possível, desde que não tenha rejeição. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
A Tabela 10.2 resume as estratégias de imunossupressão após TC no contexto da DC.
10.2.2. Diagnóstico e Tratamento da Rejeição
A incidência de rejeição com necessidade de tratamento vem se reduzindo progressivamente ao longo dos anos, acometendo apenas 12,6% dos receptores no primeiro ano após o TC na atualidade. 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
A rejeição é classificada em hiperaguda, mediada por anticorpos, e rejeição celular aguda, que representa a forma mais prevalente de rejeição. Histologicamente, é definida por infiltrados inflamatórios, em que tipicamente predominam linfócitos, e lesão associada aos miócitos. A International Society for Heart & Lung Transplantation (ISHLT) revisou as categorias de rejeição celular aguda (R) como segue: 0R (sem rejeição), 1R (leve), 2R (moderado) ou 3R (grave). 639639. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, Tazelaar HD, Kobashigawa J, Abrams J, et al. Revision of the 1990 Working Formulation for the Standardization of Nomenclature in the Diagnosis of Heart Rejection. J Heart Lung Transplant. 2005;24(11):1710-20. doi: 10.1016/j.healun.2005.03.019.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2005.03...
A rejeição hiperaguda constitui evento pouco comum, é mediada por anticorpos pré-formados nos receptores e se manifesta como uma falência grave do enxerto dentro de minutos ou poucas horas após o procedimento de TC. 639639. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, Tazelaar HD, Kobashigawa J, Abrams J, et al. Revision of the 1990 Working Formulation for the Standardization of Nomenclature in the Diagnosis of Heart Rejection. J Heart Lung Transplant. 2005;24(11):1710-20. doi: 10.1016/j.healun.2005.03.019.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2005.03...
A frequência de rejeição hiperaguda e rejeição mediada por anticorpos após TC devido à DC ainda não foi relatada.
A rejeição celular aguda ocorre em 10% a 14% dos receptores com CCDC e não há diferença na incidência de episódios de rejeição celular aguda (grau 2R ou 3R) entre receptores de TC com ou sem DC. 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
, 639639. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, Tazelaar HD, Kobashigawa J, Abrams J, et al. Revision of the 1990 Working Formulation for the Standardization of Nomenclature in the Diagnosis of Heart Rejection. J Heart Lung Transplant. 2005;24(11):1710-20. doi: 10.1016/j.healun.2005.03.019.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2005.03...
640. Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02...
641. Bocchi EA, Fiorelli A. The Brazilian Experience with Heart Transplantation: A Multicenter Report. J Heart Lung Transplant. 2001;20(6):637-45. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00235-7.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
- 643643. Fiorelli AI, Santos RH, Oliveira JL Jr, Lourenço-Filho DD, Dias RR, Oliveira AS, et al. Heart Transplantation in 107 Cases of Chagas’ Disease. Transplant Proc. 2011;43(1):220-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.12.046.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
A biópsia endomiocárdica ainda constitui o método-padrão para o diagnóstico de rejeição, sendo a frequência das biópsias variável conforme o protocolo do centro de transplante. Pode ocorrer miocardite secundária à reativação da infecção pelo T. cruzi no coração transplantado, o que torna o diagnóstico diferencial entre rejeição e RDC um grande desafio. 390390. Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02...
, 635635. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05...
, 643643. Fiorelli AI, Santos RH, Oliveira JL Jr, Lourenço-Filho DD, Dias RR, Oliveira AS, et al. Heart Transplantation in 107 Cases of Chagas’ Disease. Transplant Proc. 2011;43(1):220-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.12.046.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
, 644644. Souza MM, Franco M, Almeida DR, Diniz RV, Mortara RA, Silva S, et al. Comparative Histopathology of Endomyocardial Biopsies in Chagasic and Non-chagasic Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2001;20(5):534-43. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00320-x.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
A definição de uma dessas duas condições ainda é difícil se parasitas não forem encontrados nos fragmentos de biópsia. De acordo com as técnicas de coloração histopatológica de rotina, se os parasitas não forem vistos, as características histopatológicas inflamatórias encontradas na rejeição (grau 2R ou 3R) ou na RDC são bastante semelhantes. Assim, a detecção de infiltrado mononuclear inflamatório nas lâminas de biópsia endomiocárdica não é suficiente para descartar o diagnóstico de RDC e representa um dilema médico, pois o tratamento imunossupressor agressivo para abortar a rejeição pode facilitar e intensificar a RDC. 390390. Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02...
, 644644. Souza MM, Franco M, Almeida DR, Diniz RV, Mortara RA, Silva S, et al. Comparative Histopathology of Endomyocardial Biopsies in Chagasic and Non-chagasic Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2001;20(5):534-43. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00320-x.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
A presença de ninhos de amastigotas de T. cruzi com infiltrados mononucleares inflamatórios nos fragmentos de biópsia endomiocárdica não exclui rejeição concomitante do enxerto, pois as duas condições podem ocorrer simultaneamente. 390390. Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02...
, 644644. Souza MM, Franco M, Almeida DR, Diniz RV, Mortara RA, Silva S, et al. Comparative Histopathology of Endomyocardial Biopsies in Chagasic and Non-chagasic Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2001;20(5):534-43. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00320-x.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
A terapia de rejeição em transplantados com e sem DC é semelhante. Em geral, o grau leve de rejeição (1R), na ausência de comprometimento clínico ou hemodinâmico, não requer intervenção adicional. No entanto, graus mais elevados (≥ 2R) requerem terapia imunossupressora suplementar agressiva. 635635. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05...
, 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
A rejeição constitui um fator de risco para a RDC, sendo que mais de 85% dos pacientes apresentam pelo menos um episódio de rejeição antes de ocorrer a reativação. 645645. Campos SV, Strabelli TM, Amato Neto V, Silva CP, Bacal F, Bocchi EA, et al. Risk Factors for Chagas’ Disease Reactivation After Heart Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2008;27(6):597-602. doi: 10.1016/j.healun.2008.02.017.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2008.02...
10.2.3. Diagnóstico e Tratamento da Reativação da Infecção pelo T. cruzi
10.2.3.1. Apresentação Clínica
A terapia imunossupressora instituída aumenta o risco de reativação da infecção pelo T. cruzi , cuja incidência após TC varia de 19,6% a 90%. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 638638. Bacal F, Silva CP, Bocchi EA, Pires PV, Moreira LF, Issa VS, et al. Mychophenolate Mofetil Increased Chagas Disease Reactivation in Heart Transplanted Patients: Comparison Between Two Different Protocols. Am J Transplant. 2005;5(8):2017-21. doi: 10.1111/j.1600-6143.2005.00975.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2005...
, 642642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
, 643643. Fiorelli AI, Santos RH, Oliveira JL Jr, Lourenço-Filho DD, Dias RR, Oliveira AS, et al. Heart Transplantation in 107 Cases of Chagas’ Disease. Transplant Proc. 2011;43(1):220-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.12.046.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
, 646646. Godoy HL, Guerra CM, Viegas RF, Dinis RZ, Branco JN, Neto VA, et al. Infections in Heart Transplant Recipients in Brazil: The Challenge of Chagas’ Disease. J Heart Lung Transplant. 2010;29(3):286-90. doi: 10.1016/j.healun.2009.08.006.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2009.08...
647. Gray EB, La Hoz RM, Green JS, Vikram HR, Benedict T, Rivera H, et al. Reactivation of Chagas Disease Among Heart Transplant Recipients in the United States, 2012-2016. Transpl Infect Dis. 2018;20(6):e12996. doi: 10.1111/tid.12996.
https://doi.org/10.1111/tid.12996...
648. Chin-Hong PV, Schwartz BS, Bern C, Montgomery SP, Kontak S, Kubak B, et al. Screening and Treatment of Chagas Disease in Organ Transplant Recipients in the United States: Recommendations from the Chagas in Transplant Working Group. Am J Transplant. 2011;11(4):672-80. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03444.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011...
- 649649. Kransdorf EP, Zakowski PC, Kobashigawa JA. Chagas Disease in Solid Organ and Heart Transplantation. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(5):418-24. doi: 10.1097/QCO.0000000000000088.
https://doi.org/10.1097/QCO.000000000000...
Considerando a morbidade e a mortalidade potencial, o diagnóstico e manejo apropriado da RDC no contexto de transplante de órgãos é extremamente importante.
Portanto, esse procedimento deve ser realizado dentro de um protocolo clínico e laboratorial estruturado para monitorar a reativação da infecção e seu subsequente tratamento. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
, 648648. Chin-Hong PV, Schwartz BS, Bern C, Montgomery SP, Kontak S, Kubak B, et al. Screening and Treatment of Chagas Disease in Organ Transplant Recipients in the United States: Recommendations from the Chagas in Transplant Working Group. Am J Transplant. 2011;11(4):672-80. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03444.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011...
649. Kransdorf EP, Zakowski PC, Kobashigawa JA. Chagas Disease in Solid Organ and Heart Transplantation. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(5):418-24. doi: 10.1097/QCO.0000000000000088.
https://doi.org/10.1097/QCO.000000000000...
650. La Hoz RM, Morris MI. Tissue and Blood Protozoa Including Toxoplasmosis, Chagas Disease, Leishmaniasis, Babesia, Acanthamoeba, Balamuthia, and Naegleria in Solid Organ Transplant Recipients- Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13546. doi: 10.1111/ctr.13546.
https://doi.org/10.1111/ctr.13546...
- 651651. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002...
O diagnóstico da reativação baseia-se em sinais e sintomas clínicos e na presença de parasitos em sangue, líquor e outros fluidos, medula óssea ou tecidos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
A monitoração tem como objetivo identificar os primeiros sinais de reativação e estabelecer tratamento anti- T. cruzi prontamente. A reativação clínica tem manifestações cardíacas e extracardíacas incluindo: miocardite, disfunção ventricular, arritmias, bloqueios atrioventriculares/intraventriculares novos no ECG, lesões cutâneas (nódulos subcutâneos, paniculite), febre, acometimento de medula óssea ou manifestações neurológicas, tais como meningoencefalite, chagoma, abcesso cerebral ou AVC. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 640640. Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02...
, 642642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
, 643643. Fiorelli AI, Santos RH, Oliveira JL Jr, Lourenço-Filho DD, Dias RR, Oliveira AS, et al. Heart Transplantation in 107 Cases of Chagas’ Disease. Transplant Proc. 2011;43(1):220-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.12.046.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
, 651651. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002...
652. Camargos S, Moreira MDV, Portela DMMC, Lira JPI, Modesto FVS, Menezes GMM, et al. CNS Chagoma: Reactivation in an Immunosuppressed Patient. Neurology. 2017;88(6):605-6. doi: 10.1212/WNL.0000000000003600.
https://doi.org/10.1212/WNL.000000000000...
- 653653. Moreira MDCV, Cunha-Melo JR. Chagas Disease Infection Reactivation After Heart Transplant. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):106. doi: 10.3390/tropicalmed5030106.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50301...
A miocardite da reativação pode ser equivocadamente diagnosticada como rejeição do enxerto e tratada com intensificação do tratamento imunossupressor, o que vai agravar a reativação. 644644. Souza MM, Franco M, Almeida DR, Diniz RV, Mortara RA, Silva S, et al. Comparative Histopathology of Endomyocardial Biopsies in Chagasic and Non-chagasic Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2001;20(5):534-43. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00320-x.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
O diagnóstico diferencial entre a miocardite da rejeição e da reativação ainda constitui um grande desafio. 390390. Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02...
, 644644. Souza MM, Franco M, Almeida DR, Diniz RV, Mortara RA, Silva S, et al. Comparative Histopathology of Endomyocardial Biopsies in Chagasic and Non-chagasic Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2001;20(5):534-43. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00320-x.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
, 654654. Moreira MC, Castilho FM, Braulio R, Andrade GFMP, Cunha-Melo JR. Heart Transplantation for Chagas Cardiomyopathy. Int. J. Cardiovasc. Sci. 2020;33(6):697-704. doi: 10.36660/ijcs.20200248.
https://doi.org/10.36660/ijcs.20200248...
Na presença de infiltrado inflamatório, ninhos de amastigotas e/ou PCR positiva para T. cruzi no miocárdio, podemos afirmar que existe reativação, mas não é possível excluir, com segurança, rejeição do enxerto associada. Apesar dessa complexidade, a taxa de sobrevida de receptores com CCDC submetidos ao TC não difere das de outras etiologias. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
, 640640. Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02...
, 643643. Fiorelli AI, Santos RH, Oliveira JL Jr, Lourenço-Filho DD, Dias RR, Oliveira AS, et al. Heart Transplantation in 107 Cases of Chagas’ Disease. Transplant Proc. 2011;43(1):220-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.12.046.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
10.2.3.2. Diagnóstico Parasitológico da Reativação
O objetivo da monitoração laboratorial é identificar qualquer sinal subclínico de RDC antes dos sintomas cardíacos e extracardíacos, bem como de disfunção do enxerto. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 649649. Kransdorf EP, Zakowski PC, Kobashigawa JA. Chagas Disease in Solid Organ and Heart Transplantation. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(5):418-24. doi: 10.1097/QCO.0000000000000088.
https://doi.org/10.1097/QCO.000000000000...
650. La Hoz RM, Morris MI. Tissue and Blood Protozoa Including Toxoplasmosis, Chagas Disease, Leishmaniasis, Babesia, Acanthamoeba, Balamuthia, and Naegleria in Solid Organ Transplant Recipients- Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13546. doi: 10.1111/ctr.13546.
https://doi.org/10.1111/ctr.13546...
- 651651. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002...
, 655655. Radisic MV, Repetto SA. American Trypanosomiasis (Chagas Disease) in Solid Organ Transplantation. Transpl Infect Dis. 2020;22(6):e13429. doi: 10.1111/tid.13429.
https://doi.org/10.1111/tid.13429...
As provas sorológicas têm utilidade somente em potenciais doadores, diagnóstico de CCDC em potenciais receptores e em receptores soronegativos que recebem órgãos de doadores soropositivos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Não têm papel no diagnóstico da RDC.
Tradicionalmente, a monitoração laboratorial utilizava métodos parasitológicos (pesquisa direta do T. cruzi e hemoculturas) e exames histológicos seriados de biópsia endomiocárdica, na procura de amastigotas de T. cruzi, testes esses com baixa sensibilidade. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Nos últimos anos, vários estudos demonstraram o valor do teste da PCR no sangue periférico e no miocárdio para detectar RDC precoce antes do surgimento de sintomas e/ou disfunção do enxerto. 388388. Cura CI, Lattes R, Nagel C, Gimenez MJ, Blanes M, Calabuig E, et al. Early Molecular Diagnosis of Acute Chagas Disease After Transplantation with Organs from Trypanosoma cruzi-Infected Donors. Am J Transplant. 2013;13(12):3253-61. doi: 10.1111/ajt.12487.
https://doi.org/10.1111/ajt.12487...
, 390390. Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02...
, 391391. Diez M, Favaloro L, Bertolotti A, Burgos JM, Vigliano C, Lastra MP, et al. Usefulness of PCR Strategies for Early Diagnosis of Chagas’ Disease Reactivation and Treatment Follow-Up in Heart Transplantation. Am J Transplant. 2007;7(6):1633-40. doi: 10.1111/j.1600-6143.2007.01820.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2007...
, 401401. Schijman AG. Molecular diagnosis of Trypanosoma cruzi. Acta Trop. 2018;184:59-66. doi: 10.1016/j.actatropica.2018.02.019.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 403403. Ramírez JC, Cura CI, Moreira OC, Lages-Silva E, Juiz N, Velázquez E, et al. Analytical Validation of Quantitative Real-Time PCR Methods for Quantification of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. J Mol Diagn. 2015;17(5):605-15. doi: 10.1016/j.jmoldx.2015.04.010.
https://doi.org/10.1016/j.jmoldx.2015.04...
, 656656. Maldonado C, Albano S, Vettorazzi L, Salomone O, Zlocowski JC, Abiega C, et al. Using Polymerase Chain Reaction in Early Diagnosis of Re-activated Trypanosoma Cruzi Infection After Heart Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2004;23(12):1345-8. doi: 10.1016/j.healun.2003.09.027.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2003.09...
657. Qvarnstrom Y, Schijman AG, Veron V, Aznar C, Steurer F, Silva AJ. Sensitive and Specific Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Clinical Specimens Using a Multi-target Real-time PCR Approach. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(7):e1689. doi: 10.1371/journal.pntd.0001689.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 658658. Moreira OC, Ramírez JD, Velázquez E, Melo MF, Lima-Ferreira C, Guhl F, et al. Towards the Establishment of a Consensus Real-time qPCR to Monitor Trypanosoma cruzi Parasitemia in Patients with chronic Chagas Disease Cardiomyopathy: A Substudy from the BENEFIT Trial. Acta Trop. 2013;125(1):23-31. doi: 10.1016/j.actatropica.2012.08.020.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Quanto à frequência das visitas clínicas e da monitoração laboratorial, ainda não há consenso na literatura. A Tabela 10.3 constitui sugestão de um protocolo de monitoração clínica, laboratorial e histológica para pacientes com CCDC submetidos ao TC e ainda sugestão de tratamento etiológico com base nas principais diretrizes disponíveis. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
, 647647. Gray EB, La Hoz RM, Green JS, Vikram HR, Benedict T, Rivera H, et al. Reactivation of Chagas Disease Among Heart Transplant Recipients in the United States, 2012-2016. Transpl Infect Dis. 2018;20(6):e12996. doi: 10.1111/tid.12996.
https://doi.org/10.1111/tid.12996...
, 650650. La Hoz RM, Morris MI. Tissue and Blood Protozoa Including Toxoplasmosis, Chagas Disease, Leishmaniasis, Babesia, Acanthamoeba, Balamuthia, and Naegleria in Solid Organ Transplant Recipients- Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13546. doi: 10.1111/ctr.13546.
https://doi.org/10.1111/ctr.13546...
, 651651. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002...
10.2.3.3. Tratamento Etiológico da Reativação
Na presença de sinais/sintomas e/ou identificação do parasito no sangue, líquor ou tecido, recomenda-se iniciar tratamento etiológico imediatamente. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
O benznidazol é o medicamento recomendado como tratamento de primeira linha. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 563563. Cancado JR. Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(1):29-37. Os comprimidos têm 100mg da substância ativa. Sua absorção se dá pelo trato gastrintestinal, sendo a excreção predominantemente renal, com meia vida de 12 horas. A dose recomendada é de 5mg/kg/dia, por 60 dias de tratamento, sendo a dose diária dividida em duas ou três vezes. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 563563. Cancado JR. Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(1):29-37. Seu efeito colateral mais importante é a dermatite, do tipo urticariforme, que ocorre em cerca de 30% a 60% dos pacientes, já no final da primeira semana de tratamento, mas apresentando boa resposta terapêutica com o uso de anti-histamínicos ou pequenas doses de corticosteroides. Poucos são os casos que se acompanham de febre e adenomegalia, quando a medicação deve ser suspensa. Outros efeitos adversos incluem polineuropatia (mais tardia), com dor e/ou parestesia em membros inferiores, anorexia. Leucopenia significativa e agranulocitose são raras e, quando presentes, determinam interrupção do tratamento. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 563563. Cancado JR. Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(1):29-37. O nifurtimox não está disponível rotineiramente no Brasil. Essas medicações tripanossomicidas estão contraindicadas em gestantes e pacientes com insuficiência renal ou hepática importante. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Não existe evidência suficiente que suporte a estratégia de tratamento anti T. cruzi profilático da RDC. É importante considerar que esses fármacos têm efeitos colaterais importantes, nem todo receptor é acometido de RDC e que um paciente pode ter mais de um episódio de RDC após tratamento. Recomenda-se manter a monitoração da reativação mesmo após tratamento anti T. cruzi . 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 2020. Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
https://doi.org/10.5935/abc.20180153...
, 650650. La Hoz RM, Morris MI. Tissue and Blood Protozoa Including Toxoplasmosis, Chagas Disease, Leishmaniasis, Babesia, Acanthamoeba, Balamuthia, and Naegleria in Solid Organ Transplant Recipients- Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13546. doi: 10.1111/ctr.13546.
https://doi.org/10.1111/ctr.13546...
, 651651. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002...
( Tabela 10.3 )
10.2.3.4. Complicações Pós-Transplante Cardíaco e Sobrevivência
Os desfechos clínicos, morbidade e mortalidade em receptores de TC com e sem DC são semelhantes. 636636. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08...
, 640640. Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02...
641. Bocchi EA, Fiorelli A. The Brazilian Experience with Heart Transplantation: A Multicenter Report. J Heart Lung Transplant. 2001;20(6):637-45. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00235-7.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
- 642642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
Em ambas as classes de pacientes, as principais complicações relatadas após o TC são praticamente as mesmas: disfunção do enxerto (20%); rejeição 2R ou 3R (10%-14%); sangramento no pós-operatório (10%); infecção não relacionada ao T. cruzi (20%-30%); e insuficiência renal aguda (até 70%). Por sua vez, em receptores com CCDC, a doença vascular coronária do enxerto parece ser menos frequente, enquanto a incidência de neoplasias parece ser maior, embora nenhuma dessas diferenças relatadas tenha sido confirmada em todas as séries. 584584. Carvalho VB, Sousa EF, Vila JH, Silva JP, Caiado MR, Araujo SR, et al. Heart Transplantation in Chagas’ Disease. 10 Years After the Initial Experience. Circulation. 1996;94(8):1815-7. doi: 10.1161/01.cir.94.8.1815.
https://doi.org/10.1161/01.cir.94.8.1815...
, 640640. Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02...
641. Bocchi EA, Fiorelli A. The Brazilian Experience with Heart Transplantation: A Multicenter Report. J Heart Lung Transplant. 2001;20(6):637-45. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00235-7.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
- 642642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
, 659659. Ortega AME, López ZRA, Pérez RH, Millón CMF, Martín AD, Palomo YC, et al. Kidney Failure After Heart Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(8):3193-5. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.05.049.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
Apesar de toda a complexidade da DC no contexto de TC, os resultados finais são bons. No Brasil, a taxa de sobrevida de pacientes com CCDC submetidos ao TC é de 76%, 71% e 46% em 6 meses, 5 e 10 anos, respectivamente, superior àquela da coorte de pacientes submetidos ao TC por outras etiologias. 641641. Bocchi EA, Fiorelli A. The Brazilian Experience with Heart Transplantation: A Multicenter Report. J Heart Lung Transplant. 2001;20(6):637-45. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00235-7.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
, 642642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
Uma explicação para esse melhor desempenho seria que, em decorrência de características de base, os pacientes com CCDC, em geral, são mais jovens, com menos comorbidades e menos cirurgias cardíacas prévias. 584584. Carvalho VB, Sousa EF, Vila JH, Silva JP, Caiado MR, Araujo SR, et al. Heart Transplantation in Chagas’ Disease. 10 Years After the Initial Experience. Circulation. 1996;94(8):1815-7. doi: 10.1161/01.cir.94.8.1815.
https://doi.org/10.1161/01.cir.94.8.1815...
, 640640. Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02...
641. Bocchi EA, Fiorelli A. The Brazilian Experience with Heart Transplantation: A Multicenter Report. J Heart Lung Transplant. 2001;20(6):637-45. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00235-7.
https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00...
- 642642. Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008....
Em aparente contraste com esses dados, publicação recente relatou a evolução de 376 transplantados entre 1997 e 2019 em única instituição do Nordeste brasileiro, comparando as seguintes etiologias de IC: CCDC, CMI e cardiomiopatia não isquêmica em geral. Evidenciou-se, após seguimento médio de 5 anos, estabilidade na sobrevida dos indivíduos com CCDC, enquanto ocorreu melhora subsequente desse parâmetro nos outros dois grupos. 660660. Vieira JL, Sobral MGV, Macedo FY, Florêncio RS, Almeida GPL, Vasconcelos GG, et al. Long-term Survival Following Heart Transplantation for Chagas Versus Non-Chagas Cardiomyopathy: A Single-center Experience in Northeastern Brazil Over 2 Decades. Transplant Direct. 2022;8(7):e1349. doi: 10.1097/TXD.0000000000001349.
https://doi.org/10.1097/TXD.000000000000...
10.2.4. Assistência Circulatória Mecânica
Os dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) são utilizados para restaurar a perfusão tecidual em pacientes com IC avançada ou choque cardiogênico, refratários à terapia clínica otimizada, incluindo o uso de medicações inotrópicas. Podem oferecer suporte ao VE, ao VD, ou a ambos. 661661. Ayub-Ferreira SM, Souza Neto JD, Almeida DR, Biselli B, Avila MS, Colafranceschi AS, et al. Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):1-33. doi: 10.5935/abc.20160128.
https://doi.org/10.5935/abc.20160128...
Os DACM podem ser indicados como ponte para o TC ou como ponte para recuperação, quando há perspectiva de melhora da função ventricular após insulto agudo, ou ainda como ponte para decisão em pacientes críticos, na incerteza quanto à probabilidade de melhora do quadro clínico. Em situações específicas, sobretudo na presença de contraindicação ao TC, os DACM podem ser utilizados como terapia de destino. 2121. Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
https://doi.org/10.5935/abc.20180190...
As evidências sobre o uso de DACM em pacientes com DC limitam-se a poucos relatos ou séries de casos na literatura, predominantemente como estratégia de ponte para transplante. 662662. Bocchi EA, Vieira ML, Fiorelli A, Hayashida S, Mayzato M, Leirner A, et al. Hemodynamic and Neurohormonal Profile During Assisted Circulation with Heterotopic Artificial Ventricle Followed by Heart Transplantation. Arq Bras Cardiol. 1994;62(1):23-7.
663. Moreira LF, Galantier J, Benício A, Leirner AA, Cestari IA, Stolf NA. Left Ventricular Circulatory Support as Bridge to Heart Transplantation in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Artif Organs. 2007;31(4):253-8. doi: 10.1111/j.1525-1594.2007.00372.x.
https://doi.org/10.1111/j.1525-1594.2007...
664. Kransdorf EP, Czer LS, Luthringer DJ, Patel JK, Montgomery SP, Velleca A, et al. Heart Transplantation for Chagas Cardiomyopathy in the United States. Am J Transplant. 2013;13(12):3262-8. doi: 10.1111/ajt.12507.
https://doi.org/10.1111/ajt.12507...
665. Ruzza A, Czer LS, Robertis M, Luthringer D, Moriguchi J, Kobashigawa J, et al. Total Artificial Heart as Bridge to Heart Transplantation in Chagas Cardiomyopathy: Case Report. Transplant Proc. 2016;48(1):279-81. doi: 10.1016/j.transproceed.2015.12.017.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
- 666666. Persoon MC, Manintveld OC, Mollema FPN, Van Hellemond JJ. An Unusual Case of Congestive Heart Failure in the Netherlands. JMM Case Rep. 2018;5(4):e005142. doi: 10.1099/jmmcr.0.005142.
https://doi.org/10.1099/jmmcr.0.005142...
Os critérios de indicação e contraindicação à utilização dos DACM em pacientes com DC podem ser os mesmos utilizados para outras etiologias. 661661. Ayub-Ferreira SM, Souza Neto JD, Almeida DR, Biselli B, Avila MS, Colafranceschi AS, et al. Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):1-33. doi: 10.5935/abc.20160128.
https://doi.org/10.5935/abc.20160128...
Embora a disfunção sistólica ventricular direita seja relativamente comum em pacientes com CCDC, em especial nos indivíduos que também apresentam disfunção sistólica do VE, não há consenso quanto à escolha do tipo de dispositivo mais apropriado nessa condição. 667667. Atik FA, Cunha CR, Chaves RB, Ulhoa MB, Barzilai VS. Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Candidacy in End-stage Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2018;111(1):112-4. doi: 10.5935/abc.20180095.
https://doi.org/10.5935/abc.20180095...
O primeiro relato da utilização bem-sucedida de um DACM como ponte para transplante em paciente com CCDC ocorreu em 1994. 662662. Bocchi EA, Vieira ML, Fiorelli A, Hayashida S, Mayzato M, Leirner A, et al. Hemodynamic and Neurohormonal Profile During Assisted Circulation with Heterotopic Artificial Ventricle Followed by Heart Transplantation. Arq Bras Cardiol. 1994;62(1):23-7. Posteriormente, em ensaio clínico não controlado de fase I, incluindo seis pacientes com IC biventricular avançada, Moreira et al . reportaram sucesso com a utilização de DACM esquerda como ponte para transplante em apenas dois casos. 663663. Moreira LF, Galantier J, Benício A, Leirner AA, Cestari IA, Stolf NA. Left Ventricular Circulatory Support as Bridge to Heart Transplantation in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Artif Organs. 2007;31(4):253-8. doi: 10.1111/j.1525-1594.2007.00372.x.
https://doi.org/10.1111/j.1525-1594.2007...
Em países desenvolvidos, o DACM tem sido implantado em imigrantes com IC por DC. A utilização de DACM biventricular em pacientes com DC foi relatada por Kransdorf et al . em dois indivíduos de uma coorte de pacientes submetidos a TC nos EUA. 664664. Kransdorf EP, Czer LS, Luthringer DJ, Patel JK, Montgomery SP, Velleca A, et al. Heart Transplantation for Chagas Cardiomyopathy in the United States. Am J Transplant. 2013;13(12):3262-8. doi: 10.1111/ajt.12507.
https://doi.org/10.1111/ajt.12507...
Ruzza et al . descreveram um caso bem-sucedido de coração artificial total como ponte para transplante em paciente com CCDC. 665665. Ruzza A, Czer LS, Robertis M, Luthringer D, Moriguchi J, Kobashigawa J, et al. Total Artificial Heart as Bridge to Heart Transplantation in Chagas Cardiomyopathy: Case Report. Transplant Proc. 2016;48(1):279-81. doi: 10.1016/j.transproceed.2015.12.017.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
Na Holanda, foi implantado DACM como ponte para TC em paciente com IC refratária de etiologia da DC. 666666. Persoon MC, Manintveld OC, Mollema FPN, Van Hellemond JJ. An Unusual Case of Congestive Heart Failure in the Netherlands. JMM Case Rep. 2018;5(4):e005142. doi: 10.1099/jmmcr.0.005142.
https://doi.org/10.1099/jmmcr.0.005142...
Mais recentemente, Atik et al . relataram outro caso de sucesso utilizando DACM esquerda de fluxo axial em paciente com DC e disfunção sistólica biventricular. 667667. Atik FA, Cunha CR, Chaves RB, Ulhoa MB, Barzilai VS. Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Candidacy in End-stage Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2018;111(1):112-4. doi: 10.5935/abc.20180095.
https://doi.org/10.5935/abc.20180095...
Em geral, considera-se que o suporte cardíaco mecânico tem elevado potencial de êxito como estratégia de ponte para transplante, recuperação, tomada de decisão ou terapia de destino em pacientes com CCDC. Contudo, atualmente, as maiores limitações à sua aplicabilidade são o alto custo, a disfunção de VD e a necessidade de equipe especializada para o implante e manejo dos dispositivos. A Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da SBC recomenda avaliação criteriosa da função de VD como mandatória antes do implante, sendo que, na presença de disfunção moderada a importante, deve-se estar preparado para o implante de suporte biventricular. 661661. Ayub-Ferreira SM, Souza Neto JD, Almeida DR, Biselli B, Avila MS, Colafranceschi AS, et al. Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):1-33. doi: 10.5935/abc.20160128.
https://doi.org/10.5935/abc.20160128...
Os principais índices para avaliar dimensões e função de VD são: avaliação semiquantitativa da contratilidade longitudinal e radial do VD, cálculo da variação fracional da área, deslocamento sistólico do plano do anel tricúspide (TAPSE) pelo modo M, velocidade sistólica máxima do anel tricúspide lateral estimado pelo Doppler tecidual (s’) e índice de performance do VD. O implante de DACM univentricular esquerdo é motivo de restrições em pacientes com CCDC e dilatação importante do VD, insuficiência tricúspide moderada a grave, anel da válvula tricúspide > 45mm e pressão venosa central (PVC) > 15mmHg. 661661. Ayub-Ferreira SM, Souza Neto JD, Almeida DR, Biselli B, Avila MS, Colafranceschi AS, et al. Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):1-33. doi: 10.5935/abc.20160128.
https://doi.org/10.5935/abc.20160128...
Os parâmetros hemodinâmicos considerados ótimos em relação à função ventricular direita e que reduziriam o risco de disfunção de VD após implante são: PVC ≤ 8mmHg, pressão capilar pulmonar (PCP) ≤ 18mmHg, PVC/PCP ≤ 0,66, resistência vascular pulmonar < 2 UW e trabalho indexado de VD ≥ 400mL/m 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
. 661661. Ayub-Ferreira SM, Souza Neto JD, Almeida DR, Biselli B, Avila MS, Colafranceschi AS, et al. Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):1-33. doi: 10.5935/abc.20160128.
https://doi.org/10.5935/abc.20160128...
11. CONDUTAS TERAPÊUTICAS NAS ARRITMIAS CARDÍACAS
11.1. Recursos Farmacológicos
11.1.1. Introdução
A literatura médica relacionada ao tratamento das arritmias e prevenção de morte súbita na CCDC é relativamente escassa e insuficiente para a formulação de recomendações fortes que se apoiem em evidências diretamente obtidas em estudos aleatorizados, indiscutivelmente comprovando eficácia terapêutica (nível A de evidência). 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 668668. Hidalgo R, Martí-Carvajal AJ, Kwong JS, Simancas-Racines D, Nicola S. Pharmacological Interventions for Treating Heart Failure in Patients with Chagas Cardiomyopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009077. doi: 10.1002/14651858.CD009077.pub2.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00907...
No entanto, a CCDC compartilha várias similaridades com diversas cardiopatias extensamente estudadas, em particular aquelas que cursam com fibrose miocárdica e disfunção sistólica (global ou segmentar), tais como a CMI e a CMD, 669669. Cedraz SS, Silva PC, Minowa RK, Aragão JF, Silva DV, Morillo C, et al. Electrophysiological Characteristics of Chagas Disease. Einstein (São Paulo). 2013;11(3):291-5. doi: 10.1590/s1679-45082013000300006.
https://doi.org/10.1590/s1679-4508201300...
permitindo que o raciocínio terapêutico siga bases fisiopatológicas semelhantes. Dessa forma, o tratamento e a prevenção das arritmias ventriculares e supraventriculares na CCDC tendem a seguir, em linhas gerais, orientações semelhantes às das demais cardiopatias.
Por outro lado, vale destacar que algumas particularidades específicas, que podem influenciar o tratamento antiarrítmico, costumam ser mais marcantes na CCDC. Disfunção do nó sinusal, distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular e arritmias ventriculares são frequentemente encontrados tanto em pacientes assintomáticos como nas formas mais avançadas da doença. 669669. Cedraz SS, Silva PC, Minowa RK, Aragão JF, Silva DV, Morillo C, et al. Electrophysiological Characteristics of Chagas Disease. Einstein (São Paulo). 2013;11(3):291-5. doi: 10.1590/s1679-45082013000300006.
https://doi.org/10.1590/s1679-4508201300...
670. Pimenta J, Miranda M, Pereira CB. Electrophysiologic Findings in Long-term Asymptomatic Chagasic Individuals. Am Heart J. 1983;106(2):374-80. doi: 10.1016/0002-8703(83)90206-5.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(83)902...
671. Paola AA, Horowitz LN, Miyamoto MH, Pinheiro R, Ferreira DF, Terzian AB, et al. Angiographic and Electrophysiologic Substrates of Ventricular Tachycardia in Chronic Chagasic Myocarditis. Am J Cardiol. 1990;65(5):360-3. doi: 10.1016/0002-9149(90)90302-h.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(90)903...
- 672672. Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87. Embora exista a clássica relação direta entre o grau de disfunção ventricular e a maior frequência de arritmia ventricular, a prevalência de arritmias ventriculares na CCDC é maior quando comparada às de outras cardiopatias. 672672. Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87. , 673673. Guerrero L, Carrasco H, Parada H, Molina C, Chuecos R. Ventricular Mechanics and Cardiac Arrhythmias in Patients with Chagasic and Primary Dilated Cardiomyopathy. Echo-Electrocardiographic Follow-up. Arq Bras Cardiol. 1991;56(6):465-9.
Além disso, o acometimento do VD, 343343. Nunes MC, Barbosa MM, Brum VA, Rocha MO. Morphofunctional Characteristics of the Right Ventricle in Chagas’ Dilated Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2004;94(1):79-85. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.05.003.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.05...
a presença de trombos intracardíacos 674674. Samuel J, Oliveira M, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Am J Cardiol. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)900...
e a disautonomia cardíaca por lesão neuronal parassimpática 222222. Machado CR, Camargos ER, Guerra LB, Moreira MC. Cardiac Autonomic Denervation in Congestive Heart Failure: Comparison of Chagas’ Heart Disease with Other Dilated Cardiomyopathy. Hum Pathol. 2000;31(1):3-10. doi: 10.1016/s0046-8177(00)80191-4.
https://doi.org/10.1016/s0046-8177(00)80...
são mais frequentes na CCDC. Todos esses fatores também poderiam justificar a menor sobrevida de pacientes com CCDC em relação a pacientes com cardiomiopatias de outras etiologias para um grau semelhante de dano miocárdico. 675675. Freitas HF, Chizzola PR, Paes AT, Lima AC, Mansur AJ. Risk Stratification in a Brazilian Hospital-based Cohort of 1220 Outpatients with Heart Failure: Role of Chagas’ Heart Disease. Int J Cardiol. 2005;102(2):239-47. doi: 10.1016/j.ijcard.2004.05.025.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.05...
A disfunção do nó sinusal e os distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular requerem maior cautela no emprego, por exemplo, de betabloqueadores, digital e amiodarona, devido ao risco de bradicardias excessivas e aparecimento ou agravamento de bloqueios preexistentes.
Além disso, as taquiarritmias ventriculares demandam tratamento com fármacos frequentemente associados a efeitos colaterais graves. O acometimento do VD, presente em 42% dos pacientes com disfunção do VE, 343343. Nunes MC, Barbosa MM, Brum VA, Rocha MO. Morphofunctional Characteristics of the Right Ventricle in Chagas’ Dilated Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2004;94(1):79-85. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.05.003.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.05...
tende a provocar mais congestão sistêmica, requerendo doses maiores de diuréticos e podendo induzir hipopotassemia acentuada, que implica risco inerente de morte global, súbita e cardiovascular. 676676. Cooper HA, Dries DL, Davis CE, Shen YL, Domanski MJ. Diuretics and Risk of Arrhythmic Death in Patients with Left Ventricular Dysfunction. Circulation. 1999;100(12):1311-5. doi: 10.1161/01.cir.100.12.1311.
https://doi.org/10.1161/01.cir.100.12.13...
Nesse contexto, além do uso rotineiro de inibidores de aldosterona (espironolactona/eplerenona), 606606. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001.
https://doi.org/10.1056/NEJM199909023411...
, 677677. Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, DiCarlo L, Mukherjee R. Serum Potassium and Clinical Outcomes in the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS). Circulation. 2008;118(16):1643-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.778811.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
suplementação com potássio por via oral, visando a manter seus níveis séricos entre 4,0 e 5,0mEq/L, pode ser necessária.
11.1.2. Prevenção da Morte Súbita com Fármacos Não Antiarrítmicos
A morte súbita, muitas vezes inesperada e acometendo indivíduos com boa capacidade de esforço e durante a realização de exercícios, predomina, nitidamente, em subpopulações de indivíduos ambulatoriais com CCDC. 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
, 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
O escore de RASSI, desenvolvido nesse subgrupo populacional da CCDC, estratifica adequadamente o risco de mortalidade total, aí incluída a predominante ocorrência de morte súbita. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
Todavia, é constatação frequente que muitos desses pacientes apresentam graus variáveis de disfunção ventricular e IC clinicamente manifesta. Como corolário disso, é plausível admitir-se que o tratamento otimizado da IC em pacientes com CCDC possa redundar em potencial benefício coadjuvante para evitar a arritmia ventricular maligna e sua mais temível consequência, a morte súbita. Isso não tem ainda comprovação específica, sendo que somente alguns poucos estudos de IC incluíram amostras diminutas de pacientes com a etiologia da DC.
Portanto, a aplicação de alguns tratamentos farmacológicos para a CCDC complicada por IC, visando à redução de morte súbita, é extrapolada de resultados obtidos em pacientes com outras etiologias de IC, assumindo-se que existam similaridades clínicas e fisiopatológicas entre elas.
Doses otimizadas de IECA ou BRA, bem como de betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol) e de espironolactona, devem ser visadas na IC de etiologia da DC com aquela perspectiva antiarrítmica coadjuvante. 678678. Varshney AS, Singh JP, Vaduganathan M. A Heart Team Approach to Contemporary Device Decision-making in Heart Failure. Eur J Heart Fail. 2022;24(3):562-4. doi: 10.1002/ejhf.2445.
https://doi.org/10.1002/ejhf.2445...
Por exemplo, o estudo MERIT-HF, que comparou o succinato de metoprolol versus placebo em pacientes com IC e fração de ejeção ≤ 40%, foi interrompido prematuramente (após seguimento médio de 12 meses) devido à redução de 40% a 60% na mortalidade global e por agravamento da IC e também por morte súbita. 679679. Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353(9169):2001-7. Resultados similares foram observados com carvedilol e bisoprolol em pacientes com ICFEr. 680680. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of Carvedilol on the Morbidity of Patients with Severe Chronic Heart Failure: Results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study. Circulation. 2002;106(17):2194-9. doi: 10.1161/01.cir.0000035653.72855.bf.
https://doi.org/10.1161/01.cir.000003565...
, 681681. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): A Randomised Trial. Lancet. 1999;353(9146):9-13.
Importante ressaltar que no estudo observacional REMADHE, houve menor utilização dos betabloqueadores nos pacientes com CCDC do que naqueles com outras etiologias. 605605. Issa VS, Amaral AF, Cruz FD, Ferreira SM, Guimarães GV, Chizzola PR, et al. Beta-Blocker Therapy and Mortality of Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Subanalysis of the REMADHE Prospective Trial. Circ Heart Fail. 2010;3(1):82-8. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.882035.
https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE...
Em estudo de pequenas dimensões, mas específico para CCDC, o carvedilol foi bem tolerado e associado à tendência de aumento da FEVE. 682682. Botoni FA, Poole-Wilson PA, Ribeiro ALP, Okonko DO, Oliveira BM, Pinto AS, et al. A Randomized Trial of Carvedilol After Renin-angiotensin System Inhibition in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Am Heart J. 2007;153(4):544.1-8. doi: 10.1016/j.ahj.2006.12.017.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2006.12.01...
Mais recentemente, no estudo PARADIGM-HF, em pacientes com ICFEr, o sacubitril-valsartana reduziu significativamente a incidência de morte súbita em comparação ao enalapril em dose não otimizada, tanto no grupo que recebeu CDI (redução de 51%) como naqueles não submetidos ao implante de CDI (redução de 19%). 683683. Rohde LE, Chatterjee NA, Vaduganathan M, Claggett B, Packer M, Desai AS, et al. Sacubitril/Valsartan and Sudden Cardiac Death According to Implantable Cardioverter-defibrillator Use and Heart Failure Cause: A PARADIGM-HF Analysis. JACC Heart Fail. 2020;8(10):844-55. doi: 10.1016/j.jchf.2020.06.015.
https://doi.org/10.1016/j.jchf.2020.06.0...
É então plausível que outras recomendações de diretrizes internacionais sejam potencialmente aplicáveis para redução de morte total e súbita na CCDC cursando com IC. 684684. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316...
11.1.3. Arritmias Ventriculares em Cardiopatias de Outras Etiologias
As arritmias ventriculares podem ocorrer em qualquer cardiopatia e são proteiformes na essência, podendo se manifestar como: EV monomórficas ou polimórficas, isoladas, bigeminadas, trigeminadas e pareadas; TVNS ou TVS, que também podem ser monomórficas ou polimórficas. As arritmias ventriculares podem ser assintomáticas e, em suas formas mais graves (TVS e FV), causar síncope, baixo débito e morte súbita.
A prevalência de episódios de TVNS ao Holter de 24 horas variou de 21% a 25% no estudo SCD-HeFT, que avaliou a mortalidade em pacientes com IC de etiologias isquêmica e não isquêmica. 685685. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa043399...
O estudo EMIAT, que analisou pacientes pós-infarto do miocárdio com FEVE < 40%, reportou prevalência de arritmia ventricular (definida como 10 ou mais EV/h ou TVNS no Holter) em 39% a 41% dos indivíduos. 686686. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ. Randomised Trial of Effect of Amiodarone on Mortality in Patients with Left-ventricular Dysfunction After Recent Myocardial Infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet. 1997;349(9053):667-74. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09145-3.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)09...
Já o estudo GESICA, em pacientes com IC grave de diversas etiologias, reportou alta ocorrência de EV > 10/h (71%), EV pareadas (56%) e TVNS (33%) ao Holter. 687687. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised Trial of Low-dose Amiodarone in Severe Congestive Heart Failure. Lancet. 1994;344(8921):493-8. doi: 10.1016/s0140-6736(94)91895-3.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(94)91...
11.1.4. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de Outras Etiologias: Prevenção Primária
A amiodarona possui os quatro efeitos antiarrítmicos da classificação de Vaughan-Williams: bloqueio de canais de sódio (classe I); inibição não competitiva alfa- e beta-adrenérgica (classe II); interferência com os canais de potássio, levando a prolongamento do potencial de ação, da repolarização e da refratariedade (classe III); e bloqueio dos canais de cálcio (classe IV).
O uso de amiodarona ( versus placebo, outro fármaco antiarrítmico ou grupo controle) na prevenção primária de mortalidade total e súbita foi avaliado por meio de várias meta-análises. Em 1997, o estudo ATMA, 688688. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of Prophylactic Amiodarone on Mortality After Acute Myocardial Infarction and in Congestive Heart Failure: Meta-analysis of Individual Data from 6500 Patients in Randomised Trials. Lancet. 1997;350(9089):1417-24. utilizando dados individuais de pacientes de oito ECR após infarto agudo do miocárdio (EMIAT, CAMIAT, GEMICA, PAT, SSSD, BASIS, Hockings et al . e CAMIAT-P) e de cinco estudos incluindo pacientes com IC congestiva (CHF-STAT, GESICA, EPAMSA, Nicklas et al . e Hamer et al .), mostrou redução de 13% no risco de óbito total (p = 0,03) e de 29% no risco de morte súbita de causa arritmogênica (p = 0,0003) com a amiodarona. Não houve excesso de mortes não arrítmicas com a amiodarona e ambos os grupos de pacientes (após infarto agudo do miocárdio e IC congestiva) se beneficiaram do tratamento antiarrítmico.
No mesmo ano, outra meta-análise, 689689. Sim I, McDonald KM, Lavori PW, Norbutas CM, Hlatky MA. Quantitative Overview of Randomized Trials of Amiodarone to Prevent Sudden Cardiac Death. Circulation. 1997;96(9):2823-9. doi: 10.1161/01.cir.96.9.2823.
https://doi.org/10.1161/01.cir.96.9.2823...
utilizando metodologia hierárquica bayesiana e dados publicados dos mesmos 13 estudos incluídos no ATMA e de 2 estudos adicionais (CASCADE e ASSG) envolvendo pacientes recuperados de parada cardíaca ou com TVS, concluiu, de forma semelhante, que a amiodarona reduz a mortalidade por todas as causas em cerca de 19% (p < 0,01), com reduções um pouco maiores na mortalidade cardíaca (23%, p < 0,001) e na morte súbita (30%, p < 0,001). Houve uma tendência de redução de risco de óbito também maior nos estudos que exigiram evidência de ectopia ventricular frequente ou complexa como critério de inclusão (25%) em comparação aos demais estudos (10%).
Com os resultados animadores com a amiodarona e o advento do CDI, o passo seguinte mais provável seria a comparação focalizada na alocação aleatória a amostras de pacientes tratados com amiodarona ou CDI ou placebo na prevenção primária de morte total. Esse foi o objetivo principal do estudo SCD-HeFT, publicado em 2005, que incluiu 2.521 pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, em classe funcional II ou III da NYHA, sendo a IC de origem isquêmica em 52% dos pacientes e não isquêmica nos demais. 685685. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa043399...
Após seguimento mediano de 45,5 meses, a mortalidade total foi de 29% no grupo placebo, 28% no grupo amiodarona e 22% no grupo CDI, ou seja, enquanto a amiodarona apresentou efeito nulo na mortalidade total, em comparação ao placebo, a terapia com CDI causou uma redução relativa de risco de 23% (p = 0,007).
Vale ressaltar que, com base em análise pré-especificada de subgrupos, os resultados não variaram de acordo com a etiologia da IC, mas variaram de acordo com a classe funcional da NYHA. Assim, em pacientes na classe III, observou-se aumento de mortalidade com a amiodarona (comparada ao placebo) e nenhuma diferença entre os tratamentos CDI e placebo. Apesar de a interação entre CDI e classe funcional ter sido extremamente significativa (p < 0,001), os autores ignoraram esses resultados e concluíram que em ambas as classes (II e III), a terapia com CDI unicameral ventricular foi capaz de reduzir a mortalidade total.
Seguindo esse mesmo paradigma, todas as diretrizes passaram a recomendar o implante de CDI, profilaticamente, a pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, em classe funcional II e também III da NYHA. Apesar dos resultados incontestes proporcionados pelo estudo SCD-HeFT, duas ressalvas devem ser feitas. Primeiro, o critério de inclusão foi disfunção ventricular e não a documentação de arritmia ventricular complexa e frequente ao Holter. Segundo, dentre as várias análises de subgrupos realizadas, a principal delas, a nosso ver, comparando amiodarona com placebo em pacientes que apresentavam TVNS documentada (22% da população do estudo), por motivos desconhecidos, não foi contemplada.
É importante destacar que, no estudo CHF-STAT, 690690. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, et al. Amiodarone in Patients with Congestive Heart Failure and Asymptomatic Ventricular Arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1995;333(2):77-82. doi: 10.1056/NEJM199507133330201.
https://doi.org/10.1056/NEJM199507133330...
randomizando 674 pacientes com IC (fração de ejeção ≤ 40%) de etiologia isquêmica e não isquêmica e pelo menos 10 EV/hora ao Holter de 24 horas para receber amiodarona ou placebo, após seguimento mediano de 45 meses, a amiodarona reduziu significativamente a frequência da arritmia ventricular e melhorou a função ventricular, mas não foi capaz de aumentar a sobrevida.
Entretanto, em análise de subgrupo pré-especificada e com base em randomização estratificada pela etiologia da IC, houve tendência de menor mortalidade com a amiodarona nos pacientes não isquêmicos (p = 0,07). À época da publicação do estudo SCD-HeFT, também já eram conhecidos os resultados de dois pequenos ECR, EPAMSA (127 pacientes) 691691. Garguichevich JJ, Ramos JL, Gambarte A, Gentile A, Hauad S, Scapin O, et al. Effect of Amiodarone Therapy on Mortality in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Asymptomatic Complex Ventricular Arrhythmias: Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone (EPAMSA). Am Heart J. 1995;130(3):494-500. doi: 10.1016/0002-8703(95)90357-7.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)903...
e AMIOVIRT (103 pacientes), 692692. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger CD, Beau SL, et al. Amiodarone Versus Implantable Cardioverter-defibrillator: Randomized Trial in patients with Nonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptomatic Nonsustained Ventricular Tachycardia-AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1707-12. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00297-3.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00...
ambos abertos. O primeiro comparou amiodarona com grupo controle em cardiopatas isquêmicos e não isquêmicos com fração de ejeção < 35% e arritmia ventricular graus 2 ou 4 de Lown ao Holter, e o segundo comparou amiodarona com CDI em IC exclusivamente não isquêmica, com fração de ejeção ≤ 35% e TVNS ao Holter. No estudo piloto argentino EPAMSA, que incluiu 24 pacientes com CCDC, após 1 ano de seguimento, as reduções de morte total e súbita com amiodarona foram de 71% (p = 0,02) e 71% (p = 0,04), respectivamente. 691691. Garguichevich JJ, Ramos JL, Gambarte A, Gentile A, Hauad S, Scapin O, et al. Effect of Amiodarone Therapy on Mortality in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Asymptomatic Complex Ventricular Arrhythmias: Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone (EPAMSA). Am Heart J. 1995;130(3):494-500. doi: 10.1016/0002-8703(95)90357-7.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)903...
Já no estudo AMIOVIRT, interrompido precocemente pelo critério de futilidade, as sobrevidas após 1 ano (90% versus 96%) e 3 anos (88% versus 87%) não foram estatisticamente diferentes entre os grupos amiodarona e CDI (p = 0,8). 692692. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger CD, Beau SL, et al. Amiodarone Versus Implantable Cardioverter-defibrillator: Randomized Trial in patients with Nonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptomatic Nonsustained Ventricular Tachycardia-AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1707-12. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00297-3.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00...
Resultados positivos com a amiodarona também foram observados em outro estudo argentino (GESICA), 687687. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised Trial of Low-dose Amiodarone in Severe Congestive Heart Failure. Lancet. 1994;344(8921):493-8. doi: 10.1016/s0140-6736(94)91895-3.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(94)91...
que incluiu 516 pacientes com IC grave de etiologia isquêmica e não isquêmica (48 pacientes com CCDC), em classe funcional predominantemente III ou IV da NYHA, apresentando pelo menos dois de três índices de disfunção ventricular sistólica: ICT > 0,55, fração de ejeção ≤ 35% e DDVE ≥ 32cm/m 2 . Os pacientes foram randomizados para grupo amiodarona ou controle e, após um tempo médio de acompanhamento de 13 meses, a mortalidade total foi de 41,4% no grupo controle e de 33,5% no grupo amiodarona, uma redução relativa de risco de 28% (p = 0,024). Os pacientes foram randomizados de acordo com a presença de TVNS ao Holter de admissão, que foi observada em 33,5% da população global do estudo. A redução do risco de óbito com a amiodarona ocorreu independentemente da presença de arritmia ventricular, mas foi numericamente maior nos pacientes com TVNS documentada (34% versus 24,5%).
Mais recentemente, foram publicados os resultados de longo prazo do estudo SCD-HeFT. 693693. Poole JE, Olshansky B, Mark DB, Anderson J, Johnson G, Hellkamp AS, et al. Long-Term Outcomes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in the SCD-HeFT. J Am Coll Cardiol. 2020;76(4):405-15. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.061.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.0...
Após acompanhamento de 11 anos, o benefício do CDI em comparação ao placebo permaneceu estatisticamente significativo, mas houve atenuação de efeito, com redução relativa do risco de óbito diminuindo de 23% (após 45,5 meses) para 13% (após 11 anos, p = 0,028) e interação significativa entre tempo de seguimento (antes e após 6 anos) e benefício do CDI (p < 0,0015). Curiosamente, a análise de subgrupo, de acordo com a etiologia da IC, também mostrou resultados heterogêneos a longo prazo. Enquanto o efeito benéfico do CDI se manteve nos pacientes com IC de etiologia isquêmica (RRR de 19%, p = 0,009), naqueles com IC de etiologia não isquêmica, a redução de mortalidade com o CDI não mais foi observada (RRR de 3%, p=0,802). Como, após a publicação do ensaio original, mais da metade dos pacientes alocados para placebo ou amiodarona receberam implante de CDI ou dispositivo ressincronizador e a análise estatística preconizada foi a “intenção de tratar”, esse crossover pode ter interferido nos resultados. Todavia, esses resultados não sofreram alterações quando se utilizou a metodologia de análise “ as treated ”, que compara os grupos de acordo com o tratamento recebido e não conforme a alocação inicial.
Após a publicação do estudo SCD-HeFT, mais algumas meta-análises foram realizadas, adicionando os resultados desse e de alguns outros trabalhos. A primeira delas 694694. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodarone for the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur Heart J. 2009;30(10):1245-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehp100.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp100...
identificou 15 estudos (apenas 1 de prevenção secundária, o OPTIC), totalizando 8.522 pacientes, que foram randomizados para amiodarona ou placebo/controle. A amiodarona reduziu o risco de morte súbita em 29% (p < 0,001) e de morte cardiovascular em 18% (p = 0,004). A redução de risco de mortalidade por todas as causas (13%) não atingiu significância estatística (p = 0,093). Análise de subgrupo pré-especificada mostrou redução do risco de morte total de 19% (IC 95%, 2% a 32%), com doses de amiodarona > 200mg/dia. Já doses ≤ 200mg/dia não foram eficazes (redução de 1%; IC 95%: -31% a 25%). Por outro lado, o uso de amiodarona esteve associado a um aumento de duas e cinco vezes, respectivamente, no risco de toxicidade pulmonar e tireoidiana. Os autores concluíram que a amiodarona representa uma alternativa viável para prevenir a morte súbita cardíaca em pacientes não elegíveis ou que não têm acesso à terapia com CDI. 694694. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodarone for the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur Heart J. 2009;30(10):1245-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehp100.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp100...
Outra revisão sistemática com meta-análise, seguindo as recomendações da colaboração do sistema Cochrane, foi publicada em 2015 695695. Claro JC, Candia R, Rada G, Baraona F, Larrondo F, Letelier LM. Amiodarone Versus Other Pharmacological Interventions for Prevention of Sudden Cardiac Death. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD008093. doi: 10.1002/14651858.CD008093.pub2.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00809...
e incluiu 24 ECR totalizando 9.997 pacientes, com o objetivo de comparar amiodarona versus placebo/controle ou outros fármacos antiarrítmicos na prevenção primária (pacientes de alto risco para morte súbita) e secundária (pacientes recuperados de parada cardíaca ou com TVS sincopal).
Nos estudos de prevenção primária (total de 18), a amiodarona reduziu significativamente a mortalidade súbita, cardiovascular e global, mas a qualidade da evidência foi considerada baixa (comparação com placebo) ou moderada (comparação com outros fármacos antiarrítmicos). Na prevenção secundária (total de 6 estudos), não se observou redução da mortalidade súbita e global, sendo a evidência considerada de muito baixa ou baixa qualidade. 695695. Claro JC, Candia R, Rada G, Baraona F, Larrondo F, Letelier LM. Amiodarone Versus Other Pharmacological Interventions for Prevention of Sudden Cardiac Death. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD008093. doi: 10.1002/14651858.CD008093.pub2.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00809...
Com base nesses resultados: 1) é razoável concluir que, comparada com placebo, grupo controle ou outro fármaco antiarrítmico, no que concerne à prevenção primária, a amiodarona reduz modestamente a morte por todas as causas, com efeito mais expressivo na redução de morte súbita, tanto na IC de etiologia isquêmica quanto (e principalmente) na IC de etiologia não isquêmica; 2) é plausível especular que o efeito benéfico da amiodarona seja maior quando se consegue documentar a presença de TVNS e de elevada densidade da arritmia ventricular ao Holter, fato que parece ser de maior relevância em presença de disfunção ventricular. Corroborando essa suposição, meta-análise 696696. Sousa MR, Morillo CA, Rabelo FT, Nogueira Filho AM, Ribeiro ALP. Non-sustained Ventricular Tachycardia as a Predictor of Sudden Cardiac Death in Patients with Left Ventricular Dysfunction: A Meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2008;10(10):1007-14. doi: 10.1016/j.ejheart.2008.07.002.
https://doi.org/10.1016/j.ejheart.2008.0...
incluindo 11 estudos de pacientes com IC (isquêmica e não isquêmica) ou CMD não isquêmica associada a disfunção ventricular esquerda mostrou que a presença de TVNS ao Holter é um preditor independente de morte súbita cardíaca (OR 3,03; IC 95%: 2,44–3,77); 3) o único ECR que comparou diretamente amiodarona com CDI em prevenção primária (AMIOVIRT) 692692. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger CD, Beau SL, et al. Amiodarone Versus Implantable Cardioverter-defibrillator: Randomized Trial in patients with Nonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptomatic Nonsustained Ventricular Tachycardia-AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1707-12. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00297-3.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00...
não mostrou superioridade do CDI, mas é limitado pelo seu pequeno tamanho amostral.
O estudo SCD-HeFT, 685685. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa043399...
, 693693. Poole JE, Olshansky B, Mark DB, Anderson J, Johnson G, Hellkamp AS, et al. Long-Term Outcomes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in the SCD-HeFT. J Am Coll Cardiol. 2020;76(4):405-15. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.061.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.0...
apesar de não comparar amiodarona com CDI, mas cada um dos dois contra placebo, não exigiu a presença de arritmia ventricular como critério de inclusão, não procedeu a análise de subgrupos baseada na presença de TVNS, mostrou benefício do CDI apenas em pacientes em classe funcional II da NYHA e teve esse benefício mantido a longo prazo apenas nos pacientes com IC de etiologia isquêmica, aspectos que devem ser considerados ao se tentar extrapolar seus resultados para a CCDC.
11.1.5. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de Outras Etiologias: Prevenção Secundária
A prevenção secundária da morte súbita diz respeito a pacientes que foram recuperados de uma parada cardíaca por FV ou TV sem pulso, ou que já apresentaram pelo menos um episódio documentado de TVS. Fazem parte desse grupo os pacientes com síncope de etiologia provavelmente cardíaca, que, uma vez levados ao EEF, apresentam indução de FV ou de TVS hemodinamicamente instável (ou mesmo estável segundo alguns autores).
As taquiarritmias ventriculares sustentadas têm sido tipicamente agrupadas em uma única categoria e coletivamente denominadas “ameaçadoras à vida” ou “malignas”. Embora a FV previsivelmente precipite a parada cardíaca, a não ser que seja de curta duração e reverta espontaneamente (evento muito raro e mal documentado), a TVS, por sua vez, cursa com ampla gama de manifestações hemodinâmicas e clínicas.
Assim, deve-se evitar o agrupamento indiscriminado dessas várias entidades arrítmicas, pois diferenças relacionadas aos seus prognósticos e tratamentos devem existir. Certamente o grau de disfunção ventricular (expresso pela FEVE) e ainda os sintomas associados à arritmia e o tipo de cardiopatia estrutural são elementos que devem ser considerados durante avaliação desses pacientes.
O ponto de corte dicotomizante para a FEVE tem sido geralmente de 35% ou 40% e uma das gradações de sintomas propõe quatro classes: I - sem sintomas ou apenas palpitações; II - lipotimia, dor no peito ou dispneia; III - síncope, estado mental alterado ou outra evidência de comprometimento hemodinâmico importante (sinais e sintomas de baixo débito, edema pulmonar agudo, etc.); e IV - parada cardíaca (pulso e respiração ausentes). 697697. Lehmann MH, Steinman RT, Meissner MD, Schuger CD, Mosteller RD, Nabih MA. Need for a Standardized Approach to Grading Symptoms Associated with Ventricular Tachyarrhythmias. Am J Cardiol. 1991;67(16):1421-3. doi: 10.1016/0002-9149(91)90474-y.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(91)904...
É bastante provável que o prognóstico e o tratamento de um paciente com cardiopatia isquêmica, recuperado de parada cardíaca por FV e com FEVE de 30%, sejam diferentes daqueles de um paciente com CMD (p. ex. a própria CCDC), TVS hemodinamicamente estável, FEVE relativamente preservada e sintoma de palpitações.
Três ECR (AVID, CIDS e CASH) 698698. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Near-fatal Ventricular Arrhythmias. N Eng J Med. 1997;337:1576-83. doi: 10.1056/NEJM199711273372202.
https://doi.org/10.1056/NEJM199711273372...
699. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon R, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A Randomized Trial of the Implantable Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000;101(11):1297-302. doi: 10.1161/01.cir.101.11.1297.
https://doi.org/10.1161/01.cir.101.11.12...
- 700700. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Cardiac Arrest. Circulation. 2000;102(7):748-54. doi: 10.1161/01.cir.102.7.748.
https://doi.org/10.1161/01.cir.102.7.748...
compararam amiodarona (ou outro fármaco antiarrítmico) com CDI na prevenção secundária de morte total.
O primeiro e maior deles (AVID) 698698. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Near-fatal Ventricular Arrhythmias. N Eng J Med. 1997;337:1576-83. doi: 10.1056/NEJM199711273372202.
https://doi.org/10.1056/NEJM199711273372...
randomizou 1.016 pacientes (81% com cardiopatia isquêmica), recuperados de parada cardíaca por FV (45% dos pacientes), com TVS sincopal (21%) ou ainda com TVS, FEVE ≤ 40% e sintomas sugestivos de comprometimento hemodinâmico grave associados (34%), para terapia com CDI ou fármacos antiarrítmicos (amiodarona, em 96% dos casos). A média de idade foi de 65 anos, a FEVE média foi de 32% no grupo CDI e de 31% no grupo antiarrítmico e 79% dos pacientes eram do sexo masculino. Após seguimento médio de 18,2 meses, o estudo foi encerrado precocemente devido à superioridade do CDI em reduzir morte total (15,8% versus 24%), com reduções relativas de risco de 39%, 27% e 31%, após 1, 2 e 3 anos de acompanhamento, respectivamente (p < 0,02, ajustado para múltiplas análises).
O estudo canadense CIDS 699699. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon R, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A Randomized Trial of the Implantable Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000;101(11):1297-302. doi: 10.1161/01.cir.101.11.1297.
https://doi.org/10.1161/01.cir.101.11.12...
randomizou 659 pacientes (83% com cardiopatia isquêmica) para CDI ou amiodarona, sendo 48% deles recuperados de parada cardíaca por FV, 13% com TVS sincopal, 25% com TVS (FC ≥ 150 bpm), FEVE ≤ 35%, causando pré-síncope ou angina, e 14% deles com síncope e TVS induzida pela estimulação elétrica programada. A média de idade foi de 64 anos, a FEVE média foi de 34% no grupo CDI e de 33% no grupo amiodarona, e 85% dos pacientes eram do sexo masculino. Após tempo médio de acompanhamento de 3 anos, houve redução não significativa do risco anual de morte total (10,2% versus 8,3%, p = 0,142) e de morte arrítmica (4,5% versus 3,0%, p = 0,094) com o CDI.
O menor dos três estudo, CASH, 700700. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Cardiac Arrest. Circulation. 2000;102(7):748-54. doi: 10.1161/01.cir.102.7.748.
https://doi.org/10.1161/01.cir.102.7.748...
foi realizado na cidade de Hamburgo, na Alemanha, e comparou o CDI com diferentes antiarrítmicos (amiodarona, metoprolol e propafenona). Ao contrário dos ensaios anteriores, incluiu apenas pacientes recuperados de parada cardíaca (por FV em 84% e por TV em 16%). O braço da propafenona (58 pacientes) foi descontinuado após seguimento médio de 11,3 meses por apresentar taxa de mortalidade 61% maior que a observada no grupo do CDI. Os demais pacientes, num total de 288 distribuídos igualmente entre os grupos CDI, amiodarona e metoprolol, permaneceram no estudo. A média de idade foi de 58 anos, a FEVE média foi de 46%, 80% dos pacientes eram do sexo masculino e 73% tinham cardiopatia isquêmica. Ao longo de seguimento médio de 57 meses, a mortalidade total foi menor no braço CDI em comparação com o braço amiodarona/metoprolol (36,4% versus 44,4%), embora a diferença não tenha atingido significância estatística (p = 0,08 unicaudal).
O término prematuro do estudo AVID, podendo superestimar o benefício do CDI, assim como o número menor de pacientes arrolados no CIDS e no CASH, podendo diminuir o poder dos testes estatísticos em detectar um real benefício do tratamento com CDI, motivaram a realização de uma meta-análise, comparando o CDI exclusivamente com a amiodarona. 701701. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the Implantable Cardioverter Defibrillator Secondary Prevention Trials. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator Study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476.
https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2476...
Essa meta-análise, explorando dados individuais dos pacientes dos três estudos, foi colocada em um banco de dados com protocolo pré-especificado e teve seus resultados publicados em 2000. Foram incluídos 1.866 pacientes (CDI = 934; amiodarona = 932), com média de idade de 63,5 anos, FEVE média de 33,5%, a grande maioria do sexo masculino (81,5%) e com diagnóstico de cardiopatia isquêmica (82%). As estimativas de benefício do CDI observadas nos três estudos foram consistentes entre si (p, heterogeneidade = 0,306) e, em conjunto, resultaram em redução relativa de risco de óbito total de 28% (HR = 0,72; IC 95%: 0,60-0,87; p = 0,0006) e de morte arrítmica de 50% (HR = 0,50; IC 95%: 0,37-0,67; p < 0,0001) com o CDI, traduzindo-se em ganho médio de sobrevida de 4,4 meses, após seguimento médio de 6 anos.
Entretanto, na análise de subgrupos, o benefício relacionado ao aumento de sobrevida com CDI foi observado apenas em pacientes com FEVE ≤ 35% (HR = 0,66) e não naqueles com FEVE > 35% (HR = 1,2; p, interação = 0,01). Embora o uso de betabloqueadores tenha sido maior no grupo CDI (42% versus 19%) e o benefício da terapia com CDI também fosse maior naqueles em uso de betabloqueador (HR = 0,58 versus HR = 0,88), essa diferença não foi estatisticamente significativa (p, interação = 0,095). 701701. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the Implantable Cardioverter Defibrillator Secondary Prevention Trials. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator Study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476.
https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2476...
Com base nos resultados desses ECR, 698698. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Near-fatal Ventricular Arrhythmias. N Eng J Med. 1997;337:1576-83. doi: 10.1056/NEJM199711273372202.
https://doi.org/10.1056/NEJM199711273372...
699. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon R, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A Randomized Trial of the Implantable Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000;101(11):1297-302. doi: 10.1161/01.cir.101.11.1297.
https://doi.org/10.1161/01.cir.101.11.12...
- 700700. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Cardiac Arrest. Circulation. 2000;102(7):748-54. doi: 10.1161/01.cir.102.7.748.
https://doi.org/10.1161/01.cir.102.7.748...
da meta-análise dos mesmos 701701. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the Implantable Cardioverter Defibrillator Secondary Prevention Trials. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator Study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476.
https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2476...
e de alguns estudos observacionais, 702702. Raitt MH, Renfroe EG, Epstein AE, McAnulty JH, Mounsey P, Steinberg JS, et al. “Stable” Ventricular Tachycardia is not a Benign Rhythm : Insights from the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Registry. Circulation. 2001;103(2):244-52. doi: 10.1161/01.cir.103.2.244.
https://doi.org/10.1161/01.cir.103.2.244...
as principais diretrizes internacionais 684684. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316...
, 703703. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):1677-749. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.053.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.0...
passaram a recomendar fortemente a terapia com CDI a todo paciente recuperado de parada cardíaca por FV ou TV e a todo paciente com cardiopatia estrutural e TVS, independentemente da FEVE e da presença e do tipo de sintomas relacionados à arritmia, excetuando-se, obviamente, os casos de arritmias por prováveis causas secundárias ou reversíveis (p. ex. distúrbios eletrolíticos, isquemia miocárdica e pró-arritmia) ou com expectativa de vida menor que 1 ano.
Vale ressaltar que nenhum dos três ECR incluiu pacientes com TVS hemodinamicamente estável ou bem tolerada e que a análise de subgrupos da meta-análise referida anteriormente não mostrou benefício do CDI em relação à amiodarona em pacientes com FEVE > 35%. Ainda, de acordo com essas diretrizes (potencialmente enviesadas quando generalizam, apesar das evidências de problemas com as análises dos resultados), apenas nos casos de indisponibilidade ou de contraindicação para a terapia com CDI ou quando essa for recusada pelo paciente, a amiodarona poderia ser utilizada com o objetivo de se tentar reduzir morte súbita (classe IIb). 684684. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316...
, 703703. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):1677-749. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.053.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.0...
11.1.6. Arritmias Ventriculares em Pacientes com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas: Características e Tratamento
Conforme já assinalado acima, embora mais comumente encontradas em fases mais avançadas da CCDC, as arritmias ventriculares podem ocorrer já em estágios iniciais da doença e mesmo na ausência de comprometimento significativo da função ventricular sistólica global. 672672. Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87.
11.1.6.1. Extrassístoles Ventriculares
Estão presentes em 86% a 88% dos pacientes com CCDC sem IC (classes funcionais I e II) e em praticamente todos os pacientes com IC (classes funcionais III e IV) ao Holter de 24 horas. 672672. Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87. , 704704. Carrasco HA, Guerrero L, Parada H, Molina C, Vegas E, Chuecos R. Ventricular Arrhythmias and Left Ventricular Myocardial Function in Chronic Chagasic Patients. Int J Cardiol. 1990;28(1):35-41. doi: 10.1016/0167-5273(90)90006-q.
https://doi.org/10.1016/0167-5273(90)900...
A densidade de EV também é elevada, de tal forma que 45% e 89% dos pacientes sem e com IC, respectivamente, apresentam mais do que 1000 EV/h ao Holter. 672672. Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87.
Quando ocorrem em pacientes assintomáticos e com função ventricular preservada, as EV não requerem tratamento. No entanto, em pacientes assintomáticos e com alta densidade arrítmica (> 16-20% de EV ao Holter de 24h), há possibilidade de desenvolvimento de taquicardiomiopatia, 705705. Brugada P. Chagas’ Disease and Tachycardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 1991;56(1):5-7. isso é, disfunção ventricular sistólica causada ou agravada pela arritmia e que pode ser atenuada ou revertida com a supressão das EV e, assim, cursar com aumento de sobrevida. 706706. Huizar JF, Fisher SG, Ramsey FV, Kaszala K, Tan AY, Moore H, et al. Outcomes of Premature Ventricular Contraction-cardiomyopathy in the Veteran Population: A Secondary Analysis of the CHF-STAT Study. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7(3):380-90. doi: 10.1016/j.jacep.2020.08.028.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2020.08....
Quando as EV são muito sintomáticas, mesmo na ausência de disfunção ventricular ou de realce tardio (fibrose) à RMC, o uso de medicamentos antiarrítmicos se impõe, mas esse deve ser individualizado, evitando-se, a princípio, a amiodarona, em virtude de seus efeitos adversos. Nessa situação, sugere-se o uso de um betabloqueador (e.g. nadolol ou sotalol) ou propafenona. Por outro lado, se houver disfunção ventricular ou substrato arritmogênico de fibrose detectável à RMC, antiarrítmicos da classe I não devem ser utilizados, devido aos seus efeitos pró-arrítmicos e eventual efeito inotrópico negativo, podendo ainda aumentar a mortalidade, conforme descrito em outras cardiopatias. 707707. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and Morbidity in Patients Receiving Encainide, Flecainide, or Placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324(12):781-8. doi: 10.1056/NEJM199103213241201.
https://doi.org/10.1056/NEJM199103213241...
