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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.46 no.6 São Paulo Dec. 2012

https://doi.org/10.1590/S0080-62342012000600025 

ARTIGO ORIGINAL

 

Identificação das intervenções de enfermagem na Atenção Primária à Saúde: parâmetro para o dimensionamento de trabalhadores*

 

Identificación de las intervenciones de enfermería en la atención primaria de salud: parámetro para el dimensionamiento de trabajadores

 

 

Daiana BonfimI; Raquel Rapone GaidzinskiII; Flávia Monique SantosIII; Camila de Souza GonçalesIV; Fernanda Maria Togeiro FugulinV

IEnfermeira Especialista em Saúde Coletiva. Mestre. Doutoranda pelo Programa de Gerenciamento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. daianabonfim@usp.br
IIProfessora Titular do Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. raqui@usp.br
IIIGraduanda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista PIBIC/CNPq. São Paulo, SP, Brasil. monique_fms@yahoo.com.br 
IVGraduanda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista PIBIC/CNPq. São Paulo, SP, Brasil. camila.goncales@usp.br
VProfessora Associada do Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ffugulim@usp.br

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Na Atenção Primária à Saúde (APS) o quadro de trabalhadores de enfermagem é planejado de forma empírica, gerando distorção entre a alocação e a real necessidade das unidades de saúde. O objetivo deste trabalho foi identificar as intervenções de enfermagem na APS para subsidiar o dimensionamento dos trabalhadores. Foram utilizadas as seguintes fontes: revisão bibliográfica em bases de dados no período de 1999-2009; observação em campo em Unidade de Saúde da Família; levantamento em prontuários de famílias; mapeamento das atividades em intervenções de enfermagem segundo a taxonomia Nursing Interventions Classification e validação dessas intervenções. Identificaram-se 169 atividades: 11 atividades associadas; 5 pessoais; e 153 de cuidados diretos e indiretos que foram mapeadas e validadas em 7 domínios, 15 classes e 46 intervenções da NIC. O estudo possibilitou o reconhecimento das práticas de enfermagem na APS por meio de uma linguagem padronizada, subsidiando a sua aplicação na construção de instrumentos para a identificação da carga de trabalho.

Descritores: Enfermagem de Atenção Primária. Carga de trabalho. Classificação. Recursos humanos de enfermagem. Atenção Primária à Saúde.


RESUMEN

En Atención Primaria de Salud (APS) el grupo de trabajadores de enfermería se planifica empíricamente, generándose desequilibrio entre asignaciones y necesidades reales de las unidades de salud. Se objetivó identificar las intervenciones de enfermería en APS para determinar la distribución laboral. Se utilizaron: revisión bibliográfica en bases de datos entre 1999 y 2009, observación en campo en Unidad de Salud de la Familia, datos de historias clínicas de familias, mapeo de actividades en intervenciones de enfermería según taxonomía Nursing Intervention Classification y validación de las intervenciones. Se identificaron 169 actividades: 11 asociadas, cinco personales y 153 de cuidados directos e indirectos, mapeadas y validadas en siete dominios, 15 clases y 46 intervenciones de la NIC. El estudio posibilitó reconocer las prácticas de enfermería en APS mediante un lenguaje estandarizado, ayudando su aplicación en la construcción de instrumentos para identificación de la carga de trabajo.

Descriptores: Enfermería de Atención Primaria. Carga de trabajo. Clasificación. Personal de enfermeira. Atención Primaria de Salud.


 

 

INTRODUÇÃO

Olhar para os aspectos gerenciais dentro do campo da saúde coletiva é apreender a gerência

a partir da perspectiva das práticas de saúde, historicamente estruturadas e socialmente articuladas, buscando responder as contradições e tensões presentes no cotidiano dos serviços(1).

(...) a gerencia como instrumento do processo de trabalho na organização de serviços de saúde implica na tomada de decisões que afetam a estrutura, o processo de produção e o produto de um sistema, visando ações que possibilitem intervenções impactantes no processo de trabalho em saúde, ou seja, viabilizar meios para prestação da assistência (...) com eficiência, eficácia e efetividade, a fim de possibilitar a satisfação das necessidades de saúde (...)(2).

