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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.48 no.1 São Paulo Feb. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420140000100022 

Artigos de Revisão

Tempo de cessação do tabagismo para a prevenção de complicações na cicatrização de feridas cirúrgicas

Barbara Vieira Cavichio1 

Daniele Alcalá Pompeo2 

Graziella Allana Serra Alves de Oliveira Oller3 

Lídia Aparecida Rossi4 


RESUMO

O estudo objetivou buscar evidências científicas sobre o tempo requerido para interrupção do tabagismo no pré-operatório para a redução de complicações na cicatrização da ferida cirúrgica. Revisão integrativa realizada nas bases Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE) no período de 17/08/2012 a 17/09/2012, utilizando os descritores: abandono do uso de tabaco e cicatrização de feridas; abandono do uso de tabaco e período pré-operatório; abandono do uso de tabaco e período perioperatório (LILACS) e tobacco use cessation e perioperative period; tobacco use cessation e wound healing (MEDLINE). Dos 81 estudos elegíveis, 12 foram incluídos. O tempo de cessação do tabagismo necessário para redução de complicações de cicatrização é de no mínimo quatro semanas (quatro estudos com nível de evidência I; três estudos nível de evidência II; dois estudos nível de evidência IV; um estudo nível de evidência VII).

Palavras-Chave: Abandono do uso de tabaco; Cicatrização de feridas; Complicações pós-operatórias; Enfermagem; Revisão

ABSTRACT

The study aimed to find scientific evidence about the duration of preoperative smoking cessation required to reduce surgical wound healing complications. An integrative review was performed in the databases, Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) and Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), from 08/17/2012 to 09/17/2012, using the keywords: tobacco use cessation and wound healing; tobacco use cessation and preoperative period; tobacco use cessation and perioperative period (LILACS) and tobacco use cessation and perioperative period; tobacco use cessation and wound healing (MEDLINE). Out of the 81 eligible studies, 12 were included. The duration of smoking cessation needed to reduce healing complications was at least four weeks (four studies with level of evidence I, three studies with level of evidence II, two studies with level of evidence IV, and one study with level of evidence VII).

Key words: Tobacco use cessation; Wound healing; Postoperative complications; Nursing; Review

RESUMEN

El estudio tuvo como objetivo reunir evidencia científica sobre el tiempo necesario para dejar de fumar antes de la cirugía, para reducir las complicaciones en la cicatrización de la herida quirúrgica. Se realizó una revisión integradora en las bases de datos de América Latina y del Caribe (LILACS) y en MEDLINE durante el período comprendido entre el 17/08/2012 al 17/09/2012, utilizando los descriptores: cese del uso de tabaco y cicatrización de heridas, cese del uso de tabaco y periodo preoperatorio, cese del uso de tabaco y periodo perioperatorio en LILACS y tobacco use cessation e perioperative period; tobacco use cessation e wound healing en MEDLINE. De los 81 estudios elegibles, 12 fueron incluidos. El tiempo necesario para dejar de fumar para reducir las complicaciones de curación es de al menos cuatro semanas (cuatro estudios con nivel de evidencia I, tres estudios de evidencia de nivel II, dos estudios de evidencia de nivel IV, un estudio de nivel de evidencia VII).

Palabras-clave: Cese del uso de tabaco; Cicatrización de heridas; Complicaciones postoperatorias; Enfermería; Revisión

Introdução

O tabagismo é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de óbitos potencialmente evitáveis em todo o mundo. Estima-se que haja atualmente no mundo aproximadamente um bilhão e 200 milhões de fumantes, dos quais 690 milhões são dependentes da nicotina. As mortes provenientes do uso do tabaco atingiram a cifra de seis milhões de mortes ao ano e, dentre elas, mais de cinco milhões são de usuários e ex-usuários. Além disso, mais de 600 mil pessoas encontram-se diretamente expostos à fumaça do cigarro em uma condição passiva(1). Metade dos atuais usuários do tabaco virá a óbito em decorrência de problemas a ele relacionados: doença pulmonar obstrutiva crônica (85%), doenças cardiovasculares (45%), cerebrovasculares (25%) e câncer (30%), sendo que destes, quase 100% de pulmão(2).

É impossível mensurar o impacto causado pelo uso do tabaco na saúde da população mundial. Atualmente o tabagismo incide sobre uma das menores faixas etária de experimentação entre adolescentes e jovens, precedido apenas pelo álcool(3). Caso o padrão vigente de consumo seja mantido, as projeções estatísticas para 2030 preveem o surgimento de 400 milhões de novos casos de fumantes e uma em cada seis milhões de mortes a cada ano(4).