Então, a amiodarona pode ser indicada, em doses de 200 a 600 mg/dia, pela sua elevada eficácia em diminuir significativamente a densidade de EV. 708708. Stein C, Migliavaca CB, Colpani V, Rosa PR Sganzerla D, Giordani NE, et al. Amiodarone for Arrhythmia in Patients with Chagas Disease: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(8):e0006742. doi: 10.1371/journal.pntd.0006742.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
11.1.6.2. Taquicardia Ventricular Não Sustentada
A TVNS acomete 42% dos pacientes com CCDC sem IC e 89% daqueles com IC, 672672. Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87. uma prevalência muito maior se comparada à de outras cardiopatias. Pode ser observada mesmo em pacientes com função ventricular normal e sua detecção no Holter ou durante teste ergométrico constitui marcador independente de mau prognóstico. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
, 436436. Ribeiro ALP, Cavalvanti PS, Lombardi F, Nunes MC, Barros MV, Rocha MO. Prognostic Value of Signal-Averaged Electrocardiogram in Chagas Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(5):502-9. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01088.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
, 458458. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Quando associada à disfunção ventricular esquerda (global ou segmentar), achado relativamente comum na CCDC, aumenta o risco de óbito em 15 vezes se comparada a pacientes sem TVNS e com função ventricular normal. 458458. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
Na ausência de dados disponíveis para avaliação de desfechos relevantes, como mortalidade e internação hospitalar, uma meta-análise de estudos antigos com a amiodarona na CCDC mostrou importante redução da densidade de arritmia ventricular em registros seriados de Holter (93% das EV isoladas, 79% dos pares e 100% dos episódios de TV). 708708. Stein C, Migliavaca CB, Colpani V, Rosa PR Sganzerla D, Giordani NE, et al. Amiodarone for Arrhythmia in Patients with Chagas Disease: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(8):e0006742. doi: 10.1371/journal.pntd.0006742.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Conforme mencionado anteriormente, os ECR argentinos GESICA 687687. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised Trial of Low-dose Amiodarone in Severe Congestive Heart Failure. Lancet. 1994;344(8921):493-8. doi: 10.1016/s0140-6736(94)91895-3.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(94)91...
e EPAMSA 691691. Garguichevich JJ, Ramos JL, Gambarte A, Gentile A, Hauad S, Scapin O, et al. Effect of Amiodarone Therapy on Mortality in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Asymptomatic Complex Ventricular Arrhythmias: Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone (EPAMSA). Am Heart J. 1995;130(3):494-500. doi: 10.1016/0002-8703(95)90357-7.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)903...
incluíram pacientes com CCDC e mostraram redução de mortalidade com a amiodarona. Entretanto, o pequeno número de indivíduos com CCDC elencados nos dois estudos (total de apenas 72) impede uma conclusão definitiva. Como então conduzir os pacientes com TVNS? Na ausência de disfunção ventricular, o tratamento farmacológico deve seguir, em linhas gerais, as mesmas orientações preconizadas para o tratamento das EV. Em presença de disfunção ventricular, três opções estão disponíveis: betabloqueador, amiodarona e CDI, esse último a ser discutido mais adiante.
O objetivo do tratamento deve ser o alívio de sintomas (caso estejam presentes), a melhora da função ventricular e a prevenção da morte súbita. Como não existem dados convincentes, por meio de ECR, para apoiar qualquer uma das três opções, as recomendações para o tratamento desses pacientes baseiam-se na extrapolação de resultados de estudos realizados em outras doenças cardíacas e em dados observacionais (que são limitados) relacionados à CCDC.
Após análise detalhada da literatura, optou-se pela indicação preferencial de um betabloqueador seletivo (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol) associado ou não à amiodarona, decisão que deverá ser individualizada e compartilhada com o paciente.
11.1.6.3. Taquicardia Ventricular Sustentada e Fibrilação Ventricular
Apesar de a prevalência das arritmias ventriculares sustentadas não ser amplamente conhecida, pacientes com CCDC, independentemente da função ventricular, podem apresentar TVS monomórfica, TVS polimórfica ( torsades de pointes ) e FV, que devem ser prontamente revertidas nas salas de emergência. A amiodarona constitui a melhor opção medicamentosa nos casos de TVS estável ou de FV refratária ou recorrente.
Quando houver instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica imediata é recomendada, segundo protocolo do Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS). Em caso de recidivas imediatas (“tempestades elétricas”), deve-se considerar a administração de antiarrítmicos (preferencialmente amiodarona), com suporte de oxigênio adequado, monitorização cardíaca e correção de possíveis distúrbios eletrolíticos.
Segundo o protocolo do ACLS, dois fármacos são indicados para o tratamento de arritmias ventriculares sustentadas na sala de emergência: a amiodarona e a procainamida, ambas administradas por via endovenosa. As doses preconizadas estão apresentadas no Quadro 11.1 .
É importante lembrar que a administração endovenosa de amiodarona pode causar flebite e hipotensão arterial, reduzir a frequência sinusal, aumentar a duração do complexo QRS e do intervalo QT, aumentar a refratariedade do nó atrioventricular, reduzir a FC (alentecimento) da TVS e melhorar o limiar de desfibrilação do CDI.
A procainamida pode aumentar o intervalo PR, a duração do complexo QRS e o limiar de desfibrilação do CDI. Também pode causar hipotensão arterial e redução da FEVE, provocar diarreia e náuseas e desencadear sintomas e sinais da síndrome lúpica eritematosa.
Outros fármacos antiarrítmicos de administração endovenosa como lidocaína, verapamil, betabloqueadores (metoprolol, esmolol ou propranolol) e sotalol apresentam baixa eficácia para reverter taquiarritmias ventriculares sustentadas e devem ser evitados na CCDC ou usados apenas como opções secundárias em escassos contextos.
Uma vez controlada a taquiarritmia ventricular sustentada ou revertido o quadro de parada cardíaca, o tratamento subsequente tem como objetivos principais prevenir as recorrências e, principalmente, evitar a morte súbita. Apesar da elevada prevalência da CCDC na América Latina e da alta taxa de letalidade decorrente dessas arritmias, é lastimável que inexistam ECR devidamente controlados, com contingente amostral adequado para finalmente esclarecer qual deve ser a melhor conduta a ser adotada caso a caso. Dentre as principais opções estão o uso de amiodarona, o implante de CDI, a ablação por cateter ou uma associação dessas terapias, com a escolha tendo então que se basear nos resultados de estudos observacionais ou de registros realizados na CCDC, que são bastante heterogêneos e conflitantes, ou ainda na extrapolação de dados oriundos de ECR ou de diretrizes aplicáveis em outras cardiopatias e que apresentam algumas inconsistências e podem não se aplicar à CCDC devido a várias de suas peculiaridades.
Assim, a estratégia “One-size fits all: what’s good for the gander is good for the goose” , ou seja, CDI para todos os pacientes como terapêutica ideal para prevenir morte súbita, parece não ser a mais apropriada na CCDC. Obviamente que, quando se fala em prevenção de morte súbita, na verdade estamos nos referindo à morte por todas as causas, pois, muitas vezes, não se consegue distinguir o mecanismo exato do óbito (pode haver erro na adjudicação) e, além disso, de nada adianta um tratamento prevenir a morte súbita sem reduzir a mortalidade total, pois estaria apenas modificando o modo de óbito.
Vale destacar que, em comparação à cardiopatia isquêmica e não isquêmica de outras etiologias, pacientes com CCDC tratados com CDI para prevenção secundária tendem a apresentar FEVE mais alta, maior densidade e complexidade de arritmia ventricular espontânea, maior número de terapias apropriadas (choque e terapia antitaquicardia) e também das inapropriadas pelo CDI, tempo mais curto para o primeiro choque apropriado após o implante, tempestades elétricas mais frequentes e menor sobrevida livre de terapias do CDI, fatores que podem influenciar na escolha do tratamento. A FEVE, independentemente do tipo de cardiopatia, é fator primordial na determinação do prognóstico e seleção da terapia mais adequada.
Devido à sua elevada eficácia antiarrítmica, baixa incidência de pró-arritmia e de efeitos colaterais intoleráveis, principalmente quando utilizada em doses mais baixas, e bom perfil de segurança, mesmo quando administrada a pacientes com disfunção ventricular, a amiodarona (introduzida em nosso meio há mais de 4 décadas) é considerada o fármaco de primeira escolha no tratamento de pacientes com CCDC e arritmias ventriculares de alto risco.
Rassi Jr et al . 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
foram os primeiros a estudar o impacto do tratamento medicamentoso antiarrítmico na evolução de pacientes com CCDC. Ao analisarem a curva atuarial de sobrevida de 34 pacientes com TVS monomórfica tratados empiricamente com amiodarona, de maneira isolada ou em associação com outros antiarrítmicos, e compararem-na com a curva de outra coorte de 42 pacientes não tratados ou que fizeram uso de procainamida ou quinidina, únicos medicamentos disponíveis à época, constataram sobrevida significativamente maior no grupo tratado com amiodarona. Após 1, 4 e 8 anos de acompanhamento, a sobrevida foi de 87%, 65% e 59%, respectivamente, para o grupo tratado com amiodarona e de 57%, 22% e 7%, respectivamente, para o grupo não tratado ou tratado com aqueles antiarrítmicos da classe I (p < 0,01).
Scanavacca et al . 709709. Scanavacca MI, Sosa EA, Lee JH, Bellotti G, Pileggi F. Empiric Therapy with Amiodarone in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy and Sustained Ventricular Tachycardia. Arq Bras Cardiol. 1990;54(6):367-71. também relataram resultados a longo prazo sobre o uso empírico de amiodarona no Brasil em coorte de 35 pacientes com CCDC e taquiarritmia ventricular sustentada (recuperados de parada cardíaca = 8,5%; TVS com síncope ou pré-síncope = 77%; TVS com palpitações taquicárdicas bem toleradas = 14,5%). A média de idade foi de 50 anos, a FEVE média foi de 41%, 68,5% dos pacientes eram do sexo masculino e 86% estavam em classe funcional I/II. Após 27 meses de acompanhamento, a probabilidade de recorrência de TVS foi de 38%, 44% e 56% no seguimento de 1, 2 e 3 anos, respectivamente. A taxa de mortalidade cardíaca foi de 4%, 11% e 18% e a de morte súbita foi de 0%, 4% e 11% no seguimento de 1, 2 e 3 anos, respectivamente. De relevância, todos os pacientes em classe funcional III ou IV e com FEVE < 30% tiveram recorrência de TVS, sendo a mortalidade cardíaca nesse grupo de 80%. Por outro lado, apenas 30% dos pacientes em classe funcional I/II da NYHA e com FEVE > 30% apresentaram TVS recorrente (p < 0,05) e nenhum foi a óbito. A dose média de amiodarona, ao término do estudo, foi de 356 mg/dia e 15 (43%) pacientes relataram efeitos colaterais.
Leite et al . 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
avaliaram o papel da estimulação ventricular programada em predizer a eficácia a longo prazo de fármacos antiarrítmicos da classe III. Foram estudados 115 pacientes com CCDC e taquiarritmia ventricular sustentada (TVS recorrente com síncope ou pré-síncope = 54%; TVNS com síncope ou pré-síncope e indução de TVS ao EEF = 32%; e TVS hemodinamicamente estável com sintomas toleráveis = 14%). A média de idade foi de 52 anos, a FEVE média foi de 49%, 60% dos pacientes eram do sexo masculino e 83% estavam em classe funcional I/II. Com base nos resultados do EEF, após impregnação com amiodarona (78 pacientes) ou sotalol (37 pacientes), os pacientes foram divididos em três grupos: grupo 1 – sem indução de TVS (20%); grupo 2 – indução de TVS hemodinamicamente estável (39%); e grupo 3 – indução de TVS hemodinamicamente instável (41%).
Após seguimento médio de 52 meses, a mortalidade global foi de 39,1% (9%/ano), sendo significativamente maior no grupo 3 do que nos grupos 2 e 1 (69%, 22,2% e 26%, respectivamente, p < 0,0001). Já a recorrência de TVS foi significativamente menor no grupo 1 do que nos grupos 2 e 3 (39,1%, 62,2% e 74,5%, respectivamente, p = 0,005). Portanto, em pacientes com TVS e FEVE relativamente preservada tratados com antiarrítmicos de classe III, o EEF parece identificar aqueles com menor risco de óbito que poderiam permanecer em tratamento medicamentoso. Já nos de pior prognóstico, o CDI poderia ser a opção mais adequada à luz dessas observações. 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
Sarabanda et al . 710710. Sarabanda AV, Marin-Neto JA. Predictors of Mortality in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy and Ventricular Tachycardia not Treated with Implantable Cardioverter-defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34(1):54-62. doi: 10.1111/j.1540-8159.2010.02896.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2010...
estudaram os preditores de mortalidade em 56 pacientes com CCDC e TV (TVS em 28 e TVNS em 28) e identificaram apenas a FEVE como marcador independente de mau prognóstico, de tal forma que FEVE < 40% aumenta o risco de óbito em 12 vezes (p = 0,0001). Os pontos de corte de maior acurácia para morte súbita e morte total foram FEVE de 40% e 38%, respectivamente. Quanto à evolução clínica da coorte de 28 pacientes com TVS, todos tratados empiricamente com amiodarona (quando o contexto era de indisponibilidade de implante de um CDI), esse grupo tinha média de idade de 54 anos, FEVE média de 42%, 64% dos pacientes eram do sexo masculino, 100% estavam em classe funcional I/II e 43% tinham história de síncope, tendo sido relatada taxa de sobrevida de 85% e 67% após 1 e 3 anos de acompanhamento, respectivamente.
11.1.7. Cuidados Durante Utilização de Amiodarona
Efeitos adversos com a amiodarona incluem microdepósitos corneanos, bradicardia sinusal, BAV, aumento do intervalo QT, efeitos dermatológicos (fotossensibilidade e coloração cinzento-azulada da pele), disfunção tireoidiana (hipotireoidismo, mais frequente, e hipertireoidismo, mais raro), toxicidade pulmonar e, menos comumente, hepatotoxicidade. Efeitos colaterais neurológicos tardios como tremores, parestesias e ataxia também podem ocorrer. 711711. Connolly SJ. Evidence-based Analysis of Amiodarone Efficacy and Safety. Circulation. 1999;100(19):2025-34. doi: 10.1161/01.cir.100.19.2025.
https://doi.org/10.1161/01.cir.100.19.20...
A toxicidade pulmonar é a complicação mais séria e potencialmente fatal do uso de amiodarona. O comprometimento pulmonar secundário à amiodarona se manifesta como pneumonia intersticial (mais frequente) ou pneumonia eosinofílica, pneumonite organizada, insuficiência respiratória aguda ou hemorragia alveolar difusa. Os sintomas iniciais são dispneia e tosse não produtiva, com ou sem febre. A radiografia de tórax mostra opacidades difusas ou localizadas, reticulares ou consolidadas. A tomografia de tórax revela comprometimento intersticial e opacidades difusas bilaterais.
Os primeiros relatos de toxicidade pulmonar referiam prevalência de 5% a 15% quando doses de manutenção ≥ 400mg/dia eram usualmente administradas. Atualmente, com as doses reduzidas para 200mg/dia, a incidência varia de 1% a 5%. Os fatores de risco mais importantes para a toxicidade pulmonar são, além de altas doses diárias de amiodarona (≥ 400mg), maiores doses cumulativas (longos períodos de administração), doença pulmonar pré-existente, cirurgia torácica e angiografia pulmonar.
Em meta-análise que reuniu quatro estudos com total de 1.465 pacientes, não houve diferença significativa na ocorrência de toxicidade pulmonar em pacientes que receberam amiodarona em dose baixa (definida como 150 a 330 mg/dia) em comparação com placebo. 712712. Vorperian VR, Havighurst TC, Miller S, January CT. Adverse Effects of Low Dose Amiodarone: A Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):791-8. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00220-9.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(97)00...
Em outra meta-análise, que reuniu 43 estudos e 11.395 pacientes, o risco relativo para eventos adversos pulmonares secundários ao uso de amiodarona foi de 1,77, com doses ≥ 300mg/dia e com seguimento clínico > 12 meses. Doses inferiores a 300 mg/dia não se associaram a incidência aumentada de complicações pulmonares em comparação com placebo. 713713. Ruzieh M, Moroi MK, Aboujamous NM, Ghahramani M, Naccarelli GV, Mandrola J, et al. Meta-analysis Comparing the Relative Risk of Adverse Events for Amiodarone Versus Placebo. Am J Cardiol. 2019;124(12):1889-93. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.09.008.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.0...
Em outro estudo, no entanto, mesmo doses inferiores a 200mg/dia foram associadas a aumento de alterações pulmonares. Assim, pacientes em uso de amiodarona devem receber a menor dose que seja eficaz, além de se submeter a monitorização clínica e laboratorial de forma periódica e sistemática. 714714. Siddoway LA. Amiodarone: Guidelines for Use and Monitoring. Am Fam Physician. 2003;68(11):218996.
As doses iniciais da amiodarona, por via oral, em pacientes ambulatoriais, devem ser de 400 a 600 mg/dia, até se completar a dose de ataque cumulativa de 6 a 10 gramas. Em pacientes internados, as doses de ataque podem ser de 400 até 1200 mg/dia. Em seguida, a manutenção deve ser individualizada e a menor dose eficaz determinada.
A Tabela 11.1 resume as recomendações de monitorização clínica e laboratorial em pacientes recebendo amiodarona.
11.1.8. Prevenção de Choques Elétricos Recorrentes em Pacientes Tratados com Cardioversor-Desfibrilador Implantável
Em portadores de CDI, múltiplos choques, apropriados ou não, e tempestades elétricas são comuns na CCDC e afetam o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. Estudo observacional descreveu a evolução de 89 pacientes com CCDC e CDI, a maioria devido à prevenção secundária, por período médio de 12 meses. 715715. Muratore CA, Sa LAB, Chiale PA, Eloy R, Tentori MC, Escudero J, et al. Implantable Cardioverter Defibrillators and Chagas’ Disease: Results of the ICD Registry Latin America. Europace. 2009;11(2):164–8. doi: 10.1093/europace/eun325.
https://doi.org/10.1093/europace/eun325...
Nesse curto período de acompanhamento, 42% dos pacientes receberam choques apropriados e 15,7% foram acometidos por tempestades elétricas, números muito mais elevados quando comparados aos de portadores de CDI com outras cardiopatias (choques apropriados em 8,4% e 12,1% dos casos de prevenção primária e secundária, respectivamente). Vale ainda lembrar que a FEVE média dos pacientes com CCDC tratados por CDI foi de 40 ± 11%, indicando que significativa parcela dessa subpopulação não tinha disfunção ventricular sistólica grave. 715715. Muratore CA, Sa LAB, Chiale PA, Eloy R, Tentori MC, Escudero J, et al. Implantable Cardioverter Defibrillators and Chagas’ Disease: Results of the ICD Registry Latin America. Europace. 2009;11(2):164–8. doi: 10.1093/europace/eun325.
https://doi.org/10.1093/europace/eun325...
A associação de amiodarona com betabloqueadores (preferencialmente propranolol, nadolol ou atenolol, se função ventricular satisfatória, e metoprolol ou carvedilol, se ruim) é considerada a de maior potencial para reduzir a morte arrítmica e o número de terapias elétricas apropriadas ou não, desencadeadas pelo CDI. 716716. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES, et al. Comparison of Beta-blockers, Amiodarone Plus Beta-blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks from Implantable Cardioverter Defibrillators: The OPTIC Study: A Randomized Trial. JAMA. 2006;295(2):165-71. doi: 10.1001/jama.295.2.165.
https://doi.org/10.1001/jama.295.2.165...
O estudo OPTIC, que não incluiu pacientes com CCDC, mostrou superioridade da associação entre amiodarona e betabloqueadores na prevenção de choques, comparativamente ao sotalol ou a outros betabloqueadores utilizados isoladamente. 716716. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES, et al. Comparison of Beta-blockers, Amiodarone Plus Beta-blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks from Implantable Cardioverter Defibrillators: The OPTIC Study: A Randomized Trial. JAMA. 2006;295(2):165-71. doi: 10.1001/jama.295.2.165.
https://doi.org/10.1001/jama.295.2.165...
Empiricamente, essa associação farmacológica pode ser indicada para prevenção de recorrência de choques em pacientes com CDI e CCDC.
As recomendações para o manuseio farmacológico das arritmias cardíacas e prevenção de morte súbita na CCDC estão representadas na Tabela 11.2 e Figura 11.1 .
11.1.9. Tratamento Medicamentoso da Fibrilação Atrial na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
A FA e a IC frequentemente coexistem. De acordo com o Framingham Heart Study, aproximadamente 40% dos pacientes com FA desenvolverão IC e vice-versa. 717717. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal Relations of Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality: The Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107(23):2920–5. doi: 10.1161/01.CIR.0000072767.89944.6E.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.000007276...
Na ICFEr, a prevalência de FA aumenta com o agravamento da classe funcional (NYHA), variando entre 4,2% na classe I e 49,8% na classe IV. 718718. Gopinathannair R, Chen LY, Chung MK, Cornwell WK, Furie KL, Lakkireddy DR, et al. Managing Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;14(6):HAE0000000000000078. doi: 10.1161/HAE.0000000000000078.
https://doi.org/10.1161/HAE.000000000000...
O surgimento de FA associa-se ao aumento da mortalidade por todas as causas em pacientes com IC de qualquer etiologia, incluindo a CCDC.
A prevalência de FA na CCDC está aumentada em comparação com a de FA na população geral. Meta-análise de 49 estudos, incluindo 34.023 pacientes, revelou que a prevalência de FA na CCDC era duas vezes maior do que na população geral. 719719. Rojas LZ, Glisic M, Pletsch-Borba L, Echeverría LE, Bramer WM, Bano A, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Chagas Disease in the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006567. doi: 10.1371/journal.pntd.0006567.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Mas essa prevalência na CCDC não parece ser superior àquela em pacientes com outras cardiomiopatias estruturais. 720720. Cardoso R, Garcia D, Fernandes G, He LI, Lichtenberger P, Viles-Gonzalez J, et al. The Prevalence of Atrial Fibrillation and Conduction Abnormalities in Chagas’ Disease: A Meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27(2):161-9. doi: 10.1111/jce.12845.
https://doi.org/10.1111/jce.12845...
O tratamento farmacológico da FA no paciente com CCDC é dificultado pelo comprometimento da função sistólica biventricular e por distúrbios do automatismo e dromotropismo elétrico. Por isso, a otimização da terapêutica para IC é mandatória e o uso de IECA ou BRA na ICFEr pode reduzir a incidência de FA. 721721. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garfinkle M, Yusuf S, et al. Prevention of Atrial Fibrillation with Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;45(11):1832–9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.11.070.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.11.0...
11.1.10. Tratamento na Sala de Emergência
A conduta inicial em pacientes admitidos na sala de emergência com FA de alta resposta ventricular é o controle da FC e a anticoagulação com medicações apropriadas. Em seguida, avalia-se a indicação da reversão da arritmia.
A frequência ventricular da FA em pacientes com CCDC muitas vezes é baixa, mas, se houver instabilidade hemodinâmica com taquicardia, a conduta mais apropriada pode ser a anticoagulação imediata, seguida da cardioversão elétrica. Pacientes sintomáticos, porém estáveis, e com FA de duração < 48 horas, sem trombose mural detectável por ecocardiografia transesofágica, podem ser cardiovertidos com propafenona ou amiodarona. Pacientes com duração de FA ≥ 48 horas ou desconhecida, ou ainda com histórico de FA refratária, devem, inicialmente, ser anticoagulados e medicados para controle da FC. Pacientes assintomáticos e/ou com FC baixa e aqueles com intensa dilatação atrial devem, em geral, ser somente anticoagulados. 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
11.1.11. Tratamento Ambulatorial
11.1.11.1. Reversão para Ritmo Sinusal
A estratégia de reversão da FA é usualmente mais apropriada quando a FA é de início recente, ocorre em pacientes mais jovens, muito sintomáticos, com átrios pouco dilatados e com resposta ventricular elevada. Quando a IC se desenvolve ou agrava, pode também indicar a necessidade de reversão do ritmo com amiodarona ou mesmo ablação por cateter. 723723. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(5):417-27. doi: 10.1056/NEJMoa1707855.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1707855...
A amiodarona pode ser especialmente indicada quando, além da FA, os pacientes com CCDC apresentarem arritmias ventriculares, o que é comumente observado no contexto.
11.1.11.2. Controle da Frequência Cardíaca
A estratégia de controle cronotrópico, sem reversão a ritmo sinusal, é geralmente mais indicada quando há FA de longa duração ou com muita dilatação de câmaras e em pacientes muito idosos, com múltiplas comorbidades e recorrências da arritmia. Quando os betabloqueadores são insuficientes para o controle da resposta ventricular, pode-se considerar a adição de digoxina. Deve-se ressaltar que os bloqueadores de canais de cálcio são contraindicados em pacientes com ICFEr. A amiodarona pode ser ocasionalmente usada para controle cronotrópico se houver contraindicação para betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, sem possibilidade de ablação por cateter. 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
As recomendações para o tratamento farmacológico da FA na CCDC estão representadas na Tabela 11.3 .
11.2. Marca-passo, Cardioversor-Desfibrilador e Ressincronizador
11.2.1. Marca-passo Cardíaco Artificial
Os processos de inflamação, necrose e reação fibrótica que acompanham a desorganização grave da arquitetura e estrutura do miocárdio na CCDC acometem não apenas as fibras contráteis, mas também o sistema nervoso autonômico e o tecido gerador e condutor do impulso elétrico no coração. 724724. Mateos JCP, Lobo TJ, Mateos EIP. Aspectos Eletrofisiológicos da Cardiopatia Chagásica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2009;19(1):39-50. , 725725. Acquatella H, Catalioti F, Gomez-Mancebo JR, Davalos V, Villalobos L. Long-term Control of Chagas Disease in Venezuela: Effects on Serologic Findings, Electrocardiographic Abnormalities, and Clinical Outcome. Circulation. 1987;76(3):556-62. doi: 10.1161/01.cir.76.3.556.
https://doi.org/10.1161/01.cir.76.3.556...
O acometimento do nó sinusal ocorre precocemente no curso da CCDC e sua substituição pela reação fibrótica provoca diferentes expressões de doença do nó sinusal. A manifestação mais frequente é a bradicardia sinusal. A CCDC também provoca bloqueios intraventriculares, dentre os quais predomina o BRD isolado ou associado ao BDASE. 724724. Mateos JCP, Lobo TJ, Mateos EIP. Aspectos Eletrofisiológicos da Cardiopatia Chagásica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2009;19(1):39-50. , 726726. Nacruth RS, Benini N, Bongiovani AC. Bloqueios Divisionais na Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1987;20:19. O BAV também é comum, apresentando-se sob todos os graus e podendo ser assintomático ou causar lipotimia, síncope e mesmo IC ou morte súbita. 727727. Garzon SA, Lorga AM, Nicolau JC. Electrocardiography in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):802-13. doi: 10.1590/s1516-31801995000200011.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
De acordo com o Registro Brasileiro de Marca-passos, a CCDC é a primeira causa de BAV na América Latina, sendo responsável por cerca de 25% das indicações de MP. 728728. Pachon-Mateos JC, Pereira WL, Batista WD Jr, Mateos JCP, Mateo EIP, Vargas RNA, et al. RBM - Registro Brasileiro de Marcapassos, Ressincronizadores e Desfibriladores. Relampa. 2013;26(1):39-49.
A prevalência do uso de MP em pacientes com CCDC foi relatada em poucas coortes, que mostraram taxas variando entre 3,5% e 14,1%. 330330. Marcolino MS, Palhares DM, Ferreira LR, Ribeiro ALP. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Glob Heart. 2015;10(3):167-72. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07...
Em síntese, doença do nó sinusal e BAVT são as bradiarritmias mais comumente tratadas com implante de MP em pacientes com CCDC. 729729. Arce M, Van Grieken J, Femenía F, Arrieta M, McIntyre WF, Baranchuk A. Permanent Pacing in Patients with Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(12):1494-7. doi: 10.1111/pace.12013.
https://doi.org/10.1111/pace.12013...
, 730730. Scanavacca M, Sosa E. Electrophysiologic Study in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med. J. 113(2):168-76. doi: 10.1590/S1516-31801995000200016.
https://doi.org/10.1590/S1516-3180199500...
A indicação de implante de MP em pacientes com BAVT de etiologia da DC, desde seu início na década de 1970, pode ser considerada como obedecendo ao princípio de plausibilidade extrema. De fato, a evidência de nítido benefício pelo implante do MP consistiu tão somente no estudo observacional das curvas de sobrevida historicamente comparadas de 147 pacientes seguidos antes (sobrevida de apenas 70%, 37% e 6% após 1, 5 e 10 anos de acompanhamento, respectivamente) com as de 74 pacientes seguidos após o advento do dispositivo (sobrevida significativamente maior de 86%, 57% e 44% após 1, 5 e 10 anos de acompanhamento, respectivamente, p < 0,05). 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
Poucos estudos reportaram características antropométricas e epidemiológicas ou os preditores de mortalidade de pacientes com MP e CCDC. Um estudo de coorte prospectiva, publicado em 2018, incluiu 396 portadores de MP que foram acompanhados por, pelo menos, 24 meses. A média de idade foi de 62,5±12,0 anos, sendo a maioria do sexo feminino (64%). Cerca de 95% dos pacientes estavam em classe funcional I ou II (NYHA). Aproximadamente 75% apresentavam BAV avançado como indicação para implante de MP, sendo que a estimulação de VD ocorreu em 82,2% dos casos. A taxa de mortalidade anual foi de 8,4%. 731731. Peixoto GL, Martinelli Filho M, Siqueira SF, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, Teixeira RA, et al. Predictors of Death in Chronic Chagas Cardiomyopathy Patients with Pacemaker. Int J Cardiol. 2018;250:260-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.10.031.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10...
É importante destacar o potencial papel protetor de se evitar estimulação ventricular desnecessária e considerar-se a indicação da estimulação direta do sistema de condução, uma modalidade mais fisiológica, mas ainda não testada adequadamente na CCDC. 732732. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual-chamber Pacing or Ventricular Backup Pacing in Patients with an Implantable Defibrillator: The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288(24):3115-23. doi: 10.1001/jama.288.24.3115.
https://doi.org/10.1001/jama.288.24.3115...
733. Sharma AD, Rizo-Patron C, Hallstrom AP, O’Neill GP, Rothbart S, Martins JB, et al. Percent Right Ventricular Pacing Predicts Outcomes in the DAVID Trial. Heart Rhythm. 2005;2(8):830-4. doi: 10.1016/j.hrthm.2005.05.015.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2005.05....
734. Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A Randomized Comparison of Atrial and Dual-chamber Pacing in 177 Consecutive Patients with Sick Sinus Syndrome: Echocardiographic and Clinical Outcome. J Am Coll Cardiol. 2003;42(4):614-23. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00757-5.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00...
735. Abdelrahman M, Subzposh FA, Beer D, Durr B, Naperkowski A, Sun H, et al. Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2319-30. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.048.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.0...
- 736736. Wu S, Su L, Vijayaraman P, Zheng R, Cai M, Xu L, et al. Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Nonrandomized On-treatment Comparison with His Bundle Pacing and Biventricular Pacing. Can J Cardiol. 2021;37(2):319-28. doi: 10.1016/j.cjca.2020.04.037.
https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.04.0...
De modo geral, as indicações de MP na CCDC não diferem das clássicas aplicadas a cardiopatias de outras etiologias. 1313. Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos. Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Arq Bras Cardiol 2007;89(6):210-38. , 737737. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):51-156. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.0...
As Tabelas 11.4 , 11.5 e 11.6 incluem os critérios utilizados para implante desses dispositivos.
11.2.2. Cardioversor-Desfibrilador Implantável na CCDC
11.2.2.1. Prevenção Primária de Morte Súbita Cardíaca
O sucesso da prevenção primária de morte súbita cardíaca está atrelado ao reconhecimento dos indivíduos de risco mais elevado para esse evento. Nesse sentido, a estratificação de risco de mortalidade geral, que é predominantemente súbita no paciente com CCDC, conta com um instrumento de uso simples e rápido, o escore de RASSI, 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
conforme discutido em outro capítulo desta diretriz.
Recentemente, adicionaram-se evidências relevantes a respeito do papel da fibrose miocárdica na identificação de indivíduos de alto risco na CCDC. A quantificação de fibrose miocárdica > 12,3g foi reportada como fator de risco independente para o desfecho combinado de mortalidade por todas as causas, TC, estimulação antitaquicardia ou choque apropriado do CDI e morte súbita cardíaca abortada. 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
O impacto desse novo fator também se encontra esmiuçado naquele capítulo desta diretriz, em contexto geral da estratificação do risco e sua relação com o escore de RASSI.
O estudo da correlação entre estágios da CCDC e causas de mortalidade revela que a morte súbita cardíaca acomete em geral pacientes a partir do estágio B da doença, sendo mais relevante no estágio C e um pouco menos no estágio D, no qual a IC refratária é causa da maioria dos óbitos. Em termos gerais, o principal mecanismo de morte súbita na CCDC é arritmogênico, sendo que a TVS (FV subsequente) é responsável pela imensa maioria dos eventos letais. 352352. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
Nesse sentido, as anormalidades estruturais da CCDC, caracterizadas por inflamação, morte celular e fibrose reativa ou reparativa, constituem-se no substrato anatômico mais propício para desencadear a morte súbita cardíaca. Isso porque se criam áreas de condução lenta e se promovem bloqueios unidirecionais propícios à ocorrência de reentrada elétrica. As EV, frequentes na CCDC, atuam como disparadores desses circuitos, desencadeando a TV/FV. 738738. Abello M, González-Zuelgaray J, López C, Labadet C. Initiation Modes of Spontaneous Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients with Chagas Heart Disease. Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):487-93.
As evidências científicas a respeito da prevenção primária de morte súbita cardíaca na CCDC com uso de fármacos antiarrítmicos (basicamente amiodarona) são escassas e já foram discutidas anteriormente. Com relação ao CDI, existe apenas o relato dos achados de uma série de 13 casos, que não permite conclusões sobre eficácia terapêutica. 739739. Cardinalli-Neto A, Nakazone MA, Grassi LV, Tavares BG, Bestetti RB. Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Patients with Severe Chagas Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2011;150(1):94-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.03.036.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.03...
Embora o papel da estimulação ventricular programada na estratificação de risco de pacientes com CCDC ainda não esteja bem estabelecido, Silva et al . 480480. Silva RM, Távora MZ, Gondim FA, Metha N, Hara VM, Paola AA. Predictive Value of Clinical and Electrophysiological Variables in Patients with Chronic Chagasic Cardiomyopathy and Nonsustained Ventricular Tachycardia. Arq Bras Cardiol. 2000;75(1):33-47. doi: 10.1590/s0066-782x2000000700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200000...
demonstraram, em estudo com 78 pacientes com TVNS e síncope ou pré-síncope (média de idade de 46 anos, FEVE média de 47%, 58% dos pacientes do sexo masculino e 85% em classe funcional I/II), durante seguimento médio de 56 meses, que a indução de TVS monomórfica em 25 pacientes (32%), todos posteriormente tratados com amiodarona, foi preditora da ocorrência de TV espontânea e de mortalidade cardíaca e total.
Conforme também já relatado nesta diretriz, Leite et al . 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
demonstraram que, em pacientes com TVNS e indução de TVS (n = 37) ou naqueles com TVS espontânea (n = 78), o EEF poderia predizer a eficácia de antiarrítmicos da classe III (principalmente amiodarona) a longo prazo. Imediatamente após impregnação oral com os fármacos antiarrítmicos, a indução de TVS hemodinamicamente instável esteve relacionada à maior mortalidade total, cardíaca e súbita, quando se comparou esses pacientes com aqueles nos quais não se conseguiu induzir a arritmia ou a arritmia induzida foi a TVS bem tolerada.
Esses dois estudos, apesar de observacionais, sugerem que o EEF poderia identificar pacientes com taquiarritmias ventriculares, que, uma vez tratados com fármacos antiarrítmicos, evoluiriam com pior prognóstico e maior risco de óbito e, nesses casos, o CDI poderia ser alternativa viável.
Sumariamente, pode-se afirmar que, até o momento, não há evidências científicas que lastreiam o uso do CDI, com recomendação forte na prevenção primária de morte súbita cardíaca na CCDC. Nesse sentido, o estudo CHAGASICS, em andamento, deverá fornecer brevemente, informações relevantes. 460460. Martinelli M, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Paola AA, Berwanger O, Scanavacca MI, et al. CHronic use of Amiodarone aGAinSt Implantable cardioverter-defibrillator Therapy for Primary Prevention of Death in Patients with Chagas Cardiomyopathy Study: Rationale and Design of a Randomized Clinical Trial. Am Heart J. 2013;166(6):976-982.e4. doi: 10.1016/j.ahj.2013.08.027.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.08.02...
Trata-se de ECR, multicêntrico e aberto, desenhado para comparar os efeitos do CDI com a amiodarona na prevenção primária de mortalidade na CCDC, em pacientes com TVNS ao Holter de 24 horas e escore de RASSI ≥ 10 pontos. As indicações para implante de CDI em prevenção primária de morte súbita cardíaca estão listadas na Tabela 11.7 .
11.2.2.2. Prevenção Secundária de Morte Súbita Cardíaca
Considera-se, em geral, que o CDI seja recurso aplicável a alguns contextos de prevenção secundária de morte súbita cardíaca para pacientes com CCDC. Sua eficácia consiste na interrupção do evento arrítmico ameaçador da vida por meio de eletrochoque ou estimulação ventricular rápida (antitaquicardia), evitando a ocorrência de parada cardíaca e óbito subsequente, embora algumas arritmias abortadas pelo CDI pudessem reverter espontaneamente, não necessariamente culminando em óbito. A escolha dessa opção terapêutica envolve a análise rigorosa de cinco fatores essenciais: 1. adjudicação da parada cardíaca ou evento arrítmico (TVS ou FV) devidamente documentado e sua correlação com irreversibilidade da causa; 2. convicção de que a terapêutica clínica e/ou procedimentos menos invasivos, de similar eficácia, estão esgotados; 3. certificação de que o tratamento pleno da cardiopatia de base está sendo implementado; 4. valorização da estratificação de risco da cardiomiopatia de base; e 5. condição clínica do paciente, expressa principalmente pelo grau de disfunção ventricular (FEVE) e tipo de sintoma relacionado à arritmia.
Esses fatores foram pouco contemplados nos estudos de prevenção secundária de morte súbita cardíaca na CCDC. Não existem ECR nessa população e as evidências científicas se restringem a dados de registros de empresas de dispositivos implantáveis, 740740. Muratore C, Rabinovich R, Iglesias R, González M, Darú V, Liprandi AS. Implantable Cardioverter Defibrillators in Patients with Chagas’ Disease: Are They Different from Patients with Coronary Disease? Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(1):194-7. doi: 10.1111/j.1540-8159.1997.tb04841.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1997...
, 741741. Garillo R, Greco OT, Oseroff O, Lucchese F, Fuganti C, Montenegro JL, et al. Cardiodesfibrilador Implantable como Prevención Secundaria em la Enfermedad de Chagas. Los resultados del Estudio Latinoamericano ICD-LABOR. Reblampa 2004;17:169–77. de estudos clínicos observacionais de centros únicos que avaliaram amostras populacionais pouco extensas 355355. Barbosa MP, Rocha MOC, Oliveira AB, Lombardi F, Ribeiro ALP. Efficacy and Safety of Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients with Chagas Disease. Europace. 2013;15(7):957-62. doi: 10.1093/europace/eut011.
https://doi.org/10.1093/europace/eut011...
, 742742. Fonseca SM, Belo LG, Carvalho H, Araújo N, Munhoz C, Siqueira L, et al. Clinical Follow-up of Patients with Implantable Cardioverter-defibrillator. Arq Bras Cardiol 2007;88(1):8-16. doi: 10.1590/s0066-782x2007000100002.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200700...
743. Cardinalli-Neto A, Bestetti RB, Cordeiro JA, Rodrigues VC. Predictors of All-cause Mortality for Patients with Chronic Chagas’ Heart Disease Receiving Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(12):1236-40. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.00954.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
744. Flores-Ocampo J, Nava S, Márquez MF, Gómez-Flores J, Colín L, López A, et al. Predictores Clínicos de Tormenta Arrítmica em Pacientes con Cardiomiopatía Chagásica con um Desfibrilador Automático Implantable. Arch Cardiol Mex. 2009;79(4):263-7.
745. Toro D, Muratore C, Aguinaga L, Batista L, Malan A, Greco O, et al. Predictors of All-cause 1-year Mortality in Implantable Cardioverter Defibrillator Patients with Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34(9):1063-9. doi: 10.1111/j.1540-8159.2011.03108.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2011...
746. Martinelli M, Siqueira SF, Sternick EB, Rassi A Jr, Costa R, Ramires JA, et al. Long-term follow-up of Implantable Cardioverter Defibrillator for Secondary Prevention in Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol 2012;110(7):1040-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.05.040.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.0...
747. Gali WL, Sarabanda AV, Baggio JM, Ferreira LG, Gomes GG, Marin-Neto JA, et al. Implantable Cardioverter-defibrillators for Treatment of Sustained Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagas’ Heart Disease: Comparison with a Control Group Treated with Amiodarone Alone. Europace. 2014;16(5):674-80. doi: 10.1093/europace/eut422.
https://doi.org/10.1093/europace/eut422...
748. Pereira FT, Rocha EA, Monteiro MP, Neto AC, Daher EF, Sobrinho CR, et al. Long-term follow-up of Patients with Chronic Chagas Disease and Implantable Cardioverterdefibrillator. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(6):751-6. doi: 10.1111/pace.12342..
https://doi.org/10.1111/pace.12342...
749. Pavão MLRC, Arfelli E, Scorzoni-Filho A, Rassi A Jr, Pazin-Filho A, Pavão RB, et al. Long-term Follow-up of Chagas Heart Disease Patients Receiving an Implantable Cardioverterdefibrillator for Secondary Prevention. Pacing Clin Electrophysiol. 2018;41(6):583-8. doi: 10.1111/pace.13333.
https://doi.org/10.1111/pace.13333...
- 750750. Melo RMV, Azevedo DFC, Lira YM, Oliveira NFC, Passos LCS. Chagas Disease is Associated with a Worse Prognosis at 1-year Follow-up After Implantable Cardioverter-defibrillator for Secondary Prevention in Heart Failure Patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(11):2448-52. doi: 10.1111/jce.14164.
https://doi.org/10.1111/jce.14164...
e de meta-análises desses estudos. 751751. Carmo AA, Sousa MR, Agudelo JF, Boersma E, Rocha MO, Ribeiro ALP, et al. Implantable Cardioverter-defibrillator in Chagas Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Int J Cardiol. 2018;267:88-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.091.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.05...
, 752752. Rassi FM, Minohara L, Rassi Jr A, Correia LC, Marin-Neto JA, Rassi A, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy in Patients with Chagas Heart Disease. JACC: Clinical Electrophysiology. 2019;5(10):1213-23. doi: 10.1016/j.jacep.2019.07.003.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.07....
A maior coorte de pacientes com CCDC tratados por implante de CDI para prevenção secundária, em centro único, arrolou 116 pacientes consecutivos, com média de idade de 54 anos, sendo 62% do sexo masculino. A FEVE média foi de 42%, 83% dos pacientes estavam em classe funcional I/II da NYHA e o motivo do implante de CDI foi a reversão de parada cardíaca em 18% e TVS sintomática em 82% dos casos. Em seguimento médio de 45 meses, foram reportados: taxa de mortalidade total anual de 7,1%; terapias apropriadas em 50% e de inapropriadas em 11% da população. Os fatores independentes de pior prognóstico foram classe funcional III da NYHA e baixa FEVE. Pacientes com taxa de estimulação do VD superior a 40% também tiveram menor sobrevida. 746746. Martinelli M, Siqueira SF, Sternick EB, Rassi A Jr, Costa R, Ramires JA, et al. Long-term follow-up of Implantable Cardioverter Defibrillator for Secondary Prevention in Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol 2012;110(7):1040-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.05.040.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.0...
Por outro lado, em coorte retrospectiva de 90 pacientes consecutivos com CCDC (68% do sexo masculino, média de idade de 59 anos e FEVE média de 47%) tratados por implante de CDI, cerca de 30% dos quais tinham função cardíaca preservada, foi surpreendente observar que, em seguimento médio de 756 dias, a taxa de mortalidade anual foi elevada (16,1%), ainda que, dos pacientes que faleceram, 88% estivessem em classe funcional I no momento do implante de CDI. Apesar de 65% dos pacientes receberem choque apropriado e terapia antitaquicardia, a taxa mensal de choques foi o único preditor independente de mortalidade. 743743. Cardinalli-Neto A, Bestetti RB, Cordeiro JA, Rodrigues VC. Predictors of All-cause Mortality for Patients with Chronic Chagas’ Heart Disease Receiving Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(12):1236-40. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.00954.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
A taxa de mortalidade de outra coorte retrospectiva de 76 pacientes com CCDC, portadores de CDI, foi comparada com a de uma série histórica de 28 pacientes com TVS tratados apenas com amiodarona. 747747. Gali WL, Sarabanda AV, Baggio JM, Ferreira LG, Gomes GG, Marin-Neto JA, et al. Implantable Cardioverter-defibrillators for Treatment of Sustained Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagas’ Heart Disease: Comparison with a Control Group Treated with Amiodarone Alone. Europace. 2014;16(5):674-80. doi: 10.1093/europace/eut422.
https://doi.org/10.1093/europace/eut422...
Reportou-se 72% de redução de mortalidade total e 95% de redução de morte súbita cardíaca na coorte tratada com CDI. Entretanto, quando se realizou a análise de subgrupo, houve importante interação entre a FEVE e o benefício do CDI. Enquanto pacientes com FEVE reduzida (< 40%) obtiveram benefício significativo e expressivo com o CDI, aqueles com FEVE relativamente preservada (≥ 40%) obtiveram pouco ou nenhum benefício. 747747. Gali WL, Sarabanda AV, Baggio JM, Ferreira LG, Gomes GG, Marin-Neto JA, et al. Implantable Cardioverter-defibrillators for Treatment of Sustained Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagas’ Heart Disease: Comparison with a Control Group Treated with Amiodarone Alone. Europace. 2014;16(5):674-80. doi: 10.1093/europace/eut422.
https://doi.org/10.1093/europace/eut422...
Esses dados são consistentes com os resultados da meta-análise de ECR de prevenção secundária em outras cardiopatias (AVID, CIDS e CASH), que mostrou redução de mortalidade total e súbita com o CDI (em comparação à amiodarona) apenas em pacientes com FEVE < 35%. 701701. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the Implantable Cardioverter Defibrillator Secondary Prevention Trials. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator Study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476.
https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2476...
Vale ressaltar que meta-análise incluindo esse estudo e outros cinco observacionais na CCDC não demonstrou diferença de mortalidade total entre uso de amiodarona (9,6%/ano) e CDI (9,7%/ano). 751751. Carmo AA, Sousa MR, Agudelo JF, Boersma E, Rocha MO, Ribeiro ALP, et al. Implantable Cardioverter-defibrillator in Chagas Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Int J Cardiol. 2018;267:88-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.091.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.05...
Recentemente, foi publicada revisão sistemática e meta-análise de 13 estudos observacionais de pacientes com CCDC para reavaliar a eficácia global do CDI na prevenção de morte total e súbita. Foram incluídos 1.041 pacientes, 92% de prevenção secundária e apenas 8% de prevenção primária, com idade média de 57 anos, 64% do sexo masculino, FEVE média de 38%, 79% em classe funcional I/II, 79% em uso de amiodarona e 44% em uso de betabloqueador. Em seguimento de 2,8 anos, a taxa de mortalidade total foi de 9,0% ao ano e a taxa de morte súbita cardíaca foi de 2,0% ao ano, em 2,6 anos de seguimento. Terapias do CDI apropriadas (choques ou intervenções antitaquicardia) ocorreram em 24,8% dos pacientes, anualmente. Taxas elevadas de choques inapropriados (4,7%/ano) e de tempestades arrítmicas (9,1%/ano) também foram observadas. 752752. Rassi FM, Minohara L, Rassi Jr A, Correia LC, Marin-Neto JA, Rassi A, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy in Patients with Chagas Heart Disease. JACC: Clinical Electrophysiology. 2019;5(10):1213-23. doi: 10.1016/j.jacep.2019.07.003.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.07....
Em relação ao prognóstico dos tipos de arritmias que usualmente indicam implante de CDI, Lima et al . 753753. Lima CEB, Martinelli Filho M, Silva RT, Guirão CI, Nishioka SD, Pedrosa AAA, et al. Efetividade do CDI na Taquicardia Ventricular Sincopal e na Parada Cardíaca. Relampa 2009;22(3):143-51. compararam o comportamento clínico evolutivo de dois grupos de pacientes: grupo 1, constituído de 318 pacientes, dos quais 36% com CCDC, cujo motivo do implante foi a TVS sintomática (síncope e/ou instabilidade hemodinâmica) ou a indução de TVS ao EEF em pacientes com síncope recorrente de etiologia não esclarecida; e grupo 2, constituído de 97 pacientes, dos quais 15% com CCDC, cujo motivo do implante foi a recuperação de parada cardíaca por FV ou TVS sem pulso. Enquanto sexo masculino (75% versus 73%) e classe funcional I/II da NYHA (77% versus 76%) não diferiram entre os pacientes dos grupos 1 e 2, a média de idade foi maior (57 versus 51 anos, p = 0,0004) e a FEVE média menor (38% versus 43%, p = 002) nos pacientes do grupo 1. Após seguimento médio de 24 meses para o grupo 1 e de 26 meses para o grupo 2, houve maior mortalidade no grupo 2 (24,7% versus 13,5%, p < 0,005), com ocorrência similar de choques apropriados pelo CDI (31% dos pacientes do grupo 1 versus 26% daqueles do grupo 2, p = 0,09), denotando, possivelmente, maior gravidade da arritmia no subgrupo de pacientes recuperados de parada cardíaca.
Leite et al ., 754754. Leite LR, Fenelon G, Paes AT, Paola AA. The Impact of Syncope During Clinical Presentation of Sustained Ventricular Tachycardia on Total and Cardiac Mortality in Patients with Chronic Chagasic Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;77(5):439-52. doi: 10.1590/s0066-782x2001001100005.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200100...
por sua vez, avaliaram o impacto da presença de síncope na mortalidade total e cardíaca de 78 pacientes com TVS monomórfica (média de idade de 53 anos, 58% do sexo masculino, FEVE média de 50%, 88% em classe funcional I/II). Síncope durante TVS foi observada em 45 pacientes (58%) e esteve ausente em 33 (42%). Após seguimento médio de 49 meses, não houve diferença na mortalidade total (33% versus 39%) e cardíaca (27% versus 30%), nem na recorrência de TVS não fatal (58% versus 54%) entre os pacientes com e sem síncope, respectivamente. Entretanto, a presença de síncope durante as recorrências foi significativamente maior entre os pacientes que apresentaram o sintoma inicialmente (65% versus 18%, p < 0,01). Assim, na CCDC, síncope durante apresentação clínica da TVS monomórfica parece não estar associada a um aumento de mortalidade total e cardíaca.
Com base no conjunto dos resultados sumarizados acima, pode-se concluir que o uso de CDI para prevenção secundária de morte súbita cardíaca em pacientes com CCDC ainda carece de embasamento mais sólido em evidências científicas. Esse cenário negativo, idealmente, deveria ser resolvido pela execução de um ECR. Todavia, vários investigadores alegam impedimentos de ordem ética para adoção desse caminho científico e não há, nos dias atuais, perspectiva para tal.
Por outro lado, também se alega que existe ampla experiência positiva acumulada ao longo dos anos com o uso de protocolos referendados por diretrizes internacionais e de âmbito nacional para pacientes com CMI ou CMD tratados com implante de CDI. Isso criou um cenário favorável à extrapolação dessas regras na prática clínica, no sentido de pacientes com CCDC serem mais liberalmente tratados com CDI. Em contraposição, deve-se reafirmar que a prevenção secundária com implante de CDI na CCDC deve ser sempre respaldada em criteriosa decisão individualizada paciente a paciente, de análise de risco/benefício.
Esse princípio geral, por sua vez, deriva de duas noções essenciais: a primeira é que, mesmo para os cenários mais consolidados em diretrizes internacionais de pacientes com outras cardiopatias, o benefício do CDI torna-se relativamente restrito à vigência de grave disfunção ventricular sistólica, sendo muito menos significativo na ausência desse fator. A outra noção já ressaltada acima é que a complexa e peculiar fisiopatologia da CCDC implica em que, dificilmente, princípios terapêuticos apenas em parte validados em contextos de outras cardiopatias possam ser adequadamente extrapolados para a própria CCDC. Assim, tanto a FEVE, tomando como ponto de corte ideal o valor de 40%, quanto o tipo de arritmia e sintoma associado foram valorizados para balizar melhor as indicações de CDI na prevenção secundária de morte súbita cardíaca.
É oportuno mencionar que, quando esta diretriz estava sendo finalizada, a recente publicação da European Society of Cardiology 755755. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J. 2022:ehac262. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac26...
para tratamento de arritmias ventriculares dedicou explícita menção à CCDC e restringiu sobremaneira as indicações de CDI no contexto, de forma praticamente análoga às nossas recomendações. As recomendações desta diretriz estão listadas na Tabela 11.8 e na Figura 11.2 .
– Algoritmo para abordagem de pacientes com CCDC e taquiarritmias ventriculares sustentadas. AA: antiarrítmicas; CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; EEF: estudo eletrofisiológico; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; FV: fibrilação ventricular; PC: parada cardíaca; TVS: taquicardia ventricular sustentada.
11.2.3. Terapia de Ressincronização Cardíaca
Também não existem dados robustos a partir de ECR para embasar a utilização da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) na CCDC. A TRC tem sido recomendada a pacientes com CMD e CMI, apresentando IC avançada, disfunção sistólica grave e dissincronia ventricular, traduzida particularmente por complexo QRS alargado. Nesse contexto, essa modalidade tem sido descrita como agindo positivamente sobre o remodelamento ventricular esquerdo e promovendo redução significativa da classe funcional de IC e melhora da qualidade de vida, com base em diversos outros parâmetros funcionais. 756756. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539-49. doi: 10.1056/NEJMoa050496.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496...
757. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2002;346(24):1845-53. doi: 10.1056/NEJMoa013168.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa013168...
758. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, et al. Cardiac Resynchronization Therapy for the Treatment of Heart Failure in Patients with Intraventricular Conduction Delay and Malignant Ventricular Tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1454-9. doi: 10.1016/s0735-1097(03)01042-8.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)01...
759. Kuniyoshi RR, Martinelli M, Negrao CE, Siqueira SF, Rondon MU, Trombetta IC, et al. Effects of Cardiac Resynchronization Therapy on Muscle Sympathetic Nerve Activity. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(1):11-8. doi: 10.1111/pace.12254.
https://doi.org/10.1111/pace.12254...
- 760760. Spaggiari CV, Kuniyoshi RR, Antunes‐Correa LM, Groehs RV, Siqueira SF, Martinelli Filho M. Cardiac Resynchronization Therapy Restores Muscular Metaboreflex Control. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(11):2591-8. doi: 10.1111/jce.14195.
https://doi.org/10.1111/jce.14195...
Alguns estudos evidenciaram benefício do procedimento quanto à redução de mortalidade por IC, 756756. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539-49. doi: 10.1056/NEJMoa050496.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496...
, 761761. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, et al. Cardiac-resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-failure Events. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38. doi: 10.1056/NEJMoa0906431.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431...
, 762762. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-moderate Heart Failure. N Engl J Med. 2010;363(25):2385-95. doi: 10.1056/NEJMoa1009540.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009540...
especialmente na vigência de BRE, FEVE ≤ 35%, duração de QRS ≥ 130ms e insuficiência mitral. 763763. Van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, Chung ES, Pires LA, Tavazzi L, et al. Characteristics of Heart Failure Patients Associated with Good and Poor Response to Cardiac Resynchronization Therapy: A PROSPECT (Predictors of Response to CRT) Sub-analysis. Eur Heart J. 2009;30(20):2470-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehp368.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp368...
, 764764. Di Biase L, Auricchio A, Mohanty P, Bai R, Kautzner J, Pieragnoli P, et al. Impact of Cardiac Resynchronization Therapy on the Severity of Mitral Regurgitation. Europace. 2011;13(6):829-38. doi: 10.1093/europace/eur047.
https://doi.org/10.1093/europace/eur047...
Entretanto, como na CCDC a prevalência de BRE é baixa, tal fato limita a indicação formal para TRC nesse cenário. A presença e a extensão da fibrose miocárdica, que se associa a pior prognóstico independentemente da FEVE, 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
, 428428. Volpe GJ, Moreira HT, Trad HS, Wu KC, Braggion-Santos MF, Santos MK, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.035.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.0...
, 765765. Wu KC, Weiss RG, Thiemann DR, Kitagawa K, Schmidt A, Dalal D, et al. Late Gadolinium Enhancement by Cardiovascular Magnetic Resonance Heralds an Adverse Prognosis in Nonischemic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2414-21. doi: 10.1016/j.jacc.2008.03.018.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.03.0...
as arritmias ventriculares frequentes, a regurgitação tricúspide e a disfunção de VD são exemplos de outros fatores desfavoráveis à TRC na CCDC, que podem colocar os pacientes em maior risco de não resposta.
Ademais, é importante ressaltar que o implante de MP convencional (unicameral), muito utilizado na CCDC, provoca inerente dissincronia do VE (“BRE induzido”), sobretudo quando o cabo-eletrodo está localizado na região apical do VD. Isso se associa a prejuízos hemodinâmicos e agrava o prognóstico do paciente com IC tratado com MP. 766766. Hussain MA, Furuya-Kanamori L, Kaye G, Clark J, Doi SA. The Effect of Right Ventricular Apical and Nonapical Pacing on the Short‐and Long‐term Changes in Left Ventricular Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta‐analysis of Randomized‐controlled Trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38(9):1121-36. doi: 10.1111/pace.12681.
https://doi.org/10.1111/pace.12681...
, 767767. Shimony A, Eisenberg MJ, Filion KB, Amit G. Beneficial Effects of Right Ventricular Non-apical vs. Apical Pacing: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized-Controlled Trials. Europace. 2012;14(1):81-91. doi: 10.1093/europace/eur240.
https://doi.org/10.1093/europace/eur240...
Até o momento, apenas cinco estudos observacionais, 768768. Araújo EF, Chamlian EG, Peroni AP, Pereira WL, Gandra SM, Rivetti LA. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy: Long-term Follow Up. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):31-6. doi: 10.5935/1678-9741.20140008.
https://doi.org/10.5935/1678-9741.201400...
769. Menezes ADS Jr, Lopes CC, Cavalcante PF, Martins E. Chronic Chagas Cardiomyopathy Patients and Resynchronization Therapy: A Survival Analysis. Braz J Cardiovasc Surg. 2018;33(1):82-8. doi: 10.21470/1678-9741-2017-0134.
https://doi.org/10.21470/1678-9741-2017-...
770. Martinelli Filho M, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, et al. A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Europace. 2018;20(11):1813-8. doi: 10.1093/europace/eux375.
https://doi.org/10.1093/europace/eux375...
771. Scorzoni Filho A. Terapia de Ressincronização Cardíaca nas Cardiomiopatias Chagásica e Não Chagásicas [dissertation]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2018. - 772772. Passos LCS, Melo RMV, Lira YM, Oliveira NFC, Trindade T, Carvalho W, et al. Chagas Disease is Associated with a Poor Outcome at 1-year Follow-up After Cardiac Resynchronization Therapy. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(11):1391-6. doi: 10.1590/1806-9282.65.11.1391.
https://doi.org/10.1590/1806-9282.65.11....
todos de centros únicos, avaliaram a evolução clínica de pacientes com CCDC submetidos à TRC e três deles 770770. Martinelli Filho M, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, et al. A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Europace. 2018;20(11):1813-8. doi: 10.1093/europace/eux375.
https://doi.org/10.1093/europace/eux375...
771. Scorzoni Filho A. Terapia de Ressincronização Cardíaca nas Cardiomiopatias Chagásica e Não Chagásicas [dissertation]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2018. - 772772. Passos LCS, Melo RMV, Lira YM, Oliveira NFC, Trindade T, Carvalho W, et al. Chagas Disease is Associated with a Poor Outcome at 1-year Follow-up After Cardiac Resynchronization Therapy. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(11):1391-6. doi: 10.1590/1806-9282.65.11.1391.
https://doi.org/10.1590/1806-9282.65.11....
compararam o efeito dessa terapia entre pacientes com CCDC e com outras cardiopatias ( Tabela 11.9 ). Redução estatisticamente significativa do DDVE e melhora significativa da classe funcional (NYHA) e da FEVE foram observadas com a TRC nos dois estudos que incluíram apenas pacientes com CCDC. 768768. Araújo EF, Chamlian EG, Peroni AP, Pereira WL, Gandra SM, Rivetti LA. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy: Long-term Follow Up. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):31-6. doi: 10.5935/1678-9741.20140008.
https://doi.org/10.5935/1678-9741.201400...
, 769769. Menezes ADS Jr, Lopes CC, Cavalcante PF, Martins E. Chronic Chagas Cardiomyopathy Patients and Resynchronization Therapy: A Survival Analysis. Braz J Cardiovasc Surg. 2018;33(1):82-8. doi: 10.21470/1678-9741-2017-0134.
https://doi.org/10.21470/1678-9741-2017-...
A mortalidade anual por todas as causas nesses dois estudos variou entre 9,0% e 9,2%. Nos outros três estudos, 770770. Martinelli Filho M, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, et al. A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Europace. 2018;20(11):1813-8. doi: 10.1093/europace/eux375.
https://doi.org/10.1093/europace/eux375...
771. Scorzoni Filho A. Terapia de Ressincronização Cardíaca nas Cardiomiopatias Chagásica e Não Chagásicas [dissertation]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2018. - 772772. Passos LCS, Melo RMV, Lira YM, Oliveira NFC, Trindade T, Carvalho W, et al. Chagas Disease is Associated with a Poor Outcome at 1-year Follow-up After Cardiac Resynchronization Therapy. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(11):1391-6. doi: 10.1590/1806-9282.65.11.1391.
https://doi.org/10.1590/1806-9282.65.11....
a sobrevida de pacientes com CCDC foi significativamente menor e o percentual de pacientes não respondedores à TRC foi significativamente maior quando comparados aos de pacientes com as demais cardiomiopatias. Em pacientes submetidos à TRC, a presença de CCDC aumentou o risco de óbito em cerca de 2 a 4 vezes. 770770. Martinelli Filho M, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, et al. A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Europace. 2018;20(11):1813-8. doi: 10.1093/europace/eux375.
https://doi.org/10.1093/europace/eux375...
, 772772. Passos LCS, Melo RMV, Lira YM, Oliveira NFC, Trindade T, Carvalho W, et al. Chagas Disease is Associated with a Poor Outcome at 1-year Follow-up After Cardiac Resynchronization Therapy. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(11):1391-6. doi: 10.1590/1806-9282.65.11.1391.
https://doi.org/10.1590/1806-9282.65.11....
Embora plausível, a utilidade da TRC como upgrade de MP também permanece controversa. Enquanto o estudo COMBAT, cuja casuística contou com 51,6% de pacientes com CCDC, descreveu melhora significativa na qualidade de vida e aumento da FEVE em pacientes submetidos à TRC em relação à estimulação simples de VD, 773773. Martinelli Filho M, Siqueira SF, Costa R, Greco OT, Moreira LF, D’Avila A, et al. Conventional Versus Biventricular Pacing in Heart Failure and Bradyarrhythmia: The COMBAT Study. J Card Fail. 2010;16(4):293-300. doi: 10.1016/j.cardfail.2009.12.008.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2009....
o estudo RAFT, que não incluiu pacientes com CCDC, não evidenciou benefício com relação à mortalidade quando 54 pacientes receberam TRC em comparação com outros 81 tratados apenas com estimulação de VD. 762762. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-moderate Heart Failure. N Engl J Med. 2010;363(25):2385-95. doi: 10.1056/NEJMoa1009540.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009540...
Nesse contexto, ECR de pequena dimensão incluiu 50 pacientes e relatou benefício em termos de qualidade de vida, quando a TRC foi adicionada à estimulação isolada do VD em pacientes obrigatoriamente tratados com implante de MP. 774774. Gierula J, Cubbon RM, Jamil HA, Byrom R, Baxter PD, Pavitt S, et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Pacemaker-dependent Patients with Left Ventricular Dysfunction. Europace. 2013;15(11):1609-14. doi: 10.1093/europace/eut148.
https://doi.org/10.1093/europace/eut148...
Em síntese, inexistem evidências científicas específicas e consistentes para apoiar a indicação da TRC na CCDC, o que somente será possível por meio da realização de ECR comparando TRC associada à otimização do tratamento clínico versus grupo controle apenas otimizado medicamentosamente. Por ora, esse recurso deve ter sua aplicação derivada de extrapolação a partir de estudos realizados em pacientes com CMI e CMD mediante criteriosa seleção e individualização baseada em análise de risco/benefício para o paciente com CCDC ( Tabela 11.10 ).
11.3. Métodos de Ablação
11.3.1 Taquicardia Ventricular Sustentada: Apresentação Clínica, Mecanismos Eletrofisiológicos e Localizações
As manifestações clínicas das arritmias ventriculares na CCDC são heterogêneas, desde formas assintomáticas, ou com discretos sintomas, até quadros de taquicardias incapacitantes com síncope, choques mal tolerados do CDI, tempestade elétrica e, eventualmente, a própria morte súbita. 4646. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60...
, 354354. Martinelli Filho M, Siqueira SF, Moreira H, Fagundes A, Pedrosa A, Nishioka SD, et al. Probability of Occurrence of Life-Threatening Ventricular Arrhythmias in Chagas’ Disease versus Non-Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(11 Pt 2):1944-6. doi: 10.1111/j.1540-8159.2000.tb07058.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2000...
, 442442. Martinelli Filho M, Sosa E, Nishioka S, Scanavacca M, Bellotti G, Pileggi F. Clinical and Electrophysiologic Features of Syncope in Chronic Chagasic Heart Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5(7):563-70. doi: 10.1111/j.1540-8167.1994.tb01297.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1994...
, 747747. Gali WL, Sarabanda AV, Baggio JM, Ferreira LG, Gomes GG, Marin-Neto JA, et al. Implantable Cardioverter-defibrillators for Treatment of Sustained Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagas’ Heart Disease: Comparison with a Control Group Treated with Amiodarone Alone. Europace. 2014;16(5):674-80. doi: 10.1093/europace/eut422.
https://doi.org/10.1093/europace/eut422...
, 752752. Rassi FM, Minohara L, Rassi Jr A, Correia LC, Marin-Neto JA, Rassi A, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy in Patients with Chagas Heart Disease. JACC: Clinical Electrophysiology. 2019;5(10):1213-23. doi: 10.1016/j.jacep.2019.07.003.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.07....
, 775775. Marin-Neto JA, Simões MV, Sarabanda AV. Chagas’ Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 1999;72(3):247-80. doi: 10.1590/s0066-782x1999000300001.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x199900...
Como destacado em outros capítulos desta diretriz, embora o mais comum seja a coexistência de manifestações arrítmicas com quadro de IC, é também muito característico da CCDC que ocorram arritmias graves como manifestação inicial ou predominante sem IC. 353353. Sternick EB, Martinelli M, Sampaio R, Gerken LM, Teixeira RA, Scarpelli R, et al. Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease and Preserved Left Ventricular Function. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(1):113-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2005.00315.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2005...
Diversos mecanismos patogenéticos (incluindo a lesão miocárdica causada diretamente pelo parasita ou imunomediada, a denervação autonômica e os distúrbios da microcirculação) ocasionam dano miocárdico e variados distúrbios em todos os níveis de geração e condução da eletricidade cardíaca. 176176. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
, 270270. Higuchi ML, Benvenuti LA, Reis MM, Metzger M. Pathophysiology of the Heart in Chagas’ Disease: Current Status and New Developments. Cardiovasc Res. 2003;60(1):96-107. doi: 10.1016/s0008-6363(03)00361-4.
https://doi.org/10.1016/s0008-6363(03)00...
, 326326. Ribeiro ALP, Nunes MP, Teixeira MM, Rocha MO. Diagnosis and Management of Chagas Disease and Cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2012;9(10):576-89. doi: 10.1038/nrcardio.2012.109.
https://doi.org/10.1038/nrcardio.2012.10...
O mecanismo eletrofisiológico fundamental da TVS na CCDC geralmente é a reentrada do estímulo elétrico em região de cicatriz ventricular, constituída por extensa fibrose intersticial entremeada por fibras miocárdicas viáveis. Isso ocorre mais frequentemente em região inferolateral do VE (70% dos pacientes), podendo localizar-se também na região apical do VE e no VD. 776776. Sarabanda AV, Sosa E, Simões MV, Figueiredo GL, Pintya AO, Marin-Neto JA. Ventricular Tachycardia in Chagas’ Disease: A Comparison of Clinical, Angiographic, Electrophysiologic and Myocardial Perfusion Disturbances Between Patients Presenting with Either Sustained or Nonsustained Forms. Int J Cardiol. 2005;102(1):9-19. doi: 10.1016/j.ijcard.2004.03.087.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03...
777. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, et al. Endocardial and Epicardial Ablation Guided by Nonsurgical Transthoracic Epicardial Mapping to Treat Recurrent Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9(3):229-39. doi: 10.1111/j.1540-8167.1998.tb00907.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1998...
778. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pilleggi F. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Guided by Nonsurgical Epicardial Mapping in Chronic Chagasic Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22(1):128-30. doi: 10.1111/j.1540-8159.1999.tb00311.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1999...
- 779779. Henz BD, Nascimento TA, Dietrich CO, Dalegrave C, Hernandes V, Mesas CE, et al. Simultaneous Epicardial and Endocardial Substrate Mapping and Radiofrequency Catheter Ablation as First-line Treatment for Ventricular Tachycardia and Frequent ICD Shocks in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol. 2009;26(3):195-205. doi: 10.1007/s10840-009-9433-4.
https://doi.org/10.1007/s10840-009-9433-...
Tais áreas de fibrose (cicatrizes) podem ter localização subendocárdica, intramiocárdica ou subepicárdica do VE. 424424. Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2...
, 428428. Volpe GJ, Moreira HT, Trad HS, Wu KC, Braggion-Santos MF, Santos MK, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.035.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.0...
, 778778. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pilleggi F. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Guided by Nonsurgical Epicardial Mapping in Chronic Chagasic Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22(1):128-30. doi: 10.1111/j.1540-8159.1999.tb00311.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1999...
779. Henz BD, Nascimento TA, Dietrich CO, Dalegrave C, Hernandes V, Mesas CE, et al. Simultaneous Epicardial and Endocardial Substrate Mapping and Radiofrequency Catheter Ablation as First-line Treatment for Ventricular Tachycardia and Frequent ICD Shocks in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol. 2009;26(3):195-205. doi: 10.1007/s10840-009-9433-4.
https://doi.org/10.1007/s10840-009-9433-...
780. Soto-Becerra R, Bazan V, Bautista W, Malavassi F, Altamar J, Ramirez JD, et al. Ventricular Tachycardia in the Setting of Chagasic Cardiomyopathy: Use of Voltage Mapping to Characterize Endoepicardial Nonischemic Scar Distribution. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(11):e004950. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004950.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.116.00495...
- 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
Adicionalmente, um istmo de miocárdio viável entre o anel mitral e uma cicatriz na região inferolateral do VE pode formar um circuito macrorreentrante de TVS. 782782. Scanavacca M, Sosa E, D’Avila A, Higuchi ML. Radiofrequency Ablation of Sustained Ventricular Tachycardia Related to the Mitral Isthmus in Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(3):368-71. doi: 10.1046/j.1460-9592.2002.00368.x.
https://doi.org/10.1046/j.1460-9592.2002...
Por fim, um circuito de macrorreentrada envolvendo os ramos direito e esquerdo (reentrada ramo a ramo) pode ser a causa menos comum de TVS. 783783. Sarabanda AV, Gali WL, Gomes GG. Bundle Branch Reentry: A Novel Mechanism for Sustained Ventricular Tachycardia in Chagas Heart Disease. HeartRhythm Case Rep. 2018;4(7):293-7. doi: 10.1016/j.hrcr.2018.03.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrcr.2018.03.0...
De forma genérica, os diferentes mecanismos reentrantes da TVS têm sido amplamente investigados pelo EEF invasivo, no qual a estimulação ventricular programada é capaz de reproduzir essa arritmia em mais de 80% dos pacientes com história clínica de TVS ou síncope e CCDC. Além disso, o mapeamento endocárdico e/ou epicárdico tem demonstrado a presença de eletrogramas diastólicos anormais, pré-sistólicos e mesodiastólicos, predominando nas regiões de acinesia ou discinesia do VE. 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
, 776776. Sarabanda AV, Sosa E, Simões MV, Figueiredo GL, Pintya AO, Marin-Neto JA. Ventricular Tachycardia in Chagas’ Disease: A Comparison of Clinical, Angiographic, Electrophysiologic and Myocardial Perfusion Disturbances Between Patients Presenting with Either Sustained or Nonsustained Forms. Int J Cardiol. 2005;102(1):9-19. doi: 10.1016/j.ijcard.2004.03.087.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03...
, 778778. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pilleggi F. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Guided by Nonsurgical Epicardial Mapping in Chronic Chagasic Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22(1):128-30. doi: 10.1111/j.1540-8159.1999.tb00311.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1999...
, 780780. Soto-Becerra R, Bazan V, Bautista W, Malavassi F, Altamar J, Ramirez JD, et al. Ventricular Tachycardia in the Setting of Chagasic Cardiomyopathy: Use of Voltage Mapping to Characterize Endoepicardial Nonischemic Scar Distribution. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(11):e004950. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004950.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.116.00495...
, 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
Durante o EEF utilizando técnicas de estimulação ventricular (encarrilhamento oculto), é possível diferenciar o istmo crítico do circuito de reentrada de outras regiões não envolvidas no mecanismo da TV, o que pode ser confirmado pela interrupção da TV durante a ablação por radiofrequência. 481481. Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003...
, 776776. Sarabanda AV, Sosa E, Simões MV, Figueiredo GL, Pintya AO, Marin-Neto JA. Ventricular Tachycardia in Chagas’ Disease: A Comparison of Clinical, Angiographic, Electrophysiologic and Myocardial Perfusion Disturbances Between Patients Presenting with Either Sustained or Nonsustained Forms. Int J Cardiol. 2005;102(1):9-19. doi: 10.1016/j.ijcard.2004.03.087.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03...
, 778778. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pilleggi F. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Guided by Nonsurgical Epicardial Mapping in Chronic Chagasic Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22(1):128-30. doi: 10.1111/j.1540-8159.1999.tb00311.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1999...
, 780780. Soto-Becerra R, Bazan V, Bautista W, Malavassi F, Altamar J, Ramirez JD, et al. Ventricular Tachycardia in the Setting of Chagasic Cardiomyopathy: Use of Voltage Mapping to Characterize Endoepicardial Nonischemic Scar Distribution. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(11):e004950. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004950.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.116.00495...
, 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
Além da fibrose em regiões circunscritas da parede ventricular, as lesões do sistema nervoso autônomo intracardíaco, caracterizadas pela depleção neuronal ganglionar e disautonomia cardíaca, e a inflamação miocárdica crônica são alterações fisiopatológicas que podem contribuir para a instabilidade elétrica miocárdica e gênese das taquiarritmias ventriculares. 193193. Mott KE, Hagstrom JW. The Pathologic Lesions of the Cardiac Autonomic Nervous System in Chronic Chagas’ Myocarditis. Circulation. 1965;31:273-86. doi: 10.1161/01.cir.31.2.273.
https://doi.org/10.1161/01.cir.31.2.273...
, 208208. Gadioli LP, Miranda CH, Pintya AO, Figueiredo AB, Schmidt A, Maciel BC, et al. The Severity of Ventricular Arrhythmia Correlates with the Extent of Myocardial Sympathetic Denervation, But Not with Myocardial Fibrosis Extent in Chronic Chagas Cardiomyopathy : Chagas Disease, Denervation and Arrhythmia. J Nucl Cardiol. 2018;25(1):75-83. doi: 10.1007/s12350-016-0556-6.
https://doi.org/10.1007/s12350-016-0556-...
, 222222. Machado CR, Camargos ER, Guerra LB, Moreira MC. Cardiac Autonomic Denervation in Congestive Heart Failure: Comparison of Chagas’ Heart Disease with Other Dilated Cardiomyopathy. Hum Pathol. 2000;31(1):3-10. doi: 10.1016/s0046-8177(00)80191-4.
https://doi.org/10.1016/s0046-8177(00)80...
, 784784. Santos AM, Scanavacca MI, Darrieux F, Ianni B, Melo SL, Pisani C, et al. Baroreflex Sensitivity and its Association with Arrhythmic Events in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2014;102(6):579-87. doi: 10.5935/abc.20140066.
https://doi.org/10.5935/abc.20140066...
