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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.44 no.1 São Paulo Mar. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000100006 

ARTIGO ORIGINAL

 

A relação entre polifarmácia, complicações crônicas e depressão em portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2

 

Relación entre polifarmacia, complicaciones crónicas y depresión en portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2

 

 

Alexandra Bulgarelli do NascimentoI; Eliane Corrêa ChavesII; Sônia Aurora Alves GrossiIII; Simão Augusto LottenbergIV

IEnfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. abnascimento@usp.br
IIProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ecchaves@usp.br
IIIProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. sogrossi@usp.br
IVDoutor em Medicina do Departamento de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. lottenberg@uol.com.br

Correspondência

 

 


RESUMO

Os objetivos deste estudo foram: caracterizar a polifarmácia entre portadores de Diabetes Mellitus tipo2(DM2); e correlacionar polifarmácia e número de complicações do DM2 com indicadores de depressão (Inventário de Depressão de Beck[IDB] e cortisol urinário[CORT]). A amostra foi composta por 40 pacientes da Liga de Diabetes do HCFM-USP, avaliados quanto aos indicadores de depressão (CORT e IDB) e quanto à prática de polifarmácia e número de complicações do DM2. Os resultados mostraram que os medicamentos utilizados foram: antidiabéticos orais, insulinas, anti-hipertensivos, diuréticos, anti-lipêmicos e trombolíticos. No grupo estudado, 75% fizeram uso diário de 5 a 8 medicamentos, e 12,5% de 8 medicamentos/dia ou mais; todos fizeram no mínimo 3 tomadas diárias, 60% tinham entre 1 e 3 complicações do DM2, e 22,5% tinham 3 ou mais. A correlação entre os indicadores de depressão(IDB e CORT), o número de medicamentos e o número de complicações do DM2 não foi estatisticamente significante. No entanto, houve correlação positiva entre CORT e número de tomadas diárias de medicamentos (Spearman,r=0.319, p=0.019).

Descritores: Hidrocortisona; Depressão; Diabetes Mellitus Tipo 2; Enfermagem; Polimedicação.


RESUMEN

Fueron objetivos de este estudio: caracterizar a la polifarmacia entre portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y correlacionar la polifarmacia y el número de complicaciones de la DM2 con indicadores de depresión (Inventario de Depresión de Beck [IDB] y cortisol urinario [CORT]). La muestra fue integrada por 40 pacientes de la Liga de Diabetes del HCFM-USP evaluados respecto de los indicadores de depresión (CORT e IDB) y también en cuanto a la práctica de polifarmacia y número de complicaciones de la DM2. Los resultados mostraron que los medicamentos utilizados fueron: antidiabéticos orales, insulinas, antihipertensivos, diuréticos, antilipemiantes y trombolíticos. Dentro del grupo estudiado, 75% de los pacientes utilizaban diariamente entre 5 y 8 medicamentos, un 12,5% de la muestra hacía uso de 8 medicamentos/día o más; todos hicieron como mínimo tres tomas diarias, el 60% presentaba entre 1 y 3 complicaciones de la DM2 y el 22,5% presentaba 3 o más. La correlación entre los indicadores de depresión (IDB y CORT) y el número de medicamentos y de complicaciones de la DM2 no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, hubo correlación positiva entre CORT y la cantidad de tomas diarias de medicamentos (Spearman, r=0.319, p=0.019).

Descriptores: Hidrocortisona; Depresión; Diabetes Mellitus Tipo 2; Enfermería; Polifarmacia.


 

 

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus é uma doença crônica de alta prevalência no mundo. Segundo a International Diabetes Federation, cerca de 140 milhões de pessoas em todo o mundo têm a doença e estimativas sugerem que esta projeção deva aumentar para 300 milhões até 2025(1).

