Intervenções de enfermagem em pediatria: contribuição para a mensuração da carga de trabalho^*

Intervenciones de enfermería en pediatría: una contribución a la medición de la carga de trabajo

RESUMO

Objetivo

Identificar e validar as intervenções/atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem em unidade pediátrica.

Método

Pesquisa descritiva, transversal, observacional, desenvolvida na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, organizada nas etapas: identificação das atividades realizadas pela equipe (registros em prontuários e observação direta); mapeamento e validação das atividades identificadas em intervenções, segundo a Nursing Intervention Classification (NIC).

Resultados

As 275 atividades identificadas foram mapeadas em 63 intervenções, 22 classes e sete domínios da NIC, 25 atividades associadas e 13 pessoais. Após validação, o número de atividades passou para 244, correspondendo a 53 intervenções, 20 classes e seis domínios da NIC, 30 atividades associadase nove pessoais.

Conclusão

A identificação das intervenções/atividades executadas pela equipe de enfermagem favorece a mensuração da carga de trabalho, constituindo importante contribuição para a superação das dificuldades relacionadas à operacionalização do processo de dimensionamento de profissionais na área de pediatria.

Recursos Humanos de Enfermagem; Enfermagem Pediátrica; Cuidados de Enfermagem; Carga de Trabalho

RESUMEN

Objetivo

Identificar y validar intervenciones/actividades desarrolladas por el equipo de enfermería en una unidad pediátrica.

Método

Estudio descriptivo, transversal, observacional desarrollado en la Clínica Pediátrica del Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil, organizado en las siguientes etapas: identificación de las actividades realizadas por el equipo (registros en archivos y observación directa); mapeo y validación de las actividades identificadas en las intervenciones, de acuerdo con la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).

Resultados

Las 275 actividades identificadas fueron mapeadas en 63 intervenciones, 22 clases y siete dominios de la CIE, 25 actividades asociadas y 13 personales. Después de la validación, el número de actividades pasó para 244, lo que corresponde a 53 intervenciones, 20 clases y seis dominios de la CIE, 30 actividades asociadas y nueve personales.

Conclusión

la identificación de las intervenciones/actividades realizadas por el equipo de enfermería favorece la medición de la carga de trabajo siendo una importante contribución a la superación de las dificultades relacionadas con la aplicación del proceso de dimensionamiento de profesionales en el área de pediatría.

Recursos Humanos de Enfermería; Enfermería Pediátrica; Atención de Enfermería; Carga de Trabajo

ABSTRACT

Objective

To identify and validate interventions/activities developed by a nursing team in a Brazilian pediatric unit.

Method

A descriptive, cross-sectional, and observational study was developed in the pediatric clinic of the university hospital of University of São Paulo, São Paulo, Brazil. It was organized in the following stages: identifying activities carried out by the team (from records in patient charts and from direct observation); mapping out and validating activities identified in interventions according to the Nursing Intervention Classification (NIC).

Results

The 275 identified activities were mapped out into 63 interventions, 22 NIC classes and 7 NIC domains, and 25 associated and 13 personal activities. After validation, the number of activities decreased to 244, corresponding to 53 interventions, 20 NIC classes and 6 NIC domains, and 30 associated activities and 9 personal activities.

Conclusion

Identifying the interventions/activities performed by the nursing team can help measure workload and is an important contribution to overcoming difficulties when it comes to operationalizing the process of sizing professional teams in the field of pediatrics.

Nursing staff; Pediatric nursing; Nursing; Workload; Pediatrics

INTRODUÇÃO

A precariedade das políticas de recursos humanos em saúde, associada às restrições orçamentárias do setor, influenciam negativamente o investimento na infraestrutura e na força de trabalho, com consequentes reflexos na produção de cuidados e no desempenho dos serviços de saúde.