785. Saenz LC, Corrales FM, Bautista W, Traina M, Meymandi S, Rodriguez DA, et al. Cardiac Sympathetic Denervation for Intractable Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease. Heart Rhythm. 2016;13(7):1388-94. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.03.014.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.03....
786. Téllez LJ, Garzón JC, Vinck EE, Castellanos JD. Video-assisted Thoracoscopic Cardiac Denervation of Refractory Ventricular Arrhythmias and Electrical Storms: A Single-center Series. J Cardiothorac Surg. 2019;14(1):17. doi: 10.1186/s13019-019-0838-6.
https://doi.org/10.1186/s13019-019-0838-...
787. Armaganijan LV, Staico R, Moreira DA, Lopes RD, Medeiros PT, Habib R, et al. 6-month Outcomes in Patients with Implantable Cardioverter-defibrillators Undergoing Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(7):984-90. doi: 10.1016/j.jcin.2015.03.012.
https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.03.0...
- 788788. Shapiro H, Meymandi S, Shivkumar K, Bradfield JS. Cardiac Inflammation and Ventricular Tachycardia in Chagas Disease. HeartRhythm Case Rep. 2017;3(8):392-5. doi: 10.1016/j.hrcr.2017.05.007.
https://doi.org/10.1016/j.hrcr.2017.05.0...
11.3.2. Avaliação Clínica e Laboratorial Antes da Ablação
Os pacientes com CCDC e TVS geralmente apresentam doença cardíaca avançada 430430. Torres RM, Correia D, Nunes MDCP, Dutra WO, Talvani A, Sousa AS, et al. Prognosis of Chronic Chagas Heart Disease and Other Pending Clinical Challenges. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172. doi: 10.1590/0074-02760210172.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
e IC (que deve ter seu tratamento específico otimizado), demandando, para que se programe a ablação, a avaliação da função renal, ocorrência de infecção e necessidade de medicamentos vasoativos em casos de tempestade elétrica. Em geral, a presença de comorbidades não deve contraindicar a ablação, principalmente nos casos de tempestade elétrica e choques recorrentes, pois, sem a intervenção, a mortalidade é muito elevada. 743743. Cardinalli-Neto A, Bestetti RB, Cordeiro JA, Rodrigues VC. Predictors of All-cause Mortality for Patients with Chronic Chagas’ Heart Disease Receiving Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(12):1236-40. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.00954.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007...
O escore PAINESD [doença P ulmonar obstrutiva crônica, idade ( A ge ) > 60 anos, cardiomiopatia I squêmica, N YHA III ou IV, fração de E jeção < 25%, tempestade elétrica ( S torm) e D iabetes mellitus] foi desenvolvido para identificar pacientes que podem apresentar descompensação hemodinâmica durante a ablação de TV 789789. Santangeli P, Muser D, Zado ES, Magnani S, Khetpal S, Hutchinson MD, et al. Acute Hemodynamic Decompensation During Catheter Ablation of Scar-related Ventricular Tachycardia: Incidence, Predictors, and Impact on Mortality. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(1):68-75. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002155.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.00215...
e maior mortalidade precoce após o procedimento. Como esse escore foi desenvolvido para pacientes com cardiopatias isquêmica e não isquêmica, mas não se incluiu a CCDC, não é aplicável como preditor de mortalidade em 30 dias após a ablação de TV. 790790. Santangeli P, Frankel DS, Tung R, Vaseghi M, Sauer WH, Tzou WS, et al. Early Mortality After Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients with Structural Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(17):2105-15. doi: 10.1016/j.jacc.2017.02.044.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.02.0...
, 791791. Kulchetscki RM, Pisani CF, Alexandre FKB, Mayrink MP, Ferraz AP, Gouvea FC, et al. Applicability of the PAINESD Risk Score for 30-day Mortality Prediction Post Ventricular Tachycardia Catheter Ablation in Chagas Disease. J Interv Card Electrophysiol. 2021;62(3):469-77. doi: 10.1007/s10840-021-00995-z.
https://doi.org/10.1007/s10840-021-00995...
Pacientes com CCDC podem também apresentar megaesôfago e/ou megacólon. 792792. Lopes ER, Rocha A, Meneses AC, Lopes MA, Fatureto MC, Lopes GP, et al. Prevalence of Visceromegalies in Necropsies Carried Out in Triângulo Mineiro from 1954 to 1988. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(4):211-5. doi: 10.1590/s0037-86821989000400008.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198900...
, 793793. Silveira AB, Lemos EM, Adad SJ, Correa-Oliveira R, Furness JB, Reis DA. Megacolon in Chagas Disease: A Study of Inflammatory Cells, Enteric Nerves, and Glial Cells. Hum Pathol. 2007;38(8):1256-64. doi: 10.1016/j.humpath.2007.01.020.
https://doi.org/10.1016/j.humpath.2007.0...
Como a abordagem na ablação deve ser preferencialmente epicárdica, 794794. Romero J, Velasco A, Pisani CF, Alviz I, Briceno D, Díaz JC, et al. Advanced Therapies for Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagasic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(9):1225-42. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.056.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.0...
na presença de megacólon, o acesso ao espaço pericárdico pode ser obtido através de janela cirúrgica ou através da punção guiada por laparoscopia. 795795. Carmo AAL, Zenobio S, Santos BC, Rocha MOC, Ribeiro ALP. Feasibility and Safety of Laparoscopic-guided Epicardial Access for Ventricular Tachycardia Ablation. J Am Heart Assoc. 2020;9(15):e016654. doi: 10.1161/JAHA.120.016654.
https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016654...
A RMC pelo método de contraste com gadolínio para realce tardio é útil para identificar as áreas de fibrose 796796. Rochitte CE, Nacif MS, Oliveira AC Jr, Siqueira-Batista R, Marchiori E, Uellendahl M, et al. Cardiac Magnetic Resonance in Chagas’ Disease. Artif Organs. 2007;31(4):259-67. doi: 10.1111/j.1525-1594.2007.00373.x.
https://doi.org/10.1111/j.1525-1594.2007...
e avaliar se o substrato-alvo está localizado na superfície epicárdica e endocárdica. 797797. Bogun FM, Desjardins B, Good E, Gupta S, Crawford T, Oral H, et al. Delayed-enhanced Magnetic Resonance Imaging in Nonischemic Cardiomyopathy: Utility for Identifying the Ventricular Arrhythmia Substrate. J Am Coll Cardiol, 2009;53(13):1138-45. doi: 10.1016/j.jacc.2008.11.052.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.11.0...
A angiotomografia de coronárias pode mostrar áreas de afilamento 798798. Ghannam M, Cochet H, Jais P, Sermesant M, Patel S, Siontis KC, et al. Correlation Between Computer Tomography-derived Scar Topography and Critical Ablation Sites in Postinfarction Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018;29(3):438-45. doi: 10.1111/jce.13441.
https://doi.org/10.1111/jce.13441...
e hipoperfusão, que estão associadas ao substrato da arritmia. Tanto a RMC quanto a angiotomografia de coronárias avaliam a espessura da gordura epicárdica local e a localização das artérias coronárias, permitindo integração com os sistemas de mapeamento eletroanatômico. 799799. Valdigem BP, Silva NJ, Dietrich CO, Moreira D, Sasdelli R, Pinto IM, et al. Accuracy of Epicardial Electroanatomic Mapping and Ablation of Sustained Ventricular Tachycardia Merged with Heart CT Scan in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol. 2010;29(2):119-25. doi: 10.1007/s10840-010-9513-5.
https://doi.org/10.1007/s10840-010-9513-...
Recentemente, foram desenvolvidos software de processamento de imagem 3D da RMC, que permitem a definição dos potenciais circuitos das arritmias. 800800. Andreu D, Ortiz-Pérez JT, Boussy T, Fernández-Armenta J, Caralt TM, Perea RJ, et al. Usefulness of Contrast-enhanced Cardiac Magnetic Resonance in Identifying the Ventricular Arrhythmia Substrate and the Approach Needed for Ablation. Eur Heart J. 2014;35(20):1316-26. doi: 10.1093/eurheartj/eht510.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht510...
Essas imagens possibilitam integração com os sistemas de mapeamento eletroanatômico e contribuem para o sucesso da ablação, 801801. Andreu D, Penela D, Acosta J, Fernández-Armenta J, Perea RJ, Soto-Iglesias D, et al. Cardiac Magnetic Resonance-aided Scar Dechanneling: Influence on Acute and Long-term Outcomes. Heart Rhythm. 2017;14(8):1121-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.018.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.05....
que se torna mais rápida e eficaz, dispensando assim a reconstrução do mapeamento eletroanatômico. 802802. Soto-Iglesias D, Penela D, Jáuregui B, Acosta J, Fernández-Armenta J, Linhart M, et al. Cardiac Magnetic Resonance-guided Ventricular Tachycardia Substrate Ablation. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6(4):436-47. doi: 10.1016/j.jacep.2019.11.004.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.11....
Outro ponto importante no planejamento da ablação é a avaliação do ECG de 12 derivações durante a TV clínica, o qual, sempre que possível, deve ser registrado. Isso permite a comparação com as TV induzidas no procedimento, sendo importante na busca da eliminação, pelo menos, da TV clínica, visto que geralmente os pacientes com CCDC apresentam múltiplas morfologias de TV. 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
Esse conceito é válido apesar de o ECG apresentar limitações na definição de TV epicárdica. 803803. Martinek M, Stevenson WG, Inada K, Tokuda M, Tedrow UB. QRS Characteristics Fail to Reliably Identify Ventricular Tachycardias that Require Epicardial Ablation in Ischemic Heart Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(2):188-93. doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02179.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2011...
Frequentemente, pacientes com CCDC apresentam recorrências após ablação de TV, sendo comum a realização de múltiplos procedimentos. A informação dos procedimentos anteriores é fundamental no planejamento de nova ablação. Devem-se avaliar os mapas realizados anteriormente para comparar com o mapeamento atual, avaliar se alguma área cicatricial endo- ou epicárdica não foi abordada no procedimento anterior e obter-se a informação de o acesso epicárdico ter sido realizado com sangramentos, pois, nesses casos, pode ocorrer a complicação de aderências epicárdicas.
11.3.3. Técnicas de Mapeamento das Taquicardias Ventriculares
Episódios de TV em indivíduos com CCDC apresentam altas taxas de recorrência, mesmo após terapia medicamentosa otimizada. Por exemplo, meta-análise recente relatou taxas de terapias apropriadas e tempestade elétrica de 9% e 25% ao ano, respectivamente, em portadores de CDI por profilaxia secundária. 752752. Rassi FM, Minohara L, Rassi Jr A, Correia LC, Marin-Neto JA, Rassi A, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy in Patients with Chagas Heart Disease. JACC: Clinical Electrophysiology. 2019;5(10):1213-23. doi: 10.1016/j.jacep.2019.07.003.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.07....
Assim, a ablação por radiofrequência torna-se indicada em muitos casos refratários ao tratamento clínico. 794794. Romero J, Velasco A, Pisani CF, Alviz I, Briceno D, Díaz JC, et al. Advanced Therapies for Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagasic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(9):1225-42. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.056.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.0...
A cicatriz miocárdica que propicia reentrada e TVS usualmente se localiza nas porções basais das paredes inferior e lateral do VE e o acometimento mesocárdico e epicárdico é frequente. Logo, os resultados iniciais da ablação de TV com abordagem endocárdica apresentaram-se frustrantes, com taxas de sucesso em torno de 17%. 777777. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, et al. Endocardial and Epicardial Ablation Guided by Nonsurgical Transthoracic Epicardial Mapping to Treat Recurrent Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9(3):229-39. doi: 10.1111/j.1540-8167.1998.tb00907.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1998...
, 804804. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Pilleggi F. A New Technique to Perform Epicardial Mapping in the Electrophysiology Laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7(6):531-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00559.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1996...
O acesso epicárdico por punção percutânea subxifoide, com agulha de Tuohy guiada por fluoroscopia, foi descrito em 1996 804804. Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Pilleggi F. A New Technique to Perform Epicardial Mapping in the Electrophysiology Laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7(6):531-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00559.x.
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1996...
e contribuiu para a otimização dos resultados das ablações de TV em pacientes com CCDC. Em ECR, observou-se que a abordagem endocárdica/epicárdica combinada, comparada à abordagem endocárdica exclusiva, correlacionava-se com menor taxa de recorrência, 40% e 80% respectivamente, em 2 anos de seguimento. 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
A complicação mais temível relacionada ao acesso epicárdico percutâneo é o sangramento, que pode ocorrer em cerca de 10% dos casos. A maioria é de pequena monta e está relacionada à punção acidental do VD. Sangramento vultuoso com necessidade de abordagem cirúrgica ocorre em 2% dos casos. Lesões hepáticas e intestinais podem ocorrer durante a punção epicárdica na presença de hepatomegalia significativa e megacólon. Nesses casos, pode-se optar pelo acesso pericárdico cirúrgico ou através de punção subxifoide guiada por videolaparoscopia. 795795. Carmo AAL, Zenobio S, Santos BC, Rocha MOC, Ribeiro ALP. Feasibility and Safety of Laparoscopic-guided Epicardial Access for Ventricular Tachycardia Ablation. J Am Heart Assoc. 2020;9(15):e016654. doi: 10.1161/JAHA.120.016654.
https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016654...
Nos últimos anos, surgiram variações da técnica original de punção epicárdica que incluem: micropunção, 805805. Gunda S, Reddy M, Pillarisetti J, Atoui M, Badhwar N, Swarup V et al. Differences in Complication Rates Between Large Bore Needle and a Long Micropuncture Needle During Epicardial Access: Time to Change Clinical Practice? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):890-5. doi: 10.1161/CIRCEP.115.002921.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.115.00292...
insuflação de dióxido de carbono (CO 2 ) no apêndice atrial direito 806806. Rogers T, Ratnayaka K, Schenke WH, Faranesh AZ, Mazal JR, O’Neill WW, et al. Intentional Right Atrial Exit for Microcatheter Infusion of Pericardial Carbon Dioxide or Iodinated Contrast to Facilitate Sub-xiphoid Access. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;86(2):111-8. doi: 10.1002/ccd.25698.
https://doi.org/10.1002/ccd.25698...
ou seio coronário, 807807. Silberbauer J, Gomes J, O’Nunain S, Kirubakaran S, Hildick-Smith D, McCready J. Coronary Vein Exit and Carbon Dioxide Insufflation to Facilitate Subxiphoid Epicardial Access for Ventricular Mapping and Ablation: First Experience. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(5):514-21. doi: 10.1016/j.jacep.2016.11.002.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2016.11....
agulha com sensor de pressão, 808808. Di Biase L, Burkhardt JD, Reddy V, Romero J, Neuzil P, Petru J, et al. Initial International Multicenter Human Experience with a Novel Epicardial Access Needle Embedded with a Real-time Pressure/Frequency Monitoring to Facilitate Epicardial Access: Feasibility and Safety. Heart Rhythm. 2017;14(7):981-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.02.033.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.02....
tomografia computadorizada, 809809. Ebrille E, Killu AM, Anavekar NS, Packer DL, Munger TM, McLeod CJ, et al. Successful Percutaneous Epicardial Access in Challenging Scenarios. Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38(1):84-90. doi: 10.1111/pace.12503.
https://doi.org/10.1111/pace.12503...
RMC 810810. Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, Wright VJ, Hansen MS, Saikus CE, et al. Real-time Cardiovascular Magnetic Resonance Subxiphoid Pericardial Access and Pericardiocentesis Using Off-the-shelf Devices in Swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013;15(1):61. doi: 10.1186/1532-429X-15-61.
https://doi.org/10.1186/1532-429X-15-61...
e punção guiada por mapeamento eletroanatômico. 811811. Bradfield JS, Tung R, Boyle NG, Buch E, Shivkumar K. Our Approach to Minimize Risk of Epicardial Access: Standard Techniques with the Addition of Electroanatomic Mapping Guidance. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(6):723-7. doi: 10.1111/jce.12058.
https://doi.org/10.1111/jce.12058...
Dentre essas, vale destacar que, em estudo observacional multicêntrico, a micropunção demonstrou menores taxas de derrame pericárdico volumoso e de necessidade de correção cirúrgica de sangramento, quando comparada à técnica de punção com agulha de maior calibre. 805805. Gunda S, Reddy M, Pillarisetti J, Atoui M, Badhwar N, Swarup V et al. Differences in Complication Rates Between Large Bore Needle and a Long Micropuncture Needle During Epicardial Access: Time to Change Clinical Practice? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):890-5. doi: 10.1161/CIRCEP.115.002921.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.115.00292...
Algumas situações podem limitar a eficácia da ablação na superfície epicárdica, como nos casos em que a região-alvo para ablação se localiza sob a gordura epicárdica ou possui proximidade com o trajeto do nervo frênico ou com as artérias coronárias. 812812. Scanavacca M. Epicardial Ablation for Ventricular Tachycardia in Chronic Chagas Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2014;102(6):524-8. doi: 10.5935/abc.20140082.
https://doi.org/10.5935/abc.20140082...
Devido à gravidade da doença e à complexidade do procedimento, cuidados perioperatórios são importantes para a redução do risco de complicações. A pesquisa prévia de trombos intracavitários é mandatória e a monitorização invasiva da pressão arterial, a infusão de fármacos vasoativos previamente à indução anestésica e o suporte circulatório mecânico em casos selecionados são úteis à otimização hemodinâmica perioperatória.
A ablação por cateter pode ser realizada com o paciente em TV ou em ritmo sinusal. Cada estratégia possui vantagens e desvantagens e não existem estudos comparando seus resultados na população com CCDC. Apesar de o procedimento realizado com o paciente em TV favorecer a identificação dos istmos das taquicardias com maior acurácia, a maioria das TV induzidas é mal tolerada hemodinamicamente e necessita de cardioversão elétrica imediata.
Porém, mesmo em TV hemodinamicamente estáveis, o tempo de mapeamento deve ser abreviado ao máximo pelo risco de baixo débito pós-intervenção. A ablação por cateter com o paciente em ritmo sinusal tem como objetivo a modificação do substrato que consiste na identificação e eliminação dos possíveis istmos responsáveis pelas taquicardias. Essas áreas estão relacionadas à cicatriz miocárdica, que é identificada como região de baixa voltagem no sistema de mapeamento eletroanatômico e representada pelos potenciais tardios, fragmentados e de baixa amplitude. Embora menos específica, essa técnica tem a vantagem de manter o paciente hemodinamicamente estável por mais tempo durante o procedimento, quando há grave disfunção ventricular. 813813. Healy C, Viles-Gonzalez JF, Sáenz LC, Soto M, Ramírez JD, D’Avila A. Arrhythmias in Chagasic Cardiomyopathy. Card Electrophysiol Clin. 2015;7(2):251-68. doi: 10.1016/j.ccep.2015.03.016.
https://doi.org/10.1016/j.ccep.2015.03.0...
, 814814. Silberbauer J, Oloriz T, Maccabelli G, Tsiachris D, Baratto F, Vergara P, et al. Noninducibility and Late Potential Abolition: A Novel Combined Prognostic Procedural End Point for Catheter Ablation of Postinfarction Ventricular Tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(3):424-35. doi: 10.1161/CIRCEP.113.001239.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.113.00123...
Vale ressaltar que a evolução tecnológica do sistema de mapeamento eletroanatômico, principalmente com os cateteres de mapeamento de alta definição, aumentou significativamente a acurácia da definição anatômica das regiões de cicatriz, além de sua correlação funcional com a propagação elétrica. Entretanto, estudos relacionados à ablação de TV em pacientes com CCDC são escassos e praticamente não contemplam a tecnologia atualmente disponível.
11.3.4. Desfechos e Complicações Durante o Procedimento de Ablação da Taquicardia Ventricular
Historicamente, a estimulação ventricular programada tem sido utilizada como a principal ferramenta para a avaliação da efetividade imediata do procedimento de ablação da TV. 815815. Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. 2020;17(1):2-154. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.03.002.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.03....
Entretanto, variadas definições de não indutibilidade (protocolos de estimulação heterogêneos e relevância de indução de TV rápida ou “não clínica”) associadas a uma variação diária espontânea nos resultados da estimulação ventricular programada representam relevantes limitações e deficiências na acurácia dessa ferramenta em predizer o sucesso da ablação no curto e longo prazo. 816816. Kudenchuk PJ, Kron J, Walance CG, Cutler JE, Griffith KK, McAnulty JH. Day-to-day Reproducibility of Antiarrhythmic Drug Trials Using Programmed Extrastimulus Techniques for Ventricular Tachyarrhythmias Associated with Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 1990;66(7):725-30. doi: 10.1016/0002-9149(90)91138-v.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(90)911...
Apesar dessas limitações, a estimulação ventricular programada ao final do procedimento ainda permanece como a principal ferramenta para avaliação do sucesso agudo. 815815. Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. 2020;17(1):2-154. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.03.002.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.03....
Os pacientes que permanecem com TV lenta (ciclo > 300ms) induzível ao final do procedimento exibem mais recorrência do que aqueles sem TV indutível. 817817. Essebag V, Joza J, Nery PB, Doucette S, Nault I, Rivard L, et al. Prognostic Value of Noninducibility on Outcomes of Ventricular Tachycardia Ablation: A VANISH Substudy. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(7):911-9. doi: 10.1016/j.jacep.2018.03.013.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.03....
Outras estratégias para avaliar o resultado durante o procedimento incluem verificar a eliminação da excitabilidade, 818818. Soejima K, Stevenson WG, Maisel WH, Sapp JL, Epstein LM. Electrically Unexcitable Scar Mapping Based on Pacing Threshold for Identification of the Reentry Circuit Isthmus: Feasibility for Guiding Ventricular Tachycardia Ablation. Circulation. 2002;106(13):1678-83. doi: 10.1161/01.cir.0000030187.39852.a7.
https://doi.org/10.1161/01.cir.000003018...
dos potenciais tardios, 819819. Arenal A, Glez-Torrecilla E, Ortiz M, Villacastín J, Fdez-Portales J, Sousa E, et al. Ablation of Electrograms with an Isolated, Delayed Component as Treatment of Unmappable Monomorphic Ventricular Tachycardias in Patients with Structural Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):81-92. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02623-2.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(02)02...
, 820820. Di Marco A, Sanjuan TO, Paglino G, Baratto F, Vergara P, Bisceglia C, et al. Late Potentials Abolition Reduces Ventricular Tachycardia Recurrence After Ablation Especially in Higher-risk Patients with a Chronic Total Occlusion in an Infarct-related Artery. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018;29(8):1119-24. doi: 10.1111/jce.13488.
https://doi.org/10.1111/jce.13488...
dos eletrogramas locais anormais (LAVA), 821821. Jaïs P, Maury P, Khairy P, Sacher F, Nault I, Komatsu Y, et al. Elimination of Local Abnormal Ventricular Activities: A New End Point for Substrate Modification in Patients with Scar-related Ventricular Tachycardia. Circulation. 2012;125(18):2184-96. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043216.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
ou dos canais da cicatriz, 822822. Berruezo A, Fernández-Armenta J, Andreu D, Penela D, Herczku C, Evertz R, et al. Scar Dechanneling: New Method for Scar-related Left Ventricular Tachycardia Substrate Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(2):326-36. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002386.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.00238...
bem como constatar a homogeneização do substrato, 823823. Di Biase L, Burkhardt JD, Lakkireddy D, Carbucicchio C, Mohanty S, Mohanty P, et al. Ablation of Stable VTs Versus Substrate Ablation in Ischemic Cardiomyopathy: The VISTA Randomized Multicenter Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(25):2872-82. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.026.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.0...
o isolamento central da cicatriz 824824. Tilz RR, Makimoto H, Lin T, Rillig A, Deiss S, Wissner E, et al. Electrical Isolation of a Substrate After Myocardial Infarction: A Novel Ablation Strategy for Unmappable Ventricular Tachycardias--feasibility and Clinical Outcome. Europace. 2014;16(7):1040-52. doi: 10.1093/europace/eut419.
https://doi.org/10.1093/europace/eut419...
, 825825. Tzou WS, Frankel DS, Hegeman T, Supple GE, Garcia FC, Santangeli P, et al. Core Isolation of Critical Arrhythmia Elements for Treatment of Multiple Scar-based Ventricular Tachycardias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(2):353-61. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002310.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.00231...
e a lesão guiada por imagem. 826826. Ren JF, Callans DJ, Michele JJ, Dillon SM, Marchlinski FE. Intracardiac Echocardiographic Evaluation of Ventricular Mural Swelling from Radiofrequency Ablation in Chronic Myocardial Infarction: Irrigated-tip Versus Standard Catheter. J Interv Card Electrophysiol. 2001;5(1):27-32. doi: 10.1023/a:1009849622858.
https://doi.org/10.1023/a:1009849622858...
, 827827. Dickfeld T, Kato R, Zviman M, Nazarian S, Dong J, Ashikaga H, et al. Characterization of Acute and Subacute Radiofrequency Ablation Lesions with Nonenhanced Magnetic Resonance Imaging. Heart Rhythm. 2007;4(2):208-14. doi: 10.1016/j.hrthm.2006.10.019.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2006.10....
As complicações agudas incluem as de natureza vascular, o derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, dissociação eletromecânica, BAVT, paralisia do nervo frênico, AVC e morte. 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
, 828828. Romero J, Cerrud-Rodriguez RC, Di Biase L, Diaz JC, Alviz I, Grupposo V, et al. Combined Endocardial-epicardial Versus Endocardial Catheter Ablation Alone for Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(1):13-24. doi: 10.1016/j.jacep.2018.08.010.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.08....
11.3.5. Resultados da Ablação e Seguimento dos Pacientes
Recentemente, reportou-se ECR prospectivo de ablação de TV em pequeno grupo de pacientes com CCDC, sendo a abordagem sistemática epicárdica e endocárdica superior à endocárdica exclusiva, havendo no primeiro grupo recorrência de TV durante seguimento médio de 19 meses da ordem de 40%. 781781. Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02....
Essa taxa de recorrência mostrou, portanto, resultado similar à ablação de TV em pacientes com cardiopatias não isquêmicas em geral. 828828. Romero J, Cerrud-Rodriguez RC, Di Biase L, Diaz JC, Alviz I, Grupposo V, et al. Combined Endocardial-epicardial Versus Endocardial Catheter Ablation Alone for Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(1):13-24. doi: 10.1016/j.jacep.2018.08.010.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.08....
A recorrência de TV no período pós-ablação depende de vários fatores, os mais comuns sendo relacionados à utilização de antiarrítmicos, à programação dos dispositivos cardíacos implantáveis e à gravidade da cardiomiopatia. 815815. Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. 2020;17(1):2-154. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.03.002.
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.03....
, 829829. Muser D, Liang JJ, Castro SA, Lanera C, Enriquez A, Kuo L, et al. Performance of Prognostic Heart Failure Models in Patients with Nonischemic Cardiomyopathy Undergoing Ventricular Tachycardia Ablation. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(7):801-13. doi: 10.1016/j.jacep.2019.04.001.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.04....
Todos os meios disponíveis para detecção de episódios de TVS devem ser empregados, incluindo uma zona de monitorização pelo CDI, capaz de detectar as TVS lentas induzidas durante a ablação. Além da recorrência em si de qualquer TVS, o seguimento deve registrar a densidade de arritmias, a ocorrência de tempestade elétrica, internações hospitalares e morte cardíaca e não cardíaca.
As Tabelas 11.11 e 11.12 mostram as recomendações e níveis de evidência para indicação de ablação por cateter de TVS, assim como os métodos utilizados durante o procedimento em pacientes com CCDC.
12. Condutas para Prevenção e Tratamento de Complicações Tromboembólicas
12.1. Introdução
As complicações tromboembólicas representam grupo heterogêneo de manifestações clínicas associadas à CCDC, correspondendo a um dos três mecanismos essenciais de morte dessa cardiopatia ao lado de IC e morte súbita. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
Na maioria dos casos, a mortalidade pelos fenômenos tromboembólicos está relacionada a embolias encefálicas e pulmonares. Considerando que os eventos neurológicos são as manifestações clínicas usualmente mais expressivas, as complicações tromboembólicas encefálicas são detectadas de forma mais frequente na prática médica. 830830. Simões MV, Romano MMD, Schmidt A, Martins SM, Marin-Neto JA. Chagas Disease Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2):173-89. doi: 10.5935/2359-4802.20180011.
https://doi.org/10.5935/2359-4802.201800...
O AVC, do tipo cardioembólico, pode ser a primeira manifestação clínica da CCDC e ocorrer mesmo em estágios precoces da história natural da doença, acometendo indivíduos de diversas faixas etárias e apresentando-se com recorrência frequente quando a profilaxia secundária não é estabelecida. As manifestações clínicas são usualmente decorrentes da embolização de trombos cardíacos intracavitários que, por sua maior dimensão, apresentam elevado potencial de obstrução da circulação proximal no sistema nervoso central, sendo geralmente associados a graves e incapacitantes sequelas neurológicas, quando não levam diretamente a morte. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
12.2. Epidemiologia dos Eventos Tromboembólicos
Estudos necroscópicos revelam frequência variável de trombose cardíaca na DC, com prevalência entre 27% e 79%, com leve predomínio de acometimento de câmaras direitas (22% a 54%, sendo 21% a 46% de câmaras esquerdas). 831831. Oliveira JSM, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)900...
832. Andrade Z, Andrade SG. Patologia. In: Brener, ZA; Andrade, ZA (editors). Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
833. Anselmi A, Pifano F, Suarez JA, Gurdiel O. Myocardiopathy in Chagas’ Disease. I. Comparative Study of Pathologic Findings in Chronic Human and Experimental Chagas’ Myocarditis. Am Heart J. 1966;72(4):469-81. doi: 10.1016/0002-8703(66)90104-9.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(66)901...
- 834834. Arteaga-Fernández E, Barretto AC, Ianni BM, Mady C, Lopes EA, Vianna CB, et al. Cardiac Thrombosis and Embolism in Patients Having Died of Chronic Chagas Cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1989;52(4):189-92. Nesses estudos, os fenômenos tromboembólicos foram mais comuns na circulação sistêmica, embora tenham causado relativamente mais mortes por embolia pulmonar. 831831. Oliveira JSM, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)900...
A incidência de trombos cardíacos foi maior na síndrome clínica de IC (36%) do que em casos de morte súbita (15%), sem relação com idade ou sexo.
Lesões inflamatórias do endocárdio e estase sanguínea intracavitária são considerados fatores importantes na patogênese da trombose parietal cardíaca, relacionados à ocorrência de múltiplos fenômenos tromboembólicos e elevado risco de morte por embolia. 831831. Oliveira JSM, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)900...
O aneurisma apical também é um fator relevante, estando presente em 53,2% dos casos em série de 148 autópsias, dos quais 36,8% seriam complicados por trombose localizada, enquanto apenas 11,1% dos corações sem aneurisma apical apresentavam trombos intracavitários. 835835. Fernandes SO, Oliveira MS, Teixeira VP, Almeida HO. Endocardial Thrombosis and Type of Left Vortical Lesion in Chronic Chagasic Patients. Arq Bras Cardiol. 1987;48(1):17-9. Outro estudo, envolvendo 1.153 autópsias, constatou presença de aneurisma apical em 52% dos casos, 836836. Oliveira JS, Oliveira JAM, Frederigue U Jr, Lima Filho EC. Apical Aneurysm of Chagas’s Heart Disease. Br Heart J. 1981;46(4):432-7. doi: 10.1136/hrt.46.4.432.
https://doi.org/10.1136/hrt.46.4.432...
com predomínio no sexo masculino.
Em estudo observacional prospectivo de 55 pacientes com CCDC e aneurisma apical avaliados por ventriculografia de contraste radiológico, Albanesi Filho et al . 837837. Albanesi Filho FM, Gomes Filho JB. Thromboembolism in Patients with Apical Lesion Caused by Chronic Chagasic Cardiopathy. Rev Port Cardiol. 1991;10(1):35-42. descreveram a presença de trombos intraventriculares em apenas 14,5% dos casos estudados. A baixa frequência de trombos descrita nesse estudo pode ser atribuída à menor sensibilidade do método de avaliação em relação aos estudos de necrópsia, que, além disso, provavelmente foram realizados em fase mais avançada da doença.
12.3. Fatores de Risco e Mortalidade
A presença de disfunção miocárdica grave, lesão apical do VE, trombos intracavitários e fenômenos tromboembólicos prévios, assim como dilatação das câmaras cardíacas e vigência de IC, tem sido associada a maior risco de acidentes tromboembólicos em estudos anatomopatológicos e clínicos. 838838. Bestetti R. Stroke in a Hospital-derived Cohort of Patients with Chronic Chagas’ Disease. Acta Cardiol. 2000;55(1):33-8. doi: 10.2143/AC.55.1.2005715.
https://doi.org/10.2143/AC.55.1.2005715...
Discinesias ventriculares regionais, em especial apicais, são condições características da CCDC, com maior prevalência em relação a outras etiologias, predispondo, assim, à formação de trombos murais e eventos embólicos, especialmente os sistêmicos. 830830. Simões MV, Romano MMD, Schmidt A, Martins SM, Marin-Neto JA. Chagas Disease Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2):173-89. doi: 10.5935/2359-4802.20180011.
https://doi.org/10.5935/2359-4802.201800...
Como ocorre em outras cardiopatias, dilatação cardíaca e IC constituem fatores de risco reconhecidos para ocorrência de eventos tromboembólicos. A FA, manifestação considerada relativamente tardia e em geral associada à disfunção ventricular, constitui fator trombogênico adicional nessa cardiopatia. 830830. Simões MV, Romano MMD, Schmidt A, Martins SM, Marin-Neto JA. Chagas Disease Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2):173-89. doi: 10.5935/2359-4802.20180011.
https://doi.org/10.5935/2359-4802.201800...
A mortalidade associada aos eventos tromboembólicos na CCDC está em geral relacionada a embolias encefálicas e pulmonares, com mais de um território arterial comumente afetado. 839839. Braga JC, Labrunie A, Villaça F, Nascimento E, Quijada L. Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):862-6. doi: 10.1590/s1516-31801995000200019.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
Em relação à embolia pulmonar, a maior parte dos eventos origina-se nas próprias cavidades cardíacas direitas, diferindo das demais cardiopatias, nas quais os trombos comumente provêm dos membros inferiores. 839839. Braga JC, Labrunie A, Villaça F, Nascimento E, Quijada L. Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):862-6. doi: 10.1590/s1516-31801995000200019.
https://doi.org/10.1590/s1516-3180199500...
Admite-se que fenômenos embólicos pulmonares sejam clinicamente subestimados na CCDC, a se considerar sua elevada prevalência em material de necropsias, 830830. Simões MV, Romano MMD, Schmidt A, Martins SM, Marin-Neto JA. Chagas Disease Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2):173-89. doi: 10.5935/2359-4802.20180011.
https://doi.org/10.5935/2359-4802.201800...
o mesmo ocorrendo com as embolizações sistêmicas não encefálicas. Tromboembolismo pulmonar pode acometer até 37% dos pacientes com IC, mas poucas vezes é relatado em pacientes sem essa síndrome. Em 85% dos casos, associa-se à trombose mural das câmaras cardíacas direitas. 363363. Nunes MC, Barbosa MM, Rocha MO. Peculiar Aspects of Cardiogenic Embolism in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy: A Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(7):761-7. doi: 10.1016/j.echo.2005.01.026.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.01.0...
O tromboembolismo sistêmico afeta principalmente o cérebro, podendo constituir manifestação clínica inicial da DC, associando-se à presença de trombos murais e aneurisma da ponta do VE. Devido à sua maior expressão clínica, o AVC tem sido alvo de muitas investigações. Os primeiros registros de AVC embólico na CCDC foram feitos por Nussenzveig et al . em 1953. 840840. Nussenzveig I, Wajchemberg BL, Macruz R, Netto AS, Timoner J, Azul LGS. Embolic Cerebral Vascular Accidents in Chronic Chagas’ Heart Disease. Arq Neuropsiquiatr. 1953;11(4):386-402. doi: 10.1590/s0004-282x1953000400006.
https://doi.org/10.1590/s0004-282x195300...
Posteriormente, em 1955, Rocha & Andrade descreveram fenômenos tromboembólicos sistêmicos em pacientes com CCDC. 841841. Rocha HP, Andrade ZA. Fenômenos Tromboembólicos Sistêmicos em Portadores de Miocardite Chagásica Crônica. Arq Bras Med. 1955;45:355-64.
A presença de CCDC é considerada fator independente de risco para ocorrência de AVC isquêmico. Estudos de casos-controles mostraram que IC, arritmias ao ECG, gênero feminino e aneurisma da ponta de VE constituem fatores de risco independentes para tromboembolismo cerebral em pacientes com DC. 842842. Carod-Artal FJ, Vargas AP, Horan TA, Nunes LG. Chagasic Cardiomyopathy is Independently Associated with Ischemic Stroke in Chagas Disease. Stroke. 2005;36(5):965-70. doi: 10.1161/01.STR.0000163104.92943.50.
https://doi.org/10.1161/01.STR.000016310...
, 843843. Carod-Artal FJ, Gascon J. Chagas Disease and Stroke. Lancet Neurol. 2010;9(5):533-42. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70042-9.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70...
Em estudo utilizando ECO transtorácico e transesofágico, avaliando 75 pacientes, foram encontrados trombos murais de VE em 23% dos casos, em flagrante associação com história pregressa de AVC. Aneurisma apical foi identificado em 47% dos pacientes, significativamente relacionado à trombose mural e ocorrência de AVC. Trombose do apêndice atrial esquerdo foi constatada em 4 pacientes e trombose do apêndice atrial direito em 1 paciente. Houve 13 mortes em 24 meses de seguimento, sendo 7 subitamente, 5 por progressão de IC e 1 por AVC. Diferentemente de outras cardiopatias, na CCDC, o AVC ocorreu de forma mais frequente em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda leve e classe I pela NYHA. 363363. Nunes MC, Barbosa MM, Rocha MO. Peculiar Aspects of Cardiogenic Embolism in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy: A Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(7):761-7. doi: 10.1016/j.echo.2005.01.026.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.01.0...
Entretanto, em séries hospitalares, a incidência anual de fenômenos tromboembólicos em pacientes com CCDC e disfunção ventricular leve a moderada mostrou-se baixa (1% a 2%). 363363. Nunes MC, Barbosa MM, Rocha MO. Peculiar Aspects of Cardiogenic Embolism in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy: A Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(7):761-7. doi: 10.1016/j.echo.2005.01.026.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.01.0...
, 358358. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Barbosa FB, Rocha MO. Ischemic Cerebrovascular Events in Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Prospective Follow-Up Study. J Neurol Sci. 2009;278(1-2):96-101. doi: 10.1016/j.jns.2008.12.015.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2008.12.01...
Em contraste, essa incidência revelou-se expressivamente maior, de 60% ao ano, nos pacientes com IC manifesta, nos quais, aneurisma da ponta do VE e trombose mural do VE foram observados em 23% e 37% dos casos, respectivamente. No conjunto de todas as séries descritas, a prevalência de trombose de câmaras direitas (53%) superou a de câmaras esquerdas (43%). 831831. Oliveira JSM, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)900...
832. Andrade Z, Andrade SG. Patologia. In: Brener, ZA; Andrade, ZA (editors). Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
833. Anselmi A, Pifano F, Suarez JA, Gurdiel O. Myocardiopathy in Chagas’ Disease. I. Comparative Study of Pathologic Findings in Chronic Human and Experimental Chagas’ Myocarditis. Am Heart J. 1966;72(4):469-81. doi: 10.1016/0002-8703(66)90104-9.
https://doi.org/10.1016/0002-8703(66)901...
- 834834. Arteaga-Fernández E, Barretto AC, Ianni BM, Mady C, Lopes EA, Vianna CB, et al. Cardiac Thrombosis and Embolism in Patients Having Died of Chronic Chagas Cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1989;52(4):189-92.
Ao longo da pandemia de COVID-19, doença causada pelo SARS-CoV-2, constatou-se maior predisposição dos pacientes infectados às complicações trombóticas arteriais e venosas, devido a alterações inflamatórias, da microcirculação endotelial e estase sanguínea, dentre outros fatores. 844844. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950-73. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.0...
Como a CCDC também cursa com um estado pró-inflamatório e pró-trombótico, a associação dessas duas doenças poderia atuar, de forma sinérgica, para potencializar o aparecimento de eventos tromboembólicos.
Entretanto, até o momento, não existe evidência clara dessa associação em relação a eventos clínicos mais relevantes. Todavia, ambientes intervencionistas relatam que síndromes coronarianas agudas em pacientes com COVID-19 tendem a se apresentar mais tardiamente após início dos sintomas e com maior gravidade clínica. 845845. Shaema A, Razuk V, Nicolas J, Beerkens D, Dangs GD. Dois Anos de Pandemia da COVID-19: Implicações para as Salas de Hemodinâmica e suas Práticas Atuais. J Transcat Intervent. 2022;30:eA202203. doi: 10.31160/JOTCI202230A202203.
https://doi.org/10.31160/JOTCI202230A202...
Em decorrência, há estudos em andamento testando terapêuticas antitrombóticas mais agressivas em tais contextos. A conduta frente à coexistência das duas infecções é abordada em subtópico específico desta diretriz.
12.4. Avaliação de Risco de Acidente Vascular Cerebral
Como exposto, pacientes com formas mais avançadas da CCDC têm maior risco de desenvolver episódios tromboembólicos por apresentarem condições favoráveis à formação de trombos, como estase venosa e baixo fluxo sanguíneo, dilatação das câmaras cardíacas, disfunção sistólica do VE e fenômenos inflamatórios vasculares. Outros fatores, como alterações parietais por hipocontratilidade segmentar e arritmias, especialmente FA, contribuem para aumentar o risco de tromboembolismo. 832832. Andrade Z, Andrade SG. Patologia. In: Brener, ZA; Andrade, ZA (editors). Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. Mesmo pacientes com CCDC sem disfunção ventricular global podem apresentar aumento significativo dos marcadores de risco de trombose, sugerindo estado pró-trombótico em fases mais precoces da doença. 846846. Herrera RN, Díaz E, Pérez R, Chaín S, Sant-Yacumo R, Rodríguez E, et al. The Prothrombotic State in Early Stages of Chronic Chagas’ Disease. Rev Esp Cardiol. 2003;56(4):377-82. doi: 10.1016/s0300-8932(03)76881-x.
https://doi.org/10.1016/s0300-8932(03)76...
Revisão sistemática de oito estudos observacionais, abrangendo um total de 4.158 pacientes, permitiu evidenciar associação clara entre CCDC e risco de AVC. Esse estudo indicou que pacientes cronicamente infectados por T. cruzi , quando comparados aos não infectados, apresentavam excesso de risco de AVC, da ordem de 70% (RR = 1,70; IC 95%: 1,06-2,71). 361361. Cardoso RN, Macedo FY, Garcia MN, Garcia DC, Benjo AM, Aguilar D, et al. Chagas Cardiomyopathy is Associated with Higher Incidence of Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. J Card Fail. 2014;20(12):931-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.09.003.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2014....
Em coorte prospectiva de 1.043 pacientes com DC (com e sem cardiopatia), seguidos por tempo médio de 5,5 anos, encontrou-se incidência de 3% de AVC cardioembólico, ou seja 0,56% ao ano. 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
Um escore de risco ( IPEC-FIOCRUZ ) para ocorrência de AVC baseado em pontos e a indicação de profilaxia de eventos embólicos foram propostos pelos autores, considerando-se a presença de disfunção sistólica do VE (em qualquer grau e localização - 2 pontos), aneurismas apicais (1 ponto), alterações primárias da repolarização ventricular ao ECG (1 ponto) e idade > 48 anos (1 ponto). Pacientes com 4-5 pontos foram considerados de alto risco para AVC cardioembólico. Para essa análise foram excluídos os fatores de risco clássicos associados a complicações cardioembólicas em outras cardiopatias, para os quais já estaria assegurada a indicação de profilaxia, como FA, trombos intracavitários e eventos cardioembólicos prévios. Ainda assim, a frequência de eventos foi comparativamente maior que em outras cardiopatias em análises pareadas para o mesmo grau de disfunção sistólica, demonstrando que a CCDC seja de fato uma entidade mais trombogênica. 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
Estudos recentes sugerem que o flutter e a FA possam ser mais frequentes na CCDC do que inicialmente se descrevia, com aumento da prevalência dessas arritmias em estágios mais avançados da doença, acompanhando o agravamento da disfunção ventricular, e constituindo-se em fator trombogênico adicional. 847847. Marcolino MS, Palhares DM, Benjamin EJ, Ribeiro ALP. Atrial Fibrillation: Prevalence in a Large Database of Primary Care Patients in Brazil. Europace. 2015;17(12):1787-90. doi: 10.1093/europace/euv185.
https://doi.org/10.1093/europace/euv185...
Entretanto, embora as complicações cardioembólicas sejam muito frequentes na CCDC, devendo ser sempre avaliadas como potencial fator causal para o AVC isquêmico, outros mecanismos, como eventos aterotrombóticos ou lacunares, e, mais raramente, etiologias diversas de vasculites e coagulopatias 848848. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41. doi: 10.1161/01.str.24.1.35.
https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35...
podem ser implicados na gênese do AVC isquêmico em pacientes com DC. O recente aumento da expectativa de vida dessa população e mudanças em seu estilo de vida, com eventual incorporação dos fatores de risco cardiovasculares clássicos para aterosclerose (como HAS, dislipidemia e diabetes mellitus ), fazem com que o AVC isquêmico seja considerado uma das principais causas de morte em coortes históricas de pacientes com DC, 849849. Lima-Costa MF, Matos DL, Ribeiro ALP. Chagas Disease Predicts 10-year Stroke Mortality in Community-dwelling Elderly: The Bambui Cohort Study of Aging. Stroke. 2010;41(11):2477-82. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.588061.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.58...
embora nem sempre o mecanismo cardioembólico seja implicado.
Eventualmente, mesmo a condição de risco cardioembólico pode não significar de fato manifestação da CCDC, mas estar associada à própria evolução da cardiopatia do idoso, também responsável por aumento da incidência de FA. Nem sempre é possível estabelecer o nexo causal preciso do AVC em idosos e pacientes com múltiplas comorbidades clínicas. Entretanto, o cuidado integral ao paciente deve ser considerado o tema mais relevante, estabelecendo-se tratamento e/ou profilaxia apropriados em cada situação.
12.5. Quadro Clínico e Investigação Diagnóstica do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na Doença de Chagas
O AVC é definido como um déficit neurológico, em geral focal, de início súbito, com duração de pelo menos 24 horas, de causa presumivelmente vascular, eventualmente seguido de morte. A presença de sinais e sintomas neurológicos focais, que desaparecem em menos de 24 horas, caracteriza o ataque isquêmico transitório (AIT). O diagnóstico de AVC é baseado nas manifestações clínicas apresentadas pelo paciente, com a presença de pelo menos uma das seguintes alterações neurológicas: déficit motor ou sensitivo, afasia ou disfasia, hemianopsia, desvio conjugado do olhar, ou início súbito de apraxia, ataxia ou déficit de percepção. 850850. World Health Organization. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEPwise Approach to Stroke Surveillance? Geneva: WHO; 2006.
Em pacientes com DC, devido ao predomínio de AVC isquêmico de etiologia cardioembólica, sintomas de manifestação cortical são frequentemente observados e as síndromes da circulação anterior são as mais comuns, relacionadas ao território de irrigação das artérias cerebrais médias e anteriores. 843843. Carod-Artal FJ, Gascon J. Chagas Disease and Stroke. Lancet Neurol. 2010;9(5):533-42. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70042-9.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70...
Essas caracterizam-se por sinais de disfunção cortical superior (alterações da linguagem, da função visuoespacial ou do nível de consciência), hemianopsia homônima (déficit visual que acomete igualmente ambos os olhos) e déficit motor e/ou alteração sensitiva de pelo menos duas áreas do corpo (face, membros superiores e membros inferiores). Lesões corticais extensas geralmente ocasionam todos esses distúrbios neurológicos, caracterizando assim a síndrome da circulação anterior total. Lesões corticais menos extensas podem levar à síndrome da circulação anterior parcial, com presença de dois desses três conjuntos de manifestações neurológicas.
Já as síndromes de circulação posterior são menos frequentes, afetando áreas de irrigação da artéria cerebral posterior, como cerebelo e tronco cerebral. Essas manifestam-se com pelo menos uma das seguintes alterações: paralisia de nervos cranianos associada a déficit sensitivo-motor contralateral, déficit sensitivo-motor bilateral, alterações dos movimentos conjugados dos olhos, disfunção cerebelar sem déficit de trato longo ipsilateral, hemianopsia isolada ou cegueira cortical. 851851. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and Natural History of Clinically Identifiable Subtypes of Cerebral Infarction. Lancet. 1991;337(8756):1521-6. doi: 10.1016/0140-6736(91)93206-o.
https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)932...
Os sinais e sintomas de AVC isquêmico secundário à aterosclerose de grandes artérias podem ser semelhantes e, portanto, indistinguíveis daqueles presentes nos eventos cardioembólicos quanto ao comprometimento motor ou sensitivo, porém sem alterações das funções corticais, como linguagem ou funções cognitivas.
Alguns pacientes podem demonstrar síndromes lacunares, geralmente relacionadas à presença de outros fatores de risco cardiovascular em concomitância com a DC, como HAS e diabetes mellitus. Os infartos cerebrais lacunares caracterizam-se pela presença de déficits motores e sensitivos puros, que podem ocorrer de forma isolada ou combinada, ou pela hemiparesia atáxica.
O AVC isquêmico silencioso pode ocorrer em proporção significativa de pacientes com CCDC, tendo sido relatado em 18% dos indivíduos incluídos em estudo do tipo caso-controle posteriormente identificados com DC. 852852. Carod-Artal FJ, Vargas AP, Melo M, Horan TA. American Trypanosomiasis (Chagas’ Disease): An Unrecognised Cause of Stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(4):516-8. doi: 10.1136/jnnp.74.4.516.
https://doi.org/10.1136/jnnp.74.4.516...
A realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética (RM) de encéfalo é recomendada para a confirmação diagnóstica de lesão estrutural decorrente de eventos vasculares, classificação do tipo de evento e exclusão de diagnósticos diferenciais. 853853. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):364-467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
Na avaliação do AVC agudo, a tomografia computadorizada é considerada a estratégia mais custo-efetiva, por se tratar de método de rápida execução e ampla disponibilidade na maioria dos serviços de emergência médica. A RM é particularmente útil para a avaliação de lesões da circulação posterior, de pequenos infartos corticais, infartos lacunares e, sobretudo, para a análise de imagens não usuais quando há dúvidas sobre o diagnóstico de AVC. 854854. Oliveira-Filho J, Martins SC, Pontes-Neto OM, Longo A, Evaristo EF, Carvalho JJ, et al. Guidelines for Acute Ischemic Stroke Treatment: Part I. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70(8):621-9. doi: 10.1590/s0004-282x2012000800012.
https://doi.org/10.1590/s0004-282x201200...
Em pacientes com DC e diagnóstico de AVC, os exames de imagem mostram predomínio de lesões cerebrais em topografia de irrigação das artérias cerebrais médias, que são as áreas geralmente mais acometidas nos indivíduos com AVC isquêmico. Pacientes com DC e AVC isquêmico de etiologia indeterminada apresentam proporção elevada de acometimento estrutural em território de irrigação dos ramos inferiores da artéria cerebral, que podem estar associados a êmbolos cardíacos, possivelmente devidos a fatores anatômicos e hemodinâmicos. 855855. Montanaro VVA, Hora TF, Silva CM, Santos CVV, Lima MIR, Oliveira EMJ, et al. Cerebral Infarct Topography of Atrial Fibrillation and Chagas Disease. J Neurol Sci. 2019;400:10-4. doi: 10.1016/j.jns.2019.03.002.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2019.03.00...
Os sinais e sintomas neurológicos decorrentes do AVC podem ser as primeiras manifestações clínicas de pacientes com DC. 856856. Carod-Artal FJ, Vargas AP, Falcao T. Stroke in Asymptomatic Trypanosoma cruzi-infected Patients. Cerebrovasc Dis. 2011;31(1):24-8. doi: 10.1159/000320248.
https://doi.org/10.1159/000320248...
Dessa forma, a pesquisa para infecção pelo T. cruzi mediante testes sorológicos deve ser considerada nos casos de AVC isquêmico em pacientes provenientes de áreas endêmicas para a DC ou filhos de mães com a mesma condição de risco endêmico, especialmente em casos de eventos cerebrovasculares secundários a tromboembolismo ou de etiologia indeterminada. 857857. Carod-Artal FJ. Policy Implications of the Changing Epidemiology of Chagas Disease and Stroke. Stroke. 2013;44(8):2356-60. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.000738.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.00...
Reconhecidamente, a maioria dos pacientes com DC que desenvolvem AVC apresenta primariamente sinais de cardiomiopatia. 361361. Cardoso RN, Macedo FY, Garcia MN, Garcia DC, Benjo AM, Aguilar D, et al. Chagas Cardiomyopathy is Associated with Higher Incidence of Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. J Card Fail. 2014;20(12):931-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.09.003.
https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2014....
Arritmias cardíacas, sobretudo flutter e FA, disfunção sistólica do VE, dilatação atrial esquerda, aneurisma apical e trombose intracavitária são fatores associados à ocorrência de AVC em pacientes com a CCDC. 358358. Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Barbosa FB, Rocha MO. Ischemic Cerebrovascular Events in Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Prospective Follow-Up Study. J Neurol Sci. 2009;278(1-2):96-101. doi: 10.1016/j.jns.2008.12.015.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2008.12.01...
, 360360. Paixão LC, Ribeiro ALP, Valacio RA, Teixeira AL. Chagas Disease: Independent Risk Factor for Stroke. Stroke. 2009;40(12):3691-4. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.560854.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.56...
, 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
, 849849. Lima-Costa MF, Matos DL, Ribeiro ALP. Chagas Disease Predicts 10-year Stroke Mortality in Community-dwelling Elderly: The Bambui Cohort Study of Aging. Stroke. 2010;41(11):2477-82. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.588061.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.58...
Dessa forma, ECG e ECO transtorácico de repouso são os exames complementares recomendados para a investigação desses fatores de risco. Em pacientes com janela ecocardiográfica imprópria para a adequada avaliação do ápice ventricular esquerdo, a ecocardiografia com contraste de microbolhas e a RMC podem ser úteis para a identificação de aneurismas e trombos murais nessa região. 858858. Acquatella H, Asch FM, Barbosa MM, Barros M, Bern C, Cavalcante JL, et al. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration with the InterAmerican Association of Echocardiography (ECOSIAC) and the Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC). J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(1):3-25. doi: 10.1016/j.echo.2017.10.019.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.10.0...
Nos casos de AVC isquêmico embólico de fonte trombogênica indeterminada após avaliação inicial, pode-se considerar a complementação diagnóstica com o monitoramento eletrocardiográfico contínuo (Holter) de 24 horas e com a ecocardiografia transesofágica. Se o paciente é portador de MP ou CDI, pode-se interrogar o registro de eventos do dispositivo, com o mesmo intuito de se identificar arritmias com potencial emboligênico.
A concomitante prevalência de outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, como HAS, diabetes mellitus , dislipidemia e tabagismo, em pacientes com DC pode ser elevada, principalmente naqueles que apresentam AVC isquêmico. 856856. Carod-Artal FJ, Vargas AP, Falcao T. Stroke in Asymptomatic Trypanosoma cruzi-infected Patients. Cerebrovasc Dis. 2011;31(1):24-8. doi: 10.1159/000320248.
https://doi.org/10.1159/000320248...
Nesses casos, a investigação não invasiva de doença ateromatosa carotídea e das artérias vertebrais por meio de exame ultrassom-Doppler, angiotomografia ou angiorressonância é recomendada, especialmente para os pacientes que demonstram infarto cerebral relacionado à circulação cerebral anterior. Doppler transcraniano também pode ser útil nesses casos.
Diagnóstico diferencial com outras condições clínicas raras como vasculites ou trombofilias deve ser buscado nos casos de suspeita clínica ou quando o diagnóstico permanece indeterminado por meio da realização de coagulograma, com avaliação do tempo de protrombina (relação normatizada internacional - RNI) e contagem de plaquetas ou pesquisa específica de outras etiologias mais incomuns.
Na Tabela 12.1 , encontram-se resumidas as recomendações para investigação de AVC isquêmico na DC.
12.6. Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na Doença de Chagas
As condutas terapêuticas dependem do tempo de início dos sintomas, da vigência de comorbidades e da gravidade e extensão da área acometida pela isquemia cerebral. Essa última pode se apresentar como AIT, infartos cerebrais silenciosos ou AVC isquêmicos, com sequelas motoras leves ou graves e transformação hemorrágica, causando morte, comprometimento crônico da cognição ou drástica limitação física. 859859. Oliveira MMC, Sampaio EES, Kawaoka JR, Hatem MAB, Câmara EJN, Fernandes AMS, et al. Silent Cerebral Infarctions with Reduced, Mid-range and Preserved Ejection Fraction in Patients with Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):419-22. doi: 10.5935/abc.20180140.
https://doi.org/10.5935/abc.20180140...
860. Oliveira-Filho J. Stroke and Brain Atrophy in Chronic Chagas Disease Patients: A New Theory Proposition. Dement Neuropsychol. 2009;3(1):22-6. doi: 10.1590/S1980-57642009DN30100005.
https://doi.org/10.1590/S1980-57642009DN...
- 861861. Cerqueira-Silva T, Gonçalves BM, Pereira CB, Porto LM, Marques ME, Santos LS, et al. Chagas Disease is an Independent Predictor of Stroke and Death in a Cohort of Heart Failure Patients. Int J Stroke. 2022;17(2):180-8. doi: 10.1177/17474930211006284.
https://doi.org/10.1177/1747493021100628...
A abordagem terapêutica inicial na CCDC é semelhante à de outras etiologias e objetiva estabilizar, reduzir danos e prevenir complicações por meio de internamento em terapia intensiva específica para pacientes com AVC, onde as seguintes medidas gerais devem ser observadas: 862862. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
1) Controle de funções vitais e temperatura; 2) Manejo de HAS, mas evitando causar hipotensão e consequente agravamento da isquemia cerebral; 3) Controle de hiper ou hipoglicemia; 4) Hidratação cuidadosa e controle do nível de sódio sérico; 5) Proteção de vias aéreas e de deglutição, evitando infecção por broncoaspiração; 6) Identificação precoce de hipoventilação, evitando retenção de CO 2 e hipoxemia, por meio da suplementação de oxigênio; 7) Prevenção de trombose venosa profunda, utilizando heparinas ou seus sucedâneos orais ou métodos mecânicos de compressão pneumática quando indicados; e 8) Determinação da extensão da lesão cerebral por tomografia computadorizada ou RM do crânio para tratamento do edema cerebral e identificação do risco ou presença de transformação hemorrágica, avaliando sintomas sugestivos como cefaleia intensa e persistente, sonolência, rebaixamento do nível de consciência, além de piora dos déficits motores/sensoriais.
Nos casos agudos e mais graves, estando em janela terapêutica e não havendo contraindicações, a trombólise deve ser instituída (tempo de apresentação < 4,5 horas), sendo habitualmente utilizado o rt-PA intravenoso. Se a tomografia computadorizada de crânio inicial sugerir hipodensidade precoce, igual ou maior do que um terço do território da artéria cerebral média, a trombólise é contraindicada, devido ao elevado risco de transformação hemorrágica. Em casos específicos, a trombectomia endovascular permite o tratamento com janela terapêutica maior, mas ainda inferior a 24 horas. 862862. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
Passada a fase aguda do evento isquêmico, a anticoagulação oral com varfarina é a terapêutica estabelecida para a profilaxia secundária de complicações tromboembólicas originadas do coração, seja na vigência de arritmias ou evidência de trombose intracavitária. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
, 862862. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
Ajustes frequentes da anticoagulação são necessários para manutenção da faixa terapêutica ideal (RNI entre 2 e 3) e o tratamento deve continuar por toda a vida.
Como opção mais simples, por não serem necessárias consultas recorrentes para ajustes da anticoagulação, os novos anticoagulantes orais de ação direta ou indireta (rivaroxabana, edoxabana, apixabana e dabigatrana) podem ser empiricamente usados em pacientes com arritmias atriais crônicas do tipo flutter ou FA, com resultados potencialmente benéficos, eventualmente até superiores em relação à varfarina. 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
Mais recentemente, meta-análises comparando os novos anticoagulantes à varfarina em indivíduos com trombose de VE associada à CMI ou CMD sugerem que esses fármacos teriam eficácia semelhante à do antagonista da vitamina K quanto à frequência de resolução do trombo, prevenção de AVC ou outros eventos tromboembólicos e complicações hemorrágicas. 863863. Kitano T, Nabeshima Y, Kataoka M, Takeuchi M. Therapeutic Efficacy of Direct Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists for Left Ventricular Thrombus: Systematic Review and Meta-analysis. PLoS One. 2021;16(7):e0255280. doi: 10.1371/journal.pone.0255280.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.025...
Essa plausibilidade talvez se aplique a pacientes com a CCDC, mas ainda permanece por se demonstrar, e o custo do tratamento de longo prazo pode limitar seu uso em população com reconhecida vulnerabilidade e marginalização social.
O tempo para início da anticoagulação oral crônica após o AVC isquêmico é controverso, não tendo sido estudado de maneira sistemática. Aceita-se que, para pacientes com AIT, seja razoável o início de anticoagulantes 24 horas após o início dos sintomas; para pacientes com déficits leves, após 3 dias; para pacientes com déficits moderados, após 6 a 8 dias; e para pacientes com déficits graves, após 12 a 14 dias, desde que, em todas essas situações, se exclua transformação hemorrágica após avaliação por exame de neuroimageamento. 862862. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
Escores de risco, como CHADS2 ou CHA2DS2-VASc, são empregados para orientação de profilaxia primária e secundária de AVC cardioembólico na vigência de FA e de outros fatores de risco cardiovasculares, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
, 862862. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
independentemente da etiologia da cardiopatia. A princípio, todos os pacientes com 2 pontos ou mais (talvez também homens com 1 ponto ou mais) se beneficiariam da profilaxia com anticoagulantes; entretanto, o risco de complicações hemorrágicas deve ser sempre avaliado durante o uso crônico desses medicamentos.
O escore HAS-BLED (baseado em hipertensão não controlada; função renal/hepática anormal; AVC prévio; história ou predisposição a sangramento, como anemia; RNI lábil; idade > 65 anos; uso concomitante de drogas/álcool) foi validado em diferentes coortes (não de indivíduos com DC) para definir o risco de complicações hemorrágicas, com alto risco de sangramento identificado por um escore ≥ 3. 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
, 862862. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
https://doi.org/10.1161/STR.000000000000...
Nesse contexto, a avaliação de risco versus benefício deve ser definida de modo individual e compartilhada com o paciente e seus familiares.
12.7. Prevenção de Eventos Cardioembólicos na Doença de Chagas
A prevenção de eventos cardioembólicos no paciente com CCDC é de extrema importância pelo elevado impacto negativo potencial dessas complicações na morbimortalidade e qualidade de vida. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Durante o seguimento clínico, faz-se necessário rastrear, de forma periódica, as potenciais condições de risco para eventos cardioembólicos, tais como: disfunção sistólica ventricular e IC, presença de aneurismas ventriculares ou trombos murais e arritmias (especialmente a FA). 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
Recomenda-se que todos os pacientes com DC sejam submetidos a ECG e ECO com periodicidade recorrente em seu seguimento ambulatorial e na avaliação clínica de um evento cardioembólico agudo ou prévio. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
O ECG, idealmente deve ser realizado com um traçado longo de pelo menos 30s, permitindo a identificação de arritmias atriais. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
O ECO permite a visibilização das cavidades cardíacas, identificando graus variados de disfunção sistólica ventricular esquerda, áreas regionais de discinesia, aneurismas (principalmente apicais), contraste espontâneo e trombos murais, caracterizando-os como móveis ou sésseis, com elevado potencial de embolização, ou organizados. 858858. Acquatella H, Asch FM, Barbosa MM, Barros M, Bern C, Cavalcante JL, et al. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration with the InterAmerican Association of Echocardiography (ECOSIAC) and the Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC). J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(1):3-25. doi: 10.1016/j.echo.2017.10.019.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.10.0...
A busca ativa de arritmias com alto potencial emboligênico, como flutter ou FA, também deve ser feita de forma seriada no seguimento clínico de pacientes com DC por meio da realização de ECG anual, estratégia que também permite a identificação da progressão da forma crônica indeterminada para a de cardiopatia. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Além disso, a anamnese e o exame físico são primordiais, avaliando sintomas como palpitação, taquicardia, dor precordial, tontura, lipotimia, mal-estar, fraqueza, dispneia, piora da classe funcional, dentre outros, que levam à suspeita clínica de uma arritmia. No exame físico, o mais notório é a identificação de pulso ou ritmo cardíaco irregular à ausculta. Como os eventos arrítmicos podem ocorrer de forma paroxística, a arritmia pode não ser identificada no momento da avaliação clínica. Nos casos de suspeição clínica persistente, faz-se necessário realizar o monitoramento eletrocardiográfico contínuo utilizando o Holter de 24 horas. 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
Em pacientes com dispositivos implantados como MP, CDI ou ressincronizador, eventualmente a irregularidade do ritmo deixa de ser percebida ao exame físico, sendo necessária a avaliação do ECG ou, mais apropriadamente, recorrer-se ao próprio registro de eventos, presente nesses aparelhos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
Recomenda-se interrogar os dispositivos intracardíacos, de forma sistemática, em cada avaliação prevista, buscando o registro de episódios silenciosos de FA. Uma adequada interface de atuação entre as equipes de seguimento clínico (cardiologia clínica e arritmologia) faz-se necessária para que intervenções apropriadas sejam recomendadas, como o início de anticoagulação para prevenção primária.
De acordo com diretrizes recentes de IC e arritmologia, considerando cardiopatias de diversas etiologias, a constatação de trombose mural, fenômenos tromboembólicos prévios e FA com CHA2DS2-VASc ≥ 2 já indicaria a anticoagulação como estratégia de profilaxia para eventos cardioembólicos. 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
, 863863. Kitano T, Nabeshima Y, Kataoka M, Takeuchi M. Therapeutic Efficacy of Direct Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists for Left Ventricular Thrombus: Systematic Review and Meta-analysis. PLoS One. 2021;16(7):e0255280. doi: 10.1371/journal.pone.0255280.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.025...
É plausível admitir que as mesmas recomendações seriam aplicáveis empiricamente, por extrapolação, a pacientes com CCDC.
Como assinalado acima, reconhecendo o maior potencial emboligênico da CCDC, desenvolveu-se escore de risco específico de AVC cardioembólico para essa etiologia, ampliando as recomendações classicamente estabelecidas para outras cardiopatias. 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
Por meio da análise de risco-benefício, os investigadores proponentes desse escore IPEC-FIOCRUZ também sugeriram que, para indivíduos com a máxima pontuação (4-5 pontos), a incidência de AVC de 4,4% ao ano superaria a taxa estimada de 2,0% ao ano de sangramento grave associada ao uso de varfarina. 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
Embora diretrizes anteriores tenham referendado o uso desse escore, 11. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201100...
, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
torna-se hoje imperativo que ele seja revisitado, para ser aplicado especificamente a pacientes com CCDC (isso é, não se englobando o subgrupo com FIDC, que praticamente não apresenta risco de AVC), com eventual correção dos pontos atribuíveis às variáveis (por exemplo, para a variável independente disfunção sistólica, com coeficiente beta de regressão de 2,6, foram atribuídos 2 pontos, quando o correto seria um arredondamento para 3 pontos), definição mais adequada de faixas etárias e, sobretudo, para ser respaldado por validação externa.
Essa questão da validade externa de escores de risco assume especial relevância para serem recomendados em aplicações práticas, no contexto geral da CCDC, à luz dos conceitos atuais. 473473. Mendes FSNS, Brasil PEAAD. Prediction Models for Decision-Making on Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):470-2. doi: 10.5935/abc.20170059.
https://doi.org/10.5935/abc.20170059...
, 864864. Montanaro VV, Silva CM, Santos CVV, Lima MI, Negrão EM, Freitas GR. Ischemic Stroke Classification and Risk of Embolism in Patients with Chagas Disease. J Neurol. 2016;263(12):2411-5. doi: 10.1007/s00415-016-8275-0.
https://doi.org/10.1007/s00415-016-8275-...
, 865865. Mendes FSNS, Mediano MFF, Silva RS, Xavier SS, Brasil PEAA, Saraiva RM, et al. Discussing the Score of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2020;5(2):82. doi: 10.3390/tropicalmed5020082.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed50200...
Com implementação desses princípios metodológicos, o escore poderá ser revigorado e, coerente com seu inegável e histórico papel científico no contexto, recuperar mais abrangência e aplicabilidade do que atualmente se verifica. 474474. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
, 866866. Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Schmidt A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: Management and Prognosis. Waltham: UpToDate; 2022. Ademais, as empíricas condutas terapêuticas sugeridas quando de sua formulação 364364. Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
https://doi.org/10.1590/s0066-782x200800...
idealmente deverão ser lastreadas em estudos aleatorizados de comprovação de eficácia. 474474. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
, 866866. Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Schmidt A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: Management and Prognosis. Waltham: UpToDate; 2022. , 867867. Lage TAR, Tupinambás JT, Pádua LB, Ferreira MO, Ferreira AC, Teixeira AL, et al. Stroke in Chagas Disease: From Pathophysiology to Clinical Practice. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0575. doi: 10.1590/0037-8682-0575-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0575-2...
Considerando que recentemente se observa nítida tendência à maior sobrevida de pacientes com DC e, consequentemente, fatores de risco cardiovascular ocorram de forma mais frequente nessa população, amplia-se a prevalência de FA (não necessariamente relacionada à própria CCDC, mas eventualmente associada à cardiopatia do idoso ou outras comorbidades clínicas), com consequente risco adicional de AVC cardioembólico. Dessa forma, recomendações de mudanças no estilo de vida com controle da HAS, diabetes mellitus , dislipidemia, cessação do tabagismo, perda de peso e atividade física regular 722722. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa61...
também são importantes para redução de eventos cardioembólicos nessa população. As recomendações de tratamento e prevenção de AVC cardioembólico na CCDC estão resumidas na Tabela 12.2 .
13. Condutas em Subgrupos Especiais e Abordagem de Problemas Relativos a Gravidez, Atividade Física, Risco Cirúrgico, Anestesia Geral e Covid-19
13.1. Coinfecção T. cruzi -HIV
Com estimativa de 37 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS no mundo todo, o risco da coinfecção T. cruzi- HIV 868868. GBD 2019 HIV Collaborators. Global, Regional, and National Sex-specific Burden and Control of the HIV Epidemic, 1990-2019, for 204 Countries and Territories: The Global Burden of Diseases Study 2019. Lancet HIV. 2021;8(10):633-51. doi: 10.1016/S2352-3018(21)00152-1.
https://doi.org/10.1016/S2352-3018(21)00...
é uma realidade em áreas endêmicas e não endêmicas que albergam imigrantes infectados pelo parasito. 869869. Pan American Health Organization: Chagas Disease. Washignton: PAHO; c2022 [cited 2021 Jun 17]. Available from: https://www.paho.org/en/topics/chagas-disease .
https://www.paho.org/en/topics/chagas-di...
, 870870. Clark EH, Bern C. Chagas Disease in People with HIV: A Narrative Review. Trop Med Infect Dis. 2021;6(4):198. doi: 10.3390/tropicalmed6040198.
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60401...
A coinfecção T. cruzi- HIV foi registrada inicialmente em 1990 871871. Del Castillo M, Mendoza G, Oviedo J, Bianco RPP, Anselmo AE, Silva M. AIDS and Chagas’ Disease with Central Nervous System Tumor-like Lesion. Am J Med. 1990;88(6):693-4. doi: 10.1016/0002-9343(90)90544-n.
https://doi.org/10.1016/0002-9343(90)905...
como RDC, tendo sido citada em 1988 no Brasil pela identificação do parasito no líquor de paciente com AIDS. 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
Descrita principalmente no Brasil e na Argentina, mas também em outros países (Bolívia, Chile, Espanha, EUA, Colômbia, Venezuela, Jamaica, Alemanha e Suíça), a RDC caracteriza-se por elevadas morbimortalidade e transmissibilidade materno-fetal, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 8484. Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
, 872872. Freilij H, Altcheh J, Muchinik G. Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection and Congenital Chagas’ Disease. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(2):161-2. , 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. interferindo na evolução tanto da DC como da infecção por HIV. Em geral, acomete pacientes infectados por HIV com grave deficiência imunológica (células CD4 + < 200/mm 3 ) e carga viral detectável por falta de resposta à terapêutica antirretroviral efetiva. Na infecção ativa por HIV, a acentuada redução de células CD4 + expressa a deficiência de resposta TH1, 874874. Okoye AA, Picker LJ. CD4(+) T-cell Depletion in HIV Infection: Mechanisms of Immunological Failure. Immunol Rev. 2013;254(1):54-64. doi: 10.1111/imr.12066.
https://doi.org/10.1111/imr.12066...
responsável pela ativação de CD4 + e de macrófagos capazes de secretar IFN-γ e destruir os parasitos, assim ocorrendo aumento de parasitemia e parasitismo tecidual. 875875. Wirth JJ, Kierszenbaum F, Sonnenfeld G, Zlotnik A. Enhancing Effects of Gamma Interferon on Phagocytic Cell Association with and Killing of Trypanosoma cruzi. Infect Immun. 1985;49(1):61-6. doi: 10.1128/iai.49.1.61-66.1985.
https://doi.org/10.1128/iai.49.1.61-66.1...
A RDC apresenta-se como meningoencefalite em cerca de 2/3 dos casos, seguindo-se miocardite, meningoencefalite mais miocardite, pericardite, duodenite, gastrite, eritema nodoso e colpite. 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
, 872872. Freilij H, Altcheh J, Muchinik G. Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection and Congenital Chagas’ Disease. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(2):161-2. , 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. Na forma congênita de coinfecção T. cruzi- HIV, 872872. Freilij H, Altcheh J, Muchinik G. Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection and Congenital Chagas’ Disease. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(2):161-2. , 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. ocorrem abortos, baixo peso ao nascer, sepse e meningoencefalite. Mais raramente, formas oligossintomáticas manifestam-se como quadros febris, eritema nodoso, mielite e puérpera assintomática, mas com natimorto por DC congênita. 872872. Freilij H, Altcheh J, Muchinik G. Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection and Congenital Chagas’ Disease. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(2):161-2.
A meningoencefalite causada por T. cruzi deve ser diferenciada de toxoplasmose e de doenças infecciosas, tumorais e degenerativas. A miocardite aguda na RDC deve ser diferenciada da CCDC descompensada. Níveis de CD4+ ≤ 200/mm 3 são observados em cerca de 2/3 dos casos, sendo menores na RDC do que em pacientes sem reativação. A mortalidade na RDC foi de 63 pacientes em 120 casos (52,5%). 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
RDC é descrita em 10%-15% dos casos de coinfecção em estudos retrospectivos e em 10% em estudos prospectivos de pacientes em acompanhamento prévio. 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
, 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020.
A prevalência da coinfecção tem sido estimada em 1,5%-5,0% no Brasil 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
e 4,2% na Argentina, 876876. Benchetrit A, Andreani G, Avila MM, Rossi D, Rissio AM, Weissenbacher M, et al. High HIV-Trypanosoma cruzi Coinfection Levels in Vulnerable Populations in Buenos Aires, Argentina. AIDS Res Hum Retroviruses. 2017;33(4):330-1. doi: 10.1089/AID.2016.0068.
https://doi.org/10.1089/AID.2016.0068...
sendo mais elevada em usuários de drogas ilícitas. 877877. Dolcini G, Ambrosioni J, Andreani G, Pando MA, Peralta LM, Benetucci J. Prevalence of Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Trypanosoma cruzi Co-infection and Injectable-drugs Abuse in a Buenos Aires Health Center. Rev Argent Microbiol. 2008;40(3):164-6. Estimam-se cerca de 4.570-15.360 casos de coinfecção com base no número de pacientes com infecção por T. cruzi e HIV no Brasil e Argentina, sugerindo-se um número muito subestimado na literatura em geral.
