Cuidados com cateter central de inserção periférica no neonato: revisão integrativa da literatura

Cuidados con catéter central de inserción periférica en el neonato: revisión integrativa de la literatura

Resumos

The peripherally inserted central catheter is a common technology employed in the intravenous therapy of neonates. This integrative review was performed with the objective to investigate and analyze the evidence available in the literature regarding this technology. The databases searched included the Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) and the United States National Library of Medicine (PubMed). Results point at gaps in relation to their use in the neonatal population (n=1); various themes regarding the use of anticoagulants (n=6), comparison with other catheters (n=4), diagnostic imaging (n=2), pain (n=2), and catheter-relation infection and its prevention (n=7), among others. There is a need for staff education regarding their use; scientific evidence with easy access; and national publications regarding their use.

Catheterization, central venous; Infant, newborn; Nursing care; Technology

ARTIGO DE REVISÃO

Cuidados com cateter central de inserção periférica no neonato: revisão integrativa da literatura

Cuidados con catéter central de inserción periférica en el neonato: revisión integrativa de la literatura

Derdried Athanasio Johann^I; Luciana Souza Marques De Lazzari^II; Edivane Pedrolo^III; Priscila Mingorance^IV; Tatiana Queiroz Ribeiro de Almeida^V; Mitzy Tannia Reichembach Danski^VI

^IEnfermeira. Mestranda de Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Enfermeira do Instituto Federal do Paraná. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: Fundamentos para a Prática Profissional. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^IIGraduanda de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Bolsista Voluntária de Iniciação Científica. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: Fundamentos para a Prática Profissional. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^IIIEnfermeira. Mestranda de Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Professora do Instituto Federal do Paraná. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: Fundamentos para a Prática Profissional. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^IVGraduanda de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq. Membro do grupo de pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: Fundamentos para a Prática Profissional. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^VGraduanda de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Bolsista Voluntária de Iniciação Científica. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: Fundamentos para a Prática Profissional. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^VIEnfermeira. Doutora. Professora da Graduação do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Vice-líder do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: Fundamentos para a Prática Profissional. Curitiba, PR, Brasil. [e-mail]

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O cateter central de inserção periférica é tecnologia comum empregada na terapia intravenosa de neonatos. Trata-se de revisão integrativa, cujo objetivo foi investigar e analisar as evidências disponíveis na literatura acerca da temática. As bases de dados pesquisadas foram Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed). Resultados apontam lacunas no que tange à população neonatal; conhecimento insuficiente dos profissionais quanto indicações (n=1); e variados temas sobre uso de anticoagulantes (n=6), comparação com outros cateteres (n=4), diagnóstico por imagem (n=2), dor (n=2), infecção relacionada a cateter e sua prevenção (n=7), entre outros fatores. Conclui-se que há necessidade de atualização profissional, evidências científicas de fácil acesso e publicações nacionais.

Descritores: Cateterismo venoso central. Recém-nascido. Cuidados de enfermagem. Tecnologia.

RESUMEN

El catéter central de inserción periférica es una tecnología común empleada en terapia endovenosa de neonatos. Se trata de una revisión integrativa, cuyo objetivo fue investigar y analizar las evidencias disponibles en la literatura acerca de la temática. Se investigaron las bases de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (PubMed). Los resultados expresan omisiones en lo referente a la población neonatal; conocimiento insuficiente de los profesionales al respecto de las indicaciones (n=1), diagnóstico por imagen (n=2), dolor (n=2), infección relacionada al catéter y su prevención (n=7), entre otras. Se necesita de actualización profesional; evidencias científicas de fácil acceso y publicaciones nacionales.

Descriptores: Cateterismo venoso central. Recién nacido. Atención de enfermaria. Tecnología.

INTRODUÇÃO

A Enfermagem dedica-se ao cuidado ao ser humano em todas as fases de sua vida. Destaca-se a importância destes profissionais nos cuidados dispensados aos neonatos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), devido à alta complexidade e especificidade necessárias.

Os acessos vasculares são dispositivos imprescindíveis para o cuidado em terapia intensiva, devido à necessidade de terapia medicamentosa, monitorização hemodinâmica, nutrição parenteral, dentre outras indicações⁽¹⁾. Os acessos vasculares mais utilizados em neonatologia são: Acesso Venoso Periférico (AVP), Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) ou cateter umbilical⁽²⁾.