Nesse contexto, aprovisão insuficiente de profissionais de enfermagem tem sido apontada como um dos principais fatores que interferem, diretamente, nos resultados da assistência à saúde, dificultando a implementação de quaisquer medidas que favoreçam e sustentem melhorias no processo assistencial, em conformidade com as práticas de segurança e de qualidade.

Diante desse cenário, verifica-se que as questões relacionadas ao processo de dimensionamento de pessoal de enfermagem assumem caráter relevante e estão sendo investigadas no sentido de produzir evidências técnicas e científicas que promovam sensibilização para a importância de um quadro de pessoal que atenda, além das necessidades dos pacientes e das instituições de saúde, a segurança dos profissionais da equipe de enfermagem(¹).

Entretanto, apesar da disponibilidade de metodologias e parâmetrosconsistentes para o dimensionamento de profissionais em diferentes campos da enfermagem, a existência de lacunas referente à carga de trabalho das unidades de pediatria, traduzida pelo tempo médio de assistência requerido para o atendimento dos pacientes pediátricos, dificulta a operacionalização do processo de dimensionamento de pessoal na área.

Estudos recentes(²-⁵) têm demonstrado que a carga de trabalho pode ser mensurada por meio da identificação das intervenções e atividades realizadas pela equipe de enfermagem e do tempo médio despendido na sua realização.

Com a finalidade de comunicar um significado comum dos termos utilizados na prática profissional, reduzindo as imprecisões decorrentes de ambiguidades semânticas, bem como permitir a comparação das atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem, em diferentes cenários, pesquisas(³-⁹) realizadas no cenário nacional utilizaram a Nursing Interventions Classification(NIC)(¹⁰) para expressar as intervenções/atividades de enfermagem realizadas na prática assistencial e mensurar o tempo de cuidado dispensado aos pacientes assistidos em unidades que não dispõem de parâmetros validados para estimar a carga de trabalho dos profissionais de enfermagem.

A NIC consiste em uma classificação abrangente e padronizada das intervenções/atividades realizadas por enfermeiros, que estão relacionadas aos diagnósticos de enfermagem da Associação Norte-Americana de Diagnóstico de Enfermagem Internacional (NANDA-I), aos problemas do sistema OMAHA e aos resultados da Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes Classification – NOC)(¹⁰).

A taxonomia da NIC está constituída por três níveis, sendo o primeiro representado por sete domínios: Fisiológico Básico, Fisiológico Complexo, Comportamento, Segurança, Família, Sistema de Saúde e Comunidade. O segundo nível é representado por 30 classes, organizadas dentro dos domínios e o terceiro nível é constituído por 542 intervenções de enfermagem, agrupadas de acordo com as classes e os domínios⁽¹⁰⁾.

As intervenções de enfermagem da NIC são constituídas pelo título, pela definição e por um conjunto de atividades, que descrevem as ações dos profissionais ao executar a intervenção de enfermagem. Cada intervenção possui um código único, classificando sua classe principal(¹⁰).

Define-se intervenção como “qualquer tratamento, baseado no julgamento e no conhecimento clínico, realizado por um enfermeiro para aumentar os resultados obtidos pelo paciente/cliente” e atividades como “comportamentos específicos ou ações dos enfermeiros para implementar uma intervenção e que auxiliam pacientes/clientes a avançar rumo a um resultado almejado”(¹⁰).

Frente à escassez de estudos na área pediátrica, a presente investigação tem a finalidade de contribuir para o preenchimento de importante lacuna do conhecimento existente, atualmente, no âmbito do gerenciamento de recursos humanos em pediatria. Assim, teve como objetivo identificar e validar as intervenções/atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem de uma unidade pediátrica, como subsídio para a mensuração da carga de trabalho desses profissionais.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de natureza quantitativa, descritivo, transversal, observacional, desenvolvido na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), localizado na cidade de São Paulo, sudeste do Brasil, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP) (Parecer n° 5954/CEP-EEUSP – CAAE: 00677012.9.0000.5392) e do HU-USP (Registro CEP-HU/USP: 1190/12).