Entre as causas de mortalidade na coinfecção, 878878. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality Related to Chagas Disease and HIV/AIDS Coinfection in Brazil. J Trop Med. 2012;2012:534649. doi: 10.1155/2012/534649.
https://doi.org/10.1155/2012/534649...
AIDS foi a causa básica de morte em 2/3 dos casos e DC em 17,5%. A FIDC predomina em cerca de metade dos casos de coinfecção, a forma cardíaca ocorre em 37%, seguindo-se as formas digestiva e cardiodigestiva em 5% e 6%, respectivamente. 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. Têm-se associado níveis reduzidos de CD4 + (no diagnóstico da coinfecção) ao prognóstico da reativação e mortalidade por reativação. A presença de parasitemia também tem sido associada à resposta TH2, sugerindo desequilíbrio a favor do parasito.
Dessa forma, recomenda-se que casos de infecção por HIV ou de DC sejam investigados ativamente do ponto de vista clínico e epidemiológico com indicação de triagem sorológica, visando ao diagnóstico precoce e controle de ambas as infecções.
O diagnóstico da coinfecção é realizado mediante positividade em duas provas sorológicas para ambas as infecções e/ou provas parasitológicas para o diagnóstico da DC. 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
, 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. Na DC, em caso de provas discordantes (ELISA, IFI ou HAI), uma prova confirmatória (imunoblot/imunocromatográfica) ou imunoenzimática com antígeno recombinante ou imunofluorescência é indicada. Para a infecção por HIV, ELISA ou CLIA positiva para antígenos HIV1 e HIV2 deve ser confirmada por prova imunoblot/imunocromatográfica para antígenos HIV1 e HIV2. 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
, 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. Provas parasitológicas de T. cruzi indiretas e PCR são específicas, mas com sensibilidades baixas para diagnóstico (cerca de 50% na forma crônica), embora mais elevadas na coinfecção. 879879. Portela-Lindoso AA, Shikanai-Yasuda MA. Chronic Chagas’ Disease: From Xenodiagnosis and Hemoculture to Polymerase Chain Reaction. Rev Saude Publica. 2003;37(1):107-15. doi: 10.1590/s0034-89102003000100016.
https://doi.org/10.1590/s0034-8910200300...
880. Freitas VL, Silva SC, Sartori AM, Bezerra RC, Westphalen EV, Molina TD, et al. Real-time PCR in HIV/Trypanosoma Cruzi Coinfection with and Without Chagas Disease Reactivation: Association with HIV Viral Load and CD4 Level. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(8):e1277. doi: 10.1371/journal.pntd.0001277.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
- 881881. Marcon GEB, Ferreira JJG, Almeida EA, Delicio AM, Pereira MB, Wanderley JDS, et al. Parasite Load Evaluation by qPCR and Blood Culture in Chagas Disease and HIV co-Infected Patients Under Antiretroviral Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(3):e0010317. doi: 10.1371/journal.pntd.0010317.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.001...
O diagnóstico da RDC deve ser efetivado por métodos padrão-ouro de pesquisa direta do parasito por microscopia no sangue e fluidos biológicos (líquor, líquido pericárdico) e/ou em tecidos corados. 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
Métodos de concentração (creme leucocitário, microhematócrito, Strout) são mais sensíveis do que o simples exame no esfregaço do sangue periférico ou a pesquisa do parasito a fresco em sangue periférico. A biópsia pode ser indicada quando outros métodos não invasivos falharem. 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
Em pacientes com RDC, as provas sorológicas para diagnóstico de DC podem ser negativas, 876876. Benchetrit A, Andreani G, Avila MM, Rossi D, Rissio AM, Weissenbacher M, et al. High HIV-Trypanosoma cruzi Coinfection Levels in Vulnerable Populations in Buenos Aires, Argentina. AIDS Res Hum Retroviruses. 2017;33(4):330-1. doi: 10.1089/AID.2016.0068.
https://doi.org/10.1089/AID.2016.0068...
não invalidando o prosseguimento da investigação por métodos de microscopia direta. A PCR qualitativa e provas parasitológicas indiretas de enriquecimento, como hemocultura e xenodiagnóstico, têm baixo valor preditivo positivo para o diagnóstico da RDC, uma vez que podem ser positivas em pacientes crônicos sem reativação. 879879. Portela-Lindoso AA, Shikanai-Yasuda MA. Chronic Chagas’ Disease: From Xenodiagnosis and Hemoculture to Polymerase Chain Reaction. Rev Saude Publica. 2003;37(1):107-15. doi: 10.1590/s0034-89102003000100016.
https://doi.org/10.1590/s0034-8910200300...
Por outro lado, provas semiquantitativas, como contagem de ninfas no xenodiagnóstico 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
e de qPCR, costumam ser úteis no monitoramento da RDC. 880880. Freitas VL, Silva SC, Sartori AM, Bezerra RC, Westphalen EV, Molina TD, et al. Real-time PCR in HIV/Trypanosoma Cruzi Coinfection with and Without Chagas Disease Reactivation: Association with HIV Viral Load and CD4 Level. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(8):e1277. doi: 10.1371/journal.pntd.0001277.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 881881. Marcon GEB, Ferreira JJG, Almeida EA, Delicio AM, Pereira MB, Wanderley JDS, et al. Parasite Load Evaluation by qPCR and Blood Culture in Chagas Disease and HIV co-Infected Patients Under Antiretroviral Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(3):e0010317. doi: 10.1371/journal.pntd.0010317.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.001...
O tratamento antiparasitário com benznidazol é obrigatório em pacientes com RDC, 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
, 873873. Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020. na dose de 5mg/kg/dia por 60 dias. O derivado nitroimidazólico (nifurtimox) é indicado como segunda escolha quando o primeiro não estiver disponível ou houver evento adverso que impeça a sua continuidade. 8383. Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201100...
, 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
Nas primeiras semanas pós-tratamento, a pesquisa direta do parasito por creme leucocitário ajuda a monitorar a falha terapêutica em casos de resultado positivo; resultados negativos não indicam sucesso terapêutico em curto tempo. O período de acompanhamento para o controle de cura deve ser realizado com PCR qualitativa ou exames parasitológicos indiretos (hemocultura) a partir de 3, 6, 9, 12, 24 meses e provas sorológicas aos 6, 12, 24 meses do início da terapêutica.
Em pacientes coinfectados sem RDC, tem-se mostrado melhor resposta antiparasitária quando ocorre parasitemia patente ou em níveis mais elevados inicialmente. 580580. Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
https://doi.org/10.1179/136485907X154629...
Recomenda-se o seguimento em unidades de referência para controle tanto da carga viral, com controle da terapêutica antirretroviral efetiva para restaurar a resposta TH1, como da DC, com monitoramento da parasitemia, para evitar a RDC ou permitir seu diagnóstico e tratamento precoces ( Tabela 13.1 ).
A indicação de profilaxia secundária com benznidazol (5mg/kg/dia 3x/semana) em pacientes com CD4 + < 200 células/mm 3 , em similaridade à prevenção de outras infecções oportunísticas, é controversa, não havendo estudos prospectivos ou séries retrospectivas confiáveis a respeito na DC.
13.2. Soropositividade em Doadores Potenciais nos Bancos de Sangue
No Brasil, o rastreamento sorológico para DC é obrigatório para todos os doadores de sangue desde 1969. 882882. Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico para Investigação da Transmissão de Doenças pelo Sangue. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. Após o surgimento da AIDS na década de 1980, diversas medidas e legislações foram desenvolvidas e adotadas para aumentar o controle dos bancos e doadores de sangue, particularmente com a criação de hemocentros e a centralização das atividades de controle e vigilância sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde. 883883. Brasil. Ministério da Saúde. Normas para a Implantação de Unidades de Hemoterapia e Hematologia. Brasília: Ministério da Saúde; 1992.
A portaria do Ministério da Saúde nº 158 de 2016 estabelece como inapto para doação de sangue indivíduo com histórico de contato domiciliar com triatomíneos em áreas endêmicas e quem apresenta diagnóstico clínico ou laboratorial para DC. 884884. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. Na triagem sorológica são utilizados testes sorológicos automatizados de alta sensibilidade e especificidade para detecção de anticorpos da classe IgG anti- T. cruzi , sendo os mais utilizados os testes de ELISA e, mais recentemente, a CLIA. 885885. Ferreira-Silva MM, Pereira GA, Rodrigues-Júnior V, Meira WS, Basques FV, Langhi-Júnior DM, et al. Chagas Disease: Performance Analysis of Immunodiagnostic Tests Anti-Trypanosoma Cruzi in Blood Donors with Inconclusive Screening Results. Hematol Transfus Cell Ther. 2021;43(4):410-6. doi: 10.1016/j.htct.2020.06.016.
https://doi.org/10.1016/j.htct.2020.06.0...
, 886886. Santos EF, Leony LM, Silva ÂAO, Daltro RT, Freitas NEM, Vasconcelos LCM, et al. Assessment of Liaison XL Murex Chagas Diagnostic Performance in Blood Screening for Chagas Disease Using a Reference Array of Chimeric Antigens. Transfusion. 2021;61(9):2701-9. doi: 10.1111/trf.16583.
https://doi.org/10.1111/trf.16583...
Na triagem sorológica dos bancos de sangue, apenas um teste sorológico se faz necessário, podendo ser repetido se a amostra apresentar resultado positivo. 887887. World Health Organization. WHO Consultation on International Biological Reference Preparations for Chagas Diagnostic Tests. Geneva: WHO; 2007. Caso positivo, o sangue doado não poderá ser utilizado e o doador deverá ser contactado e encaminhado para esclarecimento diagnóstico em centros de referência em DC.
Com o controle da transmissão vetorial e transfusional, a prevalência média da DC entre doadores de sangue vem se reduzindo rapidamente. Projeções mais recentes estimam a prevalência para DC no Brasil em 0,18% dos potenciais doadores de sangue. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
No entanto, essas taxas podem sofrer variações de acordo com as áreas onde são realizadas as doações e a idade dos doadores, sendo habitualmente maiores em regiões historicamente endêmicas e em faixas etárias mais altas. 888888. Lopes PS, Ramos EL, Gómez-Hernández C, Ferreira GL, Rezende-Oliveira K. Prevalence of Chagas Disease Among Blood Donor Candidates in Triangulo Mineiro, Minas Gerais State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2015;57(6):461-5. doi: 10.1590/S0036-46652015000600001.
https://doi.org/10.1590/S0036-4665201500...
Pesquisas recentes desenvolvidas em doadores de sangue na região Nordeste apuraram prevalências de 0,17% a 0,57% no estado do Ceará e de 0,18% a 2,4% no estado do Piauí. 889889. Costa ACD, Rocha EA, Silva Filho JDD, Fidalgo ASOBV, Nunes FMM, Viana CEM, et al. Prevalence of Trypanosoma cruzi Infection in Blood Donors. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1082-91. doi: 10.36660/abc.20190285.
https://doi.org/10.36660/abc.20190285...
, 890890. Santana MP, Souza-Santos R, Almeida AS. Prevalence of Chagas Disease Among Blood Donors in Piauí State, Brazil, from 2004 to 2013. Cad Saude Publica. 2018;34(2):e00123716. doi: 10.1590/0102-311X00123716.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012371...
Estudo desenvolvido em Uberaba com grande número de doadores por período de 15 anos demonstrou queda da taxa de prevalência de 0,03% ao ano, observando-se, no último ano estudado, apenas 0,08% dos doadores inelegíveis por soropositividade. 891891. Lima LM, Alves NP, Barbosa VF, Pimenta GA, Moraes-Souza H, Martins PR. Prevalence of Chagas Disease in Blood Donors at the Uberaba Regional Blood Center, Brazil, from 1995 to 2009. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(6):723-6. doi: 10.1590/s0037-86822012000600013.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682201200...
Com a queda da prevalência entre os doadores mais jovens, tem-se observado o aumento de casos inconclusivos ou indeterminados, sendo a maior parte resultante de testes falsos-positivos. 885885. Ferreira-Silva MM, Pereira GA, Rodrigues-Júnior V, Meira WS, Basques FV, Langhi-Júnior DM, et al. Chagas Disease: Performance Analysis of Immunodiagnostic Tests Anti-Trypanosoma Cruzi in Blood Donors with Inconclusive Screening Results. Hematol Transfus Cell Ther. 2021;43(4):410-6. doi: 10.1016/j.htct.2020.06.016.
https://doi.org/10.1016/j.htct.2020.06.0...
Todos os casos positivos devem ser encaminhados para centros de referência em DC para repetição e realização de novos testes para confirmação ou descarte do diagnóstico da doença.
13.3. Atividade Física
A prática de atividade física é uma importante estratégia de intervenção para a prevenção e tratamento de inúmeras doenças crônicas, principalmente aquelas relacionadas ao sistema cardiovascular. 892892. Jeong SW, Kim SH, Kang SH, Kim HJ, Yoon CH, Youn TJ, et al. Mortality Reduction with Physical Activity in Patients with and Without Cardiovascular Disease. Eur Heart J. 2019;40(43):3547-55. doi: 10.1093/eurheartj/ehz564.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz564...
Recentemente, a OMS publicou recomendações sobre a prática de atividade física em indivíduos saudáveis e com condições específicas de saúde e doença. Em geral, recomenda-se a realização de 150 minutos de atividades físicas de moderada intensidade e/ou 75 minutos de atividades físicas vigorosas por semana para obtenção de benefícios em termos de saúde cardiovascular.
Além disso, devem ser realizados exercícios de fortalecimento para os principais grupamentos musculares pelo menos duas vezes por semana, com intensidade moderada, avaliada por meio de escala de esforço percebido. Exercícios de flexibilidade e de equilíbrio devem também ser realizados, principalmente em indivíduos idosos, com intuito de manutenção da amplitude de movimento e autonomia para a realização das atividades da vida diária.
Benefícios de saúde podem ser obtidos mesmo para níveis de atividade física inferiores a essa recomendação, devendo a prática de atividade física ser iniciada de forma gradual em indivíduos previamente inativos. 893893. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 Guidelines on Physical Activity and Sedentary Behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-62. doi: 10.1136/bjsports-2020-102955.
https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-10...
Realizar pequenos volumes de atividade física traz mais benefícios à saúde em comparação com ser inativo, sendo que maiores volumes de atividade física podem trazer melhores benefícios por importante relação dose-resposta. 893893. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 Guidelines on Physical Activity and Sedentary Behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-62. doi: 10.1136/bjsports-2020-102955.
https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-10...
, 894894. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020-8. doi: 10.1001/jama.2018.14854.
https://doi.org/10.1001/jama.2018.14854...
Entretanto, os benefícios da atividade física na saúde física e mental em indivíduos com DC ainda não foram plenamente explorados. Alguns trabalhos apresentam resultados promissores para a melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida. 895895. Lima MM, Rocha MO, Nunes MC, Sousa L, Costa HS, Alencar MC, et al. A Randomized Trial of the Effects of Exercise Training in Chagas Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):866-73. doi: 10.1093/eurjhf/hfq123.
https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfq123...
896. Mediano MF, Mendes FS, Pinto VL, Silva GM, Silva PS, Carneiro FM, et al. Cardiac Rehabilitation Program in Patients with Chagas Heart Failure: A Single-arm Pilot Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2016;49(3):319-28. doi: 10.1590/0037-8682-0083-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0083-2...
- 897897. Mendes FSNS, Mediano MFF, Souza FCC, Silva PS, Carneiro FM, Holanda MT, et al. Effect of Physical Exercise Training in Patients with Chagas Heart Disease (From the PEACH STUDY). Am J Cardiol. 2020;125(9):1413-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.035.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.0...
Tais estudos, porém, incluíram apenas pacientes com a forma cardíaca da doença, não havendo trabalhos adequados na literatura que avaliem a influência dessa estratégia na FIDC.
Assim, em linhas gerais, as recomendações de exercícios para pessoas com FIDC devem ser idênticas às da população em geral, objetivando melhora dos parâmetros de aptidão física, controle de comorbidades e melhora da qualidade de vida. Intervenções no estilo de vida que aumentem gradualmente os níveis de atividade física devem ser estimulados, levando sempre em consideração a capacidade física e funcional de cada indivíduo para a realização das atividades propostas. Alguns trabalhos têm demonstrado que a prática de atividade física está associada à melhoria do trânsito intestinal, entretanto seus efeitos em indivíduos com a forma digestiva da DC ainda não foram investigados. 898898. Teza DCB, Ferreira ÉC, Gomes ML. Bowel Frequency and Symptoms of Constipation and its Relation with the Level of Physical Activity in Patients with Chagas Disease. Arq Gastroenterol. 2020;57(2):161-6. doi: 10.1590/S0004-2803.202000000-30.
https://doi.org/10.1590/S0004-2803.20200...
Os efeitos da atividade física na CCDC foram objeto de trabalhos recentes, principalmente por meio de programas de reabilitação cardiovascular. 895895. Lima MM, Rocha MO, Nunes MC, Sousa L, Costa HS, Alencar MC, et al. A Randomized Trial of the Effects of Exercise Training in Chagas Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):866-73. doi: 10.1093/eurjhf/hfq123.
https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfq123...
896. Mediano MF, Mendes FS, Pinto VL, Silva GM, Silva PS, Carneiro FM, et al. Cardiac Rehabilitation Program in Patients with Chagas Heart Failure: A Single-arm Pilot Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2016;49(3):319-28. doi: 10.1590/0037-8682-0083-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0083-2...
- 897897. Mendes FSNS, Mediano MFF, Souza FCC, Silva PS, Carneiro FM, Holanda MT, et al. Effect of Physical Exercise Training in Patients with Chagas Heart Disease (From the PEACH STUDY). Am J Cardiol. 2020;125(9):1413-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.035.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.0...
Em trabalho pioneiro sobre o assunto, ECR investigou os efeitos de programa de reabilitação cardiovascular em pacientes com CCDC acompanhados por 3 meses, tendo o treinamento físico promovido melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida. 895895. Lima MM, Rocha MO, Nunes MC, Sousa L, Costa HS, Alencar MC, et al. A Randomized Trial of the Effects of Exercise Training in Chagas Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):866-73. doi: 10.1093/eurjhf/hfq123.
https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfq123...
Posteriormente, estudo de intervenção relatou que um programa de reabilitação cardiovascular em pacientes com IC por DC foi associado à melhora da função cardíaca avaliada pela FEVE, da força da musculatura respiratória e da qualidade de vida após 8 meses de acompanhamento. 896896. Mediano MF, Mendes FS, Pinto VL, Silva GM, Silva PS, Carneiro FM, et al. Cardiac Rehabilitation Program in Patients with Chagas Heart Failure: A Single-arm Pilot Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2016;49(3):319-28. doi: 10.1590/0037-8682-0083-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0083-2...
, 899899. Mediano MFF, Mendes FSNS, Pinto VLM, Silva PSD, Hasslocher-Moreno AM, Sousa AS. Reassessment of Quality of Life Domains in Patients with Compensated Chagas Heart Failure After Participating in a Cardiac Rehabilitation Program. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):404-7. doi: 10.1590/0037-8682-0429-2016.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0429-2...
Mais recentemente, o ECR PEACH observou melhora da capacidade funcional e da microcirculação após 6 meses de programa de reabilitação cardiovascular em pacientes com CCDC com e sem IC. 897897. Mendes FSNS, Mediano MFF, Souza FCC, Silva PS, Carneiro FM, Holanda MT, et al. Effect of Physical Exercise Training in Patients with Chagas Heart Disease (From the PEACH STUDY). Am J Cardiol. 2020;125(9):1413-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.035.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.0...
, 900900. Borges JP, Mendes FSNS, Rangel MVDS, Lopes GO, Silva GMS, Silva PS, et al. Exercise Training Improves Microvascular Function in Patients with Chagas Heart Disease: Data from the PEACH Study. Microvasc Res. 2021;134:104106. doi: 10.1016/j.mvr.2020.104106.
https://doi.org/10.1016/j.mvr.2020.10410...
Dessa forma, o exercício físico tem se mostrado como estratégia de intervenção bastante eficaz na melhora de diversos parâmetros clínicos e da qualidade de vida na CCDC ( Tabela 13.2 ).
13.4. Gestantes
A prevalência de infecção por T. cruzi entre mulheres grávidas varia de < 1% a 70,5% dependendo do país, da área geográfica e da localidade (rural ou urbana), enquanto a taxa de transmissão vertical em países endêmicos varia de 0% a 18,2%. 3838. World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...
, 3939. Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chaga...
A taxa de transmissão vertical por T. cruzi apresenta diferenças regionais, variando em torno de 1,0% no Brasil e de 4% a 12% em outros países do Cone Sul, e parece depender de fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro. 4040. Gómez LJ, van Wijk R, van Selm L, Rivera A, Barbosa MC, Parisi S, et al. Stigma, Participation Restriction and Mental Distress in Patients Affected by Leprosy, Cutaneous Leishmaniasis and Chagas Disease: A Pilot Study in Two Co-Endemic Regions of Eastern Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(7):476-82. doi: 10.1093/trstmh/trz132.
https://doi.org/10.1093/trstmh/trz132...
A transmissão congênita da DC pode ocorrer durante qualquer fase da doença materna; entretanto, a maior taxa de transmissão ocorre em gestantes com a fase aguda da doença, aproximadamente 30%, enquanto a taxa geral é de 4,7%. 8888. Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa-Estani S, Buekens P. Frequency of the Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: A Systematic Review and Meta-Analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33. doi: 10.1111/1471-0528.12396.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12396...
, 901901. Oliveira I, Torrico F, Muñoz J, Gascon J. Congenital Transmission of Chagas Disease: A Clinical Approach. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(8):945-56. doi: 10.1586/eri.10.74.
https://doi.org/10.1586/eri.10.74...
No Brasil, a frequência da transmissão congênita varia de 0% a 5,2%; entretanto, há grande heterogeneidade dependendo da região avaliada. A taxa mais alta de transmissão congênita regional foi observada na região Sul-Sudeste (2,1%), seguida pelas regiões Nordeste (1,6%) e Centro-Oeste (0,9%). 8787. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
https://doi.org/10.1111/tmi.12328...
As evidências de risco geral aumentado de aborto ou prematuridade em gestantes soropositivas são inconclusivas. No entanto, estudos sugerem que a infecção crônica materna não influencia o curso clínico da gravidez ou a saúde dos recém-nascidos, desde que não haja transmissão vertical. Porém, a infecção do feto aumenta a possibilidade de parto prematuro, baixo peso ao nascimento e natimortalidade. 902902. Cevallos AM, Hernández R. Chagas’ Disease: Pregnancy and Congenital Transmission. Biomed Res Int. 2014;2014:401864. doi: 10.1155/2014/401864.
https://doi.org/10.1155/2014/401864...
A transmissão congênita do T. cruzi é processo complexo, resultante da interação de múltiplos fatores relacionados ao parasita, à placenta e à resposta imune do feto e da mãe. 903903. Carlier Y, Truyens C. Congenital Chagas Disease as an Ecological Model of Interactions Between Trypanosoma cruzi Parasites, Pregnant Women, Placenta and Fetuses. Acta Trop. 2015;151:103-15. doi: 10.1016/j.actatropica.2015.07.016.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
A carga parasitária de mulheres infectadas durante a gravidez é fator fundamental para a transmissão congênita. 904904. Bustos PL, Milduberger N, Volta BJ, Perrone AE, Laucella SA, Bua J. Trypanosoma cruzi Infection at the Maternal-fetal Interface: Implications of Parasite Load in the Congenital Transmission and Challenges in the Diagnosis of Infected Newborns. Front Microbiol. 2019;10:1250. doi: 10.3389/fmicb.2019.01250.
https://doi.org/10.3389/fmicb.2019.01250...
A parasitemia pode reaparecer com a RDC geralmente associada à imunossupressão fisiológica transiente que ocorre durante a gravidez. 905905. Pinazo MJ, Espinosa G, Cortes-Lletget C, Posada EJ, Aldasoro E, Oliveira I, et al. Immunosuppression and Chagas Disease: A Management Challenge. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1):e1965. doi: 10.1371/journal.pntd.0001965.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Adicionalmente, o papel da idade da mãe e do número de gestações no aumento do risco de transmissão ainda precisa ser melhor investigado. Por outro lado, evidências sugerem que a ativação da resposta imunológica inata em gestantes pode contribuir para a redução da ocorrência e gravidade da infecção congênita, mediante a regulação de mediadores pró e anti-inflamatórios. 906906. Vekemans J, Truyens C, Torrico F, Solano M, Torrico MC, Rodriguez P, et al. Maternal Trypanosoma cruzi Infection Upregulates Capacity of Uninfected Neonate Cells to Produce Pro- and Anti-inflammatory Cytokines. Infect Immun. 2000;68(9):5430-4. doi: 10.1128/IAI.68.9.5430-5434.2000.
https://doi.org/10.1128/IAI.68.9.5430-54...
O impacto da DC no transcurso da gravidez é controverso. Alguns trabalhos apontam no sentido da benignidade dessa associação, enquanto outros relatam elevada incidência de complicações na gestação e de mortalidade perinatal, bem como hipotrofia neonatal, considerando as gestantes infectadas pelo T. cruzi como grupo de alto risco obstétrico. 907907. Gürtler RE, Segura EL, Cohen JE. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi Infection in Argentina. Emerg Infect Dis. 2003;9(1):29-32. doi: 10.3201/eid0901.020274.
https://doi.org/10.3201/eid0901.020274...
Gestantes com CCDC têm prognóstico estreitamente relacionado à gravidade da disfunção ventricular e classe funcional no início da gravidez. Pacientes que iniciam a gestação em classe funcional I e II geralmente chegam ao parto sem intercorrências; já aquelas em classe funcional III ou IV têm probabilidade de 25% a 50% de morte. 908908. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ Disease: Diagnostic and Clinical Aspects. Clin Infect Dis. 1995;21(3):551-5. doi: 10.1093/clinids/21.3.551.
https://doi.org/10.1093/clinids/21.3.551...
A cardiopatia, desde que assistida e sem maior gravidade, não contraindica a gravidez. Pacientes com IC e/ou arritmias graves devem ser desaconselhadas a engravidar, mas, caso engravidem, requerem acompanhamento e cuidados especiais.
O tratamento etiológico não deve ser instituído em gestantes nem em mulheres em idade fértil que não estejam em uso de contraceptivos. No entanto, já há evidências de que o tratamento etiológico reduz o risco de transmissão congênita numa gravidez subsequente. 569569. Álvarez MG, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Viotti R. Prevention of Congenital Chagas Disease by Benznidazole Treatment in Reproductive-age Women. An Observational Study. Acta Trop. 2017;174:149-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.07.004.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
570. Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis. 2017;215(9):1452-8. doi: 10.1093/infdis/jix087.
https://doi.org/10.1093/infdis/jix087...
- 571571. Moscatelli G, Moroni S, García-Bournissen F, Ballering G, Bisio M, Freilij H, et al. Prevention of Congenital Chagas Through Treatment of Girls and Women of Childbearing age. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(4):507-9. doi: 10.1590/0074-02760140347.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140347...
Além disso, no caso exclusivo de DC aguda, o tratamento etiológico pode ser instituído na gestante, levando-se em consideração a morbimortalidade materna, risco mais elevado de transmissão congênita e de impacto na saúde do recém-nato. As gestantes com DC aguda grave (miocardite ou meningoencefalite) devem ser tratadas independentemente da idade gestacional pela alta morbimortalidade materna, além do alto risco de transmissão congênita da DC (22% a 71%) e do potencial impacto na saúde dos neonatos. Gestantes com DC aguda não grave devem ser tratadas idealmente a partir do segundo trimestre de gestação, devido ao risco potencial de malformação congênita relacionado ao benznidazol. 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/...
O uso de medicamentos com ação sobre o sistema cardiovascular pela gestante com DC deve seguir indicação médica seletiva e individualizada, devido ao risco potencial de efeitos colaterais sobre o feto. As mães infectadas deverão ser tratadas após o parto e o período de lactação para evitar a interrupção da lactação como resultado de possíveis reações adversas. A DC deve ser investigada sistematicamente em parentes e outras crianças nascidas de mães infectadas (diagnóstico sorológico) e os casos positivos devem ser avaliados clinicamente e tratados de acordo com os princípios já expostos. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
13.5. Recém-natos
Em áreas livres de vetores dentro e fora da América Latina, a transmissão vertical congênita ou perinatal é atualmente a principal forma de infecção pelo T. cruzi , superando aquelas por transfusão de sangue e transplante de órgãos. Apesar da subnotificação e subestimação evidentes globalmente, mais de dois milhões de mulheres em idade fértil já estão infectadas com T. cruzi e 1%-10% dos bebês de mães infectadas nascem com DC. Com base nas recentes demonstrações de que a transmissão congênita pode ser evitada, a OMS mudou seu objetivo em 2018, do controle para a eliminação da DC congênita. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
, 569569. Álvarez MG, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Viotti R. Prevention of Congenital Chagas Disease by Benznidazole Treatment in Reproductive-age Women. An Observational Study. Acta Trop. 2017;174:149-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.07.004.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
, 571571. Moscatelli G, Moroni S, García-Bournissen F, Ballering G, Bisio M, Freilij H, et al. Prevention of Congenital Chagas Through Treatment of Girls and Women of Childbearing age. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(4):507-9. doi: 10.1590/0074-02760140347.
https://doi.org/10.1590/0074-02760140347...
A gravidade da DC congênita varia amplamente, desde casos assintomáticos até infecção fatal, que está relacionada ao nível de parasitemia no nascimento. 904904. Bustos PL, Milduberger N, Volta BJ, Perrone AE, Laucella SA, Bua J. Trypanosoma cruzi Infection at the Maternal-fetal Interface: Implications of Parasite Load in the Congenital Transmission and Challenges in the Diagnosis of Infected Newborns. Front Microbiol. 2019;10:1250. doi: 10.3389/fmicb.2019.01250.
https://doi.org/10.3389/fmicb.2019.01250...
Em trabalhos realizados no Brasil, Argentina, Chile e Paraguai foi demonstrado que 60% a 90% dos recém-natos com infecção congênita são assintomáticos. Nos sintomáticos, as alterações clínicas mais frequentes foram prematuridade, baixo peso, febre e hepatoesplenomegalia. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O diagnóstico de infecção congênita deve ser pesquisado em todas as crianças nascidas de mães soropositivas, não apenas no primeiro mês de vida, mas também aos 6 e 12 meses de idade. O acompanhamento por 1 ano é essencial, pois proporção significativa de casos é inicialmente negativa e a doença só é detectada em um estágio posterior. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Os métodos de diagnóstico mais recomendados no primeiro mês após o nascimento baseiam-se na pesquisa direta do T. cruzi, mediante a utilização de métodos de concentração por centrifugação, como a técnica do microhematócrito. 908908. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ Disease: Diagnostic and Clinical Aspects. Clin Infect Dis. 1995;21(3):551-5. doi: 10.1093/clinids/21.3.551.
https://doi.org/10.1093/clinids/21.3.551...
Quando positivos, esses testes oferecem um diagnóstico indiscutível e definitivo da infecção; contudo, nas situações em que a carga parasitária é baixa, principalmente quando a transmissão ocorre no último trimestre da gestação ou durante o parto, os exames podem gerar resultados negativos falsos. Dessa forma, testes mais sensíveis e automatizados são necessários para a detecção precoce da infecção congênita. O resultado positivo determina o início imediato do tratamento etiológico. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A DC congênita é considerada aguda e, portanto, de notificação obrigatória.
Em caso de exame parasitológico negativo, deve-se completar a investigação diagnóstica com testes sorológicos (com duas técnicas distintas), após o 7º mês de vida. Estudo sorológico antes do 6º mês não é útil, devido à passagem passiva de anticorpos maternos para a criança. Após o 10º mês, tais anticorpos desaparecem e o diagnóstico de DC congênita é mais preciso; entretanto, o atraso no diagnóstico diminui a eficácia do tratamento e aumenta o risco de perda de acompanhamento do bebê. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
A sorologia negativa após o período acima referido permite a exclusão do diagnóstico de infecção pelo T. cruzi .
Os métodos moleculares representam alternativa promissora e têm sido amplamente utilizados para a detecção precoce das infecções congênitas, especialmente na Europa. Contudo, são métodos dispendiosos, exigem considerável treinamento técnico e necessitam de cuidadosa padronização, o que dificulta a sua implementação na rotina laboratorial. Como consequência, os métodos moleculares requerem validações clínicas mais amplas, antes de serem considerados padrão-ouro para diagnosticar infecções congênitas. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O tratamento da infecção pelo T. cruzi no recém-nato é altamente eficaz e pode ser realizado com benznidazol (primeira opção no Brasil) ou nifurtimox, por 30 a 60 dias, com menos eventos adversos do que aqueles descritos em adultos, sendo a taxa de cura superior a 90%. As doses preconizadas para crianças são benznidazol 10mg/kg/dia em 3 ou 2 tomadas e nifurtimox 15 mg/kg/dia em 3 tomadas, sendo que o benznidazol tem apresentação de comprimidos de 12,5mg, que podem ser diluídos em água. O benznidazol é disponibilizado pelas secretarias estaduais de saúde e o nifurtimox deve ser solicitado à OPAS, via grupo técnico de DC da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
Ensaio clínico recentemente publicado utilizou nifurtimox para tratar crianças (0 a 17 anos de idade) na Argentina, Colômbia e Bolívia e comparou o tratamento de 30 dias contra 60 dias de duração. Ao final de 12 meses de seguimento, ambos os regimes demonstraram significativa soroconversão ou sororredução comparativamente a controles históricos, sendo o regime de 60 dias de duração superior ao de 30 dias de duração no grupo de 2-17 anos de idade. O nifurtimox foi bem tolerado, com efeitos adversos na maioria leves ou moderados e sem sequelas, sendo que apenas 4% desses eventos obrigaram à interrupção do tratamento. 909909. Altcheh J, Castro L, Dib JC, Grossmann U, Huang E, Moscatelli G, et al. Prospective, Historically Controlled Study to Evaluate the Efficacy and Safety of a New Paediatric Formulation of Nifurtimox in Children Aged 0 to 17 years with Chagas Disease One Year After Treatment (CHICO). PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(1):e0008912. doi: 10.1371/journal.pntd.0008912.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O acompanhamento do resultado da terapêutica etiológica deve ser realizado por testes parasitológicos e/ou moleculares nas semanas seguintes ao início do tratamento para neonatos com parasitemia. Após o término do tratamento, os pacientes devem ser acompanhados a cada 6 meses com testes sorológicos quantitativos. O paciente é considerado curado quando a sorologia se torna negativa em dois testes consecutivos. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
O tempo necessário para ocorrer a negativação depende da idade e do início do tratamento. As crianças diagnosticadas nos primeiros meses de vida negativarão a sorologia entre o 2º e o 12º mês após o início do tratamento. Os sistemas de saúde devem avaliar e implementar estratégias que facilitem o diagnóstico mais precocemente possível da infecção congênita, considerando a frequente má adesão das mães aos atendimentos de acompanhamento nos centros de saúde. 8686. Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000...
Considerando o risco de transmissão ao recém-nato ou lactente pelo contato com secreções maternas, recomenda-se suspender temporariamente a amamentação apenas nos casos de mães com RDC ou em fase aguda e, mais enfaticamente, aquelas que portem fissuras ou sangramentos mamilares. É importante a avaliação caso a caso considerando o grande benefício da amamentação nos primeiros meses de vida da criança. Conclusivamente, mães que já estejam utilizando o tratamento antiparasitário há pelo menos 30 dias, mesmo nos casos acima apontados, podem amamentar livremente. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
13.6. Risco Cirúrgico e Anestesiológico
Pacientes com CCDC têm riscos cirúrgico e anestésico aumentados por diversas razões, que devem ser consideradas nos períodos pré, intra e pós-operatório.
O cuidado pré-operatório mais importante é o controle da IC, com a otimização medicamentosa, e a correção de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos.
A avaliação da função ventricular por meio do ECO deve ser feita sempre que possível. O ECG deve ser realizado em todos os candidatos a cirurgia e, em pacientes com arritmias ou sintomas compatíveis, a monitorização eletrocardiográfica dinâmica pelo sistema Holter pode ser necessária. Fármacos antiarrítmicos não devem ser suspensos, mas os anticoagulantes orais devem ser interrompidos. Os novos anticoagulantes orais inibidores diretos da trombina, como dabigatrana, ou os inibidores do fator Xa, como rivaroxabana, apixabana e edoxabana, podem simplesmente ser suspensos de 24 a 48 horas antes da cirurgia. No caso da varfarina, deve ser suspensa idealmente 5 dias antes da cirurgia, que poderá ser realizada quando o INR for inferior a 1,5. Durante o período de suspensão da varfarina, os pacientes com alto risco para eventos tromboembólicos devem receber anticoagulação com heparinas, por exemplo enoxaparina subcutânea em dose plena. Finalmente, a avaliação pré-operatória do paciente com DC deve considerar a eventual presença de megaesôfago, que acarreta risco aumentado de aspiração pelas vias aéreas durante os períodos intra- e pós-operatórios. 910910. Roscoe A, Tomey MI, Torregrossa G, Galhardo C Jr, Parhar K, Zochios V. Chagas Cardiomyopathy: A Comprehensive Perioperative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2780-8. doi: 10.1053/j.jvca.2018.04.046.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.04.0...
Durante a cirurgia, o paciente com CCDC requer um manejo anestésico individualizado. O anestesista deve levar em consideração aspectos hemodinâmicos, como a disfunção miocárdica, muitas vezes biventricular, os quais limitam a infusão de volumes de líquidos e aumentam o risco de arritmias cardíacas. 910910. Roscoe A, Tomey MI, Torregrossa G, Galhardo C Jr, Parhar K, Zochios V. Chagas Cardiomyopathy: A Comprehensive Perioperative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2780-8. doi: 10.1053/j.jvca.2018.04.046.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.04.0...
A monitorização eletrocardiográfica contínua é essencial para controle de arritmias ventriculares malignas e bradiarritmias. A monitorização hemodinâmica invasiva arterial e venosa central é interessante e deverá ser implementada nos casos mais graves e em cirurgias de maior porte. O implante de MP cardíaco transvenoso temporário deve ser considerado nos pacientes com grau avançado de BAV, principalmente quando associado a distúrbios de condução intraventricular. O ECO transesofágico intraoperatório fornece valiosas informações sobre a resposta inotrópica à medicação anestésica e o estado volêmico do paciente, podendo ser muito útil em casos selecionados.
Os cuidados anestesiológicos são muito importantes. Nos pacientes com disfunção ventricular, a indução anestésica pode resultar em rápida deterioração hemodinâmica, que ocorre principalmente por vasoconstrição periférica e ação inotrópica negativa induzida pelos agentes anestésicos. 910910. Roscoe A, Tomey MI, Torregrossa G, Galhardo C Jr, Parhar K, Zochios V. Chagas Cardiomyopathy: A Comprehensive Perioperative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2780-8. doi: 10.1053/j.jvca.2018.04.046.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.04.0...
A infusão intraoperatória de volumes deve ser muito criteriosa. Pacientes em uso de vasodilatadores e diuréticos para o tratamento de IC comumente apresentam níveis pressóricos baixos, bem como precisam de um tempo maior para ação de anestésicos venosos, devido à circulação mais lenta. 911911. Mets B. Anesthesia for Left Ventricular Assist Device Placement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000;14(3):316-26. Além disso, a insuficiência hepática, consequente à IC direita, e a insuficiência renal alteram a farmacocinética da maioria das medicações.
A disfunção autonômica do paciente com CCDC reduz a reserva contrátil e pode atenuar a ação de catecolaminas exógenas, requerendo doses acima das usuais para estabilização hemodinâmica. 422422. Acquatella H, Pérez JE, Condado JA, Sánchez I. Limited Myocardial Contractile Reserve and Chronotropic Incompetence in Patients with Chronic Chagas’ Disease: Assessment by Dobutamine Stress Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):522-9. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00569-5.
https://doi.org/10.1016/s0735-1097(98)00...
O melhor esquema anestésico deve promover o menor grau de depressão miocárdica e de vasodilatação possível. Todo anestésico inalatório e a maioria dos anestésicos venosos são depressores do miocárdio, 912912. Wafae BG, Silva RMF, Veloso HH. Propofol for Sedation for Direct Current Cardioversion. Ann Card Anaesth. 2019;22(2):113-21. doi: 10.4103/aca.ACA_72_18.
https://doi.org/10.4103/aca.ACA_72_18...
necessitando de titulação e monitorização criteriosa por parte do anestesista. Sempre que possível, conforme o tipo de cirurgia, técnicas de anestesia regional isoladamente ou em associação com a anestesia geral devem ser utilizadas por apresentarem menor risco de instabilidade hemodinâmica. 910910. Roscoe A, Tomey MI, Torregrossa G, Galhardo C Jr, Parhar K, Zochios V. Chagas Cardiomyopathy: A Comprehensive Perioperative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2780-8. doi: 10.1053/j.jvca.2018.04.046.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.04.0...
Pacientes com CCDC frequentemente são portadores de dispositivos eletrônicos implantáveis para o tratamento de arritmias e/ou IC. Em caso de utilização do termocautério durante a cirurgia, tais dispositivos requerem atenção específica. A produção de ruídos elétricos pelo termocautério leva a interpretação equivocada dos eventos elétricos do coração por parte do dispositivo, com consequente inibição de estímulos elétricos necessários ou liberação de terapias de choque elétrico inapropriadas. Os portadores de MP devem ter o dispositivo programado no modo DOO ou VOO. Os portadores de CDI devem ter as terapias desligadas durante a cirurgia ou utilizarem um imã sobre o dispositivo para inibição de eventuais choques inapropriados. O acesso venoso central deve ser feito com cuidado nesses pacientes pelo risco de o fio guia gerar ruídos pelo contato com o eletrodo de choque, levando a descargas inadequadas. 913913. Veloso HH, Chaves JC, Sobrinho JJ. Inappropriate Shocks of Implantable Cardioverter-defibrillator During Central Venous Access: A Preventable Complication. Int J Cardiol. 2016;204:61-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.11.162.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.11...
Independentemente do tipo de dispositivo, o termocautério deve ser programado no modo bipolar e com a menor potência efetiva, utilizado de forma intermitente e com a placa neutra localizada o mais distante possível da unidade geradora.
O pós-operatório de pacientes com CCDC deverá ser feito em unidade de terapia intensiva nos casos com disfunção ventricular ou arritmias cardíacas e nas cirurgias de grande porte. A medicação anticoagulante oral em uso anterior à cirurgia e que necessitou suspensão temporária no transoperatório, bem como as demais medicações para IC e arritmias, devem ser reintroduzidas assim que possível.
13.7. Doença de Chagas e Infecção por Coronavírus
A disseminação mundial da doença causada pelo novo coronavírus (SARS-Cov-2), a COVID-19, fez com que a OMS a declarasse pandemia em março de 2020. Seguindo o mesmo perfil epidemiológico global, os estudos demonstraram inter-relação entre potencial de gravidade e comorbidades com ênfase em doença cardiovascular e taxas de letalidade maiores em pacientes com essas doenças, comparativamente ao que ocorre na população geral. 914914. Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Especial. Doença pelo Coronavírus COVID-19. Semana Epidemiológica 1 (3 a 9/01). Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
Dos pacientes com COVID-19, mais de 80% apresentam sintomas leves como febre, dor de garganta e tosse, 915915. CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(12):343-6. doi: 10.15585/mmwr.mm6912e2.
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e2...
porém as taxas de mortalidade podem ir de 2,3% até 27% 916916. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-9. doi: 10.1001/jama.2020.6775.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775...
, 917917. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-42. doi: 10.1001/jama.2020.2648.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648...
em populações vulneráveis, incluindo idosos e pacientes com comorbidades, 918918. Adams ML, Katz DL, Grandpre J. Population-based Estimates of Chronic Conditions Affecting Risk for Complications from Coronavirus Disease, United States. Emerg Infect Dis. 2020;26(8):1831-3. doi: 10.3201/eid2608.200679.
https://doi.org/10.3201/eid2608.200679...
, 919919. Wang X, Fang X, Cai Z, Wu X, Gao X, Min J, et al. Comorbid Chronic Diseases and Acute Organ Injuries are Strongly Correlated with Disease Severity and Mortality Among COVID-19 Patients: A Systemic Review and Meta-analysis. Research (Wash DC). 2020;2020:2402961. doi: 10.34133/2020/2402961.
https://doi.org/10.34133/2020/2402961...
devido a complicações graves, como pneumonia, tromboembolismo, sepse, insuficiência renal e cardíaca. 920920. Marcolino MS, Ziegelmann PK, Souza-Silva MVR, Nascimento IJB, Oliveira LM, Monteiro LS, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients Hospitalized with COVID-19 in Brazil: Results from the Brazilian COVID-19 Registry. Int J Infect Dis. 2021;107:300-10. doi: 10.1016/j.ijid.2021.01.019.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.01.0...
, 921921. Planquette B, Le Berre A, Khider L, Yannoutsos A, Gendron N, Torcy M, et al. Prevalence and Characteristics of Pulmonary Embolism in 1042 COVID-19 Patients with Respiratory Symptoms: A Nested Case-control Study. Thromb Res. 2021;197:94-9. doi: 10.1016/j.thromres.2020.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020....
A infecção por SARS-CoV-2 pode afetar o sistema cardiovascular por diversos mecanismos, incluindo lesão miocárdica inflamatória (miocardite), tromboses intravasculares, síndrome de Takotsubo, causando IC, arritmias e choque circulatório. 922922. Shi S, Qin M, Cai Y, Liu T, Shen B, Yang F, et al. Characteristics and Clinical Significance of Myocardial Injury in Patients with Severe Coronavirus Disease 2019. Eur Heart J. 2020;41(22):2070-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa408.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa40...
Pacientes com IC têm maior mortalidade por COVID-19 do que pacientes sem IC, 923923. Belarte-Tornero LC, Valdivielso-Moré S, Elcano MV, Solé-González E, Ruíz-Bustillo S, Calvo-Fernández A, et al. Prognostic Implications of Chronic Heart Failure and Utility of NT-proBNP Levels in Heart Failure Patients with SARS-CoV-2 Infection. J Clin Med. 2021;10(2):323. doi: 10.3390/jcm10020323.
https://doi.org/10.3390/jcm10020323...
podendo chegar a 40%. 924924. Alvarez-Garcia J, Lee S, Gupta A, Cagliostro M, Joshi AA, Rivas-Lasarte M, et al. Prognostic Impact of Prior Heart Failure in Patients Hospitalized with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76(20):2334-48. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.549.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.09.5...
Assim a preexistência de IC é fator de risco indubitável para mortalidade por COVID-19. 923923. Belarte-Tornero LC, Valdivielso-Moré S, Elcano MV, Solé-González E, Ruíz-Bustillo S, Calvo-Fernández A, et al. Prognostic Implications of Chronic Heart Failure and Utility of NT-proBNP Levels in Heart Failure Patients with SARS-CoV-2 Infection. J Clin Med. 2021;10(2):323. doi: 10.3390/jcm10020323.
https://doi.org/10.3390/jcm10020323...
A consequência da pandemia da COVID-19 sobre o estado de saúde de pacientes com DC ainda é, em grande parte, desconhecida. 7171. Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
https://doi.org/10.5334/gh.891...
Por muitos deles serem cardiopatas, são vulneráveis a infecções graves e podem ter complicações graves causadas pela COVID-19, 925925. Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The Science Underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System. Circulation. 2020;142(1):68-78. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
inclusive maior mortalidade quando apresentam IC. 923923. Belarte-Tornero LC, Valdivielso-Moré S, Elcano MV, Solé-González E, Ruíz-Bustillo S, Calvo-Fernández A, et al. Prognostic Implications of Chronic Heart Failure and Utility of NT-proBNP Levels in Heart Failure Patients with SARS-CoV-2 Infection. J Clin Med. 2021;10(2):323. doi: 10.3390/jcm10020323.
https://doi.org/10.3390/jcm10020323...
Além disso, há alta prevalência de comorbidades na população com DC que está envelhecendo graças a medidas de controle da transmissão de DC e melhora global do sistema de saúde. 926926. Vizzoni AG, Varela MC, Sangenis LHC, Hasslocher-Moreno AM, Brasil PEAA, Saraiva RM. Ageing with Chagas Disease: An Overview of an Urban Brazilian Cohort in Rio de Janeiro. Parasit Vectors. 2018;11(1):354. doi: 10.1186/s13071-018-2929-y.
https://doi.org/10.1186/s13071-018-2929-...
Assim, é possível, até provável, que haja maior morbidade/mortalidade relacionada à COVID-19 em pacientes com DC. No entanto, registro amplo recente no Brasil indicou que a mortalidade intra-hospitalar por COVID-19 foi similar entre pacientes com e sem DC, pareados por sexo, idade, hipertensão e diabetes mellitus , mesmo sendo a IC e a FA mais prevalentes no grupo com a infecção crônica por T. cruz i. 104104. Molina I, Marcolino MS, Pires MC, Ramos LEF, Silva RT, Guimarães-Júnior MH, et al. Chagas Disease and SARS-CoV-2 Coinfection Does Not Lead to Worse In-Hospital Outcomes. Sci Rep. 2021;11(1):20289. doi: 10.1038/s41598-021-96825-3.
https://doi.org/10.1038/s41598-021-96825...
A prevenção da COVID-19 para os pacientes com DC, cursando em qualquer fase da moléstia, segue as mesmas recomendações para a população em geral, contidas nas diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil, porém com recomendações redobradas e atenção especial às indicações de vacinas, de acordo com a faixa etária, para profilaxia das infecções por pneumococos, vírus influenza e COVID-19. 927927. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde - SCTIE Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovações em Saúde - DGITIS Coordenação-Geral de Gestão de Tecnologias em Saúde - CGGTS Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CPCDT. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. Os pacientes com DC têm indicativo prioritário de vacinação anti-COVID-19 e configuram grupos de risco importantes nas estratégias vacinais, tanto para COVID-19 como para outras doenças imunopreveníveis por vacinas, com risco de desenvolvimento de pneumonias graves e/ou acometimento cardíaco.
Para indivíduos com DC que adquirem a infecção por SARS-CoV-2, recomenda-se que os cuidados médicos devam ser instituídos desde o nível de APS, com ênfase nas condições de risco associados à miocardite e aos fenômenos intravasculares tromboembólicos ( Figura 13.1 ).
– Fluxograma recomendado para atenção médica ao paciente com doença de Chagas em duas situações: prevenção de COVID-19 ou coinfectados. CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; DC: doença de Chagas; DCA: doença de Chagas aguda
Em casos moderados ou graves de COVID-19, pode-se usar corticoterapia, quase sempre indicada a partir do 6º dia de doença e utilizada por período curto de tempo. Não há qualquer contraindicação ao uso de corticoides nos pacientes com DC coinfectados com SARS-CoV-2, uma vez que seu efeito imunodepressor, que poderia ser danoso para a resposta do paciente ao T. cruzi , não é alcançado nas doses recomendadas e por períodos curtos de tempo. Contudo, o manejo e as indicações devem ser conduzidos por associação de infectologista e cardiologista. 928928. Costa IBSDS, Bittar CS, Rizk SI, Araújo Filho AE, Santos KAQ, Machado TIV, et al. The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):805-16. doi: 10.36660/abc.20200279.
https://doi.org/10.36660/abc.20200279...
Nos pacientes com CCDC e COVID-19 leve, devem-se manter as medicações cardiovasculares e a anticoagulação anteriormente indicadas, já que não há indicativos de que sejam prejudiciais. Nos casos moderados ou graves, a anticoagulação oral será trocada por heparina de baixo peso molecular e a medicação cardiovascular deverá ser reavaliada, conforme a hemodinâmica do paciente.
13.8. Transplante Não Cardíaco e Terapia Imunossupressora
A transmissão da DC por transplante de órgãos foi descrita pela primeira vez no Brasil em 1981 após transplante de rim. 929929. Chocair PR, Sabbaga E, Amato Neto V, Shiroma M, Goes GM. Kidney Transplantation: A New Way of Transmitting Chagas Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1981;23(6):280-2. Depois disso, vários relatos de transmissão de DC após doação de rim, fígado, coração ou medula óssea surgiram na literatura mundial, sendo que a taxa de transmissão variou conforme o órgão, por exemplo de 13% 930930. Huprikar S, Bosserman E, Patel G, Moore A, Pinney S, Anyanwu A, et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi Infection in Solid Organ Recipients in the United States, 2001-2011. Am J Transplant. 2013;13(9):2418-25. doi: 10.1111/ajt.12340.
https://doi.org/10.1111/ajt.12340...
a 16% 931931. Riarte A, Luna C, Sabatiello R, Sinagra A, Schiavelli R, De Rissio A, et al. Chagas’ Disease in Patients with Kidney Transplants: 7 Years of Experience 1989-1996. Clin Infect Dis. 1999;29(3):561-7. doi: 10.1086/598634.
https://doi.org/10.1086/598634...
no caso de transplante de rim, 20% 930930. Huprikar S, Bosserman E, Patel G, Moore A, Pinney S, Anyanwu A, et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi Infection in Solid Organ Recipients in the United States, 2001-2011. Am J Transplant. 2013;13(9):2418-25. doi: 10.1111/ajt.12340.
https://doi.org/10.1111/ajt.12340...
a 22% 932932. McCormack L, Quiñónez E, Goldaracena N, Anders M, Rodríguez V, Ganem FO, et al. Liver Transplantation Using Chagas-infected Donors in Uninfected Recipients: A Single-center Experience Without Prophylactic Therapy. Am J Transplant. 2012;12(10):2832-7. doi: 10.1111/j.1600-6143.2012.04160.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012...
no de fígado e até 75% no de coração. 930930. Huprikar S, Bosserman E, Patel G, Moore A, Pinney S, Anyanwu A, et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi Infection in Solid Organ Recipients in the United States, 2001-2011. Am J Transplant. 2013;13(9):2418-25. doi: 10.1111/ajt.12340.
https://doi.org/10.1111/ajt.12340...
Além disso, foi detectada RDC em receptores de órgãos sólidos de pacientes com DC crônica.
A maior experiência é com transplante de rim, onde a RDC ocorre principalmente no primeiro ano, mas varia amplamente entre os centros, de 8% a 22%. 933933. Lattes R, Lasala MB. Chagas Disease in the Immunosuppressed Patient. Clin Microbiol Infect. 2014;20(4):300-9. doi: 10.1111/1469-0691.12585.
https://doi.org/10.1111/1469-0691.12585...
, 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
No caso do transplante de fígado, a experiência ainda é limitada, observando-se, porém, que a incidência de RDC varia conforme o centro de forma similar à do transplante de rim. 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
Outra situação é o transplante de medula óssea em pacientes com DC crônica assintomáticos, no qual o risco de RDC variou de 17% a 40%. 583583. Altclas J, Sinagra A, Dictar M, Luna C, Verón MT, De Rissio AM, et al. Chagas Disease in Bone Marrow Transplantation: An Approach to Preemptive Therapy. Bone Marrow Transplant. 2005;36(2):123-9. doi: 10.1038/sj.bmt.1705006.
https://doi.org/10.1038/sj.bmt.1705006...
No Brasil, a Portaria n o 2.600 de 2009 determina a testagem para DC: (1) em todas as doações, seguindo-se os mesmos algoritmos utilizados para triagem de doadores de sangue; (2) para fins de inscrição dos potenciais receptores de órgãos no Cadastro Técnico Único; e (3) em todos os cadáveres potenciais doadores de órgãos, tecidos, células ou partes do corpo antes da alocação dos enxertos. A portaria também estabelece que o coração de doadores com DC não deva ser utilizado em transplante, enquanto rim, pâncreas, fígado e pulmão de doadores com DC podem ser transplantados, desde que autorizado pelo receptor e equipe de transplante, apesar do risco de transmissão e implicando em necessidade de monitorização após o procedimento.
13.8.1. Doador com Doença de Chagas e Receptor sem Doença de Chagas
O risco nesse caso é de transmissão da DC. No caso de doador vivo, idealmente ele deverá ser tratado com benznidazol por 60 dias antes do procedimento. Caso seja imperativo que o transplante ocorra antes de se completar o tratamento, o transplante poderá ser realizado após 14 dias de tratamento, 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 651651. Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002...
, 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
com base na queda da parasitemia nessa fase do tratamento. 587587. Sguassero Y, Cuesta CB, Roberts KN, Hicks E, Comandé D, Ciapponi A, et al. Course of Chronic Trypanosoma cruzi Infection After Treatment Based on Parasitological and Serological Tests: A Systematic Review of Follow-up Studies. PLoS One. 2015;10(10):e0139363. doi: 10.1371/journal.pone.0139363.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.013...
No caso de doador não tratado, a conduta mais recomendada é a monitorização da ocorrência de transmissão da DC e o tratamento dos casos diagnosticados, quando se observam bons resultados, com alta taxa de cura. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 583583. Altclas J, Sinagra A, Dictar M, Luna C, Verón MT, De Rissio AM, et al. Chagas Disease in Bone Marrow Transplantation: An Approach to Preemptive Therapy. Bone Marrow Transplant. 2005;36(2):123-9. doi: 10.1038/sj.bmt.1705006.
https://doi.org/10.1038/sj.bmt.1705006...
, 931931. Riarte A, Luna C, Sabatiello R, Sinagra A, Schiavelli R, De Rissio A, et al. Chagas’ Disease in Patients with Kidney Transplants: 7 Years of Experience 1989-1996. Clin Infect Dis. 1999;29(3):561-7. doi: 10.1086/598634.
https://doi.org/10.1086/598634...
, 935935. Altclas JD, Barcan L, Nagel C, Lattes R, Riarte A. Organ Transplantation and Chagas Disease. JAMA. 2008;299(10):1134-5. doi: 10.1001/jama.299.10.1134-a.
https://doi.org/10.1001/jama.299.10.1134...
, 936936. Cicora F, Escurra V, Silguero S, González IM, Roberti JE. Use of Kidneys from Trypanosoma cruzi-infected Donors in Naive Transplant Recipients Without Prophylactic Therapy: The Experience in a High-risk Area. Transplantation. 2014;97(1):e3-4. doi: 10.1097/01.TP.0000437673.86339.82.
https://doi.org/10.1097/01.TP.0000437673...
Já o uso profilático de benznidazol, que seria aplicável de rotina, é controverso, alegando-se a toxicidade do fármaco associada à baixa taxa de transmissão.
A monitorização é feita com pesquisa direta de T. cruzi no sangue periférico semanalmente, até 60 dias, e exames parasitológicos indiretos e sorológicos aos 30 e 60 dias após o transplante. A seguir, exames clínicos, sorológicos e parasitológicos (diretos/indiretos/PCR) devem ser realizados a cada 2 meses até 1 ano de seguimento; posteriormente, a cada 6 meses, enquanto persistir a imunossupressão (tempo dependente da modalidade e do tipo de transplante). Além dos controles habituais, qualquer sinal clínico suspeito de DC aguda deverá ser investigado por meio de exames parasitológicos.
O PCR pode ser utilizado em lugar de exames parasitológicos indiretos. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Em qualquer momento, caso seja detectada infecção aguda, o tratamento antiparasitário convencional deverá ser instituído. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
Também é importante ressaltar que exames sorológicos podem não se positivar devido à imunossupressão vigente nesses pacientes. A monitorização é mais frequente no início, já que a maioria dos casos de transmissão com infecção aguda se dá entre 3 e 29 semanas (média de 8). 930930. Huprikar S, Bosserman E, Patel G, Moore A, Pinney S, Anyanwu A, et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi Infection in Solid Organ Recipients in the United States, 2001-2011. Am J Transplant. 2013;13(9):2418-25. doi: 10.1111/ajt.12340.
https://doi.org/10.1111/ajt.12340...
Ao comparar 13 pacientes que não foram monitorados corretamente com 19 que fizeram monitorização semanal, viu-se que, no primeiro grupo, 5 pacientes tiveram diagnóstico de DC sintomática, dos quais 4 morreram, enquanto que, no outro grupo, 4 transmissões foram confirmadas e receberam tratamento antiparasitário e não desenvolveram doença sintomática. 930930. Huprikar S, Bosserman E, Patel G, Moore A, Pinney S, Anyanwu A, et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi Infection in Solid Organ Recipients in the United States, 2001-2011. Am J Transplant. 2013;13(9):2418-25. doi: 10.1111/ajt.12340.
https://doi.org/10.1111/ajt.12340...
Os testes parasitológicos devem ser feitos semanalmente durante o tratamento ou até que dois testes consecutivos negativos sejam obtidos. 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
13.8.2. Receptor com Doença de Chagas
A prevalência de DC entre candidatos a transplante de órgãos sólidos é maior no de coração, devido à própria característica específica de ela cursar com IC refratária em muitos casos.
Embora RDC possa ocorrer durante períodos de imunossupressão após qualquer transplante de órgão sólido, formas graves dessa complicação, como meningoencefalite 937937. Jardim E, Takayanagui OM. Chagasic meningoencephalitis with detection of Trypanosoma cruzi in the cerebrospinal fluid of an immunodepressed patient. J Trop Med Hyg. 1994;97(6):367-70. e lesões tumor-símile intracerebral (“chagomas”), 938938. Montero M, Mir M, Sulleiro E, Esquivel JLA, López EG, Molina-Morant D, et al. High-dose Benznidazole in a 62-year-old Bolivian Kidney Transplant Recipient with Chagas Central Nervous System Involvement. Int J Infect Dis. 2019;78:103-6. doi: 10.1016/j.ijid.2018.10.014.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2018.10.0...
são incomuns. Em recipientes de transplante renal, RDC ocorre principalmente no primeiro ano após o transplante ou quando se intensifica a imunossupressão após episódios de rejeição. A RDC pode ser totalmente assintomática e, quando manifestações clínicas aparecem, elas são usualmente na forma de envolvimento subcutâneo (eritema nodoso-like, paniculite) em membros. Se o tratamento não é instituído, as lesões podem evoluir para úlceras dolorosas. Miocardite e encefalite também são descritas, mas menos frequentemente. A resposta ao tratamento é boa, com sobrevida adequada do paciente e do enxerto a longo prazo. 933933. Lattes R, Lasala MB. Chagas Disease in the Immunosuppressed Patient. Clin Microbiol Infect. 2014;20(4):300-9. doi: 10.1111/1469-0691.12585.
https://doi.org/10.1111/1469-0691.12585...
Analogamente ao exposto acima, para outro contexto similar, há duas condutas debatidas para o receptor de transplante que já tem DC diagnosticada: fazer-se tratamento antes do transplante no receptor já assim infectado ou instituir-se conduta expectante para diagnóstico e tratamento da eventual RDC. O tratamento rotineiro de recipientes assintomáticos, mas com DC, antes de receberem o transplante poderia, teoricamente, reduzir a chance de RDC após a imunossupressão; não há evidência conclusiva, porém, a favor dessa assertiva e da correspondente conduta profilática. Ao contrário, falha dessa conduta já foi relatada. 939939. Salvador F, Sánchez-Montalvá A, Sulleiro E, Moreso F, Berastegui C, Caralt M, et al. Prevalence of Chagas Disease Among Solid Organ-transplanted Patients in a Nonendemic Country. Am J Trop Med Hyg. 2018;98(3):742-6. doi: 10.4269/ajtmh.17-0735.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.17-0735...
Portanto, a conduta preferida é a monitorização de rotina da parasitemia e de outras evidências de RDC, de forma a se poder instituir tratamento específico precocemente e aumentar o sucesso do tratamento com menor número de casos graves ou fatais. 22. Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600...
, 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
Ademais, em geral, o resultado do tratamento da RDC é favorável, com altas taxas de cura e baixa mortalidade.
Todos os receptores infectados com T. cruzi devem ser acompanhados para investigar RDC semanalmente nos primeiros 2 meses, a cada 2 semanas do terceiro ao sexto mês e mensalmente depois disso até 1 ano, e semanalmente por 2 meses após intensificação de imunossupressão, ou a qualquer tempo se houver suspeita clínica de DC aguda. 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
, 940940. Pinazo MJ, Miranda B, Rodríguez-Villar C, Altclas J, Serra MB, García-Otero EC, et al. Recommendations for Management of Chagas Disease in Organ and Hematopoietic Tissue Transplantation Programs in Nonendemic Areas. Transplant Rev (Orlando). 2011;25(3):91-101. doi: 10.1016/j.trre.2010.12.002.
https://doi.org/10.1016/j.trre.2010.12.0...
Os testes de laboratório de preferência são os parasitológicos diretos. O PCR a ser usado deve ser o quantitativo, já que o qualitativo pode ser positivo em pacientes assintomáticos. A vantagem do qPCR é ser mais sensível e positivar-se mais precocemente que os métodos parasitológicos diretos. 401401. Schijman AG. Molecular diagnosis of Trypanosoma cruzi. Acta Trop. 2018;184:59-66. doi: 10.1016/j.actatropica.2018.02.019.
https://doi.org/10.1016/j.actatropica.20...
Ninhos de formas amastigotas de T. cruzi devem ser procurados em todas as biópsias. O diagnóstico de RDC é feito pela identificação de parasitas no sangue periférico por meio de métodos diretos ou por qPCR, conforme descrito anteriormente, ou identificação de T. cruzi em biópsias. RDC deve ser considerada em pacientes com febre inexplicada, dermopatia, miocardite ou encefalite.
Todos os recipientes infectados devem ser investigados uma vez por ano para as formas cardíaca e digestiva da DC. Todos com RDC devem ser tratados por 60 dias com benznidazol (5mg/kg/dia), sendo o nifurtimox (8mg/kg/dia) a segunda escolha. Durante o tratamento, testes parasitológicos devem ser feitos semanalmente até dois testes negativos serem obtidos. 934934. Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...
É importante frisar que os testes sorológicos não são úteis para diagnóstico de RDC e que a soroconversão negativa já foi descrita em pacientes com DC crônica após receberem transplantes, devido à imunossupressão. 931931. Riarte A, Luna C, Sabatiello R, Sinagra A, Schiavelli R, De Rissio A, et al. Chagas’ Disease in Patients with Kidney Transplants: 7 Years of Experience 1989-1996. Clin Infect Dis. 1999;29(3):561-7. doi: 10.1086/598634.
https://doi.org/10.1086/598634...
Outro ponto ainda incerto é o uso de protocolos específicos quimioterápicos podendo influenciar a RDC. Assim, evitar globulina antitimócitos e minimizar o uso de micofenolato parece recomendável. Alguns estudos sugerem que inibidores de mTOR ( mechanistic target of rapamycin ) poderiam favorecer o controle da replicação do T. cruzi, 941941. Márquez JDR, Ana Y, Baigorrí RE, Stempin CC, Cerban FM. Mammalian Target of Rapamycin Inhibition in Trypanosoma cruzi-infected Macrophages Leads to an Intracellular Profile That Is Detrimental for Infection. Front Immunol. 2018;9:313. doi: 10.3389/fimmu.2018.00313.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.00313...
assim constituindo um regime mais apropriado para pacientes em risco de DC. Porém, ainda não há um regime ótimo estabelecido. 655655. Radisic MV, Repetto SA. American Trypanosomiasis (Chagas Disease) in Solid Organ Transplantation. Transpl Infect Dis. 2020;22(6):e13429. doi: 10.1111/tid.13429.
https://doi.org/10.1111/tid.13429...
13.8.3. Doenças Autoimunes
A experiência com DC associada a outras doenças com imunocomprometimento é escassa e limitada principalmente a relatos de casos. A maioria desses está relacionada a lúpus eritematoso sistêmico. 942942. Santos-Neto LL, Polcheira MF, Castro C, Lima RA, Simaan CK, Corrêa-Lima FA. Trypanosoma Cruzi High Parasitemia in Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36(5):613-5. Sendo assim, recomenda-se vigilância para RDC e tratamento apropriado. Também não há evidência a favor do uso profilático de benznidazol antes do uso de corticoide em dose imunossupressora, sendo a monitorização da possibilidade de RDC a melhor conduta.
13.9. Doença de Chagas e Senescência
O sucesso de políticas públicas de controle da transmissão da DC, aliado à elevação da expectativa de vida do brasileiro, assim como a melhora das condições de moradia em regiões endêmicas, vem mudando o perfil desses pacientes, assim propiciando aumento da média de idade dos indivíduos infectados cronicamente pelo T. cruzi. 926926. Vizzoni AG, Varela MC, Sangenis LHC, Hasslocher-Moreno AM, Brasil PEAA, Saraiva RM. Ageing with Chagas Disease: An Overview of an Urban Brazilian Cohort in Rio de Janeiro. Parasit Vectors. 2018;11(1):354. doi: 10.1186/s13071-018-2929-y.
https://doi.org/10.1186/s13071-018-2929-...
, 943943. Guariento ME, Carrijo CM, Almeida EA, Magna LA. Perfil Clínico de Idosos Portadores de Doença de Chagas Atendidos em Serviço de Referência. Rev Bras Clin Med. 2011;9(1):20-4. Contudo, a infecção por T. cruzi permanece como preditor independente de mortalidade por todas as causas e de AVC entre pessoas idosas. 7070. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Chagas Disease and Mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil). Int J Cardiol. 2010;145(2):362-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.036.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02...
, 849849. Lima-Costa MF, Matos DL, Ribeiro ALP. Chagas Disease Predicts 10-year Stroke Mortality in Community-dwelling Elderly: The Bambui Cohort Study of Aging. Stroke. 2010;41(11):2477-82. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.588061.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.58...
Esse fato lança novos desafios para a atenção ao paciente com DC, quando as doenças degenerativas do idoso, a HAS, o diabetes mellitus , a dislipidemia e a doença coronariana se somam ao agravo ao coração causado pela DC, assim podendo influenciar o prognóstico e a qualidade de vida dessa população.
Porém, a informação sobre como a DC se apresenta entre indivíduos idosos é escassa, uma vez que a maioria dos estudos longitudinais prévios foi realizada há muito tempo, em populações com predomínio de adultos jovens. 404404. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140...
Estudos transversais conduzidos no Ceará, 944944. Pereira LS, Freitas EC, Fidalgo AS, Andrade MC, Cândido DS, Filho JDS, et al. Clinical and Epidemiological Profile of Elderly Patients with Chagas Disease Followed Between 2005-2013 by Pharmaceutical Care Service in Ceará State, Northeastern Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2015;57(2):145-52. doi: 10.1590/S0036-46652015000200008.
https://doi.org/10.1590/S0036-4665201500...
em Campinas (SP) 523523. Alves RM, Thomaz RP, Almeida EA, Wanderley JS, Guariento ME. Chagas’ Disease and Ageing: The Coexistence of Other Chronic Diseases with Chagas’ Disease in Elderly Patients. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(6):622-8. doi: 10.1590/s0037-86822009000600002.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200900...
e no Rio de Janeiro 926926. Vizzoni AG, Varela MC, Sangenis LHC, Hasslocher-Moreno AM, Brasil PEAA, Saraiva RM. Ageing with Chagas Disease: An Overview of an Urban Brazilian Cohort in Rio de Janeiro. Parasit Vectors. 2018;11(1):354. doi: 10.1186/s13071-018-2929-y.
https://doi.org/10.1186/s13071-018-2929-...
em pacientes idosos com DC atendidos ambulatorialmente registraram a HAS como a mais frequente comorbidade.
Além da HAS, outras comorbidades também foram relatadas, como dislipidemia, osteoporose, osteoartrite, diabetes mellitus , IC, insuficiência coronariana, hipotireoidismo, dispepsia, depressão, AVC e insuficiência renal. Portanto, esses pacientes merecem especial atenção. Além disso, a presença de comorbidades crônicas pode resultar em frequentes consultas médicas e risco de interações medicamentosas, efeitos adversos, bem como uso diário de cinco ou mais medicações de difícil domínio de administração correta por parte do idoso. 945945. Medeiros-Souza P, Santos-Neto LL, Kusano LT, Pereira MG. Diagnosis and Control of Polypharmacy in the Elderly. Rev Saude Publica. 2007;41(6):1049-53. doi: 10.1590/s0034-89102006005000050.
https://doi.org/10.1590/s0034-8910200600...
Nos estudos transversais citados, a forma clínica predominante da DC foi a de cardiomiopatia; porém, a informação sobre o valor prognóstico das alterações entre idosos ainda é escassa. 946946. Almeida EA, Neto RMB, Guariento ME, Wanderley JS, Souza ML. Clinical Presentation of Chronic Chagas Disease in Elderly Individuals. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(3):311-5. doi: 10.1590/s0037-86822007000300012.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682200700...
, 947947. Prata SP, Cunha DF, Cunha SF, Prata SC, Nogueira N. Prevalence of Electrocardiographic Abnormalities in 2,000 Aged and Non-aged Chagasic Patients. Arq Bras Cardiol. 1993;60(6):369-72. Em estudo realizado em Bambuí, em coorte de pacientes idosos com ou sem DC, as alterações eletrocardiográficas eram nitidamente mais frequentes em pacientes com DC. 303303. Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632...
Anormalidades do ECG significantemente associadas com DC foram bradicardia sinusal, extrassístoles ventriculares ou supraventriculares frequentes, FA, BRD, BDASE, BAV de 1º grau e intervalo QT prolongado.
O BRD, em especial associado ao BDASE, foi fortemente associado à presença de DC, sendo observado em 40% da população com DC e em apenas 8% dos idosos sem DC. Variáveis do ECG independentemente associadas com maior risco de morte em pacientes com DC foram extrassístoles ventriculares ou supraventriculares frequentes, FA, BRD, zona elétrica inativa, alterações primárias da repolarização ventricular e hipertrofia ventricular esquerda. Aqueles com ECG normal ou alterações menores não tinham maior risco de morte, quando comparados com a população não infectada. 303303. Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632...
Muitos idosos nunca tiveram uma avaliação clínica inicial para a classificação da DC e receberem o acompanhamento e tratamento adequados. Pode-se constatar isso em estudo transversal conduzido em área endêmica de São João do Piauí, na região semiárida brasileira. Esse estudo evidenciou alta prevalência de DC nos idosos, chegando a 34% no grupo de 61 a 75 anos e 39% no grupo acima de 75 anos. Nessa região, apesar do controle de transmissão da doença, o diagnóstico e tratamento foram interrompidos e muitos idosos nunca tiveram avaliação clínica inicial. Essa região, assim como outras com características socioambientais semelhantes da região semiárida brasileira, continua sofrendo pela escassez de grupos de APS treinados para diagnosticar e tratar a população. 948948. Santos JP, Silva R, Ricardo-Silva AH, Verly T, Britto C, Evangelista BBC, et al. Assessing the Entomo-epidemiological Situation of Chagas Disease in Rural Communities in the State of Piauí, Brazilian Semi-arid Region. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(11):820-9. doi: 10.1093/trstmh/traa070.
https://doi.org/10.1093/trstmh/traa070...
Estudos clássicos em áreas endêmicas mostram que a FIDC é a mais prevalente e que 30% a 40% desses indivíduos podem persistir indefinidamente com essa variante clínica. 300300. Dias JC. The Indeterminate form of Human Chronic Chagas’ Disease: A Clinical Epidemiological Review. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(3):147-56. doi: 10.1590/s0037-86821989000300007.
https://doi.org/10.1590/s0037-8682198900...
Em contraste com essas noções bastante fundamentadas, um estudo descreve que apenas 13% dos idosos têm ECG normal e sugerem que a gravidade da DC em idosos possa ser similar à observada em adultos jovens. 303303. Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632...
