Revisão integrativa da literatura sobre gestão do regime terapêutico em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica

Revisión integradora de la literatura sobre el manejo del régimen terapéutico en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Resumos

The objective of this study is to identify which is the best nursing intervention strategy to promote treatment management in patients with Obstructive Chronic Pulmonary Disease in the hospital setting. An integrative literature review was performed for the years 2006 to 2009. The data analysis revealed that the studies used different elements and specific effectiveness indicators to evaluate the intervention strategies that were addressed. Based on current evidence, it is not possible to identify the best strategy. The present review points out the need to define more consensual outcome indicators to evaluate the effectiveness of intervention strategies. Hence, it is necessary to develop, implement, and evaluate the effectiveness of nursing intervention strategies, turning to those indicators, to define the best evidenced-based intervention strategy.

Nursing care; Pulmonary disease, chronic obstructive; Effectiveness; Evidence-based nursing

ARTIGO DE REVISÃO

Revisão integrativa da literatura sobre gestão do regime terapêutico em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica

Revisión integradora de la literatura sobre el manejo del régimen terapéutico en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

José Miguel dos Santos Castro Padilha^I; Manuel Fernando dos Santos Oliveira^II; Maria Joana Alves Campos^III

^IMestre em Ciências de Enfermagem. Doutorando em Enfermagem. Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal. [e-mail]

IIMestre em Filosofia. Doutorando em Enfermagem. Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal. [e-mail]

IIIMestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal. [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

Com este estudo pretende-se identificar qual a melhor estratégia de intervenção de enfermagem na promoção da gestão do regime terapêutico em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no ambiente hospitalar. Realizamos uma revisão integrativa da literatura dos anos 2006 a 2009. A partir da análise dos dados, constatamos que os estudos utilizam diferentes elementos e diferentes indicadores de efetividade para avaliarem as estratégias de intervenção utilizadas. Baseando-se nas evidências disponíveis, não é possível identificar qual a melhor estratégia. Desta revisão emerge a definição dos indicadores de resultado mais consensuais na avaliação da efetividade das estratégias de intervenção. Torna-se agora necessário desenvolver, implementar e avaliar a efetividade das estratégias de intervenção de enfermagem, recorrendo a estes indicadores, para definir qual a melhor estratégia de intervenção, baseada na evidência.

Descritores: Cuidados de enfermagem. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Efetividade. Enfermagem baseada em evidências.

RESUMEN

Con este estudio, pretendemos identificar cuál es la mejor estrategia de intervención de enfermería en la promoción del manejo del régimen terapéutico en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, en el ambiente hospitalario. Realizamos una revisión integradora de la literatura de los años 2006 a 2009. A partir del análisis de los datos, constatamos que los estudios utilizan diferentes elementos y diferentes indicadores de efectividad para evaluar las estrategias de intervención utilizadas, no siendo posible identificar cuál es la mejor estrategia basada en la evidencia disponible. De esta revisión surge la definición de los indicadores de resultado más consensuales en la evaluación de la efectividad de las estrategias de intervención. Se vuelve ahora necesario desarrollar, implementar y evaluar la efectividad de las estrategias de intervención de enfermería, recurriendo a tales indicadores, para definir cuál es la mejor estrategia basada en la evidencia.

Descriptores: Atención de enfermería. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Efectividad. Enfermería basada en la evidencia.

INTRODUÇÃO

Esta revisão da literatura tem por objectivo identificar qual a melhor estratégia de intervenção de enfermagem, na promoção da gestão do regime terapêutico, em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), em ambiente hospitalar. Esta revisão fundamenta-se na necessidade de aplicar, na prática clínica, a melhor evidência disponível⁽¹⁾.

Actualmente assistimos ao envelhecimento da população, e ao aumento da prevalência de condições de saúde crônicas, o que origina novos desafios aos sistemas de saúde. A actual conjectura económica, associada ao aumento da procura dos cuidados de saúde, torna fundamental a adopção de medidas estratégicas que permitam assegurar, a continuidade, a qualidade e o custo-eficácia dos cuidados.

