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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234
On-line version ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.43 no.spe2 São Paulo Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342009000600026 

ARTIGO ORIGINAL

 

Centros de Parto no Brasil: revisão da produção científica

 

Centros de Nacimiento en Brasil: revisión de la producción científica

 

 

Maria Luiza Gonzalez RiescoI; Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de OliveiraII; Isabel Cristina BonadioIII; Camilla Alexsandra SchneckIV; Flora Maria Barbosa da SilvaV; Carmen Simone Grilo DinizVI; Sheila Fagundes LoboVII; Emilia SaitoVIII

IProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. riesco@usp.br
IIProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. soniaju@usp.br
IIIProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ibonadio@usp.br
IVDoutoranda do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista CAPES. São Paulo, SP, Brasil. camillaschneck@usp.br
VDoutoranda do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Enfermeira Obstétrica Casa do Parto de Sapopemba. São Paulo, SP, Brasil. floramaria@usp.br
VIProfessora Doutora do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. sidiniz@usp.br
VIIMestre em Enfermagem. Enfermeira Obstétrica do Hospital da Mulher da Secretaria Municipal de Saúde de Santo André. Santo André, SP, Brasil. sheilafagundeslobo@ig.com.br
VIIIProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. miwa@usp.br

Correspondência

 

 


RESUMO

Este artigo consiste em uma revisão narrativa com o objetivo de identificar a produção científica brasileira relacionada ao processo assistencial e aos resultados maternos e perinatais em centro de parto normal (CPN). As publicações foram recuperadas nas bases de dados e portais de periódicos PubMed/MEDLINE, CINAHAL, SciELO e REVENF. Incluíram-se, também, publicação em livro e produção não publicada de grupo de pesquisa. Foram selecionados oito estudos do tipo descritivo, dois transversais e dois casos-controle, realizados com 5.407 mulheres e 5.395 recém-nascidos, divulgados entre 2005 e 2009. Os estudos analisaram variáveis sócio-demográficas e obstétricas, práticas na assistência ao parto e nascimento e remoções maternas e neonatais para o hospital. A produção científica sobre CPN apresenta dados da última década, relativos a sete serviços. São, principalmente, estudos descritivos, com foco nas práticas obstétricas e nos resultados maternos, com ênfase menor na assistência neonatal.

Descritores: Enfermeiras obstétricas. Centros Independentes de Assistência à Gravidez e ao Parto. Parto normal. Assistência perinatal.


RESUMEN

Este artículo es una revisión narrativa, con el objetivo de identificar la producción científica brasileña relacionada con la atención y los resultados maternos y perinatales en centros de nacimiento (CN). Las publicaciones fueron recuperadas en las bases de datos y portales PubMed/MEDLINE, CINAHAL, SciELO y REVENF. Fueron incluidos también libro publicado y los trabajos no publicados de un grupo de investigadores. Fueron seleccionados ocho estudios de tipo descriptivo, dos transversales y dos casos-control, realizados con 5.407 mujeres y 5.395 recién-nacidos, divulgados en el período de 2005 a 2009. Los estudios analizaron variables socio-demográficas y obstétricas, prácticas en la atención al parto y nacimiento y el traslado materno y neonatal hacia al hospital. La producción científica sobre CN presenta datos de la última década, relativos a siete servicios. Son estudios principalmente descriptivos, con enfoque en las prácticas obstétricas y en los resultados maternos, con menos énfasis en la atención neonatal.

Descriptores: Enfermeras obstetrices. Centros Independientes de Asistencia al Embarazo y al Parto. Parto normal. Atención perinatal.


 

 

INTRODUÇÃO

O século XXI inaugurou-se com grandes desafios para a atuação de enfermeiras obstétricas e obstetrizes brasileiras no cuidado à saúde da mulher na gestação, parto e pós-parto. Estes desafios iniciaram-se na década de 1990, quando o movimento de profissionais de saúde e usuárias pela transformação na assistência ao parto tornou-se mais difundido e incisivo. As críticas ao modelo obstétrico hospitalar, centrado na doença, ampliaram-se devido ao uso inapropriado de tecnologia, aumento no número de cesarianas e estagnação das elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal, no país. Apesar da aplicação crescente de tecnologia na assistência à parturiente e neonato, o impacto nos indicadores de saúde não mostrou resultados positivos, na mesma proporção(1-2).