A exposição crônica à fumaça do cigarro provoca alterações fisiológicas que podem modificar as respostas às intervenções e contribuir para o aumento da morbidade pós-operatória, aumentando em consequência o risco de desenvolvimento de complicações respiratórias, cardiovasculares e de cicatrização(4-6). A literatura indica que a interrupção do uso do cigarro pode ser benéfica para a redução dessas complicações(5-6).

A interrupção do uso do tabaco vem sendo sugerida para reduzir o risco de complicações pós-operatórias na cicatrização de feridas cirúrgicas(6-7). Há estudos clínicos que esclarecem a relação entre os componentes do cigarro e a cicatrização de feridas(8-10). Alguns mencionam o tempo necessário para interrupção do cigarro para evitar diversas complicações pós-operatórias(7,11). No entanto, a duração ideal da cessação do fumo no período pré-operatório para redução de complicações da ferida cirúrgica não é bem estabelecida.

Assim, o objetivo deste trabalho foi buscar evidências científicas na literatura sobre o tempo requerido para a interrupção do tabagismo no período pré-operatório a fim de reduzir as complicações de cicatrização da ferida operatória.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, na qual foram consideradas as seguintes etapas: identificação da questão da pesquisa, busca na literatura, categorização e avaliação dos estudos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento(12). A questão norteadora da presente revisão foi: Qual é o tempo requerido de interrupção do tabagismo no período pré-operatório para a redução de complicações de cicatrização na ferida cirúrgica?

Foram consultadas duas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), acessada por meio do sistema PubMed.

Os critérios de inclusão estabelecidos para esta revisão foram: estudos envolvendo seres humanos maiores de 18 anos e artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol. A coleta de dados foi realizada no período de 17/08/2012 a 17/09/2012, não sendo estabelecidos limites quanto ao tempo de publicação.

Para a busca foram utilizados os descritores controlados da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e da National Library of Medicine (NLM) Medical Subjects Headings (MeSH). Na base LILACS foram utilizadas as seguintes combinações de descritores: 1) abandono do uso de tabaco e cicatrização de feridas; 2) abandono do uso de tabaco e período pré-operatório; 3) abandono do uso de tabaco e período perioperatório, não sendo identificados estudos. No MEDLINE, foram empregados os descritores: 1) tobacco use cessation e perioperative period; 2) tobacco use cessation e wound healing.

Após a leitura dos resumos e a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 12 estudos na base de dados MEDLINE; foram excluídos 18 por estarem em idiomas diferentes dos selecionados para esse estudo e 51 por não abordarem o tempo de interrupção do uso de cigarro para evitar complicações de cicatrização (Figura 1).

Figura 1 

Para extração dos dados dos artigos incluídos foi utilizado um instrumento de coleta de dados validado previamente(13) e organizado em cinco itens: 1) dados de identificação do estudo (título da publicação, título do periódico, base de dados indexada, autores, país, idioma, ano de publicação, instituição sede do estudo e tipo de publicação); 2) introdução e objetivo (descrição e avaliação crítica); 3) características metodológicas (análise do delineamento do estudo, amostra, técnica para coleta de dados e análise dos dados); 4) resultados (descrição e análise crítica dos resultados); 5) conclusões (descrição e análise crítica dos dados e nível de evidência do estudo).

Analisados os delineamentos das pesquisas, estas foram categorizados em estudos experimentais, quase experimentais e não experimentais(14). Os níveis de evidência (NE) foram classificados de acordo com a literatura(15): I. Evidências oriundas de revisão sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; II. Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; III. Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; IV. Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; V. Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; VI Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; VII. Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.

Resultados

Dos 12 artigos avaliados, três foram publicados em 2012, dois em 2010, dois em 2005, dois em 2006, um em 2011, um em 2009 e um em 2003. A totalidade dos artigos foi publicada na literatura internacional e na base de dados MEDLINE. Em relação às revistas, quatro estudos foram publicados em revistas de cirurgia (Annals of Surgery, Archives of Surgery e Surgery), três em revistas de anestesia (Canadian Journal of Anaesthesia e Anesthesiology), dois na área médica geral (The American Journal of Medicine e Annals of Plastic Surgery), um em revista com tema voltado para cicatrização (Wound Repair and Regeneration), um na área de otorrinolaringologia (Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery) e um na área de ginecologia e obstetrícia (American Journal of Obstetrics and Gynecology).

Quanto ao delineamento da pesquisa, foram identificadas: uma pesquisa do tipo meta-análise, três revisões sistemáticas, três experimentais, três não experimentais e duas revisões narrativas da literatura. A maioria não foi classificada com nível de evidência forte: havia quatro estudos com nível de evidência I, três com nível de evidência II, três com nível de evidência IV e dois com nível de evidência VII.

