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Revista da Escola de Enfermagem da USP

versão impressa ISSN 0080-6234versão On-line ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.52  São Paulo  2018  Epub 06-Ago-2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2017038803352 

ARTIGO ORIGINAL

Aferição do volume residual gástrico: retrato da prática clínica de enfermeiros

Vanessa de Brito Poveda1 

Ana Carolina Breviglieri Alves Castilho2 

Lilia de Souza Nogueira1 

Renata Eloah Lucena Ferretti-Rebustini1 

Rita de Cássia Gengo e Silva1 

1Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica, São Paulo, SP, Brasil.

2Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo

Verificar diferenças na prática de aferição do volume residual gástrico entre enfermeiros clínicos e identificar a fundamentação teórica que subsidia a prática.

Método

Estudo transversal realizado por meio do envio de questionário online aos e-mails dos enfermeiros cadastrados no Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo.

Resultados

Participam do estudo 598 profissionais de enfermagem, dos quais 484 prestavam assistência apenas a adultos e 114 exclusivamente à crianças. O teste do volume residual gástrico é realizado por 83,4% dos profissionais da enfermagem, sendo que, em sua maioria, a suspensão e a liberação da terapia nutricional enteral são realizadas pelo médico. A suspensão da terapia nutricional enteral entre adultos ocorre, predominantemente, quando o volume residual gástrico é igual a 200 ml e, entre crianças, se valores menores do que 100 ml. A conduta após a suspensão da dieta envolve a devolução do conteúdo gástrico aspirado e a manutenção do cateter fechado até o próximo horário, em 48,3% dos atendimentos entre adultos e 68,4% entre crianças. Dos participantes da pesquisa, 42,9% desconhecem a fundamentação teórica que subsidia a prática do teste.

Conclusão

Evidenciou-se a necessidade de capacitação dos enfermeiros e de novas investigações sobre a prática de aferição do volume residual gástrico.

Palavras-Chave: Dieta; Nutrição Enteral; Esvaziamento Gástrico; Cuidados de Enfermagem

INTRODUÇÃO

A terapia nutricional enteral (TNE) tem sofrido um crescimento importante ao longo dos últimos anos, aliado ao desenvolvimento científico que a subsidia, e, os benefícios associados ao início precoce da terapia nutricional entre pacientes graves com problemas nutricionais refletem em melhora da função imune e diminuição de complicações metabólicas, melhorando o prognóstico dos pacientes(1).

Dentro deste contexto, a equipe de enfermagem tem papel de destaque na equipe multidisciplinar, atuando na identificação, suporte, administração e evolução clínica dos pacientes em terapia nutricional. Portanto, esses profissionais se deparam frequentemente com os problemas associados à administração da TNE, dentre eles, o volume residual gástrico (VRG), ou seja, a não adequada absorção do volume da TNE administrado, que pode ser um indicativo de intolerância gástrica e impactar diretamente na continuidade da administração da terapia(2).

A prática da análise do VRG é frequente nas unidades de cuidados intensivos; contudo, constitui ainda uma prática controversa. Atualmente, diversas entidades internacionais, como a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), e nacionais, como a Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE) e a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), ressaltam a carência de estudos que subsidiem a forma mais adequada de se analisar o VRG e se este está ou não associado a melhor prognóstico ou ocorrência de complicações, como aumento da incidência de pneumonia por regurgitação e aspiração, além de haver dificuldade em estabelecerem-se padrões a serem seguidos em relação ao volume(3-4).

Nas orientações nacionais recomenda-se a mensuração do VRG conforme protocolo institucional, embora não se estabeleçam critérios a serem seguidos, deixando em aberto a questão sobre como avaliar os valores encontrados e, frente a eles, quais medidas devem ser implementadas(3).

