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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234On-line version ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.52  São Paulo  2018  Epub Oct 11, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2017036703357 

ARTIGO ORIGINAL

Instrumento para avaliação de serviço em saúde auditiva infantil: construção e validade *

Instrumento para evaluación de servicio en salud auditiva infantil: construcción y validez

Suelen Brito Azevedo1 

Maria Luiza Lopes Timóteo Lima2 

Silvana Maria Sobral Griz2 

Luciana Pedrosa Leal3 

1Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Recife, PE, Brasil.

2Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Fonoaudiologia, Recife, PE, Brasil.

3Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Recife, PE, Brasil.

RESUMO

Objetivo

Validar uma matriz de indicadores para avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil.

Método

Estudo de validação semântica de conteúdo com especialistas da área de Enfermagem e Fonoaudiologia. O instrumento continha 20 indicadores com pontuações a serem analisadas pelos especialistas. A condição para a adequação da validade de cada indicador e pontuação foi o Índice de Validação de Conteúdo por Item (I-IVC) de 0,80 e o IVC por nível de Escala (S-IVC) de 0,80.

Resultados

Participaram da pesquisa 22 especialistas. 59% eram enfermeiros e 41% fonoaudiólogos, sendo 32% especialistas, 45% mestres, 18% doutores e 5% pós-doutores. As médias dos I-IVC e S-IVC dos indicadores avaliados como adequados foi de 0,96, e nas pontuações sugeridas o I-IVC foi de 0,80 e o S-IVC de 0,82.

Conclusão

A matriz de indicadores foi considerada válida para avaliação de serviço de saúde auditiva infantil.

Palavras-Chave: Saúde da Criança; Perda Auditiva; Enfermagem de Atenção Primária; Avaliação em Saúde; Estudos de Validação

RESUMEN

Objetivo

Validar una matriz de indicadores para evaluación de estructura y proceso en servicios de salud auditiva infantil.

Método

Estudio de validación semántica de contenido con expertos del área de Enfermería y Fonoaudiología. El instrumento contenía 20 indicadores con puntajes que serían analizadas por los expertos. La condición para la adecuación de la validez de cada indicador y puntaje fue el Índice de Validación de Contenido por Ítem (I-IVC) de 0,80 y el IVC por nivel de Escala (S-IVC) de 0,80.

Resultados

Participaron en la investigación 22 expertos. El 59% eran enfermeros y el 41% fonoaudiólogos, siendo el 32% con especialización, el 45% con máster, el 18% doctores y el 5% post doctores. Los promedios de los I-IVC y S-IVC de los indicadores evaluados como adecuados fueron de 0,96 y en los puntajes sugeridos el I-IVC fue de 0,80 y el S-IVC de 0,82.

Conclusión

La matriz de indicadores fue considerada válida para evaluación de servicio de salud auditiva infantil.

Palabras-clave: Salud del Niño; Pérdida Auditiva; Enfermería de Atención Primaria; Evaluación en Salud; Estudios de Validación

INTRODUÇÃO

No Brasil, 5% da população geral têm perda auditiva, o que corresponde a aproximadamente 9,7 milhões de pessoas(1). A perda auditiva pode estar associada a vários fatores de risco em neonatos e lactentes, como antecedente familiar, infecções congênitas, infecções pós-natais, anomalias craniofaciais, traumatismo craniano, hiperbilirrubinemia com exsanguíneo transfusão, medicações ototóxicas, baixo peso ao nascer, prematuridade, tempo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), ventilação mecânica, suspeita familiar de atraso do desenvolvimento, na audição, fala ou linguagem, dentre outros(2-4).

A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva tem como propósito o êxito na intervenção por meio de ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação de doenças/agravos, determinando a qualidade técnica necessária para o bom desempenho em todos os níveis da atenção à saúde, por intermédio da equipe interdisciplinar e de ações intersetoriais(5-6).

No âmbito da Atenção Primária, como participante da equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF), o enfermeiro, na consulta de puericultura, realiza o acompanhamento sistemático das crianças (0 a 5 anos), por meio de avaliação do crescimento e desenvolvimento, vacinação, aleitamento materno, alimentação complementar e orientações às mães ou cuidadoras sobre a prevenção de acidentes, higiene individual/ambiental e identificação precoce dos agravos visando à intervenção apropriada(7).

Durante as consultas de puericultura, são avaliados os marcos do desenvolvimento infantil e adotadas condutas diante de possíveis alterações, os quais devem estar baseados na impressão diagnóstica de provável atraso no desenvolvimento, alerta para o desenvolvimento, desenvolvimento normal com fatores de risco ou desenvolvimento normal, descritos no instrumento de vigilância do desenvolvimento da Caderneta de Saúde da Criança(8-12).

