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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.46 no.6 São Paulo Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342012000600019 

ARTIGO ORIGINAL

 

Desarrollo y validación de un instrumento para la evaluación inicial de enfermeira

 

Desenvolvimento e validação de um instrumento para a avaliação inicial de enfermagem

 

 

Cayetano Fernández-SolaI; José Granero-MolinaII; Judith Mollinedo-MalleaIII; María Hilda Peredo de GonzalesIV; Gabriel Aguilera-ManriqueV; Mara Luna PonceVI

IEnfermero. Licenciado en Humanidades. Doctor. Profesor Colaborador del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Almería. Almería, España. cfernan@ual.es
IIEnfermero. Licenciado en Humanidades. Doctor. Profesor del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Almería. Almería, España. jgranero@ual.es
IIILicenciada en Enfermería. Profesora de la  Facultad de Ciencias de la Salud Humana de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia mollinedojudith@gmail.com
IVLicenciada en Enfermería. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud Humana de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. maria_hilda_peredo@hotmail.com
VEnfermero. Doctor. Profesor Titular del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Almería. Almería, España. gaguiler@ual.es
VILicenciada en Enfermería. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud Humana de la  Universidad Autónoma Gabriel René Moreno. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. maraluna72@hotmail.com

Endereço para correspondência

 

 


RESUMEN

Este estudio, desarrollado de abril a julio de 2008, objetiva desarrollar y validar un instrumento para orientar la evaluación de enfermería en parámetros asistenciales y docentes en Santa Cruz, Bolivia. Participaron doce enfermeras bolivianas y se utilizaron el análisis de documentos y técnicas de consenso para definir las categorías y criterios a ser incluidas en el instrumento. Estas categorías son: la evaluación física y los 11 Patrones Funcionales de Salud de Gordon. El instrumento se caracteriza por ser breve, de sencilla comprensión y por centrarse en el enfermero. No incluye elementos de evaluación física avanzada, pero sí criterios de estilos de vida y autonomía del paciente. El desarrollo de estos instrumentos contribuye a la calidad de los registros, favorece el juicio clínico y la aplicación del proceso a la enfermería, refuerza el papel del enfermero, favoreciendo la sistematización de su práctica.

Descriptores: Procesos de enfermería. Evaluación en enfermeira. Registros de enfermería.


RESUMO

Este estudo, realizado entre abril e julho de 2008, teve como objetivo desenvolver e validar um instrumento para orientar a avaliação de enfermagem em parâmetros assistenciais e docentes, em Santa Cruz, na Bolívia. Participaram do estudo doze enfermeiras bolivianas, e utilizaram-se a análise de documentos e técnicas de consenso para definir as categorias e critérios a incluir no instrumento. As categorias definidas foram a avaliação física e os onze Padrões Funcionais da Saúde de Gordon. O instrumento caracteriza-se por ser breve, de fácil compreensão e por centrar-se no enfermeiro. Não foram incluídos elementos de avaliação física avançada, mas sim critérios de estilos de vida e autonomia do paciente. O desenvolvimento do instrumento contribuiu para a qualidade dos registros, favorecendo o juízo clínico e a aplicação do processo à enfermagem, reforçando o papel do enfermeiro e contribuindo para a sistematização da sua prática.

Descritores: Processos de enfermagem. Avaliação em enfermagem. Registros de enfermagem.


 

 

INTRODUÇÃO

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un término empleado para referirse el método científico aplicado a la práctica de la enfermería y ha sido definido como un método sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente que consta de cinco fases que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación(1).

En la literatura enfermera hay coincidencia sobre la utilidad del PAE para el avance de la profesión, la investigación y para facilitar la gestión(2-3). Por ello los esfuerzos por normalizar la práctica de enfermería mediante instrumentos que recojan todas las fases del PAE se extienden desde los ámbitos de atención primaria y salas de hospitalización(4-5), incluyendo departamentos tan dispares como los cuidados críticos(6), la medicina nuclear(7) o la cirugía ortopédica(8).