, 947947. Prata SP, Cunha DF, Cunha SF, Prata SC, Nogueira N. Prevalence of Electrocardiographic Abnormalities in 2,000 Aged and Non-aged Chagasic Patients. Arq Bras Cardiol. 1993;60(6):369-72. Tais informações, obviamente, carecem de mais substancialidade e comprovação.
14. Recomendações para Constituição de Serviços Estruturados para Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Considerando o impacto de fatores sociais, econômicos e culturais na gênese e na evolução da CCDC, o manejo clínico em serviços de saúde requer a conformação de uma rede de atenção em um modelo que transcenda dimensões biomédicas. Para tanto, deve garantir acesso à assistência integral, hierarquizada e descentralizada, contemplando o processo de determinação social que permeia essa doença negligenciada, causa e consequência de pobreza estrutural.
Como já descrito, pessoas com CCDC apresentam elevada carga de morbimortalidade quando comparadas a pessoas com outras cardiomiopatias. Em sua grande maioria, pertencem a classes sociais menos favorecidas com elevados graus de vulnerabilidade, o que dificulta, sobremaneira, o acesso a diagnóstico e tratamento. 949949. Coura JR, Dias JC. Epidemiology, Control and Surveillance of Chagas Disease: 100 Years After its Discovery. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):31-40. doi: 10.1590/s0074-02762009000900006.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
Não raro, as pessoas com CCDC são as que se encontram em condições críticas para alcance da atenção, o que inclui, por exemplo, itinerário terapêutico longo, baixa resolutividade e diagnóstico tardio, muitas vezes em estágios avançados da doença.
Além disso, pacientes com CCDC enfrentam preconceito e estigma em diferentes contextos na sociedade, o que acaba por agravar mais ainda o seu sofrimento não apenas físico, mas também psicológico e social. A DC está incluída no rol das enfermidades mais negligenciadas em todo o mundo, especialmente na América Latina, segundo a OMS. Trata-se de uma condição crônica bastante desafiadora para qualquer sistema de saúde pública, uma vez que os acometidos podem demandar ações desde a baixa e média complexidade tecnológica no setor saúde, em aproximadamente 70% a 80% dos casos (em grande parte na APS), até situações que requerem acesso à atenção terciária e quaternária, ampliando os custos relacionados à saúde pública. Reitera-se também, sobremaneira, o crítico impacto negativo na qualidade de vida das pessoas acometidas, além de suas famílias e comunidades. 950950. World Health Organization. Integrating Neglected Tropical Diseases into Global Health and Development: Fourth WHO Report on Neglected Tropical Diseases. Geneva: WHO; 2017.
951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
- 952952. Gontijo RD, Guariento ME, Almeida EA. Modelo de Atenção ao Chagásico no Sistema Único de Saúde. In: Dias JCP, Coura JR, editors. Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.
No Brasil, entre 2000 e 2010, a carga da CCDC correspondeu a um total de 7.402.559 anos potenciais de vida comprometidos, sendo 9% desse total devido a anos de vida perdidos e 91% a anos de vida com incapacidade. 953953. Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico: Panorama da Doença de Chagas no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
O SUS, em sua concepção hierarquizada e descentralizada, foi pensado com a finalidade de alcançar a integralidade como referencial, particularmente a partir de territórios da APS, com apoio matricial inclusive por serviços de referência em casos mais complexos. Entretanto, requer investimentos aliados a uma gestão pública qualificada e amplamente engajada, que permita estruturação de uma rede de atenção fundamentada em linhas de cuidado em forte integração com ações de vigilância em saúde.
Apontam-se, no entanto, alguns fatores para que o débito sanitário com essas pessoas acometidas pela DC permaneça presente, mesmo 113 anos após a sua descoberta. Como exemplo desse ciclo de negligência, trata-se de uma doença que alcança uma população silenciosa e silenciada, com persistentes falhas da ciência, do mercado e da saúde pública.
Persistem questões básicas a serem respondidas nos contextos endêmicos: quem são essas pessoas? onde estão? como estão? 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
, 954954. Oliveira D, Chaves GC. Guia para o Fortalecimento e a Formação de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.
Em contextos de maior complexidade no manejo clínico, ao se recomendar a constituição de serviços estruturados de acompanhamento a pessoas com CCDC, alguns aspectos precisam ser observados, como espaço ambulatorial apropriado, vinculado ou com retaguarda de um hospital terciário ou quaternário em cardiologia, com possibilidade de realizar exames complementares de média e alta complexidade para estadiamento adequado do comprometimento cardíaco.
Deve ser considerada também a necessidade do acompanhamento de casos residentes em regiões de difícil acesso a serviços com melhor estruturação, como, por exemplo, região Amazônica, áreas do país com características rurais, urbanas e de periferias de cidades. Para esses casos, pode ser necessária a utilização de meios tecnológicos diferenciados, como a consulta por meio de telemedicina, elaboração de laudos de ECG e radiografia de tórax à distância, dentre outros.
Serviços de saúde estruturados em CCDC podem tornar-se referência regional e estadual para casos com manejo clínico mais complexo, tendo como objetivo o esclarecimento diagnóstico e o estadiamento do comprometimento visceral. Além disso, podem apoiar matricialmente os programas estaduais e municipais no processo de educação permanente de profissionais das unidades de saúde da APS (considerando toda a equipe de saúde), o que inclui agentes comunitários de saúde e agentes de combate a endemias, no manejo clínico da DC, uma vez que, embora endêmica, ainda é subdiagnosticada.
Para que um serviço de saúde estruturado tenha seu pleno funcionamento, faz-se necessária a composição de equipe multiprofissional em caráter interdisciplinar, reconhecida como a melhor forma de atenção longitudinal e integral a condições crônicas. Para além do diagnóstico e tratamento oportunos, requer ações de reabilitação e prevenção quaternária.
Ao criar-se um serviço destinado e vocacionado a pessoas com CCDC, torna-se importante contemplar suas peculiaridades, procurando compreendê-las dentro de um contexto biopsicossocial, exercendo a medicina onde a atenção é centrada na pessoa acometida e não apenas na doença ou no órgão por ela afetado.
Nessa proposta de trabalho, a equipe deve reconhecer os elementos comuns que demandam forte interação entre cada profissional, mas também as especificidades do processo de trabalho delimitado por suas possibilidades e responsabilidades de atuação. É necessário que essa equipe tenha conhecimento acerca da CCDC, assim como da rotina de seu manejo, para que todos falem uma mesma linguagem. Dessa forma, busca-se evitar informações distorcidas ou mesmo inverídicas. 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
, 955955. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary Strategies for the Management of Heart Failure Patients at High Risk for Admission: A Systematic Review of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.05.055.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.05.0...
, 956956. Seabra TMR, Ide AC. A Dimensão Psicossocial do Cuidar na Enfermagem. In: Ide AC, Domenico EBL, editors. Ensinando e Aprendendo um Novo Estilo de Cuidar. São Paulo: Atheneu; 2001.
O serviço estruturado para condução de casos de CCDC deve dispor idealmente dos seguintes profissionais: médico/a (cardiologia, clínica médica, infectologia, gastroenterologia), enfermeiro/a, psicólogo/a, nutricionista, farmacêutico/a, fisioterapeuta, educador/a físico/a e assistente social, podendo ser ampliado de acordo com a adoção de novas intervenções. A dimensão da equipe deverá ser ajustada à realidade local, às possibilidades de cada serviço de saúde e, acima de tudo, à demanda trazida pelas pessoas acometidas. 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900...
, 955955. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary Strategies for the Management of Heart Failure Patients at High Risk for Admission: A Systematic Review of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.05.055.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.05.0...
14.1. Atribuições dos Serviços Estruturados para Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
-
Acolher todos os casos vindos de: unidades da APS, unidades de atenção secundária [Unidades de Pronto-Atendimento Especializado (UPAE)], emergências cardiológicas e não cardiológicas, maternidades, hemocentros públicos ou privados, serviços de transplantes e serviços especializados em HIV/AIDS para esclarecimento diagnóstico e realização de estadiamento;
-
Para confirmar o diagnóstico da DC é necessária anamnese qualificada, dirigida ao contexto clínico epidemiológico, com confirmação sorológica preferencialmente pelo LACEN;
-
Realizar notificação compulsória dos casos crônicos diagnosticados de acordo com a publicação da Portaria n o 1.061, de 18 de maio de 2020 do Ministério da Saúde, que facilitará a melhor organização da rede de INSS da prevalência da DC crônica no Brasil (Ministério da Saúde do Brasil); 957957. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.061, do Ministério da Saúde do Brasil, de 18 de maio de 2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
-
Estadiar, por meio da utilização de exames complementares, o grau de comprometimento cardíaco, mantendo diálogo permanente com as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e UPAE, de forma descentralizada, para que o fluxo de referência e contrarreferência seja efetivado. Casos na FIDC ou com dano cardíaco não significativo poderão ser acompanhados nas UBS, próximo ao domicílio, diminuindo, assim, a necessidade de tratamento fora do domicílio;
-
Pessoas acometidas com indicação de tratamento etiológico deverão seguir as recomendações indicadas em capítulo específico destas diretrizes da SBC e poderão ser acompanhados nas UBS, desde que a equipe de saúde esteja habilitada ao manejo clínico desses casos; 957957. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.061, do Ministério da Saúde do Brasil, de 18 de maio de 2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
-
Mulheres em idade fértil devem ser orientadas sobre a possibilidade de transmissão congênita da DC quando grávidas e orientadas quanto a métodos de contracepção. Caso desejem ou já estejam grávidas, devem ser acompanhadas pela equipe de APS em articulação com serviço de obstetrícia de referência e receber tratamento de acordo com as diretrizes vigentes; 957957. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.061, do Ministério da Saúde do Brasil, de 18 de maio de 2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
-
Casos de DC com IC, arritmias complexas, necessidade de implantes de MP, CDI e TC deverão permanecer em acompanhamento em serviço de maior complexidade. Em alguns casos, o uso de DACM pode ser necessário como intervenção intermediária para TC ou como alternativa ao TC com bons resultados; 88. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/... -
Identificar comprometimento digestivo associado e, quando presente, orientar ou encaminhar para serviço de referência em DC; 957957. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.061, do Ministério da Saúde do Brasil, de 18 de maio de 2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
-
Tratar as comorbidades ou avaliar a necessidade de encaminhar os casos para interconsulta em serviços especializados; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... -
A reabilitação cardíaca deve estar integrada a serviços estruturados de atenção a pessoas com CCDC pelo benefício clínico comprovado do exercício físico sob supervisão para a saúde e qualidade de vida; 897897. Mendes FSNS, Mediano MFF, Souza FCC, Silva PS, Carneiro FM, Holanda MT, et al. Effect of Physical Exercise Training in Patients with Chagas Heart Disease (From the PEACH STUDY). Am J Cardiol. 2020;125(9):1413-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.035.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.0... -
Pessoas com dificuldade no entendimento de prescrições da equipe de saúde podem ser auxiliadas por profissional farmacêutico compondo a equipe multiprofissional de assistência, com a finalidade de esclarecer a posologia, intervalo entre doses, eventos adversos, interações medicamentosas e estratégias para alcance de soluções; 552552. Chambela MDC, Mediano MFF, Carneiro FM, Ferreira RR, Waghabi MC, Mendes VG, et al. Impact of Pharmaceutical Care on the Quality of Life of Patients with Heart Failure Due to Chronic Chagas Disease: Randomized Clinical Trial. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(1):143-54. doi: 10.1111/bcp.14152.
https://doi.org/10.1111/bcp.14152... -
Propiciar ações educativas (presenciais ou virtuais) permanentes com a pessoa acometida, familiares e cuidadores/as sobre a doença e o autocuidado, objetivando a identificação oportuna de sinais e sintomas de descompensação cardíaca, disponibilizando canal de comunicação (por exemplo, DISC Chagas, DISC IC) e diversas mídias sociais. Com a difusão de meios de comunicação, celulares tipo smartphones e internet, o atendimento remoto tem sido de grande importância na condução de pacientes mais graves que não podem aguardar por uma consulta ou comparecer presencialmente para pequenos ajustes, fato comprovado especialmente durante a pandemia da COVID-19;
-
Esclarecer sobre os dispositivos intracardíacos, função e necessidade de implante de MP ou CDI, bem como de TC, procurando desfazer mitos e crenças que podem impactar negativamente a qualidade de vida e a adesão aos tratamentos propostos, assim como sobre a impossibilidade em doar sangue, órgãos e tecidos; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... -
Valorizar o conhecimento experiencial das pessoas acometidas sobre sua própria doença, convidando-as a participar de reuniões educativas, possibilitando a troca de vivências, potencializando a autonomia e o empoderamento, estimulando a mudança de postura de sujeito passivo a ativo no seu processo terapêutico e suas demandas; 958958. Guiu IC, Mendivelso JC, Essadek HO, Mestre MAG, Albajar-Viñas P, Gómez I, et al. The Catalonian Expert Patient Programme for Chagas Disease: An Approach to Comprehensive Care Involving Affected Individuals. J Immigr Minor Health. 2017;19(1):80-90. doi: 10.1007/s10903-016-0345-y.
https://doi.org/10.1007/s10903-016-0345-... -
Reuniões de grupo com abordagem de temas específicos como: aspectos nutricionais, atividade física, depressão, direitos das pessoas com doenças crônicas, aspectos médico-trabalhistas, auxílio-transporte, previdenciários, sexualidade, gestação, amamentação, mitos e verdades sobre DC; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... -
Oferecer suporte psicológico objetivando diminuir o estigma, o autopreconceito, os tabus e as crenças inadequadas em relação à doença. Esclarecer sobre a prevenção de fatores agravantes como álcool, tabagismo, drogas lícitas e ilícitas em sua doença; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... , 958958. Guiu IC, Mendivelso JC, Essadek HO, Mestre MAG, Albajar-Viñas P, Gómez I, et al. The Catalonian Expert Patient Programme for Chagas Disease: An Approach to Comprehensive Care Involving Affected Individuals. J Immigr Minor Health. 2017;19(1):80-90. doi: 10.1007/s10903-016-0345-y.
https://doi.org/10.1007/s10903-016-0345-... -
Desenvolver ações de educação permanente junto a profissionais da saúde, com enfoque específico sobre as peculiaridades da CCDC, estimulando o ensino, a pesquisa e a extensão multiprofissional; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... , 958958. Guiu IC, Mendivelso JC, Essadek HO, Mestre MAG, Albajar-Viñas P, Gómez I, et al. The Catalonian Expert Patient Programme for Chagas Disease: An Approach to Comprehensive Care Involving Affected Individuals. J Immigr Minor Health. 2017;19(1):80-90. doi: 10.1007/s10903-016-0345-y.
https://doi.org/10.1007/s10903-016-0345-... -
Identificar pela busca ativa e o aprofundamento da relação médico-paciente, outros membros da família no mesmo contexto de risco e vulnerabilidade da exposição ao T. cruzi (inclusive diante da possibilidade de transmissão congênita) e, nos casos confirmados, incorporá-los ao serviço para determinar o fluxo terapêutico a ser seguido; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... -
Estimular e apoiar a criação de novas associações de pessoas acometidas pela DC, visando a melhor integração entre elas, estabelecendo um canal de comunicação ativo e propositivo junto à sociedade, particularmente a comunidade científica, política e sanitária, a respeito de suas reivindicações baseadas no direito à saúde. Abre-se, portanto, um forte canal em busca da cidadania ativa, em prol de si próprio e da coletividade, transformando a sua dor e o seu sofrimento em um ato político;
-
Apoiar sempre a luta contra preconceitos, a exemplo da necessária superação da adjetivação pelo termo “chagásico”, que reduz a pessoa acometida pela doença em si. Na prática clínica, significa substituir o termo “chagásico” por “pessoa acometida ou afetada pela DC”; 951951. Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
https://doi.org/10.1590/s0074-0276200900... , 954954. Oliveira D, Chaves GC. Guia para o Fortalecimento e a Formação de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015. , 959959. Sanmartino M, Avaria A, Gómez i Prat J, Parada MC, Albajar-Viñas P. Do Not be Afraid of Us: Chagas Disease as Explained by People Affected by It. Interface (Botucatu). 2015;19(55):1063-75. doi: 10.1590/1807-57622014.1170.
https://doi.org/10.1590/1807-57622014.11... -
Divulgar a existência da FINDECHAGAS, criada em 2010, assim como do dia 14 de abril, como Dia Mundial da DC, reconhecido pela OMS em 2019; 954954. Oliveira D, Chaves GC. Guia para o Fortalecimento e a Formação de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.
-
Criar serviços de telemedicina para a realização de consultas e elaboração de laudos de exames complementares, como ECG e radiografia de tórax. De acordo com essa avaliação à distância para apoio matricial, encaminhar os casos selecionados para atendimento em serviços estruturados.
14.2. Benefícios Esperados dos Serviços Estruturados para Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Serviços de referência estruturados para acompanhamento de pessoas com CCDC poderão comprovar o que tem sido descrito para outras doenças crônicas. 955955. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary Strategies for the Management of Heart Failure Patients at High Risk for Admission: A Systematic Review of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.05.055.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.05.0...
Espera-se que, uma vez estruturado, o serviço seja capaz de proporcionar:
-
Fortalecimento da relação entre o profissional de saúde e a pessoa acometida pela DC;
-
Desenvolvimento de escuta ativa e qualificada e de aconselhamento para a DC;
-
Melhor conhecimento sobre a doença entre profissionais de saúde e pessoas acometidas;
-
Favorecimento de maior adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico;
-
Menor morbimortalidade com diminuição de atendimentos de emergência e reinternações hospitalares;
-
Impacto positivo na qualidade de vida; diversos estudos recentes focalizam esse relevante conceito com dados fundamentados e coerentes; 4343. Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2... , 515515. Sousa GR, Costa HS, Souza AC, Nunes MC, Lima MM, Rocha MO. Health-related quality of Life in Patients with Chagas Disease: A Review of the Evidence. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):121-8. doi: 10.1590/0037-8682-0244-2014.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0244-2... , 960960. Gontijo ED, Guimarães TN, Magnani C, Paixão GM, Dupin S, Paixão LM. Qualidade de Vida dos Portadores de Doença de Chagas. Rev Med Minas Gerais. 2009; 19(4):281-5. -
Redução do estigma e do preconceito;
-
Maior empoderamento, autonomia e motivação das pessoas acometidas para desenvolverem ações de autocuidado e buscarem seus direitos (saúde, educação, dentre outros);
-
Redução dos custos para saúde pública.
Embora se saiba que aparentemente a implantação de um serviço estruturado implica em investimento (financeiro e técnico-operacional), acredita-se que a sua estruturação nas redes de atenção poderá ter uma relação favorável de custo e efetividade em médio e longo prazos.
Em suma, os serviços estruturados têm como missão precípua promover assistência que favoreça a estabilidade clínica, psicológica e social de todas as pessoas acometidas pela DC.
15. Definição de Cardiopatia Grave e Avaliação Médico-Trabalhista
15.1. Introdução
A CCDC, ainda prevalente no Brasil, pode cursar com IC, arritmias ventriculares e distúrbios de condução do estímulo elétrico, AVC e outras complicações tromboembólicas, pulmonares e sistêmicas, configurando, portanto, situações graves, 77. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
muitas das quais com implicações sociais e trabalhistas.
O termo “cardiopatia grave”, cunhado por uma equipe multidisciplinar, foi referido pela primeira vez na legislação brasileira no ano de 1952 mediante o Estatuto dos Funcionários Civis da União, pela lei 1.711 (item 11, artigo 178), e definido como “doença que leva, em caráter temporário ou permanente, a redução da capacidade funcional do coração, a ponto de acarretar risco à vida ou impedir o servidor de exercer suas atividades laborais”. 961961. Brasil. Governo Federal. Lei n. 7.713, de 22 de dezembro de 1988 [Internet]. Brasília: Casa Civil; 1988 [cited 2013 Jan 25]. Available from: http: www.planalto.gov.brccivil_03leisL7713.htm .
www.planalto.gov.brccivil_03leisL7713.ht...
De acordo com aquele documento, o médico perito tinha que se valer de dados subjetivos para concluir a sua avaliação diagnóstica. Todavia, com os avanços da medicina pericial, baseados em melhor conhecimento da evolução clínica e prognóstico de pacientes com CCDC, além dos avanços relacionados aos métodos complementares que diagnosticam a disfunção cardiovascular, a caracterização de cardiopatia como entidade mórbida evoluiu, tornando-se necessário que o diagnóstico seja respaldado por avaliação clínica rigorosa e comprovação laboratorial, conforme reza a II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave da SBC, publicada em 2006. 962962. Dutra OP, Besser HW, Tridapalli H, Leiria TLL . II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave. Arq Bras Cardiol. 2006;87(2):223-32. doi: 10.1590/S0066-782X2006001500024.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200600...
15.2. Conceito e Âmbito
Primeiramente, é preciso destacar que o termo “cardiopatia grave” pode ser encontrado em diversos processos judiciais, conforme explicitado na Lei Federal nº 7.713/1988, artigo 6º, inciso XIV. 961961. Brasil. Governo Federal. Lei n. 7.713, de 22 de dezembro de 1988 [Internet]. Brasília: Casa Civil; 1988 [cited 2013 Jan 25]. Available from: http: www.planalto.gov.brccivil_03leisL7713.htm .
www.planalto.gov.brccivil_03leisL7713.ht...
Por cardiopatia grave entende-se um amplo grupo de enfermidades e condições clínicas, de origem cardiológica, em que ocorre redução significativa na perspectiva de sobrevida ou limitação significativa na capacidade funcional, ou ambas as situações. A tipificação de cardiopatia grave se destina precipuamente a atender questões na esfera trabalhista (tais como aposentadoria por invalidez, alteração de cargo e adaptação ao ambiente de trabalho) ou proporcionar benefícios financeiros (liberação do FGTS e de PIS/PASEP) e fiscais (isenção de imposto de renda, conforme descrito na portaria normativa Nº 1174/MD do Manual do Ministério da Defesa, de 06 de setembro de 2006, capítulo III) ou de aumento de proventos (adicional de 25% do valor da aposentadoria para condições em que haja a necessidade de um cuidador).
Em segundo lugar, é importante esclarecer que o status de cardiopatia grave é definido somente após a utilização apropriada de tratamento clínico ou cirúrgico, quando recomendados, e identificada a ausência de resposta satisfatória, ou ainda em situações em que não há recursos terapêuticos satisfatórios ou, se houver, eles não são suficientes para modificar a situação clínica e prognóstica do indivíduo.
Alterações ocasionais em exames complementares não implicam em diagnóstico automático de cardiopatia grave. De fato, a verificação das limitações funcionais e a avaliação do prognóstico decorrem de ampla investigação e contextualização do cenário clínico do paciente com cardiopatia. Dito de outra maneira, entre os principais critérios de inclusão no rol de cardiopatias graves, deve-se assegurar a realização de uma avaliação clínica completa, algo que permita obter informações sobre a capacidade funcional do paciente, e, paralelamente, obter informações acerca da taxa estimada de sobrevida para a referida situação.
A primeira parte é realizada mediante consulta médica com anamnese e exame físico detalhados, complementados pela realização de exames, tais como ECG, radiografia de tórax, ecodopplercardiograma, Holter de 24 horas, teste ergométrico ou ergoespirométrico, dentre outros. Em situações específicas, podemos recorrer a exames mais sofisticados ou invasivos, como cintilografia miocárdica, RMC, angiotomografia ou cineangiocoronagrafia. 963963. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC. Chagas’ Heart Disease. Clin Cardiol. 2000;23(12):883-9. doi: 10.1002/clc.4960231205.
https://doi.org/10.1002/clc.4960231205...
A segunda parte decorre do grau de evidência de risco de morte e esse dado deve ser obtido, no caso específico da CCDC, mediante a utilização de escores validados e publicados em emblemáticos periódicos especializados. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
, 474474. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
https://doi.org/10.1590/0074-02760210172...
, 964964. Nunes MC, Carmo AA, Rocha MO, Ribeiro ALP. Mortality Prediction in Chagas Heart Disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(9):1173-84. doi: 10.1586/erc.12.111.
https://doi.org/10.1586/erc.12.111...
15.3. Escore Capaz de Predizer o Risco de Óbito em Pacientes com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Infelizmente, a CCDC tem um curso variável e imprevisível, sendo uma das suas apresentações a morte, que pode ser súbita, por evolução progressiva de quadro de IC, ou decorrente de fenômeno tromboembólico. Estimar, portanto, o risco de morte de um paciente com CCDC é um desafio clínico relevante e foi deveras facilitado pela introdução de um escore desenvolvido com essa finalidade.
Trata-se do escore idealizado por Rassi Jr. et al ., publicado em 2006, acompanhando uma coorte de 424 pacientes com CCDC. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
Durante o período do estudo, aproximadamente 8 anos, 130 pacientes evoluíram para óbito. Os autores identificaram seis variáveis associadas com morte: classe funcional III ou IV da NYHA = 5 pontos; evidência de cardiomegalia na radiografia de tórax = 5 pontos; disfunção ventricular esquerda global ou segmentar na ecocardiografia = 3 pontos; TVNS ao Holter de 24 horas = 3 pontos; QRS do ECG com baixa voltagem em todas as derivações do plano frontal = 2 pontos; e sexo masculino = 2 pontos. Embasados nessa pontuação, os autores definiram três categorias de risco: baixo risco (0 a 6 pontos); risco intermediário (7 a 11 pontos); e alto risco (12 a 20 pontos). Em 10 anos, a mortalidade dos três grupos foi, respectivamente, 10%, 44% e 84%. 408408. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241...
De posse desse escore, o trabalho do perito pode ser mais facilmente parametrizado, traduzindo em números a realidade clínica do paciente. Portanto, aquele que porventura contabilize ≥ 12 pontos no escore de RASSI seguramente será considerado paciente com cardiopata grave. Entretanto, deve-se destacar que a II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave da SBC, publicada em 2006, 962962. Dutra OP, Besser HW, Tridapalli H, Leiria TLL . II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave. Arq Bras Cardiol. 2006;87(2):223-32. doi: 10.1590/S0066-782X2006001500024.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200600...
vigente e que ainda embasa o diagnóstico pericial de cardiopatia grave, lastreia-se muito mais na capacidade funcional/qualidade de vida do paciente após ter esgotado os recursos terapêuticos habituais, que em ciência de predição de risco. Em que pese a importância do quadro clínico e da classe funcional, a busca por novas ferramentas prognósticas que permitam refinar os dados clínicos será fundamental para subsidiar melhor as perícias médicas e suas conclusões.
É notória a necessidade urgente da revisão da referida diretriz para que tais avanços científicos possam ser debatidos com rigor sobre a sua utilidade durante a emissão de laudos periciais de pacientes com a DC.
15.4. Aspectos Clínicos
Entre os aspectos clínicos característicos da CCDC, são citados IC congestiva, arritmias ventriculares complexas necessitando de implante de CDI, fenômenos tromboembólicos e comprometimentos graves das funções hepática e renal, secundários à doença cardíaca de base. Vale ressaltar que é de importância capital avaliar a condição funcional desses pacientes associada à redução da expectativa de vida, a despeito do arsenal terapêutico otimizado para enquadrá-los na condição de cardiopatia grave causada pela DC.
15.5. Função Pericial
O perito médico-legal é o profissional capacitado para avaliar e conceder (ou não) o status de cardiopatia grave a indivíduos que busquem a Previdência Social, com intuito de receber benefícios decorrentes dessa tipificação. Para exercer essa função, o perito conta, além de sua formação acadêmica na área de saúde, com a realização de cursos de especialização. Existem também diversos manuais que orientam o exercício correto dessa função. Além desses aspectos, há que se considerar aquilo que recebe o nome de “amplexo das leis”. No caso da cardiopatia grave causada pela DC, ela se situa dentro do espectro da cardiopatia grave em geral. Essa se encontra amparada em três leis, que, por sua vez, se referem a respectivos regimes legais: regime jurídico único (lei nº 8.112/90); regime previdenciário (lei nº 8.213/91); e regime fiscal (lei nº 11.052/04).
Do ponto de vista didático, pode-se classificar cardiopatia grave nas seguintes subdivisões: 1) cardiopatias agudas, de evolução rápida, podendo transformar-se, progressivamente, em cardiopatias crônicas, caracterizadas por perda da capacidade física do indivíduo e funcional do coração; 2) cardiopatias crônicas, caracterizadas por limitar progressivamente a capacidade física e funcional do coração, ultrapassando os limites de eficiência dos mecanismos de compensação cardíacos, não obstante o tratamento clínico e/ou cirúrgico adequado adotado; 3) cardiopatias crônicas ou agudas que apresentam dependência total de suporte inotrópico farmacológico (dopamina, dobutamina) ou mecânico (balão intra-aórtico, biopump ); e 4) cardiopatia terminal, quando a expectativa de vida se encontra bastante reduzida, não responsiva a qualquer tipo de terapia.
Diferentemente da Junta Médica, a atuação pericial em saúde decorre rotineiramente da atuação de um único perito, designado para avaliar se o status de cardiopatia grave se aplica ao indivíduo em questão. A função pericial exige equilíbrio emocional (a fim de não se deixar influenciar por aspectos alheios aos critérios específicos) e discernimento (a fim de poder, em meio a grande número de documentos, extrair os elementos que permitam tipificar o quadro clínico). Cabe ao perito, de posse do relatório médico e dos exames complementares, reavaliar o indivíduo para o qual se pleiteia o status de cardiopatia grave, a fim de validar ou não essa condição. Uma FEVE inferior a 40%, com medicação otimizada, costuma ser um dos principais parâmetros funcionais adotados. De modo geral, é necessária uma avaliação mais ampla, a fim de encampar todos os aspectos do quadro clínico e dos exames complementares, uma vez que há situações limítrofes, em que se observa quadro clínico dissonante dos métodos diagnósticos, resultados divergentes entre exames ou direcionamento para outros dados de igual relevância para a classificação.
Em casos de discordância ou divergência nos critérios selecionados para a classificação, tendo o perito negado a presença dessa condição, a via judicial tem sido o recurso a seguir, naturalmente, havendo subsídio documental suficiente para deflagrar a via processual.
De maneira sucinta, além da pontuação do escore de RASSI ≥ 12 pontos, outras informações importantes a indicar possível diagnóstico de cardiopatia grave em pacientes com CCDC são: classe funcional NYHA III ou IV isoladamente; episódios de síncope de repetição, sem possibilidade de controle definitivo; presença de TV, principalmente se sintomática ou demandar atendimento emergencial; cardiomegalia acentuada; e presença de trombo no coração ou antecedentes tromboembólicos. 965965. Luquetti AO, Porto CS. Aspectos Médico-trabalhistas da Doença de Chagas. In: Dias JCP, Coura JR, editors. Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas: Uma Abordagem Prática para o Clínico Geral. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.
Vale ressaltar que a presença de disfunção do nó sinusal sintomática ou de BAV avançado (Mobitz II, 3:1, 4:1, etc e BAVT) não implica necessariamente em limitação funcional permanente, uma vez que o implante de MP pode reverter o quadro clínico e melhorar significativamente o prognóstico, particularmente quando o paciente apresenta essas alterações de forma isolada. No entanto, na CCDC, principalmente nos estágios avançados, é comum a presença de bradiarritmias e bloqueios avançados associados à depressão da função miocárdica ou a arritmias ventriculares complexas, apontando para um maior comprometimento da função cardíaca sob outros aspectos, concomitantemente. Nesses casos, uma avaliação cardiológica ampla, conforme sugerida acima, permite ao perito médico identificar a real situação do paciente em termos de limitação definitiva, tanto no que diz respeito à situação funcional quanto ao prognóstico.
De modo análogo, a mera presença de sorologia positiva para DC ou a sua associação com uma alteração eletrocardiográfica, por exemplo, BRD, não é elemento suficiente para a caracterização de cardiopatia grave. Embora se saiba que uma fração desses indivíduos evolua para formas incapacitantes no futuro, a maioria pode permanecer décadas nesse estágio, sem sintomas, ou até completar seu ciclo de vida sem o agravamento clínico dessa enfermidade.
A fim de que a função pericial seja exercida em sua plenitude, cabe ao médico-assistente fornecer relatórios detalhados que descrevam com precisão e clareza a situação clínica do paciente e anexar exames que a comprovem.
15.6. Conclusão
A definição de cardiopatia grave nos tempos atuais encontra-se facilitada pelo avanço do conhecimento da evolução clínica parametrizada, terapêutica clínica e por exames complementares existentes, a grande maioria deles com respaldo científico em termos do prognóstico desses pacientes. A reunião dessas informações, qualificadas e organizadas em forma de escores desenvolvidos em indivíduos brasileiros, é de grande valia para subsidiar o perito em sua avaliação e definição dos mesmos. Entretanto, a capacidade de julgamento clínico do médico deve ser exercitada em toda sua plenitude, agregando sinais e sintomas característicos do paciente em questão, associados a dados dos exames complementares solicitados.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos os envolvidos na gestão dos periódicos da Sociedade Brasileira de Cardiologia, especialmente a Daniele Gullo pela excelência do trabalho em todas as etapas desse projeto.
Referências
-
1Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. doi: 10.1590/S0066-782X2011001600001.
» https://doi.org/10.1590/S0066-782X2011001600001 -
2Dias JC, Ramos AN Jr, Gontijo ED, Luquetti A, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR, et al. Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015]. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(spe):7-86. doi: 10.5123/S1679-49742016000500002.
» https://doi.org/10.5123/S1679-49742016000500002 -
3Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(Suppl III):1-29.
-
4Gascón J, Albajar P, Cañas E, Flores M, Gómez i Prat J, Herrera RN, et al. Diagnosis, Management and Treatment of Chronic Chagas’ Heart Disease in Areas Where Trypanosoma Cruzi Infection is Not Endemic. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):285-93.
-
5Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171.
» https://doi.org/10.1001/jama.298.18.2171 -
6Borracci RA, Cragno A, Roiter H, Galli A, Mollein D, Durante E, et al. Consenso de Enfermedad de Chagas-Mazza. Rev Argent Cardiol. 2011;79(6):544-64.
-
7Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000599 -
8Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Relatório 397 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas [Internet]. Brasília: Ministério da Sapude; 2018 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf .
» http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf -
9Mitelman JE. Acuerdo Regional de los Expertos en Chagas de las Sociedades de Cardiología Sudamericanas. Montevideo: Sociedad Sudamericana de Cardiología; 2019.
-
10Organización Panamericana de la Salud. Synthesis of Evidence: Guidance for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e28. doi: 10.26633/RPSP.2020.28.
» https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.28 -
11Benassi MD, Avayú DH, Tomasella MP, Valera ED, Pesce R, Lynch S, et al. Consenso Enfermedad de Chagas 2019. Rev Argent Cardiol. 2020;88(Suppl 8):1-74. doi: 10.7775/rac.es.v90.s1.
» https://doi.org/10.7775/rac.es.v90.s1 -
12Mendoza I, Guiniger A, Kushni E, Sosa E, Velazco V, Marques J, et al. Consensus of the Electrophysiology Committee of “USCAS” on the Treatment of Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 1994;62(1):41-3.
-
13Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos. Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Arq Bras Cardiol 2007;89(6):210-38.
-
14Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Prevención Primaria y Secundaria de Muerte Súbita. Rev Argent Cardiol. 2012;80(2):165-8.
-
15Fuganti CJ, Melo CS, Moraes AV Jr, Pachon-Mateos JC, Pereira WL, Galvão Filho SS, et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis. Relampa. 2015;28(2 Suppl):1-25.
-
16Rohde LE, Montera MW, Bocchi EA, Clausell N, Albuquerque DC, Rassi S, et al. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 1999;72(Suppl I):1-30.
-
17Mesquita ET, Bocchi EA, Vilas-Boas F, Batlouni M. Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2002;79(Suppl 4):1-30.
-
18Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.
-
19Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 supl. 1):1-33.
-
20Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.
» https://doi.org/10.5935/abc.20180153 -
21Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
» https://doi.org/10.5935/abc.20180190 -
22Cursack G, Maidana G, Manfredi C, Huerta CM, Canella JPC, Blanchet MJ, et al. Consenso de Enfermedad de Chagas. Insuficiencia Cardíaca en Miocardiopatía Chagásica Crónica. Insuf Card. 2019;14(1):12-33.
-
23Rubin R. When Physicians Spread Unscientific Information About COVID-19. Jama. 2022;327(10):904-6. doi: 10.1001/jama.2022.1083.
» https://doi.org/10.1001/jama.2022.1083 -
24Bazell R, Koh H, Bloom BR. The Tobacco Wars’ Lessons for the Vaccination Wars. N Engl J Med. 2022;386(23):2159-61. doi: 10.1056/NEJMp2202618.
» https://doi.org/10.1056/NEJMp2202618 -
25Marin-Neto JA. Doença de Chagas – Mais de 100 Anos Depois de sua Cientificamente Brilhante Descoberta, há Poucas Razões para se Comemorar? Revista USP. 2017;115:89-104. doi: 10.11606/issn.2316-9036.v0i115p89-104.
» https://doi.org/10.11606/issn.2316-9036.v0i115p89-104 -
26Hasslocher-Moreno AM. O ideal cientificista positivista no Brasil e a descoberta da doença de Chagas [undergraduate thesis]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro; 2021. doi: 10.13140/RG.2.2.32406.88645.
» https://doi.org/10.13140/RG.2.2.32406.88645 -
27Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE Guidelines: A New Series of Articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-2. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.09.011.
» https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.09.011 -
28Packer M. Are Meta-Analyses a Form of Medical Fake News? Thoughts About How They Should Contribute to Medical Science and Practice. Circulation. 2017;136(22):2097-2099. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030209.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030209 -
29Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
-
30Rassi A Jr. Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients with Chagas Heart Disease: Misperceptions, Many Questions and the Urgent Need for a Randomized Clinical Trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(12):1241-3. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01011.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007.01011.x -
31Yeh RW, Valsdottir LR, Yeh MW, Shen C, Kramer DB, Strom JB, et al. Parachute Use to Prevent Death and Major Trauma When Jumping from Aircraft: Randomized Controlled Trial. BMJ. 2018;363:k5094. doi: 10.1136/bmj.k5094.
» https://doi.org/10.1136/bmj.k5094 -
32Bern C. Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2015;373(19):1882. doi: 10.1056/NEJMc1510996.
» https://doi.org/10.1056/NEJMc1510996 -
33Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Doenças Negligenciadas no Brasil: Vulnerabilidade e Desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018, p. 99-142.
-
34Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas: 14 de abril – Dia Mundial. Bol Epidemiol. 2020;51:1-43.
-
35Fonseca BP, Albuquerque PC, Zicker F. Neglected Tropical Diseases in Brazil: Lack of Correlation between Disease Burden, Research Funding and Output. Trop Med Int Health. 2020;25(11):1373-84. doi: 10.1111/tmi.13478.
» https://doi.org/10.1111/tmi.13478 -
36World Health Organization. Chagas Disease (American trypanosomiasis) [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) .
» https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease- (american-trypanosomiasis) -
37Chagas C. Nova Tripanosomiase Humana. Estudos sobre a Morfologia e o Ciclo Evolutivo do Schizotrypanum cruzi n.g., n.sp., Agente Etiológico de Nova Entidade Mórbida do Homem. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1909;1(2):159-218. doi: 10.1590/S0074-02761909000200008.
» https://doi.org/10.1590/S0074-02761909000200008 -
38World Health Organization. Control of Chagas Disease: Second Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series [Intenet]. Geneva: WHO; 2002 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
» https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42443/WHO_TRS_905.pdf?sequence=1&isAllowed=y -
39Organizacion Panamericana de la Salud. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Americas. OP5/HDM/CD/425-0G 2006 [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2006 [cited 2022 Out 7]. Available from: http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf .
» http://ops-uruguay.bvsalud.org/pdf/chagas19.pdf -
40Gómez LJ, van Wijk R, van Selm L, Rivera A, Barbosa MC, Parisi S, et al. Stigma, Participation Restriction and Mental Distress in Patients Affected by Leprosy, Cutaneous Leishmaniasis and Chagas Disease: A Pilot Study in Two Co-Endemic Regions of Eastern Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(7):476-82. doi: 10.1093/trstmh/trz132.
» https://doi.org/10.1093/trstmh/trz132 -
41Echeverría LE, Marcus R, Novick G, Sosa-Estani S, Ralston K, Zaidel EJ, et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):26. doi: 10.5334/gh.484.
» https://doi.org/10.5334/gh.484 -
42Guhl F, Ramírez JD. Poverty, Migration, and Chagas Disease. Curr Trop Med Rep. 2021;8:52-8. doi: 10.1007/s40475-020-00225-y.
» https://doi.org/10.1007/s40475-020-00225-y -
43Almeida ILGI, Oliveira LFL, Figueiredo PHS, Oliveira RDB, Damasceno TR, Silva WT, et al. The Health-Related Quality of Life in Patients with Chagas Disease: The State of the Art. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0657. doi: 10.1590/0037-8682-0657-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0657-2021 -
44Pan American Health Organization. Chronic Care for Neglected Infectious Diseases: Leprosy/hansen’s Disease, Lymphatic Filariasis, Trachoma, and Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
» https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53312/9789275122518_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y -
45Heukelbach J, Sousa AS, Ramos AN Jr. New Contributions to the Elimination of Chagas Disease as a Public Health Problem: Towards the Sustainable Development Goals by 2030. Trop Med Infect Dis. 2021;6(1):23. doi: 10.3390/tropicalmed6010023.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed6010023 -
46Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas Disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60061-X -
47Santos EF, Silva ÂAO, Leony LM, Freitas NEM, Daltro RT, Regis-Silva CG, et al. Acute Chagas Disease in Brazil from 2001 to 2018: A Nationwide Spatiotemporal Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008445. doi: 10.1371/journal.pntd.0008445.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008445 -
48Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-Fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
» https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148 -
49Ramos NA Jr, Sousa AS. The Continuous Challenge of Chagas Disease Treatment: Bridging Evidence-Based Guidelines, Access to Healthcare, and Human Rights. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):745-7. doi: 10.1590/0037-8682-0495-2017.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0495-2017 -
50Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. Global Economic Burden of Chagas Disease: A Computational Simulation Model. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):342-8. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70002-1.
» https://doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70002-1 -
51Olivera MJ, Buitrago G. Economic Costs of Chagas Disease in Colombia in 2017: A Social Perspective. Int J Infect Dis. 2020;91:196-201. doi: 10.1016/j.ijid.2019.11.022.
» https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.11.022 -
52Assis TM, Rabello A, Cota G. Economic Evaluations Addressing Diagnosis and Treatment Strategies for Neglected Tropical Diseases: An Overview. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e41. doi: 10.1590/S1678-9946202163041.
» https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163041 -
53Bartsch SM, Avelis CM, Asti L, Hertenstein DL, Ndeffo-Mbah M, Galvani A, et al. The Economic Value of Identifying and Treating Chagas Disease Patients Earlier and the Impact on Trypanosoma cruzi Transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006809. doi: 10.1371/journal.pntd.0006809.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006809 -
54Pinheiro E, Brum-Soares L, Reis R, Cubides JC. Chagas Disease: Review of Needs, Neglect, and Obstacles to Treatment Access in Latin America. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0433-2016 -
55Organiação das Nações Unidas. Objetivos de Desenvolvimento Sustentável no Brasil [Internet]. New York: UN; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://brasil.un.org/pt-br/sdgs .
» https://brasil.un.org/pt-br/sdgs -
56Chaves GC, Arrieche MAS, Rode J, Mechali D, Reis PO, Alves RV, et al. Estimación de la Demanda de Medicamentos Antichagásicos: Una Contribución para el Acceso en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:45. doi: 10.26633/RPSP.2017.45.
» https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.45 -
57Luquetti AO, Tavares SB, Siriano LR, Oliveira RA, Campos DE, Morais CA, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Central Brazil. A study of 1,211 Individuals Born to Infected Mothers. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(3):369-76. doi: 10.1590/0074-02760140410.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760140410 -
58Silva GMS, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Holanda MT, Sousa AS, Sangenis LHC, et al. Benznidazole Treatment Safety: The Médecins Sans Frontières Experience in a Large Cohort of Bolivian Patients with Chagas’ Disease. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2596-2601. doi: 10.1093/jac/dkx180.
» https://doi.org/10.1093/jac/dkx180 -
59Pan American Health Organization. Framework for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2017 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y .
» https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34306/PAHOCHA17009-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y -
60Pan American Health Organization. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas Disease [Internet]. Washington (DC): PAHO; 2019 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y .
» https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y -
61Cajaiba-Soares AMS, Martinez-Silveira MS, Miranda DLP, Fernandes RCP, Reis MG. Healthcare Workers’ Knowledge about Chagas Disease: A Systematic Review. Am J Trop Med Hyg. 2021;104(5):1631-38. doi: 10.4269/ajtmh.20-1199.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1199 -
62World Health Organization. Ending the Neglect to Attain the Sustainable Development Goals: A Road Map for Neglected Tropical Diseases 2021-2030 [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1326801/retrieve .
» https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1326801/retrieve -
63World Health Organization. Chagas Disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43.
-
64Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas disease in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Trop. 2014;130:167-74. doi: 10.1016/j.actatropica.2013.10.002.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2013.10.002 -
65Capuani L, Bierrenbach AL, Alencar AP, Mendrone A Jr, Ferreira JE, Custer B, et al. Mortality Among Blood Donors Seropositive and Seronegative for Chagas Disease (1996-2000) in São Paulo, Brazil: A Death Certificate Linkage Study. PLoS Negl Trop Dis. 2017;11(5):e0005542. doi: 10.1371/journal.pntd.0005542.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005542 -
66Moncayo A, Silveira AC. Current Epidemiological Trends for Chagas Disease in Latin America and Future Challenges in Epidemiology, Surveillance and Health Policy. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:17-30. doi: 10.1590/s0074-02762009000900005.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762009000900005 -
67Dias JCP. Human Chagas Disease and Migration in the Context of Globalization: Some Particular Aspects. J Trop Med. 2013;2013:789758. doi: 10.1155/2013/789758.
» https://doi.org/10.1155/2013/789758 -
68Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. The Impact of Chagas Disease Control in Latin America: A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002;97(5):603-12. doi: 10.1590/s0074-02762002000500002.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762002000500002 -
69Luquetti-Ostermayer A, Passos AD, Silveira AC, Ferreira AW, Macedo V, Prata AR. O Inquérito Nacional de Soroprevalência de Avaliação do Controle da Doença de Chagas no Brasil (2001-2008). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(Suppl 2):108-21. doi: 10.1590/s0037-86822011000800015.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822011000800015 -
70Lima-Costa MF, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Chagas Disease and Mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil). Int J Cardiol. 2010;145(2):362-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.036.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02.036 -
71Zaidel EJ, Forsyth CJ, Novick G, Marcus R, Ribeiro ALP, Pinazo MJ, et al. COVID-19: Implications for People with Chagas Disease. Glob Heart. 2020;15(1):69. doi: 10.5334/gh.891.
» https://doi.org/10.5334/gh.891 -
72Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Brasil PEAAD, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, et al. Temporal Changes in the Clinical-Epidemiological Profile of Patients with Chagas Disease at a Referral Center in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e00402021. doi: 10.1590/0037-8682-0040-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0040-2021 -
73Martins-Melo FR, Carneiro M, Ramos AN Jr, Heukelbach J, Ribeiro ALP, Werneck GL. The burden of Neglected Tropical Diseases in Brazil, 1990-2016: A subnational Analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006559. doi: 10.1371/journal.pntd.0006559.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006559 -
74Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality from Neglected Tropical Diseases in Brazil, 2000-2011. Bull World Health Organ. 2016;94(2):103-10. doi: 10.2471/BLT.15.152363.
» https://doi.org/10.2471/BLT.15.152363 -
75Simões TC, Borges LF, Assis ACP, Silva MV, Santos J, Meira KC. Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for two Decades. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(9):e0006798. doi: 10.1371/journal.pntd.0006798.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006798 -
76Dias JC. Globalização, Iniquidade e Doença de Chagas. Cad Saude Publica. 2007;23(Suppl 1):13-22. doi: 10.1590/s0102-311x2007001300003.
» https://doi.org/10.1590/s0102-311x2007001300003 -
77Schmunis GA, Yadon ZE. Chagas Disease: A Latin American Health Problem Becoming a World Health Problem. Acta Trop. 2010;115(1-2):14-21. doi: 10.1016/j.actatropica.2009.11.003.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2009.11.003 -
78Noller JMG, Froeschl G, Eisermann P, Jochum J, Theuring S, Reiter-Owona I, et al. Describing Nearly two Decades of Chagas disease in Germany and the Lessons Learned: A Retrospective Study on Screening, Detection, Diagnosis, and Treatment of Trypanosoma cruzi Infection from 2000 - 2018. BMC Infect Dis. 2020;20(1):919. doi: 10.1186/s12879-020-05600-8.
» https://doi.org/10.1186/s12879-020-05600-8 -
79Crowder LA, Wendel S, Bloch EM, O’Brien SF, Delage G, Sauleda S, et al. International Survey of Strategies to Mitigate Transfusion-Transmitted Trypanosoma cruzi in Non-Endemic Countries, 2016-2018. Vox Sang. 2022 Jan;117(1):58-63. doi: 10.1111/vox.13164.
» https://doi.org/10.1111/vox.13164 -
80Stokes AC, Lundberg DJ, Elo IT, Hempstead K, Bor J, Preston SH. COVID-19 and Excess Mortality in the United States: A County-Level Analysis. PLoS Med. 2021;18(5):e1003571. doi: 10.1371/journal.pmed.1003571.
» https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003571 -
81Viljoen CA, Hoevelmann J, Muller E, Sliwa K. Neglected caRDIOVASCULAR diseases and their Significance in the Global North. Herz. 2021;46(2):129-37. English. doi: 10.1007/s00059-021-05020-7.
» https://doi.org/10.1007/s00059-021-05020-7 -
82Navarro M, Reguero L, Subirà C, Blázquez-Pérez A, Requena-Méndez A. Estimating chagas disease Prevalence and Number of Underdiagnosed, and Undertreated Individuals in Spain. Travel Med Infect Dis. 2022;47:102284. doi: 10.1016/j.tmaid.2022.102284.
» https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2022.102284 -
83Almeida EA, Ramos NA Jr, Correia D, Shikanai-Yasuda MA. Co-infection Trypanosoma cruzi/HIV: systematic review (1980-2010). Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6):762-70. doi: 10.1590/s0037-86822011000600021.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822011000600021 -
84Shikanai-Yasuda MA, Mediano MFF, Novaes CTG, Sousa AS, Sartori AMC, Santana RC, et al. Clinical Profile and Mortality in Patients with T. cruzi/HIV Co-Infection from the Multicenter Data Base of the “Network for Healthcare and Study of Trypanosoma cruzi/HIV Co-Infection and Other Immunosuppression Conditions”. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(9):e0009809. doi: 10.1371/journal.pntd.0009809.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009809 -
85Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, Schijman AG, Torrico F, Sosa-Estani S, et al. The Burden of Congenital Chagas Disease and Implementation of Molecular Diagnostic Tools in Latin America. BMJ Glob Health. 2018;3(5):e001069. doi: 10.1136/bmjgh-2018-001069.
» https://doi.org/10.1136/bmjgh-2018-001069 -
86Carlier Y, Altcheh J, Angheben A, Freilij H, Luquetti AO, Schijman AG, et al. Congenital Chagas disease: Updated Recommendations for Prevention, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Newborns and Siblings, Girls, Women of Childbearing Age, and Pregnant Women. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007694. doi: 10.1371/journal.pntd.0007694.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007694 -
87Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Prevalence of Chagas Disease in Pregnant Women and Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Int Health. 2014;19(8):943-57. doi: 10.1111/tmi.12328.
» https://doi.org/10.1111/tmi.12328 -
88Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa-Estani S, Buekens P. Frequency of the Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: A Systematic Review and Meta-Analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33. doi: 10.1111/1471-0528.12396.
» https://doi.org/10.1111/1471-0528.12396 -
89Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and its Effect on Preventing Congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11):e3312. doi: 10.1371/journal.pntd.0003312.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003312 -
90Pan American Health Organization. Guia para Vigilância, Prevenção, Controle e Manejo Clínico da Doença de Chagas Aguda Transmitida por Alimentos [Internet]. Rio de Janeiro: PAHO; 2009 [cited 2022 Out 7]. Available from:: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_prevencao_doenca_chagas.pdf .
» https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_prevencao_doenca_chagas.pdf -
91Brasil. Ministério da Saúde. Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica: 14 de abril – Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Boletim Epidemiológico, 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2022 Oct 01]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 .
» https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/especiais/2022/boletim-especial-de-doenca-de-Chagas-numero-especial-abril-de-2022 -
92Barberia LG, Costa SF, Sabino EC. Brazil Needs a Coordinated and Cooperative Approach to Tackle COVID-19. Nat Med. 2021;27(7):1133-4. doi: 10.1038/s41591-021-01423-5.
» https://doi.org/10.1038/s41591-021-01423-5 -
93Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5th ed. [Internet] Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf .
» https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf -
94Lima MM, Costa VMD, Palmeira SL, Castro APB. Estratificação de Territórios Prioritários para Vigilância da Doença de Chagas Crônica: Análise Multicritério para Tomada de Decisão em Saúde. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00175920. doi: 10.1590/0102-311X00175920.
» https://doi.org/10.1590/0102-311X00175920 -
95Clark EH, Marquez C, Whitman JD, Bern C. Screening for Chagas Disease Should Be Included in Entry-to-Care Testing for At-Risk People with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Living in the United States. Clin Infect Dis. 2022;75(5):901-6. doi: 10.1093/cid/ciac154.
» https://doi.org/10.1093/cid/ciac154 -
96Sliwa K, Singh K, Raspail L, Ojji D, Lam CSP, Thienemann F, et al. The World Heart Federation Global Study on COVID-19 and Cardiovascular Disease. Glob Heart. 2021;16(1):22. doi: 10.5334/gh.950.
» https://doi.org/10.5334/gh.950 -
97Ehrenberg N, Ehrenberg JP, Fontes G, Gyapong M, Rocha EMM, Steinmann P, et al. Neglected Tropical Diseases as a Barometer for Progress in Health Systems in Times of COVID-19. BMJ Glob Health. 2021;6(4):e004709. doi: 10.1136/bmjgh-2020-004709.
» https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-004709 -
98Mathur R, Rentsch CT, Morton CE, Hulme WJ, Schultze A, MacKenna B, et al. Ethnic Differences in SARS-CoV-2 Infection and COVID-19-Related Hospitalisation, Intensive Care Unit Admission, and Death in 17 Million Adults in England: An Observational Cohort Study Using the OpenSAFELY Platform. Lancet. 2021;397(10286):1711-24. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00634-6.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00634-6 -
99Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal Pattern of COVID-19 Spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-826. doi: 10.1126/science.abh1558.
» https://doi.org/10.1126/science.abh1558 -
100Mazzoli-Rocha F, Mendes FSNS, Silva PS, Silva GMSD, Mediano MFF, Sousa AS. Comprehensive Care for Patients with Chagas Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease Pandemic. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200353. doi: 10.1590/0037-8682-0353-2020.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0353-2020 -
101Alberca RW, Yendo TM, Ramos YÁL, Fernandes IG, Oliveira LM, Teixeira FME, et al. Case Report: COVID-19 and Chagas Disease in Two Coinfected Patients. Am J Trop Med Hyg. 2020 Dec;103(6):2353-6. doi: 10.4269/ajtmh.20-1185.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1185 -
102Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Silva GMSD, Xavier SS, Sousa AS, Costa ARD, et al. Chagas disease mortality during the coronavirus disease 2019 pandemic: A Brazilian referral center experience. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0562. doi: 10.1590/0037-8682-0562-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0562-2021 -
103Diaz-Hernandez A, Gonzalez-Vazquez MC, Arce-Fonseca M, Rodriguez-Morales O, Cedilllo-Ramirez ML, Carabarin-Lima A. Risk of COVID-19 in Chagas Disease Patients: What Happen with Cardiac Affectations? Biology. 2021;10(5):411. doi: 10.3390/biology10050411.
» https://doi.org/10.3390/biology10050411 -
104Molina I, Marcolino MS, Pires MC, Ramos LEF, Silva RT, Guimarães-Júnior MH, et al. Chagas Disease and SARS-CoV-2 Coinfection Does Not Lead to Worse In-Hospital Outcomes. Sci Rep. 2021;11(1):20289. doi: 10.1038/s41598-021-96825-3.
» https://doi.org/10.1038/s41598-021-96825-3 -
105Mayoral LP, Hernández-Huerta MT, Papy-García D, Barritault D, Zenteno E, Navarro LMS, et al. Immunothrombotic Dysregulation in Chagas Disease and COVID-19: A Comparative Study of Anticoagulation. Mol Cell Biochem. 2021;476(10):3815-25. doi: 10.1007/s11010-021-04204-3.
» https://doi.org/10.1007/s11010-021-04204-3 -
106Silva J, Ribeiro-Alves M. Social Inequalities and the Pandemic of COVID-19: The Case of Rio de Janeiro. J Epidemiol Community Health. 2021;75(10):975-9. doi: 10.1136/jech-2020-214724.
» https://doi.org/10.1136/jech-2020-214724 -
107Fonseca EMD, Nattrass N, Lazaro LLB, Bastos FI. Political Discourse, denIalism and Leadership Failure in Brazil’s Response to COVID-19. Glob Public Health. 2021;16(8-9):1251-66. doi: 10.1080/17441692.2021.1945123.
» https://doi.org/10.1080/17441692.2021.1945123 -
108Marinho MF, Torrens A, Teixeira R, Brant LCC, Malta DC, Nascimento BR, et al. Racial Disparity in Excess Mortality in Brazil During COVID-19 Times. Eur J Public Health. 2022;32(1):24-6. doi: 10.1093/eurpub/ckab097.
» https://doi.org/10.1093/eurpub/ckab097 -
109Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação-Geral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial. Nota informativa n. 9/2020-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Recomendações para Adequações das Ações de Vigilância e Cuidado ao Paciente com Doença de Chagas Frente à Situação Epidemiológica da COVID19 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2022 Out 7]. Available from: https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/20/SEI-25000.052809_2020_08-Nota-Informativa-Chagas-e-Covid-19.pdf .
» https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/20/SEI-25000.052809_2020_08-Nota-Informativa-Chagas-e-Covid-19.pdf -
110Xie Y, Xu E, Bowe B, Al-Aly Z. Long-Term Cardiovascular Outcomes of COVID-19. Nat Med. 2022;28(3):583-590. doi: 10.1038/s41591-022-01689-3.
» https://doi.org/10.1038/s41591-022-01689-3 -
111Irish A, Whitman JD, Clark EH, Marcus R, Bern C. Updated Estimates and Mapping for Prevalence of Chagas Disease among Adults, United States. Emerg Infect Dis. 2022;28(7):1313-20. doi: 10.3201/eid2807.212221.
» https://doi.org/10.3201/eid2807.212221 -
112Abras A, Ballart C, Fernández-Arévalo A, Pinazo MJ, Gascón J, Muñoz C, et al. Worldwide Control and Management of Chagas Disease in a New Era of Globalization: A Close Look at Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Clin Microbiol Rev. 2022;35(2):e0015221. doi: 10.1128/cmr.00152-21.
» https://doi.org/10.1128/cmr.00152-21 -
113Ramos AN Jr, Souza EA, Guimarães MCS, Vermeij D, Cruz MM, Luquetti AO, et al. Response to Chagas disease in Brazil: Strategic Milestones for Achieving Comprehensive Health Care. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01932022. doi: 10.1590/0037-8682-0193-2022.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0193-2022 -
114Shikanai-Yasuda MA. Emerging and Reemerging Forms of Trypanosoma Cruzi Transmission. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210033. doi: 10.1590/0074-02760210033.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760210033 -
115Chevillard C, Nunes JPS, Frade AF, Almeida RR, Pandey RP, Nascimento MS, et al. Disease Tolerance and Pathogen Resistance Genes May Underlie Trypanosoma cruzi Persistence and Differential Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:2791. doi: 10.3389/fimmu.2018.02791.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02791 -
116Junqueira C, Caetano B, Bartholomeu DC, Melo MB, Ropert C, Rodrigues MM, et al. The Endless Race between Trypanosoma Cruzi and Host Immunity: Lessons for and Beyond Chagas Disease. Expert Rev Mol Med. 2010;12:e29. doi: 10.1017/S1462399410001560.
» https://doi.org/10.1017/S1462399410001560 -
117Pereira IR, Vilar-Pereira G, Silva AA, Lannes-Vieira J. Severity of Chronic Experimental Chagas’ Heart Disease Parallels Tumour Necrosis Factor and Nitric Oxide Levels in the Serum: Models of Mild and Severe Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2014;109(3):289-98. doi: 10.1590/0074-0276140033.
» https://doi.org/10.1590/0074-0276140033 -
118Daliry A, Pereira IR, Pereira PP Jr, Ramos IP, Vilar-Pereira G, Silvares RR, et al. Levels of Circulating Anti-Muscarinic and Anti-Adrenergic Antibodies and Their Effect on Cardiac Arrhythmias and Dysautonomia in Murine Models of Chagas Disease. Parasitology. 2014;141(13):1769-78. doi: 10.1017/S0031182014001097.
» https://doi.org/10.1017/S0031182014001097 -
119Ferreira RC, Ianni BM, Abel LC, Buck P, Mady C, Kalil J, et al. Increased Plasma Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Asymptomatic/”Indeterminate” and Chagas Disease Cardiomyopathy Patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003;98(3):407-11. doi: 10.1590/s0074-02762003000300021.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762003000300021 -
120Pérez AR, Silva-Barbosa SD, Berbert LR, Revelli S, Beloscar J, Savino W, et al. Immunoneuroendocrine Alterations in Patients with Progressive Forms of Chronic Chagas Disease. J Neuroimmunol. 2011;235(1-2):84-90. doi: 10.1016/j.jneuroim.2011.03.010.
» https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2011.03.010 -
121Dutra WO, Menezes CA, Magalhães LM, Gollob KJ. Immunoregulatory Networks in Human Chagas Disease. Parasite Immunol. 2014;36(8):377-87. doi: 10.1111/pim.12107.
» https://doi.org/10.1111/pim.12107 -
122Cunha-Neto E, Chevillard C. Chagas Disease Cardiomyopathy: Immunopathology and Genetics. Mediators Inflamm. 2014;2014:683230. doi: 10.1155/2014/683230.
» https://doi.org/10.1155/2014/683230 -
123Abel LC, Rizzo LV, Ianni B, Albuquerque F, Bacal F, Carrara D, et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-Gamma Response to Trypanosoma Cruzi Infection. J Autoimmun. 2001;17(1):99-107. doi: 10.1006/jaut.2001.0523.
» https://doi.org/10.1006/jaut.2001.0523 -
124Gomes JA, Bahia-Oliveira LM, Rocha MO, Martins-Filho OA, Gazzinelli G, Correa-Oliveira R. Evidence that Development of Severe Cardiomyopathy in Human Chagas’ Disease is Due to a Th1-Specific Immune Response. Infect Immun. 2003;71(3):1185-93. doi: 10.1128/IAI.71.3.1185-1193.2003.
» https://doi.org/10.1128/IAI.71.3.1185-1193.2003 -
125Magalhães LM, Villani FN, Nunes MC, Gollob KJ, Rocha MO, Dutra WO. High Interleukin 17 Expression is Correlated with Better Cardiac Function in Human Chagas disease. J Infect Dis. 2013;207(4):661-5. doi: 10.1093/infdis/jis724.
» https://doi.org/10.1093/infdis/jis724 -
126Guedes PM, Gutierrez FR, Silva GK, Dellalibera-Joviliano R, Rodrigues GJ, Bendhack LM, et al. Deficient Regulatory T Cell Activity and Low Frequency of IL-17-Producing T Cells Correlate with the Extent of Cardiomyopathy in Human Chagas’ Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(4):e1630. doi: 10.1371/journal.pntd.0001630.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001630 -
127Souza PE, Rocha MO, Rocha-Vieira E, Menezes CA, Chaves AC, Gollob KJ, et al. Monocytes from Patients with Indeterminate and Cardiac forms of Chagas’ Disease Display Distinct Phenotypic and Functional Characteristics Associated with Morbidity. Infect Immun. 2004;72(9):5283-91. doi: 10.1128/IAI.72.9.5283-5291.2004.
» https://doi.org/10.1128/IAI.72.9.5283-5291.2004 -
128Machado FS, Koyama NS, Carregaro V, Ferreira BR, Milanezi CM, Teixeira MM, et al. CCR5 Plays a Critical Role in the Development of Myocarditis and Host Protection in Mice Infected with Trypanosoma Cruzi. J Infect Dis. 2005;191(4):627-36. doi: 10.1086/427515.
» https://doi.org/10.1086/427515 -
129Silva GK, Costa RS, Silveira TN, Caetano BC, Horta CV, Gutierrez FR, et al. Apoptosis-Associated Speck-Like Protein Containing a Caspase Recruitment Domain Inflammasomes Mediate IL-1β Response and Host Resistance to Trypanosoma Cruzi Infection. J Immunol. 2013;191(6):3373-83. doi: 10.4049/jimmunol.1203293.
» https://doi.org/10.4049/jimmunol.1203293 -
130Stahl P, Ruppert V, Schwarz RT, Meyer T. Trypanosoma Cruzi Evades the Protective Role of Interferon-Gamma-Signaling in Parasite-Infected Cells. PLoS One. 2014;9(10):e110512. doi: 10.1371/journal.pone.0110512.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0110512 -
131Sousa GR, Gomes JA, Damasio MP, Nunes MC, Costa HS, Medeiros NI, et al. The Role of Interleukin 17-Mediated Immune Response in Chagas Disease: High Level is Correlated with Better Left Ventricular Function. PLoS One. 2017;12(3):e0172833. doi: 10.1371/journal.pone.0172833.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172833 -
132Cai CW, Blase JR, Zhang X, Eickhoff CS, Hoft DF. Th17 Cells Are More Protective Than Th1 Cells Against the Intracellular Parasite Trypanosoma Cruzi. PLoS Pathog. 2016;12(10):e1005902. doi: 10.1371/journal.ppat.1005902.
» https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1005902 -
133Medina TS, Oliveira GG, Silva MC, David BA, Silva GK, Fonseca DM, et al. Ebi3 Prevents Trypanosoma cruzi-Induced Myocarditis by Dampening IFN-γ-Driven Inflammation. Front Immunol. 2017;8:1213. doi: 10.3389/fimmu.2017.01213.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01213 -
134Talvani A, Rocha MO, Barcelos LS, Gomes YM, Ribeiro ALP, Teixeira MM. Elevated Concentrations of CCL2 and Tumor Necrosis Factor-Alpha in Chagasic Cardiomyopathy. Clin Infect Dis. 2004;38(7):943-50. doi: 10.1086/381892.
» https://doi.org/10.1086/381892 -
135Passos LS, Villani FN, Magalhães LM, Gollob KJ, Antonelli LR, Nunes MC, et al. Blocking of CD1d Decreases Trypanosoma cruzi-Induced Activation of CD4-CD8- T Cells and Modulates the Inflammatory Response in Patients with Chagas Heart Disease. J Infect Dis. 2016;214(6):935-44. doi: 10.1093/infdis/jiw266.
» https://doi.org/10.1093/infdis/jiw266 -
136Costa RP, Gollob KJ, Fonseca LL, Rocha MO, Chaves AC, Medrano-Mercado N, et al. T-cell Repertoire Analysis in Acute and Chronic Human Chagas’ Disease: Differential Frequencies of Vbeta5 Expressing T Cells. Scand J Immunol. 2000;51(5):511-9. doi: 10.1046/j.1365-3083.2000.00706.x.
» https://doi.org/10.1046/j.1365-3083.2000.00706.x -
137Fernández-Mestre MT, Jaraquemada D, Bruno RE, Caro J, Layrisse Z. Analysis of the T-cell Receptor Beta-Chain Variable-Region (Vbeta) Repertoire in Chronic Human Chagas’ Disease. Tissue Antigens. 2002;60(1):10-5. doi: 10.1034/j.1399-0039.2002.600102.x.
» https://doi.org/10.1034/j.1399-0039.2002.600102.x -
138Menezes CA, Sullivan AK, Falta MT, Mack DG, Freed BM, Rocha MO, et al. Highly Conserved CDR3 Region in Circulating CD4(+)Vβ5(+) T Cells May be Associated with Cytotoxic Activity in Chagas Disease. Clin Exp Immunol. 2012;169(2):109-18. doi: 10.1111/j.1365-2249.2012.04608.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2012.04608.x -
139Gironès N, Cuervo H, Fresno M. Trypanosoma cruzi-induced Molecular Mimicry and Chagas’ Disease. In: Oldstone MBA, editor. Molecular Mimicry: Infection-inducing Autoimmune Disease. Berlin: Springer-Verlag; 2005.
-
140Passos LSA, Magalhães LMD, Soares RP, Marques AF, Alves MLR, Giunchetti RC, et al. Activation of Human CD11b+B1 B-Cells by Trypanosoma cruzi-Derived Proteins Is Associated with Protective Immune Response in Human Chagas Disease. Front Immunol. 2019;9:3015. doi: 10.3389/fimmu.2018.03015.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.03015 -
141Cordeiro FD, Martins-Filho OA, Rocha MOC, Adad SJ, Corrêa-Oliveira R, Romanha AJ. Anti-Trypanosoma cruzi Immunoglobulin G1 can be a Useful Tool for Diagnosis and Prognosis of Human Chagas’ disease. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8(1):112-8. doi: 10.1128/CDLI.8.1.112-118.2001.
» https://doi.org/10.1128/CDLI.8.1.112-118.2001 -
142Pinto BF, Medeiros NI, Fontes-Cal TCM, Naziazeno IM, Correa-Oliveira R, Dutra WO, et al. The Role of Co-Stimulatory Molecules in Chagas Disease. Cells. 2018;7(11):200. doi: 10.3390/cells7110200.
» https://doi.org/10.3390/cells7110200 -
143Medeiros NI, Pinto BF, Elói-Santos SM, Teixeira-Carvalho A, Magalhães LMD, Dutra WO, et al. Evidence of Different IL-1β Activation Pathways in Innate Immune Cells from Indeterminate and Cardiac Patients with Chronic Chagas Disease. Front Immunol. 2019;10:800. doi: 10.3389/fimmu.2019.00800.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00800 -
144Menezes CA, Rocha MO, Souza PE, Chaves AC, Gollob KJ, Dutra WO. Phenotypic and Functional Characteristics of CD28+ and CD28- Cells from Chagasic Patients: Distinct Repertoire and Cytokine Expression. Clin Exp Immunol. 2004;137(1):129-38. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02479.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2004.02479.x -
145Vitelli-Avelar DM, Sathler-Avelar R, Massara RL, Borges JD, Lage PS, Lana M, et al. Are increased Frequency of Macrophage-like and Natural Killer (NK) Cells, Together with High Levels of NKT and CD4+CD25high T Cells Balancing Activated CD8+ T Cells, the Key to Control Chagas’ Disease Morbidity? Clin Exp Immunol. 2006;145(1):81-92. doi: 10.1111/j.1365-2249.2006.03123.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2006.03123.x -
146Fiuza JA, Fujiwara RT, Gomes JA, Rocha MO, Chaves AT, Araújo FF, et al. Profile of Central and Effector Memory T Cells in the Progression of Chronic Human Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(9):e512. doi: 10.1371/journal.pntd.0000512.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000512 -
147Cruz-Robles D, Vargas-Alarcón G, Ortíz-Muñiz R, Reyes PA, Monteon VM. Serum Cytokines and Activation ex vivo of CD4+ and CD8+ T Cells in Chagasic Chronic Mexican Patients. Ann Parasitol. 2017;63(4):299-308. doi: 10.17420/ap6304.116.
» https://doi.org/10.17420/ap6304.116 -
148Villani FN, Rocha MO, Nunes MC, Antonelli LR, Magalhães LM, Santos JS, et al. Trypanosoma cruzi-Induced Activation of Functionally Distinct αβ and γδ CD4- CD8- T Cells in Individuals with Polar forms of Chagas’ Disease. Infect Immun. 2010;78(10):4421-30. doi: 10.1128/IAI.00179-10.
» https://doi.org/10.1128/IAI.00179-10 -
149Higuchi ML, Gutierrez PS, Aiello VD, Palomino S, Bocchi E, Kalil J, et al. Immunohistochemical Characterization of Infiltrating Cells in Human Chronic Chagasic Myocarditis: Comparison with Myocardial Rejection Process. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993;423(3):157-60. doi: 10.1007/BF01614765.
» https://doi.org/10.1007/BF01614765 -
150Reis MM, Higuchi ML, Benvenuti LA, Aiello VD, Gutierrez PS, Bellotti G, et al. An in Situ Quantitative Immunohistochemical Study of Cytokines and IL-2R+ in Chronic Human Chagasic Myocarditis: Correlation with the Presence of Myocardial Trypanosoma cruzi Antigens. Clin Immunol Immunopathol. 1997;83(2):165-72. doi: 10.1006/clin.1997.4335.
» https://doi.org/10.1006/clin.1997.4335 -
151Cunha-Neto E, Dzau VJ, Allen PD, Stamatiou D, Benvenutti L, Higuchi ML, et al. Cardiac Gene Expression Profiling Provides Evidence for Cytokinopathy as a Molecular Mechanism in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Am J Pathol. 2005;167(2):305-13. doi: 10.1016/S0002-9440(10)62976-8.
» https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)62976-8 -
152Fonseca SG, Reis MM, Coelho V, Nogueira LG, Monteiro SM, Mairena EC, et al. Locally Produced Survival Cytokines IL-15 and IL-7 may be Associated to the Predominance of CD8+ T Cells at Heart Lesions of Human Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy. Scand J Immunol. 2007;66(2-3):362-71. doi: 10.1111/j.1365-3083.2007.01987.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1365-3083.2007.01987.x -
153Rodrigues DBR, Reis MA, Romano A, Pereira SA, Teixeira VP, Tostes S Jr, et al. In Situ Expression of Regulatory Cytokines by Heart Inflammatory Cells in Chagas’ Disease Patients with Heart Failure. Clin Dev Immunol. 2012;2012:361730. doi: 10.1155/2012/361730.
» https://doi.org/10.1155/2012/361730 -
154Nogueira LG, Santos RH, Fiorelli AI, Mairena EC, Benvenuti LA, Bocchi EA, et al. Myocardial Gene Expression of T-bet, GATA-3, Ror-γt, FoxP3, and Hallmark Cytokines in Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy: An Essentially Unopposed TH1-type Response. Mediators Inflamm. 2014;2014:914326. doi: 10.1155/2014/914326.
» https://doi.org/10.1155/2014/914326 -
155Gomes JA, Bahia-Oliveira LM, Rocha MO, Busek SC, Teixeira MM, Silva JS, et al. Type 1 Chemokine Receptor Expression in Chagas’ Disease Correlates with Morbidity in Cardiac Patients. Infect Immun. 2005;73(12):7960-6. doi: 10.1128/IAI.73.12.7960-7966.2005.
» https://doi.org/10.1128/IAI.73.12.7960-7966.2005 -
156Nogueira LG, Santos RH, Ianni BM, Fiorelli AI, Mairena EC, Benvenuti LA, et al. Myocardial Chemokine Expression and Intensity of Myocarditis in Chagas Cardiomyopathy are Controlled by Polymorphisms in CXCL9 and CXCL10. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(10):e1867. doi: 10.1371/journal.pntd.0001867.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001867 -
157Ferreira RR, Abreu RDS, Vilar-Pereira G, Degrave W, Meuser-Batista M, Ferreira NVC, et al. TGF-β Inhibitor Therapy Decreases Fibrosis and Stimulates Cardiac Improvement in a Pre-Clinical Study of Chronic Chagas’ Heart Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(7):e0007602. doi: 10.1371/journal.pntd.0007602.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007602 -
158Wan X, Wen JJ, Koo SJ, Liang LY, Garg NJ. SIRT1-PGC1α-NFκB Pathway of Oxidative and Inflammatory Stress During Trypanosoma cruzi Infection: Benefits of SIRT1-Targeted Therapy in Improving Heart Function in Chagas Disease. PLoS Pathog. 2016;12(10):e1005954. doi: 10.1371/journal.ppat.1005954.
