Intensidade da dor em idosos institucionalizados: comparação entre as escalas numérica e de descritores verbais

Resumo

OBJETIVO

Correlacionar duas escalas unidimensionais de mensuração da intensidade da dor autorreferida por idosos e identificar a preferência por uma das escalas.

MÉTODO

Estudo conduzido com 101 idosos residentes em Instituições de Longa Permanência para Idosos que referiram algum tipo de dor e alcançaram escores ( 13 no Miniexame do Estado Mental. A Escala Numérica (EN) de 11 pontos e a Escala de Descritores Verbais (EDV), de cinco pontos foram comparadas em três avaliações: global, ao repouso e ao movimento.

RESULTADOS

As mulheres foram as mais representadas (61,4%) e a média de idade igual a 77,0±9,1 anos. A EN foi preenchida por 94,8% dos idosos e a EDV por 100%. A associação entre os escores médios da EN com as categorias da EDV foi significativa, apontando validade convergente e métrica semelhante entre as escalas.

CONCLUSÃO

A mensuração da dor em idosos institucionalizados pode ser feita por meio da EN e da EDV, no entanto, a escala preferida pelos idosos foi a EDV, independentemente do sexo.

Descritores
Idoso; Escalas; Medição da Dor; Saúde do Idoso Institucionalizado

Abstract

OBJECTIVE

Correlating two unidimensional scales for measurement of self-reported pain intensity for elderly and identifying a preference for one of the scales.

METHOD

A study conducted with 101 elderly people living in Nursing Home who reported any pain and reached ( 13 the scores on the Mini-Mental State Examination. A Numeric Rating Scale - (NRS) of 11 points and a Verbal Descriptor Scale (VDS) of five points were compared in three evaluations: overall, at rest and during movement.

RESULTS

Women were more representative (61.4%) and the average age was 77.0±9.1 years. NRS was completed by 94.8% of the elderly while VDS by 100%. The association between the mean scores of NRS with the categories of VDS was significant, indicating convergent validity and a similar metric between the scales.

CONCLUSION

Pain measurements among institutionalized elderly can be made by NRS and VDS; however, the preferred scale for the elderly was the VDS, regardless of gender.

Descriptors
Aged; Scales; Pain Measurement; Health of Institutionalized Elderly

Resumen

OBJETIVO

Correlacionar dos escalas unidimensionales de mensuración de la intensidad del dolor autorreferido por ancianos e identificar la preferencia por una de las escalas.

MÉTODO

Estudio conducido con 101 ancianos residentes en Instituciones de Larga Estancia para Ancianos que relataron algún tipo de dolor y alcanzaron puntajes 13 en la Mini Prueba del Estado Mental. La Escala Numérica (EN) de 11 puntos y la Escala de Descriptores Verbales (EDV), de cinco puntos, fueron comparadas en tres evaluaciones: global, al reposo y al movimiento.

RESULTADOS

Las mujeres fueron las más representadas (61,4%) y el promedio de edad igual que 77,0±9,1 años. La EN fue rellenada por el 94,8% de las personas mayores y la EDV por el 100%. La asociación entre los puntajes medios de la EN y las categorías de la EDV fue significativa, señalando validez convergente y métrica semejante entre las escalas.

CONCLUSIÓN

La medición del dolor en personas mayores institucionalizadas puede hacerse mediante la EN y la EDV. Sin embargo, la escala preferida por los ancianos fue la EDV, independientemente del sexo.

Descriptores
Anciano; Escalas; Dimensión del Dolor; Salud del Anciano Institucionalizado

Introdução

A mensuração da dor em idosos constitui-se em desafio para pesquisadores e clínicos( ¹ ). Nos grupos populacionais em que a prevalência de comprometimento cognitivo é elevada, como no caso de residentes em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI)( ² - ⁵ ), a complexidade desse processo pode tomar proporções ainda maiores, mesmo quando os instrumentos de medida são mais simples, dada a dificuldade em abstrair, julgar e entender o significado ou valor de números, desenhos ou palavras. Assim, é importante selecionar o instrumento mais adequado às necessidades da população a ser avaliada.

