Instrumentos utilizados na avaliação da expectativa diante do tratamento cirúrgico da coluna vertebral: revisão integrativa

Resumo

OBJETIVO

Identificar e descrever os instrumentos usados para avaliar a expectativa dos pacientes diante do tratamento cirúrgico da coluna vertebral.

MÉTODO

Revisão Integrativa realizada nas bases de dados PubMed, CINAHL, LILACS e PsycINFO.

RESULTADOS

Identificamos 4.402 publicações, das quais 25 atenderam aos critérios de seleção. Dos estudos selecionados, apenas em três os autores utilizaram instrumentos que possuíam validade e confiabilidade confirmadas para serem aplicados; em cinco estudos foram utilizados escores clínicos, modificados para a avaliação das expectativas dos pacientes, e em dezessete os pesquisadores elaboraram escalas sem adequada descrição do método usado para o seu desenvolvimento e validação.

CONCLUSÃO

A avaliação das expectativas dos pacientes tem sido metodologicamente conduzida de diferentes maneiras. Até a finalização desta revisão integrativa, apenas dois instrumentos, válidos e confiáveis, haviam sido utilizados em três dos estudos selecionados.

Descritores
Pacientes; Fusão Vertebral; Coluna Vertebral; Cirurgia Geral; Revisão

Abstract

OBJECTIVE

To identify and describe the instruments used to assess patients' expectations toward spine surgery.

METHOD

An integrative review was carried out in the databases PubMed, CINAHL, LILACS and PsycINFO.

RESULTS

A total of 4,402 publications were identified, of which 25 met the selection criteria. Of the studies selected, only three used tools that had confirmed validity and reliability to be applied; in five studies, clinical scores were used, and were modified for the assessment of patients' expectations, and in 17 studies the researchers developed scales without an adequate description of the method used for their development and validation.

CONCLUSION

The assessment of patients' expectations has been methodologically conducted in different ways. Until the completion of this integrative review, only two valid and reliable instruments had been used in three of the selected studies.

Descriptors
Patients; Spinal Fusion; Spine; General Surgery; Review

Resumen

OBJETIVO

Identificar y describir los instrumentos utilizados para evaluar la expectación de los pacientes ante el tratamiento quirúrgico de la columna vertebral.

MÉTODO

Revisión Integrativa llevada a cabo en las bases de datos PubMed, CINAHL, LILACS y PsycINFO.

RESULTADOS

Identificamos 4.402 publicaciones, de las que 25 atendieron los criterios de selección. De los estudios seleccionados, solo en tres los autores utilizaron instrumentos que tenían validez y confiabilidad confirmadas para aplicarse; en cinco estudios, fueron utilizados scores clínicos, modificados para la evaluación de las expectaciones de los pacientes; y, en diecisiete, los investigadores diseñaron escalas sin la adecuada descripción del método utilizado para su desarrollo y validación.

CONCLUSIÓN

La evaluación de las expectaciones de los pacientes está siendo metodológicamente conducida de distintas maneras. Hasta la finalización de esta revisión integrativa, solo dos instrumentos, válidos y confiables, se habían utilizado en tres de los estudios seleccionados.

Descriptores
Pacientes; Fusión Vertebral; Columna Vertebral; Cirugía General; Revisión

Introdução

Doenças degenerativas que afetam a coluna vertebral interferem na sua funcionalidade e causam a compressão de raízes nervosas criando uma condição dolorosa e debilitante^1-2. Elas acarretam prejuízo para os indivíduos acometidos que, em decorrência dos sintomas, limitam suas atividades diárias, restringem a locomoção e a manutenção de alguns tipos de posicionamentos (por exemplo, ficar em pé)³.

A cirurgia é indicada quando o tratamento conservador não obteve sucesso, ou seja, quando o uso de medicamentos, mudança de estilo de vida e fisioterapia, em um período maior que seis meses, não resultaram na diminuição dos sintomas e melhora da qualidade de vida^4-5. O procedimento cirúrgico remove as hipertrofias advindas das estruturas constituídas por ossos e cartilagens que sofreram degenerações e libera as raízes nervosas⁶, visando à melhora da qualidade de vida e à diminuição dos sintomas. Em geral, os pacientes esperam que, logo após o procedimento cirúrgico, os sintomas desapareçam por completo, promovendo uma vida sem restrições em suas atividades de lazer, pessoais e profissionais. Entretanto, o sucesso do resultado cirúrgico depende do tempo da evolução da doença e da progressão dos sintomas antes da cirurgia^7-8.

