Construção e validação de instrumento para identificação das atividades de enfermagem em unidades pediátricas: subsídio para determinação da carga de trabalho

Resumos

A pesquisa teve por objetivo construir e validar um instrumento para identificação das atividades de enfermagem realizadas em unidades pediátricas, como subsídio para definição da carga de trabalho dessas unidades. O instrumento foi elaborado com base na Classificação das Intervenções de Enfermagem, selecionando-se as atividades consideradas relevantes para a assistência de enfermagem pediátrica e, posteriormente, submetido a um grupo de juízas, que realizaram sua validação, que considerou as atividades selecionadas relevantes e representativas da prática de enfermagem pediátrica. Com a identificação das atividades, que representam a carga de trabalho de enfermagem, vislumbra-se o desenvolvimento de novas pesquisas para verificar sua aplicabilidade na prática. A correlação de cada uma delas com o tempo despendido para sua realização constituirá um instrumento para determinar a carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidades pediátricas.

Enfermagem pediátrica; Carga de trabalho; Administração de recursos humanos em hospitais; Estudos de validação

The aim of this study was to develop and validate an instrument for identifying nursing activities performed in a pediatric ward and to provide a basis for defining the workload of these units. The instrument was developed by selecting the activities relevant to pediatric nursing from the Nursing Intervention Classification and then submitting them to a panel of judges for validation. The panel considered the selected activities relevant and representative of pediatric nursing practice. Now that representative activities for the nursing workload have been identified, we envision new studies to verify their usefulness in practice. Determining the amount of time each activity takes to perform will help to develop a system for measuring the workloads of nursing teams in pediatric wards.

Pediatric nursing; Workload; Personnel administration, hospital; Validation studies

La investigación tuvo como objetivo construir y validar un instrumento para la identificación de las actividades de enfermería realizadas en unidades pediátricas, como un auxilio para la definición de la carga de trabajo en dichas unidades. El instrumento fue elaborado basado en la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería, seleccionándose las actividades que fueron consideradas relevantes en la atención de enfermería pediátrica, y posteriormente, sometido a un grupo de jueces, que realizó su validación, quienes consideraron las actividades seleccionadas relevantes y representativas de la práctica de enfermería pediátrica. Con la identificación de las actividades que representan la carga de trabajo de enfermería, se prevé el desarrollo de nuevas investigaciones para verificar su aplicación en la práctica. La correlación de cada una de ellas con el tiempo empleado para su realización, constituirá un instrumento para determinar la carga de trabajo del equipo de enfermería de las unidades pediátricas.

Enfermería pediátrica; Carga de trabajo; Administración de personal en hospitales; Estudios de validación

Introdução

O planejamento e a avaliação qualitativa e quantitativa de pessoal de enfermagem constituem importantes atividades gerenciais do enfermeiro, necessitando de métodos e instrumentos adequados para a sua realização.

No Brasil, um método(¹) de dimensionamento tem subsidiado a realização dessas atividades, instrumentalizando os enfermeiros para a elaboração de propostas relacionadas à previsão e à adequação do quadro de pessoal de enfermagem das instituições de saúde. Uma das principais etapas desse método(¹) refere-se à identificação da carga de trabalho da unidade de assistência de enfermagem, compreendida como a soma do produto da quantidade média diária de usuários/clientes assistidos, segundo o grau de dependência da equipe de enfermagem, pelo tempo médio de cuidado utilizado por cliente, de acordo com o grau de dependência da equipe de enfermagem(²).

Para a identificação dessa variável, é necessário conhecer o grau de dependência dos pacientes em relação à equipe de enfermagem, por meio da adoção de um Sistema de Classificação de Pacientes (SCP), bem como determinar o tempo médio de assistência utilizado para o atendimento de suas necessidades.

A introdução do conceito de SCP na prática gerencial do enfermeiro contribuiu para o aperfeiçoamento dos modelos utilizados para a determinação da carga de trabalho da equipe de enfermagem, uma vez que evidencia a variação do tempo médio de trabalho dedicado aos pacientes classificados nas diferentes categorias de cuidado(³).

Os estudos sobre dimensionamento de pessoal de enfermagem utilizam o SCP como fundamentação para a determinação das horas de assistência, estabelecendo relação entre cada categoria de cuidado e os tempos médios de assistência preconizados na literatura.

Diante da inexistência de parâmetros oficiais para a operacionalização do processo de dimensionar o pessoal de enfermagem, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) estabeleceu, por meio da Resolução nº 293/04(⁴), parâmetros mínimos para o dimensionamento de pessoal nas instituições hospitalares brasileiras, indicando a distribuição percentual dos profissionais e as horas médias de assistência para cada tipo de cuidado, com base no SCP(⁵) desenvolvido em hospital de ensino da cidade de São Paulo.

