Fatores de risco para quedas em pacientes adultos hospitalizados: revisão integrativa

Resumos

Objetivo: Identificar os fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes adultos hospitalizados. Método: Revisão integrativa realizada nas bases de dados LILACS, SciELO, MEDLINE e Web of Science, abrangendo artigos publicados entre 1989 e 2012. Resultados: Setenta e um artigos compuseram a amostra final do estudo. Os fatores de risco para quedas apresentados nesta revisão foram relacionados ao paciente (intrínsecos), ao ambiente hospitalar e ao processo de trabalho dos profissionais da saúde, em especial à enfermagem (extrínsecos). Conclusão: A triagem sistemática de fatores de risco para queda foi identificada como fator contribuinte para a redução desse agravo, auxiliando a não ocorrência deste evento que, apesar de ser prevenível, pode determinar consequências graves incluindo o óbito.



Acidentes por quedas
; Pacientes internados
; Hospitalização; Segurança do paciente
; Cuidados de enfermagem
; Revisão

Objective: Identifying risk factors for the occurrence of falls in hospitalized adult patients. Method: Integrative review carried out in the databases of LILACS, SciELO, MEDLINE and Web of Science, including articles published between 1989 and 2012. Results: Seventy-one articles were included in the final sample. Risk factors for falls presented in this review were related to patients (intrinsic), the hospital setting and the working process of health professionals, especially in nursing (extrinsic). Conclusion: The systematic screening of risk factors for falls was identified as a contributing factor to the reduction of this injury, helping the non-occurrence of this event that, despite being preventable, can have serious consequences including death.


Accidental falls
; Inpatients; Hospitalization
; Patient safety
; Nursing care
; Review

Objetivo: Identificar los factores de riesgo para la ocurrencia de caídas en pacientes adultos hospitalizados. Método: Revisión integradora de la literatura de artículos publicados entre los años 1989 al 2012 en las bases de datos LILACS, SciElO, MEDLINE y Web of Science. Resultados: La muestra final estuvo compuesta por setenta y un artículos. Entre los factores de riesgo de caídas indicados en esta revisión están los relacionados con el paciente (intrínsecos), con el ambiente hospitalario y con el proceso de trabajo de los profesionales de la salud, especialmente enfermería (extrínsecos). Conclusión: La detección sistemática de factores de riesgo asociados a caídas fue identificada como un factor que contribuye a la reducción de este daño, favoreciendo de esta manera su no ocurrencia, la que a pesar de ser prevenible puede acarrear consecuencias graves, incluyendo la muerte.


Accidentes por caídas
; Pacientes interno
; Hospitalización
; Seguridad del paciente
; Atención de enfermeira
; Revisión

Introdução

As quedas de pacientes hospitalizados possuem um efeito impactante na saúde por ser um problema relacionado à segurança do paciente, além de se constituir um tema para a qualidade assistencial em diversas instituições de saúde no mundo(¹). As quedas sofridas durante a internação hospitalar representam uma das ocorrências mais importantes da falta de segurança, e são frequentemente responsáveis pelo aumento do número de dias de internação e piores condições de recuperação dos pacientes(²).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define queda como vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior, excluindo mudanças de posições intencionais para se apoiar em móveis, paredes ou outros objetos(³).

A incidência de quedas no mundo varia conforme a população em estudo(⁴-⁶). A magnitude deste evento nos Estados Unidos da América (EUA), em 2007, mostrou que cerca de um milhão de pacientes apresentaram quedas em hospitais(⁴). Nos anos de 2008 e 2009, na Inglaterra e País de Gales, foram notificados 283.438 mil eventos(⁵). Em hospitais australianos, no ano de 2004, ocorreram 17% de quedas em idosos(⁶).

No Brasil, em 2009, ocorreram cerca de 320 mil internações decorrentes de quedas, o que representou quase 40% do total de internações por causas externas(⁷). Em idosos, a taxa de internação hospitalar nacional por quedas chegou a 27,6%, dados semelhantes aos da região sul (26,9%)(⁸).