O PICC é um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da extremidade do corpo, que com o auxílio de uma agulha introdutora progride até a veia cava superior ou inferior, apresentando características de um cateter central⁽³⁾.

A utilização do PICC em larga escala nas UTI neonatal deve-se a facilidade de punção, tempo de permanência prolongado, inserção menos traumática e risco reduzido de complicações^(4-5). No entanto, o PICC requer profissional treinado para sua inserção e cuidados diários de manutenção, visando prevenir complicações^(4-5).

O referencial adequado para o desenvolvimento do presente estudo foi a Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE emprega instrumentos para consolidação do conhecimento científico sobre determinado assunto, busca encontrar condutas profissionais ideais e eficientes a um problema estabelecido, por meio da organização de evidências coerentes e relevantes, elencadas de acordo com sua qualidade⁽⁶⁾. Destaca-se que as principais evidências correspondem ao resultado de pesquisas⁽⁷⁾.

A implementação da PBE na enfermagem consente a incorporação de evidências científicas na prática clínica, permitindo a aquisição e validação de conhecimentos. Para tanto, é necessário o retorno dos resultados dos estudos à prática e que os temas de pesquisa resultem da necessidade desta, de forma objetiva e aplicada ao seu cotidiano⁽⁸⁾.

O objetivo da presente revisão consiste em investigar e analisar as evidências disponíveis na literatura acerca dos cuidados para inserção e manutenção do Cateter Central de Inserção Periférica no neonato.

MÉTODO

A metodologia empregada é revisão integrativa da literatura, a qual permite a síntese de múltiplos estudos publicados em conclusões gerais a respeito de particular área de estudo. Possibilita a inclusão simultânea de pesquisa experimental e quase-experimental proporcionando uma compreensão mais completa do tema de interesse⁽⁹⁾.

O desenvolvimento da revisão integrativa inclui seis etapas, a constar: formulação de questão de pesquisa, busca na literatura, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos, discussão e interpretação dos resultados e síntese do conhecimento evidenciado^(9-10).

A questão de pesquisa utilizada foi: quais as publicações de práticas clínicas referentes ao cateter venoso central de inserção periférica no neonato?

A busca dos artigos ocorreu mediante consulta às bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed). Os artigos foram selecionados pelos descritores do DeCS — Descritor em Ciências da Saúde do Portal BVS, e do MeSH — Medical Subject Heading do PubMed.

A base de dados LILACS foi acessada eletronicamente por meio da Biblioteca Virtual em Saúde e o PubMed por meio do National Center for Biotechnology Information - NCBI. As buscas foram realizadas no mês de maio de 2010.

Na LILACS foram cruzados três campos, sendo o primeiro e o segundo descritores de assunto e o terceiro tipo de publicação, seguindo a lógica booleana, conforme descrito no Quadro 1.

No PubMed cruzou-se dez descritores com oito tipos de publicação, seguindo a lógica booleana, como demonstra o Quadro 2.

Os artigos incluídos na revisão atenderam aos seguintes critérios: ser publicado entre o período de janeiro de 2000 e maio de 2010; em periódicos nacionais e internacionais; estar disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol; apresentar desenho de pesquisa clínica; abordar o tema PICC.

Para seleção das publicações, avaliou-se inicialmente o título e o resumo, de modo a confirmar se contemplavam a questão de pesquisa e se atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos. Os artigos pré-selecionados foram lidos na íntegra, com intuito de evitar viés de seleção. A busca na base de dados LILACS totalizou 19 referências, porém, nenhuma atendeu aos critérios de inclusão. No PubMed obteve-se 221 artigos, dois quais 28 foram incluídos na presente pesquisa.

Para extração dos dados, adaptou-se instrumento validado, o qual engloba identificação do artigo, rigor metodológico, nível de evidência, intervenção, resultados e conclusões⁽¹¹⁾. A avaliação dos estudos deu-se pela análise do delineamento de pesquisa de acordo com os conceitos de pesquisadores da área^(12-13).

