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Revista da Escola de Enfermagem da USP

versión impresa ISSN 0080-6234versión On-line ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.53  São Paulo  2019  Epub 19-Ago-2019

http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018003703471 

ARTIGO ORIGINAL

Documentação do processo de enfermagem em instituições públicas de saúde

Documentación del proceso de enfermería en centros públicos de salud

Oswalcir Almeida de Azevedo 1  
http://orcid.org/0000-0001-7466-6284

Érika de Souza Guedes 1  
http://orcid.org/0000-0001-5220-4142

Sandra Alves Neves Araújo 2  
http://orcid.org/0000-0002-7341-0911

Magda Maria Maia 3  
http://orcid.org/0000-0002-3089-0986

Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz 4  
http://orcid.org/0000-0003-1373-409X

1Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto, São Paulo, SP, Brasil.

2Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil.

3Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Programa de Triagem Neonatal e Doenças Raras, São Paulo, SP, Brasil.

4Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo

Identificar a prevalência de documentação do Processo de Enfermagem nos hospitais e ambulatórios administrados pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Método

Estudo descritivo, realizado por meio de entrevistas com enfermeiros responsáveis por 416 setores de 40 instituições sobre a documentação de quatro fases do Processo de Enfermagem (levantamento de dados, diagnóstico, prescrição e evolução) e de anotações de enfermagem.

Resultados

Dos 416 setores estudados, 89,9% documentavam pelo menos uma fase; 56,0% documentavam as quatro fases; 4,3% documentavam apenas anotações de enfermagem; 5,8% não documentavam nenhuma fase, nem as anotações de enfermagem. Os tipos de setores que menos documentavam foram: ambulatório, apoio diagnóstico, centro cirúrgico e centro obstétrico; os que mais documentavam: unidades de terapia intensiva, prontos-socorros e unidades de internação. O levantamento de dados e o diagnóstico foram as fases menos documentadas, ambas em 78,8% dos setores.

Conclusão

A maior parte dos setores estudados documenta o Processo de Enfermagem e faz anotações de enfermagem, mas há setores em que a documentação não corresponde às exigências formais. A viabilidade da documentação de todas as fases do Processo de Enfermagem em determinados tipos de setores precisa ser mais bem estudada.

Palavras-Chave: Registros de Enfermagem; Processo de Enfermagem; Serviços de Enfermagem; Padrões de Prática em Enfermagem

RESUMEN

Objetivo

Identificar la prevalencia de documentación del Proceso de Enfermería en los hospitales y ambulatorios administrados por la Secretaría de Estado de la Salud de São Paulo.

Método

Estudio descriptivo, llevado a cabo mediante entrevistas con enfermeros responsables de 416 sectores de 40 centros acerca de la documentación de cuatro fases del Proceso de Enfermería (inventario de datos, diagnóstico, prescripción y evolución) y de apuntes de enfermería.

Resultados

De los 416 sectores estudiados, el 89,9% documentaban por lo menos una fase; el 56,0% documentaban las cuatro fases; el 4,3% documentaban solo apuntes de enfermería; el 5,8% no documentaban ninguna fase, ni los apuntes de enfermería. Los tipos de sectores que menos documentaban fueron: ambulatorio, apoyo diagnóstico, quirófano y centro obstétrico; los que más documentaban: unidades de cuidados intensivos, urgencias y unidades de estancia hospitalaria. El inventario de datos y el diagnóstico fueron las bases menos documentadas, ambas en el 78,8% de los sectores.

Conclusión

La mayor parte de los sectores estudiados documenta el Proceso de Enfermería y hace apuntes de enfermería, pero hay sectores en los que la documentación no corresponde a los requerimientos formales. La factibilidad de la documentación de todas las fases del Proceso de Enfermería en determinados tipos de sectores necesita ser más bien estudiada.

Palabras-clave: Registros de Enfermería; Proceso de Enfermería; Servicios de Enfermería; Pautas de la Práctica en Enfermería

INTRODUÇÃO

A gestão adequada do cuidado da saúde para garantir segurança, efetividade, qualidade, sustentabilidade e experiências positivas aos usuários e profissionais depende fundamentalmente da comunicação entre os profissionais de saúde. A documentação clínica é um instrumento para a comunicação entre estes profissionais1 - 3 . A qualidade da documentação clínica tem sido, por esse motivo, objeto de políticas, normas e diretrizes dos serviços de saúde e de organismos que orientam ou regulam as ações de saúde.