Entretanto, estudo realizado com a aplicação desse instrumento verificou que ele não se aplica aos pacientes de unidades de berçário e pediatria, bem como não identifica os diferentes níveis de dependência de enfermagem dos pacientes das unidades de terapia intensiva (UTI)(³). As autoras da pesquisa propuseram a construção de instrumentos específicos para as áreas de neonatologia e pediatria e sugeriram que, no contexto das unidades de terapia intensiva, que sejam identificados, testados e validados instrumentos que retratem de forma mais fidedigna a realidade e as características dos pacientes críticos(³).

No cenário internacional, verifica-se a proposição de instrumentos(⁶-⁷) que procuram quantificar a carga de trabalho de enfermagem em unidades de terapia intensiva de adultos, por meio da identificação das necessidades assistenciais dos pacientes e do tempo despendido em seu atendimento, permitindo, assim, planejar e avaliar a adequação qualitativa e quantitativa de pessoal para esse tipo de unidade.

No que se refere às áreas de pediatria e neonatologia, embora se verifique o desenvolvimento de instrumentos(⁸-⁹) que propõem a avaliação da gravidade dos pacientes, constata-se a escassez de instrumentos que auxiliem na determinação da carga de trabalho da equipe de enfermagem, uma vez que nenhum deles considera os cuidados de enfermagem e o tempo despendido em sua realização.

A inexistência de um referencial próprio que possibilite a classificação dos pacientes pediátricos e neonatais de acordo com as suas características específicas faz com que os enfermeiros classifiquem tais pacientes de maneira equivocada, utilizando parâmetros que não traduzem suas reais necessidades e, consequentemente, provocando distorções na previsão do quantitativo de pessoal de enfermagem.

Recentemente, foi proposto um instrumento de classificação de pacientes pediátricos(¹⁰) no Brasil. No entanto, como esse instrumento(¹⁰) não traduz a necessidade de enfermagem em termos de horas de assistência, torna-se necessário estabelecer uma relação entre as categorias de cuidado e os tempos médios de assistência indicados na literatura, em grande maioria destinados a pacientes adultos. O próprio COFEN(⁴), ao referendar as categorias de cuidado com base nas características e no perfil de pacientes adultos, também deixou de contemplar as necessidades específicas dos pacientes pediátricos.

Na prática, verifica-se a existência de lacunas no que se refere à proposição e à validação do tempo de assistência para o atendimento das necessidades dos pacientes internados em unidades pediátricas, bem como de estudos que utilizem metodologias objetivas para identificar a carga de trabalho da equipe de enfermagem nessas unidades.

Estudos sobre dimensionamento de pessoal de enfermagem realizados atualmente têm considerado que o tipo e a frequência das intervenções realizadas pela enfermagem constituem um previsor mais acurado da carga de trabalho da equipe. O método utilizado prevê a identificação das intervenções de enfermagem requeridas pelos pacientes e a medida do tempo médio utilizado para sua realização.

Nos Estados Unidos, a quinta edição da Nursing Intervention Classification (NIC)(¹¹) descreve as intervenções que os profissionais de enfermagem executam em sua prática clínica, indicando o tempo estimado para a realização de cada uma delas. Os valores propostos foram baseados no julgamento de profissionais familiarizados com a intervenção e a área de cuidados e podem diferir conforme a instituição e o agente provedor dos cuidados(¹¹).

A NIC constitui uma linguagem padronizada que nomeia e descreve as intervenções e atividades que os profissionais de enfermagem executam na prática clínica, em resposta a um diagnóstico de enfermagem estabelecido(¹¹). O termo intervenção de enfermagem é definido como qualquer tratamento, baseado no julgamento e no conhecimento clínico, que o enfermeiro realiza para melhorar os resultados do paciente e as atividades correspondem a comportamentos específicos ou ações para implementar uma intervenção(¹¹).

No Brasil, diversas pesquisas têm utilizado a NIC para identificar as intervenções/atividades de enfermagem realizadas na prática assistencial, enquanto subsídio para identificação do tempo de cuidado dispensado aos pacientes assistidos em unidades que não dispõem de instrumentos de classificação de pacientes ou cuja dinâmica não permite sua utilização, tais como alojamento conjunto(¹²), pronto-socorro(¹³), unidades básicas de saúde(¹⁴) centro cirúrgico(¹⁵).