A Unidade dispõe de 36 leitos e presta assistência apacientes com idade entre 29 dias de vida a 15 anos incompletos.

Nos períodos matutino e vespertino, o quadro de pessoal de enfermagem é composto por uma equipe de três a quatro enfermeiros e sete a oito técnicos/auxiliares de enfermagem; no período noturno, a equipe é composta por dois enfermeiros e por seis a sete técnicos/auxiliares de enfermagem.

A pesquisa foi desenvolvida em três etapas: identificação das atividades de enfermagem realizadas na assistência ao paciente pediátrico, por meio de registros em prontuários e observação direta dos profissionais em campo; mapeamento das atividades em intervenções, segundo a NIC; validação das intervenções/atividades de enfermagem por meio de oficinas de trabalho(¹¹).

Os dados referentes à identificação das atividades desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem ao paciente pediátrico, por meio dos registros da assistência de enfermagem nos prontuários, compreendeu o período da admissão à alta hospitalar, a partir da leitura dos impressos: Prescrição Médica, Diagnóstico de Enfermagem, Evolução de Enfermagem, Prescrição de Enfermagem, Anotação de Enfermagem, Controle de líquidos ingeridos e eliminados.

O número de prontuários analisados foi estabelecido com base na taxa de ocupação média anual da Unidade, abrangendo o período de julho de 2011 a junho de 2012.Optou-se por avaliar de 30 a 40% do número total de prontuários de pacientes internados em um mês típico, isto é, um mês cuja taxa de ocupação dos leitos apresentasse correspondência com a taxa de ocupação média anual da Unidade, escolhidos, de forma equivalente e aleatória, entre as diferentes faixas etárias assistidas. Dessa forma, foram analisados 60 (38%) prontuários de pacientes internados na Unidade no mês de setembro de 2011, considerado típico em relação à taxa de ocupação anual da Unidade (70%), sendo 20 prontuários de lactentes, 20 de pré-escolares e 20 de pacientes escolares.

O levantamento das atividades, por meio da observação direta da assistência prestada pelos profissionais de enfermagem, foi efetivado por três alunas do Curso de Graduação e duas da Pós-Graduação da EEUSP, após consentimento livre e esclarecido, por escrito, dos participantes do estudo.

Com a finalidade de contemplar diferentes possibilidades de atividades e sua realização por diferentes profissionais, optou-se por observar, continuamente e durante toda a jornada de trabalho, 25% dos profissionais de cada categoria em atividade na Unidade, sorteados de forma igualitária nos diferentes turnos (manhã, tarde, noite par e noite ímpar). Assim, participaram do estudo 12 profissionais: quatro enfermeiros (um de cada turno de trabalho) e oito técnicos/auxiliares de enfermagem (dois de cada turno). A observação direta das atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem foi realizada nos meses de outubro e novembro de 2012, conforme disponibilidade dos observadores de campo.

As atividades identificadas nos prontuários e por meio da observação direta foram agrupadas originando uma listagem única quefoi discutida e revisada, com o propósito de eliminar possíveis dúvidas quanto ao seu real significado, bem como de evitar duplicidade de ações que poderiam estar descritas de formas distintas.

Para uniformizar a linguagem, permitindo sua compreensão em diferentes cenários, o elenco de atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem foi categorizado segundo as intervenções de enfermagem da NIC, por meio da técnica de mapeamento cruzado, observando-se as normas sugeridas na literatura(¹²).

As atividades que não apresentaram correspondência com a taxonomia da NIC foram classificadas em atividades associadas e atividades pessoais.

Foram consideradas como atividades associadas aquelas não específicas da enfermagem e que, portanto, podem ser executadas por outros profissionais. As atividades classificadas como pessoais foram aquelas relacionadas às pausas na jornada de trabalho para o atendimento das necessidades pessoais dos profissionais(¹³).