Internacionalmente, a ASPEN recomenda que VRG entre 200 e 500 ml merecem atenção por parte da equipe multidisciplinar, recomendando a implementação de medidas que reduzam o risco de aspiração; no entanto, esta entidade não recomenda a suspensão da dieta em valores de VRG inferiores a 500 ml, na ausência de outros sinais indicativos de intolerância(4).

Dessa forma, considerando que as recomendações internacionais vigentes geram dúvidas e as recomendações nacionais estimulam que os hospitais criem protocolos próprios, este estudo teve como objetivo conhecer a prática de manejo do volume residual gástrico (VRG) entre enfermeiros clínicos de diferentes unidades de saúde do estado de São Paulo e identificar a fundamentação teórica que subsidia a prática.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal realizado por meio do envio de um questionário online aos e-mails dos enfermeiros cadastrados no Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREn-SP).

O questionário proposto pelos autores incluía questões relacionadas à caracterização sócio demográfica dos participantes e aspectos relacionados à prática, ou não, da avaliação do VRG pelos enfermeiros em diferentes unidades de saúde. Sua construção foi fundamentada em aspectos apontados pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE) e Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN)(3-4).

O link do questionário proposto pelos autores passou por validação aparente e de conteúdo por três enfermeiros com título de doutor e experiência no manuseio de cateteres nasogástricos e/ou entéricos e utilização da medida de VRG em suas práticas clínicas. Os juízes avaliaram a qualidade de apresentação das questões e a completude das informações. Os juízes sugeriram alterações, no sentido de tornar as questões e alternativas mais claras, que foram acatadas pelos autores.

A coleta de dados ocorreu por meio do envio dos instrumentos aos enfermeiros que possuam conta de e-mail, cadastrados no COREn-SP, até outubro de 2014. O instrumento de coleta de dados foi hospedado em um site específico para esta finalidade. Este site possui um sistema incluído ao questionário, que não permite ao enfermeiro progredir no preenchimento das informações, caso não seja assinalada a concordância com o TCLE e também não permitia pular questões essenciais à avaliação dos quesitos objetos de estudo.

Dessa forma, o preenchimento dos questionários foi aguardado por três meses, ou seja, noventa dias, a partir do envio das cartas convite; após esta ocasião, o preenchimento do instrumento foi bloqueado pelos pesquisadores.

Dos 92.000 e-mails enviados aos enfermeiros, foram recebidas 1.014 respostas a consulta realizada até a data limite proposta. Destas, foram incluídos 598 respondentes, que concordaram em participar da investigação, assinalando esta intenção no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e que responderam completamente o instrumento enviado.

Destaca-se que apesar do envio ter sido realizado para todos os e-mails cadastrados COREn-SP, sabe-se que situações que não podiam ser controladas pelos autores, como dificuldades relacionadas aos provedores de e-mails, caixas lotadas de mensagens e e-mails desatualizados ou incorretos podem ter afetado a quantidade de respostas recebidas.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Os resultados foram apresentados segundo distribuições de frequências e medidas estatísticas descritivas tais como média aritmética, desvio-padrão, mediana, valores mínimo e máximo para as variáveis quantitativas. Foi utilizada a técnica de dupla digitação de dados e os dados coletados foram analisados por meio do software Statistical Package Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

Este projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, recebendo número do parecer 544.073/2014, atendendo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, a partir da Resolução nº. 466 de 2012, do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 598 profissionais da enfermagem, em sua maioria do sexo feminino (511; 85,5%), dos quais 445 (74,4%) referiam ser especialistas (Tabela 1), com idade média de 33,10 anos (DP± 7,6 anos), mínimo de 22 e máximo de 59 anos.

Tabela 1 – Caracterização sócio-demográfica – São Paulo, SP, Brasil, 2016. 

