Sistema de classificação de pacientes pediátricos: aperfeiçoamento de um instrumento^*

Resumos

Objetivo

Aprimorar a validade de conteúdo do instrumento de classificação de pacientes pediátricos e avaliar a sua validade de constructo.

Método

Estudo com delineamento descritivo exploratório na mensuração do índice de validade de conteúdo e delineamento correlacional para a validação de construto por meio de análise fatorial exploratória. O índice de validade de conteúdo para os indicadores foi 0,99 e para as situações graduadas de 0,97.

Resultados

Na validação do construto, foram extraídos três domínios: paciente, família e procedimentos terapêuticos, com 74,97% de variância de explicação. O instrumento apresentou evidências de validade de conteúdo e de construto.

Conclusão

A validação do instrumento ocorreu sob a abordagem do cuidado centrado na família e permitiu incorporar algumas necessidades essenciais da infância como brincadeiras, interação e afeto ao conteúdo do instrumento.


Avaliação em saúde; Enfermagem pediátrica
; Carga de trabalho; Classificação; Estudos de validação

Objective

Improve the content validity of the instrument for classification of pediatric patients and evaluate its construct validity.

Method

A descriptive exploratory study in the measurement of the content validity index, and correlational design for construct validation through exploratory factor analysis.

Results

The content validity index for indicators was 0.99 and it was 0.97 for graded situations. Three domains were extracted in the construct validation, namely: patient, family and therapeutic procedures, with 74.97% of explained variance. The instrument showed evidences of content and construct validity.

Conclusion

The validation of the instrument occurred under the approach of family-centered care, and allowed incorporating some essential needs of childhood such as playing, interaction and affection in the content of the instrument.


Health evaluation; Pediatric nursing; Workload; Classification; Validation studies

Objetivo

Perfeccionar la validez de contenido del instrumento de clasificación de pacientes pediátricos y evaluar su validez de constructo.

Método

Estudio con diseño descriptivo exploratorio en la mensuración del índice de validez de contenido y diseño correlacional para la evaluación de constructo por medio de análisis factorial exploratorio. El índice de validez de contenido para los indicadores fue 0,99 y para las situaciones graduadas, 0,97.

Resultados

En la validación del constructo, fueron extraídos tres dominios: paciente, familia y procedimientos terapéuticos, con el 74,97% de variación de explicación. El instrumento presentó evidencias de validez de contenido y de constructo.

Conclusión

La validación del instrumento sucedió bajo el abordaje del cuidado centrado en la familia y permitió incorporar algunas necesidades esenciales de la infancia como juegos, interacción y afecto al contenido del instrumento.

Evaluación en salud; Enfermería pediátrica; Carga de trabajo; Clasificación; Estudios de validación

Introdução

A complexidade crescente nas hospitalizações pediátricas desafia a enfermagem a implementar estratégias de um modelo de assistência não mais voltado exclusivamente à doença ou ao paciente e seu desenvolvimento, mas também ter a família como foco de cuidado(¹-⁴). Com isso, estudos indicam a importância de se mensurar a carga de trabalho e associar a real necessidade numérica e de qualificação dos profissionais de enfermagem, o perfil assistencial das unidades de internação pediátricas e a qualidade da assistência de enfermagem(⁵-⁸).

O dimensionamento de pessoal, que permite o equilíbrio entre a necessidade de profissionais de enfermagem e a demanda de cuidado, pressupõe a mensuração da carga de trabalho, entre outras variáveis, e essa pode ser inferida por meio de Sistemas de Classificação de Pacientes(⁸). A utilização de instrumentos de classificação de pacientes possibilita caracterizar as unidades de internação que, além de embasar o dimensionamento de pessoal, pode fundamentar a previsão de recursos materiais e financeiros e promover a melhoria da competência e do envolvimento da equipe(⁹-¹⁰).