No Brasil, desde 2002, quando o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) tornou obrigatória a documentação de todas as fases do Processo de Enfermagem (PE)4 , os serviços de saúde vêm se preparando para atender a essa exigência.

Visando cumprir essa exigência, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) iniciou em 2003 o Projeto Tecendo a SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem), com a finalidade de incentivar e apoiar o uso do PE nos hospitais e ambulatórios da rede estadual. Esta iniciativa buscou melhorar a qualidade da assistência à saúde, fortalecendo a gestão para a qualidade, incluindo ações de sensibilização e capacitação dos profissionais de enfermagem dos hospitais e ambulatórios vinculados à SES/SP5 . O diagnóstico situacional das instituições vinculadas à SES/SP6 mostrou que, em 2004, o PE estava implementado em mais da metade dos hospitais (66,7%) e ambulatórios (53,8%) da rede estadual, em 70% a 100% dos setores de atendimento. Entretanto, predominava o uso de etapas isoladas do PE, com prioridade para a prescrição e a evolução de enfermagem.

Considerando a importância da documentação clínica de enfermagem, a exigência da documentação de todas as fases do PE no Brasil e os esforços da SES/SP para implementar o PE, em 2009 foi iniciado um projeto de pesquisa7 em parceria da SES/SP com a Escola de Enfermagem da USP para descrever a situação da documentação do PE nas instituições sob administração direta da SES/SP. Parte dos resultados desse projeto é o que se relata neste artigo.

IMPLEMENTAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO DO PE

Processo de enfermagem é o termo usado para identificar uma forma de organização do trabalho do enfermeiro. Consiste em uma maneira de organizar o cuidado no sentido de imprimir qualidade à assistência prestada.

A terminologia difunde-se no Brasil por Horta8 , nos anos 1970. Atualmente, refere-se ao desenvolvimento da assistência de enfermagem nas etapas: coleta de dados ou avaliação de enfermagem – exame físico e histórico; diagnóstico de enfermagem – decisões do enfermeiro sobre as respostas do paciente que requerem cuidados de enfermagem; planejamento –determinação dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem e intervenções para alcançá-los; realização das intervenções de enfermagem – tratamento proposto; e avaliação de enfermagem – análise do progresso do paciente em relação aos resultados esperados9 . Esta última etapa é também denominada evolução de enfermagem5 - 7 . Todas essas etapas requerem registro acurado, uma vez que representam atividades desenvolvidas no cuidado do paciente, implicando aspectos profissionais e legais para o enfermeiro, equipe multiprofissional e paciente. A documentação representa a única maneira viável e segura de conhecer, de forma sistemática, o que foi realizado.

O registro acurado, que pode ser facilitado com o uso de programas computacionais10 - 11 , é apontado na literatura como forma de melhorar a comunicação entre os profissionais1 - 3 , garantir a continuidade dos planos de cuidado12 , bem como a integridade e regularidade das informações do paciente13 . Esses aspectos devem ser destacados ao iniciar um programa de incentivo à adoção do PE e aos registros dele decorrentes. Porém, não é prudente ignorar as dificuldades envolvidas no processo de implementação da documentação do PE, as quais devem ser reconhecidas ao se elaborar o planejamento estratégico do processo de mudança. Algumas dificuldades apontadas pelos autores envolvem questões operacionais, como falta de pessoal e de preparo da equipe, sobrecarga de trabalho, modelo tarefeiro de divisão de trabalho e alta rotatividade dos enfermeiros. Outras, mais complexas, referem-se à necessidade de ação reflexiva e fundamentação teórica da equipe, ao estabelecimento de políticas institucionais claras para o quadro de enfermagem, à adoção intencional e deliberada de um modelo de assistência de enfermagem compatível com o uso do PE, à valorização deste modelo de trabalho pelos enfermeiros, além da resistência à mudança associada ao conjunto de crenças e valores, ao uso de linguagem padronizada e à insatisfação com as condições de trabalho10 , 12 , 14 .

Embora reconhecida pela categoria como uma forma de dar credibilidade e transparência às atividades da enfermagem de forma geral, implantar a documentação do PE requer reorganização e sistematização das práticas em saúde7 , 12 , 15 , o que se constitui em um desafio. Dentre as barreiras apontadas para a sua implantação, destacam-se: a estrutura organizacional12 , a falta de tempo dos profissionais3 , a escassez de recursos humanos e materiais, a recusa de profissionais e a necessidade de formação contínua14 ; por outro lado, a literatura aponta vários benefícios: melhora a qualidade da assistência e a satisfação profissional1 , 15 , proporciona maior visibilidade ao enfermeiro, valoriza as suas ações, promovendo autonomia e eficiência a eles e oferece cientificidade à profissão16 .