Alguns estudiosos têm chamado de expectativas frente ao tratamento cirúrgico este sentimento otimista pelo resultado da cirurgia^9-10. Em nossa revisão adotamos a definição de expectativa como sendo a suposição do paciente sobre a probabilidade de algo, bom ou ruim, acontecer ou aquilo que ele acredita ou deseja que aconteça¹¹.

Expectativas são reconhecidas como um importante componente na avaliação subclínica de pacientes que são submetidos à cirurgia da coluna vertebral. Destaca-se que mensurar expectativas é particularmente difícil entre os indivíduos com doenças degenerativas da coluna vertebral, pois além da dor e do comprometimento neuromuscular, existem características marcantes que podem afetar diretamente o quadro clínico e as perspectivas relacionadas ao resultado do tratamento. Tais características podem ser tanto intrínsecas (tempo de evolução da doença, estado emocional, idade, personalidade) como extrínsecas (abordagem da equipe de saúde, redes de apoio) ao indivíduo que será submetido ao tratamento cirúrgico^10,12-14.

O objetivo desta revisão integrativa foi identificar e descrever os instrumentos usados para avaliar a expectativa dos pacientes diante do tratamento cirúrgico da coluna vertebral.

Diante dos resultados obtidos, enfermeiros da área clínica e pesquisadores poderão optar por instrumentos diante das características psicométricas apresentadas: validade, confiabilidade e praticidade. Com a utilização de um instrumento válido e preciso, os profissionais poderão avaliar as expectativas dos pacientes no pré-operatório e programar um atendimento que possa esclarecê-los das reais possibilidades que a cirurgia podem lhe trazer, de acordo com o quadro clínico de cada indivíduo.

Método

Esta revisão integrativa foi conduzida a partir das etapas: 1) formulação da questão norteadora; 2) busca na literatura dos estudos referentes ao tema proposto; 3) categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos selecionados; 5) discussão e interpretação dos resultados; e 6) síntese do conhecimento¹⁵.

A questão norteadora foi elaborada segundo a estratégia PICO (P-paciente/população; I-intervenção; C-comparação e O-outcomes [desfecho])¹⁶. Desta forma, considerou-se P- pacientes submetidos à cirurgia eletiva na coluna vertebral; I- instrumentos que mensuram expectativa frente ao tratamento cirúrgico; C- sem comparação; O- construto de expectativa frente ao tratamento cirúrgico. Assim, a questão norteadora para busca foi: Quais são os instrumentos disponíveis na literatura utilizados para mensurar a expectativa do paciente diante do tratamento cirúrgico da coluna vertebral?

A estratégia de busca foi realizada nas bases de dados eletrônicas: PubMed/MEDLINE da National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e American Psychological Association (PsycINFO) em janeiro de 2016. Para identificar os estudos primários realizados com pacientes que foram submetidos à cirurgia eletiva na coluna vertebral, utilizou-se do descritor controlado: "orthopedics" e seus sinônimos. Em relação às expectativas dos pacientes diante do tratamento cirúrgico, utilizaram-se dos descritores não controlados: "patient expectation", "patients expectations", "expectation", "expectations", "patients' expectation", "predictors". A utilização de descritores não controlados justifica-se pela inexistência de um descritor controlado para o construto expectativa, no momento da busca. Estes termos foram selecionados a partir de artigos publicados sobre a temática.

Os descritores foram combinados com os conectores booleanos AND e OR, no idioma português e inglês. E a estratégia para a busca nas bases de dados foi: [orthopedics OR orthopedic OR (orthopedic surgery) OR (orthopedic surgeries) OR (surgeries orthopedic) OR (surgery orthopedic) OR (spine surgery) OR arthrodesis OR arthrodeses AND (patient expectation) OR (patients expectations) OR expectation OR expectations OR (patients' expectation) OR predictors], realizando as adaptações necessárias em cada base.