Entre os instrumentos disponíveis, algumas escalas unidimensionais, elaboradas inicialmente para medir a intensidade da dor em indivíduos mais jovens, têm contribuído com a obtenção de dados acurados sobre a experiência dolorosa na população idosa, como a Escala de Descritores Verbais (EDV) e a Escala Numérica de Dor (EN).

A EDV quantifica a sensação dolorosa por meio de palavras que representam diferentes intensidades subjetivas de dor, como: nenhuma, leve, moderada, forte e pior dor possível( ⁶ ). A limitação está no fato das palavras usadas nas categorias não terem o mesmo significado para todas as pessoas( ⁷ )( ⁸ ). Apesar da possibilidade de alguns pacientes apresentarem dificuldade em utilizá-la por falta de capacidade cognitiva ou introspecção para entender as palavras, essa escala tem sido preferida pelos idosos, mesmo com leve e moderado comprometimento cognitivo( ⁹).

A EN permite quantificar a dor por meio de números. Possui, geralmente, 11 pontos (0 a 10), em que o ponto 0 (zero) representa nenhuma dor e o ponto 10 (dez), a pior dor possívelOs demais números representam intensidade intermediária de dor( ¹⁰ ). A validade das escalas de 0-10 para a mensuração da intensidade da dor é bem documentada pela significativa correlação com outras escalas( ⁷ - ⁸ ), ¹¹ - ¹³ )e possibilidade de identificar os efeitos esperados mediante tratamento analgésico( ¹² ). Como limitação, aponta-se o fato dos escores atribuídos às diferentes categorias numéricas nem sempre serem uniformes, ou seja, para a categoria leve, frequentemente são utilizados os escores de 1-4, mas alguns pesquisadores incluem o escore cinco ou excluem o escore quatro, assim como para a severa, que inclui escores de 7-10 ou 8-10( ⁷ - ⁸).

A EDV e a EN mostraram-se válidas e fidedignas para medir a intensidade da dor em adultos mais velhos, incluindo aqueles com níveis moderado e leve de comprometimento cognitivo( ¹⁴ - ¹⁵ ). Mais recentemente, as propriedades psicométricas dessas escalas foram reforçadas em estudo de mensuração da dor em idosos pós-operados com déficit cognitivo leve, sendo consideradas as escalas mais indicadas para medir a intensidade dessa experiência nesse grupo( ¹⁶ ). Estudos( ⁶ , ¹⁵ )que compararam diferentes escalas unidimensionais evidenciaram que mesmo os idosos com algum comprometimento cognitivo foram capazes de julgar a dor por meio dessas duas escalas, sendo a EDV( ⁶ )a escala preferida.

No entanto, no Brasil, não foram encontrados estudos que compararam os resultados da mensuração da dor por meio da EDV e EN entre idosos residentes em ILPI. Estudar as propriedades psicométricas desses instrumentos de medida, bem como a preferência dos idosos por um deles, pode contribuir para a identificação do mais adequado para a medida da intensidade da dor nessa população, permitindo comparação de resultados no meio clínico, contribuição importante, dada a elevada prevalência dessa experiência (60% a 70%) nesse grupo, que pode alcançar 90% quando crônica( ³ - ⁴ , ¹⁷ ). A subavaliação da dor leva grande parte dos idosos ao alívio inadequado( ⁴ , ¹⁸ )e/ou comprometimento na identificação dos fatores de melhora ou piora para suas dores( ¹⁹ ), resultando em perdas que comprometem a qualidade de vida( ¹⁸ , ²⁰ ).

Assim, o presente estudo teve como objetivos: correlacionar duas escalas unidimensionais na mensuração da intensidade da dor autorreferida por idosos institucionalizados e identificar a preferência por uma das escalas.