Variáveis N %
Sexo
Masculino 87 14,5
Feminino 511 85,5
Nível de formação
Especialização 445 74,4
Mestrado 32 5,4
Doutorado 8 1,3
Pós-doutorado 7 1,2
Em branco/ Não tem o título 106 17,7
Tipo de Instituição*
Hospital Público 261 44,1
Hospital Privado 245 41,4
Instituição de Longa Permanência 54 9,1
Ambulatório 17 2,9
Outros 15 2,5
Área de Atuação
Unidade de Terapia Intensiva 226 37,8
Clínica médico-cirúrgica 216 36,1
Emergência 55 9,2
Ambulatório 23 3,8
Outros 78 13,1
Público Atendido
Adultos 484 80,9
Crianças 114 19,1

* 6 Missing. Nota: (N=598).

A maioria desenvolve atividades em hospitais públicos (261; 44,1%) ou privados (245; 41,4%), destacando-se as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (226; 37,8%) e de Internação Clínico-Cirúrgica (216; 36,1%), atendendo especialmente adultos (484; 80,9%) (Tabela 1).

Dos 598 enfermeiros da casuística, 83,4% (n=499) realizam a prática do teste de VRG em suas unidades. Em sua maioria, a equipe de enfermagem é responsável pelo teste do VRG, com destaque ao enfermeiro (497; 83,1%), seguido pelo técnico de enfermagem (451; 75,4%) e o auxiliar de enfermagem (249; 41,6%). Os dispositivos mais comumente utilizados nas unidades em que os enfermeiros atuam são os cateteres de Dobbhoff (414; 69,2%) ou de Levine (335; 56,0%) (Tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição das características sobre a prática do teste de volume residual gástrico – São Paulo-SP, Brasil, 2016. 

Variáveis N %
Realização do teste de VRG (N=598)
Sim 499 83,4
Não 98 16,4
Sem resposta 1 0,2
Profissional que realiza o teste de VRG*
Enfermeiro 497 83,1
Técnico de enfermagem 451 75,4
Auxiliar de enfermagem 249 41,6
Nutricionista 2 0,3
Médico 2 0,3
Tipo de dispositivo utilizado pelos pacientes*
Cateter Dobbhoff 414 69,2
Cateter Levine 335 56,0
Gastrostomia 217 36,3
Jejunostomia 99 16,7
Fundamentação teórica para a prática*
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 93 15,6
Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE) 137 22,9
Comissão Multiprofissional de Alimentação Enteral e Parenteral (CMAEP) 128 21,4
Orientação do médico 77 12,9
Orientação do nutricionista 71 11,9
Desconhece 184 30,8
Sem fundamentação 12 2,0

Legenda: *Questão com possibilidade de mais de uma resposta.

A fundamentação teórica que embasa a prática do teste de VRG mais citada foi a SBNPE (137; 22,9%) seguida da Comissão Multiprofissional de Alimentação Enteral e Parenteral (CMAEP) (128; 21,4%) e da ASPEN (93; 15,5%). No entanto, destacou-se também, respostas de profissionais que relatavam em relação à fundamentação teórica seguir apenas as orientações de médicos (77; 12,9%) ou de nutricionistas (71; 11,9%). Destaca-se ainda que 184 (30,8%) profissionais relataram desconhecimento quanto à fundamentação teórica da prática e 2 (12,2%) realizavam a prática sem fundamentação (Tabela 2).

Entre aqueles que prestam assistência a pacientes adultos (484; 80,9%), em 220 (45,4%) casos os enfermeiros adotam o volume de 200 ml como indicativo de suspensão da TNE. Entre crianças, a maior parte referiu volumes menores do que 100 ml (32; 28,1%), no entanto, nota-se valores que podem ser considerados conflitantes, uma vez que houve referência a 600ml, em 1 (0,9%) caso, como indicativo de suspensão da TNE (Tabela 3).

Tabela 3 – Descrição sobre liberação e suspensão da dieta após teste de volume residual gástrico – São Paulo, SP, Brasil, 2016. 

