Bloqueio de Ramo Alternante a Cada Batimento

Palavras-chave:
Arritmias Cardíacas; Eletrocardiografia/métodos; Bloqueio de Ramo; Bloqueio Atrioventricular; Hospitalização; Marca-passo Artificial

Homem de 67 anos admitido no serviço de urgência dos cuidados de saúde primários por tonturas. Ao exame físico foi detectado um ritmo cardíaco irregular e pedido um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. O ECG (Figura 1) mostrou um padrão de bloqueio de ramo alternante, com alternância a cada batimento de bloqueio de ramo direito e esquerdo (BRD e BRE) e com bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau tipo Mobitz I.

Figura 1
Bloqueio de Ramo Alternante (alternância a cada batimento de BRD e BRE), com BAV de 2º grau tipo Mobitz I.

O paciente foi transferido para o serviço de urgência do hospital onde repetiu dois ECG sequenciais. Um ECG (Figura 2) com BRE persistente com BAV de 1º grau (intervalo PR de 320ms) e outro ECG seguinte (Figura 3) que mostrou um BRD persistente com bloqueio fascicular anterior esquerdo e BAV de 2º grau tipo 2:1 fixo.

Figura 2
BRE persistente com BAV de 1º grau (intervalo PR de 320ms).

Figura 3
BRD persistente com bloqueio fascicular anterior esquerdo e BAV de 2º grau tipo

Os dois ECG sequenciais, realizados poucos minutos depois, complementaram o diagnóstico do 1º ECG (Figura 1) que mostrava alternância a cada batimento entre BRD e BRE com BAV 2º grau tipo Mobitz I. Como demonstrado neste caso clínico, este bloqueio da condução intraventricular de modo alternante pode ocorrer de forma intermitente ou persistente. O mecanismo exato por detrás de um bloqueio alternante nem sempre é totalmente compreendido, podendo estar relacionado com anormalidades do Sistema His-Purkinje; associado a doença cardíaca estrutural, como fibrose ou cicatriz no sistema de condução; como também a outros mecanismos que podem ser mais ou menos comuns.¹

Conforme observado, existe um atraso de condução variável em ambos os ramos ventriculares, que podem ser explicados pelos diferentes períodos refratários.² Neste caso, quando o PR é mais curto, o estímulo elétrico desce pelo ramo esquerdo (padrão BRD) e, quando o PR é mais longo, o estímulo desce pelo ramo direito (padrão BRE). Adicionalmente, o atraso ou bloqueio do nódulo AV também varia, particularmente com a variabilidade da frequência auricular subjacente, sendo o grau de BAV mais avançado em frequências auriculares mais elevadas. Assim, nestes três eletrocardiogramas são visíveis BAV de diferentes graus: de 2º grau tipo Mobitz I no 1º ECG (Figura 1); BAV 1º grau no 2º ECG (Figura 2) e BAV de 2º grau tipo 2:1 fixo no 3º ECG (Figura 3).

O registo eletrocardiográfico de bloqueio de ramo alternante é raro na prática clínica,3 sendo ainda mais invulgar encontrar este padrão no mesmo ECG, com alternância de condução a cada batimento ventricular e, adicionalmente, com BAV. Alguns autores afirmam que o bloqueio de ramo alternante constitui cerca de 6% de todos os bloqueios de ramo e o maior receio deste distúrbio do ritmo é o risco potencial de BAV completo, sendo uma indicação classe I para implantação de marca-passo definitivo.³,⁴

Neste sentido, o paciente foi internado no serviço de Cardiologia tendo sido implantado um marca-passo definitivo de dupla câmara.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós- graduação.
• Aprovação ética e consentimento informado
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Referências

• ¹
  Carbone V, Tedesco MA. Bundle branch block on alternate beats: By what mechanism? J Electrocardiol. 2002;35(2):147–52. doi: 10.1054/jelc.2002.32337
  » https://doi.org/10.1054/jelc.2002.32337
• ²
  Saini A, Padala SK, Koneru JN, Ellenbogen KA. Alternating bundle-branch block. Circulation. 2018;137(11):1192–4. doi: 10.1161/circulationaha.118.033637
  » https://doi.org/10.1161/circulationaha.118.033637
• ³
  Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364
  » https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364
• ⁴
  Mitręga K, Lenarczyk R, Pruszkowska P, Kalarus Z, Średniawa B. Alternating left and right bundle branch block. Kardiol Pol. 2014;72(10):987. doi: 10.5603/KP.2014.0198
  » https://doi.org/10.5603/KP.2014.0198

Editado por

Editor responsável pela revisão: Mauricio Scanavacca

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jan 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  05 Mar 2023
• Revisado
  01 Jul 2023
• Aceito
  04 Out 2023