A promoção da gestão do regime terapêutico, emerge como uma resposta multidisciplinar e multiprofissional no âmbito da saúde às condicionantes expressas, para capacitar o paciente para o auto-controlo da sua condição de saúde. A ausência de competências cognitivas e instrumentais, influencia negativamente a capacidade do paciente se adaptar à condição de saúde e implementar comportamentos tendentes a diminuir a sintomatologia ou a alterar/manter o estado de saúde. Esta problemática torna-se mais evidente, quando estamos perante pacientes com regimes terapêuticos complexos.

A DPOC, é uma doença crônica e progressiva, cujos pacientes estão submetidos a regimes terapêuticos complexos. A DPOC, caracteriza-se por ser uma limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Esta limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou a gases nocivos, podendo assumir diferentes estadios de gravidade⁽²⁾.

O conceito de regime terapêutico complexo refere-se a um regime terapêutico com recurso a múltiplas estratégias farmacológicas e não farmacológicas em simultâneo. Realçando-se a polimedicação, com recurso a vários fármacos, com um elevado número de tomas diárias, diferentes horários, necessidade de adequação das dosagens em função dos valores resultantes da auto vigilância, a utilização de diferentes vias de administração (via oral, inalatória), em simultâneo com, a utilização de estratégias não farmacológicas, como a alteração de hábitos alimentares e de exercício e a auto vigilância^(3-4).

A gestão eficaz do regime terapêutico na DPOC implica a aquisição de competências cognitivas e instrumentais, que permitam a sua integração com fluência e mestria, no quotidiano do paciente. Promovendo a adaptação à nova condição de saúde, contribuindo para o auto-controlo da condição de saúde e para a qualidade de vida.

A partir do exposto, evoluímos para o seguinte problema de investigação:

• Qual a melhor estratégia de intervenção de enfermagem, para a promoção da gestão do regime terapêutico, em pacientes com DPOC, em ambiente hospitalar?

MÉTODO

Para a selecção dos artigos da nossa revisão integrativa da literatura⁽⁵⁾; definimos os seguintes critérios de inclusão e exclusão (Quadro 1).

Estratégia de pesquisa

Tendo como linha orientadora o problema definido, realizámos a revisão da literatura entre Março e Maio de 2009. Utilizamos o inglês/espanhol/português como idiomas preferenciais.

Iniciamos a revisão pelas bases de dados: Data_bases of abstracts of reviews of effects (DARE); Cochrane of systematic reviews (CDSR); National Institute of Health and clinical Excellence (NICE). Posteriormente, recorremos à pesquisa em bases de dados electrónicas: CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; MedicLatina; SportDiscus with full text; Psychology and behavioral Sciences collection; ISI Web of Knowledge, restringindo a revisão aos anos 2006-2009. Apenas incluímos artigos apresentados em texto integral (full text). De acordo com a temática foram seleccionadas palavras-chave para esta revisão (Quadro 2).

RESULTADOS

Utilizando a estratégia de pesquisa anteriormente descrita, foram identificados 392 artigos nas diferentes bases de dados, dos quais, 12 se encontravam repetidos, 262 foram rejeitados pelo título, pelo facto de, não serem realizados em ambiente hospitalar ou, por serem relacionados com outras disciplinas. Dos restantes, 68 artigos foram rejeitados pela leitura do resumo e 42 artigos foram rejeitados pela leitura integral. Estes artigos foram rejeitados por não serem: ensaios clínicos randomizados, estudos quasi-experimentais, revisões sistemáticas da literatura ou estudo de meta-análise. Em síntese, 8 artigos foram incluídos nesta revisão da literatura (Quadro 3), dos quais, 2 artigos primários e 6 artigos de revisão da literatura.

No Quadro 4, apresentamos os artigos seleccionados para esta revisão da literatura, especificando a informação relativa aos seus autores, ano de publicação, fonte, país, participantes no estudo, intervenção/objectivo do estudo e a abordagem(s) metodológica(s) utilizada pelos autores.