Em 2013 foi publicado um instrumento de classificação de pacientes específico para a clientela pediátrica(¹¹), composto por 11 indicadores, cada um com quatro situações de dependência de cuidado, graduadas de um a quatro pontos, de forma crescente à demanda de cuidados. O instrumento de classificação de pacientes pediátricos (ICPP) possibilita a classificação dos pacientes em cinco categorias de cuidado: Mínimos, Intermediários, Alta dependência, Semi-intensivo e Intensivo(¹²).

A utilização do ICPP(¹¹) na prática assistencial e gerencial, bem como em estudos de validação, apontam a necessidade de aprimorar o conteúdo do instrumento, posto que a validade, relacionada à precisão, é um pré-requisito para a confiabilidade das medidas do instrumento(⁵,¹³-¹⁶). Desta forma, este estudo teve como objetivos: aprimorar a validade de conteúdo do instrumento de classificação de pacientes pediátricos e avaliar a validade de constructo do instrumento refinado.

Método

Estudo misto, com delineamento descritivo exploratório para a validação de conteúdo e delineamento correlacional para a validação de construto. A coleta de dados para a validação de conteúdo e de construto ocorreu de forma simultânea entre junho a novembro de 2012. O estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com a dispensa da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, justificada pelo fato da utilização do ICPP ser inerente ao processo de trabalho do profissional enfermeiro e o paciente não ser submetido a nenhum procedimento em função da aplicação do instrumento (Processo nº 646/2010).

Validação do conteúdo: Índice de Validade de Conteúdo

Primeiramente foi enviado a sete enfermeiros, com familiaridade ou experiência com a aplicação do instrumento, um correio eletrônico explicando os propósitos da pesquisa, com o anexo do ICPP e a seguinte questão: Quais modificações no Instrumento de Classificação de Pacientes Pediátricos você sugere: Colocaria ou retiraria indicador, alteraria pontuação, acrescentaria outro indicador, acrescentaria outra situação, retiraria ou colocaria outra pontuação?

Responderam ao e-mail cinco enfermeiras, com sugestões que, associadas a outro estudo de validade do ICPP(⁵) subsidiaram as reformulações no conteúdo do instrumento. A versão modificada do ICPP foi submetida à apreciação por experts para a mensuração do Índice de Validade de Conteúdo (CVI).

O CVI é um método que emprega escalas tipo Likert em um questionário para avaliar a relevância e a clareza do conteúdo do instrumento(¹⁵-¹⁶). Esse método permite analisar cada item individualmente, o instrumento como um todo e mensurar a proporção de experts que concordam com o conteúdo do instrumento.

O número de experts desejável para a mensuração do CVI deve ser maior que cinco e a escolha de profissionais deriva da confiança do pesquisador(¹⁵). Neste estudo, foram convidados a participar 14 profissionais da assistência, gerência, docência e pesquisadores da área de enfermagem pediátrica. Os convidados receberam, por correio eletrônico, instruções específicas de como realizar a avaliação. Foram apresentados os propósitos da pesquisa, a versão original e a proposta para o ICPP. Foram orientados a avaliar o conteúdo do instrumento por uma escala tipo Likert: (1) Não relevante ou representativo; (2) Precisa de grande revisão para ser representativo; (3) Item necessita de pequena revisão para ser representativo; e (4) Item relevante e representativo. O escore do índice foi calculado por meio da fórmula:

Responderam ao e-mail oito enfermeiras, e, com esse número de juízes, para que o conteúdo do ICPP fosse considerado validado, acatou-se a recomendação metodológica que o CVI deve ser maior que 0,78(¹⁵-¹⁶).