Essa etapa teve como produto a construção de um instrumento com a descrição das intervenções/atividades de enfermagem realizadas pelos profissionais de enfermagem, que foi submetido a um processo de validação, denominado validade de rosto, um tipo intuitivo de validade em que se pede a especialistas na temática para avaliarem o conteúdo, analisando se ele reflete o que o pesquisador deseja medir(¹⁴).

Para a consecução desta etapa da pesquisa utilizou-se a técnica de Oficina de Trabalho⁽¹¹⁾.Os critérios de seleção dos enfermeiros que participariam da Oficina foram: possuir conhecimento e experiência em pediatria e/ou utilização da NIC de, no mínimo, três anos e concordar em participar do estudo.

O Grupo foi constituído por sete juízes, sendo duas enfermeiras especialistas em pediatria, duas em NIC e três com conhecimento e experiência nos dois temas.A cada integrante foi solicitado que avaliasse a clareza e objetividade da descrição de cada intervenção e atividade; representatividade das ações desenvolvidas em clínicas pediátricas; adequação do mapeamento da atividade em intervenção da NIC; necessidade de inclusão ou exclusão de qualquer atividade.

As especialistas receberam uma pasta contendo informações sobre a pesquisa, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, carta com as instruções para avaliação do instrumento e o instrumento com as questões a serem avaliadas. Este material foi entregue com antecedência, visando à avaliação prévia de seu conteúdo.

As oficinas ocorreram em dois encontros, nos dias 18 e 19 de junho de 2012, com duração de quatro horas. No primeiro encontro foi realizada apresentação da pesquisa e seus objetivos. Em cada reunião foi realizada a exposição do conteúdo do instrumento, de forma sequencial, com a leitura minuciosa de cada domínio, classe, intervenção e atividade constante do instrumento. Após a leitura de cada intervenção e atividades mapeadas foi aberto espaço para a discussão do grupo. Somente foi realizada a leitura do item seguinte depois do consenso sobre a concordância ou necessidade de alteração do item analisado.

RESULTADOS

O levantamento das atividades, por meio do registro da assistência nos prontuários, possibilitou identificar 156 atividades e a observação direta dos profissionais, 307. Após exclusão das atividades repetidas ou que representavam a mesma ação, obtevem-se 277 atividades realizadas pela equipe de enfermagem na Clínica Pediátrica do HU-USP.

Das 275 (100%) atividades identificadas, 238 (86,54%) foram mapeadas em intervenções da NIC, resultando em sete domínios, 22 classes e 63 intervenções. As 37 atividades (13,46%) que não tiveram correspondência com nenhuma intervenção da NIC foram classificadas como atividades associadas (8,73%) e pessoais (4,73%).

O mapeamento das atividades em intervenções, segundo domínios e classes da NIC, bem como a lista de atividades associadas e pessoais, foram submetidos à validação do seu conteúdo pelas especialistas em pediatria e NIC. Como resultado desse processo o número de intervenções passou para 205, correspondendo a 53 intervenções, 20 classes e seis domínios da NIC, 30 atividades associadas e nove pessoais.

Durante as oficinas os juízes sugeriram a inclusão, exclusão ou substituição das atividades e intervenções mapeadas inicialmente, com a finalidade de melhor representar o trabalho da equipe de enfermagem em unidades pediátricas.

Assim, a intervenção Controle Hídrico foi substituída pelas intervenções Controle de Eliminação Urinária e Controle da Eliminação Intestinal. A intervenção Cuidados com Sondas: gastrintestinal foi substituída por Sondagem Gastrintestinal. As intervenções Cuidados com Aparelho Gessado: manutenção, Cuidados com Lesões e Prevenção de Úlcerasde Pressão foram substituídas pela intervenção Supervisão de Pele. As intervenções Aspiração de Vias Aéreas e Oxigenoterapia foram substituídas por Controle de Vias Aéreas. As intervenções Distração, Melhora do Sono, Monitorização Neurológica, Monitorização Respiratória, Cuidados com Bebês, Transcrição de Prescrições, Controle de Doenças Transmissíveis, Contenção Física, Prevenção contra Quedas, Precauções contra Aspiração foram excluídas e as atividades relacionadas foram realocadas para outras intervenções. O Grupo decidiu, também, incluir a intervenção Desenvolvimento de Funcionários para contemplar as atividadesavaliação de desempenho e Orientar/participar de programas educacionais, que integram a prática da equipe de enfermagem da Clínica Pediátricano campo de estudo.

