Nossos Pacientes Merecem Mais

Betacoronavirus; Pandemia; COVID-19; Infecções por Coronavirus; Hidroxicloroquina; Azitromicina; Medicina Baseada em Evidências

A tomada de decisão clínica implica que múltiplas opções são possíveis para qualquer situação médica. Felizmente, a ciência está em constante evolução e continuará a fazê-lo de forma incremental. Assim, os médicos devem analisar rotineiramente resultados anteriores de circunstâncias semelhantes para aumentar a probabilidade de selecionar a alternativa mais apropriada. Discernir os dados que podem ajudar na tomada de decisões a partir de informações científicas inconsistentes é um requisito fundamental da medicina baseada em evidências (MBE).

Há mais de 40 anos, a MBE tem sido a pedra angular da prática clínica, melhorando a eficácia e a segurança envolvidas nas decisões médicas, de acordo com o conhecimento científico mais atual.¹ No entanto, as publicações nem sempre aderem a conceitos metodológicos validados e podem basear-se apenas em motivações não científicas. Quando as crenças pessoais ofuscam a ciência médica, isso ocorre invariavelmente em detrimento do cuidado ao paciente.² Por outro lado, a MBE fornece um método sistemático e organizado para avaliar informações científicas em diversas formas de literatura médica.

Gerir a incerteza é um dos principais desafios da prática médica, especialmente em situações sem precedentes. A ciência tem limitações e mesmo uma investigação extensa pode não eliminar a incerteza. Mais importante ainda, lidar com a incerteza é crucial para evitar que os pacientes sejam expostos a respostas potencialmente inadequadas por parte dos médicos.³ Reconhecer quando aceitar a espera vigilante e não adotar impulsivamente tratamentos não comprovados é vital para evitar que as intervenções se tornem um perigo maior do que a própria doença.

A pandemia da Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19) revelou muitas inseguranças relacionadas à MBE na comunidade médica. Num cenário de desespero e insegurança, os profissionais de saúde difundiram vários medicamentos não comprovados e potencialmente prejudiciais como tratamentos eficazes. Vários médicos enfrentaram a incerteza ao aventurarem-se numa abordagem de “tentativa e erro”, acreditando que tais circunstâncias justificavam qualquer conduta médica, independentemente dos riscos potenciais.⁴ Neste contexto, a hidroxicloroquina/cloroquina (HCQ/CQ), a ivermectina e a azitromicina (AZT) foram massivamente empregados como tratamentos supostamente eficazes. Notavelmente, mesmo depois de várias publicações terem sugerido os potenciais danos destas drogas, muitos confiaram em crenças pessoais e coletivas infundadas como pilares da tomada de decisões.⁵-⁸

O artigo publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia fornece mais informações sobre as consequências das tomadas de decisão sem suporte que ocorreram durante a pandemia. Os autores apresentaram dados retrospectivos de 673 pacientes hospitalizados com COVID-19 no Brasil tratados com HCQ/CQ, com ou sem AZT, entre março e setembro de 2020. O estudo fez parte do Registro Brasileiro de COVID-19, uma iniciativa multicêntrica que inscreveu consecutivamente pacientes com doença confirmada laboratorialmente.⁹ O objetivo foi comparar os resultados clínicos e eletrocardiográficos intra-hospitalares com controles adequadamente pareados. Ao longo do período de estudo de 6 meses, mais de 145 mil mortes por COVID-19 foram registradas no Brasil.¹⁰

Os pacientes eram em sua maioria mulheres (55,9%), com idade média de 58 anos. A hipertensão estava presente em 49% e aproximadamente 30% eram diabéticos. Diferentes regimes de hidroxicloroquina foram administrados a 90% dos pacientes, enquanto 9,9% e 88,1% foram tratados com cloroquina e AZT, respectivamente. Um eletrocardiograma (ECG) estava disponível em apenas 42% dos pacientes internados, embora 60% tivessem doença cardiovascular. Não houve diferenças significativas na prevalência de achados basais anormais no ECG em comparação com o grupo controle.