No Brasil, a prevalência do Diabetes Mellitus na população de 30 a 69 anos de idade é de 7,6%, o que representa cerca de 10 milhões de pessoas, sendo que destas, 90% são portadoras do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)(2). Estudo mais recente desenvolvido na cidade de Ribeirão Preto, que adotou limites glicêmicos mais rigorosos conforme as recomendações atuais evidenciaram uma prevalência de 12,1% em população similar(3).

As complicações crônicas da moléstia incluem a macroangiopatia, a microangiopatia e as neuropatias periféricas e autonômica(4).

O United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) foi o mais importante estudo multicêntrico realizado com portadores de DM2 e mostrou que quanto menor o nível de hemoglobina glicada (A1c), menor o risco para o desenvolvimento de complicações por esta afecção(4), as quais incapacitam o indivíduo para as atividades diárias e produtivas, onerando a sociedade.

A partir deste contexto de doença crônica, o DM2 demanda o uso da polifarmácia para o seu controle metabólico. O termo polifarmácia é caracterizado pelo uso concomitante de 5 ou mais fármacos diariamente(5). Alguns estudos têm caracterizado os usuários desta prática(5-6).

Um deles afirma que estão predispostos à polifarmácia indivíduos com idade avançada, do sexo feminino, em piores condições de saúde e com sintomatologia de depressão(6). O outro apresenta resultados que mostram que mulheres, idosas e com escolaridade até o ensino fundamental estão mais propensas a esta prática. Dessa amostra estudada 91% utilizavam algum tipo de medicamento, sendo que destes, 33% o utilizavam sem prescrição médica e em 27% ficou evidenciada a polifarmácia(5).

Noutra esfera do conhecimento, estudos mostram uma maior prevalência de depressão em portadores de DM2(7-8). Um deles realizou uma revisão sistemática entre os anos de 1990 e 2001 nas bases de dados MEDLINE e LILACS, evidenciando que sintomas de depressão estão relacionados à descompensação glicêmica, a um aumento e maior gravidade de complicações decorrentes do DM2 e a um elevado impacto na vida cotidiana do portador de DM2(7).

Outro estudo, com o objetivo de identificar sintomas de depressão por meio do Inventário de Depressão de Beck (IDB) em portadores de DM2, mostrou que 68,12% da amostra de 59 portadores de DM2 apresentavam sintomas de depressão acima do escore de corte estabelecido pelo instrumento, estando relacionada ao sexo feminino (p=0,002), à idade avançada (p<0,001) e à menor escolaridade (p=0,024)(8).

Para a compreensão destas interrelações, a literatura mostra que a partir de um agente de caráter estressor, o eixo-adenohipofisário-adrenocortical pode ser ativado, aumentando a síntese e liberação do cortisol, hormônio esse hiperglicemiante, que basicamente prejudica o controle metabólico no contexto de DM2 e predispõe o indivíduo à depressão(9).

A partir disso, este estudo visa averiguar se a prática da polifarmácia entre os portadores de DM2 se configura como um agente estressor capaz de interferir no eixo-adenohipofisário-adrenocortical predispondo esta população à depressão e, consequentemente, a um ineficaz controle do DM2.

Para tanto, utilizou-se de três indicadores: dois referentes à mensuração da depressão, sendo um de caráter subjetivo (IDB)(10), e o outro de caráter objetivo (cortisol urinário (CORT); e o terceiro referente à mensuração da descompensação metabólica que evidencia o controle do DM2 (A1c).

 

OBJETIVOS

Caracterizar a polifarmácia entre portadores de DM2.

Correlacionar a polifarmácia e o número de complicações crônicas do DM2 com os indicadores de sintomas de depressão (IDB e CORT).