Os critérios de inclusão adotados foram: estudos primários publicados na íntegra que avaliaram a expectativa do paciente adulto e/ou idoso diante do tratamento cirúrgico da coluna vertebral, por motivo de uma doença degenerativa, utilizando instrumentos, publicados em quaisquer idiomas, independentemente da data de publicação e com abordagem quantitativa. Foram excluídos: estudos secundários e diretrizes clínicas, estudo de caso, estudo piloto, em fase pré-clínica; estudos metodológicos; estudos que abordavam cirurgias de urgência e emergência na coluna vertebral; estudos que avaliaram expectativa da qualidade do serviço de saúde ou do atendimento dos profissionais da saúde.

Após a realização da estratégia de busca, procedemos com a leitura de títulos e resumos aplicando os critérios de seleção. Excluímos os artigos duplicados entre as bases e na mesma base de dados. Os artigos elegíveis foram lidos na íntegra por dois revisores, de forma independente, os quais extraíram os dados previamente definidos. Um terceiro revisor retirou as possíveis dúvidas ainda existentes. Para extração dos dados foi utilizado um instrumento composto por oito itens: identificação, objetivos, características metodológicas, instrumento para avaliação da expectativa, resultados relacionados à expectativa, limitação referida pelos autores, limitações referidas pelo avaliador do artigo e conclusão. Após a conclusão desta etapa, realizamos a busca manual nas referências dos artigos que já tinham sido incluídos na amostra, resultando na obtenção de apenas um estudo. A constituição da amostra desta revisão está apresentada na Figura 1 atendendo aos critérios Prisma¹⁷.

A análise dos estudos foi realizada de forma descritiva com objetivo de responder a nossa pergunta de pesquisa.

Figura 1
Fluxograma da amostra final dos artigos (n=25) referente à busca eletrônica nas bases de dados PubMed, LILACS, CINAHL e PsycINFO, atendendo aos critérios Prisma¹⁷. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016.

Resultados

A amostra final foi constituída por 25 artigos, destes, apenas um foi encontrado por meio da busca manual¹⁸. Observamos que os estudos foram publicados entre 1998 e 2015 e que, em geral, as publicações cresceram nesta temática nos últimos cinco anos^{9-10,14,19-30}. As características metodológicas dos artigos encontrados se assemelham, sendo 16 estudos observacionais^{9-10,13-14,18-22,24,26,30-34}, seis coorte prospectiva^{25,27-28,34,36-37}, um de coorte retrospectiva³⁸, um estudo quase-experimental³⁵, e um estudo experimental²⁹. A aplicação dos instrumentos ocorreu no pré-operatório imediato em 21 estudos que avaliaram as expectativas dos pacientes^{10,14,18-19,20-26,28-33}, enquanto em dois estudos ocorreu quando o paciente recebia a indicação do tratamento cirúrgico^9,27, um estudo aplicou no período pré-operatório mediato¹³. E, por fim, um estudo que preencheu o instrumento após o paciente ter realizado a cirurgia de coluna³⁴.

Obtivemos três categorias de acordo com a validade e confiabilidade do instrumento que os autores utilizaram para mensurar as expectativas dos pacientes frente à cirurgia da coluna vertebral. As categorias foram: instrumentos já submetidos à validação psicométrica, escores clínicos modificados para a avaliação das expectativas dos pacientes e escalas criadas pelos próprios autores sem adequada descrição da metodologia de desenvolvimento ou qualquer evidência de validação.

Na categoria de instrumentos válidos e confiáveis, encontramos três estudos^10,19,28 que utilizaram dois instrumentos criados por um grupo de pesquisadores americanos: Lumbar Spine Surgery Expectations Survey e Expectations Survey, os quais foram publicados recentemente^39-40. Podem ser autoaplicados, contêm 20 itens e cada item é respondido com uma escala tipo Likert de cinco pontos que avaliam dor, função muscular, status trabalho, bem-estar mental, previsão sobre condição da coluna no futuro. Para ambos os instrumentos, o escore total varia de 0 a 100, e, quanto maior o valor, maior a expectativa do paciente.