Essas pesquisas(¹²-¹⁵) concluíram que a NIC apresenta-se como importante referencial teórico-metodológico que possibilita identificar as intervenções/atividades de enfermagem realizadas nos diferentes cenários da prática profissional, subsidiando a mensuração do tempo despendido em sua realização e, consequentemente, a determinação da carga de trabalho dos profissionais de enfermagem.

Frente a esse cenário, considera-se que a elaboração de um instrumento para mensurar a carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidades pediátricas, que contemple o tempo despendido no atendimento das necessidades específicas dessa clientela, possa constituir uma ferramenta gerencial capaz de subsidiar de forma consistente a operacionalização do processo de dimensionar pessoal de enfermagem nessa área, contribuindo para o enfrentamento da problemática que envolve o planejamento e a provisão de recursos humanos de enfermagem em pediatria.

Assim, este estudo teve por objetivo construir um instrumento para identificação das atividades de enfermagem realizadas em unidades pediátricas e realizar sua validação, subsidiando novas investigações que correlacionem essas ações com o tempo despendido para sua realização, de forma a compor um instrumento de mensuração da carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidades pediátricas.

Método

Trata-se de uma pesquisa de desenvolvimento metodológico(¹⁶), realizada em duas etapas: construção de instrumento para identificação das atividades de enfermagem realizadas em unidades pediátricas e validação do instrumento construído.

O instrumento foi elaborado a partir da eleição da NIC como referencial teórico, por se tratar de um sistema padronizado de linguagem próprio da enfermagem, que tem a finalidade de comunicar um significado comum aos diversos locais de atendimento, bem como auxiliar o desenvolvimento da prática assistencial e gerencial por meio de pesquisas que possibilitem a comparação e a avaliação dos cuidados de enfermagem realizados em diferentes cenários(¹¹).

A estrutura taxonômica da NIC é constituída por três níveis, sendo o primeiro representado por sete domínios: Fisiológico básico, Fisiológico complexo, Comportamental, Segurança, Família, Sistema de Saúde e Comunidade. O segundo nível é representado por 30 classes, organizadas dentro dos domínios e o terceiro, por 542 intervenções de enfermagem, agrupadas de acordo com as classes e os domínios. Os domínios são codificados de 1 a 7 e as classes de A a Z; a, b, c, d. Cada intervenção possui um único código, formado por quatro dígitos e apresenta uma lista de dez a 30 atividades(¹¹).

As intervenções de enfermagem são constituídas por título, definição e uma lista de atividades. O título e a definição, por constituírem uma linguagem padronizada, não devem ser alterados, a não ser após um processo formal de revisão. As atividades podem ser modificadas, desde que mantenham coerência com a definição da intervenção(¹¹).

A construção do instrumento teve início com a realização de várias leituras da NIC(¹¹), visando à compreensão de sua complexa estrutura, definições de cada domínio, classe e intervenção e identificação das atividades relacionadas em cada intervenção. Em seguida, as atividades foram selecionadas pelas pesquisadoras com base na experiência clínica na área, elegendo-se aquelas consideradas essenciais para a prática de enfermagem pediátrica, ou seja, as realizadas com maior frequência pela equipe de enfermagem.

As atividades selecionadas foram mantidas dentro dos domínios e classes, conforme o agrupamento hierárquico estabelecido na NIC, preservando-se nomenclaturas, definições e o uso de códigos para as identificar. Posteriormente, foram ordenadas com a finalidade de retratar níveis crescentes, de acordo o tempo estimado para sua realização, sendo atribuídos a cada nível o código da classe correspondente, acrescido de uma indicação numérica.

Na segunda etapa da pesquisa foi realizada a validação do instrumento, por meio de um subtipo de validade de conteúdo, denominado validade de rosto (face validity), que é considerada um tipo intuitivo de validade em que se pede a colegas ou sujeitos da pesquisa para avaliar o conteúdo, analisando se o instrumento reflete o que o pesquisador deseja medir(¹⁶).

Na presente pesquisa, a validação de rosto teve o propósito de verificar se as atividades selecionadas e descritas representavam a prática assistencial de enfermagem pediátrica e possibilitavam a identificação da carga de trabalho da equipe de enfermagem nessa área.

Para constituir o grupo de especialistas que participariam da validação do instrumento considerou-se necessário garantir a presença de pelo menos uma enfermeira com conhecimento em cada um dos temas envolvidos em sua construção: assistência em enfermagem pediátrica, carga de trabalho e NIC.