No contexto apontado acima, algumas políticas formuladas pelo Ministério da Saúde (MS) foram importantes para orientar e regulamentar as transformações no cenário da atenção ao parto e nascimento. Nesse sentido, a inclusão do parto realizado pela enfermeira obstétrica na tabela de remuneração do SUS(3) e a criação do centro de parto normal (CPN)(4) constituem um marco técnico e político na inserção da enfermeira obstétrica e obstetriz na assistência à mulher no ciclo grávido-puerperal e no estímulo ao parto fisiológico, com resolutividade no nível da atenção básica.

O CPN é um estabelecimento destinado à assistência ao parto normal sem distocia, inserido no sistema de saúde local, que atua de maneira complementar às unidades de saúde existentes e pode funcionar de maneira intra ou extra-hospitalar; o ambiente hospitalar funciona como referência para remoções em um período máximo de uma hora. Deve permitir a presença de acompanhantes e pode funcionar com a enfermeira obstétrica como coordenadora da assistência. Possui características diferentes do ambiente hospitalar e cria uma estrutura que possibilita a adoção de um modelo menos intervencionista, que de fato considere o parto como um processo fisiológico.

A partir do financiamento do MS para construção e equipamentos de CPN, novos serviços foram implementados em São Paulo e em Minas Gerais, Rio de Janeiro e Distrito Federal. Em outros países como Estados Unidos, Alemanha, Reino Unido, Itália, França, Suécia, Japão, Austrália e Nova Zelândia esse modelo foi adotado, principalmente, a partir da década de 1980(5).

A denominação de CPN varia na literatura e a mais amplamente utilizada na língua inglesa é birth center ou birth centre, que em português pode ser entendido como centro de parto; o termo intra, peri ou extra-hospitalar é acrescentado, dependendo de sua localização. Outras denominações podem ser encontradas, como maternity home, na Noruega, ou geburtshaus, na Alemanha. A revisão da Biblioteca Cochrane sobre centros de parto emprega o termo home-like settings para designar genericamente, esses ambientes alternativos semelhantes ao domicílio(6).

Revisão sistemática sobre o local do parto, conduzida no Reino Unido, apontou a necessidade de padronizar a definição, a fim de determinar com precisão o tipo de centro de parto e favorecer a comparação entre os estudos. Segundo a definição proposta pelos autores(7),

Centro de Parto é uma instituição que oferece cuidados à mulher com gestação de baixo risco e onde parteiras têm a responsabilidade pela assistência. Durante o trabalho de parto e o parto a assistência médica, incluindo neonatologia, obstetrícia e anestesia, está disponível, se necessário, mas devem estar em local separado ou em outro prédio, que implica remoção por meio de carro ou ambulância.

No Brasil, apesar de CPN ser a nomenclatura adotada pelo MS para designar o ambiente intra ou extra-hospitalar, os centros de parto extra-hospitalares são amplamente conhecidos como Casas de Parto.

Embora o local de parto represente um elemento fundamental do modelo assistencial, entre nós, às vezes é compreendido como seu principal definidor, ou mesmo como equivalente. No entanto, ao se considerar os modelos de atenção ao parto, é importante ressaltar seus diferentes componentes, como o financiamento e regulação do sistema de saúde, rede de serviços, estrutura física e equipamentos, profissionais envolvidos, práticas adotadas, além da participação das usuárias. Todos esses elementos devem ser continuamente monitorados e avaliados, levando em conta resultados, segurança, custos e satisfação da população atendida.

 

OBJETIVO

Identificar a produção científica brasileira relacionada ao processo assistencial e aos resultados maternos e perinatais em CPN.

 

MÉTODO

Revisão narrativa de artigos de pesquisas realizadas no Brasil, recuperados nas bases de dados e portais de periódicos PubMed/MEDLINE, CINAHAL, SciELO e REVENF. A busca foi realizada utilizando-se Descritores em Ciências da Saúde-DeCS da BVS-BIREME em português (enfermeiras obstétricas, centros independentes de assistência à gravidez e ao parto, centro de parto normal, parto normal, parto humanizado, assistência perinatal, recém-nascido) e inglês (nurse midwives, birthing centres, childbirth, perinatal care). Os descritores em inglês foram associados com o operador boleano AND brazil. Incluiu-se também a única publicação em livro disponível, além da produção não publicada do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Assistência ao Parto: Modelos, Agentes e Práticas, da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Foram incluídos exclusivamente trabalhos de pesquisa sobre o processo e os resultados da assistência à mulher e ao recém-nascido em CPN. Os artigos selecionados foram analisados e sistematizados, considerando tipo e local do CPN, desenho e amostra do estudo e principais resultados.

