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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.37 no.4 São Paulo Dec. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342003000400005 

A busca das melhores evidências*

 

In search of the best evidence

 

En búsqueda de las mejores evidencias

 

 

Cristina Maria GalvãoI; Namie Okino SawadaI; Isabel Amélia Costa MendesII

IEnfermeira. Professora Associado junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP/USP
IIEnfermeira. Professora Titular junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP/USP

 

 


RESUMO

A prática baseada em evidências é uma abordagem que envolve a definição de um problema, a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis, implementação das evidências na prática e avaliação dos resultados obtidos. Para a implementação desta abordagem, na enfermagem, o enfermeiro necessita saber como obter, interpretar e integrar as evidências oriundas de pesquisas na assistência prestada ao cliente e seu familiares. Fundamentados na literatura apresentamos considerações teóricas acerca da hierarquia das evidências e onde realizar a busca das melhores evidências.

Palavras-chave: Pesquisa em enfermagem. Saúde. Enfermagem perioperatória.


ABSTRACT

Evidence-based practice is an approach involving the definition of a problem, the search for and critical evaluation of available evidence, the implementation of evidence in practice and the evaluation of the results obtained. In order to implement this approach in nursing, nurses must know how to obtain, interpret and integrate evidence stemming from research in the care rendered to patients and their relatives. Based on the literature, this article presents theoretical considerations concerning the hierarchy of evidence and where to search for the best evidence.

Keywords: Nursing research. Health. Perioperative nursing.


RESUMEN

La práctica basada en evidencias es un enfoque que involucra la definición de un problema, la búsqueda y la evaluación crítica de las evidencias disponibles, poner en práctica las evidencias y, finalmente, evaluar los resultados obtenidos. Para poner en práctica este tipo de enfoque en el área de la enfermería, el enfermero necesita saber cómo obtener, interpretar e integrar las evidencias procedentes de investigaciones realizadas en la ayuda prestada al cliente y a sus familiares. Fundamentados en la literatura, presentamos en este artículo, las consideraciones teóricas respecto a la jerarquía de las evidencias y dónde poder realizar la búsqueda de las mejores evidencias.

Palabras clave: Investigación en Enfermería. Salud. Enfermería perioeratória.


 

 

INTRODUÇÃO

A partir de 1990, o movimento da prática baseada em evidências vem sendo discutido com ênfase principalmente no Canadá, Reino Unido e Estados Unidos da América. No Brasil, esse movimento desenvolve-se na medicina, principalmente em universidades dos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul; na enfermagem é um movimento incipiente e a maioria da literatura disponível encontra-se em língua estrangeira.

A prática baseada em evidências associada a medicina nasceu no Canadá com um grupo de estudos da Universidade McMaster, na década de 1980, com a finalidade de promover a melhoria da assistência à saúde e do ensino(1). A promoção da prática baseada em evidências no Reino Unido ocorreu em decorrência da necessidade de aumentar a eficiência e a qualidade dos serviços de saúde e diminuir os custos operacionais(2).

A prática baseada em evidências é uma abordagem que envolve a definição de um problema, a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis, implementação das evidências na prática e avaliação dos resultados obtidos. A competência clínica do profissional e as preferências do cliente são aspectos também incorporados nesta abordagem, para a tomada de decisão sobre a assistência à saúde(3).

A origem da enfermagem baseada em evidências está no movimento da medicina baseada em evidências(4). A enfermagem baseada em evidências não dá ênfase a rituais, experiência clínica isolada e não sistemática, opiniões infundadas e tradição como base para a prática de enfermagem.Acentua a utilização de resultados de pesquisas e na ausência desses, dados obtidos de forma sistemática oriundos de programas de avaliação e de melhoria de qualidade e/ou consenso de especialistas reconhecidos e de confirmada experiência para comprovar a prática(5).

A enfermagem baseada em evidências envolve a explícita e criteriosa tomada de decisão sobre a assistência à saúde para indivíduos ou grupo de pacientes baseada no consenso das evidências mais relevantes oriundas de pesquisas e informações de base de dados, respondendo as preferências do cliente e expectativas da sociedade(6).