Análise fatorial exploratória: Avaliação da Validade de Construto

Fizeram parte da amostra 227 pacientes pediátricos hospitalizados no período de julho a novembro de 2012. A coleta de dados ocorreu em duas etapas, sendo de julho a setembro a primeira, com a classificação de 166 pacientes, e de outubro a novembro a segunda, com a classificação de 61 pacientes. Foi realizada pela primeira autora do estudo, com o apoio de uma planilha de registro composta por informações sobre a idade, motivo da internação e classificação de cada paciente pelo ICPP(⁹-¹⁰). Os dados foram organizados em planilha eletrônica no programa Microsoft Excel® e analisados com auxílio do SPSS 20.0® for Windows.

A validade de construto foi avaliada pela Análise Fatorial Exploratória (AFE). Todas as variáveis trabalhadas foram ordinais e o método escolhido de extração dos fatores foi por componentes principais com rotação pelo método ortogonal Varimax. Foi considerada uma razão de cinco pacientes por indicador do ICPP, segundo a recomendação metodológica(¹³-¹⁴). Para verificar o ajuste dos dados à AFE, foram considerados os testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), cujos valores admitidos foram maiores que 0,60 e de Esfericidade de Bartlett com significância menor que 0,05(¹⁷-¹⁸). A validação de construto pela AFE se deu pelas análises do total de variância de explicação (VE), que deve ser maior que 60%; pelos valores das comunalidades, representantes da proporção da VE de cada indicador pelos fatores identificados e deve ser maior que 0,60; e pelas cargas fatoriais representantes da correlação entre o indicador e o fator extraído, cujos valores devem ser maiores que 0,30(¹⁷-¹⁸).

Resultados

Validação do conteúdo

Em junho de 2012, responderam ao correio eletrônico cinco enfermeiras (71,42% das convidadas), com tempo de formação entre quatro e 28 anos; três dessas trabalhavam na gestão e duas na assistência de enfermagem pediátrica. As cinco profissionais tinham título de especialista lato sensu, sendo duas na área de Gestão, uma com residência multiprofissional e duas com título de especialista em Enfermagem Pediátrica. Uma das enfermeiras cursava simultaneamente o Programa de Doutorado em enfermagem e o Programa de Especialização em Estomaterapia.

Apresentaram como sugestões: substituir Capacidade por Possibilidade ou Necessidade; excluir todos os gerúndios; contemplar em Atividade a interação com o familiar e a equipe, os problemas de acuidade auditiva e visual, o humor e a disposição para brincadeiras; contemplar em Intervalo de aferição de controles a monitorização por qualquer equipamento como quatro pontos; considerar em Integridade cutâneo-mucosa a complexidade do curativo; contemplar bombas de infusão como quatro pontos em Terapêutica medicamentosa e diferenciar a administração de medicamentos via oral para pacientes não colaborativos; tornar os indicadores Eliminações e Higiene corporal, mais objetivos, com a supressão do número de profissionais e considerar sondas e ostomias como quatro pontos; em Alimentação e hidratação, contemplar o jejum e necessidade de hidratação via endovenosa como quatro pontos e diferenciar pacientes não colaborativos para via oral; em Participação do acompanhante, considerar questões culturais e possibilidades de aprendizado e a atitude em relação ao cuidado; e, no indicador Rede de apoio e suporte familiar, considerar o envolvimento do acompanhante com o plano de cuidados para o paciente pediátrico.

Para a segunda etapa do estudo, entre agosto e setembro de 2012, participaram oito enfermeiras (57,14% das convidadas), cujo tempo de formação variou entre três e 28 anos. Dessas profissionais, três atuavam na gestão, três na assistência de Enfermagem Pediátrica e duas no Ensino, sendo uma no ensino profissionalizante de nível médio e a outra na Universidade. No que se refere a qualificação profissional, quatro enfermeiras tinham título de especialista latu sensu, sendo uma na área de Gestão e três em Enfermagem Pediátrica. Duas enfermeiras cursavam, e uma já possuía Doutorado em Enfermagem.

