Reflexões acerca dos direitos coletivos versus individuais frente às doenças transmissíveis

A publicação em 19 de janeiro de 2017 da nova norma emanada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos Estados Unidos da América do Norte (EUA), desde sua concepção, reativou antigas controvérsias acerca dos direitos coletivos versus individuais. Isso porque esta norma propõe nova legislação no tocante ao manejo de doenças transmissíveis no âmbito da proteção da saúde pública, incluindo, entre outras medidas, a determinação referente à quarentena de indivíduos com suspeita de agravos. Ela amplia os poderes do CDC, a partir de 21 de fevereiro de 2017, para a custódia temporária de indivíduos suspeitos de necessitar indicação de quarentena, em condições que podem ser instituídas a partir de sintomas mais genéricos, como febre alta, por exemplo¹.

Conforme a definição do CDC, quarentena “separa e restringe o movimento de pessoas que estão expostas a doenças contagiosas para verificar se se tornam doentes”; isolamento “separa as pessoas com uma doença contagiosas daquelas que não estão doentes”². O uso de práticas tanto de isolamento quanto de quarentena é reconhecido mundialmente como evidência científica de eficácia para a prevenção da disseminação de determinadas doenças que são transmitidas pelo contato direto de pessoa a pessoa³. Não obstante, a controvérsia quanto às condições de sua aplicação e suas indicações é uma das questões mais emblemáticas do conflito entre direitos individuais e coletivos no que tange ao controle de epidemias.

A quarentena é dirigida a pessoas que ainda não se apresentam clinicamente doentes, o que ocasiona dificuldades no estabelecimento de critérios exatos para sua indicação. A implementação de quarentena quando pertinente pode ser uma ferramenta de proteção à saúde coletiva. Entretanto, quando não pertinente, pode gerar efeitos maléficos, entre eles, afastamento do contato social, estigma, impedimento ao trabalhador na produção e no consumo de bens e serviços, gerando impactos sociais e econômicos. Além desses, o uso inadequado da quarentena pode gerar percepção de insegurança na sociedade, pelo alarme desnecessário, sentimento de invasão de privacidade e ruptura de direitos.

Destacam-se, neste contexto, as lições aprendidas após as epidemias de influenza, a doença do vírus Ebola e os recentes surtos de Síndrome Respiratória Aguda do Oriente Médio causada por coronavírus (Middle East Respiratory Syndrome ‒ MERS-Cov). Esses episódios reforçaram a necessidade de melhorias na capacidade de resposta rápida de todas as nações na ocorrência de epidemias⁴, mas também acentuaram a polêmica sobre o uso de quarentena e outras medidas restritivas nessas situações^5-7.

Mesmo antes da edição da legislação proposta pelo CDC, o advento da revisão do Regulamento Sanitário Internacional (RSI) ocorrido em 2005 influenciou a retomada dessas discussões. A emergência e a reemergência de doenças e o aumento do risco de propagação frente à crescente circulação de pessoas e mercadorias pelo mundo impulsionou a revisão do RSI, iniciado em 1995 e só finalizado 10 anos após, na quingentésima oitava assembleia da Organização Mundial de Saúde em 2005, vindo a vigorar a partir de junho de 2007³.

O que se vislumbra é o desenvolvimento de ações orquestradas por parte dos países envolvidos, de repercussão internacional e de importância para a saúde coletiva, de forma a intervir na propagação de agravos (como por exemplo, além das medidas clássicas de prevenção, a fabricação rápida de vacinas e exames específicos). Há também o compromisso dos países signatários dessa cooperação para a plena adoção do RSI, o que vem sendo monitorado pela Organização Mundial de Saúde⁸. Entretanto, em virtude da sua soberania, os países podem adotar diferentes posições quanto à implementação do RSI, adequando instrumentos e legislações nacionais, desde que respeitando os acordos internacionais. No caso dos EUA, o CDC, por meio da sua autoridade para promulgar normativas referentes à saúde pública, encaminhou a proposta ora vigente, tendo como quadro de referência a epidemiologia de determinados agravos.

Durante a fase de consulta pública dessa nova norma, o CDC recebeu manifestações que demonstraram as controvérsias, dentre as quais se destaca o conflito entre o direito coletivo e o individual. Também foram manifestadas as preocupações quanto ao processo da aplicação de quarentena em si, o que incluiu questionamentos quanto aos critérios técnicos para a sua indicação. Esses questionamentos, as revisões do documento e suas justificativas encontram-se disponíveis na íntegra na versão final da norma publicada¹.

Entretanto, o que se destaca aqui é que, se por um lado, a minimização de risco de dispersão de agravos relevantes à saúde é uma premência internacional historicamente demonstrada, por outro lado, os pressupostos dos direitos humanos universalmente aceitos não podem ser negligenciados e o equilíbrio entre eles é um desafio contemporâneo da maior importância. Esse conflito se mantém não resolvido: Tem o Estado o direito de confinar indivíduos para preservar a saúde coletiva? Para preservar os seus direitos individuais pode o indivíduo expor os demais ao risco de contágio? Essa é uma seara na qual os direitos humanos e o direito sanitário têm buscado fundamentação. A adoção de medidas com vistas ao controle sanitário que impliquem restrição de liberdades tem se constituído desde longa data em uma questão complexa, dado os aspectos envolvidos e que não se limitam ao caráter técnico, mas também político, social e econômico, uma vez que impactam o estado de saúde das populações⁹. Consequentemente, é imperativo defender o diálogo entre formuladores de políticas, sociedade e profissionais.