A enfermagem baseada em evidências também pode ser definida como um processo, o qual consiste em cinco etapas:

- a formulação de questões (problemas clínicos) originárias da prática profissional;

- a investigação da literatura ou outros recursos relevantes de informações na busca das evidências;

- a avaliação das evidências (principalmente pesquisas) em relação a validade, generalização e transferência;

- o uso da melhor evidência disponível, habilidade clínica e as preferências do cliente no planejamento e implantação do cuidado;

- a avaliação do enfermeiro em relação a sua própria prática(7).

Frente ao exposto, podemos afirmar que a utilização de resultados de pesquisas é um dos pilares da prática baseada em evidências; assim, para a implementação desta abordagem na enfermagem, o enfermeiro necessita saber como obter, interpretar e integrar as evidências oriundas de pesquisas para auxiliar a tomada de decisão em relação a assistência de enfermagem prestada ao cliente e seus familiares. Procurando oferecer subsídios que possibilitem uma melhor compreensão da prática baseada em evidências fundamentados na literatura, apresentaremos neste artigo, considerações teóricas acerca da hierarquia das evidências e onde realizar a busca das melhores evidências.

A hierarquia das evidências

O termo baseado em evidência implica o uso e aplicação de pesquisas como base para a tomada de decisões sobre a assistência à saúde. A qualidade da evidência é um aspecto crucial na prática baseada em evidências; o profissional de saúde deve ser capaz de fazer julgamentos reconhecendo o bom e o ruim; saber a força e fraquezas para poder generalizar a evidência; avaliar e utilizá-la criticamente, não tomá-la com absoluta confiança(8).

Para avaliar a qualidade das evidências, o profissional de saúde deve compreender a abordagem metodológica na qual a pesquisa está inserida. Estudiosos afirmam que compreender as diferentes abordagens metodológicas é essencial, a escolha da abordagem quantitativa ou qualitativa é guiada pela questão da pesquisa(4,9-10).

Um dos objetivos cruciais da pesquisa é determinar relações de causa e efeito; por exemplo, na enfermagem existe interesse no desenvolvimento de estudos sobre intervenções eficazes para manter ou restaurar o bem estar do cliente, para tanto utilizam-se desenhos experimentais ou quase-experimentais; descobertas oriundas destes estudos "proporcionam a validação de prática clínica e fundamentos lógicos para mudar aspectos específicos da prática"(11).

Na abordagem quantitativa, além de estudos com desenhos de pesquisa experimentais ou quase-experimentais, existe os desenhos não-experimentais, nos quais o pesquisador

deseja construir o quadro de um fenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações à medida que eles ocorrem naturalmente (12).

A pesquisa qualitativa combina

as naturezas científica e artística da enfermagem para aumentar a compreensão da experiência de saúde humana. É um termo genérico que abrange uma multiplicidade de suportes filosóficos e métodos de pesquisa(10).

Questões de pesquisa orientadas para a causa, prognóstico, diagnóstico, prevenção, tratamento ou custos sobre problemas de saúde são melhores respondidas utilizando a abordagem quantitativa; questões sobre o significado ou experiência de doença e compreensão dos sentimentos do paciente sobre os efeitos de uma intervenção são melhores respondidas utilizando a abordagem qualitativa(13).

Na literatura, as evidências têm sido caracterizadas de forma hierárquica ou num contínuo, dependendo do tipo de desenho de pesquisa, ou seja, da abordagem metodológica empregada no estudo(8).

As evidências são classificadas em cinco níveis de acordo com a força : nível 1, evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática de múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados; nível 2, evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado de delineamento apropriado e tamanho adequado; nível 3, evidência de estudos bem delineados sem randomização, grupo único pré e pós, coorte, séries temporais ou caso - controle; nível 4, evidência de estudos bem delineados não experimentais realizados em mais de um centro ou grupo de pesquisas; nível 5, opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidências clínicas, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas(4).

A classificação apresentada é utilizada na medicina baseada em evidências e conforme podemos observar considera apenas estudos que empregam a abordagem quantitativa.

A abordagem qualitativa tornou-se progressivamente um caminho para o desenvolvimento do conhecimento da enfermagem no movimento da prática baseada em evidências(14); assim, estudiosos da enfermagem elaboraram uma classificação que inclui os estudos com abordagens quantitativa e qualitativa, a qual apresentaremos a seguir.