Há mais de 15 anos, no Brasil, a implementação do PE em unidades de atenção à saúde vem sendo incentivada, tendo o COFEN, inicialmente com a Resolução COFEN 272/20024 , estabelecido normas gerais quanto ao uso do PE nas instituições de saúde onde houvesse enfermeiros, determinando que este método de trabalho fosse implementado em todo o território nacional. Antes dessa Resolução, a Lei 7.498/8617 , Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, previa a prescrição de enfermagem (Art. 3º) e a consulta de enfermagem (Art. 11). No entanto, só 16 anos mais tarde o COFEN normatiza a implementação do PE na prática clínica, estabelece que as ações a ele relacionadas são prerrogativas do enfermeiro, descreve as etapas e destaca a necessidade do respectivo registro. Atualmente os documentos autárquicos em vigor são a Resolução COFEN 358/200918 , que revoga, amplia e atualiza os conceitos da resolução anterior4 em função do desenvolvimento do conhecimento em enfermagem e da compreensão do PE e a Resolução COFEN 429/201219 , que estabelece a necessidade dos registros de enfermagem no prontuário do paciente nos seguintes termos: “Art. 1º – É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência”.

Os registros recomendados pelas normas do COFEN compreendem dados pessoais e familiares do paciente, diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem realizadas relacionadas aos diagnósticos, resultados decorrentes das intervenções e outras informações relevantes para “um cuidado digno, sensível, competente e resolutivo”19 .

Considerando a exigência formal de documentação do PE e os contextos institucionais peculiares, em termos de facilidades e barreiras à implantação do PE, o Projeto Tecendo a SAE, da SES/SP5 - 6 , tratou de coordenar ações de gestão organizacional que facilitassem localmente, nos hospitais e ambulatórios, a implementação bem-sucedida do PE10 , 20 . Descrever a situação da documentação do PE nas instituições da SES/SP permite identificar fragilidades e potencialidades na adesão às normativas do COFEN relativas à documentação de enfermagem no estado de São Paulo, fornecendo dados empíricos sistematicamente obtidos para desenvolver o conhecimento sobre a documentação clínica de enfermagem.

O objetivo deste estudo, portanto, foi identificar a prevalência de documentação do PE nos hospitais e ambulatórios administrados pela SES/SP.

MÉTODO

DESENHO DO ESTUDO

Estudo quantitativo, descritivo e transversal.

CENÁRIO

Instituições de saúde (hospitais, clínicas e ambulatórios) administradas pela SES/SP. Os resultados aqui apresentados são parte de um estudo maior, cujos métodos estão detalhados em outra publicação7 . Para o estudo, foram convidadas as 43 instituições de saúde vinculadas administrativamente à SES/SP, das quais 40 (93%) participaram. O prolongamento das negociações para obtermos a autorização das diretorias para a coleta dos dados, além do possível para a execução do estudo, foi o que motivou a não participação de três das 43 instituições elegíveis.

COLETA DE DADOS

Os dados sobre a documentação do PE foram obtidos por meio de entrevistas presenciais com a enfermeira responsável pelo setor. Foi definido como setor a área de ação de profissionais de enfermagem reunidos numa escala de trabalho mensal da enfermagem. Para ser incluído no estudo, era necessário que o setor envolvesse a presença de pacientes/usuários; não houve critérios de exclusão. As entrevistas foram realizadas nos anos de 2011 a 2012, por assistentes de pesquisa treinados, e foram guiadas e registradas em formulário específico para o projeto. Responderam aos questionamentos sobre a operacionalização do PE 416 enfermeiros.

As variáveis estudadas foram:

Presença de documentação do PE – qualquer iniciativa institucional de documentação de enfermagem no prontuário do paciente, segundo as etapas do PE, não importando o número de fases documentadas sistematicamente. Aceitou-se como positiva a presença do PE, de modo regular nos prontuários dos pacientes, nos casos de relato verbal dos enfermeiros que atuavam em unidade hospitalar ou ambulatorial, de pelo menos uma das seguintes fases: levantamento dos dados, diagnósticos de enfermagem, prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem.

Fases do PE usadas – relato verbal do enfermeiro confirmando documentar o levantamento dos dados, os diagnósticos, a prescrição e a evolução. Foi também investigada a documentação das anotações de enfermagem, entendida no estudo como o registro tradicionalmente feito pela enfermagem no prontuário do paciente, sem especificar nenhuma fase do PE.