O acompanhamento na puericultura possibilita ao enfermeiro identificar precocemente a ausência de marcos relacionados com a saúde auditiva infantil. A prática adequada deste profissional na puericultura poderá diminuir os efeitos decorrentes da perda auditiva. A avaliação normativa do serviço permite investigar como os enfermeiros da Atenção Primária atuam na atenção à saúde auditiva infantil, podendo oferecer subsídios para o planejamento e a gestão dos serviços de saúde(13).

A avaliação normativa consiste em julgar uma intervenção com base em critérios e normas, comparando os recursos empregados e a organização (estrutura), os serviços produzidos (processo) e os resultados obtidos(14).

Para avaliar a estrutura e o processo de um serviço de saúde auditiva infantil, abrangendo a prática dos enfermeiros, é necessária a validação do instrumento proposto, como uma forma de aumentar a confiabilidade dos resultados, uma vez que a validade de conteúdo evidencia o julgamento de medida dos especialistas sobre a representatividade do instrumento para a população em estudo e a congruência com os objetivos propostos na pesquisa(15-16). O objetivo deste estudo foi validar uma matriz de indicadores para avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil.

MÉTODO

Estudo metodológico realizado para validação semântica e de conteúdo de uma matriz de indicadores para avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil.

A validade se compõe de um parâmetro congruente com a característica medida dos objetos(17). A validação semântica verifica o entendimento dos especialistas sobre os itens do instrumento e as possíveis necessidades de modificações, buscando aumentar a compreensibilidade(16). A validação de conteúdo é a proporção de especialistas que classificam cada item conforme sua relevância ou adequabilidade(15).

A amostra foi intencional, constituída por 22 especialistas graduados em enfermagem ou fonoaudiologia, com pelo menos uma pós-graduação (especialização, mestrado, doutorado e/ou pós-doutorado), atuantes na área de puericultura, atenção primária ou triagem auditiva neonatal. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na fórmula que considera a proporção final dos especialistas relacionada a uma variável dicotômica com diferença máxima aceitável dessa proporção. Adotou-se uma proporção mínima de 85% de concordância entre os especialistas e uma diferença de 15% nesta concordância. A fórmula utilizada foi: n =Zα 2 . P.(1- P) / d2 , considerando o nível de confiança de 95%, resultando em 22 especialistas(18).

Uma carta-convite foi enviada para o e-mail de 26 especialistas, explicitando a finalidade da validação da matriz de indicadores, e, destes, 22 confirmaram sua participação (13 enfermeiros e nove fonoaudiólogos). A entrevista presencial foi realizada mediante agendamento prévio com cada especialista para assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e análise do formulário de avaliação, que ocorreu entre julho e agosto de 2013. Após a consolidação das correções/sugestões oriundas da primeira análise dos especialistas na matriz de indicadores, foi enviado para o e-mail de cada especialista o instrumento corrigido para a segunda avaliação, na qual não houve mais sugestões quanto ao conteúdo e a semântica do referido instrumento.

A matriz de indicadores foi originada a partir de um modelo lógico construído pelos pesquisadores, embasado nos seguintes referenciais: Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva Infantil, relatório do Jo int Committee on Inf ant Hearing (JCIH), Política Nacional de Atenção Básica, Manual de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) Neonatal e Caderneta de Saúde da Criança(3,5,9-10,19).

A matriz contempla três dimensões: 1) Estrutura física e materiais necessários; 2) Adequação técnico-científica; 3) Formação profissional. Foram estabelecidos critérios, os quais são atributos para mensurar os componentes de um serviço, interligados a indicadores, que ao serem atendidos obtêm uma pontuação esperada(14). Primeiramente, foram construídos pelos pesquisadores 20 indicadores, nove para dimensão de estrutura física e 11 para as outras duas dimensões. As pontuações inicialmente sugeridas pelos pesquisadores foram distribuídas em 40 pontos para estrutura física e materiais necessários (4,4 pontos por critério) e 60 pontos para adequação técnico-científica e formação profissional (3,1 pontos por critério), totalizando 100 pontos.

Na dimensão adequação técnico-científica, subdimensão de acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta, um dos indicadores compreende quatro casos clínicos, e foram sugeridos 5,0 pontos para a conduta correta em cada caso clínico, totalizando 20,0 pontos. Os casos clínicos foram construídos pelos pesquisadores de acordo com a impressão diagnóstica de provável atraso no desenvolvimento, alerta para o desenvolvimento, desenvolvimento normal com fatores de risco ou desenvolvimento normal, do instrumento de vigilância do desenvolvimento da Caderneta de Saúde da Criança(8). Os quatro casos clínicos sugeridos estão descritos a seguir:

Caso 1 – Uma criança com 2 meses de idade apresenta história familiar de surdez, não realizou a Triagem Auditiva Neonatal. Na avaliação atual a criança não reage ao estímulo sonoro efetuado cerca de 30 cm da orelha. A conduta será encaminhá-la para avaliação com outros profissionais e orientar a cuidadora.