A classificação hierárquica das evidências, para a avaliação de pesquisas ou outras fontes de informação é baseada na categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos da América. A qualidade das evidências é classificada em seis níveis, a saber: nível 1, metanálise de múltiplos estudos controlados; nível 2, estudo individual com desenho experimental; nível 3, estudo com desenho quase-experimental como estudo sem randomização com grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle; nível 4, estudo com desenho não-experimental como pesquisa descritiva correlacional e qualitativa ou estudos de caso; nível 5, relatório de casos ou dado obtido de forma sistemática, de qualidade verificável ou dados de avaliação de programas; nível 6, opinião de autoridades respeitáveis baseada na competência clínica ou opinião de comitês de especialistas, incluindo interpretações de informações não baseadas em pesquisas; opiniões reguladoras ou legais. Do nível 1 ao 5, existe uma variação dentro de cada nível que vai de A-D , a qual reflete a credibilidade científica da pesquisa; por exemplo, se a pesquisa é categorizada no nível 1-A significa que o estudo tem o delineamento adequado; entretanto, se a pesquisa é classificada no nível 1-D, significa que o delineamento possui falhas e a confiança nos resultados deve ser questionada(15).

Para uma melhor compreensão da hierarquia das evidências, entendemos ser necessário definir revisão sistemática e metanálise pois consistem em termos constantemente utilizados no movimento da prática baseada em evidências.

A revisão sistemática é um recurso para a incorporação das evidências na prática;

é uma forma de síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível, por meio de método científico. Ela tem como princípios gerais a exaustão na busca dos estudos analisados, a seleção justificada dos estudos por critérios de inclusão e exclusão explícitos e a avaliação da qualidade metodológica, bem como a quantificação do efeito do tratamento por meio de técnicas estatísticas(16).

Uma das etapas da revisão sistemática é a síntese dos dados resultantes de cada estudo incluído na revisão.Essa síntese pode ser realizada por meio de uma análise descritiva ou metanálise.

Metanálise é um procedimento no qual métodos estatísticos são empregados para combinar e resumir os resultados de vários estudos.

Esse procedimento é utilizado na abordagem quantitativa quando os estudos apresentam a mesma questão de investigação, usam a mesma população, administram a intervenção de maneira semelhante, mensuram os resultados da mesma forma e empregam a mesma metodologia na sua elaboração (delineamento de pesquisa). Quando os estudos diferem em um ou mais destes aspectos a metanálise não é apropriada(17).

Na hierarquia das evidências, a evidência mais forte deriva-se de pelos menos uma revisão sistemática de múltiplos, bem delineados estudos randomizados controlados. O estudo randomizado controlado, é considerado o melhor desenho de pesquisa para avaliar a eficácia de intervenções de saúde, consiste no "padrão-ouro" na medicina baseada em evidências; entretanto, na enfermagem este nível de evidência é restrito(4-5). Em contrapartida, existe uma cultura que não reconhece a importância da abordagem qualitativa, a qual dificulta o incremento da enfermagem baseada em evidências(9).

A prática baseada em evidências consiste na aplicação da melhor evidência disponível frente a uma questão clínica específica.O estudo randomizado controlado é o desenho de pesquisa mais apropriado para a avaliação da eficácia de intervenções de enfermagem, pois este tipo de desenho de pesquisa permite uma alocação aleatória dos pacientes para comparação nos grupos de intervenção e de controle assegurando que qualquer diferença nos resultados é devido a intervenção investigada(18).

Em contrapartida, para a compreensão da experiência, atitudes e crenças do paciente os métodos empregados na abordagem qualitativa são os mais adequados; enquanto os estudos sobre a eficácia de intervenções informam os enfermeiros sobre os efeitos mais favoráveis da intervenção pesquisada em uma amostra de pacientes, estes estudos não exploram e nem esclarecem as barreiras do paciente para concordar com a intervenção, como o tratamento afeta a vida do paciente, o significado da doença para o paciente ou o ajustamento necessário para um tratamento que permeia toda a vida do paciente. Assim, cada desenho de pesquisa tem sua finalidade, forças e limitações; o importante é assegurar que o desenho apropriado de pesquisa seja utilizado para responder a pergunta formulada(18).