O primeiro instrumento, Lumbar Spine Surgery Expectations Survey, criado em 2013, objetiva medir a expectativa do indivíduo que será submetido à cirurgia na coluna vertebral, na região lombar. Os autores obtiveram boa consistência interna (Cronbach de alfa = 0,92) quando aplicaram em 420 indivíduos que aguardavam o procedimento cirúrgico. Após a cirurgia, os autores utilizaram os mesmos itens da escala, mas alteraram a questão inicial com enfoque expectativa, mudando-a para a satisfação, com os resultados nos itens avaliados (dor, bem-estar mental, retorno ao trabalho). Ao compararem as respostas das duas avaliações, obtiveram um coeficiente de concordância de 86% (kappa de Cohen = 0,86). Portanto, de acordo com os autores, este instrumento é válido e confiálvel e pode medir as expectativas e, posteriormente, a satisfação com o tratamento cirúrgico dos pacientes que irão ser submetidos à cirurgia da coluna lombar, em diversos diagnósticos³⁹.

Já o instrumento Expectations Survey foi criado com objetivo de medir a expectativa do paciente que será submetido à cirurgia da coluna vertebral na região cervical, também publicado no ano de 2013. Os pesquisadores no estudo de criação do instrumento obtiveram boa consistência interna (Cronbach de alfa = 0,93), após o terem aplicado em 150 pacientes. Após o procedimento cirúrgico, o mesmo questionário, que antes avaliava expectativa, foi modificado para mensurar satisfação com o tratamento. Os resultados obtidos com a comparação das duas avaliações encontrou um coeficiente de concordância de 90% (kappa de Cohen = 0,90). Desta forma, os autores referem que o instrumento é válido e confiável, que pode medir as expectativas dos pacientes que irão ser submetidos à cirurgia da coluna em diversos diagnósticos, abordando questões clínicas de natureza física e também psicológica⁴⁰.

A segunda categoria descreve os estudos que utilizaram instrumentos já existentes na literatura, mas que sofreram alguma mudança para serem aplicados com objetivo de medir a expectativa do paciente frente ao tratamento cirúrgico (Quadro 1). Três estudos^9,20,30 utilizaram o North American Spine Society Lumbar Spine Questionnaire (NASS) modificado. O instrumento original era composto por duas questões, cada uma delas com oito itens. A primeira avaliava os sintomas dos pacientes no momento da aplicação e a segunda avaliava qual era a principal mudança esperada pelo paciente após o tratamento cirúrgico⁴¹. Os três estudos fizeram a mesma alteração no instrumento original com a finalidade de obterem informações de como o paciente se sentiria após a cirurgia em relação aos seus sintomas, abordados nos oito itens do instrumento. Assim, a primeira questão foi reelaborada e a segunda questão foi retirada^9,20,30.

O instrumento NASS mede a evolução dos resultados de todos os tipos de tratamento de doenças na coluna lombar em relação a sintomas neurogênicos, dor e incapacidade. Os autores obtiveram boa consistência interna (Cronbach de alfa = 0,88) e confiabilidade teste-reteste (kappa de Cohen = 0,95)⁴¹.

Em outro estudo¹⁴, os autores utilizaram o instrumento Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System's (MODEMS) modificado para avaliar as expectativas de pacientes submetidos à cirurgia da coluna vertebral na região lombar. Os autores não referiram nem a validade e nem confiabilidade do uso deste instrumento em pacientes com problemas na coluna vertebral. Este instrumento foi criado em 2004, pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos para pacientes com problemas no quadril e joelho. E seu objetivo era avaliar os resultados e gestão do sistema músculo-esquelético dos hospitais em geral⁴².

A escala MODEMS contém seis itens, sendo eles: alívio da dor, realização de tarefas diárias, conforto no sono, retorno ao trabalho, realização de exercício físico e ausência de deficiência. As opções de respostas variam de extremamente provável de ocorrer (5) a não provável de ocorrer (1)⁴². Com a versão original os autores obtiveram uma boa consistência interna (Cronbach de alfa = 0,71) e confiabilidade teste-reteste (kappa de Cohen = 0,91).