Caso 2 – Uma criança com 6 meses de idade apresentou história prévia de meningite aos 5 meses, realizou a Triagem Auditiva Neonatal no primeiro mês de vida, sem alterações no resultado. Na avaliação atual reage ao estímulo sonoro suave virando a cabeça em direção ao som. A conduta será orientar a cuidadora sobre os sinais de alerta e reavaliar a criança em 30 dias.

Caso 3 – Uma criança com 8 meses de idade não apresenta fatores de risco para a saúde auditiva, realizou a Triagem Auditiva Neonatal sem alteração no resultado. Na avaliação atual a criança reage à conversação emitindo “dada... dada...”. A conduta será orientar a cuidadora a continuar a estimulação da criança e remarcar a próxima consulta de rotina.

Caso 4 – Uma criança com 1 mês de idade, com peso ao nascer de 2.300 g, permaneceu internada por 15 dias na UTIN logo após o nascimento em virtude de insuficiência respiratória e episódios de convulsões. Realizou a Triagem Auditiva Neonatal após a alta hospitalar, apresentando alterações no resultado. Na avaliação atual a criança não evidencia resposta ao estímulo sonoro efetuado cerca de 30 cm da orelha. A conduta será encaminhá-la para avaliação neuropsicomotora e orientar a cuidadora.

Cada item da matriz de indicadores foi avaliado quanto à nomenclatura apropriada, clareza, objetividade e aplicabilidade em consonância com a escala de Likert, adaptada em: inadequado, pouco adequado, parcialmente adequado e totalmente adequado. As condições para a validação de cada indicador e a pontuação sugerida foram dadas quando a média dos Índices de Validação de Conteúdo por Item (I-IVC) foi maior ou igual a 0,80, e dos Índices de Validação de Conteúdo por nível de Escala (S-IVC) foi de 0,80, para estabelecer excelência na validade de conteúdo(20). Caso o indicador fosse considerado inadequado pelos especialistas, modificações eram realizadas no conteúdo, redação e gramática, assim como nas pontuações, que foram redistribuídas entre o(s) critério(s).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFPE, parecer n.º 511.566 (15/01/2014), atendendo às normas previstas pela Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde − Ministério da Saúde(21).

RESULTADOS

Dos 22 especialistas, 59% eram enfermeiros e 41% fonoaudiólogos, 32% tinham formação específica em saúde da criança, 45% tinham mestrado, 18% tinham doutorado e 5% tinham título de pós-doutorado. Os indicadores classificados em parcialmente ou totalmente adequados obtiveram as médias tanto para o I-IVC como o S-IVC igual a 0,96, e nas pontuações classificadas em bastante ou totalmente adequadas, a média do I-IVC foi de 0,80 e do S-IVC de 0,82 ( Tabela 1 ).

Tabela 1 – Indicadores e pontuações sugeridas classificadas em parcialmente ou totalmente adequadas – Recife, PE, 2013. 

