Desafios para a enfermagem no alcance das metas da atenção primária

Desafíos para la enfermería en el alcance de las metas de la atención básica

Resumos

The debate is based on the contextualization of the goals presented by the National Primary Health Care Plan (Plano Nacional de Atenção Básica), which despite having improved the quality and attempted to solve inequities and vulnerabilities, still has contradictions to overcome. The plan discusses that nursing, in this setting, is included as a member of the family health team and in the coordination of community health agents. The analysis of the challenges to be overcome was divided into three blocks: undergraduate teaching, the working process, and continuous training. The first block presents a panorama of undergraduates studies in Brazil and how the primary health care issues are addressed in the curricula and understood by faculty and students; the second examines the views that primary health care nurses have about their working process and the guidelines of the Brazilian National Health System; finally, the third block points to the challenges related to the different knowledge and practices that must be developed in nursing, in this specific area of practice.

Primary Health Care; Primary Care Nursing; Organizational objectives

ESTUDO TEÓRICO

Desafios para a enfermagem no alcance das metas da atenção primária^*

Desafíos para la enfermería en el alcance de las metas de la atención básica

Marcia Regina Cubas

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Graduação em Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

O debate parte da contextualização das metas apresentadas pelo Plano Nacional de Atenção Básica, que embora tenha agregado qualidade e tentado resolver iniquidades e vulnerabilidades, possui contradições a serem superadas. Discute que a Enfermagem se insere neste cenário como membro da equipe saúde da família e na coordenação de agentes comunitários. A análise dos desafios a serem superados foi recortada em três blocos: o ensino na graduação, o processo de trabalho e a capacitação continuada. No primeiro se oferece um panorama da graduação no Brasil e de como o conteúdo da atenção primária é abordado nos currículos e entendido por docentes e alunos; no segundo, apreciamse os olhares que os enfermeiros da atenção básica possuem sobre seu processo de trabalho e sobre as diretrizes do SUS; no terceiro, apontam-se os desafios relacionados aos diferentes saberes e práticas que devem ser desenvolvidos pela enfermagem neste âmbito de atuação.

Descritores: Atenção Primária à Saúde; Enfermagem de Atenção Primária; Objetivos organizacionais

RESUMEN

El debate parte de la contextualización de las metas presentadas por el Plan Nacional de Atención Básica, que aunque haya agregado calidad e intentado resolver inequidades y vulnerabilidades, posee contradicciones a superar. Discute que la Enfermería se inserta aquí como miembro del equipo salud de la familia y en la coordinación de agentes comunitarios. El análisis de desafíos a superar se partió en tres bloques: enseñanza en el curso, proceso de trabajo y capacitación permanente. En el primero se ofrece un panorama de la graduación en Brasil y de cómo el contenido de atención básica es abordado en los currículos y entendido por docentes y alumnos; en el segundo se aprecian las visiones de enfermeros de atención básica respecto del proceso de trabajo y directivas del SUS; y el tercero determina los desafíos relativos a diferentes conocimientos y prácticas a desarrollarse por la enfermería en este ámbito de actuación.

Descriptores: Atención Primaria de Salud; Enfermería de Atención Primaria; Objetivos organizacionales

Ao abordar os desafios que a enfermagem possui para alcançar as metas da atenção primária, num primeiro momento, permitam-me uma pequena contextualização no sentido de entender de que metas estamos falando.

Farei um recorte na Política Nacional de Atenção Básica⁽¹⁾, política esta que estabelece metas a serem cumpridas, atualizando e superando os três grandes pactos relacionados à política nacional de 2006⁽²⁾, a saber: a defesa do SUS, o de Gestão e o pela Vida. Ressalta-se aqui que a política conceituava a atenção básica como um conjunto de ações de âmbito individual e coletivo a serem desenvolvidas em um território delimitado, amparado por prática gerenciais ou sanitárias democráticas e participativas, e por um trabalho em equipe.

A política revisa normas e diretrizes da atenção básica, da estratégia Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, em seus princípios, responsabilidades, competências, especificidades e atribuições; estabelece áreas estratégicas e redefine as responsabilidades das esferas de governo.