O mapeamento das atividades realizadas pela equipe de enfermagem em intervenções da NIC, atividades associadas e pessoais, validados pelos juízes, estão demonstradas noQuadro 1 e no Quadro 2.

Quadro 1
Demonstrativo do mapeamento das atividades em intervenções, segundo domínios, classes e intervenções da NIC, validado na Oficina de Trabalho - São Paulo, 2014.

Intervenções de enfermagem na clínica pediátrica
Domínio	Classe	Intervenções
1. Fisiológico: Básico	A Controle da atividade e do exercício	0221 Terapia com Exercício: deambulação
	B Controle da eliminação	0430 Controle Intestinal
		0470 Redução da Flatulência
		0580 Sondagem Vesical
		0590 Controle da Eliminação Urinária
	C Controle da imobilidade	0840 Posicionamento
		0970 Transferência
	D Apoio nutricional	1100 Controle de Nutrição
		1052 Alimentação por mamadeira
		1056 Alimentação por sonda enteral
		1080 Sondagem Gastrointestinal
		1160 Monitorização Nutricional
	E Promoção do controle físico	1380 Aplicação de Calor/Frio
	F Facilitação do autocuidado	1630 Vestir
		1610 Banho
		1650 Cuidados com os Olhos
		1720 Promoção da Saúde Oral
		1804 Assistência no autocuidado: uso do vaso sanitário
		1870 Cuidados com sondas/ drenos
2.Fisiológico: Complexo	H Controle de medicamentos	2300 Administração de Medicamentos
		2440 Manutenção de Dispositivo para Acesso Venoso
	I Controle Neurológico	2680 Controle de Convulsões
	K Controle Respiratório	3140 Controle de Vias Aéreas
	L Controle de Pele/Feridas	3584 Cuidados com a Pele: tratamentos tópicos
		3590 Supervisão da Pele
	N Controle da perfusão tissular	4190 Punção Venosa
		4220 Cuidado com Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)
3.Comportamental	Q Melhora da Comunicação	4430 Brinquedo terapêutico
	S Educação do paciente	5602 Ensino: processo da doença
	T Promoção do conforto psicológico	5880 Técnica para Acalmar
4.Segurança	V Controle de Risco	6480 Controle do Ambiente
		6540 Controle de Infecção
		6650 Supervisão
		6654 Supervisão: segurança
		6680 Monitorização dos Sinais Vitais
5. Família	W Cuidados no nascimento dos filhos	1054 Assistência na Amamentação
	X Cuidados ao longo da vida	7110 Promoção do Envolvimento Familiar
6.Sistema de Saúde	Y Mediação do sistema de saúde	7310 Cuidados na Admissão
		7320 Gerenciamento de Caso
		7370 Plano de Alta
	Ya Controle do Sistema de Saúde	7620 Verificação de Substância Controlada
		7650 Delegação
		7660 Verificação do Carrinho de Emergência
		7830 Supervisão de Funcionários
		7680 Assistência em Exames
		7726 Preceptor: estudante
		7850 Desenvolvimento de Funcionários
		7840 Controle de Suprimentos
		7880 Controle da Tecnologia
		7892 Transporte: inter-hospitalar
	Yb Controle das informações	7920 Documentação
		7960 Troca de Informações sobre Cuidados de Saúde
		8140 Passagem de Plantão

Quadro 2
Relação das atividades associadas e pessoais validadas na Oficina de Trabalho - São Paulo, 2014.