Aspecto: Estrutura Física
Dimensão: Estrutura física e materiais necessários
Critérios abordados Indicadores I-IVC (Indicadores) Pontuações sugeridas I-IVC (Pontuações)
Espaço físico
Sala para consulta Pelo menos uma sala por Equipe de Saúde da Família para a realização da consulta de puericultura 1,00 4,4 0,86
Espaço para as atividades educativas Pelo menos um espaço destinado para atividades educativas na Unidade de Saúde 0,95 4,4 0,81
Materiais necessários
Mesa Existência de mesa para auxiliar no registro das consultas de puericultura e atividades educativas 0,95 4,4 0,86
Cadeiras Existência de cadeiras para acomodação dos profissionais, pacientes e acompanhantes. 1,00 4,4 0,90
Cama ou maca Existência de cama ou maca para execução da avaliação dos marcos do desenvolvimento 0,90 4,4 0,86
Instrumentos e/ou estratégias utilizadas para emissão do som Existência de instrumentos de percussão (sino ou chocalho) e/ou estratégias utilizadas para a avaliação dos marcos do desenvolvimento da audição e linguagem 0,86 4,4 0,72
Caderneta de Saúde da criança Existência de caderneta de saúde da criança disponível no serviço para aplicação do instrumento de vigilância do desenvolvimento 0,95 4,4 0,81
Ficha de registro/ prontuário da criança/caderneta de saúde da criança com os marcos do desenvolvimento Existência de ficha de registro/prontuário/caderneta de saúde da criança com a avaliação dos marcos do desenvolvimento da audição e linguagem 0,86 4,4 0,77
Materiais informativos Existência de materiais informativos para as atividades educativas sobre saúde auditiva infantil da comunidade e equipe de saúde (fôlderes, cartilhas, folhetos, etc.) 1,00 4,4 0,81
Aspecto: Processo
Dimensão: Adequação técnico-científica
Critérios abordados Indicadores I-IVC (Indicadores) Pontuações sugeridas I-IVC (Pontuações)
Subdimensão: Manejo dos fatores de risco para perda auditiva - - -
Identificação dos fatores de risco Número de fatores de risco para perda auditiva, identificado pelo enfermeiro 1,00 3,1 0,86
Associação dos fatores de risco com os marcos do desenvolvimento Verificação da associação dos fatores de risco para perda auditiva com os marcos do desenvolvimento infantil na prática profissional 0,95 3,1 0,86
Subdimensão: Acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta - - -
Marcos do desenvolvimento auditivo diretos Identificar nos itens descritos pelo menos três dos marcos do desenvolvimento relacionados com a audição 0,95 3,1 0,77
Marcos do desenvolvimento auditivo indiretos Identificar nos itens descritos pelo menos três dos marcos do desenvolvimento ligados indiretamente com a audição 0,95 3,1 0,77
Início da Avaliação auditiva Identificar a idade mais provável para avaliação (TAN) e diagnóstico da perda auditiva com profissional habilitado Identificar a idade mais favorável para a intervenção/reabilitação da perda auditiva com profissional habilitado 0,86 3,1 x 5 0,72
Triagem Auditiva Neonatal (TAN)
Profissional habilitado para TAN
Diagnóstico da perda auditiva
Intervenção/reabilitação da perda auditiva
Aspecto: Processo
Subdimensão: Acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta - -
Caso 1 Pelo menos avaliar corretamente dois casos relacionados com a possibilidade de perda auditiva e os marcos do desenvolvimento infantil da audição e a conduta adotada 1,00 5,0 0,90
Caso 2 1,00 5,0 0,90
Caso 3 1,00 5,0 0,90
Caso 4 1,00 5,0 0,90
Subdimensão: Práticas educativas - -
Realização de atividades educativas em saúde auditiva infantil para a comunidade Realização de pelo menos uma atividade educativa para a comunidade 1,00 3,1 0,72
Educação permanente em saúde auditiva infantil para a equipe de saúde Realização de pelo menos uma atividade de educação permanente para a equipe de saúde da família 1,00 3,1 0,68
Dimensão: Formação profissional
Participação de disciplinas relacionadas com a saúde auditiva infantil Participação em pelo menos uma disciplina com conteúdo relacionado à saúde auditiva infantil 1,00 3,1 0,72
Obtenção de cursos e/ou treinamentos na atenção à saúde auditiva infantil Participação em pelo menos um curso e/ou treinamento direcionados à atenção à saúde auditiva infantil 0,95 3,1 0,68
- I – IVC total 0.96 I – IVC total 0.96
- S – IVC total 0.96 S – IVC total 0.96

O S-IVC das pontuações foi considerado válido de acordo com as recomendações da literatura por esse índice ter sido maior que 0,80(20). Na avaliação dos especialistas, foi excluído um indicador da dimensão adequação técnico-científica, na subdimensão de práticas educativas (Educação permanente em saúde auditiva infantil para a equipe de saúde – Realização de pelo menos uma atividade de educação permanente para a Equipe de Saúde da Família), e foram adicionados mais dois indicadores na subdimensão de acompanhamento dos marcos do desenvolvimento e conduta (Registro na ficha/prontuário/caderneta de saúde da criança dos marcos do desenvolvimento auditivo – Identificação de pelo menos ficha, prontuário ou caderneta de saúde da criança com o registro dos marcos do desenvolvimento auditivo; e Utilização de instrumentos de percussão (chocalho, sino, etc.) e/ou estratégias (bater palmas, estralar os dedos, etc.) para emissão do som – Verificação da utilização de instrumentos de percussão (chocalho, sino, etc.) e/ou estratégias (bater palmas, estralar os dedos, etc.) para a avaliação dos marcos do desenvolvimento auditivo), que resultou em 21 indicadores. O Quadro 1 demonstra a matriz com os indicadores e as pontuações validados para ser aplicada na avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil, considerando também a prática dos enfermeiros da Estratégia Saúde da Família.

Quadro 1 – Matriz de indicadores validada para avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil, considerando a prática do enfermeiro – Recife, PE, 2013. 