 

RESULTADOS

Os 12 trabalhos(8-19) incluídos na revisão foram organizados por ordem cronológica de publicação e são apresentados no Quadro 1.

 

 

Esses estudos foram conduzidos em sete CPN – três intra-hospitalares, dois peri-hospitalares e dois extra-hospitalares –, localizados nos Estados de São Paulo e Minas Gerais, que atendem exclusivamente pelo SUS. As pesquisas são estudos do tipo descritivo (oito), transversal (duas) e caso-controle (duas). Em relação à população, a amostra analisada nos estudos compreendeu 5.407 mulheres e 5.395 recém-nascidos (RN), no período de 1998 a 2008.

De maneira geral, os estudos incluem variáveis sócio-demográficas e obstétricas, com a finalidade de caracterizar a população atendida no CPN. Os dados indicam prevalência de mulheres com ensino fundamental completo, no mínimo, e elevada proporção de nulíparas.

Com relação às práticas utilizadas no parto, como amniotomia, infusão de ocitocina e episiotomia, os principais resultados sugerem o uso criterioso, não rotineiro (amniotomia: 30,6-75,1%; ocitocina: 33,7-46,3%; episiotomia: 16,2-35%). Por sua vez, práticas demonstradamente benéficas no parto normal, segundo as evidências científicas, destacam-se como cuidados realizados no CPN. Dentre as variáveis avaliadas, estão alimentação (53,4-95,4%) e deambulação (46,7-88%) no trabalho de parto e uso de métodos não farmacológicos para conforto e alívio da dor (massagem: 29,8-64%; banho de imersão: 21,9-33%). Além dessas, as posições não litotômicas no parto, o partograma e a presença de acompanhante de escolha da mulher também são largamente adotadas no CPN. A laceração perineal de primeiro grau é um desfecho que costuma ser agrupado ao períneo íntegro, por não apresentar impacto negativo na morbidade pós-parto. Os dados dos estudos analisados mostram alto percentual de integridade perineal, variando de 60,6% a 72,9%. O único estudo que trata da infecção puerperal, indicou taxa de 0,16%, considerando as mulheres re-internadas no CPN para tratamento.

No que se refere à assistência ao RN, as variáveis analisadas nos estudos concentram-se na avaliação da vitalidade e nas práticas de reanimação neonatal, como aspiração de vias aéreas superiores e uso de oxigênio nasal, entre outras. Taxas mais elevadas de intervenção estão entre os RN de CPN onde o neonatologista é responsável pela recepção do bebê(8) e num dos estudos com RN removidos para o hospital(15).

Um desfecho relevante para análise da segurança do modelo de CPN são as remoções maternas e neonatais para o hospital, que oscilou de 5,8% a 11,4% e de 1,1% a 12,7%, respectivamente. Dentre os aspectos importantes que compõem o processo de remoção estão os protocolos assistenciais, o sistema de referência, as condições de transporte e a capacitação da enfermeira obstétrica para avaliar as condições maternas e neonatais.

 

DISCUSSÃO

Os dados iniciais disponíveis sobre a assistência em CPN provêm de relatórios técnicos dos serviços e relatos de experiência em reuniões e eventos científicos. Um importante evento sobre CPN foi o I Encontro de Casas de Parto da Cidade de São Paulo, realizado em 2005, quando foram discutidas mudanças de paradigma e políticas na atenção ao parto, evidências científicas e questões legais e sociais do parto em CPN, além da apresentação de experiências e resultados de sete CPN da Região Sudeste do país.

Quanto às primeiras pesquisas publicadas, os autores são, principalmente, enfermeiras obstétricas vinculadas aos serviços estudados e docentes pesquisadores. Os estudos foram realizados com a finalidade de descrever características sócio-demográficas, condições obstétricas na internação das mulheres atendidas no CPN e práticas assistenciais no parto. Como limitação, pode-se apontar que são estudos com base em dados secundários, com lacunas nas informações obtidas.