Atividades Pessoais
Uso do computador	Ler
Alimentação (tomar café e água)	Analisar rascunho da escala
Descansar	Usar toalete
Socializar	Tomar medicamento
Ligações pessoais
Atividades Associadas
Alinhar cadeiras	Cadastrar acompanhante da criança no sistema de pacientes
Arrumar kardex	Cadastrar recepção de materiais do almoxarifado no sistema de gestão de materiais
Montar kit de internação (pulseira de identificação, placa de identificação do leito, ficha de sinais vitais)	Procurar medicação na Unidade de Terapia Intensiva
Organizar balcão	Organizar etiquetas de identificação do paciente
Organizar pranchetas	Organizar mesa dos computadores
Procurar anotações/evoluções de enfermagem anteriores que já não estão mais na prancheta	Entregar declaração de comparecimento para médico carimbar
Retirar documentos da prancheta para arquivar em prontuário	Separar etiquetas
Guardar materiais e equipamentos	Trocar pilha de relógio de parede
Comunicar nutricionista sobre liberação de dieta	Separar kardex
Procurar prontuário	Imprimir resumo de alta
Procurar kardex	Liberar alta de paciente no sistema
Entregar pertences da criança para família	Solicitar raio-X
Procurar pedido de exame	Preencher formulários no computador
Transferir pacientes no sistema	Confeccionar pulseira de identificação
Receber documentos	Procurar telefone do chefe de plantão

DISCUSSÃO

As lacunas existentes na literatura acerca de outras pesquisas, nacionais e internacionais, desenvolvidas especificamente com pacientes pediátricos impossibilita a análise comparativa dos resultados obtidos, constituindo limitação para a discussão da presente pesquisa. O fato de ter sido realizado em apenas uma Clínica Pediátrica apresenta-se como limitação metodológica.

A realização deste estudo possibilitou identificar, validar e comunicar, por meio de linguagem padronizada, proposta pela NIC, as intervenções e atividades executadas pelos profissionais de enfermagem na área de pediatria, contribuindo para o conhecimento das principais ações desenvolvidas, por essa equipe, no cenário brasileiro. A partir das intervenções e atividades descritas é possível mensurar a carga de trabalho dos profissionais de enfermagem, indicando o tempo médio de assistência requerido para o atendimento dos pacientes pediátricos.

O método adotado para o desenvolvimento da pesquisa, utilizado em investigações realizadas em outras áreas de atuação da enfermagem, tais como Alojamento Conjunto(³), Emergência⁽⁶⁾, Unidade Básica de Saúde⁽¹⁵⁾, Unidade de Radiologia(¹⁴), Central de Quimioterapia⁽¹⁸⁾ e Sala de Recuperação Pós-Anestésica⁽⁹⁾, foi adequado e permitiu melhor compreensão da prática assistencial desenvolvida junto ao paciente pediátrico.

O processo de validação do mapeamento cruzado das atividades em intervenções de enfermagem da NIC, com a participação de enfermeiras especialistas na área de pediatria e NIC, permitiu analisar e discutir as atividades e intervenções específicas dos pacientes pediátricos e contribuiupara a consecução dos objetivos do estudo.

CONCLUSÃO

O estudo possibilitou a identificação e a validação das intervenções e atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem em uma unidade pediátrica brasileira, descrevendo a prática clínica da equipe por meio de uma linguagem padronizada, que possibilita comunicar um significado comum em diferentes cenários.

O elenco de intervenções e atividades descrito favorece a mensuração da carga de trabalho, constituindo, assim, importante contribuição para a transposição da principal dificuldade que envolve a operacionalização do processo de dimensionamento de profissionais de enfermagem na área de pediatria.

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• Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2015

Histórico

• Recebido
  30 Nov 2014
• Aceito
  10 Abr 2015