DISCUSSÃO

Os artigos que reuniram os critérios de inclusão nesta revisão integrativa da literatura permitiram perceber que as estratégias de intervenção de enfermagem em ambiente hospitalar diferem nos elementos específicos que as integram, e os resultados evidenciados não nos permitem optar por uma estratégia em particular, por insuficiência da evidência disponível. As diferentes estratégias utilizadas recorrem a diferentes elementos que as constituem e utilizam diferentes indicadores para avaliar a sua efectividade.

Contudo, nesta revisão da literatura, podemos identificar quais os indicadores de resultado mais utilizados pelos diferentes autores e a partir destes, definir quais os mais consensuais quanto à sua sensibilidade para a avaliação da efectividade das estratégias de intervenção. Estes indicadores de resultado podem constituir-se como guia orientador para a definição das estratégias de intervenção em análise. Os indicadores de resultado utilizados para a análise da efectividade das estratégias de intervenção de enfermagem, nesta revisão, são: a qualidade de vida; a capacidade para o exercício, as admissões hospitalares; as visitas ao serviço de urgência; o número de dias de internamento; o custo dos cuidados; as exacerbações; a utilização de antibióticos/corticoides e medicação de urgência; o conhecimento; a satisfação com os cuidados; a ansiedade; a depressão e a mortalidade.

Para efeitos da discussão dos resultados, dividimos os indicadores de resultado, segundo o critério de consenso entre os autores, relativo à sua efectividade na avaliação das estratégias de promoção da gestão do regime terapêutico. Assim, criamos duas categorias de indicadores: os consensualmente sensíveis e os que não apresentam consenso quanto à sua sensibilidade para a avaliação da efectividade das estratégias.

Começamos por analisar os indicadores que não são consensuais quanto à sua sensibilidade para a avaliação da efectividade das estratégias de promoção da gestão do regime terapêutico:

A) A qualidade de vida é um resultado utilizado em diferentes estudos^(6,11,13); contudo, estes não são consensuais. Enquanto alguns estudos referem que a qualidade de vida é influenciada de uma forma modesta por programas de intervenção⁽⁶⁾; outros afirmam que programas de intervenção que aumentam a percepção sobre a doença influenciam positivamente a qualidade de vida⁽¹¹⁾. Existem ainda autores que referem não existir suficiente evidência sobre os efeitos dos programas de intervenção sobre este resultado⁽¹³⁾. Pelo exposto, verificamos que a qualidade de vida (analisada isoladamente) é um indicador de resultado pouco consensual quanto à sua sensibilidade.

B) A capacidade para o exercício físico, enquanto resultado, foi abordada em diferentes estudos^(6,12-13); não existindo consenso entre os autores, porque, enquanto uns afirmam existir uma modesta evidência de ganhos neste resultado⁽⁶⁾; outros referem não existir diferenças significativas entre os pacientes da sua amostra neste resultado^(12-13). Pelo exposto, verificamos que a capacidade para o exercício também não é um indicador de resultado consensualmente sensível.

C) O número de visitas ao serviço de urgência é também utilizado como resultado^(8,12); embora os autores, divirjam nas conclusões; uns referem que os pacientes da sua amostra reduzem o número de visitas ao serviço de urgência⁽⁸⁾; enquanto outros referem não existir diferenças no número de visitas entre os pacientes da sua amostra⁽¹²⁾. Pelo exposto, verificamos que as visitas ao serviço de urgência também não são um indicador de resultado consensual.

D) Os custos dos cuidados também são referenciados como resultados^(9,10) os autores, divergem nos resultados apresentados. Uns referem só existir resultado económico positivo se o número de pacientes por gestor de caso for de pelo menos 50 anualmente⁽¹⁰⁾; enquanto outros referem que a aplicação do modelo não altera de forma significativa os custos⁽⁹⁾. Pelo exposto, verificamos que a utilização deste indicador de resultado carece de melhor especificação dos elementos que o constituem e a sua utilização em associação com outros indicadores.

E) A ansiedade e a depressão são também utilizados como resultados, embora os autores refiram não existir evidência da influência de programas de intervenção sobre estes resultados⁽¹³⁾. A mortalidade é utilizada também como resultado por diferentes autores, embora estes sejam unânimes em referir que não existe evidência sobre a influência dos programas de intervenção sobre a mortalidade^(6,13). A ansiedade, a depressão e a mortalidade não devem ser utilizados como indicadores de resultado na avaliação da efectividade das estratégias de intervenção de enfermagem implementadas em ambiente hospitalar, neste contexto.