O processo de trabalho gerencial em enfermagem se apóia em instrumentos técnicos próprios como o planejamento, o dimensionamento, o recrutamento e a seleção de pessoal de enfermagem, a educação continuada e/ou permanente, a supervisão, a avaliação de desempenho entre outros(1).

Dentre as questões gerenciais, a força de trabalho é um aspecto de alta relevância em torno das atuais discussões, visto ser esta uma questão que surge desde a institucionalização do SUS e apresenta conjuntamente com a descentralização, o financiamento e o controle social um aspecto fundamental para a execução do sistema de saúde(3).

Assim, na Atenção Primária à Saúde, além da capacitação do trabalhador e da garantia da qualidade na assistência prestada, um dos desafios é definir o número de profissionais necessários (...) considerando o número de trabalhadores e especificidades da unidade em termos de risco à saúde(3), uma vez que o número insuficiente de pessoas e a qualificação dos profissionais foram considerados um dos maiores obstáculos da Estratégia da Saúde da Família (ESF)(4).

Desse modo, quando o dimensionamento de trabalhadores de enfermagem é discutido, considera-se que o seu planejamento não é somente um processo técnico, mas também, ético-político e correlacionado a diversos fatores. A partir disso, defini-se dimensionamento de pessoal de enfermagem como:

(...) um processo sistemático que fundamenta o planejamento e a avaliação do quantitativo e qualitativo do pessoal de enfermagem necessário para prover assistência de acordo com a singularidade do serviço saúde que garantam a segurança dos usuários/clientes e dos trabalhadores(5).

O dimensionamento de recursos humanos vem sendo estudado, por enfermeiros, em diversas áreas de atuação: Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Unidades de Internação, Clinica Cirúrgica, Psiquiatria, Pronto Socorro, Centro Cirúrgico, Pediatria, Alojamento Conjunto, Assistência Domiciliar(5); representando o maior número de publicações sobre recursos humanos de enfermagem no período de 1986 a 2003(6).

Contudo, na área da Atenção Primária à Saúde identificam-se poucos estudos que abordam os instrumentos utilizados no planejamento quantitativo e qualitativo dos trabalhadores de enfermagem.

Em estudo de revisão sobre os métodos para mensurar a carga de trabalho de enfermagem comunitária foi constatado que os gestores da Atenção Primária à Saúde não tem, ainda, familiaridade para utilizar métodos ou dados que os possibilite alcançar a amplitude e profundidade do planejamento e desenvolvimento da força de trabalho(7).

Essa situação destaca, dentre outras questões, a importância da fundamentação com embasamento científica para formação de equipes quantitativamente e qualitativamente mais adequadas e preparadas para atender as necessidades de saúde da população do território, de maneira segura e humanizada.

Ao considerar-se o enfermeiro no papel de coordenador de uma equipe, o apoderamento de instrumentos que possibilitem um planejamento de acordo com as necessidades da comunidade é essencial. Autores descrevem a necessidade de

(...) buscar mecanismos efetivos de triangular métodos que possam apoiar o desenvolvimento de uma metodologia que conjugue cálculos matemáticos com contextos políticos, econômicos e sociais(8).

Dessa forma, diante da escassez de estudos que instrumentalizem o dimensionamento dos trabalhadores de enfermagem na área da Atenção Primária à Saúde (APS), a identificação e a validação das intervenções/atividades de enfermagem constituem o primeiro passo para a construção de um instrumento que identifique o tempo despendido nessas intervenções, tornando possível conhecer a carga de trabalho de enfermagem e, consequentemente, contribuir para um planejamento mais eficiente de recursos humanos nessa área.

 

MÉTODO

Estudo descritivo, exploratório, de abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida em três etapas metodológicas e de estratégia de coleta de dados.

Na primeira etapa identificaram-se as atividades realizadas pela equipe de enfermagem em Unidades Básica de Saúde (UBS) e/ou Unidades de Saúde da Família (USF) por meio de revisão bibliográfica, observação em campo e leitura de prontuários.