Dimensões Subdimensões Critérios abordados Indicadores Parâmetros de Verificação (Pontuação esperada) Parâmetros de Verificação (Pontos de Corte)
Estrutura Estrutura física e materiais necessários Espaço físico
Sala para consulta Pelo menos uma sala para o enfermeiro da Equipe de Saúde da Família realizar a consulta de puericultura 4,4 4,4 pontos = se sala para consulta 0 pontos = se nenhuma sala para consulta
Espaço físico para as atividades educativas Pelo menos um espaço físico destinado para atividades educativas na Unidade de Saúde 4,4 4,4 pontos = se sala para atividades educativas 0 pontos = se nenhuma sala para atividades educativas
Materiais necessários
Mesa Existência de mesa para auxiliar no registro das consultas de puericultura e atividades educativas 4,4 4,4 pontos = se uma mesa 0 pontos = se nenhuma mesa
Cadeiras Existência de cadeiras para acomodação dos profissionais, pacientes e acompanhantes. 4,4 4,4 pontos = se duas ou mais cadeiras 0 pontos = se nenhuma cadeira
Cama/maca/mesa de exames Existência de cama, maca ou mesa de exames para execução da avaliação dos marcos do desenvolvimento 4,4 4,4 pontos = se uma cama ou maca 0 pontos = se nenhuma cama ou maca
Instrumentos utilizados para emissão do som Existência de instrumentos de percussão (chocalho, sino, etc.) utilizados para a avaliação dos marcos do desenvolvimento da audição e linguagem 4,4 4,4 pontos = se instrumento de percussão 0 pontos = se nenhum instrumento de percussão
Caderneta de saúde da criança Existência de caderneta de saúde da criança disponível no serviço de saúde para aplicação do instrumento de vigilância do desenvolvimento 4,4 4,4 pontos = se presença da caderneta; 0 pontos = se nenhuma caderneta;
Ficha de registro/ prontuário da criança / caderneta de saúde da criança com os marcos do desenvolvimento Existência de ficha de registro/prontuário/caderneta de saúde da criança com a avaliação dos marcos do desenvolvimento, incluindo os da audição e linguagem 4,4 4,4 pontos = se ficha de registro/caderneta/prontuário da criança 0 pontos = se nenhuma ficha de registro/caderneta/prontuário da criança
Materiais informativos Existência de materiais informativos para as atividades educativas sobre o desenvolvimento infantil, incluindo os da audição e linguagem, direcionados para a comunidade e equipe de saúde (fôlderes, cartilhas, folhetos) 4,4 4,4 pontos = se material informativo 0 pontos = se nenhum material informativo
Processo Adequação técnico científica Manejo dos indicadores de risco para perda auditiva Identificação dos indicadores de risco Identificação pelo enfermeiro de pelo menos dois indicadores de risco para perda auditiva relatados na caderneta de saúde da criança 3,1 3,1 pontos = se descrever pelo menos dois indicadores de risco 0 pontos = se não descrever pelo menos dois indicadores de risco
Associação dos indicadores de risco com os marcos do desenvolvimento Verificação da associação da para perda auditiva com os marcos do desenvolvimento infantil na prática profissional 3,1 3,1 pontos = se responder “sim” 0 pontos = se responder “não”
Acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta Registro na ficha/prontuário/caderneta de saúde da criança dos marcos do desenvolvimento auditivo Identificação de pelo menos ficha, prontuário ou caderneta de saúde da criança com o registro dos marcos do desenvolvimento auditivo 3,1 3,1 pontos = se descrever algum dos critérios 0 pontos = se não descrever nenhum dos critérios
Utilização de instrumentos e/ou estratégias para emissão do som Verificação da utilização de instrumentos de percussão (chocalho, sino, etc.) e/ou estratégias (bater palmas, estralar os dedos, etc.) para a avaliação dos marcos do desenvolvimento auditivo 3,1 3,1 pontos = se descrever um dos critérios 0 pontos = se não descrever nenhum dos critérios
Marcos do desenvolvimento auditivo diretos Identificação nos itens descritos de pelo menos três dos marcos do desenvolvimento relacionados com a audição 3,1 3,1 pontos = se acertar os três itens do critério 0 pontos = se não acertar os três itens do critério
Reação ao som quando estimulada
Sorriso social quando estimulada
Resposta ativa ao contato social
Localização do som quando estimulada
Reconhecimento de duas ações apontando para as figuras quando interrogada
Marcos do desenvolvimento auditivo indiretos Identificação nos itens descritos de pelo menos quatro dos marcos do desenvolvimento ligados indiretamente com a audição 3,1 3,1 pontos = se acertar os quatro itens do critério 0 pontos = se não acertar os quatro itens do critério
Emissão de sons
Duplicação de sílabas
Produção de “jargão” e/ou conversação incompreensível
Vocalização de uma palavra
Vocalização de três palavras
Compreensão de frases com duas palavras
Processo Adequação técnico- científica Acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta Início da Avaliação auditiva Identificação do momento mais favorável para avaliação auditiva inicial (TAN) da perda auditiva com profissional habilitado 3,1 3,1 pontos = se descrever o critério 0 pontos = se não descrever nenhum critério
Triagem Auditiva Neonatal (TAN) 3,1 3,1 pontos = se descrever o critério 0 pontos = se não descrever nenhum critério
Diagnóstico da perda auditiva Identificação do momento mais favorável para o diagnóstico e a intervenção/reabilitação da perda auditiva com profissional habilitado 3,1 3,1 pontos = se descrever o critério 0 pontos = se não descrever nenhum critério
Intervenção/reabilitação da perda auditiva 3,1 3,1 pontos = se descrever o critério 0 pontos = se não descrever nenhum critério
Resolução do caso 1 Pelo menos avaliar corretamente dois casos relacionados com a possibilidade de perda auditiva e os marcos do desenvolvimento infantil da audição 20 20 pontos = se acertar todas as afirmativas dos casos 5,0 pontos = se acertar a(s) afirmativa(s) correta(s) de cada caso 0 pontos = se não acertar nenhuma das afirmativas
Resolução do caso 2
Resolução do caso 3
Resolução do caso 4
Práticas educativas Realização de atividades educativas em saúde auditiva infantil para a comunidade Realização de pelo menos uma atividade educativa em saúde auditiva infantil para a comunidade no último ano 3,1 3,1 pontos = se responder “sim” 0 pontos = se responder “não”
Formação profissional - Realização de disciplinas com conteúdo relacionado com a saúde auditiva infantil Participação em pelo menos uma disciplina com conteúdo relacionado à saúde auditiva infantil 3,1 3,1 pontos = se responder “sim” 0 pontos = se responder “não”
Participação em cursos e/ou treinamentos na atenção à saúde auditiva infantil Participação em pelo menos um curso e/ou treinamento direcionado à atenção à saúde auditiva infantil 3,1 3,1 pontos = se responder “sim” 0 pontos = se responder “não”