Não obstante se construa um cenário inquestionável de superação de desigualdades regionais e de diminuição de vulnerabilidades de grupos, como os indígenas, adolescentes em conflito com a lei e população carcerária, a política apresenta uma grande contradição quando estabelece a Saúde da Família como modelo de atenção e a atenção básica como centro ordenador das redes de atenção, ao mesmo tempo em que apresenta as áreas estratégicas por faixas de ciclo de vida e condições de morbimortalidade, sendo as metas estabelecidas nestes domínios.

Ao buscar material que ancorasse este tema, me deparei com outra situação que me pareceu, no mínimo, curiosa: o fato do SUS ainda nos dias atuais ser visibilizado por diferentes autores como um modelo alternativo de atenção à saúde. Muito embora se avalie que no Reino Unido foram necessários mais de 50 anos para que princípios apresentados nas políticas de saúde fossem incorporados à prática, a realidade brasileira mostra que no tempo de vida do SUS este sistema teve que enfrentar um discurso neoliberal de restrições orçamentárias; gestores com interesses de cumprir requisitos da atenção básica unicamente para receber repasses federais e necessidade de responder qual é o real impacto das ações da estratégia saúde da família sobre a saúde da população⁽³⁾. Somam-se ao enfrentamento, os empecilhos como a estrutura burocrática do aparelho estatal, o corporativismo, as dificuldades do aparelho formador e os preconceitos à tecnologia simplificada requerida pelas ações da atenção básica⁽³⁾. Portanto, posso pensar que o tempo de vida do SUS, ao menos no que se refere a atenção básica, ainda não produziu efeitos significativos para construir seus princípios de forma a se tornar hegemônico.

Entre outros desafios, a descentralização e a equidade se deparam com um cenário fragmentado e de enorme diversidade; a universalidade, com a oferta pública precária e deficiente; o controle social, com baixo grau de cultura cívica e participação; e a integralidade, na presença da informalidade e ausência de rede^(4-5).

É neste espaço contraditório de práticas gerenciais e sanitárias que a enfermagem se insere na dimensão singular, como membro da equipe de saúde da família ou como coordenação do PACS. Não diferente de outras práticas que se desenvolvem no âmbito social, nossa prática também é contraditória, pois procura transformar o modelo assistencial hegemônico, entretanto, o confirma ou mantém em suas próprias ações⁽⁶⁾.

Consciente de que terei uma visão parcial do processo de superação necessário, abordarei três elementos que considerei primordiais: o ensino, o mundo do trabalho e os processos de capacitação contínua ou permanente.

No espaço do ensino começo a discussão pela expansão desordenada de cursos de graduação no Brasil. O Censo 2010 de Educação Superior contabilizou 752 cursos de enfermagem, número ainda em crescimento. Em última publicação acessada que condensou e discutiu o assunto, verifica-se um quadro preocupante: de 1996 a 2004, houve uma expansão de 286,79%, com forte inclusão da iniciativa privada, que teve o percentual de 837,77%. Este cenário poderia ser considerado positivo, em face da necessidade do profissional no território brasileiro, entretanto, o Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes – ENADE conclui que o perfil do estudante de enfermagem necessita de competências mais amplas para agir em prol da sustentação de um modelo com os princípios e diretrizes do SUS⁽⁷⁾.

Este perfil é construído por processos educacionais que abordam conhecimentos generalistas, mas enfatizam especialidades e desarticula o ensino e serviço. Outra situação apresentada é que independente da instituição de formação (pública ou privada) não há um preparo adequado para a atenção básica, entretanto, há tendência de certa adequação do processo ensino-aprendizagem para atuar na atenção básica nas instituições públicas, pelas estratégias diferenciadas que as apresentam, dentre elas, os estágios rurais, a inclusão em grupos de pesquisas e as atividades de extensão⁽⁸⁾.