 

MÉTODO

Este estudo é do tipo descritivo transversal e os dados foram coletados com portadores de DM2, do ambulatório da Liga de Controle de Diabetes da Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Os critérios obrigatórios de inclusão para o grupo de estudo foram: ser portador de DM2 em qualquer fase de evolução da doença; ter idade igual ou superior a 18 anos, pelas peculiaridades em relação ao DM2 e à depressão, e a fim de assegurar os aspectos éticos da pesquisa; não fazer uso de medicamentos antidepressivos ou ansiolíticos, no período mínimo de um mês antecedente à participação na pesquisa, para evitar a possível interferência no humor e nos processos neuroquímicos e hormonais; e aceitar participar da pesquisa e proceder à concordância por escrito no Termo de Consentimento Livre, Esclarecido e Informado (registrado sob o nº 468/2005 no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo).

Os dados foram coletados no período de 28/09/2005 a 08/03/2006 em um local que garantiu a privacidade de cada colaborador, sendo orientados, preferencialmente, a não serem acompanhados por familiar ou amigo, para responder os instrumentos de pesquisa e para receber as orientações quanto à dosagem do CORT.

A quantidade de sujeitos que compuseram o grupo do estudo foi definida por cálculo amostral, admitindo-se risco alfa menor ou igual a 5% e risco beta menor ou igual a 20% de cometer erro tipo 1 ou de primeira espécie. A amostra de 40 portadores de DM2 foi considerada para uma hipótese bicaudal, para um teste independente e não-paramétrico.

A dosagem do CORT (indicador objetivo de sintomas de depressão) foi mensurada através do exame bioquímico em urina de 24 horas, por meio do método de eletroimunoensaio(11).

Os questionários e instrumento aplicados compreenderam:

• Questionário de Coleta de Dados Sócio-Demográficos: foi elaborado para caracterizar os indivíduos da pesquisa quanto aos dados sócio-demográficos (sexo, idade, estado conjugal, procedência, presença e prática de religião/fé, grau de escolaridade, renda individual, renda familiar, renda per capita e pessoas que se responsabilizam pela renda familiar).

• Questionário de Coleta de Dados sobre o DM2: os dados coletados nesse instrumento forneceram informações sobre as condições clínica e terapêutica, e contemplaram: duração do DM2, auto-avaliação do impacto do DM2 sobre a vida cotidiana (avaliado por escala alfa-numérica de 0 a 10, onde 0 (zero) equivale a nenhum impacto e 10 (dez) ao máximo impacto), estilos de vida (tabagismo(12), etilismo(13), atividade física e alimentação), dados antropométricos (peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferência de cintura (CC) e relação cintura quadril (RCQ)), terapêutica farmacológica, manejo da doença (método de controle diário da doença e crises hipoglicêmicas) e controle bioquímico da doença (A1c).

Para a análise dos estilos de vida no que se refere ao tabagismo e ao etilismo, foram utilizados dois instrumentos específicos(12- 13), descritos a seguir.

O Teste de Fagerström visa a partir da resposta afirmativa do indivíduo quanto ao hábito de fumar, avaliar o seu grau de dependência à nicotina e, consequentemente, a probabilidade deste manifestar síndrome de abstinência se, eventualmente, parar de fumar; ele consiste em 6 perguntas, sendo que a primeira e a quarta perguntas possuem 4 alternativas com valores entre 0 e 3 pontos e as demais perguntas com 2 alternativas com valores entre 0 a 1 ponto, procedendo a soma dos pontos, quando houver escores igual ou acima de 6 pontos temos a configuração de grande dependência à nicotina e maior chance de manifestação de síndrome de abstinência ao parar de fumar; apesar de não validado este teste é recomendado pelo Instituto Nacional de Câncer do Ministério da Saúde (INCA)(12).

O Teste de Cage visa detectar se indivíduo é ou não etilista, ele foi validado para a língua portuguesa em 1983, e é composto de 4 perguntas, sendo que as respostas afirmativas equivalem a 1 ponto enquanto que as respostas negativas não acrescem nem diminuem pontos equivalendo a zero, a classificação dá-se após a soma dos pontos atribuídos às respostas afirmativas, assim quando escores entre 0 e 1 ponto diz-se que o indivíduo não é etilista, em escores de 2 pontos diz-se que o indivíduo possui alto risco de se tornar etilista e em escores entre 3 e 4 pontos diz-se que o indivíduo é etilista(13).