O último estudo¹³ desta categoria utilizou o instrumento Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weight (SEIQOL-DW) modificado. Os autores inseriram a escala de expectativa e satisfação três meses após a cirurgia de coluna¹³, sendo que no instrumento original o objetivo era avaliar a qualidade de vida do paciente⁴³. Os autores mediram a expectativa seguindo os mesmo passos do instrumento original. Desta forma, perguntavam para os pacientes sobre cinco domínios que eram importantes para sua satifação com a cirurgia, por meio de uma Escala Visual Analógica (EVA) (0-100) os pacientes marcavam o quanto era sua expectativa para aquele dominio de dois a 14 dias antes da cirurgia. Após a cirurgia os autores repetiram o processo, mas medindo a satisfação do paciente. Os autores realizaram teste de confibilidade teste-reteste (kappa de Cohen = 0,76) com a concordância entre as respostas antes da cirurgia e três meses depois, justificando que o instrumento não era para avaliar expectativa, e sim satisfação.

No artigo original, observamos uma boa consistência interna (Cronbach de alfa = 0,71) e confiabilidade teste-reteste (kappa de Cohen = 0,71)⁴³.

Quadro 1
Identificação dos escores clínicos modificados para a avaliação das expectativas do paciente - Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016.

Na última categoria encontramos o maior número de publicações, com 17 estudos que criaram escalas para mensurar a expectativa do paciente frente à cirurgia de coluna. Em nenhum estudo foi descrito qualquer tipo de validação de face e conteúdo (Quadro 2).

Em quatro dos 17 artigos desta categoria, os pesquisadores utilizaram a EVA como forma de medir a expectativa^21-23,36, sete estudos utilizaram escala tipo Likert^{24,26-27,32,34-35,37}, e, por fim, em seis estudos os pesquisadores criaram questões fechadas que abordavam as expectativas dos pacientes diante da cirurgia^{18,25,29,31,33,38}.

Destes estudos observamos que, em sua maioria, foi avaliada a expectativa do paciente diante dos seus principais sintomas, como dor, função muscular, sensibilidade^{18,21-27,31-32,34,37}, outros avaliaram o estado geral de saúde, sucesso global da cirurgia e recuperação ^{23,29,31,33,35,36}, dois estudos avaliaram retorno ao trabalho^24,31 e um avaliou o papel social¹⁸. Em apenas um estudo foi citado que as questões feitas já foram utilizadas em outro estudo, porém para avaliar a satisfação do paciente depois de receber tratamento conservador⁴⁴.

Quadro 2
Instrumentos usados, sem avaliação das propriedades psicométricas - Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016.

Discussão

O tema expectativas dos pacientes em cirurgia da coluna vertebral tem, atualmente, se tornado um foco de interesse nos estudos publicados nos últimos cinco anos. Dado este pressuposto, a presente revisão foi realizada com o objetivo de identificar e descrever os instrumentos de avaliação das expectativas, voltados para este grupo de pacientes, utilizados até janeiro de 2016. Constatamos que atualmente existem apenas dois instrumentos válidos e confiáveis para mensurar a expectativa do paciente a ser submetido ao tratamento cirúrgico da coluna vertebral. Os instrumentos identificados na literatura, cujas propriedades psicométricas foram recentemente publicadas, são o Lumbar Spine Surgery Expectations Survey e Expectations Survey^39-40. Esse número limitado de instrumentos gera uma barreira metodológica para os pesquisadores interessados em avaliar as expectativas dos referidos pacientes frente ao tratamento cirúrgico. Nos próximos anos, esperamos um maior número de estudos cujo objetivo seja de avaliar este construto, além da validação para outras línguas e culturas dos dois instrumentos encontrados em três artigos desta revisão integrativa^10,19,28.

