Suspensão dos Diuréticos Tiazídicos na Doença Renal Crônica Avançada. Tempo de Rever um Antigo Conceito

Insuficiência Renal Crônica/complicações; Diuréticos; Pressão Sanguínea; Hipertensão; Hipocalcemia

As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial das Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) e Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) recomendam o uso de diuréticos de alça em substituição dos tiazídicos nos pacientes com doença renal crônica (DRC) estágios 4 e 5, ou seja, ritmo de filtração glomerular (RFG) ≤ 30ml/min/1,73m².¹ Esta orientação está alinhada com outras diretrizes, como por exemplo, a Diretriz Europeia de Hipertensão (ESC/ESH 2018) que afirma que os diuréticos tiazídicos e tiazídico-símile são menos efetivos em pacientes com RFG < 45ml/min/1.73m²e inefetivos quando o RFG < 30ml/min/1,73m². ² No entanto, o estudo que estabeleceu este conceito data de 1961 e avaliou apenas 11 pacientes, sendo que apenas 5 destes apresentavam RFG < 37ml/min/1,73m². A despeito disso, este conceito gerou um dogma exportado para os livros textos, propagado por décadas como uma verdade incontestável.³

Após a publicação do estudo ALLHAT em 2002 e a demonstração do impacto positivo da clortalidona sobre o controle pressórico e desfechos cardiovasculares, os tiazídicos ganharam destaque no tratamento da hipertensão arterial (HA), sendo hoje considerados primeira linha de tratamento, seja em monoterapia ou em associação com outros fármacos.⁴ Além disso, a HA e a doença renal crônica (DRC) frequentemente coexistem, seja como causa ou consequência da perda de função renal e muitos dos estudos utilizados para nortear a produção das diretrizes de hipertensão arterial utilizaram um grande número de pacientes com DRC. Como exemplo, nos estudos SPRINT e ALLHAT, 28% e 23,7% dos pacientes respectivamente, apresentavam DRC estágios 3 e 4.⁴,⁵

Recentemente nosso grupo publicou uma random-effects metanálise com o intuito de avaliar a efetividade dos diuréticos tiazídicos e tiazídico-símile sobre o controle da HA em pacientes com RFG < 45ml/min/1,73m² (DRC estágios 3b, 4 and 5). Nessa análise foram incluídos 5 ensaios clínicos com um total de 214 pacientes e RFG que variou de 13,0 ± 5,9ml/min/1,73m² a 26,8 ± 8,8ml/min/1,73m². Dentre os principais achados, foi observada uma redução significativa na pressão arterial (PA) média (Figura 1) que foi acompanhada de um aumento da fração de excreção de sódio e cloro e de uma redução no RFG, não sendo descritos episódios graves de injúria renal aguda.⁶ Dentre os estudos incluídos nesta metanálise, destaca-se o CLICK Trial, um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo em pacientes portadores de DRC estágio 4 (GFR médio no início do estudo de 23,2 ± 4,2ml/min/1,73m²) e PA acima da meta, com achados de redução significativa dos níveis pressóricos com a clortalidona.⁷

Figura 1
– Diferença da pressão arterial média antes e após o uso do diurético tiazídico ou tiazídico-like em paciente com doença renal crônica avançada.

Além do controle da HA, o uso dos tiazídicos na DRC estágios 4 e 5 tem mais algumas vantagens. Uma delas é a tendência a um discreto aumento nos níveis de cálcio em consequência à redução da calciúria. Tal efeito se contrapõe à tendência a hipocalcemia que ocorre nos estágios mais avançados da DRC, pela deficiência de 25 (OH) vitamina D. Outra vantagem é seu efeito espoliador de potássio, que poderia ajudar na manutenção de drogas importantes como os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), muitas vezes suspensos por hipercalemia. Alinhado com esta hipótese, destaca-se que no CLICK trial 60,5% dos pacientes do grupo clortalidona faziam uso concomitante de diurético de alça. Neste sentido, pode-se especular que a adição de tiazídico a diurético de alça na população com DRC avançada poderia espoliar ainda mais o potássio e ter um efeito adjuvante na manutenção de drogas inibidoras do sistema renina angiotensina aldosterona.

Levando em consideração que a HA é a segunda causa de DRC no mundo e que 10% da população mundial têm algum grau de disfunção renal, o uso deste ponto de corte de 30ml/min/1.73m² impede que milhares de pacientes se beneficiem dos já demonstrados efeitos protetores cardiovasculares dos diuréticos tiazídicos. Algumas diretrizes mais recentes como as do KDIGO Work Group já não concordam com a limitação do uso dos tiazídicos em pacientes com RFG > 30ml/min/1,73m².⁸

Desta forma, baseado na produção de novas evidências científicas ao longo das últimas décadas, sugerimos que a recomendação ao uso apenas de diuréticos de alça ou mesmo de não utilizar os tiazídicos em pacientes com disfunção renal grave seja revista pelas sociedades científicas.

Referências

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  » https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001940
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  » https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110730
• ⁸
  Ronco P, Rovin B, Schlöndorff D, Al-Awqati N, Klahr N, Andreoli SE, et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. 2021;99(3S): S1-87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
  » https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.11.003

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2023
• Data do Fascículo
  Set 2023

Histórico

• Recebido
  15 Fev 2023
• Revisado
  05 Abr 2023
• Aceito
  05 Abr 2023