F) O número de dias de internamento é utilizado como resultado pelos diferentes autores, embora divirjam nos resultados apresentados^(8,9); alguns referem que pacientes sujeitos a mais de duas intervenções do modelo estudado reduzem o número de dias de internamento⁽⁸⁾; enquanto outros referem não existir diferença significativa nos resultados quando associado um gestor de caso⁽⁹⁾. Pelo exposto, verificamos que o número de dias de internamento também não é um indicador de resultado consensualmente sensível.

G) As exacerbações da doença, enquanto resultado, são referenciadas por diferentes autores^(12-13); alguns autores referem não existir evidência de alteração no número de exacerbações da doença na sua amostra⁽¹²⁾; outros referem existir evidências positivas sobre o reconhecimento e a acção face à exacerbação⁽¹³⁾. Face ao exposto, a capacidade de identificação de uma exacerbação da doença e a actuação em face desta situação não são indicadores consensuais para avaliação da efectividade das estratégias em análise.

H) A utilização de antibióticos/corticoides e medicação de urgência também são utilizados como resultados^(12-13). Alguns autores referem que os resultados na sua amostra são inconclusivos⁽¹²⁾; enquanto outros referem existir evidência de resultados positivos no início de antibióticos e corticoides⁽¹³⁾. A capacidade para o cliente iniciar antibióticos e corticoides face à exacerbação é também um indicador de resultado não consensual.

Os indicadores consensuais, quanto à sua sensibilidade para a avaliação da efectividade das estratégias de promoção da gestão do regime terapêutico, são:

A) As admissões/readmissões hospitalares são utilizadas como resultados, sendo os autores consensuais ao afirmarem que os programas de intervenção produzem resultados positivos^(6,8,12). Podemos, face ao exposto, definir as admissões/readmissões hospitalares como um indicador de resultado sensível à avaliação da efectividade das estratégias em análise.

B) O conhecimento dos pacientes também é utilizado como resultado. Os autores que utilizam este resultado são consensuais ao afirmarem que os resultados obtidos são positivos^(9,13). O conhecimento dos pacientes é um indicador de resultado consensualmente sensível, que permite avaliar a efectividade das estratégias em análise.

C) A satisfação com os cuidados prestados é utilizada como resultado e os autores referem a existência de melhores resultados nos pacientes submetidos a um programa de intervenção⁽⁹⁾. A satisfação com os cuidados prestados poderá ser um indicador sensível na avaliação da efectividade das estratégias em análise, embora careça de mais evidência para a sua correcta avaliação.

CONCLUSÃO

Realçamos a impossibilidade de definir, a partir da revisão integrativa da literatura, qual a melhor estratégia para a promoção da gestão do regime terapêutico em pacientes com DPOC em contexto hospitalar, pela ausência de evidência que sustente esta decisão.

Esta revisão permite definir quais os indicadores de resultado consensuais quanto à sua efectividade para avaliar as estratégias de promoção da gestão do regime terapêutico em pacientes com DPOC em ambiente hospitalar: as admissões/readmissões hospitalares; conhecimento dos pacientes e a satisfação dos pacientes com os cuidados prestados. Esta forma de análise dos dados, da qual emergem os indicadores de efectividade mais consensuais entre os autores, justifica a revisão integrativa realizada, acrescentando à evidência disponível a possibilidade de comparação da efectividade das intervenções de Enfermagem na promoção da gestão do regime terapêutico.

Desta revisão integrativa da literatura emerge a necessidade de identificar os elementos a integrar nas estratégias de intervenção, desenvolver programas de intervenção de enfermagem, implementá-los e avaliar empiricamente a sua efectividade, através dos indicadores de resultado evidenciados.

Recebido: 16/10/2009

Aprovado: 22/03/2010

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Correspondência:

José Miguel dos Santos Castro Padilha

Rua Beatriz Costa, 51

4435-120 - Rio Tinto, Portugal

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  16 Out 2009
• Aceito
  22 Mar 2010