A construção e a validação de instrumentos que avaliam construtos subjetivos têm sido consideradas como estudos metodológicos complexos e custosos⁴⁵ para serem desenvolvidos, o que poderia justificar o pequeno número de instrumentos encontrados em nossa revisão. Entretanto, de maneira geral, podemos observar que, nos últimos anos, tem aumentado o número de estudos publicados cujo enfoque é apresentar novos instrumentos de medidas para avaliação de construtos, como qualidade de vida relacionada à saúde⁴⁶, adesão⁴⁷, conhecimento⁴⁸, por exemplo.

Dentre os outros estudos encontrados, infelizmente, a maioria utilizou instrumentos sem informar uma descrição adequada sobre o processo de construção e validação dos mesmos. Embora alguns desses instrumentos possam ser válidos e confiáveis para avaliar as expectativas do paciente, frente à cirurgia de coluna vertebral, pesquisadores desta temática devem se preocupar com a avaliação deste importante aspecto do tratamento para que, assim, possam se utilizar de medidas cada vez mais válidas e confiáveis para esta avaliação. Afinal, quando os pacientes são questionados de forma realista sobre suas expectativas, pode-se evitar resultados utópicos, além de estreitar as lacunas existentes entre pré-operatório e pós-operatório e contribuir para gerenciar melhor o estado de saúde e as necessidades de cada paciente^9,38.

Observamos também que pesquisadores de países que ainda não possuem instrumentos disponíveis para avaliar a expectativa têm optado pelo uso da EVA para mensurar o quanto o paciente espera melhorar em relação à cirurgia de coluna^21-23,36. O uso da EVA tem sido indicado para detectar pequenas mudanças ao longo do tempo e mudanças clinicamente significantes. Além de ser de fácil aplicação, mesmo para pacientes com baixa escolaridade e idade avançada, oferece um resultado numérico mais objetivo do construto avaliado⁴⁹.

Outro aspecto importante quando se avalia o uso de instrumentos para medidas subjetivas, é a falta de consenso entre os pesquisadores ao utilizarem termos, como escalas, instrumentos e questionários, tratando-os de forma equivalente. Porém, atualmente, estudiosos da área têm definido escalas como sendo um termo para descrever apenas um item ou uma categoria, e não uma medida ou um questionário. Instrumentos é outro termo que descreve um dispositivo, que pode ser uma coleção de itens de autorrelato ou um dispositivo físico. E, por fim, questionários é um termo frequentemente usado para descrever um resultado relatado pelo paciente⁵⁰.

Em uma última análise, cabe ressaltar que, na avaliação das expectativas dos pacientes frente à cirurgia de coluna vertebral, os profissionais da saúde devem considerar que os resultados esperados, ou seja, as expectativas dos pacientes, também são resultados das orientações fornecidas por eles de forma clara e realística. Devem ainda considerar o nível educacional e cognitivo, as crenças e as experiências que podem fornecer informações sobre os desejos e medos frente ao resultado cirúrgico, bem como a influência direta da família e pessoas próximas, estado emocional, preocupações financeiras e a qualidade de vida^{9,12-14,38,49}. Portanto, juntamente com as expectativas, torna-se importante avaliar outros construtos, como: qualidade de vida relacionada à saúde, ansiedade, depressão, satisfação do paciente com resultado cirúrgico, expectativa da família e da equipe de saúde. E, para isso, são fundamentais instrumentos de qualidade.

Conclusão

A avaliação das expectativas dos pacientes com o tratamento cirúrgico de afecções que acometem a coluna vertebral tem sido metodologicamente conduzida de diferentes maneiras. A preocupação com a validação psicométrica do instrumento de avaliação do constructo expectativa é recente. Até a finalização desta revisão integrativa, apenas um grupo de pesquisadores construiu e validou dois instrumentos para avaliar a expectativa dos pacientes frente ao tratamento cirúrgico. Posteriormente, os resultados de seus estudos sobre a temática foram publicados em outros três artigos, os quais fizeram parte da nossa revisão.

A avaliação de forma válida e precisa de constructos, como expectativas, dor, adesão entre outros, faz-se necessária para propiciar aos profissionais de saúde melhor planejamento das orientações pré-operatórias dos pacientes que serão submetidos à cirurgia de coluna vertebral.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016

Histórico

• Recebido
  29 Mar 2016
• Aceito
  23 Jun 2016