O processo histórico do manejo e da prevenção das doenças transmissíveis, em particular aquelas com propensão a epidemias e pandemias, evidenciou que essas não respeitam as barreiras políticas e geográficas de municípios, estados e países. Nesse contexto, é improvável que qualquer país possa isoladamente tomar medidas que sejam consideradas como plenamente protetoras, pois a dinâmica contemporânea com o constante fluxo de bens e pessoas repercute na ruptura natural de bolhas de proteção. Assim sendo, a tendência global aponta como solução a cooperação entre os povos e a necessidade de consensos baseados em evidências científicas e o respeito aos princípios de uma convivência social ética.

A contribuição da sociedade nesse debate é fundamental para que se possa avançar no enfrentamento dos problemas e das situações de saúde. Os movimentos sociais da saúde e o controle social dos colegiados, experimentados no passado com maior intensidade, ou novos mecanismos de participação social são essenciais para a crítica do tema em questão¹⁰.

Os profissionais de saúde são os primeiros a serem afetados pelas emergências em saúde pública. Estão na linha de frente do cuidado, tendo a seu encargo o processo de tomada de decisão sob condições de estresse físico e pressão social. Além disso, são desproporcionalmente mais afetados por certas doenças epidêmicas pela sua condição de trabalho em relação à população em geral. Por esse motivo, é essencial que esses profissionais compreendam o referencial ético, legal e de saúde pública que embasa sua autonomia relativa para a indicação de quarentena e o isolamento de indivíduos.

Os enfermeiros são profissionais historicamente engajados na minimização da vulnerabilidade aos agravos transmissíveis. Desde os seus primórdios, a enfermagem encontra-se profundamente envolvida com questões de assistência direta, prevenção de transmissão de doenças e formulação de políticas públicas⁽¹¹⁾.

Na prática, é mister o comprometimento com a excelência técnica combinada à proteção aos direitos humanos. Para além disso, e especialmente neste momento, faz-se necessário que os enfermeiros atuem na formulação e execução das políticas públicas, em defesa de indivíduos e famílias, visando ao alcance do equilíbrio entre os direitos coletivos e individuais. Essa participação é possível por meio de mobilização política e defesa intransigente da comunicação pública transparente em todos os estágios da construção de políticas, mas também pela condução de pesquisas que contribuam para a produção de evidências científicas que apoiem a tomada de decisões em saúde.

References

• ¹
  Centers for Disease Control and Prevention; Department of Health and Human Services, Control of Communicable Diseases. 42 CFR Parts 70 and 71. Federal Register 2017; Jan 19;82(12):6890-978. [CDC Docket No. DC-2016-0068]. RIN 0920-AA63.
• ²
  Centers for Diseases Control and Prevention. Quarantine and isolation [Internet]. Atlanta: CDC; 2017 [cited 2017 Feb 01]. Available from: Available from: https://www.cdc.gov/quarantine/
  » https://www.cdc.gov/quarantine/
• ³
  World Health Organization. International Health Regulation (2005) [Internet]. Geneva: WHO; 2008 [cited 2017 Feb 01]. Available from: Available from: http://www.who.int/ihr/publications/9789241596664/en/
  » http://www.who.int/ihr/publications/9789241596664/en/
• ⁴
  WHO Ebola Response Team, Agua-Agum J, Allegranzi B, Ariyarajah A, Aylward R, Blake IM, Barboza P, et al. After Ebola in West Africa: unpredictable risks, preventable epidemics. N Engl J Med. 2016;375(6):587-96.
• ⁵
  Webb A. Quarantine, isolation, and health care workers. Continuum (Minneap Minn). 2015 Dec;21(6 Neuroinfectious Disease):1745-50.
• ⁶
  Smith MJ, Bensimon CM, Perez DF, Sahni SS, Upshur RE. Restrictive measures in an influenza pandemic: a qualitative study of public perspectives. Can J Public Health. 2012;103(5):e348-52.
• ⁷
  Upshur RE. Evidence and ethics in public health: the experience of SARS in Canada. N S W Public Health Bull. 2012;23(5-6):108-10.
• ⁸
  World Health Organization. Checklist and indicators for monitoring progress in the development of IHR core capacities in States Parties [Internet]. Geneva: WHO ; 2013 [cited 2017 Feb 01]. Available from: Available from: http://www.who.int/ihr/checklist/en/
  » http://www.who.int/ihr/checklist/en/
• ⁹
  Barradas RB. Ética e epidemiologia. Hist Ciênc Saúde Manguinhos. 2005;12(3):735-53.
• ¹⁰
  Silva CV, Silva DFL, Souza EM. A participação da sociedade civil na democratização do Setor de Saúde no Brasil. Rev Bras Educ Med. 2013;37(2):254-9.
• ¹¹
  Gill CJ, Gill G. Nightingale in Scutari: her legacy reexamined. Clin Infect Dis. 2005; 40(12):1799-805.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017