Na segunda etapa foi realizado o mapeamento das atividades em linguagem padronizada de intervenções de enfermagem e, finalmente, na terceira etapa foram validadas as atividades identificadas e mapeadas em intervenções, por um grupo de especialistas, em oficinas de trabalho.

A revisão bibliográfica foi realizada considerando artigos científicos, teses, dissertações e livros publicados no período de 1999 a 2009. As bases de dados pesquisadas foram a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e a Base de Dados de Enfermagem (BDENF), utilizando os descritores: atenção primária à saúde, enfermagem, cuidados de enfermagem, programa saúde da família, saúde da criança, saúde da mulher, saúde do adulto e saúde do idoso; cruzados com as palavras: ações, atividades e práticas.

Com a leitura e análise dos artigos foi estruturado um instrumento, em forma de lista de atividades, para auxiliar a observação em campo.

A observação em campo foi realizada em uma USF da Coordenadoria Regional de Saúde Centro-Oeste, na cidade de São Paulo, construída em 1996, com a participação e reivindicação da comunidade.

Atualmente, é uma unidade gerida por uma Organização Social de Saúde (OS) por meio de um contrato de gestão plena, tendo como princípio a Estratégia de Saúde da Família (ESF). Abrange um território com 5.426 famílias, o que equivale a 18.702 pessoas. Alguns dos riscos presentes na área de cobertura são: condições de vida e trabalho majoritariamente de baixa renda, áreas com predomínio de classe média e outras duas favelas urbanizadas com áreas não legalizadas, tráfico de drogas, violência doméstica, desemprego, risco de desabamento e córrego poluído. Os acometimentos mais freqüentes são hipertensão arterial, diabetes mellitus e doenças respiratórias. Os pontos fortes do território são a união e a participação popular. 

Essa unidade foi escolhida para o estudo por indicação das docentes da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo por ser considerada de boas práticas de enfermagem em saúde coletiva. Ela é composta por seis equipes ESF (seis médicos, seis enfermeiras, 12 auxiliares de enfermagem, 36 agentes comunitários de saúde), um enfermeiro e um técnico para vigilância epidemiológica e esterilização de materiais, um médico para ensino e vigilância, uma enfermeira gerente, três profissionais administrativos, quatro dentistas, um auxiliar de consultório dentário, um psicólogo, um assistente social, um terapeuta ocupacional, uma técnica em higiene bucal, uma farmacêutica, três técnicos de farmácia, três auxiliares de limpeza (terceirizados) e um vigilante (terceirizado). A Unidade está aberta à comunidade de segunda à sexta-feira das 7 às 18 horas.

A observação realizada foi a não-participante, direta e estruturada durante uma semana considerada de atendimento típico da Unidade, no período de 3 a 7 de agosto de 2009 das 8 às 17 horas. Os sujeitos do estudo foram todos os trabalhadores de enfermagem (6 enfermeiros e 9 auxiliares de enfermagem) que estiveram presentes na Unidade no período da coleta.

A análise dos registros de enfermagem no prontuário foi realizada a partir de uma amostra aleatória de prontuários de 32 famílias, visando identificar atividades que não foram contempladas pela análise da literatura e observação em campo.

Após identificação e levantamento das atividades realizadas pela equipe de enfermagem optou-se por agrupá-las em intervenções de enfermagem, segundo a taxonomia da Nursing Interventions Classification (NIC)(9), por ser uma classificação com uma linguagem padronizada, clara, abrangente, fundamentada em pesquisas, possuir estrutura organizacional de fácil utilização e estudos desenvolvidos utilizando esta metodologia(10-15).

A taxonomia NIC(9) é organizada em três níveis representados por domínios, classes e intervenções. O primeiro nível é composto por sete domínios (Fisiológico Básico, Fisiológico Complexo, Comportamental, Segurança, Família, Sistema de Saúde e Comunidade). O segundo nível é composto por 30 classes distribuídas dentro dos domínios, e o terceiro nível é formado pelas 514 intervenções de enfermagem(9).