A síntese dos dados extraídos apresenta-se de forma descritiva, contemplando a quinta e a sexta etapas da revisão integrativa. O nível de evidência⁽¹⁴⁾ foi determinado conforme Quadro 3.

RESULTADOS

Em relação ao desenho metodológico, considerando-se dos 28 estudos analisados, obteve-se: onze ensaios clínicos randomizados (ECR), quatro coortes, quatro descritivos, três observacionais, três revisões sistemáticas (duas com dois ECR cada e uma com cinco), dois antes e depois e uma diretriz clínica. A freqüência de publicação ao decorrer dos anos analisados manteve-se constante em torno de três publicações/ano, com variação de um a quatro por ano.

Quanto aos objetos dos estudos encontrou-se: dezessete referentes a crianças, sendo treze especificamente de neonatos; seis aos cateteres; um a exames diagnósticos; um a UTI Neonatal; e um aos enfermeiros. O nível de evidência dos estudos abrangeu: três estudos de evidência 1, dez de evidência 2, doze de evidência 3 e três de evidência 5.

Os desenhos, população/amostra, intervenções, resultados e conclusões referentes a cada estudo são apresentados sucintamente, ordenados de acordo com as categorias que emergiram dos dados coletados. As categorias Complicações gerais e Infecção compuseram-se de quatro estudos cada e a categoria Prevenção de infecção de três estudos, detalhados a seguir no Quadro 4.

Aos aspectos gerais relacionados ao PICC inseriram-se seis subcategorias (Quadro 5), quais sejam: Comparação do PICC a outro cateter (n=4 estudos); Diagnóstico por imagem (n=2); Dor (n=2); Percepção dos enfermeiros (n=1); Filtro (n=2); e Uso de anticoagulante (n=6).

DISCUSSÃO

A promoção da educação dos profissionais que inserem e manipulam os cateteres intravenosos é recomendação internacional, uma vez que o nível de instrução adequado é imprescindível para atuação em UTI⁽²¹⁾. Neste contexto, reitera-se o papel do enfermeiro como educador da equipe. Ademais, deve-se avaliar periodicamente os conhecimentos a respeito das diretrizes e competência para inserir e manipular cateteres, delegando essas funções apenas a profissionais competentes para tal⁽⁴³⁾.

No que concerne à punção do PICC, esta está indicada para os pacientes com previsão de internamento superior a quatro dias⁽²⁷⁾. Quando comparado ao AVP em neonatos de extremo baixo peso, o PICC reduz os procedimentos dolorosos e prolonga o tempo de terapia endovenosa, sem no entanto estar associado a maior incidência de sepse (Evidência 2)⁽²⁶⁾.

Resultados de estudo que comparou a administração de Nutrição Parenteral Total (NPT) via cateter central e periférico, apontam que a infusão via PICC favorece o aporte nutricional. Ademais, há evidências que relacionam o uso do PICC à menor número de cateteres utilizados para completar a terapia (Evidência 1)⁽²⁹⁾.

Durante a inserção o profissional deverá utilizar precauções máximas de barreiras: máscara, gorro, avental estéril, luvas e campos estéreis. Para anti-sepsia cutânea há indicação de clorexidina como anti-séptico de primeira escolha, no entanto não há evidências relativas à comparação entre clorexidina, tintura de iodo e álcool 70%. Deve-se aguardar a secagem do antisséptico antes da punção. A cada manipulação do cateter as mãos devem ser rigorosamente higienizadas⁽⁴³⁾.

No tocante a neonatos menores de duas semanas não há consenso a respeito do anti-séptico de primeira escolha, uma vez que a clorexidina não é indicada para essa população devido à reação cutânea que desencadeia (Evidência 2)^(21,43).

Quanto ao local de inserção do cateter, não há consenso na literatura sobre o melhor sítio para população pediátrica (Evidência 2)^(21,43). Há evidências que apontam que o uso de PICC em membros inferiores, quando tecnicamente viável, deve ser considerado para administração prolongada de NPT (Evidência 5)⁽¹⁷⁾. No entanto, há evidências de que as linhas centrais instaladas em femoral e subclávia têm maior incidência para eventos venosos tromboembólicos, sendo preferível sua instalação em veia jugular ou braquial (Evidência 3)⁽¹⁶⁾.