Método

Participaram 101 idosos (pessoas com 60 anos ou mais, conforme a Lei nº 8.842 de 4 de janeiro de 1994), residentes em uma das nove ILPI cadastradas no Conselho do Idoso de Goiânia, Goiás, Brasil, que alcançaram escores ( 13 no Miniexame do Estado Mental( ²¹ )( ²² )e referiram sentir algum tipo de dor. Todos os participantes desconheciam o uso das escalas de medida utilizadas.

Os idosos foram instruídos a medir a intensidade da principal dor sentida, ou seja, aquela que mais incomodava, três vezes: uma medida da intensidade global da dor, e outras duas medidas da intensidade da dor ao repouso e ao movimento.

Para a tarefa de medida foram utilizadas duas escalas unidimensionais (EN e EDV), comumente utilizadas para medir a intensidade da dor em idosos e descritas com adequadas propriedades psicométricas, mesmo quando os participantes apresentam algum grau de comprometimento cognitivo( ¹⁴ - ¹⁵ , ²³ - ²⁴ ).

1) Escala Numérica de Dor (EN), de 11 pontos, sendo 0 (zero) igual a nenhuma dor e 10 (dez) a pior dor. Os demais números representam intensidades intermediárias de dor (1, 2, 3 e 4= dor leve( ²⁵ ); 5 e 6= dor moderada; 7, 8 e 9=dor forte.

2) Escala de Descritores Verbais (EDV), de cinco pontos, com descritores indicando quantidades crescentes de dor (nenhuma dor; dor leve; dor moderada; dor forte e pior dor).

Os idosos fizeram julgamentos por meio das duas escalas e o observador anotou os escores e os descritores verbais emparelhados à intensidade da principal dor, em desenho da escala impresso no instrumento de coleta de dados.

Após a medida da intensidade da principal dor, indagou-se aos idosos sobre a preferência por uma das duas escalas, por meio da pergunta: Qual escala o senhor(a) mais gostou para medir a intensidade de sua dor ?

Os participantes responderam, ainda, sobre a frequência dos episódios de dor, o tempo de convívio com essa experiência, as situações em que a dor aparecia, os locais de dor, e a ocorrência de dor nos sete dias que antecederam a entrevista. Estes dados foram utilizados na caracterização da principal dor.

Análise dos dados

As variáveis categóricas foram analisadas a partir da apuração das frequências absoluta e porcentual, e as numéricas a partir das medidas descritivas de centralidade e dispersão. A comparação da EN entre as avaliações, global, repouso e movimento foi feita a partir de ANOVA - medidas repetidas e a comparação da EDV entre as mesmas avaliações foi feita a partir do teste Qui-quadrado. A associação entre as duas escalas (EN e EDV) foi estudada a partir do coeficiente de correlação linear e a partir de ANOVA, considerando as categorias da EDV como fator grupo e a EN como variável dependente. O nível de significância de 5% foi adotado para realização dos testes estatísticos. Utilizou-se o programa Statística V6.0.

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Goiás - UFG (398/11), em acordo com os princípios éticos da resolução CNS 196/96. Após serem informados sobre os objetivos da pesquisa e participação voluntária, todos os idosos assinaram (ou deixaram a marca digital) o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Dentre os 101 idosos que participaram do estudo, a média de idade foi de 77,6 anos (dp=9,11), com maior representação pelas mulheres (61,4%) e pelos idosos com baixa escolaridade (média=2,7 anos de estudo; dp=4,29). Idosos com 80 anos ou mais representaram 42,6% da amostra e 60,4% tinha algum comprometimento cognitivo, segundo avaliação por meio do Miniexame do Estado Mental.

Características da dor

Verificou-se que 77,6% dos idosos conviviam com dor há seis meses ou mais, 41,0% relataram ter sentido a principal dor ao movimento, 37,9% continuadamente e 82,2% nos últimos sete dias.

Habilidade para mensurar a intensidade da dor

Quanto à habilidade (por exemplo: fazer escolha de apenas uma das categorias apresentadas, não fazer julgamentos em categorias não contidas na escala) para julgar a intensidade da dor por meio de cada uma das escalas, verificou-se que 94,8% dos idosos conseguiram fazer julgamentos por meio da EN, e 100% deles por meio da EDV.