Setores das instituições – a descrição dos enfermeiros quanto aos cuidados oferecidos no local categorizou os “tipos de setores”: internação geral, unidade de terapia intensiva, pronto-socorro, centro cirúrgico, entre outros. O sistema de informações da SES/SP reúne leitos e ambulatórios segundo o tipo de atendimento (clínica médica, clínica cirúrgica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, por exemplo), e os demais dados de produtividade são consolidados conforme essa categorização. Não havia, nos sistemas eletrônicos de informação da SES/SP, categorias correspondentes aos setores/unidades conforme a organização do pessoal de enfermagem nas instituições.

TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram lançados em banco no software Sphinx® e posteriormente migrados para o software MS Excel® para análises descritivas.

ASPECTOS ÉTICOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, sob o Processo n.º 856/2009. Atendeu as diretrizes da Resolução 196/96, atualizada pela Resolução n. 466/12, do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Todos os setores de atendimento (429) que possuíam escala de pessoal de enfermagem eram elegíveis para o estudo, variando de um a 28 setores entre as diferentes instituições, mas nem todos participaram ( Tabela 1 ).

Tabela 1 – Número de setores participantes do estudo segundo tipos de setores – São Paulo, SP, Brasil, 2011-2012. 

Tipos de setores Participação no estudo Total

Não Sim
Internação geral (Int) 1 (0,5%) 201 (99,5%) 202
Ambulatório (AB) 6 (9,5%) 57 (90,5%) 63
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 2 (3,7%) 52 (96,3%) 54
Pronto-Socorro (PS) 1 (2,7%) 35 (97,2%) 36
Centro Cirúrgico (CC) - 22 (100%) 22
Serviço de Apoio Diagnóstico (SAD) 3 (14,3%) 18 (85,7%) 21
Centro Obstétrico* (CO) - 16 (100%) 16
Hospital-dia (HD) - 9 (100%) 9
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) - 6 (100%) 6

Total Geral 13 (3,0%) 416 (97,0%) 429

* Inclui uma unidade de Centro de Parto Normal. Nota: (N=429).

Dos 429 setores considerados, em 13 não foi realizada a coleta de dados ( Tabela 1 ) por falta de disponibilidade do enfermeiro para responder ao questionário ou por sua recusa em participar. Por esses motivos, o total de setores nos próximos resultados é de 416.

Para facilitar a apresentação dos resultados, nos referimos às “anotações” de enfermagem como uma das categorias de documentação do PE ( Tabela 2 ), embora, a rigor, tal designação não se aplique. Deste ponto em diante todos os dados correspondem ao número total de setores participantes (N=416).

Tabela 2 – Relatos positivos de documentação segundo a categoria de documentação do PE e os tipos de setores – São Paulo, SP, Brasil, 2011-2012. 

Fases do PE documentadas Tipos de setores* Total n (%)**

Int AB UTI PS CC SAD CO HD CAPS
Levantamento de dados 166 34 48 30 14 5 13 7 5 328 (78,8)
Diagnóstico 186 26 51 30 11 2 13 6 5 328 (78,8)
Prescrição 187 27 52 59 14 6 13 8 6 343 (82,5)
Evolução 196 35 52 31 17 5 13 8 5 362 (87,0)
Anotação 195 39 52 5 19 11 15 9 5 378 (90,9)
Nenhuma 1 13 - 1 1 7 1 - - 24 (5,8)

Total de respostas 931 174 255 126 76 36 67 38 26 1758

Total de unidades 201 57 52 35 22 18 16 9 6 416

Média (fases/setor) 4,6 3,0 4,9 3,6 3,5 2,0 4,2 4,2 4,3 4,2

* AB = Ambulatório; CC = Centro cirúrgico; CAPS = Centro de Atendimento Psicossocial; CPN = Centro de parto normal; CO = Centro obstétrico; HD = Hospital-dia; Int. = Internação; PS = Pronto-Socorro; SAD = Serviço de apoio diagnóstico.

** % calculada sobre o total de 416 setores.

Nota: (N=416).

DISCUSSÃO

A documentação do PE é exigência formal no Brasil7 , 18 - 19 e deve ser feita em todos os setores em que há atendimento de enfermagem aos usuários, sendo considerada necessária para a melhoria da qualidade da assistência7 e para evidenciar a qualidade do cuidado de enfermagem21 . Os resultados deste estudo permitiram conhecer a situação da documentação de enfermagem nos hospitais e ambulatórios sob administração direta da SES/SP quase 10 anos depois do início do Projeto Tecendo a SAE5 - 6 .