Dessa forma, foram convidadas enfermeiras com experiência profissional mínima de cinco anos na prática ou no ensino de enfermagem pediátrica e no ensino ou desenvolvimento de pesquisas relacionadas às demais temáticas. O painel de especialistas foi constituído por quatro enfermeiras com ampla experiência profissional, garantindo-se a participação de especialistas em pediatria, em carga de trabalho e em Classificação das Intervenções de Enfermagem.

Ao grupo de especialistas coube analisar o conteúdo do instrumento quanto à clareza e à pertinência das atividades em relação aos domínios e às classes; clareza na descrição das atividades; indicação de nível crescente de complexidade assistencial; relevância das atividades para a prática da assistência de enfermagem pediátrica; inclusão ou exclusão das atividades nas classes; inclusão ou exclusão de classes nos domínios; exclusão de algum domínio, bem como indicar se o instrumento proposto representa a prática assistencial de enfermagem pediátrica. Para tanto, foi construído um questionário com questões fechadas, dicotômicas, reservando-se espaço para comentários que julgassem pertinentes.

Uma carta-convite foi encaminhada às especialistas esclarecendo os objetivos da pesquisa, o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, a apresentação e as instruções para o preenchimento do questionário e o questionário. Esses documentos foram enviados por e-mail, sendo acordado um prazo de 20 dias para sua devolução.

As respostas das especialistas foram examinadas a fim de detectar concordâncias, divergências, consensos e sugestões em relação aos itens avaliados. Frente à avaliação das especialistas, realizaram-se as modificações pertinentes no instrumento, constituindo assim uma segunda versão que foi encaminhado ao grupo para nova apreciação acompanhada de carta-convite para participação em uma oficina de trabalho com a finalidade de discutir e estabelecer consenso sobre o conteúdo do novo instrumento.

A oficina de trabalho, agendada de acordo com a disponibilidade das especialistas, contou com a participação de todas as convidadas e teve início com a apresentação da síntese das alterações realizadas no instrumento, em decorrência da avaliação anterior. A seguir, cada item do instrumento foi discutido e analisado até que se obtivesse consenso no que se referia a atividades incluídas em cada classe, determinação dos níveis crescentes que indicavam ações de natureza distinta ou que aparentemente representavam carga de trabalho diferente. Somente após consenso de todos os aspectos de um item prosseguia-se para a discussão do seguinte.

O projeto de pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (protocolo nº 614/05).

Resultados

O instrumento inicial foi composto por cinco domínios, representados por números, e 20 classes, representadas por letras. As classes selecionadas foram incluídas no instrumento nos domínios correspondentes, todos contendo a definição indicada na NIC. As atividades selecionadas em cada classe foram descritas em níveis crescentes, de acordo com o tempo estimado para sua realização, variando de três a seis níveis.

Na primeira etapa de avaliação, as respostas, os comentários e as sugestões das especialistas foram analisadas, verificando-se que houve um consenso quanto à pertinência dos domínios e classes, bem como das atividades relacionadas em cada classe, não sendo sugeridas inclusão ou exclusão de domínios e classes no instrumento.

As especialistas apontaram atividades que não estavam descritas de forma clara e objetiva e que nem sempre indicavam níveis crescentes de acordo com o tempo estimado para a sua realização. Todas consideraram que as atividades descritas eram relevantes e representavam a prática da assistência da enfermagem pediátrica. Também fizeram sugestões relacionadas a: título do instrumento, padronização do estilo de redação, exclusão dos itens que retratavam independência do paciente em relação à equipe de enfermagem; exclusão da indicação de que as atividades seriam desenvolvidas pela equipe de enfermagem já que essas ações sempre seriam por ela realizadas, exclusão da indicação da função do profissional que executa a ação, para não restringir a realização da atividade a uma categoria e manutenção do mesmo número de itens para todas as classes.

As sugestões e as indicações das especialistas determinaram modificações no instrumento inicial e a nova proposta foi reavaliada pelo grupo por meio de Oficina de trabalho, com duração de três horas. As alterações realizadas no instrumento, nesse momento, referiram-se à: substituição de alguns termos utilizados nos diferentes itens do instrumento, com a finalidade de caracterizar melhor a atividade; indicação de ações de naturezas distintas ou que aparentemente apresentavam carga de trabalho diferente em itens diferenciados; exclusão da atividade "transporte" da Classe C, por estar sendo considerada como parte de encaminhamento de paciente na Classe a; inclusão da atividade manter a criança no colo na Classe R, com a finalidade de indicar a necessidade de acalentar a criança, uma importante ação realizada em unidades pediátricas.