Frente ao exposto, entendemos que o conhecimento da hierarquia das evidências fornece diretrizes que podem auxiliar o enfermeiro na avaliação crítica das pesquisas, ou seja, conhecer a abordagem metodológica que a pesquisa está inserida consiste em aspecto crucial para a utilização de resultados de pesquisas na prática profissional e consequentemente a implementação da prática baseada em evidências na enfermagem.

A busca da melhor evidência disponível

A busca de dados relevantes e informações de qualidade para embasar a tomada de decisão na assistência à saúde pode apresentar-se como uma tarefa desanimadora para muitos dos profissionais de saúde. Tipicamente, esta busca inclui dados oriundos da experiência pessoal, observação, resultados de laboratórios ou de estudos publicados ou não(19).

Um aspecto de suma importância na prática baseada em evidências é a busca da melhor evidência disponível. Os profissionais de saúde podem utilizar cinco tipos de fontes de informação, a saber: livros, periódicos, bases de dados, fontes específicas e a Internet(20).

Os livros proporcionam informações válidas referentes ao conhecimento "estável" como, por exemplo, anatomia e características específicas de determinadas doenças, mas devido a demora para sua publicação (aproximadamente 2 anos), geralmente quando editados algumas informações já estão defasadas(20). Os livros

não costumam tecer comentários sobre a qualidade das evidências que apresentam, e muitas vezes trazem informações anacrônicas em relação às melhores evidências do momento (21).

Para um livro ser considerado digno de confiança, ele deve ser revisado frequentemente (pelo menos uma vez ao ano), fundamentado numa ampla revisão da literatura e as referências bibliográficas devem ser listadas cuidadosamente possibilitando ao leitor buscar a fonte original, caso necessite. As evidências que suportam o assunto descrito no livro devem ser selecionadas de acordo com os princípios da prática baseada em evidências (hierarquia das evidências) (22).

Os relatórios periodicamente publicados por agências governamentais, universidades e grupo de profissionais; teses e documentos produzidos por associações locais, nacionais ou internacionais também podem ser incluídos como fonte de informações(19).

Os periódicos fornecem um fórum para os profissionais de saúde compartilhar conhecimento e experiência sobre a prática e profissão, principalmente tornando-os leitores de pesquisas sobre uma variedade de tópicos; entretanto, o consumidor deve realizar alguns questionamentos para avaliar a qualidade destes, como por exemplo, se anteriormente à publicação , os artigos são avaliados por pares, qual o alcance do periódico? (local, nacional ou internacional); se os artigos publicados utilizam métodos de abordagem qualitativa ou quantitativa ou consistem em relatos de experiência ou assuntos gerais da profissão(20).

As bases de dados proporcionam índices de publicações (algumas também o resumo) de pesquisas e revisões da área da saúde, salientamos aqui a CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) que consiste numa base de dados para a enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, emergência e tratamentos alternativos e o Medline que é uma base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, ambas mantidas pelos Estados Unidos da América(20-21).

Cada base de dados apresenta diferentes métodos de acesso e cada uma um estilo próprio para a pesquisa das referências bibliográficas; assim, o enfermeiro deve conhecer os métodos empregados pelas bases de dados para realizar uma busca efetiva das melhores evidências disponíveis(20).

As fontes específicas são periódicos que sustentam a prática baseada em evidências, tais como: Evidence-Based Nursing (enfoca pesquisas da enfermagem); ACP Journal Club e Evidence-Based Medicine (orientados para pesquisas da área médica); Evidence-Based Mental Health (periódico de interesse para psiquiatras, psicólogos e outros profissionais da área de saúde mental). A diferença destes periódicos é que fornecem um resumo detalhado de estudos e revisões publicadas, com comentários de especialistas(19).

Outra fonte específica é a Cochrane Library que consiste na primeira fonte de evidências de elevada qualidade na forma de revisões sistemáticas, pertence a Cochrane Collaboration uma rede internacional de comitês individuais que preparam, mantém e disseminam sistematicamente recentes revisões dos efeitos das intervenções na área da saúde(19).