Dez estudos avaliados mostraram que a cessação do tabagismo por um período mínimo de quatro semanas é benéfica para a redução de complicações da cicatrização de feridas cirúrgicas, sendo quatro estudos classificados com nível de evidência I (três meta-análises e uma revisão sistemática) (Quadro 1), três nível de evidência II (estudos experimentais) (Quadro 2), dois nível de evidência IV (estudos não-experimentais) e um nível de evidência VII (revisão narrativa de literatura) (Quadro 3).

Quadro 1 

Quadro 2 

Quadro 3 

Um estudo concluiu que a cessação do tabagismo por um período inferior a três semanas constitui fator de risco para complicações da cicatrização da ferida cirúrgica (nível de evidência VII, revisão narrativa da literatura) e outro demonstrou que a duração da abstinência do tabagismo no período pré-operatório para evitar ou reduzir complicações de cicatrização permanece indefinida (nível de evidência IV, estudo não experimental) (Quadro 3).

Discussão

Fumar é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias e para a necessidade de tratamento pós-operatório em unidade de terapia intensiva(19). Vários estudos confirmaram o impacto do tabagismo no desenvolvimento de complicações de cicatrização de feridas pós-operatórias, além do fato de que a incidência dessas complicações é significativamente maior em pacientes fumantes do que em não fumantes(7,10-11,16,18-20).

O mecanismo da cicatrização envolve uma cascata de eventos celulares e moleculares interligados para a ocorrência de repavimentação e reconstituição tecidual. O cigarro apresenta substâncias vasoconstritoras, podendo comprometer a circulação do paciente, pois diminui o calibre dos vasos, restringindo o aporte sanguíneo, podendo desencadear a morte de algumas células. A presença desse quadro clínico pode predispor o indivíduo a apresentar infecção e, consequentemente, ter sua alta hospitalar retardada após a cirurgia, o que gera aumento dos gastos pessoais e institucionais(21).

A inalação dos componentes do cigarro aumenta o fluxo sanguíneo da artéria coronária, elevando a frequência cardíaca, forçando o aumento do trabalho do miocárdio, da pressão arterial e da força de contratilidade do miocárdio. Um dos principais componentes do cigarro, a nicotina age sobre o organismo prejudicando o transporte de oxigênio pelas hemácias em decorrência da alta concentração de monóxido de carbono. O monóxido de carbono não só se liga à hemácia, reduzindo a quantidade desta disponível para transportar oxigênio, como também impede a liberação de oxigênio pela hemoglobina, além de inibir a migração de fibroblastos, que acabam ficando nas bordas da ferida, que demora mais a se fechar(6).

O trauma cirúrgico do tecido reduz o suprimento de sangue para o tecido bem como o aporte de oxigênio. A hipóxia pode facilitar a colonização do tecido por bactérias, o que multiplica o consumo de oxigênio e glicose. Também pode ocorrer aumento do consumo de oxigênio molecular, resultando na produção de superóxido pelos macrófagos que migram para o tecido danificado para fagocitar as bactérias, causando a morte oxidativa dessas células. Durante a fase inicial da cicatrização, o nível de oxigênio inspirado, a temperatura do tecido, a hidratação e fatores extrínsecos, como o tabagismo e a dor excessiva, podem aumentar a hipóxia tecidual e prejudicar o mecanismo de morte oxidativa das bactérias, tornando o tecido vulnerável a infecções(9).

A respiração libera uma série de espécies reativas de oxigênio, que são compostos químicos resultantes da redução do oxigênio molecular. A maior parte do oxigênio reativo é derivada de alguns dos principais componentes do cigarro, como superóxido, óxido nítrico, peróxido de hidrogênio e o radical hidroxila, que podem também alterar as funções celulares e causar danos à matriz de componentes celulares e de tecidos, interferindo diretamente na cicatrização normal e desencadeando toxinas pró-inflamatórias. O efeito prejudicial das espécies reativas de oxigênio liberadas pelo cigarro sobre a função das células inflamatórias sistêmicas inclui aumento do número de neutrófilos que conferem defesa e imunidade à célula, maior reatividade e quimiotaxia, atenuação da migração de neutrófilos e monócitos responsáveis pela proteção dos tecidos e mecanismos oxidativos para combater bactérias(9).