As quedas são responsáveis por dois em cada cinco eventos adversos em hospitais, e sua frequência varia de 1,4 a 13,0 para cada 1000 pacientes por dia(⁴). Esses eventos, em geral, agravam os problemas de saúde e as principais consequências são traumas (fraturas, por exemplo); retirada não programada de cateteres, drenos e sondas; medo de cair novamente; alterações de ordem emocional; piora clínica; e até mesmo o óbito. Podem, ainda, aumentar o tempo de internação e o custo do tratamento(⁹).

Nos EUA, os custos do tratamento das quedas somam 19 bilhões de dólares por ano. A Inglaterra e País de Gales alcançaram 15 milhões de euros anuais, o que representa 92 milhões de euros por ano para cada 800 leitos(¹⁰). No Brasil, os gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) com fraturas em idosos, decorrentes de quedas, atingiram 81 milhões de reais por ano(¹¹).

Nos idosos, as quedas podem diminuir a capacidade funcional, resultando em incapacidade para realizar as atividades da vida diária. Elas podem trazer consequências, também, para a família e para os serviços de saúde, que precisam se mobilizar para o tratamento e recuperação desta população(⁹).

É imprescindível que os profissionais da saúde identifiquem os fatores de risco para quedas a fim de evitar esse agravo(¹). A mensuração do nível de risco do paciente pode influenciar nas escolhas de intervenções preventivas.

Existe na prática clínica a necessidade de se gerar conhecimento, por meio de estudos com abordagem quantitativa e qualitativa, não somente acerca dos fatores de risco intrínsecos do paciente, que são abordados nos modelos de predição(¹), mas também sobre os fatores extrínsecos, que comumente estão relacionados ao desfecho quedas.

Diante da importância da adoção de procedimentos que eliminem ou diminuam esse risco, faz-se necessário o conhecimento prévio de quais indivíduos possuem maior chance para o evento, a partir da identificação da complexa relação de seus fatores de risco.

Este estudo teve como objetivo identificar na literatura os fatores de risco para quedas em pacientes adultos hospitalizados.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura(¹²), que agrupa os resultados obtidos em pesquisas sobre um mesmo assunto. Ela foi desenvolvida em cinco etapas: formulação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados, análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados. Tem como objetivo a análise e a síntese dos dados para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenômeno específico(¹²). A formulação do problema compreendeu a seguinte questão norteadora: quais são os fatores de risco de quedas em pacientes adultos hospitalizados? A busca da literatura foi realizada nos idiomas português, espanhol e inglês, abrangendo artigos publicados de 1989 a outubro de 2012. O recorte temporal foi definido tendo-se como base a publicação do primeiro modelo de predição de quedas(¹³), em 1989.

Foram incluídos na revisão somente estudos em que o cenário era representado por unidades de internação hospitalar clínicas e cirúrgicas de pacientes adultos, pois retratam a maior prevalência do evento(⁴-⁵). E também os estudos que respondessem à questão norteadora, selecionados pelo título e resumo dos artigos. As publicações repetidas em mais de uma base de dados foram analisadas uma única vez.

As bases pesquisadas foram a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), o Scientific Eletronic Library Online (SciELO), o MEDLINE e a Web of Science, considerando os seguintes descritores: accidental falls, hospitalization, patient safety, risk assessment, nursing process, nursing diagnosis. Também foram utilizadas as palavras-chave falls e hospital, adequando-se ao idioma de acordo com a base de dados.

Para a análise dos dados foi utilizado um quadro sinóptico contendo variáveis que respondessem à questão norteadora do estudo. Os tópicos de interesse foram: título do artigo, autores, ano de publicação, local do estudo, periódico, método, população/amostra, resultados/fatores de risco de quedas.