DISCUSSÃO

Dos nove indicadores da dimensão de estrutura física/materiais necessários, seis obtiveram o I-IVC > 90%. Dos três indicadores com I-IVC < 90%, no indicador de cama ou maca, foi incluído o termo mesa de exames, e no de ficha de registro/prontuário da criança/caderneta de saúde da criança foi retirado o termo caderneta de saúde da criança, uma vez que este se encontra descrito como um dos critérios interligados aos nove indicadores. Neste último indicador, houve questionamentos quanto à importância do registro das informações em impressos solicitados durante a consulta de puericultura, ocasionando a introdução de um novo indicador na dimensão de adequação técnico-científica, subdimensão de acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta, para avaliar os registros dos marcos do desenvolvimento auditivo nos impressos (ficha de registro, prontuário ou caderneta de saúde da criança) ( Quadro 1 ).

O indicador de instrumentos de percussão (sino ou chocalho) e/ou estratégias utilizadas para a avaliação dos marcos do desenvolvimento da audição e linguagem teve uma discordância de 14% entre os especialistas sobre o termo “estratégias”, pelo fato de que este termo não pode ser requisitado na estrutura física, mas no processo de avaliação, assim, foi retirado da estrutura física e inserido no processo como um novo indicador, denominado utilização de instrumentos de percussão (chocalho, sino, etc.) e/ou estratégias (bater palmas, estralar os dedos, etc.) para emissão do som na subdimensão de acompanhamento dos marcos do desenvolvimento auditivo e conduta ( Quadro 1 ). Essas modificações tiveram o intuito de aumentar a compreensibilidade do instrumento para a avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil, considerando a prática do enfermeiro na puericultura. A construção de indicadores interligados a critérios bem estabelecidos numa avaliação normativa tem como objetivo oferecer a confiabilidade ao processo avaliativo, permitindo que os resultados dos aspectos analisados evidenciem a realidade do serviço/programa avaliado(14). No âmbito da ESF, uma avaliação normativa da estrutura física e recursos materiais da assistência pré-natal, realizada em sete Unidades de Saúde da Família (USF) do município do Rio de Janeiro, demonstrou em sua totalidade a consonância dos indicadores e critérios adotados para alicerçar a prática do profissional(22).