Com relação à analgesia durante inserção do PICC, as evidências apontam que o uso tópico de tetracaína a 4%, nos 30 minutos anteriores à punção, não reduz a dor relacionada ao procedimento (Evidência 2)⁽³²⁾. Já o uso associado de morfina e tetracaína demonstrou superior desempenho no alívio da dor relacionada à progressão do cateter, no entanto ambos os medicamentos foram associados a complicações (Evidência 2)⁽³³⁾.

A verificação da ponta do cateter após inserção está indicada. Há evidências de que a ultrassonografia fornece informação precisa sobre a posição da ponta do cateter em relação às estruturas vasculares e deslocamento após mudança postural, o que contribui para o posicionamento seguro do cateter (Evidência 3)⁽³⁰⁾. O posicionamento indicado da ponta do cateter, para ser considerado central, deve ser próximo à silhueta cardíaca, com prioridade para a veia cava⁽⁴⁴⁾. A tecnologia de arquivo de imagem digital e sistema de comunicação (PACS) não apresenta vantagens na visualização da ponta do PICC quando comparado à radiografia padrão com contraste (Evidência 3)⁽³¹⁾.

Quanto à cobertura do óstio do cateter, são recomendados tanto curativos de gaze e fita quanto curativo transparente de poliuretano, sendo preferível a gaze caso haja exsudato ou sudorese (Evidência 5)^(21,43). A troca do curativo transparente deve ocorrer a cada sete dias, a não ser para pacientes pediátricos cujo risco de deslocamento do cateter é maior que o benefício oferecido pela troca do curativo (Evidência 2)^(21,43).Para curativos de gaze e fita, o regime de troca indicado é a cada dois dias⁽⁴³⁾.

Estudo relacionou a desinfecção da pele com álcool 70% associada ao curativo impregnado de clorexidina de troca semanal para proteção contra a colonização de cateteres centrais. Demonstrou que o uso do curativo impregnado com clorexidina é recomendado, no entanto, é indicado para adolescentes e adultos com CVC que permanecerão por mais de sete dias (Evidência 2)⁽¹⁹⁾. Conforme evidenciado por este estudo o uso desta tecnologia é restrito à maiores de duas semanas de vida, sendo corroborado por outros autores ao afirmarem que não há indicação para seu uso em neonatos com idade inferior a sete dias ou com idade gestacional inferior a 26 semanas (Evidência 5)⁽²¹⁾.

Para manutenção está indicada a retirada tão logo o paciente não necessite do dispositivo, bem como avaliação diária do sítio de inserção, a fim de monitorar sinais flogísticos (Evidência 5)^(21,43). Não há recomendação de antibióticos profiláticos sistêmicos antes da inserção ou mesmo durante a permanência do cateter.⁽⁴³⁾ Ademais, a administração tópica de pomadas antibióticas não é indicada pelo potencial de resistência microbiana e infecções fúngicas (Evidência 5)^(21,43). Estudo recomenda o uso de solução de vancomicina associada à heparina (25µ/mL) duas vezes ao dia para preenchimento do cateter (Evidência 3)⁽³⁹⁾.

Quanto ao uso de cateteres revestidos com antibiótico ou impregnados com anti-séptico, sua indicação restringe-se a adultos, em instituições cujas taxas de infecção não tenham sido reduzidas a despeito de medidas preventivas amplamente aplicadas. Ademais, sua utilização é indicada para paciente com previsão de permanência do cateter superior a cinco dias. Não há recomendações para população pediátrica (Evidência 5)^(21,43).

No que concerne às conexões, estas não poderão ser submersas, de maneira que durante o banho tanto o cateter quanto suas conexões devem ser protegidas. Os sistemas sem agulhas devem ser substituídos com a mesma freqüência dos equipos e os oclusores devem ser substituídos a cada 72 horas ou de acordo com a orientação do fabricante (Evidência 5)^(21,43).