Variáveis Clientela atendida

Adultos Crianças


N % N %
Volume indicado para suspensão da dieta*
Menos de 100 ml 99 20,4 32 28,1
200 ml 220 45,4 13 11,4
300ml 53 11,0 3 2,6
400ml 17 3,5 - -
500ml 35 7,2 2 1,7
600 ml 8 1,7 1 0,9
Outros 44 9,1 62 54,4
Não respondeu 8 1,7 1 0,9
Profissional responsável pela suspensão da dieta*
Médico 352 72,7 109 95,6
Enfermeiro 262 54,1 37 32,5
Nutricionista 138 28,5 8 7,0
Técnico de enfermagem 5 1,0 0 0
Auxiliar de enfermagem 3 0,6 0 0
Conduta após suspender a dieta*
Devolver o conteúdo aspirado ao paciente e com sonda fechada até o próximo horário 234 48,3 78 68,4
Desprezar volume excedente e instalar dieta no próximo horário 206 42,6 26 22,8
Uso de medicamentos 55 11,4 3 2,6
Outros 40 8,3 19 16,7
Profissional responsável pela liberação da dieta*
Médico 368 76,0 105 92,1
Enfermeiro 198 40,9 23 20,2
Nutricionista 143 29,5 12 10,5

* Questão com possibilidade de mais de uma resposta.

Independente do público atendido, os enfermeiros participantes referiram ser o médico o profissional responsável pela suspensão da dieta, em 352 (72,7%) dos casos em adultos e 109 (95,6%) das situações em crianças (Tabela 3).

Em relação à conduta realizada após a suspensão da dieta, entre aqueles que atendem adultos, 234 (48,3%) devolvem o conteúdo gástrico, considerado excedente, anteriormente aspirado e a sonda permanece fechada até o próximo horário; 206 (42,6%), ao detectar volume excedente, o desprezam e a dieta é instalada apenas no próximo horário; 55 (11,4%) relatam administração de medicamentos e 40 (8,3%) relatam outras condutas (Tabela 3).

Entre os que atendem crianças, 78 (68,4%) devolvem o conteúdo gástrico, considerado excedente, anteriormente aspirado e a sonda permanece fechada até o próximo horário; 26 (22,8%) desprezam o volume excedente e instalam a dieta no próximo horário; 19 (16,7%) relatam outras condutas e três (2,6%) a administração de medicamentos (Tabela 3).

Independente do atendimento de crianças ou de adultos, os profissionais responsáveis para a liberação da TNE são similares, sendo para adultos o médico (368; 76,0%), o enfermeiro (198; 40,9%) e o nutricionista (143; 29,5%). Entre crianças destacam-se o médico (105; 92,1%), seguido pelo enfermeiro (23; 20,2%) e, por fim, pelo nutricionista (12; 10,5%) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Em sua maioria, os profissionais de enfermagem participantes desta investigação e que realizam o teste de VRG possuem especialização em sua formação e atuam em UTI ou em unidades de internação Clínico-Cirúrgica, uma vez que a desnutrição e outras indicações para a TNE, como o suprimento alimentar insuficiente, acidentes cerebrovasculares, impedimentos motores, trauma, entre outras, aliado à complexidade dos pacientes atendidos, estão mais presentes nestas unidades(5-7).

A TNE tem como finalidade a manutenção e recuperação do estado nutricional por meio da ingesta controlada de nutrientes para substituir ou completar a alimentação em pacientes impossibilitados de ingestão oral, como os acometidos por patologias do trato gastrointestinal, intubação orotraqueal ou distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência, sendo indicada para pacientes incapacitados de alcançar pelo menos 70% de suas recomendações nutricionais diárias(4,8). Contraindica-se a TNE em situações em que o trato gastrointestinal não está íntegro e/ou funcional, como em situações de íleo paralítico, obstrução mecânica do trato gastrointestinal (TGI), vômitos e diarreia severa(9).