O IVC encontrado foi igual a 1 (um) para o título, definições conceituais e situações graduadas de nove indicadores. Participação do acompanhante apresentou IVC igual a 1 (um) para o título e definição conceitual e 0,88 para a composição das situações graduadas. Integridade cutâneo mucosa apresentou IVC igual a 0,88 para título e definição conceitual e 0,75 para a composição das situações graduadas. Desta forma, o ICPP refinado apresentou IVC igual a 0,99 para os títulos e definições conceituais e 0,97 para a composição das situações graduadas.

Além da avaliação da validade mensurada pelo IVC, os experts apontaram novas sugestões de refinamento dos indicadores: no indicador Atividades, contemplar linguagem e sentimentos como raiva, tristeza, agitação; substituir o termo Acuidade por Deficiência, acrescentar Apatia em três pontos e Paralisia cerebral severa em quatro pontos; em Intervalo de Aferição de controles, acrescentar diálise peritoneal no enunciado e, em quatro pontos, acrescentar monitorização contínua; em Alimentação e hidratação, acrescentar amamentação eficaz em um ponto e ineficaz em três pontos; em Eliminações, acrescentar treino de esfíncteres em três pontos; em Higiene corporal, discriminar a realização como sozinho em um ponto, auxílio parcial em dois pontos e auxílio total em três pontos; em Mobilidade e deambulação, substituir deambula com auxílio por supervisão direta em três pontos; em Integridade cutâneo mucosa, definir melhor cuidados e curativos de baixa, média e alta complexidade; em Participação do acompanhante, acrescentar síndrome psiquiátrica em quatro pontos e excluir posturas proativa e reativa; em Rede de apoio e suporte, considerar que o toque do familiar pode ser considerado uma intervenção.

Validação de construto

Entre julho e setembro de 2012 foram classificados 166 pacientes, sendo 62 (37,3%) menores de um ano, 60 (36,2%) entre um e seis anos, 31 (18,7%) entre sete e onze anos; 12 (7,2%) entre doze e dezessete anos e um paciente maior que 18 anos. Os principais motivos da internação foram: 27,7% por afecções respiratórias; 24,1% para procedimentos cirúrgicos; 13,3% afecções genito-urinárias; 13,3% por infecções; 6% por afecções neurológicas; 2,4% por afecções do trato gastrintestinal; 2,4% por afecções ortopédicas; e 10,8% por outros motivos (procedimentos diagnósticos, desnutrição, desidratação, acidentes, afecções reumatológicas, dermatológicas e hematológicas). De acordo com o ICPP, 5% dos pacientes foram classificados como cuidados mínimos, 26% classificados como intermediários 36% como alta dependência, 11% como semi-intensivos e 22% como intensivos.

O teste de Esfericidade de Bartlett obteve p<0,001 e os valores de KMO para todos os indicadores foram maiores que 0,84. A AFE extraiu apenas dois domínios, com 70,52% de VE, sendo: Intervenções e monitoramento de Enfermagem (58,67% VE) e Necessidades do Paciente (11,85% VE). Os valores de comunalidade e carga fatorial estão apresentados na Tabela 1. Após a AFE, acataram-se as modificações sugeridas e o ICPP assumiu sua versão beta (Quadro 1).

Tabela 1
Análise do construto do ICPP - Campinas, 2012

Construto	Comunalidade	Carga fatorial
Domínio: Necessidades do Paciente
Higiene corporal	0,89	0,83
Alimentação e hidratação	0,65	0,74
Mobilidade e deambulação	0,86	0,83
Eliminações	0,68	0,82
Domínio: Intervenções e monitoramento de Enfermagem
Rede de apoio e suporte	0,74	0,85
Participação do acompanhante	0,75	0,85
Oxigenação	0,76	0,74
Intervalo de aferição de controles	0,66	0,74
Atividade	0,56	0,68
Integridade cutâneo-mucosa	0,56	0,68
Terapêutica medicamentosa	0,5	0,68

• ^Nota:
  (n=166)

Quadro 1
Instrumento de classificação de pacientes pediátricos (versão beta)