A Figura 1 esquematiza o processo de seleção dos artigos, iniciando com o agrupamento de descritores, as bases de dados consultadas, o número de artigos que responderam à questão norteadora e o número de artigos selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Cabe destacar que os artigos identificados na LILACS são também indexados no SciELO.

Figura 1

Seleção dos artigos por agrupamento de descritores nas bases de dados. Porto Alegre, RS, 2012

Resultados

Os países de publicação dos estudos que compuseram a amostra (n=71) foram: Estados Unidos da América (EUA), 23 (32,3%); Austrália, oito (11,2%); Reino Unido, sete (9,8%); Suíça, seis (8,4%); Israel, cinco (7%); Canadá e China, ambos com quatro (5,6%) cada; Brasil, três (4,2%); Japão, dois (2,8%); Bósnia, Portugal, Egito, Singapura, Colômbia, Alemanha, Itália, Turquia e Sérvia apresentaram um (1,4%) estudo cada.

A partir dos estudos selecionados, a caracterização da amostra conforme o período de publicação dos estudos é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1
Distribuição da amostra por período de publicação - Porto Alegre, RS, 2012

Período de publicação	N(%)
1989├1999	0
1999├2001	1 (1,4)
2001├2003	2 (2,8)
2003├2005	14 (19,7)
2005├2007	6 (8,4)
2007├2009	11 (15,4)
2009├2011	16 (22,5)
2011├┤2012	21 (29,5)
Total	71(100)

A distribuição da amostra foi realizada de acordo com os tipos de estudo: estudos transversais, 23 (32,3%); coortes, 19 (26,7%); casos e controles, nove (12,7%); revisões da literatura, 10 (14,4%); ensaios clínicos randomizados, cinco (7,0%); estudos qualitativos, dois (2,8%); e revisões sistemáticas, três (4,2%).

O Quadro 1 apresenta sumarizados os diferentes tipos de estudo desta revisão integrativa, mostrando a evolução do conhecimento acerca da temática do estudo.

Quadro 1

Síntese dos estudos e seus fatores de risco - Porto Alegre, RS, 2012

O Quadro 2 exibe em 10 (14%) estudos a utilização de escalas de avaliação de risco para quedas em adultos no contexto hospitalar, mais especificamente em unidades de internação clínicas e/ou cirúrgicas.

Os fatores de risco para quedas apresentados nesta revisão estão relacionados ao paciente (intrínsecos), ao ambiente hospitalar e ao processo de trabalho dos profissionais da saúde, em especial à enfermagem (extrínsecos).

Quadro 2

Escalas de predição de quedas e seus fatores de riscos - Porto Alegre, RS, 2012

Discussão

Considerando-se o número de estudos sobre os fatores de risco para quedas incluído nesta revisão integrativa, publicados nos EUA, 23 (32,3%); seguido pela Austrália, oito (11,2%) e Reino Unido, sete (9,8%), demonstra-se que o tema segurança dos pacientes teve uma grande repercussão no final da década de 1990, nos EUA, a partir da publicação do relatório Toerrishuman: building a safer health system pelo Institute of Medicine. Este relatório estimou que morrem entre 44.000 e 98.000 americanos por ano, devido a erros preveníveis na assistência à saúde(⁸⁵). Essa preocupação também ganhou espaço em países como Austrália, Reino Unido e na América Latina (Brasil, Colômbia)(⁸⁵).

Dos 18 países dos estudos, o Brasil encontra-se na oitava colocação em termos de publicação, com três (4,2%) pesquisas.

No início do século XX surgiu um ambiente propício para a incorporação de ações para a segurança na assistência à saúde e, consequentemente, para o desenvolvimento de investigações científicas no Brasil em relação a essa temática. Uma dessas ações foi a criação, em 1999, pelo governo de Fernando Henrique Cardoso, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a fim de garantir a segurança sanitária dos produtos e serviços(⁸⁶-⁸⁷).