La primera etapa del PAE es la valoración. En ella la enfermera reúne la información para formarse una clara imagen del estado de salud de la persona, constituyendo la base para el diagnóstico, las intervenciones y contra la cual se pueden comparar los acontecimientos posteriores en el curso del proceso asistencial(1).

Sin embargo, esa etapa de valoración inicial no siempre es llevada a cabo de manera sistemática bien por falta de tiempo(9-10) e instrumentos suficientemente útiles, como guías para la valoración de pacientes(4,9,11-12), bien por falta de concienciación de las enfermeras en la aplicación del PAE o por falta de implicación de las instituciones sanitarias(2,13).

Otro aspecto problemático en la valoración es la ausencia de un enfoque que favorezca la aplicación del PAE(9,14-15). En ese sentido algunos autores han señalado que disponer de un instrumento de valoración bien diseñado supone una ayuda para que la enfermera adquiera la habilidad de pensamiento crítico de reconocer lo que es relevante(1) integrando las respuestas psicosociales y fisiológicas de la persona cuidada(16). Además, si se diseña siguiendo un modelo enfermero, se favorece el consenso en la terminología enfermera a emplear, contribuyendo a la definición  y expansión del rol enfermero(14,17).

Si bien en los países occidentales el PAE goza de una larga trayectoria no exenta de dificultad, en países como Bolivia su implantación es más limitada y sus enfermeras manifiestan la necesidad de adherirse a un lenguaje y una metodología de trabajo que les sitúe en consonancia con las tendencias internacionales de la enfermería, a la vez que logran avances a nivel local, como una mayor visualización y reconocimiento(3,5,18).

En ese contexto, animadas por el deseo de potenciar el rol de la enfermera en el sistema de salud boliviano, las enfermeras de éste país demandan de la cooperación española un Programa de Cooperación Interuniversitaria e Investigación Científica (PCI) para la implementación del PAE. La finalidad del PCI es que las docentes de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno (UAGRM) y las enfermeras de los centros sanitarios asociados implanten el PAE y desarrollen Planes de Cuidados en la docencia y para guiar su práctica profesional, incorporar un registro enfermero a la historia clínica del paciente y reforzar el rol autónomo de las enfermeras bolivianas(5). Sus primeras investigaciones apuntan a que las enfermeras bolivianas demandan instrumentos sencillos para la guía y registro de las distintas fases del Proceso de Enfermería(18).

El objetivo de este estudio es diseñar y validar el contenido de un formulario para la valoración inicial de enfermería de aplicación en los ámbitos asistencial y docente de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

 

METODO

Se diseñó un estudio mixto con una fase cualitativa interpretativa para el diseño del instrumento y una fase cuantitativa para la validación de contenido por jueces expertos.

Participaron en el estudio 12 enfermeras asistenciales. Todas son mujeres, con una edad media de 48 años y una dedicación profesional de 21 años de media. Los criterios para incluir a las participantes en el estudio fueron que se trate de enfermeras licenciadas en activo, con experiencia en la valoración y cuidado de pacientes a nivel hospitalario o comunitario. Se utilizó un muestreo estratificado para que estuvieran representados los distintos centros participantes en el PCI: Concretamente se seleccionaron tres representantes de cada uno de cuatro centros asistenciales donde se pretende implantar el instrumento: Hospital Universitario Japonés, Hospital Hernández Vera de la Villa 1º de Mayo, Hospital Municipal San Juan de Dios y Centro de salud María Cecilia. Participaron también en las distintas fases del estudio los 6 miembros del equipo investigador, pues todos ellos pueden considerarse con conocimientos en la valoración y aplicación del PAE en la docencia y/o asistencia sanitaria.

Conforme a otros estudios sobre el diseño y validación de formularios de valoración inicial(11,19), se siguió el procedimiento que puede verse esquematizado en la Figura 1, fundamentado en el modelo de Pasquali para la construcción y validación de instrumentos, que incluye procedimientos teóricos, empíricos y analíticos(20). La incipiente experiencia en estudios de validez de instrumentos para el proceso enfermero en nuestro medio, justifica la elección de la validación teórica de contenido(8).