Para a análise dos dados antropométricos foram utilizados os valores de referência preconizados pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica(14), descritos:

• Quanto ao IMC: indivíduos com valores <18,5 foram considerados com magreza, indivíduos com valores entre 18,5 25 foram considerados normais, indivíduos entre 25 30 foram considerados com sobrepeso, indivíduos com valores entre 30 40 foram considerados com obesidade e indivíduos com valores >40 foram considerados com obesidade grave;

• Quanto à CC: mulheres com valores < 80 foram consideradas normais, mulheres com valores > 80 foram consideradas com obesidade central, homens com valores < 95 foram considerados normais e homens com valores > 95 foram considerados com obesidade central;

• Quanto à RCQ: mulheres com valores < 0,80 foram consideradas normais, mulheres com valores > 0,80 foram consideradas com obesidade central, homens com valores < 0,90 foram considerados normais e homens com valores > 0,90 foram considerados com obesidade central.

Para a análise da A1c foi utilizado o método High Performance Liquid Chromatography (HPLC), preconizado pelo Grupo Interdisciplinar de Padronização da A1c da FENAD, em que valores acima de 7% foram considerados alterados(15).

• Inventário de Depressão de Beck (IDB)(16): indicador subjetivo de sintomas de depressão que segundo a sua descrição, se refere a uma

[...] medida de auto-avaliação da depressão, não tendo finalidade diagnóstica, no entanto servindo como complemento da avaliação, é constituído de 21 categorias de sintomas e atitudes características de manifestações de depressão. Cada categoria consiste de uma série de graus diferentes de intensidade da manifestação, de modo que reflita a intensidade do sintoma (de neutralidade a máxima severidade), em escala numérica crescente de 0 a 3 pontos. As categorias envolvem manifestações de humor, vegetativas, sociais, cognitivas e de irritabilidade. Os sintomas de depressão envolvem as seguintes categorias, conforme a ordem que aparecem no instrumento: tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusação, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição de libido. Para avaliar a pontuação obtida na aplicação do inventário, deve-se proceder à soma dos pontos de todas as categorias, para posterior aferição do resultao. [...] estudos recomendam que os resultados devam ser classificados em três diferentes níveis de pontuação: de 0 a 15 pontos, indicam ausência de sintomas de depressão; os escores acima de 15 pontos e abaixo de 20 pontos indicam estado de disforia; e os escores acima de 20 pontos indicam diagnóstico sugestivo de depressão [...](17).

Para a análise da consistência interna do IDB foi utilizado o Alfa de Cronbach, que foi de 0,920, indicando um ótimo índice de confiabilidade, o qual se manteve mesmo quando retirado algum de seus domínios, evidenciando minimamente um coeficiente de 0,915. Vale ressaltar que o domínio intitulado Idéias Suicidas foi eliminado da análise, já que teve variância zero.

 

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 60% de mulheres, 45% de idosos (60 anos ou mais); a mediana de idade foi de 56,5, sendo a mínima e a máxima, respectivamente, de 21 e 90 anos, a média de idade foi de 59,8 com desvio-padrão de ± 13,6 anos.

O grupo foi constituído por 52,5% em união estável, 22% de viúvos, 15% de solteiros e 10% de separados/divorciados; 37,5% procedentes do interior de São Paulo, 32,5% da Grande São Paulo e 30% de outros estados.

Toda a amostra (100%) afirmou ter uma religião e/ou fé e destes 77,5% afirmou praticá-la.

A mediana do grau de escolaridade foi de 8 anos de estudo, sendo a mínima e a máxima, respectivamente, de 0 e 20 anos, a média foi de 7,6 com desvio-padrão de ± 4,8 anos de estudo, 2,5% da amostra referiram analfabetismo.