» https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1005954 -
159Finsterer J, Kothari S. Cardiac Manifestations of Primary Mitochondrial Disorders. Int J Cardiol. 2014;177(3):754-63. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.11.014.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.11.014 -
160Finsterer J, Frank M. Gastrointestinal Manifestations of Mitochondrial Disorders: A Systematic Review. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(1):142-54. doi: 10.1177/1756283X16666806.
» https://doi.org/10.1177/1756283X16666806 -
161Bocchi EA, Bestetti RB, Scanavacca MI, Cunha Neto E, Issa VS. Chronic Chagas Heart Disease Management: From Etiology to Cardiomyopathy Treatment. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1510-24. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.004.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.004 -
162Wan X, Gupta S, Zago MP, Davidson MM, Dousset P, Amoroso A, et al. Defects of mtDNA Replication Impaired Mitochondrial Biogenesis During Trypanosoma cruzi Infection in Human Cardiomyocytes and Chagasic Patients: The Role of Nrf1/2 and Antioxidant Response. J Am Heart Assoc. 2012;1(6):e003855. doi: 10.1161/JAHA.112.003855.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.112.003855 -
163Leme AM, Salemi VM, Parga JR, Ianni BM, Mady C, Weiss RG, et al. Evaluation of the Metabolism of High Energy Phosphates in Patients with Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2010;95(2):264-70. doi: 10.1590/s0066-782x2010005000099.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2010005000099 -
164Teixeira PC, Santos RH, Fiorelli AI, Bilate AM, Benvenuti LA, Stolf NA, et al. Selective Decrease of Components of the Creatine Kinase System and ATP Synthase Complex in Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(6):e1205. doi: 10.1371/journal.pntd.0001205.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001205 -
165Ferreira LR, Frade AF, Baron MA, Navarro IC, Kalil J, Chevillard C, et al. Interferon-γ and Other Inflammatory Mediators in Cardiomyocyte Signaling During Chagas Disease Cardiomyopathy. World J Cardiol. 2014;6(8):782-90. doi: 10.4330/wjc.v6.i8.782.
» https://doi.org/10.4330/wjc.v6.i8.782 -
166Laugier L, Ferreira LRP, Ferreira FM, Cabantous S, Frade AF, Nunes JP, et al. miRNAs May Play a Major Role in the Control of Gene Expression in Key Pathobiological Processes in Chagas Disease Cardiomyopathy. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(12):e0008889. doi: 10.1371/journal.pntd.0008889.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008889 -
167Navarro IC, Ferreira FM, Nakaya HI, Baron MA, Vilar-Pereira G, Pereira IR, et al. MicroRNA Transcriptome Profiling in Heart of Trypanosoma cruzi-Infected Mice: Parasitological and Cardiological Outcomes. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003828. doi: 10.1371/journal.pntd.0003828.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003828 -
168Jha BK, Varikuti S, Seidler GR, Volpedo G, Satoskar AR, McGwire BS. MicroRNA-155 Deficiency Exacerbates Trypanosoma cruzi Infection. Infect Immun. 2020;88(7):e00948-19. doi: 10.1128/IAI.00948-19.
» https://doi.org/10.1128/IAI.00948-19 -
169Zicker F, Smith PG, Netto JC, Oliveira RM, Zicker EM. Physical Activity, Opportunity for Reinfection, and Sibling History of Heart Disease as Risk Factors for Chagas’ Cardiopathy. Am J Trop Med Hyg. 1990;43(5):498-505. doi: 10.4269/ajtmh.1990.43.498.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1990.43.498 -
170Deng X, Sabino EC, Cunha-Neto E, Ribeiro ALP, Ianni B, Mady C, et al. Genome Wide Association Study (GWAS) of Chagas Cardiomyopathy in Trypanosoma cruzi Seropositive Subjects. PLoS One. 2013;8(11):e79629. doi: 10.1371/journal.pone.0079629.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079629 -
171Casares-Marfil D, Strauss M, Bosch-Nicolau P, Lo Presti MS, Molina I, Chevillard C, et al. A Genome-Wide Association Study Identifies Novel Susceptibility loci in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Clin Infect Dis. 2021;73(4):672-679. doi: 10.1093/cid/ciab090.
» https://doi.org/10.1093/cid/ciab090 -
172Ouarhache M, Marquet S, Frade AF, Ferreira AM, Ianni B, Almeida RR, et al. Rare Pathogenic Variants in Mitochondrial and Inflammation-Associated Genes May Lead to Inflammatory Cardiomyopathy in Chagas Disease. J Clin Immunol. 2021;41(5):1048-63. doi: 10.1007/s10875-021-01000-y.
» https://doi.org/10.1007/s10875-021-01000-y -
173Marin-Neto JA, Simões MV, Rassi A Jr. Pathogenesis of Chronic Chagas Cardiomyopathy: The Role of Coronary Microvascular Derangements. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46(5):536-41. doi: 10.1590/0037-8682-0028-2013.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0028-2013 -
174Rossi MA. Microvascular Changes as a Cause of Chronic Cardiomyopathy in Chagas’ Disease. Am Heart J. 1990;120(1):233-6. doi: 10.1016/0002-8703(90)90191-y.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(90)90191-y -
175Rossi MA, Tanowitz HB, Malvestio LM, Celes MR, Campos EC, Blefari V, et al. Coronary Microvascular Disease in Chronic Chagas Cardiomyopathy Including an Overview on History, Pathology, and Other Proposed Pathogenic Mechanisms. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(8):e674. doi: 10.1371/journal.pntd.0000674.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000674 -
176Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.624296 -
177Torres CM. Arteriosclerosis of the Fine Arterial Branches of the Myocardium (Chagas’ coronaritis) & Focal Myocytolysis in Chronic Chagas’ Heart Disease. Hospital. 1958;54(5):597-610.
-
178Torres CM. Myocytolysis and Fibrosis of the Myocardium in Chagas’ Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1960;58:161-82. doi: 10.1590/s0074-02761960000200004.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02761960000200004 -
179Higuchi ML, Fukasawa S, De Brito T, Parzianello LC, Bellotti G, Ramires JA. Different Microcirculatory and Interstitial Matrix Patterns in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy and Chagas’ Disease: A Three Dimensional Confocal Microscopy Study. Heart. 1999;82(3):279-85. doi: 10.1136/hrt.82.3.279.
» https://doi.org/10.1136/hrt.82.3.279 -
180Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas’ Heart Disease in the United States. N Engl J Med. 1991;325(11):763-8. doi: 10.1056/NEJM199109123251103.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199109123251103 -
181Hiss FC, Lascala TF, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simões MV. Changes in Myocardial Perfusion Correlate with Deterioration of Left Ventricular Systolic Function in chronic Chagas’ Cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(2):164-72. doi: 10.1016/j.jcmg.2008.09.012.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2008.09.012 -
182Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C, Gallo L Jr, Maciel BC, Bellina CR, et al. Myocardial Perfusion Abnormalities in Chronic Chagas’ Disease as Detected by Thallium-201 Scintigraphy. Am J Cardiol. 1992;69(8):780-4. doi: 10.1016/0002-9149(92)90505-s.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(92)90505-s -
183Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, Pazin-Filho A, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbance to Wall Motion Impairment in Chagas’ Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000;86(9):975-81. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01133-4.
» https://doi.org/10.1016/s0002-9149(00)01133-4 -
184Rabelo DR, Rocha MO, Barros MV, Silva JL, Tan TC, Nunes MC. Impaired Coronary Flow Reserve in Patients with Indeterminate form of Chagas’ Disease. Echocardiography. 2014;31(1):67-73. doi: 10.1111/echo.12364.
» https://doi.org/10.1111/echo.12364 -
185Oliveira LF, Romano MM, Carvalho EE, Cabeza JM, Salgado HC, Fazan R Jr, et al. Histopathological Correlates of Global and Segmental Left Ventricular Systolic Dysfunction in Experimental Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2016;5(1):e002786. doi: 10.1161/JAHA.115.002786.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002786 -
186Oliveira LFL, Thackeray JT, Marin-Neto JA, Romano MMD, Carvalho EEV, Mejia J, et al. Regional Myocardial Perfusion Disturbance in Experimental Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Med. 2018;59(9):1430-6. doi: 10.2967/jnumed.117.205450.
» https://doi.org/10.2967/jnumed.117.205450 -
187Tanaka DM, Oliveira LFL, Marin-Neto JA, Romano MMD, Carvalho EEV, Barros Filho ACL, et al. Prolonged Dipyridamole Administration Reduces Myocardial Perfusion Defects in Experimental Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Cardiol. 2019;26(5):1569-79. doi: 10.1007/s12350-018-1198-7.
» https://doi.org/10.1007/s12350-018-1198-7 -
188Marin-Neto JA, Simões MV, Ayres-Neto EM, Attab-Santos JL, Gallo L Jr, Amorim DS, et al. Studies of the Coronary Circulation in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):826-34. doi: 10.1590/s1516-31801995000200014.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31801995000200014 -
189Torres FW, Acquatella H, Condado JA, Dinsmore R, Palacios IF. Coronary Vascular Reactivity is Abnormal in Patients with Chagas’ Heart Disease. Am Heart J. 1995;129(5):995-1001. doi: 10.1016/0002-8703(95)90122-1.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90122-1 -
190Rossi MA. Aortic Endothelial Cell Changes in the Acute Septicemic Phase of Experimental Trypanosoma cruzi Infection in Rats: Scanning and Transmission Electron Microscopic Study. Am J Trop Med Hyg. 1997;57(3):321-7. doi: 10.4269/ajtmh.1997.57.321.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1997.57.321 -
191Petkova SB, Huang H, Factor SM, Pestell RG, Bouzahzah B, Jelicks LA, et al. The Role of Endothelin in the Pathogenesis of Chagas’ Disease. Int J Parasitol. 2001;31(5-6):499-511. doi: 10.1016/s0020-7519(01)00168-0.
» https://doi.org/10.1016/s0020-7519(01)00168-0 -
192Köberle F. Chagas’ Disease and Chagas’ Syndromes: The Pathology of American Trypanosomiasis. Adv Parasitol. 1968;6:63-116. doi: 10.1016/s0065-308x(08)60472-8.
» https://doi.org/10.1016/s0065-308x(08)60472-8 -
193Mott KE, Hagstrom JW. The Pathologic Lesions of the Cardiac Autonomic Nervous System in Chronic Chagas’ Myocarditis. Circulation. 1965;31:273-86. doi: 10.1161/01.cir.31.2.273.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.31.2.273 -
194Souza MM, Andrade SG, Barbosa AA Jr, Santos RTM, Alves VA, Andrade ZA. Trypanosoma cruzi Strains and Autonomic Nervous System Pathology in Experimental Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1996;91(2):217-24. doi: 10.1590/s0074-02761996000200018.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02761996000200018 -
195Machado CR, Caliari MV, Lana M, Tafuri WL. Heart Autonomic Innervation During the Acute Phase of Experimental American trypanosomiasis in the Dog. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):492-6. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.492.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.492 -
196Santos RR, Marquez JO, Von Gal Furtado CC, Oliveira JCR, Martins AR, Köberle F. Antibodies Against Neurons in Chronic Chagas’ Disease. Tropenmed Parasitol. 1979;30(1):19-23.
-
197Santos R, Hudson L. Denervation and the Immune Response in Mice Infected with Trypanosoma cruzi. Clin Exp Immunol. 1981;44(2):349-54.
-
198Amorim DS, Godoy RA, Manço JC, Tanaka A, Gallo L Jr. Effects of Acute Elevation in Blood Pressure and of Atropine on Heart Rate in Chagas’ Disease. A preliminary Report. Circulation. 1968;38(2):289-94. doi: 10.1161/01.cir.38.2.289.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.38.2.289 -
199Gallo L Jr, Marin-Neto JA, Manço JC, Rassi A, Amorim DS. Abnormal Heart Rate Responses During Exercise in Patients with Chagas’ Disease. Cardiology. 1975;60(3):147-62. doi: 10.1159/000169713.
» https://doi.org/10.1159/000169713 -
200Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, Bonura L, Prosdocimi M, Malliani A. Impaired Heart Rate Variability in Patients with Chronic Chagas’ Disease. Am Heart J. 1991;121(6 Pt 1):1727-34. doi: 10.1016/0002-8703(91)90019-e.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(91)90019-e -
201Marin-Neto JA, Gallo L Jr, Manço JC, Rassi A, Amorim DS. Postural Reflexes in Chronic Chagas’s Heart Disease. Heart Rate and Arterial Pressure Responses. Cardiology. 1975;60(6):343-57. doi: 10.1159/000169734.
» https://doi.org/10.1159/000169734 -
202Amorim DS, Manço JC, Gallo L Jr, Marin-Neto JA. Chagas’ Heart Disease as an Experimental Model for Studies of Cardiac Autonomic Function in Man. Mayo Clin Proc. 1982;57 Suppl:48-60.
-
203Marin-Neto JA, Bromberg-Marin G, Pazin-Filho A, Simões MV, Maciel BC. Cardiac Autonomic Impairment and Early Myocardial Damage Involving the Right Ventricle are Independent Phenomena in Chagas’ Disease. Int J Cardiol. 1998;65(3):261-9. doi: 10.1016/s0167-5273(98)00132-6.
» https://doi.org/10.1016/s0167-5273(98)00132-6 -
204Ribeiro ALP, Moraes RS, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympathetic Dysautonomia Precedes Left Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease. Am Heart J. 2001;141(2):260-5. doi: 10.1067/mhj.2001.111406.
» https://doi.org/10.1067/mhj.2001.111406 -
205Barizon GC, Simões MV, Schmidt A, Gadioli LP, Murta LO Jr. Relationship between Microvascular Changes, Autonomic Denervation, and Myocardial Fibrosis in Chagas Cardiomyopathy: Evaluation by MRI and SPECT Imaging. J Nucl Cardiol. 2020;27(2):434-4. doi: 10.1007/s12350-018-1290-z.
» https://doi.org/10.1007/s12350-018-1290-z -
206Landesmann MC, Fonseca LM, Pereira BB, Nascimento EM, Rosado-de-Castro PH, Souza SA, et al. Iodine-123 Metaiodobenzylguanidine Cardiac Imaging as a Method to Detect Early Sympathetic Neuronal Dysfunction in Chagasic Patients with Normal or Borderline Electrocardiogram and Preserved Ventricular Function. Clin Nucl Med. 2011;36(9):757-61. doi: 10.1097/RLU.0b013e31821772a9.
» https://doi.org/10.1097/RLU.0b013e31821772a9 -
207Miranda CH, Figueiredo AB, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simões MV. Sustained Ventricular Tachycardia is Associated with Regional Myocardial Sympathetic Denervation Assessed with 123I-Metaiodobenzylguanidine in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Nucl Med. 2011;52(4):504-10. doi: 10.2967/jnumed.110.082032.
» https://doi.org/10.2967/jnumed.110.082032 -
208Gadioli LP, Miranda CH, Pintya AO, Figueiredo AB, Schmidt A, Maciel BC, et al. The Severity of Ventricular Arrhythmia Correlates with the Extent of Myocardial Sympathetic Denervation, But Not with Myocardial Fibrosis Extent in Chronic Chagas Cardiomyopathy : Chagas Disease, Denervation and Arrhythmia. J Nucl Cardiol. 2018;25(1):75-83. doi: 10.1007/s12350-016-0556-6.
» https://doi.org/10.1007/s12350-016-0556-6 -
209Martín-Escolano J, Marín C, Rosales MJ, Tsaousis AD, Medina-Carmona E, Martín-Escolano R. An Updated View of the Trypanosoma cruzi Life Cycle: Intervention Points for an Effective Treatment. ACS Infect Dis. 2022;8(6):1107-15. doi: 10.1021/acsinfecdis.2c00123.
» https://doi.org/10.1021/acsinfecdis.2c00123 -
210Lannes-Vieira J. Trypanosoma cruzi-elicited CD8+ T Cell-Mediated Myocarditis: Chemokine Receptors and Adhesion Molecules as Potential Therapeutic Targets to Control Chronic Inflammation? Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003;98(3):299-304. doi: 10.1590/s0074-02762003000300002.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762003000300002 -
211Ianni BM, Arteaga E, Frimm CC, Barretto ACP, Mady C. Chagas’ Heart Disease: Evolutive Evaluation of Electrocardiographic and Echocardiographic Parameters in Patients with the Indeterminate form. Arq Bras Cardiol. 2001;77(1):59-62. doi: 10.1590/s0066-782x2001000700006.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2001000700006 -
212Araujo FG, Chiari E, Dias JC. Demonstration of Trypanosoma cruzi Antigen in Serum from Patients with Chagas’ Disease. Lancet. 1981;1(8214):246-9. doi: 10.1016/s0140-6736(81)92088-2.
» https://doi.org/10.1016/s0140-6736(81)92088-2 -
213Marinho CR, D’Império Lima MR, Grisotto MG, Alvarez JM. Influence of Acute-Phase Parasite Load on Pathology, Parasitism, and Activation of the Immune System at the late Chronic Phase of Chagas’ Disease. Infect Immun. 1999;67(1):308-18. doi: 10.1128/IAI.67.1.308-318.1999.
» https://doi.org/10.1128/IAI.67.1.308-318.1999 -
214Cunha-Neto E, Coelho V, Guilherme L, Fiorelli A, Stolf N, Kalil J. Autoimmunity in Chagas’ Disease. Identification of Cardiac Myosin-B13 Trypanosoma cruzi Protein Crossreactive T Cell Clones in Heart Lesions of a Chronic Chagas’ Cardiomyopathy Patient. J Clin Invest. 1996;98(8):1709-12. doi: 10.1172/JCI118969.
» https://doi.org/10.1172/JCI118969 -
215Bocchi EA, Rassi S, Guimarães GV; Argentina, Chile, and Brazil SHIFT Investigators. Safety Profile and Efficacy of Ivabradine in Heart Failure due to Chagas Heart Disease: A Post hoc Analysis of the SHIFT Trial. ESC Heart Fail. 2018;5(3):249-56. doi: 10.1002/ehf2.12240.
» https://doi.org/10.1002/ehf2.12240 -
216Barretto AC, Higuchi ML, Luz PL, Lopes EA, Bellotti G, Mady C, et al. Comparison of Histologic Changes in Chagas’ Cardiomyopathy and Dilated Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 1989;52(2):79-83.
-
217Jones EM, Colley DG, Tostes S, Lopes ER, Vnencak-Jones CL, McCurley TL. Amplification of a Trypanosoma cruzi DNA Sequence from Inflammatory Lesions in Human Chagasic Cardiomyopathy. Am J Trop Med Hyg. 1993;48(3):348-57. doi: 10.4269/ajtmh.1993.48.348.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1993.48.348 -
218Abel LC, Kalil J, Cunha Neto E. Molecular Mimicry between Cardiac Myosin and Trypanosoma cruzi Antigen B13: Identification of a B13-Driven Human T Cell Clone that Recognizes Cardiac Myosin. Braz J Med Biol Res. 1997;30(11):1305-8. doi: 10.1590/s0100-879x1997001100007.
» https://doi.org/10.1590/s0100-879x1997001100007 -
219Neves EGA, Koh CC, Souza-Silva TG, Passos LSA, Silva ACC, Velikkakam T, et al. T-Cell Subpopulations Exhibit Distinct Recruitment Potential, Immunoregulatory Profile and Functional Characteristics in Chagas versus Idiopathic Dilated Cardiomyopathies. Front Cardiovasc Med. 2022;9:787423. doi: 10.3389/fcvm.2022.787423.
» https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.787423 -
220Kroll-Palhares K, Silvério JC, Silva AA, Michailowsky V, Marino AP, Silva NM, et al. TNF/TNFR1 Signaling Up-Regulates CCR5 Expression by CD8+ T Lymphocytes and Promotes Heart Tissue Damage During Trypanosoma cruzi Infection: Beneficial Effects of TNF-Alpha Blockade. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103(4):375-85. doi: 10.1590/s0074-02762008000400011.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762008000400011 -
221James TN, Rossi MA, Yamamoto S. Postmortem Studies of the Intertruncal Plexus and Cardiac Conduction System from Patients with Chagas Disease who Died Suddenly. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47(4):258-75. doi: 10.1016/j.pcad.2005.01.003.
» https://doi.org/10.1016/j.pcad.2005.01.003 -
222Machado CR, Camargos ER, Guerra LB, Moreira MC. Cardiac Autonomic Denervation in Congestive Heart Failure: Comparison of Chagas’ Heart Disease with Other Dilated Cardiomyopathy. Hum Pathol. 2000;31(1):3-10. doi: 10.1016/s0046-8177(00)80191-4.
» https://doi.org/10.1016/s0046-8177(00)80191-4 -
223Koeberle F. Cardiopathia Parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr. 1959;101:1308-10.
-
224Chapadeiro E, Lopes ER, Pereira FE. Parasympathetic Denervation and Myocardial Hypertrophy in Chronic Chagas’ Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1967;9(1):40-2.
-
225Machado AB, Machado CR, Gomez MV. Trypanosoma cruzi: Acetylcholine Content and Cholinergic Innervation of the Heart in Rats. Exp Parasitol. 1979;47(1):107-15. doi: 10.1016/0014-4894(79)90012-2.
» https://doi.org/10.1016/0014-4894(79)90012-2 -
226Machado CR, Ribeiro ALP. Experimental American Trypanomiasis in Rats: Sympathetic Denervation, Parasitism and Inflammatory Process. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1989;84(4):549-56. doi: 10.1590/s0074-02761989000400013.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02761989000400013 -
227Machado CR, Machado AB, Chiari CA. Recovery from Heart Norepinephrine Depletion in Experimental Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1978;27(1 Pt 1):20-4. doi: 10.4269/ajtmh.1978.27.20.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1978.27.20 -
228Camargos ER, Machado CR. Morphometric and Histological Analysis of the Superior Cervical Ganglion in Experimental Chagas’ Disease in Rats. Am J Trop Med Hyg. 1988;39(5):456-62. doi: 10.4269/ajtmh.1988.39.456.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1988.39.456 -
229Chagas C. Processos Patojenicos da Tripanozomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1916;8(2):5-36. doi: 10.1590/S0074-02761916000200002.
» https://doi.org/10.1590/S0074-02761916000200002 -
230Böhm GM. Quantitative Study of the Intrinsic Innervation of the Heart in Endomyocardial Fibrosis and African Idiopathic Cardiopathies. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1968;10(2):84-7.
-
231Amorim DS, Olsen EG. Assessment of Heart Neurons in Dilated (Congestive) Cardiomyopathy. Br Heart J. 1982;47(1):11-8. doi: 10.1136/hrt.47.1.11.
» https://doi.org/10.1136/hrt.47.1.11 -
232Medei EH, Nascimento JH, Pedrosa RC, Carvalho AC. Role of Autoantibodies in the Physiopathology of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(4):257-62, 281-6. doi: 10.1590/s0066-782x2008001600012.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2008001600012 -
233Rodriguez HO. Histopathological Analysis of the Pro-arrhythmogenic Changes in a Suspected Chagas Disease Sudden Death. Heart Res Open J. 2020;7(1):11-6. doi: 10.17140/HROJ-7-155.
» https://doi.org/10.17140/HROJ-7-155 -
234Schwaiger M, Kalff V, Rosenspire K, Haka MS, Molina E, Hutchins GD, et al. Noninvasive Evaluation of Sympathetic Nervous System in Human Heart by Positron Emission Tomography. Circulation. 1990;82(2):457-64. doi: 10.1161/01.cir.82.2.457.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.82.2.457 -
235Fonseca LMB, Xavier SS, Castro PHR, Lima RS, Gutfilen B, Goldenberg RC, et al. Biodistribution of Bone Marrow Mononuclear Cells in Chronic Chagasic Cardiomyopathy after Intracoronary Injection. Int J Cardiol. 2011;149(3):310-4. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.02.008.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.02.008 -
236Marin-Neto JA, Gallo L Jr, Manco JC, Rassi A, Amorim DS. Mechanisms of Tachycardia on Standing: Studies in Normal Individuals and in Chronic Chagas’ Heart Patients. Cardiovasc Res. 1980;14(9):541-50. doi: 10.1093/cvr/14.9.541.
» https://doi.org/10.1093/cvr/14.9.541 -
237Machado MPR, Silva VJD. Autonomic Neuroimmunomodulation in Chagasic Cardiomyopathy. Exp Physiol. 2012;97(11):1151-60. doi: 10.1113/expphysiol.2012.066381.
» https://doi.org/10.1113/expphysiol.2012.066381 -
238Owen N, Steptoe A. Natural Killer Cell and Proinflammatory Cytokine Responses to Mental Stress: Associations with Heart Rate and Heart Rate Variability. Biol Psychol. 2003;63(2):101-15. doi: 10.1016/s0301-0511(03)00023-1.
» https://doi.org/10.1016/s0301-0511(03)00023-1 -
239Strom TB, Deisseroth A, Morganroth J, Carpenter CB, Merrill JP. Alteration of the Cytotoxic Action of Sensitized Lymphocytes by Cholinergic Agents and Activators of Adenylate Cyclase. Proc Natl Acad Sci USA. 1972;69(10):2995-9. doi: 10.1073/pnas.69.10.2995.
» https://doi.org/10.1073/pnas.69.10.2995 -
240Blalock JE. The Immune System as the Sixth Sense. J Intern Med. 2005;257(2):126-38. doi: 10.1111/j.1365-2796.2004.01441.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2004.01441.x -
241Oliveira SF, Pedrosa RC, Nascimento JH, Carvalho ACC, Masuda MO. Sera from Chronic Chagasic Patients with Complex Cardiac Arrhythmias Depress Electrogenesis and Conduction in Isolated Rabbit Hearts. Circulation. 1997;96(6):2031-7. doi: 10.1161/01.cir.96.6.2031.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.96.6.2031 -
242Masuda MO, Levin M, Oliveira SF, Costa PCS, Bergami PL, Almeida NAS, et al. Functionally Active Cardiac Antibodies in Chronic Chagas’ Disease are Specifically Blocked by Trypanosoma cruzi Antigens. FASEB J. 1998;12(14):1551-8. doi: 10.1096/fasebj.12.14.1551.
» https://doi.org/10.1096/fasebj.12.14.1551 -
243Cunha-Neto E, Bilate AM, Hyland KV, Fonseca SG, Kalil J, Engman DM. Induction of Cardiac Autoimmunity in Chagas Heart Disease: A Case for Molecular Mimicry. Autoimmunity. 2006;39(1):41-54. doi: 10.1080/08916930500485002.
» https://doi.org/10.1080/08916930500485002 -
244Thiers CA, Barbosa JL, Pereira BB, Nascimento EM, Nascimento JH, Medei EH, et al. Autonomic Dysfunction and anti-M2 and anti-β1 Receptor Antibodies in Chagas Disease Patients. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):732-9. doi: 10.1590/s0066-782x2012005000067.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2012005000067 -
245Pedrosa RC. Dysautonomic Arrhythmogenesis: A Working Hypothesis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2020;33(6):713-20. doi: 10.36660/ijcs.20200169.
» https://doi.org/10.36660/ijcs.20200169 -
246Beltrame SP, Páez LCC, Auger SR, Sabra AH, Bilder CR, Waldner CI, et al. Impairment of Agonist-Induced M2Muscarinic Receptor Activation by Autoantibodies from Chagasic Patients with Cardiovascular Dysautonomia. Clin Immunol. 2020;212:108346. doi: 10.1016/j.clim.2020.108346.
» https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.108346 -
247Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
» https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12.009 -
248Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM, Teixeira MM, et al. The Revised Trypanosoma cruzi Subspecific Nomenclature: Rationale, Epidemiological Relevance and Research Applications. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53. doi: 10.1016/j.meegid.2011.12.009.
» https://doi.org/10.1016/j.meegid.2011.12.009 -
249Vela A, Coral-Almeida M, Sereno D, Costales JA, Barnabé C, Brenière SF. In Vitro Susceptibility of Trypanosoma cruzi Discrete Typing Units (DTUs) to Benznidazole: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(3):e0009269. doi: 10.1371/journal.pntd.0009269.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009269 -
250Zingales B. Trypanosoma cruzi Genetic Diversity: Something New for Something Known about Chagas Disease Manifestations, Serodiagnosis and Drug Sensitivity. Acta Trop. 2018;184:38-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.09.017.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2017.09.017 -
251Zingales B, Bartholomeu DC. Trypanosoma cruzi Genetic Diversity: Impact on Transmission Cycles and Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210193. doi: 10.1590/0074-02760210193.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760210193 -
252Casanova JL, Abel L. The Human Model: A Genetic Dissection of Immunity to Infection in Natural Conditions. Nat Rev Immunol. 2004;4(1):55-66. doi: 10.1038/nri1264.
» https://doi.org/10.1038/nri1264 -
253Batista AM, Alvarado-Arnez LE, Alves SM, Melo G, Pereira IR, Ruivo LAS, et al. Genetic Polymorphism at CCL5 Is Associated with Protection in Chagas’ Heart Disease: Antagonistic Participation of CCR1+and CCR5+Cells in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. Front Immunol. 2018;9:615. doi: 10.3389/fimmu.2018.00615.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.00615 -
254Drigo SA, Cunha-Neto E, Ianni B, Cardoso MR, Braga PE, Faé KC, et al. TNF Gene Polymorphisms are Associated with Reduced Survival in Severe Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients. Microbes Infect. 2006;8(3):598-603. doi: 10.1016/j.micinf.2005.08.009.
» https://doi.org/10.1016/j.micinf.2005.08.009 -
255Drigo SA, Cunha-Neto E, Ianni B, Mady C, Faé KC, Buck P, et al. Lack of Association of Tumor Necrosis Factor-Alpha Polymorphisms with Chagas Disease in Brazilian Patients. Immunol Lett. 2007;108(1):109-11. doi: 10.1016/j.imlet.2006.10.008.
» https://doi.org/10.1016/j.imlet.2006.10.008 -
256Beraún Y, Nieto A, Collado MD, González A, Martín J. Polymorphisms at Tumor Necrosis Factor (TNF) Loci are Not Associated with Chagas’ Disease. Tissue Antigens. 1998;52(1):81-3. doi: 10.1111/j.1399-0039.1998.tb03028.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1399-0039.1998.tb03028.x -
257Albuquerque FN, Brandão AA, Silva DA, Mourilhe-Rocha R, Duque GS, Gondar AF, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Genetic Polymorphism: Its Impact on Cardiac Remodeling. Arq Bras Cardiol. 2014;102(1):70-9. doi: 10.5935/abc.20130229.
» https://doi.org/10.5935/abc.20130229 -
258Andersson B, Sylvén C. The DD Genotype of the Angiotensin-Converting Enzyme Gene is Associated with Increased Mortality in Idiopathic Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 1996;28(1):162-7. doi: 10.1016/0735-1097(96)00098-8.
» https://doi.org/10.1016/0735-1097(96)00098-8 -
259Pascuzzo-Lima C, Mendible JC, Bonfante-Cabarcas RA. Angiotensin-Converting Enzyme Insertion/Deletion Gene Polymorphism and Progression of Chagas’ Cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):320-2. doi: 10.1016/s1885-5857(09)71564-6.
» https://doi.org/10.1016/s1885-5857(09)71564-6 -
260Silva SJD, Rassi S, Pereira ADC. Angiotensin-Converting Enzyme ID Polymorphism in Patients with Heart Failure Secondary to Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;109(4):307-312. doi: 10.5935/abc.20170137.
» https://doi.org/10.5935/abc.20170137 -
261Alves SMM, Alvarado-Arnês LE, Cavalcanti MDGAM, Carrazzone CFV, Pacheco AGF, Sarteschi C, et al. Influence of Angiotensin-converting Enzyme Insertion/Deletion Gene Polymorphism in Progression of Chagas Heart Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20190488. doi: 10.1590/0037-8682-0488-2019.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0488-2019 -
262Sayed-Tabatabaei FA, Schut AF, Hofman A, Bertoli-Avella AM, Vergeer J, Witteman JC, et al. A Study of Gene--Environment Interaction on the Gene for Angiotensin Converting Enzyme: A Combined Functional and Population Based Approach. J Med Genet. 2004;41(2):99-103. doi: 10.1136/jmg.2003.013441.
» https://doi.org/10.1136/jmg.2003.013441 -
263Poncini CV, Benatar AF, Gomez KA, Rabinovich GA. Galectins in Chagas Disease: A Missing Link Between Trypanosoma cruzi Infection, Inflammation, and Tissue Damage. Front Microbiol. 2022;12:794765. doi: 10.3389/fmicb.2021.794765.
» https://doi.org/10.3389/fmicb.2021.794765 -
264Higuchi ML, Kawakami J, Ikegami R, Clementino MB, Kawamoto FM, Reis MM, et al. Do Archaea and Bacteria Co-Infection Have a Role in the Pathogenesis of Chronic Chagasic Cardiopathy? Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:199-207. doi: 10.1590/s0074-02762009000900026.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762009000900026 -
265Higuchi ML, Kawakami JT, Ikegami RN, Reis MM, Pereira JJ, Ianni BM, et al. Archaea Symbiont of T. cruzi Infection May Explain Heart Failure in Chagas Disease. Front Cell Infect Microbiol. 2018;8:412. doi: 10.3389/fcimb.2018.00412.
» https://doi.org/10.3389/fcimb.2018.00412 -
266Andrade ZA, Silva HR. Parasitism of Adipocytes by Trypanosoma cruzi. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1995;90(4):521-2. doi: 10.1590/s0074-02761995000400018.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02761995000400018 -
267Combs TP, Nagajyothi, Mukherjee S, Almeida CJ, Jelicks LA, Schubert W, et al. The Adipocyte as an Important Target Cell for Trypanosoma cruzi Infection. J Biol Chem. 2005;280(25):24085-94. doi: 10.1074/jbc.M412802200.
» https://doi.org/10.1074/jbc.M412802200 -
268Nagajyothi F, Desruisseaux MS, Machado FS, Upadhya R, Zhao D, Schwartz GJ, et al. Response of Adipose Tissue to Early Infection with Trypanosoma cruzi (Brazil strain). J Infect Dis. 2012;205(5):830-40. doi: 10.1093/infdis/jir840.
» https://doi.org/10.1093/infdis/jir840 -
269Cardoso S, Azevedo Filho CF, Fernandes F, Ianni B, Torreão JA, Marques MD, et al. Lower Prevalence and Severity of Coronary Atherosclerosis in Chronic Chagas’ Disease by Coronary Computed Tomography Angiography. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1051-60. doi: 10.36660/abc.20200342.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200342 -
270Higuchi ML, Benvenuti LA, Reis MM, Metzger M. Pathophysiology of the Heart in Chagas’ Disease: Current Status and New Developments. Cardiovasc Res. 2003;60(1):96-107. doi: 10.1016/s0008-6363(03)00361-4.
» https://doi.org/10.1016/s0008-6363(03)00361-4 -
271Chaves AT, Menezes CAS, Costa HS, Nunes MCP, Rocha MOC. Myocardial Fibrosis in Chagas Disease and Molecules Related to Fibrosis. Parasite Immunol. 2019;41(10):e12663. doi: 10.1111/pim.12663.
» https://doi.org/10.1111/pim.12663 -
272Waghabi MC, Ferreira RR, Abreu RDS, Degrave W, Souza EM, Bailly S, et al. Transforming Growth Factor-ß as a Therapeutic Target for the Cardiac Damage of Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210395. doi: 10.1590/0074-02760210395.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760210395 -
273Passos LSA, Koh CC, Magalhães LMD, Nunes MDCP, Gollob KJ, Dutra WO. Distinct CD4-CD8-(Double-Negative) Memory T-Cell Subpopulations Are Associated with Indeterminate and Cardiac Clinical forms of Chagas Disease. Front Immunol. 2021;12:761795. doi: 10.3389/fimmu.2021.761795.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.761795 -
274Lannes-Vieira J. Multi-Therapeutic Strategy Targeting Parasite and Inflammation-Related Alterations to Improve Prognosis of Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Hypothesis-Based Approach. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e220019. doi: 10.1590/0074-02760220019.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760220019 -
275Imperador CHL, Scarim CB, Bosquesi PL, Lopes JR, Cardinalli Neto A, Giarolla J, et al. Resveratrol and Curcumin for Chagas Disease Treatment-A Systematic Review. Pharmaceuticals. 2022;15(5):609. doi: 10.3390/ph15050609.
» https://doi.org/10.3390/ph15050609 -
276Macedo CT, Larocca TF, Noya-Rabelo M, Aras R Jr, Macedo CRB, Moreira MI, et al. Efficacy and Safety of Granulocyte-Colony Stimulating Factor Therapy in Chagas Cardiomyopathy: A Phase II Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Front Cardiovasc Med. 2022;9:864837. doi: 10.3389/fcvm.2022.864837.
» https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.864837 -
277Grijalva A, Vaulet LG, Agüero RN, Toledano A, Risso MG, Braghini JQ, et al. Interleukin 10 Polymorphisms as Risk Factors for Progression to Chagas Disease Cardiomyopathy: A Case-Control Study and Meta-Analysis. Front Immunol. 2022;13:946350. doi: 10.3389/fimmu.2022.946350.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2022.946350 -
278Camandaroba EL, Lima CMP, Andrade SG. Oral Transmission of Chagas Disease: Importance of Trypanosoma cruzi Biodeme in the Intragastric Experimental Infection. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(2):97-103. doi: 10.1590/s0036-46652002000200008.
» https://doi.org/10.1590/s0036-46652002000200008 -
279Pinto AY, Valente SA, Valente VC, Ferreira AG Jr, Coura JR. Acute Phase of Chagas Disease in the Brazilian Amazon Region: Study of 233 Cases from Pará, Amapá and Maranhão Observed between 1988 and 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. doi: 10.1590/s0037-86822008000600011.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822008000600011 -
280Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H, Palacios I, Marques-Mejias M. ECG Manifestations of the Biggest Outbreak of Chagas Disease due to Oral Infection in Latin-America. Arq Bras Cardiol. 2013;101(3):249-54. doi: 10.5935/abc.20130144.
» https://doi.org/10.5935/abc.20130144 -
281Sanches TL, Cunha LD, Silva GK, Guedes PM, Silva JS, Zamboni DS. The Use of a Heterogeneously Controlled Mouse Population Reveals a Significant Correlation of Acute Phase Parasitemia with Mortality in Chagas Disease. PLoS One. 2014;9(3):e91640. doi: 10.1371/journal.pone.0091640.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0091640 -
282Prado CM, Jelicks LA, Weiss LM, Factor SM, Tanowitz HB, Rossi MA. The Vasculature in Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;76:83-99. doi: 10.1016/B978-0-12-385895-5.00004-9.
» https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385895-5.00004-9 -
283Souza DS, Araujo MT, Santos PRSG, Furtado JC, Figueiredo MT, Povoa RM. Anatomopathological Aspects of Acute Chagas Myocarditis by Oral Transmission. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1):77-80. doi: 10.5935/abc.20160110.
» https://doi.org/10.5935/abc.20160110 -
284Miziara HL, Santos BG, Lopes ER, Tafuri WR, Chapadeiro E. Contribuição ao Conhecimento do Quadro Anatomopatológico do Coração na Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1984;17:101-5. doi: 10.1590/S0037-86821984000200010.
» https://doi.org/10.1590/S0037-86821984000200010 -
285Torres CM, Duarte E. Miocardite na Forma Aguda da Doença de Chagas. Mem. Inst Oswaldo Cruz. 1948-1949;46(4):759-93. doi: 10.1590/S0074-02761948000400006.
» https://doi.org/10.1590/S0074-02761948000400006 -
286Sagar S, Liu PP, Cooper LT Jr. Myocarditis. Lancet. 2012;379(9817):738-47. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60648-X.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60648-X -
287Custodio LC, Moraes JC, Dantas AL, Figueiredo MTS, Póvoa R, Bianco HT et al. Perfil Clínico Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca na Doença de Chagas Aguda. In: 28th Congresso Brasileiro De Insuficiência Cardíaca Aguda; 2019. Fortaleza: DEIC; 2019, p. 7-60.
-
288Souza DSM, Almeida AJB, Costa FA, de Goes E, Figueiredo MTS, Póvoa RMS. O Eletrocardiograma na Fase Aguda da Doença de Chagas por Transmissão Oral. Rev Bras Cardiol. 2013;26(2):127-30.
-
289Barbosa-Ferreira JM, Guerra JA, Santana Filho FS, Magalhães BM, Coelho LI, Barbosa M. Cardiac Involvement in Acute Chagas’ Disease Cases in the Amazon Region. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):147-9. doi: 10.1590/s0066-782x2010000600023.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2010000600023 -
290Vazquez BP, Vazquez TP, Miguel CB, Rodrigues WF, Mendes MT, Oliveira CJ, et al. Inflammatory Responses and Intestinal Injury Development During Acute Trypanosoma cruzi Infection are Associated with the Parasite Load. Parasit Vectors. 2015;8:206. doi: 10.1186/s13071-015-0811-8.
» https://doi.org/10.1186/s13071-015-0811-8 -
291Pinto AYDN, Valente VDC, Valente SADS, Motta TAR, Ventura AMRDS. Clinical, Cardiological and Serologic Follow-Up of Chagas Disease in Children and Adolescents from the Amazon Region, Brazil: Longitudinal Study. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):139. doi: 10.3390/tropicalmed5030139.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed5030139 -
292Rassi A. Clínica: Fase Aguda. In: Brenner Z, Andrade Z, editors. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
-
293Dias JCP. Revisão Geral e Evolução Imediata de Casos Agudos de Doença de Chagas Estudados No Posto Avançado Emmanuel Dias (Bambuí, MG, Brasil) entre 1940 e 1969. Rev Med Minas Gerais. 2009;19(4):325-35.
-
294Souza DM, Povoa RMS. Aspectos Epidemiológicos e Clínicos da Doença de Chagas Aguda no Brasil e na América Latina. Rev Soc Cardiol do Estado de São Paulo. 2016;26(4):222-9.
-
295Dias JCP. Doença de Chagas em Bambuí, Minas Gerais, Brasil: Estudo Clínico-epidemiológico a Partir da Fase Aguda, entre 1940 e 1982 [dissertation]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 1982.
-
296Dias JCP. Etiopatogenia e História Natural da Doença de Chagas Humana. Rev Patol Trop. 1985;14(1):17-29. doi: 10.5216/rpt.v14i1.21258.
» https://doi.org/10.5216/rpt.v14i1.21258 -
297Chadalawada S, Sillau S, Archuleta S, Mundo W, Bandali M, Parra-Henao G, et al. Risk of Chronic Cardiomyopathy Among Patients with the Acute Phase or Indeterminate form of Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.15072.
» https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.15072 -
298Montera MW, Mesquita ET, Colafranceschi AS, Oliveira AM Jr, Rabischoffsky A, Ianni BM, et al. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):1-36. doi: 10.5935/abc.2013S004.
» https://doi.org/10.5935/abc.2013S004 -
299Ribeiro ALP, Rocha MO. Indeterminate form of Chagas Disease: Considerations about Diagnosis and Prognosis. Rev Soc Bras Med Trop. 1998;31(3):301-14. doi: 10.1590/s0037-86821998000300008.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86821998000300008 -
300Dias JC. The Indeterminate form of Human Chronic Chagas’ Disease: A Clinical Epidemiological Review. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(3):147-56. doi: 10.1590/s0037-86821989000300007.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86821989000300007 -
301I Reunião de Pesquisa Aplicada em doença de Chagas: Validade do conceito de forma indeterminada. Rev Soc Bras Med Trop. 1985;18:46.
-
302Sabino EC, Ribeiro ALP, Salemi VM, Oliveira CDO, Antunes AP, Menezes MM, et al. Ten-year Incidence of Chagas Cardiomyopathy Among Asymptomatic Trypanosoma cruzi-Seropositive former Blood Donors. Circulation. 2013;127(10):1105-15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123612.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123612 -
303Ribeiro ALP, Marcolino MS, Prineas RJ, Lima-Costa MF. Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000632. doi: 10.1161/JAHA.113.000632.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000632 -
304Chagas C, Villela E. Forma Cardíaca da Trypanosomiase Americana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1922;14(1):5-61.
-
305Laranja FS, Dias E, Miranda A, Nobrega G. Chagas’ Disease; a Clinical, Epidemiologic, and Pathologic Study. Circulation. 1956;14(6):1035-60. doi: 10.1161/01.cir.14.6.1035.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.14.6.1035 -
306Marin-Neto JA, Almeida Filho OC, Pazin-Filho A, Maciel BC. Indeterminate form of Chagas’ Disease. Proposal of New Diagnostic Criteria and Perspectives for Early Treatment of Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2002;79(6):623-7. doi: 10.1590/s0066-782x2002001500008.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001500008 -
307Barretto AC, Azul LG, Mady C, Ianni BM, Vianna CB, Belloti G, et al. Indeterminate form of Chagas’ Disease. A Polymorphic Disease. Arq Bras Cardiol. 1990;55(6):347-53.
-
308Ortiz J, Barretto AC, Matsumoto AY, Mônaco CA, Ianni B, Marotta RH, et al. Segmental Contractility Changes in the Indeterminate form of Chagas’ Disease. Echocardiographic Study. Arq Bras Cardiol. 1987;49(4):217-20.
-
309Mady C, Pereira-Barretto AC, Ianni BM, Lopes EA, Pileggi F. Right Ventricular Endomyocardial Biopsy in Undetermined form of Chagas’ Disease. Angiology. 1984;35(12):755-9. doi: 10.1177/000331978403501201.
» https://doi.org/10.1177/000331978403501201 -
310Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, Rassi CH, Nomura C, et al. Myocardial Tissue Characterization in Chagas’ Heart Disease by Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;17:97. doi: 10.1186/s12968-015-0200-7.
» https://doi.org/10.1186/s12968-015-0200-7 -
311Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Myocardial Delayed Enhancement by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chagas’ Disease: A Marker of Disease Severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8. doi: 10.1016/j.jacc.2005.06.067.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.067 -
312Barros MV, Rocha MO, Ribeiro ALP, Machado FS. Doppler Tissue Imaging to Evaluate Early Myocardium Damage in Patients with Undetermined form of Chagas’ Disease and Normal Echocardiogram. Echocardiography. 2001;18(2):131-6. doi: 10.1046/j.1540-8175.2001.00131.x.
» https://doi.org/10.1046/j.1540-8175.2001.00131.x -
313Barbosa MM, Rocha MOC, Vidigal DF, Carneiro RBC, Araújo RD, Palma MC, et al. Early Detection of Left Ventricular Contractility Abnormalities by Two-Dimensional Speckle Tracking Strain in Chagas’ Disease. Echocardiography. 2014;31(5):623-30. doi: 10.1111/echo.12426.
» https://doi.org/10.1111/echo.12426 -
314Zhang L, Tarleton RL. Parasite Persistence Correlates with Disease Severity and Localization in Chronic Chagas’ Disease. J Infect Dis. 1999;180(2):480-6. doi: 10.1086/314889.
» https://doi.org/10.1086/314889 -
315Schijman AG, Vigliano CA, Viotti RJ, Burgos JM, Brandariz S, Lococo BE, et al. Trypanosoma cruzi DNA in Cardiac Lesions of Argentinean Patients with End-Stage Chronic Chagas Heart Disease. Am J Trop Med Hyg. 2004;70(2):210-20.
-
316Benvenuti LA, Roggério A, Freitas HF, Mansur AJ, Fiorelli A, Higuchi ML. Chronic American trypanosomiasis: Parasite Persistence in Endomyocardial Biopsies is Associated with High-Grade Myocarditis. Ann Trop Med Parasitol. 2008;102(6):481-7. doi: 10.1179/136485908X311740.
» https://doi.org/10.1179/136485908X311740 -
317Sabino EC, Ribeiro ALP, Lee TH, Oliveira CL, Carneiro-Proietti AB, Antunes AP, et al. Detection of Trypanosoma cruzi DNA in blood by PCR is Associated with Chagas Cardiomyopathy and Disease Severity. Eur J Heart Fail. 2015;17(4):416-23. doi: 10.1002/ejhf.220.
» https://doi.org/10.1002/ejhf.220 -
318Cardoso CS, Ribeiro ALP, Oliveira CDL, Oliveira LC, Ferreira AM, Bierrenbach AL, et al. Beneficial Effects of Benznidazole in Chagas Disease: NIH SaMi-Trop Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(11):e0006814. doi: 10.1371/journal.pntd.0006814.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006814 -
319Nunes MCP, Buss LF, Silva JLP, Martins LNA, Oliveira CDL, Cardoso CS, et al. Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of Trypanosoma cruzi-Seropositive Individuals. Circulation. 2021;144(19):1553-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112 -
320Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG, et al. Long-Term Cardiac Outcomes of Treating Chronic Chagas Disease with Benznidazole versus no Treatment: A Nonrandomized Trial. Ann Intern Med. 2006;144(10):724-34. doi: 10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00006.
» https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00006 -
321Fabbro DL, Streiger ML, Arias ED, Bizai ML, del Barco M, Amicone NA. Trypanocide Treatment Among Adults with Chronic Chagas Disease Living in Santa Fe City (Argentina), Over a Mean Follow-Up of 21 Years: Parasitological, Serological and Clinical Evolution. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(1):1-10. doi: 10.1590/s0037-86822007000100001.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822007000100001 -
322Fragata-Filho AA, França FF, Fragata CS, Lourenço AM, Faccini CC, Costa CA. Evaluation of Parasiticide Treatment with Benznidazol in the Electrocardiographic, Clinical, and Serological Evolution of Chagas Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3):e0004508. doi: 10.1371/journal.pntd.0004508.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004508 -
323Hasslocher-Moreno AM, Saraiva RM, Sangenis LHC, Xavier SS, Sousa AS, Costa AR, et al. Benznidazole Decreases the Risk of Chronic Chagas Disease Progression and Cardiovascular Events: A Long-Term Follow Up Study. EClinicalMedicine. 2020;31:100694. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100694.
» https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100694 -
324Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(14):1295-306. doi: 10.1056/NEJMoa1507574.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1507574 -
325Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Rassi A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Review of the Main Pathogenic Mechanisms and the Efficacy of Aetiological Treatment Following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-35. doi: 10.1590/0074-02760160334.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760160334 -
326Ribeiro ALP, Nunes MP, Teixeira MM, Rocha MO. Diagnosis and Management of Chagas Disease and Cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2012;9(10):576-89. doi: 10.1038/nrcardio.2012.109.
» https://doi.org/10.1038/nrcardio.2012.109 -
327Rosenbaum MB, Alvarez AJ. The Electrocardiogram in Chronic Chagasic Myocarditis. Am Heart J. 1955;50(4):492-527. doi: 10.1016/0002-8703(55)90296-9.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(55)90296-9 -
328Brito BOF, Ribeiro ALP. Electrocardiogram in Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;51(5):570-77. doi: 10.1590/0037-8682-0184-2018.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0184-2018 -
329Maguire JH, Mott KE, Lehman JS, Hoff R, Muniz TM, Guimarães AC, et al. Relationship of Electrocardiographic Abnormalities and Seropositivity to Trypanosoma cruzi Within a Rural Community in Northeast Brazil. Am Heart J. 1983;105(2):287-94. doi: 10.1016/0002-8703(83)90529-x.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(83)90529-x -
330Marcolino MS, Palhares DM, Ferreira LR, Ribeiro ALP. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Glob Heart. 2015;10(3):167-72. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.001.
» https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07.001 -
331Ribeiro ALP, Rocha MO, Barros MV, Rodrigues AR, Machado FS. A Narrow QRS Does Not Predict a Normal Left Ventricular Function in Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(11 Pt 2):2014-7. doi: 10.1111/j.1540-8159.2000.tb07076.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2000.tb07076.x -
332Ribeiro ALP, Sabino EC, Marcolino MS, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Trypanosoma cruzi Seropositive and Seronegative Former Blood Donors. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(2):e2078. doi: 10.1371/journal.pntd.0002078.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002078 -
333Barretto AC, Bellotti G, Deperon SD, Arteaga-Fernández E, Mady C, Ianni BM, et al. The Value of the Electrocardiogram in Evaluating Myocardial Function in Patients with Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1989;52(2):69-73.
-
334Casado J, Davila DF, Donis JH, Torres A, Payares A, Colmenares R, et al. Electrocardiographic Abnormalities and Left Ventricular Systolic Function in Chagas’ Heart Disease. Int J Cardiol. 1990;27(1):55-62. doi: 10.1016/0167-5273(90)90191-7.
» https://doi.org/10.1016/0167-5273(90)90191-7 -
335Perez AA, Ribeiro ALP, Barros MV, Sousa MR, Bittencourt RJ, Machado FS, et al. Value of the Radiological Study of the Thorax for Diagnosing Left Ventricular Dysfunction in Chagas’ disease. Arq Bras Cardiol. 2003;80(2):208-13. doi: 10.1590/s0066-782x2003000200009.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2003000200009 -
336Marin-Neto JA, Romano MMD, Maciel BC, Simões MV, Schmidt A. Cardiac Imaging in Latin America: Chagas Heart Disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015;8(4):1-15. doi: 10.1007/s12410-015-9324-2.
» https://doi.org/10.1007/s12410-015-9324-2 -
337Ramos MRF, Moreira HT, Volpe GJ, Romano M, Maciel BC, Schmidt A, et al. Correlation between Cardiomegaly on Chest X-Ray and Left Ventricular Diameter on Echocardiography in Patients with Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2021;116(1):68-74. doi: 10.36660/abc.20190673.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190673 -
338Barral MM, Nunes MC, Barbosa MM, Ferreira CS, Tavares WC Jr, Rocha MO. Echocardiographic Parameters Associated with Pulmonary Congestion in Chagas cardiomyopathy. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(3):244-8. doi: 10.1590/S0037-86822010000300006.
» https://doi.org/10.1590/S0037-86822010000300006 -
339Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart Disease. Circulation. 2007;115(9):1124-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627323.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627323 -
340Viotti RJ, Vigliano C, Laucella S, Lococo B, Petti M, Bertocchi G, et al. Value of Echocardiography for Diagnosis and Prognosis of Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy Without Heart Failure. Heart. 2004;90(6):655-60. doi: 10.1136/hrt.2003.018960.
» https://doi.org/10.1136/hrt.2003.018960 -
341Pazin-Filho A, Romano MM, Almeida-Filho OC, Furuta MS, Viviani LF, Schmidt A, et al. Minor Segmental Wall Motion Abnormalities Detected in Patients with Chagas’ Disease Have Adverse Prognostic Implications. Braz J Med Biol Res. 2006;39(4):483-7. doi: 10.1590/s0100-879x2006000400008.
» https://doi.org/10.1590/s0100-879x2006000400008 -
342Schmidt A, Romano MMD, Marin-Neto JA, Rao-Melacini P, Rassi A Jr, Mattos A, et al. Effects of Trypanocidal Treatment on Echocardiographic Parameters in Chagas Cardiomyopathy and Prognostic Value of Wall Motion Score Index: A BENEFIT Trial Echocardiographic Substudy. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(2):286-295.e3. doi: 10.1016/j.echo.2018.09.006.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.09.006 -
343Nunes MC, Barbosa MM, Brum VA, Rocha MO. Morphofunctional Characteristics of the Right Ventricle in Chagas’ Dilated Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2004;94(1):79-85. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.05.003.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.05.003 -
344Barros MV, Machado FS, Ribeiro ALP, Rocha MOC. Detection of Early Right Ventricular Dysfunction in Chagas’ Disease Using Doppler Tissue Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(10 Pt 2):1197-201. doi: 10.1067/mje.2002.122966.
» https://doi.org/10.1067/mje.2002.122966 -
345Marin-Neto JA, Marzullo P, Sousa AC, Marcassa C, Maciel BC, Iazigi N, et al. Radionuclide Angiographic Evidence for Early Predominant Right Ventricular Involvement in Patients with Chagas’ Disease. Can J Cardiol. 1988;4(5):231-6.
-
346Romano MMD, Moreira HT, Schmidt A, Maciel BC, Marin-Neto JA. Imaging Diagnosis of Right Ventricle Involvement in Chagas Cardiomyopathy. Biomed Res Int. 2017;2017:3820191. doi: 10.1155/2017/3820191.
» https://doi.org/10.1155/2017/3820191 -
347Moreira HT, Volpe GJ, Marin-Neto JA, Ambale-Venkatesh B, Nwabuo CC, Trad HS, et al. Evaluation of Right Ventricular Systolic Function in Chagas Disease Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(3):e005571. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005571.
» https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.116.005571 -
348Moreira HT, Volpe GJ, Marin-Neto JA, Nwabuo CC, Ambale-Venkatesh B, Gali LG, et al. Right Ventricular Systolic Dysfunction in Chagas Disease Defined by Speckle-Tracking Echocardiography: A Comparative Study with Cardiac Magnetic Resonance Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(5):493-502. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.010.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.010 -
349Marin-Neto JA, Andrade ZA. Why is there Predominance of Right Heart Failure in Chagas’ Disease?. Arq Bras Cardiol. 1991;57(3):181-3.
-
350Nunes MC, Rocha MO, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rezende RA, Carmo GA, et al. Right Ventricular Dysfunction is an Independent Predictor of Survival in Patients with Dilated Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2008;127(3):372-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.06.012.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.06.012 -
351Grupi CJ, Moffa PJ, Barbosa SA, Sanches PC, Barragan Filho EG, Bellotti GM, et al. Holter Monitoring in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):835-40. doi: 10.1590/s1516-31801995000200015.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31801995000200015 -
352Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden Death in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76(1):75-96. doi: 10.1590/s0066-782x2001000100008.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2001000100008 -
353Sternick EB, Martinelli M, Sampaio R, Gerken LM, Teixeira RA, Scarpelli R, et al. Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease and Preserved Left Ventricular Function. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(1):113-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2005.00315.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2005.00315.x -
354Martinelli Filho M, Siqueira SF, Moreira H, Fagundes A, Pedrosa A, Nishioka SD, et al. Probability of Occurrence of Life-Threatening Ventricular Arrhythmias in Chagas’ Disease versus Non-Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(11 Pt 2):1944-6. doi: 10.1111/j.1540-8159.2000.tb07058.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2000.tb07058.x -
355Barbosa MP, Rocha MOC, Oliveira AB, Lombardi F, Ribeiro ALP. Efficacy and Safety of Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients with Chagas Disease. Europace. 2013;15(7):957-62. doi: 10.1093/europace/eut011.
» https://doi.org/10.1093/europace/eut011 -
356Cardinalli-Neto A, Greco OT, Bestetti RB. Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators in Chagas’ Heart Disease Patients with Malignant Ventricular Arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(5):467-70. doi: 10.1111/j.1540-8159.2006.00377.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2006.00377.x -
357Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo L Jr, Amorim DS, Barreto-Martins LE. Systolic and Diastolic Dysfunction in the Indeterminate, Digestive and Chronic Cardiac forms of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1988;50(5):293-9.
-
358Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Barbosa FB, Rocha MO. Ischemic Cerebrovascular Events in Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Prospective Follow-Up Study. J Neurol Sci. 2009;278(1-2):96-101. doi: 10.1016/j.jns.2008.12.015.
» https://doi.org/10.1016/j.jns.2008.12.015 -
359Oliveira-Filho J, Viana LC, Vieira-de-Melo RM, Faiçal F, Torreão JA, Villar FA, et al. Chagas Disease is an Independent Risk Factor for Stroke: Baseline Characteristics of a Chagas Disease Cohort. Stroke. 2005;36(9):2015-7. doi: 10.1161/01.STR.0000177866.13451.e4.
» https://doi.org/10.1161/01.STR.0000177866.13451.e4 -
360Paixão LC, Ribeiro ALP, Valacio RA, Teixeira AL. Chagas Disease: Independent Risk Factor for Stroke. Stroke. 2009;40(12):3691-4. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.560854.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.560854 -
361Cardoso RN, Macedo FY, Garcia MN, Garcia DC, Benjo AM, Aguilar D, et al. Chagas Cardiomyopathy is Associated with Higher Incidence of Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. J Card Fail. 2014;20(12):931-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.09.003.
» https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2014.09.003 -
362Nunes MC, Kreuser LJ, Ribeiro ALP, Sousa GR, Costa HS, Botoni FA, et al. Prevalence and Risk Factors of Embolic Cerebrovascular Events Associated with Chagas Heart Disease. Glob Heart. 2015;10(3):151-7. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.006.
» https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07.006 -
363Nunes MC, Barbosa MM, Rocha MO. Peculiar Aspects of Cardiogenic Embolism in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy: A Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(7):761-7. doi: 10.1016/j.echo.2005.01.026.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.01.026 -
364Sousa AS, Xavier SS, Freitas GR, Hasslocher-Moreno A. Prevention Strategies of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5):306-10. doi: 10.1590/s0066-782x2008001700004.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2008001700004 -
365Luquetti AO, Rassi A. Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo Trypanosoma cruzi. In: Brener Z, Andrade AZ, Barral-Neto M, editors. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
-
366Rassi A, Rezende JM, Luquetti AO, Rassi Jr A. Clinical phases and forms of Chagas disease. In: Telleria J, Tibayrenc M, editors. American trypanosomiasis. Chagas disease. One hundred years of research. Amsterdam: Elsevier; 2010.
-
367Rodrigues ES, Tavares SBN, Oliveira RA, Siriano LR, Oliveira DEC, Luquetti AO, et al. Existência de Antecedentes Familiares de Doença de Chagas Emindivíduos Atendidos no Laboratório de Pesquisa da Doença de Chagas da UFG entre 2014 e 2017. Cuiabá: Medtrop; 2017.
-
368Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações sobre o Diagnóstico Parasitológico, Sorológico e Molecular para Confirmação da Doença de Chagas Aguda e Crônica. Rev Patol Trop. 2013;42(4):475-8. doi: 10.5216/rpt.v42i4.28060.
» https://doi.org/10.5216/rpt.v42i4.28060 -
369Luquetti AO, Schmuñis GA. Diagnosis of Trypanosoma cruzi Infection. In: Telleria J, Tibayrenc M, editors. American trypanosomiasis. Chagas Disease. One Hundred Years of Research. Amsterdam: Elsevier; 2017.
-
370Breniere SF, Carrasco R, Miguez H, Lemesre JL, Carlier Y. Comparisons of immunological Tests for Serodiagnosis of Chagas Disease in Bolivian Patients. Trop Geogr Med. 1985;37(3):231-8.
-
371Zeledón R, Dias JC, Brilla-Salazar A, Rezende JM, Vargas LG, Urbina A. Does a Spontaneous Cure for Chagas’ Disease Exist? Rev Soc Bras Med Trop. 1988;21(1):15-20. doi: 10.1590/s0037-86821988000100003.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86821988000100003 -
372Rassi A Jr, Luquetti AO, Tavares SBN, Oliveira RA, Siriano LR, Campos DE, et al. Ausência de Cura Espontânea na Doença de Chagas em 110 Casos sem Tratamento Específico, com Seguimento de 11 a 15 anos. In:: 72th Congresso Brasileiro de Cardiologia; 2017. São Paulo: SBC; 2017.
-
373Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas Aguda. Aspectos Epidemiológicos, Diagnóstico e Tratamento. Guia de Consulta Rápida para Profissionais de Saúde. Rev Patol Trop. 2007;36(3):1-32.
-
374Luquetti AO. El Control de la Transmisión Transfusional. In: Fundácion Mundo Sano, editor. La Enfermedad de Chagas a La Puerta de los 100 años Del Conocimiento de una Endemia Americana Ancestral. Buenos Aires: Artes Gráficas Buschi AS; 2007.
-
375Andrade AL, Zicker F, Oliveira RM, Silva SA, Luquetti A, Travassos LR, et al. Randomised Trial of Efficacy of Benznidazole in Treatment of Early Trypanosoma cruzi Infection. Lancet. 1996;348(9039):1407-13. doi: 10.1016/s0140-6736(96)04128-1.
» https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)04128-1 -
376Estani SS, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel BM, Yampotis C. Efficacy of Chemotherapy with Benznidazole in Children in the Indeterminate Phase of Chagas’ Disease. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(4):526-9. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.526. PMID: 9790423..
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.526 -
377Rassi A, Luquetti AO. Therapy of Chagas´Disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A, editors. Chagas´Disease (American trypanosomiasis): Its Impact on Transfusion and Clinical Medicine. São Paulo: Editora ISBT; 1992.
-
378Luquetti AO, Rassi A. Tratamiento Específico de la Enfermedad de Chagas en la Fase Crónica: Critérios de Cura Convencionales: Xenodiagnóstico, Hemocultivo y Serologia. Rev Patol Trop. 1998:27:37-50. doi: 10.5216/rpt.v27i1.31697.
» https://doi.org/10.5216/rpt.v27i1.31697 -
379Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas: Conclusiones de Reunión de Especialistas. Rev Patol Trop. 1999;28(2):247-79. doi: 10.5216/rpt.v28i2.31717.
» https://doi.org/10.5216/rpt.v28i2.31717 -
380Rassi A, Luquetti AO, Rassi GG, Rassi A Jr. Tratamento Específico da Doença de Chagas: Uma Visão de 1962 a 1999. Rev Patol Trop. 2000;29:157-63.
-
381Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypanosoma cruzi Infection (Chagas disease). In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003.
-
382Sánchez-Camargo CL, Albajar-Viñas P, Wilkins PP, Nieto J, Leiby DA, Paris L, et al. Comparative Evaluation of 11 Commercialized Rapid Diagnostic Tests for Detecting Trypanosoma cruzi Antibodies in Serum Banks in Areas of Endemicity and Nonendemicity. J Clin Microbiol. 2014;52(7):2506-12. doi: 10.1128/JCM.00144-14.
» https://doi.org/10.1128/JCM.00144-14 -
383Castro CN, Alves MT, Macedo VO. Importância da Repetição do Xenodiagnóstico para Avaliação da Parasitemia na Fase Crônica da Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1983;16(2):98-103. doi: 10.1590/S0037-86821983000200007.
» https://doi.org/10.1590/S0037-86821983000200007 -
384Porrás AI, Yadon ZE, Altcheh J, Britto C, Chaves GC, Flevaud L, et al. Target Product Profile (TPP) for Chagas Disease Point-of-Care Diagnosis and Assessment of Response to Treatment. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003697. doi: 10.1371/journal.pntd.0003697.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003697 -
385Molina I, Gómez i Prat J, Salvador F, Treviño B, Sulleiro E, Serre N, et al. Randomized Trial of Posaconazole and Benznidazole for Chronic Chagas’ Disease. N Engl J Med. 2014;370(20):1899-908. doi: 10.1056/NEJMoa1313122.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313122 -
386Rassi A Jr, Rassi A, Rezende JM. American Trypanosomiasis (Chagas disease). Infect Dis Clin North Am. 2012;26(2):275-91. doi: 10.1016/j.idc.2012.03.002.
» https://doi.org/10.1016/j.idc.2012.03.002 -
387Bern C. Chagas Disease in the Immunosuppressed Host. Curr Opin Infect Dis. 2012;25(4):450-7. doi: 10.1097/QCO.0b013e328354f179..
» https://doi.org/10.1097/QCO.0b013e328354f179 -
388Cura CI, Lattes R, Nagel C, Gimenez MJ, Blanes M, Calabuig E, et al. Early Molecular Diagnosis of Acute Chagas Disease After Transplantation with Organs from Trypanosoma cruzi-Infected Donors. Am J Transplant. 2013;13(12):3253-61. doi: 10.1111/ajt.12487.
» https://doi.org/10.1111/ajt.12487 -
389Pérez-Molina JA, Rodríguez-Guardado A, Soriano A, Pinazo MJ, Carrilero B, García-Rodríguez M, et al. Guidelines on the Treatment of Chronic Coinfection by Trypanosoma cruzi and HIV Outside Endemic Areas. HIV Clin Trials. 2011;12(6):287-98. doi: 10.1310/hct1206-287.
» https://doi.org/10.1310/hct1206-287 -
390Costa PA, Segatto M, Durso DF, Moreira WJC, Junqueira LL, Castilho FM, et al. Early Polymerase Chain Reaction Detection of Chagas Disease reActivation in Heart Transplant Patients. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):797-805. doi: 10.1016/j.healun.2017.02.018.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02.018 -
391Diez M, Favaloro L, Bertolotti A, Burgos JM, Vigliano C, Lastra MP, et al. Usefulness of PCR Strategies for Early Diagnosis of Chagas’ Disease Reactivation and Treatment Follow-Up in Heart Transplantation. Am J Transplant. 2007;7(6):1633-40. doi: 10.1111/j.1600-6143.2007.01820.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2007.01820.x -
392Burgos JM, Begher SB, Freitas JM, Bisio M, Duffy T, Altcheh J, et al. Molecular Diagnosis and Typing of Trypanosoma cruzi Populations and Lineages in Cerebral Chagas Disease in a Patient with AIDS. Am J Trop Med Hyg. 2005;73(6):1016-8.
-
393Ashall F, Yip-Chuck DA, Luquetti AA, Miles MA. Radiolabeled Total Parasite DNA PROBE SPECIFICALLY DETECTS TRYPANOSOMA cruzi in Mammalian Blood. J Clin Microbiol. 1988;26(3):576-8. doi: 10.1128/jcm.26.3.576-578.1988.
» https://doi.org/10.1128/jcm.26.3.576-578.1988 -
394Moser DR, Kirchhoff LV, Donelson JE. Detection of Trypanosoma cruzi by DNA Amplification Using the Polymerase Chain Reaction. J Clin Microbiol. 1989;27(7):1477-82. doi: 10.1128/jcm.27.7.1477-1482.1989.
» https://doi.org/10.1128/jcm.27.7.1477-1482.1989 -
395Avila HA, Pereira JB, Thiemann O, Paiva E, DeGrave W, Morel CM, t a. Detection of Trypanosoma cruzi in Blood Specimens of Chronic Chagasic Patients by Polymerase Chain Reaction Amplification of Kinetoplast Minicircle DNA: Comparison with Serology and Xenodiagnosis. J Clin Microbiol. 1993;31(9):2421-6. doi: 10.1128/jcm.31.9.2421-2426.1993.
» https://doi.org/10.1128/jcm.31.9.2421-2426.1993 -
396Britto C, Cardoso MA, Vanni CM, Hasslocher-Moreno A, Xavier SS, Oelemann W, et al. Polymerase Chain Reaction Detection of Trypanosoma cruzi in Human Blood Samples as a Tool for Diagnosis and Treatment Evaluation. Parasitology. 1995;110 (Pt 3):241-7. doi: 10.1017/s0031182000080823.
» https://doi.org/10.1017/s0031182000080823 -
397Schijman AG, Altcheh J, Burgos JM, Biancardi M, Bisio M, Levin MJ, et al. Aetiological Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Monitored by the Polymerase Chain Reaction. J Antimicrob Chemother. 2003;52(3):441-9. doi: 10.1093/jac/dkg338.
» https://doi.org/10.1093/jac/dkg338 -
398Britto CC. Usefulness of PCR-Based Assays to Assess Drug Efficacy in Chagas Disease Chemotherapy: Value and limiTations. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104 Suppl 1:122-35. doi: 10.1590/s0074-02762009000900018.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762009000900018 -
399Ramírez JD, Guhl F, Umezawa ES, Morillo CA, Rosas F, Marin-Neto JA, et al. Evaluation of Adult Chronic Chagas’ Heart Disease Diagnosis by Molecular and Serological Methods. J Clin Microbiol. 2009;47(12):3945-51. doi: 10.1128/JCM.01601-09.
» https://doi.org/10.1128/JCM.01601-09 -
400Brasil PE, Castro L, Hasslocher-Moreno AM, Sangenis LH, Braga JU. ELISA versus PCR for Diagnosis of Chronic Chagas Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Infect Dis. 2010;10:337. doi: 10.1186/1471-2334-10-337.
» https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-337 -
401Schijman AG. Molecular diagnosis of Trypanosoma cruzi. Acta Trop. 2018;184:59-66. doi: 10.1016/j.actatropica.2018.02.019.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2018.02.019 -
402Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, Jaramillo AMM, et al. International Study to Evaluate PCR Methods for Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(1):e931. doi: 10.1371/journal.pntd.0000931.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000931 -
403Ramírez JC, Cura CI, Moreira OC, Lages-Silva E, Juiz N, Velázquez E, et al. Analytical Validation of Quantitative Real-Time PCR Methods for Quantification of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. J Mol Diagn. 2015;17(5):605-15. doi: 10.1016/j.jmoldx.2015.04.010.
» https://doi.org/10.1016/j.jmoldx.2015.04.010 -
404Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB, et al. Cardiac Morbidity and Mortality due to Chagas’ Disease: Prospective Electrocardiographic Study of a Brazilian Community. Circulation. 1987;75(6):1140-5. doi: 10.1161/01.cir.75.6.1140.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.75.6.1140 -
405Alencar MC, Rocha MO, Lima MM, Costa HS, Sousa GR, Carneiro RC, et al. Heart Rate Recovery in Asymptomatic Patients with Chagas Disease. PLoS One. 2014;9(6):e100753. doi: 10.1371/journal.pone.0100753.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0100753 -
406Brito BOF, Attia ZI, Martins LNA, Perel P, Nunes MCP, Sabino EC, et al. Left Ventricular Systolic Dysfunction Predicted by Artificial Intelligence Using the Electrocardiogram in Chagas Disease Patients-The SaMi-Trop Cohort. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(12):e0009974. doi: 10.1371/journal.pntd.0009974.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009974 -
407Braggion-Santos MF, Moreira HT, Volpe GJ, Koenigkam-Santos M, Marin-Neto JA, Schmidt A. Electrocardiogram Abnormalities in Chronic Chagas Cardiomyopathy correLate with Scar Mass and Left Ventricular Dysfunction as Assessed by caRdiac Magnetic Resonance Imaging. J Electrocardiol. 2022;72:66-71. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2022.03.005.
» https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2022.03.005 -
408Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa053241.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa053241 -
409Gomes VA, Alves GF, Hadlich M, Azevedo CF, Pereira IM, Santos CR, et al. Analysis of Regional Left Ventricular Strain in Patients with Chagas Disease and Normal Left Ventricular Systolic Function. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(7):679-88. doi: 10.1016/j.echo.2016.03.007.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.03.007 -
410Romano MMD, Moreira HT, Marin-Neto JA, Baccelli PE, Alenezi F, Klem I, et al. Early Impairment of Myocardial Deformation Assessed by Regional Speckle-Tracking Echocardiography in the Indeterminate form of Chagas Disease Without Fibrosis Detected by Cardiac Magnetic Resonance. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(11):e0008795. doi: 10.1371/journal.pntd.0008795.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008795 -
411Saraiva RM, Mediano MFF, Quintana MSB, Silva GMS, Costa AR, Sousa AS, et al. Two-Dimensional Strain Derived Parameters Provide Independent Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy and Mortality in Patients with Chagas disease. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;38:100955. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.100955.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2022.100955 -
412Santos OR Jr, Rocha MOC, Almeida FR, Cunha PFS, Souza SCS, Saad GP, et al. Speckle Tracking Echocardiographic Deformation Indices in Chagas and Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: Incremental Prognostic Value of Longitudinal Strain. PLoS One. 2019;14(8):e0221028. doi: 10.1371/journal.pone.0221028.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221028 -
413Barros ML, Ribeiro ALP, Nunes MC, Rocha MO. Association between Left Ventricular Wall Motion Abnormalities And Ventricular Arrhythmia in the Indeterminate form of Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(2):213-6. doi: 10.1590/s0037-86822011005000020.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822011005000020 -
414Barros MV, Machado FS, Ribeiro ALP, Rocha MO. Diastolic function in Chagas’ Disease: An Echo and Tissue Doppler Imaging study. Eur J Echocardiogr. 2004;5(3):182-8. doi: 10.1016/S1525-2167(03)00078-7.