O agrupamento das atividades em intervenções foi realizado por meio da técnica de mapeamento cruzado, por meio do qual

(...) pode-se realizar estudos que demonstrem que os dados de enfermagem existentes, em diferentes locais, podem ser mapeados nas Classificações de Enfermagem e assim, adaptados para a linguagem padronizada(16).

As atividades de cuidado foram mapeadas em intervenções de enfermagem de cuidado direto e indireto segundo a classificação NIC(9), que conceitua intervenções de enfermagem como

(...) qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clinico realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados do paciente/cliente (...) incluindo intervenções de cuidado direto (tratamento realizado por meio da interação com os pacientes), intervenções de cuidado indireto (tratamento do paciente realizado a distância, mas em seu benefício ou em benefício de um grupo de pacientes), intervenções na comunidade ou em saúde pública (tem como alvo promover e conservar a saúde das populações)(9).

Além das atividades de cuidado, foram elencadas, também, as atividades associadas ao trabalho de enfermagem, isto é, aquelas que poderiam ser executadas por outros profissionais, mas que a equipe de enfermagem assume e as atividades pessoais, referentes às pausas necessárias na jornada de trabalho para o atendimento das necessidades fisiológicas e de confraternização dos profissionais de enfermagem.

A última etapa desenvolvida foi a validação de rosto, um subtipo da validação de conteúdo, do elenco de intervenções e atividades de enfermagem encontradas. Para isto foram realizadas oficinas de trabalho com a participação de três enfermeiras, três auxiliares de enfermagem que trabalhavam na USF em que foi realizada a observação em campo, duas enfermeiras professoras doutoras que trabalham com o referencial NIC(9), uma observadora e uma coordenadora.

As oficinas ocorreram em dois encontros de três horas cada. Inicialmente foi exposta a conceituação em torno da classificação NIC(9) juntamente com o objetivo do trabalho e a discussão foi estruturada por meio de um instrumento composto por todas as intervenções e atividades com suas respectivas definições.

Cada intervenção foi apresentada de forma seqüencial e após a exposição solicitou-se a cada participante que colocasse sua opinião/parecer a respeito da atividade, e ao final de cada rodada, houve discussões. Somente foi realizada a leitura do item seguinte, após a concordância ou a alteração sugerida, em consenso, quanto ao item apresentado.

Em cada intervenção foram avaliadas a: clareza, pertinência e objetividade na conceituação, na descrição das atividades indicadas e na classificação, bem como se as atividades apontadas representam o trabalho da enfermagem na APS e se havia necessidade de inclusão ou exclusão de qualquer atividade/ intervenção.

O projeto desenvolvido foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Prefeitura Municipal de São Paulo sob o protocolo 242/09-CEP/SMS. Os participantes foram esclarecidos sobre o estudo e após anuência dos trabalhadores, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser assinado.

 

RESULTADOS

Os dados da literatura, observados em campo e encontrados no prontuário permitiu identificar o número de atividades de enfermagem como mostra a Tabela 1.

Os métodos de coleta de dados permitiram identificar 235 atividades que, após revisão dos pesquisadores, foram reduzidas a 169 atividades, uma vez que aquelas que representavam uma mesma ação, como, por exemplo, consulta de enfermagem para criança e consulta de enfermagem para mulher, foram agrupadas em uma única atividade, no caso, consulta de enfermagem.

As 169 atividades identificadas, 153 (90,5%) correspondem às atividades de cuidado, sendo: 70 (46%) de cuidados diretos e 83 (54%) de cuidados indiretos; 11 (6,5%) de atividades associadas ao trabalho e 5 (3%) de atividades pessoais.

As atividades de cuidado foram mapeadas em intervenções, segundo a NIC(9)., em 152 atividades, distribuídas em sete domínios, 16 classes e 59 intervenções. A única atividade que não obteve correspondência com as intervenções propostas pela NIC(9)  foi o Acolhimento.