O conhecimento das características das mulheres e da assistência é preparatório, pois aponta variáveis importantes para outros delineamentos, especialmente para investigar a segurança do modelo de atenção ao parto em ambiente extra-hospitalar. Considerando que as mulheres assistidas no CPN são aquelas consideradas de baixo risco, um dos desafios para a pesquisa é garantir a comparabilidade dos achados com os de serviços que atendem a população em geral. Essa comparação pode ser obtida com gestantes de quaisquer serviços, desde que elegíveis para atenção em CPN.

Em sua maioria, as pesquisas descritivas realizadas no Brasil, até o momento, configuraram uma fase exploratória importante para o estudo do local e modelo de atenção ao parto. A partir desta fase preliminar, surgiu a necessidade de criar instrumentos e indicadores mais apropriados para analisar e avaliar a segurança e a viabilidade do CPN. Assim, as pesquisas seguintes foram incluindo novas variáveis, que inicialmente não eram consideradas nos desfechos, tais como práticas de conforto e alívio não farmacológico da dor, permanência do recém-nascido com a mãe, duração do aleitamento materno, estresse materno e satisfação da mulher com a assistência.

A necessidade de incorporar outras variáveis nos estudos decorre do próprio objeto em construção – o parto no modelo de CPN –, que extrapola a tradição hegemônica na investigação sobre a assistência ao parto. Além dos desfechos clássicos, relacionados com morbidade e mortalidade materna e perinatal, o foco é lançado para o cuidado do parto como um evento fisiológico, sócio-cultural e familiar, considerando uma população específica de mulheres de baixo risco. Nesse contexto, surge o desafio metodológico de ampliar o estudo dos desfechos, em suas relações com o modelo praticado em CPN, como a integridade corporal e emocional da mulher.

Esta construção avança para além dos pressupostos do pensamento moderno, inspirado na física, que concebe o parto como um processo mecânico, com a descrição exata da contração uterina, da anatomia pélvica e da cabeça fetal. A nova perspectiva supera a pretensão de corrigir o processo de nascimento e compreende o parto e nascimento como um objeto complexo, que se desenvolve segundo uma dinâmica própria e fisiológica, desvinculada da doença(20).

Na interpretação dos resultados apresentados, sejam convergentes ou divergentes, deve-se considerar sua validade externa restrita e a limitação do delineamento utilizado – estudos descritivos, com coleta retrospectiva de dados, em fontes secundárias. Assim, a magnitude dos eventos e desfechos na assistência ao parto e nascimento em CPN seria melhor estimada em estudos prospectivos, longitudinais e com variáveis padronizadas nos diferentes estudos.

Vale destacar que as autoras deste artigo vêm conduzindo estudos que buscam comparar os resultados em CPN e hospitais, bem como analisar a percepção dos profissionais e das usuárias destes serviços, principalmente com relação à satisfação da mulher.

Retomando o desafio de contribuir para transformar o modelo de atenção ao parto e nascimento, as enfermeiras obstétricas e obstetrizes precisam manter o compromisso de ampliar seus conhecimentos e aplicá-los na prática assistencial. Para tanto, o CPN representa um espaço privilegiado para desenvolver e fortalecer um modelo de cuidados próprio, tanto do ponto de vista conceitual, como na relação com a equipe de saúde e na aliança com as mulheres e sua família(21).

Diante do exposto, as autoras reafirmam a defesa do modelo de atenção ao parto no CPN, na medida em que desenvolvem ensino, pesquisa e assistência orientados pela concepção do parto como processo fisiológico e sócio-cultural. Além disso, consideram que o parto é um evento próprio de cada mulher, a qual tem direito à escolha do local do parto e do profissional que deve prestar essa assistência.

 

CONCLUSÃO

A produção científica brasileira sobre CPN é de autoria de número restrito de pesquisadores, vinculados à área de enfermagem. Apresenta dados produzidos ao longo de uma década, porém limitados a sete serviços. Os estudos são principalmente descritivos, sem padronização das variáveis estudadas. O foco predominante das pesquisas está direcionado às práticas obstétricas e aos resultados maternos; a assistência neonatal recebe menor ênfase.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Maria Luiza Gonzalez Riesco
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira César
CEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

Recebido: 15/09/2009
Aprovado: 18/11/2009

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