No que diz respeito à dimensão de estrutura física/materiais necessários, apenas o indicador de cadeiras para acomodação dos profissionais, pacientes e acompanhantes obteve 90% de concordância entre os especialistas. Nos indicadores referentes à sala para consulta, cama ou maca, houve 86% de concordância, seguidos do espaço para atividades educativas, caderneta de saúde da criança e materiais informativos, com 81%.

Nos indicadores de instrumentos para emissão de som e ficha de registro, prontuário, caderneta de saúde da criança, houve uma maior discordância entre os especialistas, de 28% e 23%, respectivamente. A discordância em relação aos instrumentos para a emissão do som pode ser em função de os especialistas considerarem este critério específico para a saúde auditiva infantil, e a possibilidade de esses instrumentos não estarem disponíveis entre os materiais básicos utilizados nas USF, como foi demonstrado em uma avaliação normativa nos estados brasileiros, que não adotou em seus critérios a existência deste indicador entre os materiais básicos para a execução das atividades na ESF(23).

Dos 11 indicadores da dimensão de adequação técnico-científica e formação profissional, oito obtiveram o I-IVC ≥ 95% de concordância entre os especialistas. Apenas um indicador, que aborda a identificação da idade mais favorável para avaliação inicial (TAN), diagnóstico e intervenção/reabilitação da perda auditiva, da subdimensão de acompanhamento dos marcos do desenvolvimento e conduta, obteve o I-IVC de 86%. Neste indicador houve discordância quanto à idade mais favorável/provável, e emergiram recomendações para modificar para o termo “momento mais favorável” pelo fato de o termo “idade” ser exato, podendo induzir o enfermeiro a equívocos durante a avaliação.

Os quatro casos clínicos, avaliados separadamente, obtiveram 100% de concordância dos especialistas, lembrando que foram realizadas modificações quanto à gramática para torná-los mais claros, objetivos, aplicáveis e apropriados. Os quatro casos clínicos validados conforme as impressões diagnósticas da avaliação dos marcos do desenvolvimento infantil poderão ser aplicados em outras localidades para avaliar a prática dos enfermeiros da atenção primária com o objetivo de evidenciar as dificuldades e subsidiar as possíveis melhorias no âmbito da atenção à saúde auditiva infantil. A aplicação dos casos clínicos em outras pesquisas permitirá compreender a efetividade da prática dos enfermeiros em realizar a avaliação dos marcos do desenvolvimento infantil relacionados à saúde auditiva para torná-la uma prática consolidada na atuação deste profissional.

A validação dos indicadores e dos casos clínicos para a avaliação de estrutura e processo abrangendo a prática dos enfermeiros em serviços de saúde auditiva infantil é importante, porque a ESF atua como porta de entrada do sistema de saúde na Atenção Primária por meio de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças/agravos durante o período da infância, favorecendo a implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva para a melhoria da assistência diagnóstica e terapêutica de neonatos e lactentes com a perda auditiva(5,24-25).

Na subdimensão de práticas educativas, o indicador de educação permanente em saúde auditiva infantil para a equipe de saúde foi analisado como inadequado ou pouco adequado por 32% dos especialistas devido à matriz de indicadores ser direcionada para os enfermeiros e não para a equipe de saúde. Este indicador foi desconsiderado, lembrando que a educação permanente do enfermeiro está contemplada pelos indicadores descritos na subdimensão de formação profissional.

O indicador de educação permanente demonstra o conhecimento dos enfermeiros sobre saúde auditiva infantil, adquirido durante a graduação, pós-graduação e capacitações, e está diretamente associado com a execução de práticas educativas durante o exercício profissional. Não somente o enfermeiro, mas todos os profissionais da ESF devem atuar como educadores em saúde, responsáveis pela sistematização, desenvolvimento e acompanhamento do processo educativo, que valoriza o ser humano nos seus aspectos biopsicossociais, almejando por bons resultados, de acordo com a realidade da população adstrita nas USF(26-27).

Em relação às pontuações da dimensão de adequação técnico-científica, demonstrou-se uma concordância de 90% quanto aos casos clínicos sugeridos, reforçando a importância de uma maior pontuação para este indicador em relação aos outros desta dimensão. A conduta diante dos casos clínicos é um indicador relevante para a avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil, no âmbito da prática do enfermeiro da ESF.

Em relação às pontuações avaliadas da matriz de indicadores, na subdimensão de manejo dos fatores de risco para perda auditiva, os indicadores de identificação dos fatores de risco para perda auditiva e a associação destes fatores com os marcos do desenvolvimento infantil obtiveram concordância de 86%, enfatizando a necessidade do conhecimento dos enfermeiros sobre alguns dos fatores de risco para perda auditiva descritos pelo Joint (3), uma vez que eles podem ser identificados no acompanhamento do desenvolvimento auditivo e da linguagem nas consultas de puericultura.