A Cochrane Collaboration foi fundada em 1993, em Oxford (Inglaterra) por um grupo composto aproximadamente de 80 pessoas de diferentes países. Essa organização possui nove centros espalhados pelo mundo e grupo de colaboradores responsáveis pelo desenvolvimento de revisões sistemáticas. O centro Cochrane brasileiro fica na cidade de São Paulo e é apoiado pelo Grupo Internacional de Epidemiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo. Em geral, as revisões oriundas desta organização são baseadas nos resultados de estudos randomizados controlados, mas informações derivadas de pesquisas utilizando outros desenhos são usadas quando apropriadas. As revisões sistemáticas são atualizadas regularmente e disseminadas eletronicamente para uso de instituições e profissionais na área da saúde(21).

A internet é uma valiosa fonte de informação para a área da saúde, sua constante expansão acarreta uma contribuição importante nas áreas de pesquisa, ensino, assistência e gerenciamento dos sistemas de saúde(21).

A busca de evidências na internet para sustentar a tomada de decisão tornou-se uma estratégia para os profissionais da saúde e pacientes. Numerosas fontes de informação são encontradas na Internet, as quais fornecem dados seguros, válidos, relevantes e recentes. Compete aos profissionais de saúde, adotarem critérios que permitam avaliar a qualidade dos sites e auxiliar os pacientes na análise crítica das informações encontradas na Internet(23).

A Internet é um instrumento valioso para a prática baseada em evidências pois facilita o processo de buscar informações e pesquisas, diminuindo o tempo e a necessidade de visitas às bibliotecas. Atualmente, existe uma variedade de endereços eletrônicos que possibilitam o aprendizado sobre essa abordagem e oferecem estratégias para auxiliar a busca das evidências(23).

A Internet vem sendo acessada cada vez mais em busca de informações, inúmeros são os sites disponíveis; entretanto, ressaltamos a importância dos profissionais de saúde verificarem a fidedignidade das informações obtidas.

Recomendamos a utilização de sites vinculados as universidade, agências governamentais e revistas científicas.

A seguir, apresentamos no Quadro 1 alguns dos recursos de informação relevantes para a prática baseada em evidências disponíveis na Internet.

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A implementação da prática baseada em evidências na enfermagem possibilitaria a melhoria da qualidade da assistência prestada ao cliente e familiares, uma vez que intensifica o julgamento clínico do enfermeiro; entretanto, esse profissional necessita desenvolver habilidades que permitam saber como obter, interpretar e integrar as evidências oriundas de pesquisas com os dados do cliente e as observações clínicas.Para tanto, entendemos que o preparo do enfermeiro frente a pesquisa consiste no primeiro desafio a ser vencido.

Acrescido a essa questão, a implementação desta abordagem na enfermagem é um processo de mudança complexo, pois envolve a interação de diferentes fatores relacionados aos profissionais, instituições prestadoras de serviços de saúde e órgãos formadores.

A utilização de resultados de pesquisas na prática assistencial tem sido enfocada pelos estudiosos da enfermagem, desde o início da década de 1970; entretanto, consiste em um processo difícil e desafiador pois envolve a disseminação e a aplicação do novo conhecimento científico à prática, bem como a avaliação deste conhecimento pela equipe de saúde, cliente e familiares, incluindo a relação custo/benefício.

Entendemos que compete ao enfermeiro buscar estratégias que possibilitem sua capacitação no desenvolvimento e utilização de pesquisas na prática; as instituições prestadoras de serviços de saúde devem proporcionar suporte organizacional (fornecer recursos humanos, materiais e financeiros) para que este profissional fundamente suas ações em conhecimento científico e os órgãos formadores devem direcionar esforços para o preparo do enfermeiro frente a pesquisa.

O movimento da prática baseada em evidências na enfermagem nacional é incipiente; assim, procurando oferecer subsídios que proporcionem uma melhor compreensão desta abordagem apresentamos neste artigo considerações teóricas acerca da hierarquia das evidências e os tipos de fontes de informação que o enfermeiro pode utilizar para buscar as melhores disponíveis.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido: 30/04/2003
Aprovado: 10/09/2003

 

 

* Este artigo é parte da tese de livre-docência intitulada "A prática baseada em evidências: uma contribuição para a melhoria da assistência de enfermagem perioperatória", Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP (EERP/USP), 2002.