Medidas descritivas da intensidade da principal dor (na avaliação global da dor, ao repouso e ao movimento).

A média dos escores de intensidade de dor ao repouso (mensuração pela EN) foi significativamente inferior aos escores atribuídos na avaliação global e ao movimento ( Tabela 1 ).

Tabela 1
Medidas descritivas dos escores de intensidade da principal dor na avaliação global, ao repouso e ao movimento, obtidos por meio da EM - Goiânia, GO, Brasil, 2012

		EN-DOR
AVALIAÇÃO	n *	Média	Mediana	Mínimo	Máximo	DP
Global	92	6,4	5,0	0,0	10,0	2,8
Repouso	95	2,7	0,0	0,0	10,0	3,4
Movimento	90	5,7	6,0	0,0	10,0	3,5

• DP: desvio-padrão; (p<0,0001);
• ^*
  seis, nove e onze idosos não responderam à avalição global, ao repouso e ao movimento, respectivamente.

No julgamento da intensidade da principal dor, por meio da EDV, 48,5% dos idosos referiram nenhuma dor ao repouso, enquanto na avaliação ao movimento a maior frequência foi de dor forte (35,4%). Na avaliação global, a intensidade da principal dor foi julgada como moderada (40,6%). Houve associação significativa entre os escores de intensidade de dor nas três avaliações ( Tabela 2).

Tabela 2
Intensidade da principal dor pela escala EDV na avaliação global da dor, ao repouso e ao movimento - Goiânia, GO, Brasil, 2012

	Global		Repouso		Movimento
EDV-Dor	No.	%	No.	%	No.	%
Nenhuma	1	1,0	48	48,5	16	16,2
Leve	11	10,9	17	17,2	10	10,1
Moderada	41	40,6	17	17,2	23	23,2
Forte	29	28,7	13	13,1	35	35,4
Pior Possível	19	18,8	4	4,0	15	15,2
Total	101	100	99 *	100	99 *	100

• ^*
  Dois idosos não responderam; p<0,0001.

Ao avaliar a correlação entre os escores da EN e EDV, verificaram-se associações moderadas a fortes, positivas e estatisticamente significativas: avaliação global (r=0,75), ao repouso (r=0,92) e ao movimento (r=0,87).

A análise da média dos escores da intensidade da dor mensurada por meio da EN em relação às categorias de intensidade da EDV, na avaliação global, ao repouso e ao movimento, mostrou correlação positiva e significativa, ou seja, maiores escores médios na EN estiveram associados às categorias mais elevadas de intensidade de dor na EDV ( Figuras 1 -3).

Figura 1
Escores médios atribuídos à intensidade da dor por meio da EN segundo as categorias da EDV, na avaliação global dessa experiência (F(4;87)=30,0; p<0,0001) - Goiânia, GO, Brasil, 2012

Figura 2
Escores médios atribuídos à intensidade da dor por meio da EN segundo as categorias da EDV, na avaliação dessa experiência em repouso (F(4;90)=133,1; p<0,0001) - Goiânia, GO, Brasil, 2012

Figura 3
Escores médios atribuídos à intensidade da principal dor, ao movimento, por meio da EN segundo as categorias da EDV (F(4;85)=75,5; p<0,0001) - Goiânia, GO, Brasil, 2012

Preferência por uma das escalas

Entre os 101 idosos, 93,1% selecionaram uma das duas escalas como a de preferência para medir a intensidade de sua dor. Destes, 58,5% preferiram a EDV e 41,5% a EN. Não houve associação significativa entre preferência por uma das escalas com sexo.