 

 

Fase Cualitativa. Desarrollo del instrumento: La primera fase del modelo comprende un análisis de la literatura y de las experiencias clínicas de los participantes para la construcción de los ítems o criterios(20). Esta primera fase está enfocada a cuestiones de fundamentación teórica del constructo para el cual se va a elaborar un instrumento, implicando una definición operacional mediante la inclusión de ítems representativos(21). En nuestro caso el instrumento fue diseñado por los investigadores en base a los constructos teóricos de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, así como la amplia bibliografía sobre valoración inicial de enfermería(1,4,7-9,14-15,17,19). De ese modo se incluyen las 12 categorías siguientes: Valoración física, Percepción-mantenimiento de salud,  Patrón Nutricional-metabólico, Eliminación, Actividad-ejercicio, Sueño-descanso, Patrón cognitivo-perceptivo, Autopercepción-autoconcepto, Rol-relaciones, Sexualidad-reproducción, Adaptación-tolerancia al estrés y Valores-creencias. Estos patrones son un concepto y, como tal, no se pueden medir si no es a través de los indicadores operacionales, que en nuestro caso son los criterios o ítems en la valoración de cada categoría.

Para la definición operacional, se distribuyeron las doce categorías en tres grupos de trabajo, cada uno coordinado por una investigadora boliviana, estando formado además por un investigador español y cuatro enfermeras asistenciales (tres de sendos hospitales y una de atención primaria). Para definir los criterios a incluir en la valoración de cada categoría se empleó la Técnica de Grupo Nominal (TGN), en la que los miembros del grupo de trabajo, de forma independiente, anotan las ideas que según su propia experiencia clínica corresponden a cada una de ellas. Después compararon y analizaron sus datos entre sí y consensuaron los criterios a valorar en cada patrón en base a la pertinencia conceptual de los criterios y su relación con los dominios o patrones. Con los criterios definidos por los tres grupos, el equipo investigador configuró la versión-1 del instrumento de Valoración inicial de enfermería.

Fase cuantitativa. Validez del instrumento: Los procedimientos empleados para la validación teórica  en esta fase han consistido en la validación de contenido por jueces y la evaluación global, que supone un análisis semántico y de aplicabilidad del instrumento(20-21).

La validez del contenido es el grado en que un instrumento tiene un conjunto adecuado de elementos o criterios que representan el constructo que se está evaluando(19), en este caso los criterios del instrumento para la valoración del paciente. Para verificar la validez del contenido, la versión-1 del instrumento fue sometida a jueces expertos, tomándose como criterio para su selección que tuvieran conocimiento de la valoración y el PAE en la docencia o la asistencia de enfermería. El número de jueces que se considera adecuado es entre un mínimo de tres y un máximo de diez(19). En este estudio se eligieron a seis jueces que valoraron todos los criterios incluidos en cada categoría, manteniéndose en la versión-2 del instrumento únicamente aquellos que alcanzaron un nivel de acuerdo superior al 80%.

Para la evaluación global, la versión segunda del instrumento fue remitida a todas las enfermeras asistenciales participantes (n=12), de manera que éstas conocieron los criterios definidos por todos los grupos. Las participantes respondieron a un cuestionario en el que valoraban en una escala del 1 al 10 su grado de desacuerdo-acuerdo con 5 enunciados sobre la pertinencia, sencillez y aplicabilidad del instrumento y la comprensibilidad, claridad y adecuación de sus elementos o criterios de valoración. Se les dijo que 1 significaba un total desacuerdo y 10 un total acuerdo con el enunciado. Se calcularon las medias (), desviación estándar (S) y coeficiente de variación (CV =S/*100) para cada ítem del cuestionario. Se acepta satisfactorio el criterio de los evaluadores para cada aspecto preguntado, cuando el promedio sea igual o mayor a 7 y el coeficiente de variación sea menor al 15 %. Se obtuvo la validez general del instrumento con la sumatoria de las puntuaciones de las 5 perguntas(22). Además las enfermeras participantes pudieron aportar comentarios o sugerir modificaciones que fueron debatidas e incorporadas cuando alcanzaron un acuerdo del 100%  de los jueces expertos, confeccionándose así la versión definitiva del instrumento.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud Humana de la UAGRM, con fecha 12 de marzo de 2008 y número de protocolo 37/08. Todas las participantes en el estudio lo hicieron de forma voluntaria y se les aseguró la confidencialidad y el anonimato. Se les informó que podrían abandonar la sesión de trabajo si lo deseaban y firmaron un consentimiento informado.