» https://doi.org/10.1016/S1525-2167(03)00078-7 -
415Nunes MC, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Colosimo EA, Rocha MO. Left atrial Volume Provides Independent Prognostic Value in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):82-8. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.015.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2008.11.015 -
416Nunes MP, Colosimo EA, Reis RC, Barbosa MM, Silva JL, Barbosa F, et al. Different Prognostic Impact of the Tissue Doppler-Derived E/e’ Ratio on Mortality in Chagas Cardiomyopathy Patients with Heart Failure. J Heart Lung Transplant. 2012;31(6):634-41. doi: 10.1016/j.healun.2012.01.865.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2012.01.865 -
417Oliveira BM, Botoni FA, Ribeiro ALP, Pinto AS, Reis AM, Nunes MC, et al. Correlation between BNP Levels and Doppler Echocardiographic Parameters of Left Ventricle Filling Pressure in Patients with Chagasic Cardiomyopathy. Echocardiography. 2009;26(5):521-7. doi: 10.1111/j.1540-8175.2008.00842.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8175.2008.00842.x -
418Nascimento CA, Gomes VA, Silva SK, Santos CR, Chambela MC, Madeira FS, et al. Left Atrial and Left Ventricular Diastolic Function in Chronic Chagas disease. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(12):1424-33. doi: 10.1016/j.echo.2013.08.018.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.08.018 -
419Rassi DC, Vieira ML, Arruda AL, Hotta VT, Furtado RG, Rassi DT, et al. Echocardiographic Parameters and Survival in Chagas Heart Disease with Severe Systolic Dysfunction. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):245-52. doi: 10.5935/abc.20140003.
» https://doi.org/10.5935/abc.20140003 -
420Mancuso FJ, Almeida DR, Moisés VA, Oliveira WA, Mello ES, Poyares D, et al. Left Atrial Dysfunction in Chagas Cardiomyopathy is More Severe than in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: A Study with Real-time Three-dimensional Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:526–532. doi: 10.1016/j.echo.2011.01.013.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2011.01.013 -
421Saraiva RM, Pacheco NP, Pereira TOJS, Costa AR, Holanda MT, Sangenis LHC, ET AL. Left Atrial Structure and Function Predictors of New-Onset Atrial Fibrillation in Patients with Chagas Disease. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(11):1363-74.e1. doi: 10.1016/j.echo.2020.06.003.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.06.003 -
422Acquatella H, Pérez JE, Condado JA, Sánchez I. Limited Myocardial Contractile Reserve and Chronotropic Incompetence in Patients with Chronic Chagas’ Disease: Assessment by Dobutamine Stress Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):522-9. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00569-5.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(98)00569-5 -
423Rassi DC, Hotta VT, Furtado RG, Vieira MLC, Turco FP, Melato LH, Nunes CG, Rassi L Jr, Rassi S. Incidence and Variables Associated with Arrhythmias During Dobutamine-Atropine Stress Echocardiography Among Patients with Chagas Disease. Echocardiography. 2019;36(7):1338-45. doi: 10.1111/echo.14341.
» https://doi.org/10.1111/echo.14341 -
424Senra T, Ianni BM, Costa ACP, Mady C, Martinelli-Filho M, Kalil-Filho R, et al. Long-Term Prognostic Value of Myocardial Fibrosis in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2577-87. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2195.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2195 -
425Pinheiro MVT, Moll-Bernardes RJ, Camargo GC, Siqueira FP, Azevedo CF, Holanda MT, et al. Associations between Cardiac Magnetic Resonance T1 Mapping Parameters and Ventricular Arrhythmia in Patients with Chagas Disease. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(2):745-51. doi: 10.4269/ajtmh.20-0122.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-0122 -
426Falchetto EB, Costa SC, Rochitte CE. Diagnostic Challenges of Chagas Cardiomyopathy and CMR Imaging. Glob Heart. 2015;10(3):181-7. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.005.
» https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07.005 -
427Weinsaft JW, Kim HW, Shah DJ, Klem I, Crowley AL, Brosnan R, et al. Detection of Left Ventricular Thrombus by Delayed-Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance Prevalence and Markers in Patients with Systolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):148-57. doi: 10.1016/j.jacc.2008.03.041. PMID: 18598895..
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.03.041 -
428Volpe GJ, Moreira HT, Trad HS, Wu KC, Braggion-Santos MF, Santos MK, et al. Left Ventricular Scar and Prognosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2567-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.035.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.035 -
429Senra T, Rochitte CE. Reply: Rassi Score: Another External Validation with High Performance in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2019;73(13):1735-37. doi: 10.1016/j.jacc.2019.02.007.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.007 -
430Torres RM, Correia D, Nunes MDCP, Dutra WO, Talvani A, Sousa AS, et al. Prognosis of Chronic Chagas Heart Disease and Other Pending Clinical Challenges. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172. doi: 10.1590/0074-02760210172.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760210172 -
431Mastrocola LE, Amorim BJ, Vitola JV, Brandão SCS, Grossman GB, Lima RSL, et al. Update of the Brazilian Guideline on Nuclear Cardiology - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(2):325-429. doi: 10.36660/abc.20200087.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200087 -
432Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC, et al. II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology. Arq Bras Cardiol. 2014;103(6 Suppl 3):1-86. doi: 10.5935/abc.2014S006.
» https://doi.org/10.5935/abc.2014S006 -
433Pimenta J, Miranda M, Silva LA. Abnormal Atrioventricular Nodal Response Patterns in Patients with Long-Term Chagas’ Disease. Chest. 1980;78(2):310-5. doi: 10.1378/chest.78.2.310.
» https://doi.org/10.1378/chest.78.2.310 -
434Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, Ackerman MJ, Calkins H, Darrieux FCC, et al. 2019 HRS Expert Consensus Statement on Evaluation, Risk Stratification, and Management of Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16(11):e301-e372. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.05.007 -
435Silva NCF, Reis MDCM, Póvoa RMDS, Paola AAV, Luna Filho B. Ventricular arrhythmias in the Chagas disease are Not Random Phenomena: Long-term Monitoring in Chagas Arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(11):2370-2376. doi: 10.1111/jce.14162.
» https://doi.org/10.1111/jce.14162 -
436Ribeiro ALP, Cavalvanti PS, Lombardi F, Nunes MC, Barros MV, Rocha MO. Prognostic Value of Signal-Averaged Electrocardiogram in Chagas Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(5):502-9. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01088.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007.01088.x -
437Resende LA, Molina RJ, Ferreira BD, Carneiro AC, Ferreira LA, Silva VJ, et al. Cardiac Autonomic Function in Chagasic Elderly Patients in an Endemic Area: A time and Frequency Domain Analysis Approach. Auton Neurosci. 2007;131(1-2):94-101. doi: 10.1016/j.autneu.2006.05.005.
» https://doi.org/10.1016/j.autneu.2006.05.005 -
438Vasconcelos DF, Junqueira LF Jr. Distinctive Impaired Cardiac Autonomic Modulation of Heart Rate Variability in Chronic Chagas’ Indeterminate and Heart Diseases. J Electrocardiol. 2009;42(3):281-9. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.10.007.
» https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2008.10.007 -
439Alberto AC, Pedrosa RC, Zarzoso V, Nadal J. Association between Circadian Holter ECG Changes and Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease. Physiol Meas. 2020;41(2):025006. doi: 10.1088/1361-6579/ab6ebc.
» https://doi.org/10.1088/1361-6579/ab6ebc -
440Silva LEV, Moreira HT, Bernardo MMM, Schmidt A, Romano MMD, Salgado HC et al. Prediction of Echocardiographic Parameters in Chagas Disease Using Heart Rate Variability and Machine Learning. Biomed Signal Process Control. 2021;67:102513. Doi: 10.1016/j.bspc.2021.102513.
» https://doi.org/10.1016/j.bspc.2021.102513 -
441Silva LEV, Moreira HT, Oliveira MM, Cintra LSS, Salgado HC, Fazan R Jr, et al. Heart Rate Variability as a Biomarker in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy with or Without Concomitant Digestive Involvement and its Relationship with the Rassi Score. Biomed Eng Online. 2022;21(1):44. doi: 10.1186/s12938-022-01014-6.
» https://doi.org/10.1186/s12938-022-01014-6 -
442Martinelli Filho M, Sosa E, Nishioka S, Scanavacca M, Bellotti G, Pileggi F. Clinical and Electrophysiologic Features of Syncope in Chronic Chagasic Heart Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5(7):563-70. doi: 10.1111/j.1540-8167.1994.tb01297.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1994.tb01297.x -
443Costa HS, Lima MMO, Figueiredo PHS, Lima VP, Ávila MR, Menezes KKP, et al. Exercise Tests in Chagas Cardiomyopathy: An Overview of Functional Evaluation, Prognostic Significance, and Current Challenges. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200100. doi: 10.1590/0037-8682-0100-2020.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0100-2020 -
444Lima MM, Nunes MC, Rocha MO, Beloti FR, Alencar MC, Ribeiro ALP. Left Ventricular Diastolic Function and Exercise Capacity in Patients with Chagas Cardiomyopathy. Echocardiography. 2010;27(5):519-24. doi: 10.1111/j.1540-8175.2009.01081.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8175.2009.01081.x -
445Carvalho G, Rassi S, Bastos JM, Câmara SS. Asymptomatic Coronary Artery Disease in Chagasic Patients with Heart Failure: Prevalence and risk Factors. Arq Bras Cardiol. 2011;97(5):408-12. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000103.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2011005000103 -
446Campos FA, Magalhães ML, Moreira HT, Pavão RB, Lima Filho MO, Lago IM, et al. Chagas Cardiomyopathy as the Etiology of Suspected Coronary Microvascular Disease. A Comparison Study with Suspected Coronary Microvascular Disease of Other Etiologies. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1094-1101. doi: 10.36660/abc.20200381.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200381 -
447Pavão RB, Moreira HT, Pintya AO, Haddad JL, Badran AV, Lima Filho MO, et al. Aspirin Plus Verapamil Relieves Angina and Perfusion Abnormalities in Patients with Coronary Microvascular Dysfunction and Chagas Disease: A Pilot Non-Randomized Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e0181. doi: 10.1590/0037-8682-0181-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0181-2021 -
448Chadalawada S, Rassi A Jr, Samara O, Monzon A, Gudapati D, Barahona LV, et al. Mortality Risk in Chronic Chagas Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5466-5481. doi: 10.1002/ehf2.13648.
» https://doi.org/10.1002/ehf2.13648 -
449Cowley LE, Farewell DM, Maguire S, Kemp AM. Methodological Standards for the Development and Evaluation of Clinical Prediction Rules: A Review of the Literature. Diagn Progn Res. 2019;3:16. doi: 10.1186/s41512-019-0060-y.
» https://doi.org/10.1186/s41512-019-0060-y -
450Rocha MO, Ribeiro ALP. A Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med. 2006;355(23):2488-9. doi: 10.1056/NEJMc062580.
» https://doi.org/10.1056/NEJMc062580 -
451Benchimol-Barbosa PR, Tura BR, Barbosa EC, Kantharia BK. Utility of a Novel Risk Score for Prediction of Ventricular Tachycardia and Cardiac Death in Chronic Chagas Disease - the SEARCH-RIO Study. Braz J Med Biol Res. 2013;46(11):974-84. doi: 10.1590/1414-431X20133141.
» https://doi.org/10.1590/1414-431X20133141 -
452Peña CMM, Reis MS, Pereira BB, Nascimento EMD, Pedrosa RC. Dysautonomy in Different Death Risk Groups (Rassi Score) in Patients with Chagas Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2018;41(3):238-45. doi: 10.1111/pace.13270.
» https://doi.org/10.1111/pace.13270 -
453Uellendahl M, Siqueira ME, Calado EB, Kalil-Filho R, Sobral D, Ribeiro C, et al. Cardiac Magnetic Resonance-Verified Myocardial Fibrosis in Chagas Disease: Clinical Correlates and Risk Stratification. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):460-6. doi: 10.5935/abc.20160168.
» https://doi.org/10.5935/abc.20160168 -
454Valdigem BP, Andalaft RB, Moreira DAR, Faria LR, Oliveira FG, Pimenta DA, et al. Clinical Scores Can Infer Risk of VT Induction in Chagas Disease Patients. Eur Heart J. 2018;39: suppl_1 ehy565.P2914. doi: 10.1093/eurheartj/ehy565.P2914.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy565.P2914 -
455Silva RRD, Reis MS, Pereira BB, Nascimento EMD, Pedrosa RC. Additional Value of Anaerobic Threshold in a General Mortality Prediction Model in a Urban Patient Cohort with Chagas Cardiomyopathy. Rev Port Cardiol. 2017;36(12):927-34. doi: 10.1016/j.repc.2017.06.012.
» https://doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.012 -
456Duarte JO, Magalhães LP, Santana OO, Silva LB, Simões M, Azevedo DO, et al. Prevalence and Prognostic Value of Ventricular Dyssynchrony in Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;96(4):300-6. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000037.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2011005000037 -
457Ritt LE, Carvalho AC, Feitosa GS, Pinho-Filho JA, Andrade MV, Feitosa-Filho GS, et al. Cardiopulmonary Exercise and 6-min Walk Tests as Predictors of Quality of Life and Long-Term Mortality Among Patients with Heart Failure due to Chagas Disease. Int J Cardiol. 2013;168(4):4584-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.064.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.06.064 -
458Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265 -
459Nielsen JC, Lin YJ, Figueiredo MJO, Shamloo AS, Alfie A, Boveda S, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus on Risk Assessment in Cardiac Arrhythmias: Use the Right Tool for the Right Outcome, in the Right Population. Europace. 2020;22(8):1147-8. doi: 10.1093/europace/euaa065.
» https://doi.org/10.1093/europace/euaa065 -
460Martinelli M, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Paola AA, Berwanger O, Scanavacca MI, et al. CHronic use of Amiodarone aGAinSt Implantable cardioverter-defibrillator Therapy for Primary Prevention of Death in Patients with Chagas Cardiomyopathy Study: Rationale and Design of a Randomized Clinical Trial. Am Heart J. 2013;166(6):976-982.e4. doi: 10.1016/j.ahj.2013.08.027.
» https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.08.027 -
461Mady C, Cardoso RH, Barretto AC, Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Survival and Predictors of Survival in Patients with Congestive Heart Failure due to Chagas’ Cardiomyopathy. Circulation. 1994;90(6):3098-102. doi: 10.1161/01.cir.90.6.3098.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.90.6.3098 -
462Barbosa PRB. Noninvasive Prognostic Markers for Cardiac Death and Ventricular Arrhythmia in Long-Term Follow-Up of Subjects with Chronic Chagas’ Disease. Braz J Med Biol Res. 2007;40(2):167-78. doi: 10.1590/S0100-879X2006005000061.
» https://doi.org/10.1590/S0100-879X2006005000061 -
463Souza AC, Salles G, Hasslocher-Moreno AM, Sousa AS, Brasil PEAAB, Saraiva RM, et al. Development of a Risk Score to Predict Sudden Death in Patients with Chaga’s Heart Disease. Int J Cardiol. 2015;187:700-4. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.372.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.372 -
464Romano MMD, Moreira HT, Alenezi F, Saraiva LAL, Schmidt A, Maciel BC, et al. Prognostic Value of Speckle Tracking Echocardiography in Patients with Chagas Cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(3):146. doi: 10.1093/ehjci/jex286.
» https://doi.org/10.1093/ehjci/jex286 -
465Junqueira LF Jr. Insights Into the Clinical and Functional Significance of Cardiac Autonomic Dysfunction in Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(2):243-52. doi: 10.1590/s0037-86822012000200020.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822012000200020 -
466Ribeiro ALP, Rocha MO, Terranova P, Cesarano M, Nunes MD, Lombardi F. T-Wave Amplitude Variability and the Risk of Death in Chagas Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(7):799-805. doi: 10.1111/j.1540-8167.2010.02000.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2010.02000.x -
467Salles GF, Xavier SS, Sousa AS, Hasslocher-Moreno A, Cardoso CR. T-Wave Axis Deviation as an Independent Predictor of Mortality in Chronic Chagas’ Disease. Am J Cardiol. 2004;93(9):1136-40. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.01.040.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2004.01.040 -
468Salles G, Xavier S, Sousa A, Hasslocher-Moreno A, Cardoso C. Prognostic Value of QT Interval Parameters for Mortality Risk Stratification in Chagas’ Disease: Results of a Long-Term Follow-Up Study. Circulation. 2003;108(3):305-12. doi: 10.1161/01.CIR.0000079174.13444.9C.
» https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000079174.13444.9C -
469Oliveira CDL, Nunes MCP, Colosimo EA, Lima EM, Cardoso CS, Ferreira AM, et al. Risk Score for Predicting 2-Year Mortality in Patients with Chagas Cardiomyopathy from Endemic Areas: SaMi-Trop Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2020;9(6):e014176. doi: 10.1161/JAHA.119.014176.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014176 -
470Rubim VS, Drumond Neto C, Romeo JL, Montera MW. Prognostic Value of the Six-Minute Walk Test in Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2006;86(2):120-5. doi: 10.1590/s0066-782x2006000200007.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2006000200007 -
471Lima-Costa MF, Cesar CC, Peixoto SV, Ribeiro ALP. Plasma B-Type Natriuretic Peptide as a Predictor of Mortality in Community-Dwelling Older Adults with Chagas Disease: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging. Am J Epidemiol. 2010;172(2):190-6. doi: 10.1093/aje/kwq106.
» https://doi.org/10.1093/aje/kwq106 -
472Sherbuk JE, Okamoto EE, Marks MA, Fortuny E, Clark EH, Galdos-Cardenas G, et al. Biomarkers and Mortality in Severe Chagas Cardiomyopathy. Glob Heart. 2015;10(3):173-80. doi: 10.1016/j.gheart.2015.07.003.
» https://doi.org/10.1016/j.gheart.2015.07.003 -
473Mendes FSNS, Brasil PEAAD. Prediction Models for Decision-Making on Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):470-2. doi: 10.5935/abc.20170059.
» https://doi.org/10.5935/abc.20170059 -
474Marin-Neto JA, Rassi A Jr. The Challenge of Risk Assessment in the Riddle of Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsb. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsb.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760210172chgsb -
475Oliveira CDL, Cardoso CS, Baldoni NR, Natany L, Ferreira AM, Oliveira LC, et al. Cohort Profile Update: the Main and New Findings from the SaMi-Trop Chagas Cohort. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e75. doi: 10.1590/S1678-9946202163075.
» https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163075 -
476Senra T. Avaliação da Fibrose Miocárdica pela Ressonância Magnética Cardíaca na Estratificação Prognóstica na Miocardiopatia Chagásica [dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2018. doi: 10.11606/T.5.2018.tde-12092018-093643.
» https://doi.org/10.11606/T.5.2018.tde-12092018-093643 -
477Rassi A Jr, Rassi A. Rassi Score: Another External Validation with High Performance in Patients with Chagas Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2019;73(13):1734-5. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.079.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.12.079 -
478Pencina MJ, D’Agostino RB Sr, D’Agostino RB Jr, Vasan RS. Evaluating the Added Predictive Ability of a New Marker: from Area Under the ROC Curve to Reclassification and Beyond. Stat Med. 2008;27(2):157-72. doi: 10.1002/sim.2929.
» https://doi.org/10.1002/sim.2929 -
479Scanavacca M, Sosa E. Electrophysiologic Study in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):841-50. doi: 10.1590/s1516-31801995000200016.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31801995000200016 -
480Silva RM, Távora MZ, Gondim FA, Metha N, Hara VM, Paola AA. Predictive Value of Clinical and Electrophysiological Variables in Patients with Chronic Chagasic Cardiomyopathy and Nonsustained Ventricular Tachycardia. Arq Bras Cardiol. 2000;75(1):33-47. doi: 10.1590/s0066-782x2000000700004.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2000000700004 -
481Leite LR, Fenelon G, Simoes A Jr, Silva GG, Friedman PA, Paola AA. Clinical Usefulness of Electrophysiologic Testing in Patients with Ventricular Tachycardia and Chronic Chagasic Cardiomyopathy Treated with Amiodarone or Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(6):567-73. doi: 10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x.
» https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2003.02278.x -
482Chagas C. The discovery of Trypanosoma Cruzi and of American Trypanosomiasis: Historic Retrospect. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1922;15(1):1-11.
-
483Rassi A, Rassi A Jr. Forma indeterminada da doença de Chagas. In: Porto CC, editor. Doenças do Coração: Prevenção e Tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
-
484Hasslocher-Moreno AM, Xavier SS, Saraiva RM, Sousa AS. Indeterminate form of Chagas Disease: Historical, Conceptual, Clinical, and Prognostic Aspects. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e02542021. doi: 10.1590/0037-8682-0254-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0254-2021 -
485Biolo A, Ribeiro ALP, Clausell N. Chagas Cardiomyopathy--Where do we Stand After a Hundred Years? Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):300-16. doi: 10.1016/j.pcad.2009.11.008.
» https://doi.org/10.1016/j.pcad.2009.11.008 -
486Terzi FVO, Siqueira Filho AG, Nascimento EM, Pereira BB, Pedrosa RC. Regional Left Ventricular Dysfunction and its Association with Complex Ventricular Arrhythmia, in Chagasic Patients with Normal or Borderline Electrocardiogram. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(5):557-61. doi: 10.1590/S0037-86822010000500017.
» https://doi.org/10.1590/S0037-86822010000500017 -
487Pinto AS, Oliveira BM, Botoni FA, Ribeiro ALP, Rocha MO. Myocardial Dysfunction in Chagasic Patients with no Apparent Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2007;89(6):385-90. doi: 10.1590/s0066-782x2007001800006.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2007001800006 -
488Almeida-Filho OC, Maciel BC, Schmidt A, Pazin-Filho A, Marin-Neto JA. Minor Segmental Dyssynergy Reflects Extensive Myocardial Damage and Global Left Ventricle Dysfunction in Chronic Chagas disease. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(6):610-6. doi: 10.1067/mje.2002.117845.
» https://doi.org/10.1067/mje.2002.117845 -
489Cianciulli TF, Albarracín GA, Llobera MN, Prado NG, Saccheri MC, Vásquez YMH, et al. Speckle Tracking Echocardiography in the Indeterminate form of Chagas Disease. Echocardiography. 2021;38(1):39-46. doi: 10.1111/echo.14917.
» https://doi.org/10.1111/echo.14917 -
490Costa HS, Nunes MC, Souza AC, Lima MM, Carneiro RB, Sousa GR, et al. Exercise-Induced Ventricular Arrhythmias and Vagal Dysfunction in Chagas disease Patients with no Apparent Cardiac Involvement. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):175-80. doi: 10.1590/0037-8682-0295-2014.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0295-2014 -
491Crudo N, Gagliardi J, Piombo A, Castellano JL, Riccitelli MA. Hallazgos Ergométricos en Pacientes Chagásicos, Asintomáticos, con Electrocardiograma Normal y sin Cardiopatía Evidenciable. Rev Argent Cardiol. 2012;80(6):471-7. doi: 10.7775/rac.es.v80.i6.1356.
» https://doi.org/10.7775/rac.es.v80.i6.1356 -
492Almeida JWR, Shikanai-Yasuda MA, Amato Neto V, Castilho EA, Barretto ACP. Estudo da Forma Indeterminada da Doença de Chagas através da Eletrocardiografia Dinâmica. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1982;24(4):222-8.
-
493Marins N, Flores AP, Seixas TN, Fagundes JC, Ostrowsky M, Martins ADM, et al. Dynamic Electrocardiography in Chagas’ Patients with the Indeterminate form or Without Apparent Cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1982;39(5):303-7.
-
494Barretto ACP, Bellotti G, Sosa E, Grupi C, Mady C, Ianni BM, et al. Arrhythmias and the Indeterminate form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1986;47(3):197-9.
-
495Marques DS, Canesin MF, Barutta F Jr, Fuganti CJ, Barretto AC. Evaluation of Asymptomatic Patients with Chronic Chagas Disease Through Ambulatory Electrocardiogram, Echocardiogram and B-Type Natriuretic Peptide Analyses. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):336-43. doi: 10.1590/s0066-782x2006001600017.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2006001600017 -
496Acha RE, Rezende MT, Heredia RAG, Silva AC, Rezende ES, Souza CA. Prevalence of Cardiac Arrhythmias During and After Pregnancy in Women with Chagas’ Disease Without Apparent Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2002;79(1):1-9.
-
497Junqueira Júnior LF, Gallo Júnior L, Manço JC, Marin-Neto JA, Amorim DS. Subtle Cardiac Autonomic Impairment in Chagas’ Disease Detected by Baroreflex Sensitivity Testing. Braz J Med Biol Res. 1985;18(2):171-8. doi: 10.1590/S0066-782X2002001000001.
» https://doi.org/10.1590/S0066-782X2002001000001 -
498Amorim DD, Marin-Neto JA. Functional Alterations of the Autonomic Nervous System in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):772-84. doi: 10.1590/s1516-31801995000200007.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31801995000200007 -
499Molina RB, Matsubara BB, Hueb JC, Zanati SG, Meira DA, Cassolato JL, et al. Dysautonomia and Ventricular Dysfunction in the Indeterminate form of Chagas Disease. Int J Cardiol. 2006;113(2):188-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2005.11.010.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.11.010 -
500Abuhid IM, Pedroso ER, Rezende NA. Scintigraphy for the Detection of Myocardial Damage in the Indeterminate Form of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):30-4. doi: 10.1590/s0066-782x2010005000064.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2010005000064 -
501Peix A, García R, Sánchez J, Cabrera LO, Padrón K, Vedia O, et al. Myocardial Perfusion Imaging and Cardiac Involvement in the Indeterminate Phase of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2013;100(2):114-7. doi: 10.5935/abc.20130023.
» https://doi.org/10.5935/abc.20130023 -
502Mady C, Moraes AV, Galiano N, Décourt LV. Hemodynamic Study of the Indeterminate form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1982;38(4):271-5.
-
503Noya-Rabelo MM, Macedo CT, Larocca T, Machado A, Pacheco T, Torreão J, et al. The Presence and Extension of Myocardial Fibrosis in the Undetermined Form of Chagas’ Disease: A Study Using Magnetic Resonance. Arq Bras Cardiol. 2018;110(2):124-31. doi: 10.5935/abc.20180016.
» https://doi.org/10.5935/abc.20180016 -
504Regueiro A, García-Álvarez A, Sitges M, Ortiz-Pérez JT, De Caralt MT, Pinazo MJ, et al. Myocardial Involvement in Chagas Disease: Insights from Cardiac Magnetic Resonance. Int J Cardiol. 2013;165(1):107-12. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.07.089.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.07.089 -
505Mady C, Barretto AC, Stolf N, Lopes EA, Dauar D, Wajngarten M, et al. Endomyocardial Biopsy in the Indeterminate Form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1981;36(6):387-90.
-
506Barretto AC, Amato Neto V. Subsidies for the new concept of the indeterminate form of Chagas’ disease. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1986;41(6):249-53.
-
507Amor M, Rousse MG, Schmitt G, Velázquez R, Flores JF, Acunzo RS, et al. Utilidad del Strain Bidimensional Longitudinal por Speckle Tracking en Pacientes con Enfermedad de Chagas-Mazza sin Cardiopatía Demostrada. Insuf Card. 2016;11(1):2-9.
-
508Furtado RG, Frota DC, Silva JB, Romano MM, Almeida Filho OC, Schmidt A, et al. Right Ventricular Doppler Echocardiographic Study of Indeterminate Form of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2015;104(3):209-17. doi: 10.5935/abc.20140197.
» https://doi.org/10.5935/abc.20140197 -
509Hasslocher-Moreno AM, Xavier SS, Saraiva RM, Sangenis LHC, Holanda MT, Veloso HH, et al. Progression Rate from the Indeterminate Form to the Cardiac Form in Patients with Chronic Chagas Disease: Twenty-two-year follow-up in a Brazilian Urban Cohort. Trop Med Infect Dis. 2020;5(2):76. doi: 10.3390/tropicalmed5020076.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed5020076 -
510Macêdo V. Influência da Exposição à Reinfecção na Evolução da Doença de Chagas. Rev Pat Trop. 1976;5:33-116.
-
511Basquiera AL, Sembaj A, Aguerri AM, Omelianiuk M, Guzmán S, Barral JM, et al. Risk Progression to Chronic Chagas Cardiomyopathy: Influence of Male Sex and of Parasitaemia Detected by Polymerase Chain Reaction. Heart. 2003;89(10):1186-90. doi: 10.1136/heart.89.10.1186.
» https://doi.org/10.1136/heart.89.10.1186 -
512Ferreira AM, Sabino ÉC, Oliveira LC, Oliveira CDL, Cardoso CS, Ribeiro ALP, et al. Impact of the Social Context on the Prognosis of Chagas Disease Patients: Multilevel Analysis of a Brazilian Cohort. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(6):e0008399. doi: 10.1371/journal.pntd.0008399.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008399 -
513Eberhardt N, Sanmarco LM, Bergero G, Favaloro RR, Vigliano C, Aoki MP. HIF-1α and CD73 Expression in Cardiac Leukocytes Correlates with the Severity of Myocarditis in End-stage Chagas Disease Patients. Leukoc Biol. 2021;109(1):233-44. doi: 10.1002/JLB.4MA0420-125R.
» https://doi.org/10.1002/JLB.4MA0420-125R -
514Ayo CM, Dalalio MM, Visentainer JE, Reis PG, Sippert EÂ, Jarduli LR, et al. Genetic Susceptibility to Chagas Disease: An Overview About the Infection and About the Association Between Disease and the Immune Response Genes. Biomed Res Int. 2013;2013:284729. doi: 10.1155/2013/284729.
» https://doi.org/10.1155/2013/284729 -
515Sousa GR, Costa HS, Souza AC, Nunes MC, Lima MM, Rocha MO. Health-related quality of Life in Patients with Chagas Disease: A Review of the Evidence. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):121-8. doi: 10.1590/0037-8682-0244-2014.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0244-2014 -
516Castilhos MP, Huguenin GVB, Rodrigues PRM, Nascimento EMD, Pereira BB, Pedrosa RC. Diet Quality of Patients with Chronic Chagas Disease in a Tertiary Hospital: A Case-control Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(6):795-804. doi: 10.1590/0037-8682-0237-2017.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0237-2017 -
517Echeverría LE, Rojas LZ, López LA, Rueda-Ochoa OL, Gómez-Ochoa SA, Morillo CA. Myocardial Involvement in Chagas Disease and Insulin Resistance: A Non-metabolic Model of Cardiomyopathy. Glob Heart. 2020;15(1):36. doi: 10.5334/gh.793.
» https://doi.org/10.5334/gh.793 -
518Pereira JB, Willcox HP, Coura JR. Morbidity of Chagas disease: III. Six-year Longitudinal Study, at Virgem da Lapa, MG, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1985;80(1):63-71. doi: 10.1590/S0074-02761985000100010.
» https://doi.org/10.1590/S0074-02761985000100010 -
519Gonzáles J, Azzato F, Ambrosio G, Milei J. Sudden Death in Indeterminate Chagas Disease is Uncommon. A Systematic Review. Rev Argent Cardiol. 2012;80(3):240-6.
-
520Gonzáles J, Fragola JPO, Azzato F, Milei J. Sudden Death is Uncommon in Chronic Chagas Disease without Evident Heart Disease. Rev Argent Cardiol.2019;87:52-4.
-
521Machado-de-Assis GF, Diniz GA, Montoya RA, Dias JC, Coura JR, Machado-Coelho GL, et al. A Serological, Parasitological and Clinical Evaluation of Untreated Chagas Disease Patients and Those Treated with Benznidazole Before and Thirteen Years After Intervention. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013;108(7):873-80. doi: 10.1590/0074-0276130122.
» https://doi.org/10.1590/0074-0276130122 -
522Dias JC, Kloetzel K. The Prognostic Value of the Electrocardiographic Features of Chronic Chagas’ Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1968;10(3):158-62.
-
523Alves RM, Thomaz RP, Almeida EA, Wanderley JS, Guariento ME. Chagas’ Disease and Ageing: The Coexistence of Other Chronic Diseases with Chagas’ Disease in Elderly Patients. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(6):622-8. doi: 10.1590/s0037-86822009000600002.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822009000600002 -
524Gurgel CB, Almeida EA. Frequency of Hypertension in Patients with Chronic Chagas Disease and its Consequences on the Heart: A Clinical and Pathological Study. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):174-82. doi: 10.1590/s0066-782x2007001500008.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2007001500008 -
525Ianni BM, Mady C, Arteaga E, Fernandes F. Cardiovascular Diseases Observed During Follow-up of a Group of Patients with Undetermined Form of Chagas’ Disease. Arq Bras Cardiol. 1998;71(1):21-4. doi: 10.1590/s0066-782x1998000700005.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x1998000700005 -
526Guariento ME, Alegre SM, Souza LRMF. Evolução Clínica de Pacientes Chagásicos Acompanhados em um Serviço de Referência. Rev Soc Bras Med Trop. 2002;35(Supl III):206-7.
-
527Guariento ME, Orosz JE, Gontijo JA. Clinical Relationship Between Chagas’ Disease and Primary Arterial Hypertension at an Outpatient Referral Service. Arq Bras Cardiol. 1998;70(6):431-4. doi: 10.1590/s0066-782x1998000600009.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x1998000600009 -
528Saraiva RM, Mediano MFF, Mendes FS, Silva GMS, Veloso HH, Sangenis LHC, et al. Chagas Heart Disease: An Overview of Diagnosis, Manifestations, Treatment, and Care. World J Cardiol. 2021;13(12):654-75. doi: 10.4330/wjc.v13.i12.654.
» https://doi.org/10.4330/wjc.v13.i12.654 -
529Yun O, Lima MA, Ellman T, Chambi W, Castillo S, Flevaud L, et al. Feasibility, Drug Safety, and Effectiveness of Etiological Treatment Programs for Chagas Disease in Honduras, Guatemala, and Bolivia: 10-year Experience of Médecins Sans Frontières. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(7):e488. doi: 10.1371/journal.pntd.0000488.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000488 -
530Mahoney RT, Morel CM. A Global Health Innovation System (GHIS). Innovation Strategy Today. 2006;2(1):1-12.
-
531Torrico F, Gascón J, Barreira F, Blum B, Almeida IC, Alonso-Vega C, et al. New Regimens of Benznidazole Monotherapy and in Combination with Fosravuconazole for Treatment of Chagas Disease (BENDITA): A Phase 2, Double-blind, Randomised Trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1129-40. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30844-6.
» https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30844-6 -
532García MC, Eberhardt N, Sanmarco LM, Ponce NE, Jimenez-Kairuz AF, Aoki MP. Improved Efficacy and Safety of Low Doses of Benznidazole-loaded Multiparticulate Delivery Systems in Experimental Chagas Disease Therapy. Eur J Pharm Sci. 2021;164:105912. doi: 10.1016/j.ejps.2021.105912.
» https://doi.org/10.1016/j.ejps.2021.105912 -
533Bulla D, Luquetti A, Sánchez M, Estani SS, Salvatella R. Basic Decalogue for Care of Chagas’s Disease at Primary Level. Rev Chilena Infectol. 2014;31(5):588-9. doi: 10.4067/S0716-10182014000500011.
» https://doi.org/10.4067/S0716-10182014000500011 -
534Falk N, Berenstein AJ, Moscatelli G, Moroni S, González N, Ballering G, et al. Effectiveness of Nifurtimox in the Treatment of Chagas Disease: a Long-Term Retrospective Cohort Study in Children and Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(5):e0202121. doi: 10.1128/aac.02021-21.
» https://doi.org/10.1128/aac.02021-21 -
535Thakare R, Dasgupta A, Chopra S. Update on Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease. Drugs Today (Barc). 2021;57(4):251-63. doi: 10.1358/dot.2021.57.4.3251712.
» https://doi.org/10.1358/dot.2021.57.4.3251712 -
536Malone CJ, Nevis I, Fernández E, Sanchez A. A Rapid Review on the Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):128. doi: 10.3390/tropicalmed6030128.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed6030128 -
537Santos-Filho JCL, Vieira MC, Xavier IGG, Maciel ER, Rodrigues LF Jr, Curvo, et al. Quality of Life and Associated Factors in Patients with Chronic Chagas Disease. Trop Med Int Health. 2018;23(11):1213-22. doi: 10.1111/tmi.13144.
» https://doi.org/10.1111/tmi.13144 -
538Díaz-Bello Z, Noya BA, Muñoz-Calderón A, Ruiz-Guevara R, Mauriello L, Colmenares C, et al. Ten-year Follow-up of the Largest Oral Chagas Disease Outbreak. Laboratory Biomarkers of Infection as Indicators of Therapeutic Failure. Acta Trop. 2021;222:106034. doi: 10.1016/j.actatropica.2021.106034.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2021.106034 -
539Villar JC, Perez JG, Cortes OL, Riarte A, Pepper M, Marin-Neto JA, et al. Trypanocidal Drugs for Chronic Asymptomatic Trypanosoma cruzi Infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(5):CD003463. doi: 10.1002/14651858.CD003463.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD003463.pub2 -
540Coura JR, Borges-Pereira J. Chronic phase of Chagas Disease: Why Should it be Treated? A Comprehensive Review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(6):641-5. doi: 10.1590/s0074-02762011000600001.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762011000600001 -
541Torrico F, Gascon J, Ortiz L, Alonso-Vega C, Pinazo MJ, Schijman A, et al. Treatment of Adult Chronic Indeterminate Chagas Disease with Benznidazole and Three E1224 Dosing Regimens: A Proof-of-concept, Randomised, Placebo-controlled Trial. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):419-30. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30538-8.
» https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30538-8 -
542Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S, Bangher MC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):939-47. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.023
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.023 -
543Maguire BJ, Dahal P, Rashan S, Ngu R, Boon A, Forsyth C, et al. The Chagas Disease Study Landscape: A Systematic Review of Clinical and Observational Antiparasitic Treatment Studies to Assess the Potential for Establishing an Individual Participant-level Data Platform. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(8):e0009697. doi: 10.1371/journal.pntd.0009697.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009697 -
544Dias JC, Coura JR, Yasuda MA. The Present Situation, Challenges, and Perspectives Regarding the Production and Utilization of Effective Drugs Against Human Chagas Disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47(1):123-5. doi: 10.1590/0037-8682-0248-2013.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0248-2013 -
545Yoshioka K, Manne-Goehler J, Maguire JH, Reich MR. Access to Chagas Disease Treatment in the United States After the Regulatory Approval of Benznidazole. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(6):e0008398. doi: 10.1371/journal.pntd.0008398.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008398 -
546Ciapponi A, Barreira F, Perelli L, Bardach A, Gascón J, Molina I, et al. Fixed vs Adjusted-dose Benznidazole for Adults with Chronic Chagas Disease without Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008529. doi: 10.1371/journal.pntd.0008529.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008529 -
547Cafferata ML, Toscani MA, Althabe F, Belizán JM, Bergel E, Berrueta M, et al. Short-course Benznidazole Treatment to Reduce Trypanosoma cruzi Parasitic Load in Women of Reproductive Age (BETTY): A Non-inferiority Randomized Controlled Trial Study Protocol. Reprod Health. 2020;17(1):128. doi: 10.1186/s12978-020-00972-1.
» https://doi.org/10.1186/s12978-020-00972-1 -
548Molina-Morant D, Fernández ML, Bosch-Nicolau P, Sulleiro E, Bangher M, Salvador F, et al. Efficacy and Safety Assessment of Different Dosage of Benznidazol for the Treatment of Chagas Disease in Chronic Phase in Adults (MULTIBENZ Study): Study Protocol for a Multicenter Randomized Phase II Non-inferiority Clinical Trial. Trials. 2020;21(1):328. doi: 10.1186/s13063-020-4226-2.
» https://doi.org/10.1186/s13063-020-4226-2 -
549Alonso-Vega C, Urbina JA, Sanz S, Pinazo MJ, Pinto JJ, Gonzalez VR, et al. New Chemotherapy Regimens and Biomarkers for Chagas Disease: The Rationale and Design of the TESEO Study, an Open-label, Randomised, Prospective, Phase-2 clinical Trial in the Plurinational State of Bolivia. BMJ Open. 2021;11(12):e052897. doi: 10.1136/bmjopen-2021-052897.
» https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-052897 -
550Fonseca KDS, Perin L, Paiva NCN, Silva BC, Duarte THC, Marques FS, et al. Benznidazole Treatment: Time- and Dose-dependence Varies with the Trypanosoma cruzi Strain. Pathogens. 2021;10(6):729. doi: 10.3390/pathogens10060729.
» https://doi.org/10.3390/pathogens10060729 -
551Brasil. Ministério da Saúde. Normas de Segurança para Infecções Acidentais com o Trypanosoma cruzi, Agente Causador da Doença de Chagas. Rev Patol Trop. 1997;26(1):129-30. doi: 10.5216/rpt.v26i1.17376.
» https://doi.org/10.5216/rpt.v26i1.17376 -
552Chambela MDC, Mediano MFF, Carneiro FM, Ferreira RR, Waghabi MC, Mendes VG, et al. Impact of Pharmaceutical Care on the Quality of Life of Patients with Heart Failure Due to Chronic Chagas Disease: Randomized Clinical Trial. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(1):143-54. doi: 10.1111/bcp.14152.
» https://doi.org/10.1111/bcp.14152 -
553Altcheh J, Corral R, Biancardi MA, Freilij H. Anti-F2/3 Antibodies as Cure Marker in Children with Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Medicina (B Aires). 2003;63(1):37-40.
-
554Abbott A, Montgomery SP, Chancey RJ. Characteristics and Adverse Events of Patients for Whom Nifurtimox was Released Through CDC-Sponsored Investigational New Drug Program for Treatment of Chagas Disease - United States, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(10):371-4. doi: 10.15585/mmwr.mm7110a2.
» https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7110a2 -
555Bruneto EG, Fernandes-Silva MM, Toledo-Cornell C, Martins S, Ferreira JMB, Corrêa VR, et al. Case-fatality from Orally-transmitted Acute Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1084-92. doi: 10.1093/cid/ciaa1148.
» https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1148 -
556Pinto AY, Valente VC, Coura JR, Valente SA, Junqueira AC, Santos LC, et al. Clinical Follow-up of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon: A Cohort Study of Acute Chagas Disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. doi: 10.1371/journal.pone.0064450.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064450 -
557Rassi A, Luquetti AO. Specific Treatment for Trypansoma cruzi Infection (Chagas Disease) In: Tyler KM, Miles MA, editors. American Trypanosomiasis. World Class Parasites. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003.
-
558Luquetti AO. Etiological treatment for Chagas disease—The National Health Foundation of Brazil. Parasitol Today 1997;13(4):127-8. doi: 10.1016/S0169-4758(97)01018-1.
» https://doi.org/10.1016/S0169-4758(97)01018-1 -
559Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and Congenital Chagas Disease. Adv Parasitol. 2011;75:19-47. doi: 10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2.
» https://doi.org/10.1016/B978-0-12-385863-4.00002-2 -
560Bastos CJ, Aras R, Mota G, Reis F, Dias JP, Jesus RS, et al. Clinical Outcomes of Thirteen Patients with Acute Chagas Disease Acquired through Oral Transmission from Two Urban Outbreaks in Northeastern Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(6):e711. doi: 10.1371/journal.pntd.0000711.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000711 -
561Pinto AY, Ferreira AG Jr, Valente VC, Harada GS, Valente SA. Urban Outbreak of Acute Chagas Disease in Amazon Region of Brazil: Four-year Follow-up After Treatment with Benznidazole. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(1):77-83. doi: 10.1590/s1020-49892009000100012.
» https://doi.org/10.1590/s1020-49892009000100012 -
562Russomando G, Tomassone MM, Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M, et al. Treatment of Congenital Chagas’ Disease Diagnosed and Followed up by the Polymerase Chain Reaction. Am J Trop Med Hyg. 1998;59(3):487-91. doi: 10.4269/ajtmh.1998.59.487.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.1998.59.487 -
563Cancado JR. Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44(1):29-37.
-
564Inglessis I, Carrasco HA, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Pacheco JA, et al. Clinical, Parasitological and Histopathologic Follow-up Studies of Acute Chagas Patients Treated with Benznidazole. Arch Inst Cardiol Mex. 1998;68(5):405-10.
-
565Parada H, Carrasco HA, Añez N, Fuenmayor C, Inglessis I. Cardiac Involvement is a Constant Finding in Acute Chagas’ Disease: a Clinical, Parasitological and Histopathological Study. Int J Cardiol. 1997;60(1):49-54. doi: 10.1016/s0167-5273(97)02952-5.
» https://doi.org/10.1016/s0167-5273(97)02952-5 -
566Blanco SB, Segura EL, Cura EN, Chuit R, Tulián L, Flores I, et al. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi: An Operational Outline for Detecting and Treating Infected Infants in North-western Argentina. Trop Med Int Health. 2000;5(4):293-301. doi: 10.1046/j.1365-3156.2000.00548.x.
» https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.2000.00548.x -
567Andrade AL, Martelli CM, Oliveira RM, Silva SA, Aires AI, Soussumi LM, et al. Short Report: Benznidazole Efficacy Among Trypanosoma cruzi-Infected Adolescents After a Six-year Follow-up. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(5):594-7.
-
568Silveira CA, Castillo E, Castro C. Evaluation of an Specific Treatment for Trypanosoma cruzi in Children, in the Evolution of the Indeterminate Phase. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(2):191-6.doi: 10.1590/s0037-86822000000200006.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822000000200006 -
569Álvarez MG, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Viotti R. Prevention of Congenital Chagas Disease by Benznidazole Treatment in Reproductive-age Women. An Observational Study. Acta Trop. 2017;174:149-52. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.07.004.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2017.07.004 -
570Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis. 2017;215(9):1452-8. doi: 10.1093/infdis/jix087.
» https://doi.org/10.1093/infdis/jix087 -
571Moscatelli G, Moroni S, García-Bournissen F, Ballering G, Bisio M, Freilij H, et al. Prevention of Congenital Chagas Through Treatment of Girls and Women of Childbearing age. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(4):507-9. doi: 10.1590/0074-02760140347.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760140347 -
572Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC, Segovia M. Risk Factors and Primary Prevention of Congenital Chagas Disease in a Nonendemic Country. Clin Infect Dis. 2013;56(4):496-502. doi: 10.1093/cid/cis910.
» https://doi.org/10.1093/cid/cis910 -
573Sousa AS, Vermeij D, Parra-Henao G, Lesmo V, Fernández EF, Aruni JJC, et al. The CUIDA Chagas Project: Towards the Elimination of Congenital Transmission of Chagas Disease in Bolivia, Brazil, Colombia, and Paraguay. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e01712022. doi: 10.1590/0037-8682-0171-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0171-2021 -
574Viotti R, Vigliano C, Armenti H, Segura E. Treatment of Chronic Chagas’ Disease with Benznidazole: Clinical and Serologic Evolution of Patients with Long-term Follow-up. Am Heart J. 1994;127(1):151-62. doi: 10.1016/0002-8703(94)90521-5.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(94)90521-5 -
575Catalioti F, Acquatella H. Comparacion de Mortalidad Durante Seguimiento por 5 años en Sujetos con Enfermedad de Chagas Cronica con y sin Tratamiento de Benznidazol. Rev Patol Trop 1998;27(1):29-31. doi: 10.5216/rpt.v27i1.31695.
» https://doi.org/10.5216/rpt.v27i1.31695 -
576Suasnábar DF, Arias E, Streiger M, Piacenza M, Ingaramo M, Del Barco M, et al. Evolutive Behavior Towards Cardiomyopathy of Treated (Nifurtimox or Benznidazole) and Untreated Chronic Chagasic Patients. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2000;42(2):99-109. doi: 10.1590/s0036-46652000000200007.
» https://doi.org/10.1590/s0036-46652000000200007 -
577Gallerano RR, Sosa RR. Interventional Study in the Natural Evolution of Chagas Disease. Evaluation of Specific Antiparasitic Treatment. Retrospective-prospective Study of Antiparasitic Therapy. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2000;57(2):135-62.
-
578Rassi A, Luquetti AO. Critérios de Cura da Infecção pelo Trypanosoma cruzi na Espécie Humana. In: Coura JR, editor. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan; 2005.
-
579Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo Comparativo Controlado com Emprego de Benznidazole, Nifurtimox e Placebo, na Forma Crônica da Doença de Chagas, em uma Área de Campo com Transmissão Interrompida. I. Avaliação preliminar. Rev Soc Bras Med Trop. 1997;30(2):139-44. doi: 10.1590/S0037-86821997000200009.
» https://doi.org/10.1590/S0037-86821997000200009 -
580Sartori AM, Ibrahim KY, Westphalen EVN, Braz LM, Oliveira OC Jr, Gakiya E, et al. Manifestations of Chagas Disease (American trypanosomiasis) in Patients with HIV/AIDS. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):31-50. doi: 10.1179/136485907X154629.
» https://doi.org/10.1179/136485907X154629 -
581Rossi Neto JM, Finger MA, Dos Santos CC. Benznidazole as Prophylaxis for Chagas Disease Infection Reactivation in Heart Transplant Patients: A Case Series in Brazil. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):132. doi: 10.3390/tropicalmed5030132.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed5030132 -
582Salvador F, Sánchez-Montalvá A, Valerio L, Serre N, Roure S, Treviño B, et al. Immunosuppression and Chagas Disease; Experience from a Non-endemic country. Clin Microbiol Infect. 2015;21(9):854-60. doi: 10.1016/j.cmi.2015.05.033.
» https://doi.org/10.1016/j.cmi.2015.05.033 -
583Altclas J, Sinagra A, Dictar M, Luna C, Verón MT, De Rissio AM, et al. Chagas Disease in Bone Marrow Transplantation: An Approach to Preemptive Therapy. Bone Marrow Transplant. 2005;36(2):123-9. doi: 10.1038/sj.bmt.1705006.
» https://doi.org/10.1038/sj.bmt.1705006 -
584Carvalho VB, Sousa EF, Vila JH, Silva JP, Caiado MR, Araujo SR, et al. Heart Transplantation in Chagas’ Disease. 10 Years After the Initial Experience. Circulation. 1996;94(8):1815-7. doi: 10.1161/01.cir.94.8.1815.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.94.8.1815 -
585Kinoshita-Yanaga AT, Toledo MJ, Araújo SM, Vier BP, Gomes ML. Accidental Infection by Trypanosoma cruzi Follow-up by the Polymerase Chain Reaction: Case Report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2009;51(5):295-8. doi: 10.1590/s0036-46652009000500011.
» https://doi.org/10.1590/s0036-46652009000500011 -
586Sguassero Y, Roberts KN, Harvey GB, Comandé D, Ciapponi A, Cuesta CB, et al. Course of Serological Tests in Treated Subjects with Chronic Trypanosoma cruzi Infection: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Participant Data. Int J Infect Dis. 2018;73:93-101. doi: 10.1016/j.ijid.2018.05.019.
» https://doi.org/10.1016/j.ijid.2018.05.019 -
587Sguassero Y, Cuesta CB, Roberts KN, Hicks E, Comandé D, Ciapponi A, et al. Course of Chronic Trypanosoma cruzi Infection After Treatment Based on Parasitological and Serological Tests: A Systematic Review of Follow-up Studies. PLoS One. 2015;10(10):e0139363. doi: 10.1371/journal.pone.0139363.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0139363 -
588Crespillo-Andújar C, Comeche B, Hamer DH, Arevalo-Rodriguez I, Alvarez-Díaz N, Zamora J, et al. Use of Benznidazole to Treat Chronic Chagas Disease: An Updated Systematic Review with a Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(5):e0010386. doi: 10.1371/journal.pntd.0010386.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010386 -
589Holanda MT, Mediano MFF, Hasslocher-Moreno AM, Gonzaga BMS, Carvalho ACC, Ferreira RR, et al. Effects of Selenium Treatment on Cardiac Function in Chagas Heart Disease: Results from the STCC Randomized Trial. EClinicalMedicine. 2021;40:101105. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.101105.
» https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.101105 -
590Ferreira JMBB. Pathophysiology and New Targets for Therapeutic Options in Chagas Heart Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e210172chgsa. doi: 10.1590/0074-02760210172chgsa.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760210172chgsa -
591Barbosa AP, Cardinalli Neto A, Otaviano AP, Rocha BF, Bestetti RB. Comparison of Outcome Between Chagas Cardiomyopathy and Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(6):517-25. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000112.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2011005000112 -
592Shen L, Ramires F, Martinez F, Bodanese LC, Echeverría LE, Gómez EA, et al. PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Investigators and Committees. Contemporary Characteristics and Outcomes in Chagasic Heart Failure Compared With Other Nonischemic and Ischemic Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2017;10(11):e004361. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361.
» https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361 -
593Araujo-Jorge TC, Ferreira RR. Translational Research in Chagas Disease: Perspectives in Nutritional Therapy Emerging from Selenium Supplementation Studies as a Complementary Treatment. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2022;117:e220001. doi: 10.1590/0074-02760220001.
» https://doi.org/10.1590/0074-02760220001 -
594CONSENSUS Trial Study Group. Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316(23):1429-35. doi: 10.1056/NEJM198706043162301.
» https://doi.org/10.1056/NEJM198706043162301 -
595Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of Enalapril on Survival in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions and Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302. doi: 10.1056/NEJM199108013250501.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199108013250501 -
596Garg R, Yusuf S. Overview of Randomized Trials of Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA. 1995;273(18):1450-6.
-
597Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin Receptor Blockers for Heart Failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(4):CD003040. doi: 10.1002/14651858.CD003040.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD003040.pub2 -
598Khoury AM, Davila DF, Bellabarba G, Donis JH, Torres A, Lemorvan C, et al. Acute Effects of Digitalis and Enalapril on the Neurohormonal Profile of Chagasic Patients with Severe Congestive Heart Failure. Int J Cardiol. 1996;57(1):21-9. doi: 10.1016/s0167-5273(96)02776-3.
» https://doi.org/10.1016/s0167-5273(96)02776-3 -
599Roberti RR, Martinez EE, Andrade JL, Araujo VL, Brito FS, Portugal OP, et al. Chagas Cardiomyopathy and Captopril. Eur Heart J. 1992;13(7):966-70. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060301.
» https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060301 -
600Szajnbok FE, Barretto AC, Mady C, Parga Filho J, Gruppi C, Alfieri RG, et al. Beneficial Effects of Enalapril on the Diastolic Ventricular Function in Chagas Myocardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1993;60(4):273-8.
-
601Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas Disease. Lancet. 2018;391(10115):82-94. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31612-4.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31612-4 -
602Waagstein F. Beta-adrenergic Blockade in Dilated Cardiomyopathy, Ischemic Cardiomyopathy, and Other Secondary Cardiomyopathies. Heart Vessels Suppl. 1991;6:18-28. doi: 10.1007/BF01752532.
» https://doi.org/10.1007/BF01752532 -
603Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al. The Effect of Carvedilol on Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996;334(21):1349-55. doi: 10.1056/NEJM199605233342101.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199605233342101 -
604Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, et al. Efficacy of β Blockers in Patients with Heart Failure Plus Atrial Fibrillation: An Individual-patient Data Meta-analysis. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Lancet. 2014;384(9961):2235-43. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61373-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61373-8 -
605Issa VS, Amaral AF, Cruz FD, Ferreira SM, Guimarães GV, Chizzola PR, et al. Beta-Blocker Therapy and Mortality of Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Subanalysis of the REMADHE Prospective Trial. Circ Heart Fail. 2010;3(1):82-8. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.882035.
» https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.882035 -
606Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199909023411001 -
607Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of Hyperkalemia After Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543-51. doi: 10.1056/NEJMoa040135.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa040135 -
608Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and Outcomes in Chronic Heart Failure (SHIFT): A Randomised Placebo-controlled Study. Lancet. 2010;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61198-1 -
609Vamos M, Erath JW, Benz AP, Lopes RD, Hohnloser SH. Meta-Analysis of Effects of Digoxin on Survival in Patients with Atrial Fibrillation or Heart Failure: An Update. Am J Cardiol. 2019;123(1):69-74. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.036.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.09.036 -
610Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-33. doi: 10.1056/NEJM199702203360801.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199702203360801 -
611McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077 -
612Correia LC, Rassi A Jr. Paradigm-HF: A Paradigm Shift in Heart Failure Treatment? Arq Bras Cardiol. 2016;106(1):77-9. doi: 10.5935/abc.20160009.
» https://doi.org/10.5935/abc.20160009 -
613Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria n. 40, de 8 de agosto de 2019. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Sacubitril/valsartana para o Tratamento de Pacientes Adultos com Insuficiência Cardíaca Crônica Sintomática (NYHA classe II-IV) com Fração de Ejeção Reduzida. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
-
614Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-20. doi: 10.1056/NEJMoa1908655.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908655 -
615Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF, Granger CB, Køber L, Maggioni AP, et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(20):1845-55. doi: 10.1056/NEJMoa2104508.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2104508 -
616Figueiredo CS, Melo RMV, Viana TT, Jesus AGQ, Silva TC, Silva VM, et al. Clinical and Echocardiographic Characteristics After Six Months of Sacubitril/valsartan in Chagas Heart Disease - A Case Series. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(2):429-36. doi: 10.1111/bcp.14978.
» https://doi.org/10.1111/bcp.14978 -
617Silva RMFL, Garcia PVC, Ikematu EKI. Clinical Representativeness of the PARADIGM-HF Study in an Outpatient Cohort of Patients with Heart Failure, Including Chagas Disease, Treated According to Guideline-directed Medical Therapy: Prospective Study, in a Single Center in Brazil. Cardiol Angiol. 2020;9(3):38-45. doi: 10.9734/ca/2020/v9i330138.
» https://doi.org/10.9734/ca/2020/v9i330138 -
618Ramires FJA, Martinez F, Gómez EA, Demacq C, Gimpelewicz CR, Rouleau JL, et al. Post Hoc Analyses of SHIFT and PARADIGM-HF Highlight the Importance of Chronic Chagas’ Cardiomyopathy Comment on: “Safety Profile and Efficacy of Ivabradine in Heart Failure Due to Chagas Heart Disease: A Post Hoc Analysis of the SHIFT Trial” by Bocchi et al. ESC Heart Fail. 2018;5(6):1069-71. doi: 10.1002/ehf2.12355.
» https://doi.org/10.1002/ehf2.12355 -
619Clar C, Gill JA, Court R, Waugh N. Systematic Review of SGLT2 Receptor Inhibitors in Dual or Triple Therapy in Type 2 Diabetes. BMJ Open. 2012;2(5):e001007. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001007.
» https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001007 -
620Wilding JP, Woo V, Soler NG, Pahor A, Sugg J, Rohwedder K, et al. Long-term Efficacy of Dapagliflozin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Receiving High Doses of Insulin: A Randomized Trial. Dapagliflozin 006 Study Group. Ann Intern Med. 2012;156(6):405-15. doi: 10.7326/0003-4819-156-6-201203200-00003.
» https://doi.org/10.7326/0003-4819-156-6-201203200-00003 -
621Rosenstock J, Jelaska A, Frappin G, Salsali A, Kim G, Woerle HJ, et al. EMPA-REG MDI Trial Investigators. Improved Glucose Control with Weight Loss, Lower Insulin Doses, and no Increased Hypoglycemia with Empagliflozin Added to Titrated Multiple Daily Injections of Insulin in Obese Inadequately Controlled Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2014;37(7):1815-23. doi: 10.2337/dc13-3055.
» https://doi.org/10.2337/dc13-3055 -
622Nauck MA, Del Prato S, Meier JJ, Durán-García S, Rohwedder K, Elze M, et al. Dapagliflozin Versus Glipizide as Add-on Therapy in Patients with type 2 Diabetes who have Inadequate Glycemic Control with Metformin: A Randomized, 52-Week, Double-blind, Active-controlled Noninferiority Trial. Diabetes Care. 2011;34(9):2015-22. doi: 10.2337/dc11-0606.
» https://doi.org/10.2337/dc11-0606 -
623Schernthaner G, Gross JL, Rosenstock J, Guarisco M, Fu M, Yee J, et al. Canagliflozin Compared with Sitagliptin for Patients with Type 2 Diabetes Who do not have Adequate Glycemic Control with Metformin Plus Sulfonylurea: A 52-week Randomized Trial. Diabetes Care. 2013;36(9):2508-15. doi: 10.2337/dc12-2491.
» https://doi.org/10.2337/dc12-2491 -
624Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-57. doi: 10.1056/NEJMoa1812389.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389 -
625Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, Mancuso J, Huyck S, Masiukiewicz U, et al. Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(15):1425-35. doi: 10.1056/NEJMoa2004967.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2004967 -
626Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504720 -
627McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303 -
628Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24. doi: 10.1056/NEJMoa2022190.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190 -
629Butt JH, Nicolau JC, Verma S, Docherty KF, Petrie MC, Inzucchi SE, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Aetiology in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Insights from the DAPA-HF Trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(4):601-13. doi: 10.1002/ejhf.2124.
» https://doi.org/10.1002/ejhf.2124 -
630Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-61. doi: 10.1056/NEJMoa2107038.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038 -
631Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2015 Update: A Report from the American Heart Association. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2015;131(4):e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152 -
632Abuhab A, Trindade E, Aulicino GB, Fujii S, Bocchi EA, Bacal F. Chagas’ Cardiomyopathy: the Economic Burden of an Expensive and Neglected Disease. Int J Cardiol. 2013;168(3):2375-80. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.262.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01.262 -
633International Society of Heart and Lung Transplantation: Adult Heart Transplantation Statistics. J Heart Lung Transplant. 2016;35(10):1149-205.
-
634Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Parameshwar J, et al. Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates--2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25(9):1024-42. doi: 10.1016/j.healun.2006.06.008.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2006.06.008 -
635Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. doi: 10.1016/j.healun.2010.05.034.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.05.034 -
636Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth Adult Heart Transplantation Report - 2019; Focus Theme: Donor and Recipient Size Match. J Heart Lung Transplant. 2019;38(10):1056-66. doi: 10.1016/j.healun.2019.08.004.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.08.004 -
637Briasoulis A, Inampudi C, Pala M, Asleh R, Alvarez P, Bhama J. Induction Immunosuppressive Therapy in Cardiac Transplantation: A Systematic Review and Meta-analysis. Heart Fail Rev. 2018;23(5):641-9. doi: 10.1007/s10741-018-9691-2.
» https://doi.org/10.1007/s10741-018-9691-2 -
638Bacal F, Silva CP, Bocchi EA, Pires PV, Moreira LF, Issa VS, et al. Mychophenolate Mofetil Increased Chagas Disease Reactivation in Heart Transplanted Patients: Comparison Between Two Different Protocols. Am J Transplant. 2005;5(8):2017-21. doi: 10.1111/j.1600-6143.2005.00975.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2005.00975.x -
639Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, Tazelaar HD, Kobashigawa J, Abrams J, et al. Revision of the 1990 Working Formulation for the Standardization of Nomenclature in the Diagnosis of Heart Rejection. J Heart Lung Transplant. 2005;24(11):1710-20. doi: 10.1016/j.healun.2005.03.019.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2005.03.019 -
640Bocchi EA, Fiorelli A. The Paradox of Survival Results After Heart Transplantation for Cardiomyopathy Caused by Trypanosoma cruzi. First Guidelines Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1833-8. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02587-5.
» https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02587-5 -
641Bocchi EA, Fiorelli A. The Brazilian Experience with Heart Transplantation: A Multicenter Report. J Heart Lung Transplant. 2001;20(6):637-45. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00235-7.
» https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00235-7 -
642Bestetti RB, Theodoropoulos TA. A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-stage Chagas’ Heart Disease. J Card Fail. 2009;15(3):249-55. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.10.023.
» https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2008.10.023 -
643Fiorelli AI, Santos RH, Oliveira JL Jr, Lourenço-Filho DD, Dias RR, Oliveira AS, et al. Heart Transplantation in 107 Cases of Chagas’ Disease. Transplant Proc. 2011;43(1):220-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.12.046.
» https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.046 -
644Souza MM, Franco M, Almeida DR, Diniz RV, Mortara RA, Silva S, et al. Comparative Histopathology of Endomyocardial Biopsies in Chagasic and Non-chagasic Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2001;20(5):534-43. doi: 10.1016/s1053-2498(00)00320-x.
» https://doi.org/10.1016/s1053-2498(00)00320-x -
645Campos SV, Strabelli TM, Amato Neto V, Silva CP, Bacal F, Bocchi EA, et al. Risk Factors for Chagas’ Disease Reactivation After Heart Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2008;27(6):597-602. doi: 10.1016/j.healun.2008.02.017.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2008.02.017 -
646Godoy HL, Guerra CM, Viegas RF, Dinis RZ, Branco JN, Neto VA, et al. Infections in Heart Transplant Recipients in Brazil: The Challenge of Chagas’ Disease. J Heart Lung Transplant. 2010;29(3):286-90. doi: 10.1016/j.healun.2009.08.006.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2009.08.006 -
647Gray EB, La Hoz RM, Green JS, Vikram HR, Benedict T, Rivera H, et al. Reactivation of Chagas Disease Among Heart Transplant Recipients in the United States, 2012-2016. Transpl Infect Dis. 2018;20(6):e12996. doi: 10.1111/tid.12996.
» https://doi.org/10.1111/tid.12996 -
648Chin-Hong PV, Schwartz BS, Bern C, Montgomery SP, Kontak S, Kubak B, et al. Screening and Treatment of Chagas Disease in Organ Transplant Recipients in the United States: Recommendations from the Chagas in Transplant Working Group. Am J Transplant. 2011;11(4):672-80. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03444.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011.03444.x -
649Kransdorf EP, Zakowski PC, Kobashigawa JA. Chagas Disease in Solid Organ and Heart Transplantation. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(5):418-24. doi: 10.1097/QCO.0000000000000088.
» https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000088 -
650La Hoz RM, Morris MI. Tissue and Blood Protozoa Including Toxoplasmosis, Chagas Disease, Leishmaniasis, Babesia, Acanthamoeba, Balamuthia, and Naegleria in Solid Organ Transplant Recipients- Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13546. doi: 10.1111/ctr.13546.
» https://doi.org/10.1111/ctr.13546 -
651Pierrotti LC, Carvalho NB, Amorin JP, Pascual J, Kotton CN, López-Vélez R. Chagas Disease Recommendations for Solid-organ Transplant Recipients and Donors. Transplantation. 2018;102(2):1-7. doi: 10.1097/TP.0000000000002019.
» https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002019 -
652Camargos S, Moreira MDV, Portela DMMC, Lira JPI, Modesto FVS, Menezes GMM, et al. CNS Chagoma: Reactivation in an Immunosuppressed Patient. Neurology. 2017;88(6):605-6. doi: 10.1212/WNL.0000000000003600.
» https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000003600 -
653Moreira MDCV, Cunha-Melo JR. Chagas Disease Infection Reactivation After Heart Transplant. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3):106. doi: 10.3390/tropicalmed5030106.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed5030106 -
654Moreira MC, Castilho FM, Braulio R, Andrade GFMP, Cunha-Melo JR. Heart Transplantation for Chagas Cardiomyopathy. Int. J. Cardiovasc. Sci. 2020;33(6):697-704. doi: 10.36660/ijcs.20200248.
» https://doi.org/10.36660/ijcs.20200248 -
655Radisic MV, Repetto SA. American Trypanosomiasis (Chagas Disease) in Solid Organ Transplantation. Transpl Infect Dis. 2020;22(6):e13429. doi: 10.1111/tid.13429.
» https://doi.org/10.1111/tid.13429 -
656Maldonado C, Albano S, Vettorazzi L, Salomone O, Zlocowski JC, Abiega C, et al. Using Polymerase Chain Reaction in Early Diagnosis of Re-activated Trypanosoma Cruzi Infection After Heart Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2004;23(12):1345-8. doi: 10.1016/j.healun.2003.09.027.
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2003.09.027 -
657Qvarnstrom Y, Schijman AG, Veron V, Aznar C, Steurer F, Silva AJ. Sensitive and Specific Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Clinical Specimens Using a Multi-target Real-time PCR Approach. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(7):e1689. doi: 10.1371/journal.pntd.0001689.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001689 -
658Moreira OC, Ramírez JD, Velázquez E, Melo MF, Lima-Ferreira C, Guhl F, et al. Towards the Establishment of a Consensus Real-time qPCR to Monitor Trypanosoma cruzi Parasitemia in Patients with chronic Chagas Disease Cardiomyopathy: A Substudy from the BENEFIT Trial. Acta Trop. 2013;125(1):23-31. doi: 10.1016/j.actatropica.2012.08.020.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2012.08.020 -
659Ortega AME, López ZRA, Pérez RH, Millón CMF, Martín AD, Palomo YC, et al. Kidney Failure After Heart Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(8):3193-5. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.05.049.
» https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.05.049 -
660Vieira JL, Sobral MGV, Macedo FY, Florêncio RS, Almeida GPL, Vasconcelos GG, et al. Long-term Survival Following Heart Transplantation for Chagas Versus Non-Chagas Cardiomyopathy: A Single-center Experience in Northeastern Brazil Over 2 Decades. Transplant Direct. 2022;8(7):e1349. doi: 10.1097/TXD.0000000000001349.
» https://doi.org/10.1097/TXD.0000000000001349 -
661Ayub-Ferreira SM, Souza Neto JD, Almeida DR, Biselli B, Avila MS, Colafranceschi AS, et al. Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):1-33. doi: 10.5935/abc.20160128.
» https://doi.org/10.5935/abc.20160128 -
662Bocchi EA, Vieira ML, Fiorelli A, Hayashida S, Mayzato M, Leirner A, et al. Hemodynamic and Neurohormonal Profile During Assisted Circulation with Heterotopic Artificial Ventricle Followed by Heart Transplantation. Arq Bras Cardiol. 1994;62(1):23-7.
-
663Moreira LF, Galantier J, Benício A, Leirner AA, Cestari IA, Stolf NA. Left Ventricular Circulatory Support as Bridge to Heart Transplantation in Chagas’ Disease Cardiomyopathy. Artif Organs. 2007;31(4):253-8. doi: 10.1111/j.1525-1594.2007.00372.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1525-1594.2007.00372.x -
664Kransdorf EP, Czer LS, Luthringer DJ, Patel JK, Montgomery SP, Velleca A, et al. Heart Transplantation for Chagas Cardiomyopathy in the United States. Am J Transplant. 2013;13(12):3262-8. doi: 10.1111/ajt.12507.
» https://doi.org/10.1111/ajt.12507 -
665Ruzza A, Czer LS, Robertis M, Luthringer D, Moriguchi J, Kobashigawa J, et al. Total Artificial Heart as Bridge to Heart Transplantation in Chagas Cardiomyopathy: Case Report. Transplant Proc. 2016;48(1):279-81. doi: 10.1016/j.transproceed.2015.12.017.
» https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2015.12.017 -
666Persoon MC, Manintveld OC, Mollema FPN, Van Hellemond JJ. An Unusual Case of Congestive Heart Failure in the Netherlands. JMM Case Rep. 2018;5(4):e005142. doi: 10.1099/jmmcr.0.005142.
» https://doi.org/10.1099/jmmcr.0.005142 -
667Atik FA, Cunha CR, Chaves RB, Ulhoa MB, Barzilai VS. Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Candidacy in End-stage Chagas Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2018;111(1):112-4. doi: 10.5935/abc.20180095.
» https://doi.org/10.5935/abc.20180095 -
668Hidalgo R, Martí-Carvajal AJ, Kwong JS, Simancas-Racines D, Nicola S. Pharmacological Interventions for Treating Heart Failure in Patients with Chagas Cardiomyopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009077. doi: 10.1002/14651858.CD009077.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD009077.pub2 -
669Cedraz SS, Silva PC, Minowa RK, Aragão JF, Silva DV, Morillo C, et al. Electrophysiological Characteristics of Chagas Disease. Einstein (São Paulo). 2013;11(3):291-5. doi: 10.1590/s1679-45082013000300006.
» https://doi.org/10.1590/s1679-45082013000300006 -
670Pimenta J, Miranda M, Pereira CB. Electrophysiologic Findings in Long-term Asymptomatic Chagasic Individuals. Am Heart J. 1983;106(2):374-80. doi: 10.1016/0002-8703(83)90206-5.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(83)90206-5 -
671Paola AA, Horowitz LN, Miyamoto MH, Pinheiro R, Ferreira DF, Terzian AB, et al. Angiographic and Electrophysiologic Substrates of Ventricular Tachycardia in Chronic Chagasic Myocarditis. Am J Cardiol. 1990;65(5):360-3. doi: 10.1016/0002-9149(90)90302-h.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(90)90302-h -
672Rassi A Jr, Rassi AG, Rassi SG, Rassi L Jr, Rassi A. Ventricular Arrhythmia in Chagas Disease. Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Features. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):377-87.
-
673Guerrero L, Carrasco H, Parada H, Molina C, Chuecos R. Ventricular Mechanics and Cardiac Arrhythmias in Patients with Chagasic and Primary Dilated Cardiomyopathy. Echo-Electrocardiographic Follow-up. Arq Bras Cardiol. 1991;56(6):465-9.
-
674Samuel J, Oliveira M, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Am J Cardiol. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)90085-1 -
675Freitas HF, Chizzola PR, Paes AT, Lima AC, Mansur AJ. Risk Stratification in a Brazilian Hospital-based Cohort of 1220 Outpatients with Heart Failure: Role of Chagas’ Heart Disease. Int J Cardiol. 2005;102(2):239-47. doi: 10.1016/j.ijcard.2004.05.025.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.05.025 -
676Cooper HA, Dries DL, Davis CE, Shen YL, Domanski MJ. Diuretics and Risk of Arrhythmic Death in Patients with Left Ventricular Dysfunction. Circulation. 1999;100(12):1311-5. doi: 10.1161/01.cir.100.12.1311.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.100.12.1311 -
677Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, DiCarlo L, Mukherjee R. Serum Potassium and Clinical Outcomes in the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS). Circulation. 2008;118(16):1643-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.778811.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.778811 -
678Varshney AS, Singh JP, Vaduganathan M. A Heart Team Approach to Contemporary Device Decision-making in Heart Failure. Eur J Heart Fail. 2022;24(3):562-4. doi: 10.1002/ejhf.2445.
» https://doi.org/10.1002/ejhf.2445 -
679Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353(9169):2001-7.
-
680Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of Carvedilol on the Morbidity of Patients with Severe Chronic Heart Failure: Results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study. Circulation. 2002;106(17):2194-9. doi: 10.1161/01.cir.0000035653.72855.bf.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.0000035653.72855.bf -
681The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): A Randomised Trial. Lancet. 1999;353(9146):9-13.
-
682Botoni FA, Poole-Wilson PA, Ribeiro ALP, Okonko DO, Oliveira BM, Pinto AS, et al. A Randomized Trial of Carvedilol After Renin-angiotensin System Inhibition in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Am Heart J. 2007;153(4):544.1-8. doi: 10.1016/j.ahj.2006.12.017.
» https://doi.org/10.1016/j.ahj.2006.12.017 -
683Rohde LE, Chatterjee NA, Vaduganathan M, Claggett B, Packer M, Desai AS, et al. Sacubitril/Valsartan and Sudden Cardiac Death According to Implantable Cardioverter-defibrillator Use and Heart Failure Cause: A PARADIGM-HF Analysis. JACC Heart Fail. 2020;8(10):844-55. doi: 10.1016/j.jchf.2020.06.015.
» https://doi.org/10.1016/j.jchf.2020.06.015 -
684Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316 -
685Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-37. doi: 10.1056/NEJMoa043399.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa043399 -
686Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ. Randomised Trial of Effect of Amiodarone on Mortality in Patients with Left-ventricular Dysfunction After Recent Myocardial Infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet. 1997;349(9053):667-74. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09145-3.