A renda individual variou de 1 a 20 salários mínimos em 85% da amostra, sendo que os demais não possuíam renda própria e 34% da amostra eram arrimo de família. A renda familiar variou de 1 a 15 salários mínimos e a renda per capita de 0,3 a 5 com mediana de 1,6 salários mínimos.

Em seguida está apresentada caracterização da amostra sob os diversos aspectos clínicos do DM2 (Tabela 1).

 

 

O teste correlacional de Spearman entre o escore do IDB e a dosagem do CORT evidencia uma correlação estatisticamente significante e positiva entre as duas variáveis. Ou seja, à medida que o escore do IDB aumenta, maior é a dosagem do CORT, e vice-versa, conforme é demonstrado na Figura 1.

 

 

Os medicamentos utilizados foram: antidiabéticos orais, insulinas, anti-hipertensivos, diuréticos, anti-lipêmicos e trombolíticos. No grupo estudado, 75% fizeram uso diário de 5 a 8 medicamentos e 12,5% 8 medicamentos/dia ou mais; todos fizeram no mínimo 3 tomadas diárias de medicamentos; e 60% tinham entre 1 e 3 complicações do DM2 e 22,5% tinham 3 ou mais.

A correlação entre o número de medicamentos e os indicadores de depressão (IDB e CORT) não foi estatisticamente significante (Spearman, r=0.129, p=0.427; e r=-0.019, p=0,905, respectivamente).

O mesmo ocorreu entre o número de complicações do DM2 e estes mesmos indicadores de depressão (Spearman, r=0.045, p=0.785; e r=0.084, p=0.605, respectivamente).

A correlação entre a freqüência de tomadas de medicamentos/dia e os indicadores de depressão não evidenciou correlação estatisticamente significante com o IDB (Spearman, r=0.179, p=0.270).

Porém, o cálculo com o CORT demonstrou correlação estatisticamente significante e positiva (Spearman, r=0.319, p=0.019), ou seja, à medida que a freqüência de tomadas de medicamentos/dia aumenta, o mesmo ocorre com os níveis de CORT. A Figura 2 mostra a distribuição de portadores de DM2, segundo a freqüência de medicamentos tomados diariamente e os níveis de CORT.

 

 

Na Figura 3, primeiramente o grupo de estudo foi subdividido em dois subgrupos, um composto por indivíduos com A1c normal e outro com A1c alterada. Em seguida foi analisada a correlação do uso de insulina exógena com a presença de alteração nos níveis de A1c em cada subgrupo.

 

 

Os resultados demonstraram que no subgrupo com A1c normal, 25% dos indivíduos são medicados com insulina exógena, enquanto que no subgrupo com A1c alterada este percentual é de 46,4% (Figura 3). Além disso, ficou evidenciado que não há associação entre o uso de insulina exógena com a presença de alteração nos níveis de A1c em cada subgrupo, segundo o Teste Exato de Fischer (p=0.424).

 

DISCUSSÃO

Poucos estudos tentaram investigar no contexto do DM2 a atividade do eixo adenohipofisário-adrenocortical(18) . Por outro lado, com base em conhecimento teórico, sabe-se que o alto nível de CORT desencadeado por um agente estressor pode ocasionar sintomas de depressão e hiperglicemia(9).

Através de um agente estressor, seja ele de caráter agradável ou desagradável, tendo como referencial o sujeito, este agente estressor atua no eixo-adenohipofisário-adrenocortical, predispondo o indivíduo à depressão, através do bloqueio dos receptores serotoninérgicos 5HT1A; e à descompensação metabólica, analisada da perspectiva do contexto do DM2, através da estimulação da gliconeogênese hepática, degradação protéica e aumento do número de receptores de glicocorticóides em tecido adiposo; e da inibição de receptores de glicose em nível de tecido adiposo e muscular (Figura 4).