Em outubro de 2004, o Ministério da Saúde lançou a Aliança Nacional para a Segurança do Paciente, com o objetivo de difundir conhecimentos e soluções encontradas para a melhoria dos processos assistenciais implicados na segurança dos pacientes(⁸⁸). Nesse contexto, por iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde, foi criada em maio de 2008 a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – REBRAENSP. Tratou-se de estratégia adotada por um grupo de enfermeiros para a articulação e cooperação entre as instituições de saúde e de educação, com o objetivo de fortalecer a assistência segura e com qualidade(⁸⁷).

Como resultado dos movimentos globais relacionados a essa problemática, investigações científicas têm sido conduzidas para identificação e compreensão dos erros e eventos adversos, adoção de medidas corretivas e proativas, análise das falhas sistêmicas e seus fatores causais, bem como o desenvolvimento de estratégias que garantam uma prática segura(⁸⁹).

O número de publicações aumenta progressivamente, o que mostra essa necessidade, cada vez mais iminente, de abordagem de questões relacionadas à segurança e ao conhecimento dos fatores de risco para quedas no ambiente hospitalar. O termo segurança do paciente é definido como redução, ao mínimo aceitável (nível/grau), do risco de danos desnecessários durante a assistência à saúde(⁹⁰).

O desenvolvimento de pesquisas relacionadas ao risco de danos desnecessários, em especial às quedas em unidades de internação e/ou cirúrgicas, tem uma distribuição em estudos transversais de 23(32,3%), mas destaca-se o número de estudos de coorte 19 (26,7%), caso controle 9 (12,7%) e ensaio clínico randomizado 5 (7,0%). Observa-se que estudos de maior nível de evidência são desenvolvidos em menor número, o que demonstra a necessidade dos pesquisadores realizarem trabalhos robustos, que melhor caracterizem os fatores preditores de quedas.

Os fatores de risco relacionados ao paciente representam a maioria dos preditores de quedas identificados nos estudos revisados, nos quais foram identificados vários termos usados para a avaliação do nível de consciência do paciente, como desorientação, confusão, demência, desordem orgânica mental, alteração cognitiva, delírio e até mesmo agitação.

Outro fator de risco que é abordado de diferentes formas compreende a avaliação da mobilidade do paciente, descrita como alterada, perda do equilíbrio, dificuldade na marcha e deficiências sensoriais(¹⁶,³⁸,⁶⁶).

Constata-se que os relatos da identificação do sensório do paciente e de sua mobilidade, principalmente no momento da queda, são pouco frequentes. Um dos possíveis motivos é a inexistência de registros da avaliação do paciente no momento do desfecho ou, quando existem, são muitas vezes imprecisos(⁹¹). Os diferentes termos utilizados podem indicar a complexidade da avaliação desses aspectos.

Neste sentido, a construção de definições conceituais e operacionais para os fatores de risco poderiam auxiliar na compreensão dos diferentes termos utilizados para expressar uma mesma situação.

Quanto ao uso de medicamentos, aqueles que possuem potencial de depressão do sistema nervoso central estão relacionados a quedas, como benzodiazepínicos(²⁶,³⁰,³²,³⁴,³⁷,⁴³,⁴⁹,⁵⁹,⁶⁰,⁷⁰), antipsicóticos(²⁶,³³,³⁸,⁴⁴,⁴⁹,⁵⁶,⁵⁹,⁷⁶), antidepressivos(³⁷,⁴³,⁵⁹), narcóticos/opiáceos(³³-³⁴,⁷¹), barbitúricos(¹⁴,¹⁶,²⁷,³²,³⁷,⁴⁷-⁴⁸), anti-histamínicos(³¹,³⁶,⁷¹), anticonvulsivantes(³¹,³⁶,⁴⁴,⁵⁹,⁶⁰) e os sedativos(²⁰,²⁷,³⁷) de uma forma geral. Medicamentos que possam causar hipotensão também estão associados ao risco de quedas (anti-hipertensivos)(¹⁶,²⁶,³⁵,⁴⁹,⁶⁰), além de diuréticos(¹⁶,²⁶,³⁶-³⁷,⁵⁹,⁷⁴). Os laxantes foram mencionados em poucos estudos(³⁷,⁷²,⁵⁹). No entanto, os antidiabéticos, que se destacaram apenas em um estudo de caso-controle(³¹) e outro transversal(⁴⁹), e os antiarrítmicos(²⁶,⁴³) e anticoagulantes(⁴⁴), que foram mencionados nesta revisão integrativa apenas em revisões da literatura, parecem não mostrar evidências suficientemente fortes para estar associados ao desfecho.