O mapeamento foi validado em oficinas, onde foram propostas modificações pelos participantes, tais como: o acréscimo de atividades que compõe a intervenção, agrupamentos de várias intervenções em uma única, mudança de atividades para outra intervenção e composição de uma nova intervenção - Acolhimento.

Ao final das oficinas, os participantes afirmaram que as intervenções mapeadas, propostas e discutidas representam o trabalho desenvolvido pela enfermagem na APS, validando, assim, a lista de intervenções por meio de julgamento individual e do consenso.

Após validação, a classificação das atividades de enfermagem na Atenção Primária à Saúde apresentou, segundo a taxonomia NIC(9), sete domínios, 15 classes, 46 intervenções e 169 atividades que podem ser visualizados nos Quadros 1-3.

 

DISCUSSÃO

Dentre os métodos utilizados no estudo observou-se a riqueza e a variabilidade de citações das atividades de enfermagem na revisão bibliográfica, a importância da observação para a filtragem dos dados e das oficinas de validação com os trabalhadores que vivenciam a prática diária, aproximando o instrumento da realidade cotidiana.

Entre os artigos levantados na revisão nota-se uma pequena parcela de pesquisas que utilizaram como método a revisão de literatura juntamente com o mapeamento (6,2%), sendo mais frequentes outras composições como a entrevista (63,4%) e a observação (14,4%).

Assim, verifica-se que a técnica de mapeamento cruzado ainda é pouco explorada para tradução das práticas cotidianas, como pode ser observado em um estudo de levantamento bibliográfico sobre o conhecimento produzido em relação à NIC(9), no período de 1980 a 2004, onde apenas 3% das pesquisas realizadas são de comparação entre as intervenções e a prática corrente(17).

Todavia, reforça-se a importância do mapeamento cruzado da prática diária com linguagens padronizadas buscando, dessa maneira, a produção e o desenvolvimento de tecnologias de enfermagem que possibilitem o diálogo entre as diversas especialidades e países.

As atividades identificadas corroboram com o cotidiano diversificado de práticas da enfermagem na Atenção Primária à Saúde, sendo contempladas em todos os domínios propostos pela NIC(9), diferentemente da realidade de práticas de enfermagem em unidades hospitalares como Unidade de Emergência(12) ,na qual as práticas foram descritas em cinco domínios, e Unidade de Alojamento Conjunto(11) e Médico-Cirúrgica(13) descritos em seis domínios. Domínios como Comunidade e Família não caracterizaram essas unidades hospitalares de trabalho.

A essa diversidade de intervenções na Atenção Primária à Saúde, pode-se relacionar ao processo de transição do trabalho da enfermeira (...) ora convivendo com os limites do modelo biomédico, ora ampliando-se (...)(18) e, também, a condição de porta de entrada das USF/UBS para o sistema de saúde, representado por uma demanda diversificada e envolta de necessidades que, por sua vez, são atendidas na própria unidade ou afluídas para uma rede de atenção à saúde (ambulatorial especializada, hospitalar secundária e terciária, serviços de urgência e emergência e serviços de saúde mental).

Dentre as intervenções mapeadas, observa-se o predomínio do domínio Sistema de Saúde e Comunidade, que juntos representam 54% da prática de enfermagem desenvolvida na Atenção Primária à Saúde. No entanto, domínios como Família (2%) e Comportamental (7%), que abrangem à educação em saúde e suporte às famílias, estão presentes em apenas 9% das práticas, porcentagem inferior às práticas do domínio Fisiológico Complexo (13%) e Fisiológico Básico (11%), o que leva a repensar a integração das intervenções nos domínios propostos pela NIC(9) frente à prática de enfermagem na Atenção Primária à Saúde, visto que ações relacionadas e envolvendo famílias compõe intervenções que perpassam por diversos domínios.