Em fumantes, o nível de antioxidantes encontra-se reduzido, em especial a vitamina C, essencial para a síntese do colágeno, proteína fundamental na constituição da matriz extracelular do tecido conjuntivo. O colágeno é sintetizado intracelularmente em pequenas porções e exportado para fora da célula, onde, por meio da atuação de enzimas polimerizantes, é definido com a estrutura própria de colágeno, em hélice-tripla. Cada uma dessas três hélices de proteínas é formada quase que inteiramente por glicina, prolina e lisina, como por mais dois aminoácidos que são modificados após serem colocados pelos ribossomos: a hidroxiprolina e a hidroxilisina. Esses dois últimos são derivados respectivamente da prolina e da lisina por meio de processos enzimáticos que são dependentes da vitamina C(9). A restrição prolongada de vitamina C leva à produção deficiente de colágeno, pois as moléculas de colágeno produzidas fora das células são defeituosas e são reconhecidas como danificadas e destruídas, o que prejudica o processo de cicatrização(9).

A maioria dos estudos analisados concluiu que os fumantes que se abstiveram do cigarro por mais de quatro semanas antes da cirurgia apresentaram menos complicações em relação à cicatrização de feridas do que os que continuaram fumando(7).

A cessação do fumo no pré-operatório a partir de quatro semanas traz vários benefícios ao paciente: reduz significativamente as infecções de sítio cirúrgico, o retardo na cicatrização e o aumento das deiscências de sutura, das hérnias e das fístulas(6,8). Alguns fatores fisiológicos podem estar envolvidos: suprimento de sangue inadequado para o tecido, que pode levar a necrose; diminuição da resposta inflamatória e prejuízo na cicatrização por mecanismos oxidativos(6,8); deficiência na fase proliferativa da cicatrização e alteração do metabolismo do colágeno(8).

Estudo constatou que a cessação do tabagismo duas semanas antes de cirurgias coloretais não reduz a incidência de complicações de cicatrização(18). Outro revelou que três semanas de cessação do tabagismo reduz a incidência de prejuízos na cicatrização entre pacientes submetidos a cirurgias de cabeça e pescoço, entretanto o número de fumantes da amostra estudada foi bastante reduzido(5).

Quatro semanas após a cessação do fumo as células progenitoras endoteliais são restauradas, o que sugere redução da lesão e da disfunção endotelial. A deficiência da vitamina C diminui em função do tempo decorrido de abstinência do cigarro e pode ser revertida em quatro semanas de cessação. Quatro semanas de abstinência leva a um aumento positivo na migração de macrófagos para as células inflamatórias, fator que influencia a redução de complicações infecciosas como a infecção do sitio cirúrgico(811).

Muitos estudos incluídos nessa revisão avaliaram o hábito de fumar no período pré-operatório por meio de instrumentos de auto-relato aplicados aos pacientes, técnica que pode levar sujeitos fumantes e não fumantes a não registrar corretamente seu hábito de utilizar o cigarro. Técnicas mais fidedignas para avaliar o uso de cigarro poderiam ter sido utilizadas, como, por exemplo, a monitoramento biológico da concentração de monóxido de carbono e nicotina. Em outros estudos os pesquisadores não mensuraram o hábito de fumar após a cirurgia, situação que pode levar a complicações da cicatrização da ferida cirúrgica.

A presente investigação é limitada por incluir apenas artigos nos idiomas português, inglês e espanhol. Há necessidade de outros ensaios clínicos randomizados e controlados abordando outras populações com amostras representativas para explorar a temática, evidenciando e aperfeiçoando os instrumentos utilizados para avaliar a evolução das feridas cirúrgicas e as formas de mensuração do hábito de fumar.

Conclusão

Concluiu-se que o tempo requerido para a interrupção pré-operatória do tabagismo é de no mínimo quatro semanas para que ocorra a restauração dos níveis de oxigênio nos tecidos, diminuição do estresse oxidativo, redução do impacto negativo sobre a função dos macrófagos e aumento dos níveis de vitamina C e de colágeno.

A contribuição deste estudo reside em contribuir para atualização de conhecimentos sobre as consequências do tabagismo nas respostas fisiológicas da cicatrização cirúrgica, fornecendo subsídios para a prevenção de complicações na cicatrização de feridas no pós-operatório. O enfermeiro tem papel fundamental no ensino do paciente no período pré-operatório, planejando e executando intervenções de enfermagem efetivas e auxiliando o paciente a encontrar estratégias eficazes para a cessação do tabagismo.

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Correspondência: Daniele Alcalá Pompeo, Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila São Pedro, CEP 15090-000 – São José do Rio Preto, SP, Brasil

Recebido: 09 de Agosto de 2013; Aceito: 22 de Novembro de 2013

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