Esta situação poderia ser mais caótica se não fosse uma ampla discussão da Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn que, por intermédio do Seminário Nacional de Diretrizes para a Educação em Enfermagem – SENADEn, levanta sérias questões sobre o ensino, problematizando seus determinantes e propondo superações. Dentre os pontos aprovados na agenda do 12º SENADEn, houve a pauta de reivindicação ao Ministério de Educação e Cultura solicitando agilidade na alteração do Decreto 5.773 de 2006, para que os pedidos de criação de Cursos de Graduação em Enfermagem sejam encaminhados para apreciação do Conselho Nacional de Saúde, o que já ocorre com os cursos de medicina, odontologia e psicologia, efetivando, desta forma, uma concreta aproximação com o controle social.

Não se negam os avanços na construção de projetos pedagógicos a partir da Lei de Diretrizes e Bases – LDB, mas o que se visualiza na prática é que a formação na área da saúde é de corresponsabilidade do setor saúde e educação que devem, intersetorialmente, formar um profissional com capacidade para visibilizar as necessidades de saúde da população com bases nos princípios do SUS. Entretanto esta formação está estruturada em um contexto em que prevalece o ideário de que o próprio sistema nacional é contra-hegemônico^(9-10).

Na dimensão singular do ensino, a superação dos desafios no processo de formação pode ser ancorada nos pilares da educação contemporânea, ou seja: o aluno deve ser visto como sujeito de sua formação; a formação deve ser pautada por competências, possibilitando ao aluno experiências e oportunidades; a teoria deve ser articulada com a prática e a interação educador-educando deve ser constante. Tudo isso ladeado pela utilização de estratégias pedagógicas que possibilitem a compreensão dos determinantes da saúde e pela diversificação de cenários de aprendizagem⁽¹¹⁾. Tarefa complexa, mas sem possibilidade de ser renegada.

Os desafios relacionados ao mundo do trabalho começam com um fator de potencialidade: a formação generalista da enfermeira favorece sua inserção no mercado de trabalho. Entretanto, ao adentrar no trabalho, o egresso precisa exercitar a qualidade da relação com o usuário, que deve ser considerado na sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sócio-cultural, com aceitação da diversidade oriunda da heterogeneidade brasileira^(12-13). Isso requer a inclusão de aparatos tecnológicos, que dizem respeito a tecnologias leves⁽¹⁴⁾, nem sempre preferenciais no processo de formação, tampouco objeto de discussão nos espaços da prática.

No tocante à prática clínica da enfermeira, que está estabelecida nas metas relacionadas às consultas de enfermagem incluídas nas áreas estratégicas de atenção, ainda é centrada no indivíduo. Quando a família é objeto da ação prática ela é relacionada ao ambiente físico (moradia) e com o foco de auxiliar o indivíduo (membro da família) que requer cuidado⁽¹⁵⁾.

Ao se deparar com indivíduos na sociedade, a face coletiva destes indivíduos e sua inserção no espaço social são demonstradas. Desta forma, pelas sucessivas aproximações com o social, a enfermeira acaba incorporando à sua prática a necessidade de incluir a face coletiva, ou ao menos aceitá-la, em seus processos de cuidado.

Neste contexto, no andar de sua prática profissional a enfermeira passa a ser o representante conflituoso do conhecimento clínico, pois é capaz de organizar o conhecimento clínico e relacioná-lo com as necessidades sociais acionadas pelo perfil epidemiológico, mesmo sendo as limitadas às políticas públicas⁽¹⁵⁾.

Percebe-se que as ações programadas possibilitam construção de novas tecnologias, práticas e saberes⁽⁶⁾ e a integralidade amplia a visão do ser humano tratando-o como ser com necessidades, sentimentos e aflições⁽¹⁶⁾. Isto posto, a enfermeira ao assumir atenção direta, deve se movimentar entre os dois pólos: o clínico e o social⁽⁶⁾.

Somado a isso tudo, é fato que as enfermeiras desenvolvem posturas acolhedoras e usam o diálogo, a interação pessoal e as técnicas, entretanto, ainda são um faz tudo em vários cenários da prática⁽¹⁶⁾ e na atenção básica isso não é diferente.