 

RESULTADOS

En el diseño del instrumento hubo un consenso en todos los grupos para incluir criterios que faciliten el enfoque enfermero y la aplicación del PAE, como estilos de vida, recursos de la personas o grado de autonomía. Se propuso el empleo de la casilla de verificación como método preferente de cumplimentación, así como un espacio para la fecha, nombre y firma de la enfermera que realiza la valoración. La versión primera del instrumento incluyó un total de 205 criterios repartidos en las 12 categorías, lo que supone un promedio de 17 criterios de valoración por categoría.

En la evaluación por jueces de la versión primera se eliminaron los criterios de valoración avanzada o especializada por considerar que eran más propios de una valoración médica. También se eliminaron criterios que los jueces consideraron de escasa prevalencia o relevancia. La segunda versión quedó configurada por 145 criterios de valoración, con un promedio de 12 por categoría. Consideraron como apropiada para la práctica una extensión no superior al folio A4 a doble página, acordaron incluir en cada categoría un espacio en blanco bajo el título de Otras consideraciones para consignar aquellos datos no incluidos en el instrumento que pudieran ser relevantes para un caso dado.

El nivel medio de acuerdo entre los 6 jueces sobre los criterios incluidos en cada categoría puede verse en la Tabla 1, siendo elevado para las categorías más fisiológicas, como Valoración Física, Patrón de eliminación o Patrón nutricional-metabólico, mientras que las categorías más psicológicas y sociales, como los patrones de Rol-relaciones, Adaptación-tolerancia al estrés y Valores-creencias obtuvieron los menores índices de concordancia.

 

 

Los resultados de la evaluación global del instrumento realizada por las 12 enfermeras asistenciales, puede verse en la Tabla 2.

 

 

En esta fase se propusieron pequeñas modificaciones como incluir una opción para señalar en caso de que la valoración de un patrón no sea pertinente o no ofrezca datos de interés un espacio para resumir la información más relevante de valoración. Los criterios de valoración de cada categoría incluidos en la versión definitiva pueden verse en las Figuras 2 y 3.

 

DISCUSIÓN

El instrumento que hemos diseñado responde a los criterios de brevedad, fácil cumplimentación y enfoque enfermero que las enfermeras bolivianas demandaban desde los ámbitos asistencial y docente(5-18). Servirá para que estas enfermeras mejoren su documentación, empezando por el registro de la primera fase del PAE. La elección de los Patrones Funcionales de Salud proporciona un marco de valoración estándar con independencia de la edad, el nivel de cuidados o los problemas clínicos de la persona. Otra ventaja de su elección es que facilita la utilización de las taxonomías internacionales para los diagnósticos enfermeros, como la NANDA cuyos Dominios se corresponden con los Patrones Funcionales de Salud de Gordon.

Un instrumento puede considerarse válido(22) cuando el promedio de las puntuaciones otorgadas por los jueces es igual o mayor al 80% de la máxima puntuación posible y el coeficiente de variación es menor al 10%. Los valores obtenidos en nuestro estudio (46.6 puntos sobre 50 y 7.5% de CV) le confieren validez para su uso por las enfermeras en la práctica clínica, como guía y documento de registro de la valoración inicial de enfermería y por las docentes en la enseñanza de la valoración de enfermería como primera etapa del PAE.