Os dispositivos para a TNE mais presentes no estudo foram o cateter Dobbhoff, em geral empregado em posição pós-pilórica e indicado para pacientes com risco de aspiração, gastroparesia e retardo do esvaziamento gástrico(7). Já o cateter Levine, recomendado para alocamento gástrico, permite maior tolerância a uma variedade de fórmulas e maior volume de dieta infundida, o que pode ocasionar maior risco de aspiração; por outro lado, destaca-se o melhor custo-efetividade deste cateter quando comparado às gastrostomias ou jejunostomias(10).

Analisando estes aspectos, metanálise recente observou que a posição pós-pilórica pode resultar em melhor oferta nutricional, além de diminuir o VRG; no entanto, não está claro se os resultados clínicos associados à aspiração, pneumonia ou mortalidade apresentam melhora com este posicionamento do cateter(11).

A intolerância à TNE é frequentemente usada como sinônimo de disfunção do TGI, acomete até 50% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica e se caracteriza por lento esvaziamento gástrico, levando a sinais e sintomas associados ao VRG elevado, com potencial risco de refluxo e de aspiração, somado a presença de alterações gastrointestinais como distensão abdominal, constipação, vômitos, diarreia, aumento da circunferência abdominal e desconforto subjetivo(2,4).

Apesar da intolerância a TNE estar associada a diversos aspectos, é frequente observar que a equipe de enfermagem utiliza a medição do VRG como a única forma de aferição da alteração, fato observado em estudo longitudinal americano avaliando 332 enfermeiros, que identificou que 89% dos entrevistados utilizam esta estratégia na avaliação da intolerância alimentar(12). Neste mesmo sentido, investigação pregressa verificou que entre 2298 respondentes, 97,1% dos enfermeiros utilizam a avaliação do VRG como sinal de intolerância a TNE, apesar de outros aspectos também terem sido citados, tais como avaliação da distensão abdominal (88,5%), vômitos (86,0%), ausculta de sons abdominais (79,7%), náusea (79,6%) e desconforto gástrico (79,3%)(13).

Este aspecto também foi evidenciado no presente estudo ao observar que a prática do teste de VRG foi relatada pela maioria da amostra, sendo que, entre aqueles profissionais que atendem adultos, grande parte suspende a dieta quando há presença de VRG igual ou superior a 200 ml e, entre crianças, valores inferiores a 100 ml, sendo que a conduta instituída envolve, predominantemente, a devolução do conteúdo gástrico excedente aspirado e o fechamento do cateter até o próximo horário de administração da TNE.

Observa-se na literatura controvérsias em relação à padronização relativa à melhor forma de atuação frente ao VRG(2) entre os guias nacionais e internacionais. Neste sentido, a recomendação da ASPEN sugere avaliar o VRG a cada seis horas ou antes de cada infusão, quando em uso da alimentação intermitente. Caso o VRG seja superior a 500 ml, deve-se interromper a dieta por duas horas e reavaliar o VRG, reiniciando a dieta se o volume aspirado for inferior a 500 ml e interrompendo se houver manutenção do volume(14).

No Brasil, a SBNPE e a ABRAN afirmam não haver consenso quanto aos valores ideais(3). No entanto, destaca-se que as orientações nacionais não apresentam atualizações desde 2011.

Resultados de VRG elevados são considerados parâmetros indicativos de desordens associadas ao esvaziamento gástrico, pneumonia, regurgitação e aspiração e que geram a cessação da administração da TNE, mais frequentemente quando são encontrados valores entre 200 ml e 250 ml(2,4,13). Embora estudo tenha detectado que pelo menos um terço dos enfermeiros relata a interrupção da TNE se VRG igual ou menor a 150 ml(13).

Destaca-se que, o VRG, como marcador para risco de aspiração, não deve ser utilizado de forma padronizada entre pacientes críticos. Para aqueles com VRG entre 200 e 500 ml, sugere-se a implementação de medidas de redução do risco de aspiração, evitando a suspensão da TNE apenas baseada em avaliação de VRG, sem outros sintomas de intolerância alimentar; no entanto, ressalta-se que a qualidade de evidência que suporta esta recomendação é considerada baixa(4).