O instrumento final, conforme consenso do grupo de especialistas permaneceu com cinco domínios e 20 classes, porém as classes passaram a ser constituídas por três a dez níveis, como apresentado nos quadros 1, 2, 3, 4, 5

Quadro 1
– Atividades de enfermagem validadas no Domínio 1- Fisiológico Básico - São Paulo, SP, 2010

Quadro 2
– Atividades de enfermagem validadas no Domínio 2- Fisiológico Complexo - São Paulo, SP, 2010

Quadro 3
– Atividades de enfermagem validadas no Domínio 3 – Comportamental - São Paulo, SP, 2010

Quadro 4
– Atividades de enfermagem validadas no Domínio 4 – Segurança - São Paulo, SP, 2010

Quadro 5
- Aspectos relacionados aos usuários que influenciam o atraso do diagnóstico da TB - João Pessoa, PB, Brasil, 2009

Discussão

O desenvolvimento deste estudo possibilitou a reflexão e a análise dos aspectos diretamente relacionados à determinação da carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidades pediátricas.

O método utilizado para o desenvolvimento da pesquisa permitiu maior aproximação com a realidade assistencial do paciente pediátrico, contribuindo para a compreensão dos processos assistenciais e gerenciais envolvidos no dimensionamento de pessoal de enfermagem, uma vez que foram analisadas e discutidas as intervenções e as atividades pertinentes à assistência de enfermagem, a dependência dos pacientes em relação à equipe e o tempo estimado para a realização das diferentes atividades elencadas.

A participação das enfermeiras especialistas, com ampla experiência profissional nas áreas assistencial, de ensino e de pesquisa, comprometidas com a construção do conhecimento nas áreas que envolveram a elaboração do instrumento, que compreendiam a importância e a necessidade do estudo e sua responsabilidade de ação, foi essencial para o aperfeiçoamento e para a validação do instrumento, uma vez que tinham expertise nas áreas que envolveram a sua construção. Consideraram que as atividades selecionadas para a composição do instrumento eram relevantes e representavam a prática da assistência de enfermagem pediátrica.

A ordenação das atividades de acordo com o tempo estimado para a sua realização representa um conjunto de ações de natureza distintas que aparentemente apresentam diferentes cargas de trabalho para a equipe de enfermagem. Portanto, necessitará de confirmação por meio de estudos que permitam estabelecer o tempo médio de cuidado consumido na execução de cada atividade, a partir do qual será possível estabelecer o volume de trabalho demandado pelos pacientes pediátricos e assim determinar o quantitativo e o qualitativo de profissionais adequado para o atendimento das necessidades assistenciais dessa clientela.

A eleição da NIC(¹¹) como sistema padronizado de linguagem foi fundamental para o processo de construção do instrumento, pois permitiu categorizar seu conteúdo por meio de uma nomenclatura própria, reconhecida internacionalmente, que traduz um significado comum aos serviços de enfermagem no cenário nacional e internacional. A utilização dessa taxonomia(¹¹) também possibilitou que fossem contempladas as diversas dimensões do cuidado, desde as fisiológicas às psicossociais, ampliando o conjunto de atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem.

Entretanto, a inexistência de estudos nacionais e internacionais desenvolvidos especificamente com pacientes pediátricos impossibilita a análise comparativa dos resultados obtidos na presente investigação.

Conclusão

A realização deste estudo possibilitou a construção e a validação de um instrumento para identificação das atividades de enfermagem realizadas em unidades pediátricas. O método utilizado mostrou-se adequado para o alcance dos objetivos propostos e pode subsidiar a realização de outras investigações relacionadas à temática.

Entretanto, a identificação das atividades representativas da carga de trabalho da equipe de enfermagem evidencia a necessidade de novas pesquisas para realizar testes de confiabilidade e validade clínica do instrumento proposto. A realização futura desses testes possibilitará verificar sua aplicabilidade na prática assistencial e gerencial, bem como correlacionar cada uma dessas atividades com o tempo despendido para sua realização, de forma a constituir um instrumento que determine a carga de trabalho da equipe de enfermagem das unidades pediátricas.

A complementação deste estudo representa, portanto, a possibilidade de instrumentalização das enfermeiras no que se refere à elaboração de propostas relacionadas ao quadro de pessoal de enfermagem, com base nas necessidades dos pacientes pediátricos, preenchendo a lacuna atualmente existente nessa área.

Acredita-se que esta pesquisa tenha trazido contribuições para a superação das dificuldades relacionadas à proposição de parâmetros para o dimensionamento de pessoal de enfermagem em unidades de pediatria, tendo em vista a excelência do cuidado e a segurança dos pacientes assistidos nesta área.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  04 Maio 2012
• Aceito
  17 Jun 2013