La utilidad y finalidad de unos buenos registros clínicos han sido ampliamente descritos en la literatura: sirven de base para la planificación de la atención, proporcionan información sobre la evolución, satisface los requisitos legales, favorecen la continuidad de cuidados, proporcionan información para la gestión clínica, de recursos, para la evaluación de servicios, las auditorías de desempeño, para las políticas de calidad y la investigación(2-3,12). Además, la mejora en la evaluación de los pacientes y en la documentación concomitante puede influir en la calidad general de la atención a los pacientes(3,9).

Pero, como han advertido algunos autores(2,16), para que los intentos de implementación o modificación de sistemas de registro sean exitosos es importante asegurar la participación del personal de enfermería en su diseño y desarrollo. Así mismo es importante la formación de las enfermeras, por lo que las experiencias de implantación del PAE van a menudo acompañadas de talleres de formación sobre el mismo(4-5,11,13). Esta formación adicional no garantiza el éxito por sí sola pero sin ella asumimos que los cambios se harán de manera individual y descoordinada(16). En nuestro caso, a la vez que diseñamos un formulario para la valoración inicial con la participación de enfermeras docentes y asistenciales, se programaron actividades formativas sobre el PAE en las que se incluyeron talleres de entrevista clínica para la valoración, de suma importancia para que las enfermeras incorporen en su atención una valoración inicial estructurada(5,16).

El intento de lograr un enfoque enfermero es una preocupación creciente en la orientación de la valoración de enfermería(4,9,11). La inclusión de la valoración física entre las competencias de las enfermeras es un proceso con cierta trayectoria en los países occidentales. Sin embargo, frecuentemente se equipara la valoración de enfermería con la valoración física, enseñándose a las enfermeras una valoración desde modelos médicos, donde aprenden procedimientos que son competencia de los médicos y que las enfermeras raramente llegarán a utilizar(9,14-15). Por ello la inclusión de la valoración física como complemento de una evaluación psicológica y social es recomendada para garantizar una atención integral  en lugar de fragmentada(12,16-17). En esa línea, el instrumento de valoración inicial que hemos diseñado incluye criterios referidos a estilos de vida, nivel de autonomía y dependencia para las actividades de la vida diaria y una valoración física escueta.

La brevedad del instrumento fue identificado por las enfermeras participantes como un requisito para que su implementación tuviera éxito. Así mismo manifiestan la necesidad de que sea fácilmente cumplimentable, utilizando casillas de verificación y espacios abiertos reducidos para incluir breves aclaraciones en texto. Esto concuerda con  otros estudios y formularios publicados(7) y puede animar a quienes argumentan que no aplican el PAE y cumplimentan los registros por falta de tiempo o instrumentos sencillos(9-11).

Limitaciones

Entre las limitaciones de este estudio destaca el contexto local del mismo y el reducido tamaño de la muestra, por lo que nuestros resultados no son generalizables y sólo sirven para el contexto donde se ha desarrollado la investigación-acción. Otra limitación es que el instrumento se ha sometido a validación teórica por jueces expertos pero no a validación empírico-analítica.

 

CONCLUSION

El diseño de una herramienta de valoración inicial con la participación de las enfermeras implicadas constituye una base necesaria para la implantación del Proceso de Atención de Enfermería y para mejorar la calidad de los registros clínicos del paciente al incorporar en ellos las actuaciones enfermeras. El enfoque enfermero del instrumento contribuye al desarrollo del rol propio de la enfermera y a su incorporación a la corriente internacional en la enfermería que potencia la estandarización de la práctica, y el desarrollo de un lenguaje propio y universal para expresar los fenómenos de la enfermería.

El instrumento de valoración diseñado ha sido aprobado por las comisiones de historia clínica de los centros participantes y se ha incorporado en la historia clínica de los pacientes como base de los registros enfermeros. También se está utilizando, desde la aprobación del nuevo plan de estudios para el Grado en Enfermería de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno, como herramienta para la docencia de asignaturas como Fundamentos de Enfermería o Enfermería Médico-quirúrgica.

 

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Correspondência:
Cayetano Fernández Sola
Departamento de Enfermería y Fisioterapia,
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Almería
Carretera Sacramento, S/Nº - 04120 - Almería, España

Recebido: 04/07/2011
Aprovado:18/04/2012

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