Os equipos utilizados para a infusão de emulsões lipídicas, sangue ou hemocomponentes devem ser substituídos a cada 24 horas; no caso de administração de propofol os equipos devem ser trocados entre 6 a 12 horas do uso. As soluções parenterais devem ser preparadas na farmácia sob fluxo laminar. Nos demais casos de soluções parenterais de infusão contínua, os equipos poderão ser trocados após permanência de 72 a 96 horas ou, quando associado a cateteres antimicrobianos, após sete dias de uso. Não há recomendação para troca dos equipos utilizados para infusões intermitentes⁽⁴³⁾.

Estudo relacionou o uso de filtro intravenoso com a maior durabilidade dos equipos e redução do tempo de enfermagem e dos custos, entretanto, não apresentou redução das taxas de infecção (Evidência 2)⁽³⁶⁾.

Com relação aos CVC e PICC, ao contrário dos cateteres periféricos, não é indicada troca rotineira com vistas à prevenção de infecção. Há indicação de troca do cateter quando da presença de exsudato purulento no óstio de saída do cateter, bem como de hipertermia, caso suspeite-se de infecção relacionada ao cateter (Evidência 5)^(21,43).

Em casos de infecção relacionada ao cateter causada por enterobactéria, há evidências de sucesso (45%) ao manter o cateter, entretanto não houve sucesso na manutenção do cateter para pacientes cuja infecção se prolongou por mais de dois dias. A infecção por enterobactérias associada à trombocitopenia severa raramente se resolve, a menos que o cateter seja removido (Evidência 3)⁽²²⁾.

Destaca-se que a vigilância dessas infecções deve ser constante, tanto por intermédio de avaliações regulares dos sítios de inserção quanto pelo controle institucional das taxas de infecção relacionada a cateteres, que devem ser expressas como taxa de infecção relacionada a cateter venoso central por mil dias de cateter (Evidência 5)⁽²¹⁾. Estudo destacou que a motivação da equipe esteve arrolada à redução das taxas de infecção relacionada a cateter (Evidência 3)⁽²³⁾.

A infusão de heparina demonstrou prolongar o tempo de permeabilidade do PICC, sem presença de eventos adversos adicionais (Evidência 2)⁽⁴⁰⁾. A adição deste anticoagulante à nutrição parental total, entretanto, não reduziu a incidência de obstrução do PICC (Evidência 2)⁽³⁷⁾. Em revisão sistemática não foi possível determinar a efetividade do cateter impregnado com heparina em relação à durabilidade, trombose, oclusão, sepse e demais efeitos adversos, devido à falta de estudos (Evidência 1)⁽⁴²⁾. O uso profilático de heparina permitiu a maioria dos neonatos em uso de PICC completar seu tratamento, devido à redução da taxa de oclusão. As evidências apóiam o uso de heparina no PICC em neonato à dose de 0,5UI/Kg/hr (Evidência 1)⁽⁴²⁾.

Embora o uso de anticoagulantes tenha sido verificado como redutor do risco de trombose relacionada ao cateter venoso central (CVC), o uso de anticoagulantes profiláticos não representou redução significativa das taxas de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter, de maneira que não é indicado o uso rotineiro de anticoagulantes para prevenir infecção⁽⁴³⁾.

CONCLUSÃO

O cuidado ao neonato deve estar respaldado em evidências confiáveis para que este restabeleça seu estado de saúde no menor tempo necessário. As complicações hospitalares tais como as infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateter e tantas outras relacionadas aos dispositivos intravenosos devem ser minimizadas de maneira a oferecer ao neonato e sua família uma permanência hospitalar menos traumática, livre de iatrogenias.

Diante do referencial da prática baseada em evidências considera-se que a atualização profissional é mandatória, no entanto devem ser criadas maneiras para facilitar a informação aos enfermeiros e sua equipe. As evidências devem estar disponíveis em linguagem clara e concisa de maneira a otimizar o tempo de pesquisa.

As evidências apresentadas nesta revisão são, em sua maioria, de origem internacional, o que atesta a necessidade de desenvolver pesquisas clínicas na área de enfermagem no âmbito nacional, a fim de avaliar e criar tecnologias relacionadas ao processo de trabalho.

Recebido: 28/03/2012

Aprovado: 03/05/2012

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Correspondência:

Derdried Athanasio Johann

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  28 Mar 2012
• Aceito
  03 Maio 2012