Evidencia-se ainda a expressiva realização de atividades associadas ao trabalho (9%), que pode ser encontrado também em estudos realizados em Unidades Básicas de Saúde na cidade de Porto Alegre, na qual, correlacionam com a carência de profissionais em toda rede, o que leva os enfermeiros a deixarem de executar ações próprias de sua competência para cobrir o trabalho básico de enfermagem que dá suporte a todos os outros trabalhos da equipe limitando assim, ações como a visita domiciliar, considerada uma ação central da Estratégia Saúde da Família(19).

O projeto Classificação Internacional da Prática de Enfermagem na Saúde Coletiva (CIPESC)(20) listou 105 atividades de enfermagem realizadas pela atenção básica no Brasil, que foram mapeadas, segundo a NIC(9) nos domínios Sistema de Saúde (52%), Segurança (16%), Fisiológico Complexo (10%), Comunidade (10%) e Família (10%)(21), tendo também encontrado uma percentagem relevante no domínio Sistema de Saúde, bem como o  presente estudo e outras pesquisas na área hospitalar(11-13). Assim, é possível observar que independente do nível de atenção (primário, secundário ou terciário) que está sendo realizada a assistência de enfermagem, esses são predominantemente os cuidados que dão suporte ao uso eficaz do sistema de atendimento à saúde.

Para descrição da prática da enfermagem na Atenção Primária à Saúde algumas atividades ainda apresentam dificuldades no mapeamento, como: a Visita Domiciliar, atividade aproximada e mapeada à intervenção Gerenciamento de CASO/Visita Domiciliar, e o Acolhimento.

Em relação à Visita Domiciliar, ressalta-se que o título utilizado para descrever a intervenção Gerenciamento de CASO/Visita Domiciliar não é adequado para nomear a atividade com a propriedade que é realizada no contexto da Atenção Primária à Saúde, sugerindo sua reflexão e revisão. A definição da intervenção confere um fim mais gerencial à atividade Visita Domiciliar, característica pouco explícita na realidade brasileira.

A atividade Acolhimento não foi mapeada porque não houve nenhuma intervenção na NIC(9) que correspondesse a essa atividade, salvo que intervenções como: 6362-TRIAGEM: catástrofe(9), 6364-TRIAGEM: centro de emergência(9) e 6366-TRIAGEM: telefone(9) não representam a atividade acolhimento, na qual é definida além de uma triagem, pois

(...) triagem significa uma técnica que serve para filtrar o atendimento e drenar a demanda de uma unidade de saúde, utilizando apenas critérios técnicos. Na medida em que utilizamos protocolos ou fluxograma clínicos, mas com eles agregamos a subjetividade e o contexto desse usuário, apreendida por uma escuta qualificada, estamos falando de acolhimento(22).

Assim, para a atividade acolhimento é necessário rediscutir uma proposta de formulação de uma nova intervenção.

 

CONCLUSÃO

A enfermagem na Atenção Primária à Saúde tem como objeto o cuidado a uma comunidade e uma prática voltada para o atendimento das necessidades dos usuários de cada território. Assim, reconhece-se que as atividades aqui levantadas são apenas as mais prevalentes, respeitando-se a diversidade de práticas executadas em cada unidade diante das demandas e características da sua comunidade.

Entretanto, o estudo possibilita o reconhecimento das atividades de enfermagem por meio de uma linguagem padronizada de intervenções, que são capazes de descrever a prática de enfermagem na Atenção Primária à Saúde, o que possibilitará em estudos futuros correlacionar às intervenções de diversos territórios.

Além disso, a partir desse estudo, modelos de instrumentos para a identificação da carga de trabalho da equipe de enfermagem na Atenção Primária à Saúde poderão ser desenvolvidos para medir o tempo despendido pelos trabalhadores nas intervenções de enfermagem e, assim, subsidiar o dimensionamento eficaz do quadro de enfermagem para atender as necessidades e demandas do território.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Daiana Bomfim
Rua Carlos Gomes, 868, Planalto
CEP 15260-000 - São Paulo, SP, Brasil

Recebido: 23/02/2012
Aprovado: 27/04/2012

 

 

* Extraído da dissertação "Identificação das intervenções de enfermagem na atenção básica à saúde como parâmetro para o dimensionamento de trabalhadores", Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2010.

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