Estudo objetivando avaliar a associação de intolerância a TNE e mortalidade em 1712 pacientes utilizando a terapia em UTI, observou que os mais frequentes sintomas foram vômitos, ausência de sons abdominais, distensão abdominal e VRG maior do que 500 ml em 24h, sendo que a presença de três ou cinco destes sintomas foram associados à maior mortalidade(15).

Dentre os que atendem crianças, dada à diversidade de faixa etária, encontram-se sugestões diversas na literatura científica quanto aos valores a serem considerados, desde estudo que aponta como elevado um VRG maior que 10 ml/kg para crianças e volumes acima de 400 ml para adolescentes de até 50 kg, sendo recomendado, nestes casos, a interrupção da TNE e reavaliação do VRG com alteração do volume de infusão da dieta, caso necessário, e a instituição de agente pró-cinético(16), até pesquisadores que sugerem uma abordagem percentual na avaliação do VRG em crianças, definindo intolerância a TNE quando o VRG é maior que 50% da dieta infundida ou na presença de vômitos e distensão abdominal(17).

Neste estudo, observou-se que a maior parte dos enfermeiros participantes citaram os médicos como os profissionais responsáveis pela suspensão e liberação da TNE, o que vem de encontro a legislação nacional, que estabelece que o médico é o profissional responsável pela indicação e prescrição médica da TNE e o nutricionista pela prescrição dietética da TNE, ou seja, do tipo e a quantidade dos nutrientes adequados ao paciente, considerando a patologia e as condições do trato digestivo. Já ao enfermeiro cabem diversas atividades relacionadas, principalmente, a administração da TNE, envolvendo também a educação dos pacientes e familiares(18).

Os profissionais que realizavam o teste de VRG relataram diversidade quanto à fundamentação teórica que subsidia a prática do teste de VRG citando desde a SBNPE até a Comissão Multiprofissional de Alimentação Enteral e Parenteral. Porém, pelo menos um terço dos respondentes relatou desconhecimento quanto à fundamentação teórica que subsidiava sua prática.

O avanço de técnicas e conhecimentos na área da saúde trouxe a necessidade de aperfeiçoamento profissional, vinculado à capacitação continuada e desenvolvimento de habilidades e competências para a excelência do atendimento de enfermagem; para tanto, se faz necessário um maior aprofundamento em conteúdos teóricos e práticos para o melhor cuidado de enfermagem aos pacientes em TNE.

CONCLUSÃO

Conclui-se que um terço dos enfermeiros desconhece a fundamentação teórica que subsidia sua prática referente ao objeto deste estudo, o que pode comprometer a qualidade do atendimento e, por fim, a segurança do paciente.

O teste do VRG foi aplicado, principalmente, para verificar a intolerância alimentar e notou-se que há ausência de consenso em relação aos valores de corte para a prática, padronização da técnica ou padronização de referencial teórico, sendo que para adultos o valor do VRG mais praticado foi de 200 ml e para crianças inferior a 100 ml.

Portanto, evidencia-se a necessidade de investigações que colaborem na determinação de quais seriam os protocolos ideais para o cuidado ao paciente, dependendo do tipo de público atendido, favorecendo assim, a redução de falhas na assistência ao suporte nutricional. Além disso, deve-se destacar a necessidade de capacitação profissional adequada para a prática, que envolverá o acompanhamento diário dos procedimentos realizados pela equipe e a educação continuada, colaborando na possível detecção de falhas, qualificando assim a prática assistencial.

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Recebido: 18 de Outubro de 2017; Aceito: 27 de Fevereiro de 2018

Autor correspondente: Vanessa de Brito Poveda. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira César. CEP 05403-000 – São Paulo, SP, Brasil. vbpoveda@usp.br

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