Estas mesmas enfermeiras que abordam o conhecimento clínico da forma citada no espaço da atenção básica podem focar seu trabalho na doença, bem como organizar seu processo de trabalho de forma a dominar a equipe por meio da divisão técnica e por vezes se distanciar do cuidado direto, preconizando ações administrativas, relegando aos auxiliares, entre outras atividades, o acolhimento⁽⁶⁾. Portanto, o desafio está no equilíbrio tão difícil de ser operacionalizado.

Por fim, dentro deste mundo do trabalho, quando se focam as atividades educativas de capacitação contínua ou permanente, verifica-se que a intersetorialidade é confundida, em seu conceito e operacionalidade, com interdisciplinaridade, que reflete em grande dificuldade na capacitação e articulação dos sujeitos⁽⁵⁾.

Os processos de educação se pautam na necessidade de integração ensino, serviço e comunidade e no desenvolvimento de capacidades críticas e criativas. Embora trabalhadores de saúde que participam de atividades de educação percebam que possuem como resultado a qualidade, ainda têm suas capacitações centradas na necessidade de resolução de problemas identificados ou na inclusão de novos equipamentos, sendo a maioria delas externa ao serviço, ou seja, oriundas de necessidades individuais ou de nível central e regional^(17-19). São movimentos de cunho individualizado ou institucionais estanques, que são modificados ou transformados a cada aparecimento de nova urgência do serviço.

Neste sentido, despertar para a reflexão e crítica exige uma educação permanente em saúde que prepare as enfermeiras para atuarem a partir dos princípios da integralidade e da interdisciplinaridade, que refletirá na melhor qualidade de trabalho e de ações em saúde⁽²⁰⁾.

Outro ponto a ser destacado como desafio é a falta de adequação temática ao ambiente de trabalho, que resultará paulatinamente na descontinuidade do processo educativo, que a princípio deveria ser operacionalizado com participação e com parceria. A superação viria da criação de espaços: pedagógico de educação, interativo de reunião de equipe e coletivo de reflexão das práticas. Isso é exercício de uma cultura institucional que necessita de ampla democratização da gestão, bem como adesão da comunidade^(21-22).

Neste caso, as metas deveriam ser pactuadas no nível local, que a princípio teria maior conhecimento da realidade de seu território, de sua capacidade instalada e das necessidades a serem enfrentadas para, de fato, organizar suas práticas de forma democrática e participativa, construindo assim a pactuação das metas em conformidade com o conceito de Atenção Básica. Entretanto o que se verifica na realidade é que este movimento de pactuação ainda está distante de ser democrático e participativo. A equipe, por não possuir espaços de escuta e discussão, por vezes, é considerada como uma simples executora do plano, não tendo consciência do real impacto de suas ações.

Posso considerar que o recorte oferecido em um tema tão denso como o apresentado neste debate, servirá como estímulo à reflexão acerca das metas estabelecidas para a enfermagem nos pactos apresentados pela Política Nacional de Atenção Básica. Estas metas exigem um conhecimento profundo dos princípios do SUS, que não serão operacionalizados se não houver processos de ensino, trabalho e de educação permanente aderentes a eles.

Se o Reino Unido levou 50 anos e se esta experiência nos servir, parece que ainda temos 29 anos para percorrer e muitas superações. Ou numa visão mais otimista, já percorremos 21 anos e temos muitas histórias exitosas para contar!!!!

Recebido: 25/10/2011

Aprovado: 13/11/2011

• ¹
  Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) [Internet]. Brasília; 2011 [citado 2011 nov. 28]. Disponível em: http://www.editoramagister.com/legislacao_ler.php?id=17944
• ²
  Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão das diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) [Internet]. Brasília; 2006 [citado 2011 jul. 15]. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm
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Correspondência:

Marcia Regina Cubas

Rua Imaculada Conceição, 1155 CCBS/PPGTS

CEP 80215-901 Curitiba, PR, Brasil

*

Trabalho Apresentado na Mesa Redonda "Avaliando o SUS em seus princípios, processos e produtos", 2º Simpósio Internacional de Políticas e Praticas em Saúde Coletiva na perspectiva da Enfermagem – SINPESC, São Paulo, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, outubro de 2011.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  25 Out 2011
• Aceito
  13 Nov 2011