• O Avaliador deverá escolher a situação que melhor descrever as condições do paciente pediátrico e comparar o escore final à escala: 11-17 pontos=Mínimos; 18-23 pontos=Intermediários; 24-30 pontos= Alta dependência; 31-36 pontos= Semi-Intensivos; 37-44 pontos=Intensivos

Validação do construto da versão beta do ICPP

Entre outubro e novembro de 2012, foram classificados 61 pacientes pediátricos, sendo 18 (29,5%) menores de 1 ano, 22 (36,1%) entre 1 e 6 anos, 10 (16,4%) entre 7 e 11 anos, 10 (16,4%) entre 12 e 17 anos e 1 (1,6%) maiores de 18 anos. Os principais motivos de internação foram 26,2% por afecções respiratórias; 16,4% por afecções neurológicas; 13,1% por afecções clínicas (desnutrição, desidratação, afecções reumatológicas, dermatológicas e hematológicas), 9,8% por procedimentos cirúrgicos, 9,8% por afecções ortopédicas, 8,2% por infecções, 6,7% por afecções genito-urinárias e 9,8% por outros motivos (procedimentos diagnósticos e acidentes). De acordo com o ICPP refinado, dos pacientes, foram classificados 7% como cuidados mínimos, 21% classificados como intermediários, 39% como alta dependência, 23% como semi-intensivos e 10% como intensivos.

O teste de Esfericidade de Bartlett obteve p<0,001 e os valores de KMO para todos os indicadores foram maiores que 0,62. A AFE extraiu três domínios, com 74,97%% de VE, sendo: Paciente (51,88% VE), Família (14,91% VE) e Procedimentos Terapêuticos (8,18% VE). As comunalidades e cargas fatoriais estão apresentadas na Table 2.

Tabela 2
Análise do construto da versão beta do ICPP - Campinas, 2012

Construto	Comunalidade	Carga fatorial
Domínio: Paciente
Higiene corporal	0,84	0,83
Alimentação e hidratação	0,63	0,79
Mobilidade e deambulação	0,78	0,74
Atividade	0,69	0,79
Eliminações	0,83	0,90
Oxigenação	0,71	0,76
Intervalo de aferição de controles	0,62	0,64
Domínio: Família
Rede de apoio e suporte	0,83	0,88
Participação do acompanhante	0,85	0,80
Domínio: Procedimentos terapêuticos
Terapêutica medicamentosa	0,81	0,88
Integridade cutâneo-mucosa	0,65	0,55

• ^Nota:
  (n=61)

Discussão

A participação de enfermeiras com experiência na aplicação do ICPP(¹¹) e diferentes tempos de formação, experiências diversificadas na área de assistência, ensino ou gerência, nas duas fases da validação de conteúdo, permitiram trabalhar em todos os indicadores, desde os enunciados e definição conceitual até as situações graduadas.

A construção de uma versão intermediária do ICPP, após a primeira fase da validação de conteúdo e da AFE que resultou em apenas dois domínios, com comunalidades menores que 0,6 para os indicadores Atividade, Integridade cutâneo-mucosa e Terapêutica medicamentosa, apontou para uma inadequação do modelo extraído, contrário a estudo precedente, quando foram extraídos três domínios do cuidado de enfermagem pediátrica(⁵).

Ao analisar cuidadosamente a amostra verificou-se que a redação dos indicadores Participação do acompanhante e Rede de apoio e suporte familiar induzia a alguns erros conceituais de avaliação da assistência de enfermagem pediátrica ao desconsiderar que a interação com os pais ou pessoas representativas para a criança pudessem ser considerados como uma intervenção na saúde(¹-²,¹⁹).