Discussão

Os idosos que vivem em ILPI referiram dor continuadamente, mais intensa ao movimento, e com episódios nos sete dias que antecederam a data da entrevista. E, embora houvesse elevada frequência de algum grau de comprometimento cognitivo e baixa ou nenhuma escolaridade entre eles, a grande maioria foi capaz de julgar a intensidade da principal dor por meio da EN e EDV, como também apontam os achados de outros estudos( ⁶ - ⁷ , ¹⁴ - ¹⁶ , ²² - ²⁴, ²⁶ ). Isso fortalece a possibilidade de utilização de tais instrumentos para mensuração da intensidade da dor nessa população, contribuição desejada para o processo de avaliação da experiência dolorosa e respeito ao idoso como agente ativo nesse processo.

A participação do idoso no processo de avaliação da dor contribui na remoção de obstáculos que ainda impedem o adequado manejo dessa experiência nessa população, como concepções errôneas sobre a dor fazer parte do processo de envelhecimento e, portanto, ser inevitável( ³ - ⁴ ), ou o fato de idosos deixarem de informar ativamente sua dor por impossibilidade de mensurá-la, dada a dificuldade atribuída à tarefa de medida( ¹ ). Contribuição adicional, está na redução de subestimação do impacto negativo da experiência dolorosa nessa população( ⁴ ).

Ademais, o uso de instrumentos de medida da dor como uma rotina do serviço, desde o início da institucionalização do idoso, pode ajudar a refinar a comunicação entre quem sente e quem trata a dor, aproximando clínicos, cuidadores e pesquisadores da real situação das queixas álgicas, e reduzir julgamentos com base em pressupostos próprios sobre a dor do outro, influenciando a tomada de decisão no momento da escolha da terapêutica analgésica mais adequada. Enfermeiros, erroneamente, podem restringir a mensuração da intensidade da dor em idosos com comprometimento cognitivo leve e moderado por julgarem-nos incapazes de relatar a intensidade de sua dor( ²⁷ ).

Apontamos a educação permanente, efetiva e inovadora como estratégia para melhoria no manejo da dor em idosos institucionalizados, necessidade reconhecida por cuidadores( ²⁸ )e fundamental para acréscimo de experiência profissional na rotina de avaliação da dor crônica( ²⁹ ). Um teste piloto para implantação de um programa integrado de manejo da experiência dolorosa para cuidadores e residentes mostrou melhoria do conhecimento e das atitudes dos profissionais de enfermagem no tratamento da dor e aumento da satisfação dos idosos( ³⁰ ).

Os escores resultantes do julgamento da intensidade da dor por meio das duas escalas estiveram associados significativamente, apontando semelhança no julgamento da intensidade da dor em ambas, e a possibilidade de utilizá-las na tarefa de medida da dor em idosos institucionalizados, ficando a escolha por uma delas dependente do critério do observador e do idoso. Tal achado corrobora os estudos( ⁶, ⁸ )que encontraram correlação positiva e significativa entre os escores de intensidade de dor obtidos por meio da EN e EDV (r= 0,74 e 0,87).

Embora as propriedades psicométricas de um instrumento de medida sejam indicadores fundamentais para a seleção do melhor instrumento para a tarefa, utilizar os preferidos pelas pessoas que serão avaliadas adiciona qualidade ao processo. No presente estudo, a maioria dos idosos fez uma escolha e a EDV foi a escala preferida, corroborando os achados de outros estudos( ⁸ , ²³ - ²⁴ ). Defende-se o fato das palavras serem familiares aos sujeitos, por utilizarem-nas cotidianamente, o que contribui para a obtenção de resultados mais satisfatórios quando tais escalas são utilizadas em grupos com baixa escolaridade( ²³ ).

Adicionado a isto, a EDV foi considerada a escala que melhor discrimina intensidades crescentes de dor induzida por estímulos térmicos( ⁶ ). Quando comparada à EN, houve relação entre as categorias das duas escalas( ² ), entretanto, os autores apontaram outros aspectos que devem ser avaliados ao se comparar instrumentos de medida antes de afirmar que uma escala é superior à outra, como o número de dimensões que permitem avaliar. Embora as escalas unidimensionais sejam válidas e fidedignas, a busca por escalas multidimensionais, que permitem avaliações mais abrangentes da dor é desejada.