 

 

A vivência da condição crônica do DM2 pode se caracterizar como estresse. A cronicidade pode ser mensurada por meio das complicações decorrentes desta doença e do uso da polifarmácia. Além de comportamentos que possam contribuir para o desenvolvimento e agravamento do aspecto crônico.

A partir dos resultados apresentados (Tabela 1) foi possível verificar que se trata de um grupo que em média experiencia o DM2 há no mínimo 10 anos, que apenas 18,9% destes indivíduos não têm complicações decorrentes do DM2 e classificam esta doença como impactante na vida cotidiana.

Ao analisar sob a perspectiva de adoção de estilo de vida (Tabela 1), apenas 30% realizam algum tipo de atividade física, destes apenas 8,3% a praticam diariamente; além disso, 55% afirmam não seguirem orientação nutricional e 85% não fazem controle glicêmico diário.

Quanto ao perfil antropométrico do grupo estudado (Tabela 1), o qual tem um IMC médio e mediano de 28,3 com desvio-padrão de ± 4,3, evidenciando tratar-se de uma amostra com sobrepeso. Além disso, a amostra feminina têm uma medida de CC média de 88 cm e uma fração de relação cintura-quadril de 0,88, e a amostra masculina, tem respectivamente, 102 cm e 1,01. Trata-se de pessoas com risco para doença cardiovascular, desenvolvimento de DM2 e com tendência à obesidade central(14). Para agravar este quadro 12,5% do grupo tem maior probabilidade para a configuração de etilismo e 37,5% afirmam ser tabagistas, sendo que destes, 80% se caracterizam como dependentes químicos da nicotina.

A prática da polifarmácia ficou evidenciada(5-6) e a freqüência de tomadas diárias de medicamentos configurou-se como um agente estressor, através da perspectiva do indicador objetivo da depressão (CORT).

Esperava-se que o indicador subjetivo da depressão (IDB) também demonstrasse uma correlação significante e positiva do ponto de vista estatístico com a freqüência de tomadas diárias de medicamentos.

Diante deste resultado, surgiu o questionamento de que a administração da insulina exógena poderia ser uma variável determinante do controle do DM2, em detrimento dos medicamentos administrados via oral, e que por meio deste raciocínio, talvez interferisse no significado de agente estressor para o portador de DM2.

Foi verificado que indivíduos com A1c alterada fazem mais uso de insulina exógena, quando comparados àqueles com A1c normal. No entanto, o uso ou não da insulina exógena é indiferente para o controle da descompensação metabólica no contexto do DM2. Desta forma, não se configurando como um agente estressor com maior ou menor importância frente aos medicamentos administrados via oral.

Ou seja, o que determina o aumento no nível de CORT é única e exclusivamente a freqüência de tomadas de medicamentos diariamente, por meio do significado das vezes que o indivíduo pára diariamente para auto-administrar medicamentos para o controle do DM2.

O presente trabalho de pesquisa veio ressaltar a importância da adoção da terapêutica farmacológica de forma racional, uma vez que a mesma pode desencadear eventos colaterais além daqueles previstos isoladamente, ou quando muito, através de interações de seus componentes químicos. Além disso, reiterar que não foi o número absoluto de medicamentos em uso ou o número absoluto de complicações decorrentes do DM2 que determinaram a eventual manifestação de sintomas de depressão, mas sim, muito provavelmente, o significado embutidos nestes eventos.

 

CONCLUSÃO

Os resultados mostraram que portadores de DM2 utilizam a polifarmácia. Porém, não é a quantidade de medicamentos administrados diariamente, tão pouco, o uso de insulina exógena, que se configura como agente estressor, mas sim, a freqüência de tomadas diárias de medicamentos.

 

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Correspondência:
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira César
CEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

Recebido: 03/06/2008
Aprovado: 05/02/2009

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