O grupo tratado apresentou maior tempo de internação hospitalar (9,0 dias vs. 8,0 dias, p<0,001) e tendência à necessidade adicional de ventilação mecânica (27% vs. 22,3%, p=0,074), mesmo após exclusão daqueles que receberam apenas os medicamentos após a intubação. Novas alterações no ECG foram identificadas principalmente no mesmo grupo (13,2% vs. 8,2%, p=0,004), primariamente devido ao prolongamento do intervalo QTc (3,6% vs. 0,4%, p<0,001). Não houve diferenças na admissão em terapia intensiva, arritmias ventriculares ou mortalidade hospitalar entre os dois grupos (18,9% vs. 18,0%, p=0,682).

Embora os resultados refiram-se a uma era pré-vacinação, os autores devem ser elogiados por apresentarem um reflexo das perigosas vias de tratamento adotadas desde o início da pandemia de COVID-19. À primeira vista, a falta de uma incidência significativamente maior de resultados adversos em pacientes tratados com HCQ/CQ e AZT pode aparentemente fornecer garantias de que nenhum dano foi associado a estes medicamentos. No entanto, além das limitações dos dados retrospectivos, qualquer intervenção só deve ser implementada quando a segurança e a eficácia tiverem sido consistentemente demonstradas através dos requisitos apropriados da MBE. O presente estudo fornece evidências de dados da vida real de que estes pré-requisitos não foram alcançados para HCQ/CQ e AZT na COVID-19.

Três anos depois, as consequências de desconsiderar a ciência numa crise de saúde tão devastadora tornaram-se cada vez mais evidentes. Quando os recursos são escassos, as despesas desnecessárias com intervenções ineficazes e possivelmente perigosas não devem ser ignoradas ou esquecidas. Devemos questionar o que poderia ter sido realizado e quantas vidas poderiam ter sido salvas de outra forma. Como médicos, apenas acreditar que algo foi aprendido com os erros anteriores não é suficiente. É obrigatória uma reflexão profunda sobre o que ocorreu e como melhorar para as gerações futuras. Nossos pacientes merecem mais.

Referências

• ¹
  Thoma A, Eaves FF. A brief history of evidence-based medicine (EBM) and the contributions of dr David Sackett. Aesthet Surg J. 2015;35(8):NP261-3. doi:10.1093/asj/sjv130
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• ²
  Hallal PC. SOS Brazil: Science under attack. Lancet. 2021;397(10272):373–4. doi:10.1016/s0140-6736(21)00141-0
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• ³
  Scott IA, Doust JA, Keijzers GB, Wallis KA. Coping with uncertainty in clinical practice: A narrative review. Med J Aust. 2023;218(9):418–25. doi:10.5694/mja2.51925
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  Souza-Silva MVR, Pereira DN, Pires MC, Vasconcelos IM, Schwarzbold AV, Vasconcelos DH, et al. Real-Life Data on Hydroxychloroquine or Chloroquine with or Without Azithromycin in COVID-19 Patients: A Retrospective Analysis in Brazil. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220935 Arq Bras Cardiol. 2023; 120(9):e20220935.
  » https://doi.org/10.36660/abc.20220935
• ¹⁰
  Brazil: Who coronavirus disease (covid-19) dashboard with vaccination data [Internet]. World Health Organization; [cited 2023 Sept 3]. Available from: https://covid19.who.int/region/amro/country/br
  » https://covid19.who.int/region/amro/country/br

• Minieditorial referente ao artigo: Dados de Vida Real sobre o Uso da Hidroxicloroquina ou da Cloroquina Combinadas ou Não à Azitromicina em Pacientes com Covid-19: Uma Análise Retrospectiva no Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2023
• Data do Fascículo
  Set 2023

Histórico

• Recebido
  04 Set 2023
• Revisado
  06 Set 2023
• Aceito
  06 Set 2023