Estas evidências reforçam a necessidade de os profissionais conhecerem os fatores de risco para quedas, além de critérios para identificá-los e avaliá-los nos pacientes, pois foram verificados poucos instrumentos de avaliação de risco de quedas testados em diferentes cenários, como a Morse Fall Scale(⁹²-⁹³), a St Thomas Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (⁹⁴-⁹⁵) (STRATIFY) e a Heindrich II Fall Risk Model (⁹⁶), instrumentos estes que variam em termos de sensibilidade e especificidade (⁹⁴). Ainda existe a Dowton’s Risk of Falls Scale(⁹⁷), que agrupa apenas fatores de risco intrínsecos. Esta escala também não tem se mostrado acurada na predição de quedas(⁹⁷), ou tem sido utilizada de forma adaptada, com a inclusão, entre seus componentes, de alguns fatores de risco do diagnóstico de enfermagem Risco de quedas(⁹⁸). Outras escalas como a Johns Hopkins(⁸³), a Harrogate Assessment, a RAFS II e a FRASE(⁸⁴) também foram citadas nesta revisão, mas não apresentaram testes de validação em diferentes contextos.

Isso corrobora que fatores de risco extrínsecos, ambientais ou relacionados ao processo de trabalho, conjuntamente ou não a fatores de risco intrínsecos, são decisivos para identificação do risco, como mencionado em trabalhos que associam o risco de infecção a fatores relacionados ao trabalho e à qualificação profissional(⁹⁹). Do ponto de vista dos agravos relacionados a infecções hospitalares, como a prevalência de infecções e de germes multirresistentes, há evidências publicadas(⁹⁹) estabelecendo associação entre tais eventos e a relação staff-paciente.

No entanto, a partir da análise dos fatores de risco no ambiente hospitalar, identificou-se uma lacuna no conhecimento com a produção de um número pequeno de pesquisas relacionadas a questões de staff-paciente e como ele está vinculado ao risco de o paciente sofrer quedas. E mesmo aspectos intrínsecos, como o medo de cair, tampouco foi mencionado nos diferentes tipos de estudo desta revisão integrativa, apesar de ter se mostrado importante fator de risco(¹⁰⁰).

Conclusão

Esta revisão integrativa identificou fatores de risco para quedas de pacientes adultos hospitalizados, especialmente em unidades de internação clínicas e/ou cirúrgicas. Os fatores de risco intrínsecos são importantes para a predição do risco de quedas, como demonstrado nos estudos. Porém, os fatores relacionados aos processos de trabalho, como por exemplo, a relação staff-paciente, é também fundamental. A partir da análise dos estudos constatou-se uma lacuna sobre fatores de risco, principalmente aqueles relacionados ao processo de trabalho como aditivo do desfecho.

Em relação à diversidade de estudos apresentada nesta revisão integrativa, não podemos deixar de mencionar que os fatores de risco, de acordo com o rigor metodológico de cada estudo, podem apresentar diferentes pesos na predição do evento.

Procuramos, com este trabalho, ter contribuído para a ampliação do conhecimento acerca de questões de segurança do paciente e para a prática clínica dos profissionais da área da saúde, especialmente a enfermagem, auxiliando na não ocorrência de quedas, que apesar de ser um evento prevenível pode causar o óbito.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2014

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2013
• Aceito
  29 Mar 2014