Outro achado deste estudo foi que homens e mulheres preferiram a EDV para mensurar a sua dor. Há posições controversas sobre a preferência por uma escala segundo o sexo. Alguns estudos( ⁶ , ³¹ )não encontraram associação significativa entre essas variáveis, enquanto outro( ⁹ )mostrou que idosos do sexo feminino preferiram a EDV com maior frequência (p=0,041). Idosos do sexo masculino foram significativamente mais propensos a preferir a EN quando comparada à EDV (p=0,02)( ⁷ ).

Estudo experimental, conduzido com estudantes portugueses, de ambos os sexos, que receberam estímulos dolorosos (Teste Pressor ao Frio) de diferentes intensidades, reforçou a validade e a sensibilidade da EDV e EN. A EN foi a escala que permitiu detectar diferenças nos julgamentos feitos por homens e mulheres( ¹² ). Investigações sobre a sensibilidade dessas escalas frente à dor clínica na população idosa brasileira são necessárias.

Os escores de intensidade de dor nas três avaliações associaram-se significativamente, apontando influência do movimento na magnitude da intensidade da dor sentida pelos idosos. Outros estudos também evidenciaram aumento nos escores médios da intensidade da dor ao movimento em idosos institucionalizados, sem comprometimento cognitivo( ³² - ³³)e com comprometimento cognitivo( ³³), e também correlação positiva e significativa entre relato de dor com a mobilidade e as atividades de vida diária desempenhadas pelo idoso residente em ILPI( ¹⁷ ). Maior intensidade de dor ao movimento pode limitar a participação do idoso em atividades de reabilitação oferecidas pelas instituições de longa permanência e resultar em isolamento social( ²⁰ ), adicionado a isso, indica que a avaliação da dor apenas na posição estática pode levar à subestimação dessa experiência( ³³ ).

Recentes estudos conduzidos com idosos institucionalizados( ¹⁹ )e da comunidade( ³⁴ )evidenciaram que a dor crônica é referida com maior frequência nos membros inferiores, podendo gerar comprometimento na realização de atividades que exigem deslocamento. Tal achado desperta nossa atenção para o adequado preparo das equipes que trabalham nas ILPI no que se refere à implementação de estratégias que garantam a avaliação da dor desde o início da institucionalização, realizada ao repouso e ao movimento com vistas a prevenir prejuízos e sofrimento pelo subtratamento dessa experiência( ³⁵ ), especialmente de idosos que não tem registros de avaliação da dor nas instituições e daqueles com demência, por apresentarem probabilidades significativamente menores de receber analgésicos( ⁵ ).

Neste sentido, a inclusão da mensuração da intensidade da dor no momento da avaliação da capacidade funcional é conduta esperada de profissionais da saúde, especialmente do enfermeiro e de sua equipe.

Os resultados do estudo são válidos, e apontam a necessidade de novas investigações, com amostras mais heterogêneas (ex.: hospitais gerais e geriátricos e home care ), para confirmação das propriedades psicométricas das escalas.

Conclusão

Idosos com algum grau de comprometimento cognitivo e baixa ou nenhuma escolaridade podem relatar a intensidade da sua dor por meio de escalas unidimensionais como a EDV e a EN. A correlação entre as escalas foi positiva, significativa e moderada-forte nos três momentos de avaliação, apontando validade convergente. Independentemente do sexo, a EDV foi a escala preferida pelos idosos.

Mensurar a intensidade da dor por meio de escalas válidas e fidedignas é passo fundamental para a avaliação da experiência dolorosa, e esse processo deve ser realizado ao repouso e ao movimento e, embora, avaliações mais abrangentes sejam desejadas, tornar a dor visível , por meio da medida de sua intensidade, contribui para o alívio adequado dessa experiência.

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• Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Processo n. 486569/2011-0

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  21 Out 2014
• Aceito
  02 Jul 2015