No que se refere aos marcos do desenvolvimento auditivo, 23% dos especialistas discordaram sobre a pontuação, alegando que poderiam ser maiores em relação aos outros indicadores avaliados. Quanto aos critérios de avaliação inicial (TAN), profissional habilitado, diagnóstico, intervenção/reabilitação da perda auditiva compreendida em dois indicadores, 28% dos especialistas discordaram, sendo excluído o profissional habilitado para a TAN, por não considerar a necessidade da pontuação sugerida neste critério, e na pontuação do indicador de realização de práticas educativas em saúde auditiva infantil na comunidade, podem ser muito específicos para a avaliação de estrutura e processo, considerando a prática dos enfermeiros da ESF. Sabe-se que a prática da educação em saúde faz parte das atribuições do enfermeiro da atenção primária à saúde, que podem ser direcionadas individualmente ou coletivamente, para desenvolver a responsabilidade dos membros da família sobre a saúde da criança, e consequentemente, promover a melhoria dos prognósticos na saúde auditiva infantil(28).

Na dimensão de formação profissional, a discordância dos especialistas sobre as pontuações foi de 28% para a participação em disciplinas relacionadas à saúde auditiva infantil e de 32% para cursos e treinamentos específicos. Esses percentuais podem ser em virtude de questionamentos dos especialistas sobre a formação na graduação em Enfermagem pelas diversas instituições de ensino e a disponibilidade de cursos/treinamentos ofertados pelas secretarias de saúde, que podem ser incipientes quanto à saúde auditiva infantil.

A pontuação sugerida poderia ser menor em relação à realidade vivenciada pelos enfermeiros da ESF, porque as práticas educativas estão pautadas no conhecimento adquirido durante a formação profissional, nas rotinas e demandas das USF para atender aos objetivos da Política Nacional da Atenção Básica(25-26). Uma das funções da gestão em saúde é oferecer cursos e capacitações para os profissionais, buscando a melhoria da qualidade da assistência prestada à saúde da criança, principalmente no que diz respeito à saúde auditiva infantil para reforçar as recomendações da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva(5).

Outro aspecto a ser considerado foi o indicador de realização de educação permanente para a equipe de saúde pelo enfermeiro, com percentual de 32% de discordância entre os especialistas, por causa dos questionamentos originados nos indicadores da dimensão de formação profissional. Portanto, este indicador foi retirado da dimensão de adequação técnico-científica, porque abrange a educação permanente da equipe de saúde, e o objetivo do instrumento será a avaliação de estrutura e processo em serviços de saúde auditiva infantil, no âmbito da prática do enfermeiro.

CONCLUSÃO

A validação da matriz de indicadores para avaliação de estrutura e processo, abrangendo a prática do enfermeiro em serviços de saúde auditiva infantil foi fundamental para aumentar o entendimento deste profissional durante a coleta de dados e facilitar o processo avaliativo. As opiniões e sugestões dos especialistas foram analisadas de acordo com os valores I-IVC, e a maioria dos indicadores obtiveram o I-IVC ≥ 80% de concordância. Em relação às pontuações sugeridas houve mais discordância entre os especialistas, uma vez que os valores de cada indicador foram analisados por aspecto avaliado. As pontuações permaneceram distribuídas uniformemente em cada aspecto a ser avaliado, em consonância com o valor do S-IVC sugerido pela literatura.

Inicialmente, havia 20 indicadores na matriz para serem analisados, e ao término foram 21 indicadores validados, juntamente com os quatro casos clínicos. Foram introduzidos dois indicadores e desconsiderado apenas um após a análise dos especialistas. Os quatro casos clínicos poderão ser aplicados com outros enfermeiros para avaliar a efetividade da prática deste profissional na avaliação dos marcos do desenvolvimento infantil relacionados à saúde auditiva. A matriz de indicadores foi considerada válida para a avaliação de serviços de saúde auditiva infantil. A validação desta matriz de indicadores para avaliação de estrutura e processo, considerando a prática do enfermeiro em serviços de saúde auditiva infantil, permitirá que este instrumento possa ser aplicado em outras pesquisas.

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Recebido: 19 de Setembro de 2017; Aceito: 27 de Fevereiro de 2018

Autor correspondente: Suelen Brito de Azevedo. Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde. Av. Prof. Moraes Rego, 1235 – Cidade Universitária. CEP 50670-901 – Recife, PE, Brasil. suelenbritoazevedo@gmail.com

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Extraído da dissertação: “Práticas dos enfermeiros na atenção à saúde auditiva infantil”, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Pernambuco, 2014.

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