A continuidade do processo de validação de conteúdo do ICPP permitiu aprimorar a descrição dos indicadores e situações graduadas e também reorganizar o instrumento em uma sequência de domínios que propiciasse a avaliação ordenada do paciente enquanto membro de uma família (Domínio Familiar); para o foco de suas necessidades, enquanto ser em desenvolvimento (Domínio Paciente); e, por último, para as necessidades de cuidado derivadas da patologia (Domínio Procedimentos Terapêuticos).

As evidências da validade de conteúdo residem em sua análise por experts da área, com a medida pelo IVC 0,99 para os indicadores e 0,97 para as situações graduadas(¹⁵-¹⁶) e contou com as sugestões realizadas por enfermeiros envolvidos na assistência, no ensino e na pesquisa. Desta forma, a revisão dos indicadores, de acordo com as sugestões dos experts, proporcionou a versão beta do ICPP, apresentada no Quadro 1, e com esta versão foi realizada a segunda coleta de dados e AFE.

Os resultados da segunda AFE apontaram uma coerência à validação do conteúdo do instrumento, pois novamente, assim como estudo precedente(⁵), identificou três fatores, ou seja, os domínios: Familiar, Paciente e Procedimentos Terapêuticos. Este achado é importante, pois a validade de conteúdo é um pré-requisito para os outros tipos de validade(¹⁵-¹⁶), com isso, a simultaneidade da validação do conteúdo e do construto permitiram avaliar a validade do instrumento de forma complementar.

Os três domínios extraídos pela AFE da versão beta do ICPP não representam uma soma de tarefas de cuidado ou procedimentos individuais, mas valores de enfermagem embasados na noção de que as necessidades do paciente são multidimensionais e dependem das complexas interações objetivas e subjetivas(¹⁰). Desta forma, a carga de trabalho pode ser estimada pelo ICPP ao classificar em categorias de cuidado e associar número de horas de enfermagem(⁸). Com isso, não refletem de forma taylorista(²⁰) a prática de enfermagem, não reduzindo a simples tarefas as complexas interações do cuidado de enfermagem pediátrica, seja com o paciente ou com a sua família.

O aprimoramento do ICPP permitiu incorporar algumas necessidades essenciais da infância, como brincadeiras, interação e afeto ao conteúdo do instrumento e assim aperfeiçoar sua validade de conteúdo e de construto.

Foram limitações do estudo: a metodologia de validação de conteúdo, derivada da confiança do pesquisador(¹⁵); e a incorporação do indicador Intervalo de Aferição de Controles no domínio Paciente na AFE contrariando estudo precedente(⁵).

Recomendam-se estudos complementares para associar a idade de desenvolvimento com a categoria de cuidado, bem como estudos para associar o número de horas de enfermagem para atender cada categoria de cuidado com segurança e qualidade.

Conclusão

Este estudo permitiu aprimorar a validade de conteúdo ICPP aproximando-o da possibilidade de avaliar a prática de enfermagem pediátrica sob a ótica da assistência centrada na família. As avaliações da validade de construto e de conteúdo executadas de forma concomitante puderam promover a complementaridade no refinamento do ICPP.

Recomenda-se a utilização da versão do instrumento validado neste estudo para classificar pacientes pediátricos, direcionando a avaliação do enfermeiro em um modelo de assistência centrado na criança e sua família para promover a saúde em instituições hospitalares.

O processo de validação de instrumentos de medida é complexo e multifacetado devido à abstração necessária para atribuir números à representação de conceitos teóricos, práticos e empíricos, por isso não pode ser estático, mas requer o envolvimento de pesquisadores para que o instrumento tenha sua validade e confiabilidade monitoradas. Desta forma, novos estudos para confirmar a validade de construto, testar sua confiabilidade, bem como estudos que associem o número de horas de enfermagem pediátrica para cada categoria de cuidado são recomendados.

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  Extraído da tese "Validação do instrumento de classificação de pacientes pediátricos", Universidade Estadual de Campinas, 2013

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2014

Histórico

• Recebido
  17 Abr 2014
• Aceito
  28 Jul 2014