» https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)09145-3 -
687Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised Trial of Low-dose Amiodarone in Severe Congestive Heart Failure. Lancet. 1994;344(8921):493-8. doi: 10.1016/s0140-6736(94)91895-3.
» https://doi.org/10.1016/s0140-6736(94)91895-3 -
688Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of Prophylactic Amiodarone on Mortality After Acute Myocardial Infarction and in Congestive Heart Failure: Meta-analysis of Individual Data from 6500 Patients in Randomised Trials. Lancet. 1997;350(9089):1417-24.
-
689Sim I, McDonald KM, Lavori PW, Norbutas CM, Hlatky MA. Quantitative Overview of Randomized Trials of Amiodarone to Prevent Sudden Cardiac Death. Circulation. 1997;96(9):2823-9. doi: 10.1161/01.cir.96.9.2823.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.96.9.2823 -
690Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, et al. Amiodarone in Patients with Congestive Heart Failure and Asymptomatic Ventricular Arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1995;333(2):77-82. doi: 10.1056/NEJM199507133330201.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199507133330201 -
691Garguichevich JJ, Ramos JL, Gambarte A, Gentile A, Hauad S, Scapin O, et al. Effect of Amiodarone Therapy on Mortality in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Asymptomatic Complex Ventricular Arrhythmias: Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone (EPAMSA). Am Heart J. 1995;130(3):494-500. doi: 10.1016/0002-8703(95)90357-7.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90357-7 -
692Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger CD, Beau SL, et al. Amiodarone Versus Implantable Cardioverter-defibrillator: Randomized Trial in patients with Nonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptomatic Nonsustained Ventricular Tachycardia-AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1707-12. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00297-3.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00297-3 -
693Poole JE, Olshansky B, Mark DB, Anderson J, Johnson G, Hellkamp AS, et al. Long-Term Outcomes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in the SCD-HeFT. J Am Coll Cardiol. 2020;76(4):405-15. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.061.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.061 -
694Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodarone for the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur Heart J. 2009;30(10):1245-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehp100.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp100 -
695Claro JC, Candia R, Rada G, Baraona F, Larrondo F, Letelier LM. Amiodarone Versus Other Pharmacological Interventions for Prevention of Sudden Cardiac Death. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD008093. doi: 10.1002/14651858.CD008093.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD008093.pub2 -
696Sousa MR, Morillo CA, Rabelo FT, Nogueira Filho AM, Ribeiro ALP. Non-sustained Ventricular Tachycardia as a Predictor of Sudden Cardiac Death in Patients with Left Ventricular Dysfunction: A Meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2008;10(10):1007-14. doi: 10.1016/j.ejheart.2008.07.002.
» https://doi.org/10.1016/j.ejheart.2008.07.002 -
697Lehmann MH, Steinman RT, Meissner MD, Schuger CD, Mosteller RD, Nabih MA. Need for a Standardized Approach to Grading Symptoms Associated with Ventricular Tachyarrhythmias. Am J Cardiol. 1991;67(16):1421-3. doi: 10.1016/0002-9149(91)90474-y.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(91)90474-y -
698The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Near-fatal Ventricular Arrhythmias. N Eng J Med. 1997;337:1576-83. doi: 10.1056/NEJM199711273372202.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199711273372202 -
699Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon R, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A Randomized Trial of the Implantable Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000;101(11):1297-302. doi: 10.1161/01.cir.101.11.1297.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.101.11.1297 -
700Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Cardiac Arrest. Circulation. 2000;102(7):748-54. doi: 10.1161/01.cir.102.7.748.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.102.7.748 -
701Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the Implantable Cardioverter Defibrillator Secondary Prevention Trials. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator Study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476.
» https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2476 -
702Raitt MH, Renfroe EG, Epstein AE, McAnulty JH, Mounsey P, Steinberg JS, et al. “Stable” Ventricular Tachycardia is not a Benign Rhythm : Insights from the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Registry. Circulation. 2001;103(2):244-52. doi: 10.1161/01.cir.103.2.244.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.103.2.244 -
703Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):1677-749. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.053.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.053 -
704Carrasco HA, Guerrero L, Parada H, Molina C, Vegas E, Chuecos R. Ventricular Arrhythmias and Left Ventricular Myocardial Function in Chronic Chagasic Patients. Int J Cardiol. 1990;28(1):35-41. doi: 10.1016/0167-5273(90)90006-q.
» https://doi.org/10.1016/0167-5273(90)90006-q -
705Brugada P. Chagas’ Disease and Tachycardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 1991;56(1):5-7.
-
706Huizar JF, Fisher SG, Ramsey FV, Kaszala K, Tan AY, Moore H, et al. Outcomes of Premature Ventricular Contraction-cardiomyopathy in the Veteran Population: A Secondary Analysis of the CHF-STAT Study. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7(3):380-90. doi: 10.1016/j.jacep.2020.08.028.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2020.08.028 -
707Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and Morbidity in Patients Receiving Encainide, Flecainide, or Placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324(12):781-8. doi: 10.1056/NEJM199103213241201.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199103213241201 -
708Stein C, Migliavaca CB, Colpani V, Rosa PR Sganzerla D, Giordani NE, et al. Amiodarone for Arrhythmia in Patients with Chagas Disease: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(8):e0006742. doi: 10.1371/journal.pntd.0006742.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006742 -
709Scanavacca MI, Sosa EA, Lee JH, Bellotti G, Pileggi F. Empiric Therapy with Amiodarone in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy and Sustained Ventricular Tachycardia. Arq Bras Cardiol. 1990;54(6):367-71.
-
710Sarabanda AV, Marin-Neto JA. Predictors of Mortality in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy and Ventricular Tachycardia not Treated with Implantable Cardioverter-defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34(1):54-62. doi: 10.1111/j.1540-8159.2010.02896.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2010.02896.x -
711Connolly SJ. Evidence-based Analysis of Amiodarone Efficacy and Safety. Circulation. 1999;100(19):2025-34. doi: 10.1161/01.cir.100.19.2025.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.100.19.2025 -
712Vorperian VR, Havighurst TC, Miller S, January CT. Adverse Effects of Low Dose Amiodarone: A Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):791-8. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00220-9.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(97)00220-9 -
713Ruzieh M, Moroi MK, Aboujamous NM, Ghahramani M, Naccarelli GV, Mandrola J, et al. Meta-analysis Comparing the Relative Risk of Adverse Events for Amiodarone Versus Placebo. Am J Cardiol. 2019;124(12):1889-93. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.09.008.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.09.008 -
714Siddoway LA. Amiodarone: Guidelines for Use and Monitoring. Am Fam Physician. 2003;68(11):218996.
-
715Muratore CA, Sa LAB, Chiale PA, Eloy R, Tentori MC, Escudero J, et al. Implantable Cardioverter Defibrillators and Chagas’ Disease: Results of the ICD Registry Latin America. Europace. 2009;11(2):164–8. doi: 10.1093/europace/eun325.
» https://doi.org/10.1093/europace/eun325 -
716Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES, et al. Comparison of Beta-blockers, Amiodarone Plus Beta-blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks from Implantable Cardioverter Defibrillators: The OPTIC Study: A Randomized Trial. JAMA. 2006;295(2):165-71. doi: 10.1001/jama.295.2.165.
» https://doi.org/10.1001/jama.295.2.165 -
717Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal Relations of Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality: The Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107(23):2920–5. doi: 10.1161/01.CIR.0000072767.89944.6E.
» https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000072767.89944.6E -
718Gopinathannair R, Chen LY, Chung MK, Cornwell WK, Furie KL, Lakkireddy DR, et al. Managing Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;14(6):HAE0000000000000078. doi: 10.1161/HAE.0000000000000078.
» https://doi.org/10.1161/HAE.0000000000000078 -
719Rojas LZ, Glisic M, Pletsch-Borba L, Echeverría LE, Bramer WM, Bano A, et al. Electrocardiographic Abnormalities in Chagas Disease in the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(6):e0006567. doi: 10.1371/journal.pntd.0006567.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006567 -
720Cardoso R, Garcia D, Fernandes G, He LI, Lichtenberger P, Viles-Gonzalez J, et al. The Prevalence of Atrial Fibrillation and Conduction Abnormalities in Chagas’ Disease: A Meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27(2):161-9. doi: 10.1111/jce.12845.
» https://doi.org/10.1111/jce.12845 -
721Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garfinkle M, Yusuf S, et al. Prevention of Atrial Fibrillation with Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;45(11):1832–9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.11.070.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.11.070 -
722Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612 -
723Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(5):417-27. doi: 10.1056/NEJMoa1707855.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1707855 -
724Mateos JCP, Lobo TJ, Mateos EIP. Aspectos Eletrofisiológicos da Cardiopatia Chagásica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2009;19(1):39-50.
-
725Acquatella H, Catalioti F, Gomez-Mancebo JR, Davalos V, Villalobos L. Long-term Control of Chagas Disease in Venezuela: Effects on Serologic Findings, Electrocardiographic Abnormalities, and Clinical Outcome. Circulation. 1987;76(3):556-62. doi: 10.1161/01.cir.76.3.556.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.76.3.556 -
726Nacruth RS, Benini N, Bongiovani AC. Bloqueios Divisionais na Doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop. 1987;20:19.
-
727Garzon SA, Lorga AM, Nicolau JC. Electrocardiography in Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):802-13. doi: 10.1590/s1516-31801995000200011.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31801995000200011 -
728Pachon-Mateos JC, Pereira WL, Batista WD Jr, Mateos JCP, Mateo EIP, Vargas RNA, et al. RBM - Registro Brasileiro de Marcapassos, Ressincronizadores e Desfibriladores. Relampa. 2013;26(1):39-49.
-
729Arce M, Van Grieken J, Femenía F, Arrieta M, McIntyre WF, Baranchuk A. Permanent Pacing in Patients with Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(12):1494-7. doi: 10.1111/pace.12013.
» https://doi.org/10.1111/pace.12013 -
730Scanavacca M, Sosa E. Electrophysiologic Study in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med. J. 113(2):168-76. doi: 10.1590/S1516-31801995000200016.
» https://doi.org/10.1590/S1516-31801995000200016 -
731Peixoto GL, Martinelli Filho M, Siqueira SF, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, Teixeira RA, et al. Predictors of Death in Chronic Chagas Cardiomyopathy Patients with Pacemaker. Int J Cardiol. 2018;250:260-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.10.031.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.031 -
732Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual-chamber Pacing or Ventricular Backup Pacing in Patients with an Implantable Defibrillator: The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288(24):3115-23. doi: 10.1001/jama.288.24.3115.
» https://doi.org/10.1001/jama.288.24.3115 -
733Sharma AD, Rizo-Patron C, Hallstrom AP, O’Neill GP, Rothbart S, Martins JB, et al. Percent Right Ventricular Pacing Predicts Outcomes in the DAVID Trial. Heart Rhythm. 2005;2(8):830-4. doi: 10.1016/j.hrthm.2005.05.015.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2005.05.015 -
734Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A Randomized Comparison of Atrial and Dual-chamber Pacing in 177 Consecutive Patients with Sick Sinus Syndrome: Echocardiographic and Clinical Outcome. J Am Coll Cardiol. 2003;42(4):614-23. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00757-5.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00757-5 -
735Abdelrahman M, Subzposh FA, Beer D, Durr B, Naperkowski A, Sun H, et al. Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2319-30. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.048.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.048 -
736Wu S, Su L, Vijayaraman P, Zheng R, Cai M, Xu L, et al. Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Nonrandomized On-treatment Comparison with His Bundle Pacing and Biventricular Pacing. Can J Cardiol. 2021;37(2):319-28. doi: 10.1016/j.cjca.2020.04.037.
» https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.04.037 -
737Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):51-156. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044 -
738Abello M, González-Zuelgaray J, López C, Labadet C. Initiation Modes of Spontaneous Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients with Chagas Heart Disease. Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):487-93.
-
739Cardinalli-Neto A, Nakazone MA, Grassi LV, Tavares BG, Bestetti RB. Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Patients with Severe Chagas Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2011;150(1):94-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.03.036.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.03.036 -
740Muratore C, Rabinovich R, Iglesias R, González M, Darú V, Liprandi AS. Implantable Cardioverter Defibrillators in Patients with Chagas’ Disease: Are They Different from Patients with Coronary Disease? Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(1):194-7. doi: 10.1111/j.1540-8159.1997.tb04841.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1997.tb04841.x -
741Garillo R, Greco OT, Oseroff O, Lucchese F, Fuganti C, Montenegro JL, et al. Cardiodesfibrilador Implantable como Prevención Secundaria em la Enfermedad de Chagas. Los resultados del Estudio Latinoamericano ICD-LABOR. Reblampa 2004;17:169–77.
-
742Fonseca SM, Belo LG, Carvalho H, Araújo N, Munhoz C, Siqueira L, et al. Clinical Follow-up of Patients with Implantable Cardioverter-defibrillator. Arq Bras Cardiol 2007;88(1):8-16. doi: 10.1590/s0066-782x2007000100002.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2007000100002 -
743Cardinalli-Neto A, Bestetti RB, Cordeiro JA, Rodrigues VC. Predictors of All-cause Mortality for Patients with Chronic Chagas’ Heart Disease Receiving Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(12):1236-40. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.00954.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2007.00954.x -
744Flores-Ocampo J, Nava S, Márquez MF, Gómez-Flores J, Colín L, López A, et al. Predictores Clínicos de Tormenta Arrítmica em Pacientes con Cardiomiopatía Chagásica con um Desfibrilador Automático Implantable. Arch Cardiol Mex. 2009;79(4):263-7.
-
745Toro D, Muratore C, Aguinaga L, Batista L, Malan A, Greco O, et al. Predictors of All-cause 1-year Mortality in Implantable Cardioverter Defibrillator Patients with Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34(9):1063-9. doi: 10.1111/j.1540-8159.2011.03108.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2011.03108.x -
746Martinelli M, Siqueira SF, Sternick EB, Rassi A Jr, Costa R, Ramires JA, et al. Long-term follow-up of Implantable Cardioverter Defibrillator for Secondary Prevention in Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol 2012;110(7):1040-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.05.040.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.05.040 -
747Gali WL, Sarabanda AV, Baggio JM, Ferreira LG, Gomes GG, Marin-Neto JA, et al. Implantable Cardioverter-defibrillators for Treatment of Sustained Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagas’ Heart Disease: Comparison with a Control Group Treated with Amiodarone Alone. Europace. 2014;16(5):674-80. doi: 10.1093/europace/eut422.
» https://doi.org/10.1093/europace/eut422 -
748Pereira FT, Rocha EA, Monteiro MP, Neto AC, Daher EF, Sobrinho CR, et al. Long-term follow-up of Patients with Chronic Chagas Disease and Implantable Cardioverterdefibrillator. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(6):751-6. doi: 10.1111/pace.12342..
» https://doi.org/10.1111/pace.12342 -
749Pavão MLRC, Arfelli E, Scorzoni-Filho A, Rassi A Jr, Pazin-Filho A, Pavão RB, et al. Long-term Follow-up of Chagas Heart Disease Patients Receiving an Implantable Cardioverterdefibrillator for Secondary Prevention. Pacing Clin Electrophysiol. 2018;41(6):583-8. doi: 10.1111/pace.13333.
» https://doi.org/10.1111/pace.13333 -
750Melo RMV, Azevedo DFC, Lira YM, Oliveira NFC, Passos LCS. Chagas Disease is Associated with a Worse Prognosis at 1-year Follow-up After Implantable Cardioverter-defibrillator for Secondary Prevention in Heart Failure Patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(11):2448-52. doi: 10.1111/jce.14164.
» https://doi.org/10.1111/jce.14164 -
751Carmo AA, Sousa MR, Agudelo JF, Boersma E, Rocha MO, Ribeiro ALP, et al. Implantable Cardioverter-defibrillator in Chagas Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Int J Cardiol. 2018;267:88-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.091.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.05.091 -
752Rassi FM, Minohara L, Rassi Jr A, Correia LC, Marin-Neto JA, Rassi A, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy in Patients with Chagas Heart Disease. JACC: Clinical Electrophysiology. 2019;5(10):1213-23. doi: 10.1016/j.jacep.2019.07.003.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.07.003 -
753Lima CEB, Martinelli Filho M, Silva RT, Guirão CI, Nishioka SD, Pedrosa AAA, et al. Efetividade do CDI na Taquicardia Ventricular Sincopal e na Parada Cardíaca. Relampa 2009;22(3):143-51.
-
754Leite LR, Fenelon G, Paes AT, Paola AA. The Impact of Syncope During Clinical Presentation of Sustained Ventricular Tachycardia on Total and Cardiac Mortality in Patients with Chronic Chagasic Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2001;77(5):439-52. doi: 10.1590/s0066-782x2001001100005.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2001001100005 -
755Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J. 2022:ehac262. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262 -
756Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539-49. doi: 10.1056/NEJMoa050496.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496 -
757Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2002;346(24):1845-53. doi: 10.1056/NEJMoa013168.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa013168 -
758Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, et al. Cardiac Resynchronization Therapy for the Treatment of Heart Failure in Patients with Intraventricular Conduction Delay and Malignant Ventricular Tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1454-9. doi: 10.1016/s0735-1097(03)01042-8.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)01042-8 -
759Kuniyoshi RR, Martinelli M, Negrao CE, Siqueira SF, Rondon MU, Trombetta IC, et al. Effects of Cardiac Resynchronization Therapy on Muscle Sympathetic Nerve Activity. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(1):11-8. doi: 10.1111/pace.12254.
» https://doi.org/10.1111/pace.12254 -
760Spaggiari CV, Kuniyoshi RR, Antunes‐Correa LM, Groehs RV, Siqueira SF, Martinelli Filho M. Cardiac Resynchronization Therapy Restores Muscular Metaboreflex Control. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(11):2591-8. doi: 10.1111/jce.14195.
» https://doi.org/10.1111/jce.14195 -
761Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, et al. Cardiac-resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-failure Events. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38. doi: 10.1056/NEJMoa0906431.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431 -
762Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-moderate Heart Failure. N Engl J Med. 2010;363(25):2385-95. doi: 10.1056/NEJMoa1009540.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009540 -
763Van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, Chung ES, Pires LA, Tavazzi L, et al. Characteristics of Heart Failure Patients Associated with Good and Poor Response to Cardiac Resynchronization Therapy: A PROSPECT (Predictors of Response to CRT) Sub-analysis. Eur Heart J. 2009;30(20):2470-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehp368.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp368 -
764Di Biase L, Auricchio A, Mohanty P, Bai R, Kautzner J, Pieragnoli P, et al. Impact of Cardiac Resynchronization Therapy on the Severity of Mitral Regurgitation. Europace. 2011;13(6):829-38. doi: 10.1093/europace/eur047.
» https://doi.org/10.1093/europace/eur047 -
765Wu KC, Weiss RG, Thiemann DR, Kitagawa K, Schmidt A, Dalal D, et al. Late Gadolinium Enhancement by Cardiovascular Magnetic Resonance Heralds an Adverse Prognosis in Nonischemic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2414-21. doi: 10.1016/j.jacc.2008.03.018.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.03.018 -
766Hussain MA, Furuya-Kanamori L, Kaye G, Clark J, Doi SA. The Effect of Right Ventricular Apical and Nonapical Pacing on the Short‐and Long‐term Changes in Left Ventricular Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta‐analysis of Randomized‐controlled Trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38(9):1121-36. doi: 10.1111/pace.12681.
» https://doi.org/10.1111/pace.12681 -
767Shimony A, Eisenberg MJ, Filion KB, Amit G. Beneficial Effects of Right Ventricular Non-apical vs. Apical Pacing: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized-Controlled Trials. Europace. 2012;14(1):81-91. doi: 10.1093/europace/eur240.
» https://doi.org/10.1093/europace/eur240 -
768Araújo EF, Chamlian EG, Peroni AP, Pereira WL, Gandra SM, Rivetti LA. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy: Long-term Follow Up. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):31-6. doi: 10.5935/1678-9741.20140008.
» https://doi.org/10.5935/1678-9741.20140008 -
769Menezes ADS Jr, Lopes CC, Cavalcante PF, Martins E. Chronic Chagas Cardiomyopathy Patients and Resynchronization Therapy: A Survival Analysis. Braz J Cardiovasc Surg. 2018;33(1):82-8. doi: 10.21470/1678-9741-2017-0134.
» https://doi.org/10.21470/1678-9741-2017-0134 -
770Martinelli Filho M, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, et al. A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Europace. 2018;20(11):1813-8. doi: 10.1093/europace/eux375.
» https://doi.org/10.1093/europace/eux375 -
771Scorzoni Filho A. Terapia de Ressincronização Cardíaca nas Cardiomiopatias Chagásica e Não Chagásicas [dissertation]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2018.
-
772Passos LCS, Melo RMV, Lira YM, Oliveira NFC, Trindade T, Carvalho W, et al. Chagas Disease is Associated with a Poor Outcome at 1-year Follow-up After Cardiac Resynchronization Therapy. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(11):1391-6. doi: 10.1590/1806-9282.65.11.1391.
» https://doi.org/10.1590/1806-9282.65.11.1391 -
773Martinelli Filho M, Siqueira SF, Costa R, Greco OT, Moreira LF, D’Avila A, et al. Conventional Versus Biventricular Pacing in Heart Failure and Bradyarrhythmia: The COMBAT Study. J Card Fail. 2010;16(4):293-300. doi: 10.1016/j.cardfail.2009.12.008.
» https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2009.12.008 -
774Gierula J, Cubbon RM, Jamil HA, Byrom R, Baxter PD, Pavitt S, et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Pacemaker-dependent Patients with Left Ventricular Dysfunction. Europace. 2013;15(11):1609-14. doi: 10.1093/europace/eut148.
» https://doi.org/10.1093/europace/eut148 -
775Marin-Neto JA, Simões MV, Sarabanda AV. Chagas’ Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 1999;72(3):247-80. doi: 10.1590/s0066-782x1999000300001.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x1999000300001 -
776Sarabanda AV, Sosa E, Simões MV, Figueiredo GL, Pintya AO, Marin-Neto JA. Ventricular Tachycardia in Chagas’ Disease: A Comparison of Clinical, Angiographic, Electrophysiologic and Myocardial Perfusion Disturbances Between Patients Presenting with Either Sustained or Nonsustained Forms. Int J Cardiol. 2005;102(1):9-19. doi: 10.1016/j.ijcard.2004.03.087.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03.087 -
777Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, et al. Endocardial and Epicardial Ablation Guided by Nonsurgical Transthoracic Epicardial Mapping to Treat Recurrent Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9(3):229-39. doi: 10.1111/j.1540-8167.1998.tb00907.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1998.tb00907.x -
778Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Bellotti G, Pilleggi F. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Guided by Nonsurgical Epicardial Mapping in Chronic Chagasic Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22(1):128-30. doi: 10.1111/j.1540-8159.1999.tb00311.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1999.tb00311.x -
779Henz BD, Nascimento TA, Dietrich CO, Dalegrave C, Hernandes V, Mesas CE, et al. Simultaneous Epicardial and Endocardial Substrate Mapping and Radiofrequency Catheter Ablation as First-line Treatment for Ventricular Tachycardia and Frequent ICD Shocks in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol. 2009;26(3):195-205. doi: 10.1007/s10840-009-9433-4.
» https://doi.org/10.1007/s10840-009-9433-4 -
780Soto-Becerra R, Bazan V, Bautista W, Malavassi F, Altamar J, Ramirez JD, et al. Ventricular Tachycardia in the Setting of Chagasic Cardiomyopathy: Use of Voltage Mapping to Characterize Endoepicardial Nonischemic Scar Distribution. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(11):e004950. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004950.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.116.004950 -
781Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, et al. Efficacy and Safety of Combined Endocardial/Epicardial Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Chagas Disease: A Randomized Controlled Study. Heart Rhythm. 2020;17(9):1510-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02.009 -
782Scanavacca M, Sosa E, D’Avila A, Higuchi ML. Radiofrequency Ablation of Sustained Ventricular Tachycardia Related to the Mitral Isthmus in Chagas’ Disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(3):368-71. doi: 10.1046/j.1460-9592.2002.00368.x.
» https://doi.org/10.1046/j.1460-9592.2002.00368.x -
783Sarabanda AV, Gali WL, Gomes GG. Bundle Branch Reentry: A Novel Mechanism for Sustained Ventricular Tachycardia in Chagas Heart Disease. HeartRhythm Case Rep. 2018;4(7):293-7. doi: 10.1016/j.hrcr.2018.03.009.
» https://doi.org/10.1016/j.hrcr.2018.03.009 -
784Santos AM, Scanavacca MI, Darrieux F, Ianni B, Melo SL, Pisani C, et al. Baroreflex Sensitivity and its Association with Arrhythmic Events in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2014;102(6):579-87. doi: 10.5935/abc.20140066.
» https://doi.org/10.5935/abc.20140066 -
785Saenz LC, Corrales FM, Bautista W, Traina M, Meymandi S, Rodriguez DA, et al. Cardiac Sympathetic Denervation for Intractable Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease. Heart Rhythm. 2016;13(7):1388-94. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.03.014.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.03.014 -
786Téllez LJ, Garzón JC, Vinck EE, Castellanos JD. Video-assisted Thoracoscopic Cardiac Denervation of Refractory Ventricular Arrhythmias and Electrical Storms: A Single-center Series. J Cardiothorac Surg. 2019;14(1):17. doi: 10.1186/s13019-019-0838-6.
» https://doi.org/10.1186/s13019-019-0838-6 -
787Armaganijan LV, Staico R, Moreira DA, Lopes RD, Medeiros PT, Habib R, et al. 6-month Outcomes in Patients with Implantable Cardioverter-defibrillators Undergoing Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(7):984-90. doi: 10.1016/j.jcin.2015.03.012.
» https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.03.012 -
788Shapiro H, Meymandi S, Shivkumar K, Bradfield JS. Cardiac Inflammation and Ventricular Tachycardia in Chagas Disease. HeartRhythm Case Rep. 2017;3(8):392-5. doi: 10.1016/j.hrcr.2017.05.007.
» https://doi.org/10.1016/j.hrcr.2017.05.007 -
789Santangeli P, Muser D, Zado ES, Magnani S, Khetpal S, Hutchinson MD, et al. Acute Hemodynamic Decompensation During Catheter Ablation of Scar-related Ventricular Tachycardia: Incidence, Predictors, and Impact on Mortality. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(1):68-75. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002155.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.002155 -
790Santangeli P, Frankel DS, Tung R, Vaseghi M, Sauer WH, Tzou WS, et al. Early Mortality After Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients with Structural Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(17):2105-15. doi: 10.1016/j.jacc.2017.02.044.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.02.044 -
791Kulchetscki RM, Pisani CF, Alexandre FKB, Mayrink MP, Ferraz AP, Gouvea FC, et al. Applicability of the PAINESD Risk Score for 30-day Mortality Prediction Post Ventricular Tachycardia Catheter Ablation in Chagas Disease. J Interv Card Electrophysiol. 2021;62(3):469-77. doi: 10.1007/s10840-021-00995-z.
» https://doi.org/10.1007/s10840-021-00995-z -
792Lopes ER, Rocha A, Meneses AC, Lopes MA, Fatureto MC, Lopes GP, et al. Prevalence of Visceromegalies in Necropsies Carried Out in Triângulo Mineiro from 1954 to 1988. Rev Soc Bras Med Trop. 1989;22(4):211-5. doi: 10.1590/s0037-86821989000400008.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86821989000400008 -
793Silveira AB, Lemos EM, Adad SJ, Correa-Oliveira R, Furness JB, Reis DA. Megacolon in Chagas Disease: A Study of Inflammatory Cells, Enteric Nerves, and Glial Cells. Hum Pathol. 2007;38(8):1256-64. doi: 10.1016/j.humpath.2007.01.020.
» https://doi.org/10.1016/j.humpath.2007.01.020 -
794Romero J, Velasco A, Pisani CF, Alviz I, Briceno D, Díaz JC, et al. Advanced Therapies for Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagasic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(9):1225-42. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.056.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.056 -
795Carmo AAL, Zenobio S, Santos BC, Rocha MOC, Ribeiro ALP. Feasibility and Safety of Laparoscopic-guided Epicardial Access for Ventricular Tachycardia Ablation. J Am Heart Assoc. 2020;9(15):e016654. doi: 10.1161/JAHA.120.016654.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016654 -
796Rochitte CE, Nacif MS, Oliveira AC Jr, Siqueira-Batista R, Marchiori E, Uellendahl M, et al. Cardiac Magnetic Resonance in Chagas’ Disease. Artif Organs. 2007;31(4):259-67. doi: 10.1111/j.1525-1594.2007.00373.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1525-1594.2007.00373.x -
797Bogun FM, Desjardins B, Good E, Gupta S, Crawford T, Oral H, et al. Delayed-enhanced Magnetic Resonance Imaging in Nonischemic Cardiomyopathy: Utility for Identifying the Ventricular Arrhythmia Substrate. J Am Coll Cardiol, 2009;53(13):1138-45. doi: 10.1016/j.jacc.2008.11.052.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.11.052 -
798Ghannam M, Cochet H, Jais P, Sermesant M, Patel S, Siontis KC, et al. Correlation Between Computer Tomography-derived Scar Topography and Critical Ablation Sites in Postinfarction Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018;29(3):438-45. doi: 10.1111/jce.13441.
» https://doi.org/10.1111/jce.13441 -
799Valdigem BP, Silva NJ, Dietrich CO, Moreira D, Sasdelli R, Pinto IM, et al. Accuracy of Epicardial Electroanatomic Mapping and Ablation of Sustained Ventricular Tachycardia Merged with Heart CT Scan in Chronic Chagasic Cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol. 2010;29(2):119-25. doi: 10.1007/s10840-010-9513-5.
» https://doi.org/10.1007/s10840-010-9513-5 -
800Andreu D, Ortiz-Pérez JT, Boussy T, Fernández-Armenta J, Caralt TM, Perea RJ, et al. Usefulness of Contrast-enhanced Cardiac Magnetic Resonance in Identifying the Ventricular Arrhythmia Substrate and the Approach Needed for Ablation. Eur Heart J. 2014;35(20):1316-26. doi: 10.1093/eurheartj/eht510.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht510 -
801Andreu D, Penela D, Acosta J, Fernández-Armenta J, Perea RJ, Soto-Iglesias D, et al. Cardiac Magnetic Resonance-aided Scar Dechanneling: Influence on Acute and Long-term Outcomes. Heart Rhythm. 2017;14(8):1121-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.018.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.05.018 -
802Soto-Iglesias D, Penela D, Jáuregui B, Acosta J, Fernández-Armenta J, Linhart M, et al. Cardiac Magnetic Resonance-guided Ventricular Tachycardia Substrate Ablation. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6(4):436-47. doi: 10.1016/j.jacep.2019.11.004.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.11.004 -
803Martinek M, Stevenson WG, Inada K, Tokuda M, Tedrow UB. QRS Characteristics Fail to Reliably Identify Ventricular Tachycardias that Require Epicardial Ablation in Ischemic Heart Disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(2):188-93. doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02179.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2011.02179.x -
804Sosa E, Scanavacca M, D’Avila A, Pilleggi F. A New Technique to Perform Epicardial Mapping in the Electrophysiology Laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7(6):531-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00559.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1996.tb00559.x -
805Gunda S, Reddy M, Pillarisetti J, Atoui M, Badhwar N, Swarup V et al. Differences in Complication Rates Between Large Bore Needle and a Long Micropuncture Needle During Epicardial Access: Time to Change Clinical Practice? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):890-5. doi: 10.1161/CIRCEP.115.002921.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.115.002921 -
806Rogers T, Ratnayaka K, Schenke WH, Faranesh AZ, Mazal JR, O’Neill WW, et al. Intentional Right Atrial Exit for Microcatheter Infusion of Pericardial Carbon Dioxide or Iodinated Contrast to Facilitate Sub-xiphoid Access. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;86(2):111-8. doi: 10.1002/ccd.25698.
» https://doi.org/10.1002/ccd.25698 -
807Silberbauer J, Gomes J, O’Nunain S, Kirubakaran S, Hildick-Smith D, McCready J. Coronary Vein Exit and Carbon Dioxide Insufflation to Facilitate Subxiphoid Epicardial Access for Ventricular Mapping and Ablation: First Experience. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(5):514-21. doi: 10.1016/j.jacep.2016.11.002.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2016.11.002 -
808Di Biase L, Burkhardt JD, Reddy V, Romero J, Neuzil P, Petru J, et al. Initial International Multicenter Human Experience with a Novel Epicardial Access Needle Embedded with a Real-time Pressure/Frequency Monitoring to Facilitate Epicardial Access: Feasibility and Safety. Heart Rhythm. 2017;14(7):981-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.02.033.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.02.033 -
809Ebrille E, Killu AM, Anavekar NS, Packer DL, Munger TM, McLeod CJ, et al. Successful Percutaneous Epicardial Access in Challenging Scenarios. Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38(1):84-90. doi: 10.1111/pace.12503.
» https://doi.org/10.1111/pace.12503 -
810Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, Wright VJ, Hansen MS, Saikus CE, et al. Real-time Cardiovascular Magnetic Resonance Subxiphoid Pericardial Access and Pericardiocentesis Using Off-the-shelf Devices in Swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013;15(1):61. doi: 10.1186/1532-429X-15-61.
» https://doi.org/10.1186/1532-429X-15-61 -
811Bradfield JS, Tung R, Boyle NG, Buch E, Shivkumar K. Our Approach to Minimize Risk of Epicardial Access: Standard Techniques with the Addition of Electroanatomic Mapping Guidance. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(6):723-7. doi: 10.1111/jce.12058.
» https://doi.org/10.1111/jce.12058 -
812Scanavacca M. Epicardial Ablation for Ventricular Tachycardia in Chronic Chagas Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2014;102(6):524-8. doi: 10.5935/abc.20140082.
» https://doi.org/10.5935/abc.20140082 -
813Healy C, Viles-Gonzalez JF, Sáenz LC, Soto M, Ramírez JD, D’Avila A. Arrhythmias in Chagasic Cardiomyopathy. Card Electrophysiol Clin. 2015;7(2):251-68. doi: 10.1016/j.ccep.2015.03.016.
» https://doi.org/10.1016/j.ccep.2015.03.016 -
814Silberbauer J, Oloriz T, Maccabelli G, Tsiachris D, Baratto F, Vergara P, et al. Noninducibility and Late Potential Abolition: A Novel Combined Prognostic Procedural End Point for Catheter Ablation of Postinfarction Ventricular Tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(3):424-35. doi: 10.1161/CIRCEP.113.001239.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.113.001239 -
815Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. 2020;17(1):2-154. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.03.002.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.03.002 -
816Kudenchuk PJ, Kron J, Walance CG, Cutler JE, Griffith KK, McAnulty JH. Day-to-day Reproducibility of Antiarrhythmic Drug Trials Using Programmed Extrastimulus Techniques for Ventricular Tachyarrhythmias Associated with Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 1990;66(7):725-30. doi: 10.1016/0002-9149(90)91138-v.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(90)91138-v -
817Essebag V, Joza J, Nery PB, Doucette S, Nault I, Rivard L, et al. Prognostic Value of Noninducibility on Outcomes of Ventricular Tachycardia Ablation: A VANISH Substudy. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(7):911-9. doi: 10.1016/j.jacep.2018.03.013.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.03.013 -
818Soejima K, Stevenson WG, Maisel WH, Sapp JL, Epstein LM. Electrically Unexcitable Scar Mapping Based on Pacing Threshold for Identification of the Reentry Circuit Isthmus: Feasibility for Guiding Ventricular Tachycardia Ablation. Circulation. 2002;106(13):1678-83. doi: 10.1161/01.cir.0000030187.39852.a7.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.0000030187.39852.a7 -
819Arenal A, Glez-Torrecilla E, Ortiz M, Villacastín J, Fdez-Portales J, Sousa E, et al. Ablation of Electrograms with an Isolated, Delayed Component as Treatment of Unmappable Monomorphic Ventricular Tachycardias in Patients with Structural Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):81-92. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02623-2.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(02)02623-2 -
820Di Marco A, Sanjuan TO, Paglino G, Baratto F, Vergara P, Bisceglia C, et al. Late Potentials Abolition Reduces Ventricular Tachycardia Recurrence After Ablation Especially in Higher-risk Patients with a Chronic Total Occlusion in an Infarct-related Artery. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018;29(8):1119-24. doi: 10.1111/jce.13488.
» https://doi.org/10.1111/jce.13488 -
821Jaïs P, Maury P, Khairy P, Sacher F, Nault I, Komatsu Y, et al. Elimination of Local Abnormal Ventricular Activities: A New End Point for Substrate Modification in Patients with Scar-related Ventricular Tachycardia. Circulation. 2012;125(18):2184-96. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043216.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043216 -
822Berruezo A, Fernández-Armenta J, Andreu D, Penela D, Herczku C, Evertz R, et al. Scar Dechanneling: New Method for Scar-related Left Ventricular Tachycardia Substrate Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(2):326-36. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002386.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.002386 -
823Di Biase L, Burkhardt JD, Lakkireddy D, Carbucicchio C, Mohanty S, Mohanty P, et al. Ablation of Stable VTs Versus Substrate Ablation in Ischemic Cardiomyopathy: The VISTA Randomized Multicenter Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(25):2872-82. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.026.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.026 -
824Tilz RR, Makimoto H, Lin T, Rillig A, Deiss S, Wissner E, et al. Electrical Isolation of a Substrate After Myocardial Infarction: A Novel Ablation Strategy for Unmappable Ventricular Tachycardias--feasibility and Clinical Outcome. Europace. 2014;16(7):1040-52. doi: 10.1093/europace/eut419.
» https://doi.org/10.1093/europace/eut419 -
825Tzou WS, Frankel DS, Hegeman T, Supple GE, Garcia FC, Santangeli P, et al. Core Isolation of Critical Arrhythmia Elements for Treatment of Multiple Scar-based Ventricular Tachycardias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(2):353-61. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002310.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.002310 -
826Ren JF, Callans DJ, Michele JJ, Dillon SM, Marchlinski FE. Intracardiac Echocardiographic Evaluation of Ventricular Mural Swelling from Radiofrequency Ablation in Chronic Myocardial Infarction: Irrigated-tip Versus Standard Catheter. J Interv Card Electrophysiol. 2001;5(1):27-32. doi: 10.1023/a:1009849622858.
» https://doi.org/10.1023/a:1009849622858 -
827Dickfeld T, Kato R, Zviman M, Nazarian S, Dong J, Ashikaga H, et al. Characterization of Acute and Subacute Radiofrequency Ablation Lesions with Nonenhanced Magnetic Resonance Imaging. Heart Rhythm. 2007;4(2):208-14. doi: 10.1016/j.hrthm.2006.10.019.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2006.10.019 -
828Romero J, Cerrud-Rodriguez RC, Di Biase L, Diaz JC, Alviz I, Grupposo V, et al. Combined Endocardial-epicardial Versus Endocardial Catheter Ablation Alone for Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(1):13-24. doi: 10.1016/j.jacep.2018.08.010.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.08.010 -
829Muser D, Liang JJ, Castro SA, Lanera C, Enriquez A, Kuo L, et al. Performance of Prognostic Heart Failure Models in Patients with Nonischemic Cardiomyopathy Undergoing Ventricular Tachycardia Ablation. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(7):801-13. doi: 10.1016/j.jacep.2019.04.001.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.04.001 -
830Simões MV, Romano MMD, Schmidt A, Martins SM, Marin-Neto JA. Chagas Disease Cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2):173-89. doi: 10.5935/2359-4802.20180011.
» https://doi.org/10.5935/2359-4802.20180011 -
831Oliveira JSM, Araujo RRC, Navarro MA, Muccillo G. Cardiac Thrombosis and Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Am J Cardiol. 1983;52(1):147-51. doi: 10.1016/0002-9149(83)90085-1.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)90085-1 -
832Andrade Z, Andrade SG. Patologia. In: Brener, ZA; Andrade, ZA (editors). Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
-
833Anselmi A, Pifano F, Suarez JA, Gurdiel O. Myocardiopathy in Chagas’ Disease. I. Comparative Study of Pathologic Findings in Chronic Human and Experimental Chagas’ Myocarditis. Am Heart J. 1966;72(4):469-81. doi: 10.1016/0002-8703(66)90104-9.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(66)90104-9 -
834Arteaga-Fernández E, Barretto AC, Ianni BM, Mady C, Lopes EA, Vianna CB, et al. Cardiac Thrombosis and Embolism in Patients Having Died of Chronic Chagas Cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1989;52(4):189-92.
-
835Fernandes SO, Oliveira MS, Teixeira VP, Almeida HO. Endocardial Thrombosis and Type of Left Vortical Lesion in Chronic Chagasic Patients. Arq Bras Cardiol. 1987;48(1):17-9.
-
836Oliveira JS, Oliveira JAM, Frederigue U Jr, Lima Filho EC. Apical Aneurysm of Chagas’s Heart Disease. Br Heart J. 1981;46(4):432-7. doi: 10.1136/hrt.46.4.432.
» https://doi.org/10.1136/hrt.46.4.432 -
837Albanesi Filho FM, Gomes Filho JB. Thromboembolism in Patients with Apical Lesion Caused by Chronic Chagasic Cardiopathy. Rev Port Cardiol. 1991;10(1):35-42.
-
838Bestetti R. Stroke in a Hospital-derived Cohort of Patients with Chronic Chagas’ Disease. Acta Cardiol. 2000;55(1):33-8. doi: 10.2143/AC.55.1.2005715.
» https://doi.org/10.2143/AC.55.1.2005715 -
839Braga JC, Labrunie A, Villaça F, Nascimento E, Quijada L. Thromboembolism in Chronic Chagas’ Heart Disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):862-6. doi: 10.1590/s1516-31801995000200019.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31801995000200019 -
840Nussenzveig I, Wajchemberg BL, Macruz R, Netto AS, Timoner J, Azul LGS. Embolic Cerebral Vascular Accidents in Chronic Chagas’ Heart Disease. Arq Neuropsiquiatr. 1953;11(4):386-402. doi: 10.1590/s0004-282x1953000400006.
» https://doi.org/10.1590/s0004-282x1953000400006 -
841Rocha HP, Andrade ZA. Fenômenos Tromboembólicos Sistêmicos em Portadores de Miocardite Chagásica Crônica. Arq Bras Med. 1955;45:355-64.
-
842Carod-Artal FJ, Vargas AP, Horan TA, Nunes LG. Chagasic Cardiomyopathy is Independently Associated with Ischemic Stroke in Chagas Disease. Stroke. 2005;36(5):965-70. doi: 10.1161/01.STR.0000163104.92943.50.
» https://doi.org/10.1161/01.STR.0000163104.92943.50 -
843Carod-Artal FJ, Gascon J. Chagas Disease and Stroke. Lancet Neurol. 2010;9(5):533-42. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70042-9.
» https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70042-9 -
844Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950-73. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031 -
845Shaema A, Razuk V, Nicolas J, Beerkens D, Dangs GD. Dois Anos de Pandemia da COVID-19: Implicações para as Salas de Hemodinâmica e suas Práticas Atuais. J Transcat Intervent. 2022;30:eA202203. doi: 10.31160/JOTCI202230A202203.
» https://doi.org/10.31160/JOTCI202230A202203 -
846Herrera RN, Díaz E, Pérez R, Chaín S, Sant-Yacumo R, Rodríguez E, et al. The Prothrombotic State in Early Stages of Chronic Chagas’ Disease. Rev Esp Cardiol. 2003;56(4):377-82. doi: 10.1016/s0300-8932(03)76881-x.
» https://doi.org/10.1016/s0300-8932(03)76881-x -
847Marcolino MS, Palhares DM, Benjamin EJ, Ribeiro ALP. Atrial Fibrillation: Prevalence in a Large Database of Primary Care Patients in Brazil. Europace. 2015;17(12):1787-90. doi: 10.1093/europace/euv185.
» https://doi.org/10.1093/europace/euv185 -
848Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41. doi: 10.1161/01.str.24.1.35.
» https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35 -
849Lima-Costa MF, Matos DL, Ribeiro ALP. Chagas Disease Predicts 10-year Stroke Mortality in Community-dwelling Elderly: The Bambui Cohort Study of Aging. Stroke. 2010;41(11):2477-82. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.588061.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.588061 -
850World Health Organization. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEPwise Approach to Stroke Surveillance? Geneva: WHO; 2006.
-
851Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and Natural History of Clinically Identifiable Subtypes of Cerebral Infarction. Lancet. 1991;337(8756):1521-6. doi: 10.1016/0140-6736(91)93206-o.
» https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)93206-o -
852Carod-Artal FJ, Vargas AP, Melo M, Horan TA. American Trypanosomiasis (Chagas’ Disease): An Unrecognised Cause of Stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(4):516-8. doi: 10.1136/jnnp.74.4.516.
» https://doi.org/10.1136/jnnp.74.4.516 -
853Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):364-467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375.
» https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 -
854Oliveira-Filho J, Martins SC, Pontes-Neto OM, Longo A, Evaristo EF, Carvalho JJ, et al. Guidelines for Acute Ischemic Stroke Treatment: Part I. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70(8):621-9. doi: 10.1590/s0004-282x2012000800012.
» https://doi.org/10.1590/s0004-282x2012000800012 -
855Montanaro VVA, Hora TF, Silva CM, Santos CVV, Lima MIR, Oliveira EMJ, et al. Cerebral Infarct Topography of Atrial Fibrillation and Chagas Disease. J Neurol Sci. 2019;400:10-4. doi: 10.1016/j.jns.2019.03.002.
» https://doi.org/10.1016/j.jns.2019.03.002 -
856Carod-Artal FJ, Vargas AP, Falcao T. Stroke in Asymptomatic Trypanosoma cruzi-infected Patients. Cerebrovasc Dis. 2011;31(1):24-8. doi: 10.1159/000320248.
» https://doi.org/10.1159/000320248 -
857Carod-Artal FJ. Policy Implications of the Changing Epidemiology of Chagas Disease and Stroke. Stroke. 2013;44(8):2356-60. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.000738.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.000738 -
858Acquatella H, Asch FM, Barbosa MM, Barros M, Bern C, Cavalcante JL, et al. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration with the InterAmerican Association of Echocardiography (ECOSIAC) and the Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC). J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(1):3-25. doi: 10.1016/j.echo.2017.10.019.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.10.019 -
859Oliveira MMC, Sampaio EES, Kawaoka JR, Hatem MAB, Câmara EJN, Fernandes AMS, et al. Silent Cerebral Infarctions with Reduced, Mid-range and Preserved Ejection Fraction in Patients with Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):419-22. doi: 10.5935/abc.20180140.
» https://doi.org/10.5935/abc.20180140 -
860Oliveira-Filho J. Stroke and Brain Atrophy in Chronic Chagas Disease Patients: A New Theory Proposition. Dement Neuropsychol. 2009;3(1):22-6. doi: 10.1590/S1980-57642009DN30100005.
» https://doi.org/10.1590/S1980-57642009DN30100005 -
861Cerqueira-Silva T, Gonçalves BM, Pereira CB, Porto LM, Marques ME, Santos LS, et al. Chagas Disease is an Independent Predictor of Stroke and Death in a Cohort of Heart Failure Patients. Int J Stroke. 2022;17(2):180-8. doi: 10.1177/17474930211006284.
» https://doi.org/10.1177/17474930211006284 -
862Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):344-418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
» https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 -
863Kitano T, Nabeshima Y, Kataoka M, Takeuchi M. Therapeutic Efficacy of Direct Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists for Left Ventricular Thrombus: Systematic Review and Meta-analysis. PLoS One. 2021;16(7):e0255280. doi: 10.1371/journal.pone.0255280.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0255280 -
864Montanaro VV, Silva CM, Santos CVV, Lima MI, Negrão EM, Freitas GR. Ischemic Stroke Classification and Risk of Embolism in Patients with Chagas Disease. J Neurol. 2016;263(12):2411-5. doi: 10.1007/s00415-016-8275-0.
» https://doi.org/10.1007/s00415-016-8275-0 -
865Mendes FSNS, Mediano MFF, Silva RS, Xavier SS, Brasil PEAA, Saraiva RM, et al. Discussing the Score of Cardioembolic Ischemic Stroke in Chagas Disease. Trop Med Infect Dis. 2020;5(2):82. doi: 10.3390/tropicalmed5020082.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed5020082 -
866Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Schmidt A. Chronic Chagas Cardiomyopathy: Management and Prognosis. Waltham: UpToDate; 2022.
-
867Lage TAR, Tupinambás JT, Pádua LB, Ferreira MO, Ferreira AC, Teixeira AL, et al. Stroke in Chagas Disease: From Pathophysiology to Clinical Practice. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55:e0575. doi: 10.1590/0037-8682-0575-2021.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0575-2021 -
868GBD 2019 HIV Collaborators. Global, Regional, and National Sex-specific Burden and Control of the HIV Epidemic, 1990-2019, for 204 Countries and Territories: The Global Burden of Diseases Study 2019. Lancet HIV. 2021;8(10):633-51. doi: 10.1016/S2352-3018(21)00152-1.
» https://doi.org/10.1016/S2352-3018(21)00152-1 -
869Pan American Health Organization: Chagas Disease. Washignton: PAHO; c2022 [cited 2021 Jun 17]. Available from: https://www.paho.org/en/topics/chagas-disease .
» https://www.paho.org/en/topics/chagas-disease -
870Clark EH, Bern C. Chagas Disease in People with HIV: A Narrative Review. Trop Med Infect Dis. 2021;6(4):198. doi: 10.3390/tropicalmed6040198.
» https://doi.org/10.3390/tropicalmed6040198 -
871Del Castillo M, Mendoza G, Oviedo J, Bianco RPP, Anselmo AE, Silva M. AIDS and Chagas’ Disease with Central Nervous System Tumor-like Lesion. Am J Med. 1990;88(6):693-4. doi: 10.1016/0002-9343(90)90544-n.
» https://doi.org/10.1016/0002-9343(90)90544-n -
872Freilij H, Altcheh J, Muchinik G. Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection and Congenital Chagas’ Disease. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(2):161-2.
-
873Shikanai-Yasuda MA, Almeida EA, López MC, Delgado MJP. Chagas Disease: A Parasitic Infection in an Immunosuppressed Host. In: Delgado MJP, Gascón J, editors. Chagas Disease. Zurich: Springer Nature; 2020.
-
874Okoye AA, Picker LJ. CD4(+) T-cell Depletion in HIV Infection: Mechanisms of Immunological Failure. Immunol Rev. 2013;254(1):54-64. doi: 10.1111/imr.12066.
» https://doi.org/10.1111/imr.12066 -
875Wirth JJ, Kierszenbaum F, Sonnenfeld G, Zlotnik A. Enhancing Effects of Gamma Interferon on Phagocytic Cell Association with and Killing of Trypanosoma cruzi. Infect Immun. 1985;49(1):61-6. doi: 10.1128/iai.49.1.61-66.1985.
» https://doi.org/10.1128/iai.49.1.61-66.1985 -
876Benchetrit A, Andreani G, Avila MM, Rossi D, Rissio AM, Weissenbacher M, et al. High HIV-Trypanosoma cruzi Coinfection Levels in Vulnerable Populations in Buenos Aires, Argentina. AIDS Res Hum Retroviruses. 2017;33(4):330-1. doi: 10.1089/AID.2016.0068.
» https://doi.org/10.1089/AID.2016.0068 -
877Dolcini G, Ambrosioni J, Andreani G, Pando MA, Peralta LM, Benetucci J. Prevalence of Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Trypanosoma cruzi Co-infection and Injectable-drugs Abuse in a Buenos Aires Health Center. Rev Argent Microbiol. 2008;40(3):164-6.
-
878Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality Related to Chagas Disease and HIV/AIDS Coinfection in Brazil. J Trop Med. 2012;2012:534649. doi: 10.1155/2012/534649.
» https://doi.org/10.1155/2012/534649 -
879Portela-Lindoso AA, Shikanai-Yasuda MA. Chronic Chagas’ Disease: From Xenodiagnosis and Hemoculture to Polymerase Chain Reaction. Rev Saude Publica. 2003;37(1):107-15. doi: 10.1590/s0034-89102003000100016.
» https://doi.org/10.1590/s0034-89102003000100016 -
880Freitas VL, Silva SC, Sartori AM, Bezerra RC, Westphalen EV, Molina TD, et al. Real-time PCR in HIV/Trypanosoma Cruzi Coinfection with and Without Chagas Disease Reactivation: Association with HIV Viral Load and CD4 Level. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(8):e1277. doi: 10.1371/journal.pntd.0001277.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001277 -
881Marcon GEB, Ferreira JJG, Almeida EA, Delicio AM, Pereira MB, Wanderley JDS, et al. Parasite Load Evaluation by qPCR and Blood Culture in Chagas Disease and HIV co-Infected Patients Under Antiretroviral Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(3):e0010317. doi: 10.1371/journal.pntd.0010317.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010317 -
882Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico para Investigação da Transmissão de Doenças pelo Sangue. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
-
883Brasil. Ministério da Saúde. Normas para a Implantação de Unidades de Hemoterapia e Hematologia. Brasília: Ministério da Saúde; 1992.
-
884Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
-
885Ferreira-Silva MM, Pereira GA, Rodrigues-Júnior V, Meira WS, Basques FV, Langhi-Júnior DM, et al. Chagas Disease: Performance Analysis of Immunodiagnostic Tests Anti-Trypanosoma Cruzi in Blood Donors with Inconclusive Screening Results. Hematol Transfus Cell Ther. 2021;43(4):410-6. doi: 10.1016/j.htct.2020.06.016.
» https://doi.org/10.1016/j.htct.2020.06.016 -
886Santos EF, Leony LM, Silva ÂAO, Daltro RT, Freitas NEM, Vasconcelos LCM, et al. Assessment of Liaison XL Murex Chagas Diagnostic Performance in Blood Screening for Chagas Disease Using a Reference Array of Chimeric Antigens. Transfusion. 2021;61(9):2701-9. doi: 10.1111/trf.16583.
» https://doi.org/10.1111/trf.16583 -
887World Health Organization. WHO Consultation on International Biological Reference Preparations for Chagas Diagnostic Tests. Geneva: WHO; 2007.
-
888Lopes PS, Ramos EL, Gómez-Hernández C, Ferreira GL, Rezende-Oliveira K. Prevalence of Chagas Disease Among Blood Donor Candidates in Triangulo Mineiro, Minas Gerais State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2015;57(6):461-5. doi: 10.1590/S0036-46652015000600001.
» https://doi.org/10.1590/S0036-46652015000600001 -
889Costa ACD, Rocha EA, Silva Filho JDD, Fidalgo ASOBV, Nunes FMM, Viana CEM, et al. Prevalence of Trypanosoma cruzi Infection in Blood Donors. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1082-91. doi: 10.36660/abc.20190285.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190285 -
890Santana MP, Souza-Santos R, Almeida AS. Prevalence of Chagas Disease Among Blood Donors in Piauí State, Brazil, from 2004 to 2013. Cad Saude Publica. 2018;34(2):e00123716. doi: 10.1590/0102-311X00123716.
» https://doi.org/10.1590/0102-311X00123716 -
891Lima LM, Alves NP, Barbosa VF, Pimenta GA, Moraes-Souza H, Martins PR. Prevalence of Chagas Disease in Blood Donors at the Uberaba Regional Blood Center, Brazil, from 1995 to 2009. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(6):723-6. doi: 10.1590/s0037-86822012000600013.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822012000600013 -
892Jeong SW, Kim SH, Kang SH, Kim HJ, Yoon CH, Youn TJ, et al. Mortality Reduction with Physical Activity in Patients with and Without Cardiovascular Disease. Eur Heart J. 2019;40(43):3547-55. doi: 10.1093/eurheartj/ehz564.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz564 -
893Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 Guidelines on Physical Activity and Sedentary Behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-62. doi: 10.1136/bjsports-2020-102955.
» https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-102955 -
894Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020-8. doi: 10.1001/jama.2018.14854.
» https://doi.org/10.1001/jama.2018.14854 -
895Lima MM, Rocha MO, Nunes MC, Sousa L, Costa HS, Alencar MC, et al. A Randomized Trial of the Effects of Exercise Training in Chagas Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):866-73. doi: 10.1093/eurjhf/hfq123.
» https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfq123 -
896Mediano MF, Mendes FS, Pinto VL, Silva GM, Silva PS, Carneiro FM, et al. Cardiac Rehabilitation Program in Patients with Chagas Heart Failure: A Single-arm Pilot Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2016;49(3):319-28. doi: 10.1590/0037-8682-0083-2016.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0083-2016 -
897Mendes FSNS, Mediano MFF, Souza FCC, Silva PS, Carneiro FM, Holanda MT, et al. Effect of Physical Exercise Training in Patients with Chagas Heart Disease (From the PEACH STUDY). Am J Cardiol. 2020;125(9):1413-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.035.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.01.035 -
898Teza DCB, Ferreira ÉC, Gomes ML. Bowel Frequency and Symptoms of Constipation and its Relation with the Level of Physical Activity in Patients with Chagas Disease. Arq Gastroenterol. 2020;57(2):161-6. doi: 10.1590/S0004-2803.202000000-30.
» https://doi.org/10.1590/S0004-2803.202000000-30 -
899Mediano MFF, Mendes FSNS, Pinto VLM, Silva PSD, Hasslocher-Moreno AM, Sousa AS. Reassessment of Quality of Life Domains in Patients with Compensated Chagas Heart Failure After Participating in a Cardiac Rehabilitation Program. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):404-7. doi: 10.1590/0037-8682-0429-2016.
» https://doi.org/10.1590/0037-8682-0429-2016 -
900Borges JP, Mendes FSNS, Rangel MVDS, Lopes GO, Silva GMS, Silva PS, et al. Exercise Training Improves Microvascular Function in Patients with Chagas Heart Disease: Data from the PEACH Study. Microvasc Res. 2021;134:104106. doi: 10.1016/j.mvr.2020.104106.
» https://doi.org/10.1016/j.mvr.2020.104106 -
901Oliveira I, Torrico F, Muñoz J, Gascon J. Congenital Transmission of Chagas Disease: A Clinical Approach. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(8):945-56. doi: 10.1586/eri.10.74.
» https://doi.org/10.1586/eri.10.74 -
902Cevallos AM, Hernández R. Chagas’ Disease: Pregnancy and Congenital Transmission. Biomed Res Int. 2014;2014:401864. doi: 10.1155/2014/401864.
» https://doi.org/10.1155/2014/401864 -
903Carlier Y, Truyens C. Congenital Chagas Disease as an Ecological Model of Interactions Between Trypanosoma cruzi Parasites, Pregnant Women, Placenta and Fetuses. Acta Trop. 2015;151:103-15. doi: 10.1016/j.actatropica.2015.07.016.
» https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2015.07.016 -
904Bustos PL, Milduberger N, Volta BJ, Perrone AE, Laucella SA, Bua J. Trypanosoma cruzi Infection at the Maternal-fetal Interface: Implications of Parasite Load in the Congenital Transmission and Challenges in the Diagnosis of Infected Newborns. Front Microbiol. 2019;10:1250. doi: 10.3389/fmicb.2019.01250.
» https://doi.org/10.3389/fmicb.2019.01250 -
905Pinazo MJ, Espinosa G, Cortes-Lletget C, Posada EJ, Aldasoro E, Oliveira I, et al. Immunosuppression and Chagas Disease: A Management Challenge. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1):e1965. doi: 10.1371/journal.pntd.0001965.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001965 -
906Vekemans J, Truyens C, Torrico F, Solano M, Torrico MC, Rodriguez P, et al. Maternal Trypanosoma cruzi Infection Upregulates Capacity of Uninfected Neonate Cells to Produce Pro- and Anti-inflammatory Cytokines. Infect Immun. 2000;68(9):5430-4. doi: 10.1128/IAI.68.9.5430-5434.2000.
» https://doi.org/10.1128/IAI.68.9.5430-5434.2000 -
907Gürtler RE, Segura EL, Cohen JE. Congenital Transmission of Trypanosoma cruzi Infection in Argentina. Emerg Infect Dis. 2003;9(1):29-32. doi: 10.3201/eid0901.020274.
» https://doi.org/10.3201/eid0901.020274 -
908Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ Disease: Diagnostic and Clinical Aspects. Clin Infect Dis. 1995;21(3):551-5. doi: 10.1093/clinids/21.3.551.
» https://doi.org/10.1093/clinids/21.3.551 -
909Altcheh J, Castro L, Dib JC, Grossmann U, Huang E, Moscatelli G, et al. Prospective, Historically Controlled Study to Evaluate the Efficacy and Safety of a New Paediatric Formulation of Nifurtimox in Children Aged 0 to 17 years with Chagas Disease One Year After Treatment (CHICO). PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(1):e0008912. doi: 10.1371/journal.pntd.0008912.
» https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008912 -
910Roscoe A, Tomey MI, Torregrossa G, Galhardo C Jr, Parhar K, Zochios V. Chagas Cardiomyopathy: A Comprehensive Perioperative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2780-8. doi: 10.1053/j.jvca.2018.04.046.
» https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.04.046 -
911Mets B. Anesthesia for Left Ventricular Assist Device Placement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000;14(3):316-26.
-
912Wafae BG, Silva RMF, Veloso HH. Propofol for Sedation for Direct Current Cardioversion. Ann Card Anaesth. 2019;22(2):113-21. doi: 10.4103/aca.ACA_72_18.
» https://doi.org/10.4103/aca.ACA_72_18 -
913Veloso HH, Chaves JC, Sobrinho JJ. Inappropriate Shocks of Implantable Cardioverter-defibrillator During Central Venous Access: A Preventable Complication. Int J Cardiol. 2016;204:61-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.11.162.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.11.162 -
914Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Especial. Doença pelo Coronavírus COVID-19. Semana Epidemiológica 1 (3 a 9/01). Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
-
915CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(12):343-6. doi: 10.15585/mmwr.mm6912e2.
» https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e2 -
916Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-9. doi: 10.1001/jama.2020.6775.
» https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775 -
917Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-42. doi: 10.1001/jama.2020.2648.
» https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648 -
918Adams ML, Katz DL, Grandpre J. Population-based Estimates of Chronic Conditions Affecting Risk for Complications from Coronavirus Disease, United States. Emerg Infect Dis. 2020;26(8):1831-3. doi: 10.3201/eid2608.200679.
» https://doi.org/10.3201/eid2608.200679 -
919Wang X, Fang X, Cai Z, Wu X, Gao X, Min J, et al. Comorbid Chronic Diseases and Acute Organ Injuries are Strongly Correlated with Disease Severity and Mortality Among COVID-19 Patients: A Systemic Review and Meta-analysis. Research (Wash DC). 2020;2020:2402961. doi: 10.34133/2020/2402961.
» https://doi.org/10.34133/2020/2402961 -
920Marcolino MS, Ziegelmann PK, Souza-Silva MVR, Nascimento IJB, Oliveira LM, Monteiro LS, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients Hospitalized with COVID-19 in Brazil: Results from the Brazilian COVID-19 Registry. Int J Infect Dis. 2021;107:300-10. doi: 10.1016/j.ijid.2021.01.019.
» https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.01.019 -
921Planquette B, Le Berre A, Khider L, Yannoutsos A, Gendron N, Torcy M, et al. Prevalence and Characteristics of Pulmonary Embolism in 1042 COVID-19 Patients with Respiratory Symptoms: A Nested Case-control Study. Thromb Res. 2021;197:94-9. doi: 10.1016/j.thromres.2020.11.001.
» https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.11.001 -
922Shi S, Qin M, Cai Y, Liu T, Shen B, Yang F, et al. Characteristics and Clinical Significance of Myocardial Injury in Patients with Severe Coronavirus Disease 2019. Eur Heart J. 2020;41(22):2070-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa408.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa408 -
923Belarte-Tornero LC, Valdivielso-Moré S, Elcano MV, Solé-González E, Ruíz-Bustillo S, Calvo-Fernández A, et al. Prognostic Implications of Chronic Heart Failure and Utility of NT-proBNP Levels in Heart Failure Patients with SARS-CoV-2 Infection. J Clin Med. 2021;10(2):323. doi: 10.3390/jcm10020323.
» https://doi.org/10.3390/jcm10020323 -
924Alvarez-Garcia J, Lee S, Gupta A, Cagliostro M, Joshi AA, Rivas-Lasarte M, et al. Prognostic Impact of Prior Heart Failure in Patients Hospitalized with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76(20):2334-48. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.549.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.09.549 -
925Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The Science Underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System. Circulation. 2020;142(1):68-78. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549 -
926Vizzoni AG, Varela MC, Sangenis LHC, Hasslocher-Moreno AM, Brasil PEAA, Saraiva RM. Ageing with Chagas Disease: An Overview of an Urban Brazilian Cohort in Rio de Janeiro. Parasit Vectors. 2018;11(1):354. doi: 10.1186/s13071-018-2929-y.
» https://doi.org/10.1186/s13071-018-2929-y -
927Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde - SCTIE Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovações em Saúde - DGITIS Coordenação-Geral de Gestão de Tecnologias em Saúde - CGGTS Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CPCDT. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
-
928Costa IBSDS, Bittar CS, Rizk SI, Araújo Filho AE, Santos KAQ, Machado TIV, et al. The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):805-16. doi: 10.36660/abc.20200279.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200279 -
929Chocair PR, Sabbaga E, Amato Neto V, Shiroma M, Goes GM. Kidney Transplantation: A New Way of Transmitting Chagas Disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1981;23(6):280-2.
-
930Huprikar S, Bosserman E, Patel G, Moore A, Pinney S, Anyanwu A, et al. Donor-derived Trypanosoma cruzi Infection in Solid Organ Recipients in the United States, 2001-2011. Am J Transplant. 2013;13(9):2418-25. doi: 10.1111/ajt.12340.
» https://doi.org/10.1111/ajt.12340 -
931Riarte A, Luna C, Sabatiello R, Sinagra A, Schiavelli R, De Rissio A, et al. Chagas’ Disease in Patients with Kidney Transplants: 7 Years of Experience 1989-1996. Clin Infect Dis. 1999;29(3):561-7. doi: 10.1086/598634.
» https://doi.org/10.1086/598634 -
932McCormack L, Quiñónez E, Goldaracena N, Anders M, Rodríguez V, Ganem FO, et al. Liver Transplantation Using Chagas-infected Donors in Uninfected Recipients: A Single-center Experience Without Prophylactic Therapy. Am J Transplant. 2012;12(10):2832-7. doi: 10.1111/j.1600-6143.2012.04160.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012.04160.x -
933Lattes R, Lasala MB. Chagas Disease in the Immunosuppressed Patient. Clin Microbiol Infect. 2014;20(4):300-9. doi: 10.1111/1469-0691.12585.
» https://doi.org/10.1111/1469-0691.12585 -
934Casadei D. Chagas‘ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium. Chagas’ Disease and Solid Organ Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(9):3354-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.09.019.
» https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.09.019 -
935Altclas JD, Barcan L, Nagel C, Lattes R, Riarte A. Organ Transplantation and Chagas Disease. JAMA. 2008;299(10):1134-5. doi: 10.1001/jama.299.10.1134-a.
» https://doi.org/10.1001/jama.299.10.1134-a -
936Cicora F, Escurra V, Silguero S, González IM, Roberti JE. Use of Kidneys from Trypanosoma cruzi-infected Donors in Naive Transplant Recipients Without Prophylactic Therapy: The Experience in a High-risk Area. Transplantation. 2014;97(1):e3-4. doi: 10.1097/01.TP.0000437673.86339.82.
» https://doi.org/10.1097/01.TP.0000437673.86339.82 -
937Jardim E, Takayanagui OM. Chagasic meningoencephalitis with detection of Trypanosoma cruzi in the cerebrospinal fluid of an immunodepressed patient. J Trop Med Hyg. 1994;97(6):367-70.
-
938Montero M, Mir M, Sulleiro E, Esquivel JLA, López EG, Molina-Morant D, et al. High-dose Benznidazole in a 62-year-old Bolivian Kidney Transplant Recipient with Chagas Central Nervous System Involvement. Int J Infect Dis. 2019;78:103-6. doi: 10.1016/j.ijid.2018.10.014.
» https://doi.org/10.1016/j.ijid.2018.10.014 -
939Salvador F, Sánchez-Montalvá A, Sulleiro E, Moreso F, Berastegui C, Caralt M, et al. Prevalence of Chagas Disease Among Solid Organ-transplanted Patients in a Nonendemic Country. Am J Trop Med Hyg. 2018;98(3):742-6. doi: 10.4269/ajtmh.17-0735.
» https://doi.org/10.4269/ajtmh.17-0735 -
940Pinazo MJ, Miranda B, Rodríguez-Villar C, Altclas J, Serra MB, García-Otero EC, et al. Recommendations for Management of Chagas Disease in Organ and Hematopoietic Tissue Transplantation Programs in Nonendemic Areas. Transplant Rev (Orlando). 2011;25(3):91-101. doi: 10.1016/j.trre.2010.12.002.
» https://doi.org/10.1016/j.trre.2010.12.002 -
941Márquez JDR, Ana Y, Baigorrí RE, Stempin CC, Cerban FM. Mammalian Target of Rapamycin Inhibition in Trypanosoma cruzi-infected Macrophages Leads to an Intracellular Profile That Is Detrimental for Infection. Front Immunol. 2018;9:313. doi: 10.3389/fimmu.2018.00313.
» https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.00313 -
942Santos-Neto LL, Polcheira MF, Castro C, Lima RA, Simaan CK, Corrêa-Lima FA. Trypanosoma Cruzi High Parasitemia in Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36(5):613-5.
-
943Guariento ME, Carrijo CM, Almeida EA, Magna LA. Perfil Clínico de Idosos Portadores de Doença de Chagas Atendidos em Serviço de Referência. Rev Bras Clin Med. 2011;9(1):20-4.
-
944Pereira LS, Freitas EC, Fidalgo AS, Andrade MC, Cândido DS, Filho JDS, et al. Clinical and Epidemiological Profile of Elderly Patients with Chagas Disease Followed Between 2005-2013 by Pharmaceutical Care Service in Ceará State, Northeastern Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2015;57(2):145-52. doi: 10.1590/S0036-46652015000200008.
» https://doi.org/10.1590/S0036-46652015000200008 -
945Medeiros-Souza P, Santos-Neto LL, Kusano LT, Pereira MG. Diagnosis and Control of Polypharmacy in the Elderly. Rev Saude Publica. 2007;41(6):1049-53. doi: 10.1590/s0034-89102006005000050.
» https://doi.org/10.1590/s0034-89102006005000050 -
946Almeida EA, Neto RMB, Guariento ME, Wanderley JS, Souza ML. Clinical Presentation of Chronic Chagas Disease in Elderly Individuals. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(3):311-5. doi: 10.1590/s0037-86822007000300012.
» https://doi.org/10.1590/s0037-86822007000300012 -
947Prata SP, Cunha DF, Cunha SF, Prata SC, Nogueira N. Prevalence of Electrocardiographic Abnormalities in 2,000 Aged and Non-aged Chagasic Patients. Arq Bras Cardiol. 1993;60(6):369-72.
-
948Santos JP, Silva R, Ricardo-Silva AH, Verly T, Britto C, Evangelista BBC, et al. Assessing the Entomo-epidemiological Situation of Chagas Disease in Rural Communities in the State of Piauí, Brazilian Semi-arid Region. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(11):820-9. doi: 10.1093/trstmh/traa070.
» https://doi.org/10.1093/trstmh/traa070 -
949Coura JR, Dias JC. Epidemiology, Control and Surveillance of Chagas Disease: 100 Years After its Discovery. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):31-40. doi: 10.1590/s0074-02762009000900006.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762009000900006 -
950World Health Organization. Integrating Neglected Tropical Diseases into Global Health and Development: Fourth WHO Report on Neglected Tropical Diseases. Geneva: WHO; 2017.
-
951Oliveira W Jr. All-around Care for Patients with Chagas Disease: A Challenge for the XXI Century. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(Suppl 1):181-6. doi: 10.1590/s0074-02762009000900024.
» https://doi.org/10.1590/s0074-02762009000900024 -
952Gontijo RD, Guariento ME, Almeida EA. Modelo de Atenção ao Chagásico no Sistema Único de Saúde. In: Dias JCP, Coura JR, editors. Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.
-
953Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico: Panorama da Doença de Chagas no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
-
954Oliveira D, Chaves GC. Guia para o Fortalecimento e a Formação de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.
-
955McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary Strategies for the Management of Heart Failure Patients at High Risk for Admission: A Systematic Review of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.05.055.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.05.055 -
956Seabra TMR, Ide AC. A Dimensão Psicossocial do Cuidar na Enfermagem. In: Ide AC, Domenico EBL, editors. Ensinando e Aprendendo um Novo Estilo de Cuidar. São Paulo: Atheneu; 2001.
-
957Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.061, do Ministério da Saúde do Brasil, de 18 de maio de 2020. Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
-
958Guiu IC, Mendivelso JC, Essadek HO, Mestre MAG, Albajar-Viñas P, Gómez I, et al. The Catalonian Expert Patient Programme for Chagas Disease: An Approach to Comprehensive Care Involving Affected Individuals. J Immigr Minor Health. 2017;19(1):80-90. doi: 10.1007/s10903-016-0345-y.
» https://doi.org/10.1007/s10903-016-0345-y -
959Sanmartino M, Avaria A, Gómez i Prat J, Parada MC, Albajar-Viñas P. Do Not be Afraid of Us: Chagas Disease as Explained by People Affected by It. Interface (Botucatu). 2015;19(55):1063-75. doi: 10.1590/1807-57622014.1170.
» https://doi.org/10.1590/1807-57622014.1170 -
960Gontijo ED, Guimarães TN, Magnani C, Paixão GM, Dupin S, Paixão LM. Qualidade de Vida dos Portadores de Doença de Chagas. Rev Med Minas Gerais. 2009; 19(4):281-5.
-
961Brasil. Governo Federal. Lei n. 7.713, de 22 de dezembro de 1988 [Internet]. Brasília: Casa Civil; 1988 [cited 2013 Jan 25]. Available from: http: www.planalto.gov.brccivil_03leisL7713.htm .
» www.planalto.gov.brccivil_03leisL7713.htm -
962Dutra OP, Besser HW, Tridapalli H, Leiria TLL . II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave. Arq Bras Cardiol. 2006;87(2):223-32. doi: 10.1590/S0066-782X2006001500024.
» https://doi.org/10.1590/S0066-782X2006001500024 -
963Rassi A Jr, Rassi A, Little WC. Chagas’ Heart Disease. Clin Cardiol. 2000;23(12):883-9. doi: 10.1002/clc.4960231205.
» https://doi.org/10.1002/clc.4960231205 -
964Nunes MC, Carmo AA, Rocha MO, Ribeiro ALP. Mortality Prediction in Chagas Heart Disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(9):1173-84. doi: 10.1586/erc.12.111.
» https://doi.org/10.1586/erc.12.111 -
965Luquetti AO, Porto CS. Aspectos Médico-trabalhistas da Doença de Chagas. In: Dias JCP, Coura JR, editors. Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas: Uma Abordagem Prática para o Clínico Geral. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.
-
Realização: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
-
Coordenadores gerais: José Antonio Marin-Neto, Anis Rassi Júnior, Gláucia Maria Moraes Oliveira
-
Comissão de redação: José Antonio Marin-Neto, Anis Rassi Júnior, Gláucia Maria Moraes Oliveira, Luís Claudio Lemos Correia
-
Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável: Carisi Anne Polanczyk (Coordenadora), Humberto Graner Moreira, Mário de Seixas Rocha, Jose Airton de Arruda, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva – Gestão 2022-2024
-
Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
26 Jun 2023 -
Data do Fascículo
2023
Fonte: CGZV/Deidt/SVS
BRA: bloqueador de receptor de angiotensina II; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; FE: fração de ejeção; H-N: hidralazina-nitrato; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NYHA: New York Heart Association; SGLT2: cotransportador de sódio-glicose tipo 2; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.