A abrangência do estudo pode ser avaliada considerando-se o fato de terem participado 40 (93%) das 43 instituições elegíveis. Na Tabela 1 vemos que, dos setores onde atuavam profissionais de enfermagem, nas instituições de saúde em estudo, foram avaliados mais de 85% do total de cada modalidade, e em alguns casos todos foram abrangidos. Assim, entendemos que os resultados deste estudo retratam de modo consistente a situação das unidades de atenção à saúde geridas pela SES/SP em relação à implantação do PE à época.

Dos 416 setores estudados, quase a totalidade documenta pelo menos uma fase do PE, sendo que 24 (5,8%) não fazem nenhuma documentação do PE, nem mesmo as anotações de enfermagem ( Tabela 2 ).

Não foi objeto deste estudo esclarecer as razões pelas quais o setor não documenta o PE, e nem é possível comparar esses resultados com dados de outras instituições, mas, provavelmente, as razões são derivadas das dificuldades da implementação da documentação do PE já descritas na literatura3 , 10 , 14 - 16 . Sem essa documentação não é possível resgatar de forma sistemática o que é feito pela enfermagem aos usuários nesses setores. O resultado de que os setores de ambulatório, de apoio diagnóstico, centro cirúrgico e centro obstétrico são os com maiores proporções de setores que não fazem nenhuma documentação no prontuário do paciente ( Tabela 2 ) sugere que há peculiaridades no trabalho da enfermagem ou nas caraterísticas dos usuários desses tipos de setores que precisam ser cuidadosamente estudadas frente às normativas do COFEN sobre o assunto18 - 19 .

A anotação é uma documentação realizada mesmo em instituições onde não está implementado o PE, e a falta desse registro chama atenção, especialmente se a equipe de enfermagem é composta de outros profissionais além do enfermeiro. É nas anotações que as observações dos técnicos e auxiliares de enfermagem são registradas.

Se considerarmos apenas as quatro fases de documentação propriamente do PE (levantamento de dados, diagnósticos, prescrição e evolução), os dados da Tabela 2 mostram que as frequências de setores que as documentam variam de 78,8% (levantamento de dados e diagnósticos) a 87,0% (evolução). O levantamento de dados (exame físico/entrevista), procedimento que permite obter as informações para identificar as alterações do paciente que necessita da atenção do enfermeiro, foi uma das fases menos documentada do PE (78,8%) juntamente com o diagnóstico (78,8%) ( Tabela 2 ). A ausência da realização do exame físico/entrevista pelo enfermeiro dificulta a abordagem adequada dos problemas enfrentados pelo paciente e a avaliação dos resultados obtidos com as intervenções prescritas/realizadas. A falta do registro dessa etapa dificulta as avaliações subsequentes, a permanência ou exclusão de diagnósticos, alterações da prescrição e evolução de enfermagem. Essa fase é considerada essencial às demais fases do PE, requer conhecimento científico, deve ser reforçada com ações de educação permanente para os enfermeiros22 e deve ser documentada18 . A documentação da avaliação do paciente e das conclusões a partir dos dados da avaliação (diagnóstico) ainda é o elemento mais frágil do PE23 .

As médias do número de fases documentadas por tipo de setor ( Tabela 2 ) mostram que as UTI são os setores que mais se aproximaram das cinco categorias de documentação, com média de 4,9, seguida dos setores de internação geral (4,6), dos de centro de atenção psicossocial (4,3) e dos de centro obstétrico (4,2) e hospital-dia (4,2). Esse resultado reforça a observação anterior, de que os setores que atuam com usuários não internados (usuários externos) são os que menos documentam o PE ou fazem anotações de enfermagem: apoio diagnóstico (média de 2 fases); ambulatórios (média de 3 fases); prontos-socorros (média de 3,6 fases). Os setores de centro cirúrgico ficaram com média de 3,5 fases; justifica-se que o tempo relativamente curto que o usuário permanece neste setor contribua para exacerbar dificuldades em aderir às normativas do exercício profissional quanto à documentação clínica.

Os dados da Tabela 3 mostram que as combinações de fases documentadas são bem variadas. Há unidades que documentam apenas uma fase do PE ou apenas as anotações de enfermagem até unidades que documentam as quatro fases do PE, além das anotações de enfermagem. A soma dos totais das linhas da Tabela 3 , “LD, DE, PE, EE, An” e “LD, DE, PE, EE”, representam a proporção de setores que fazem a documentação completa do PE (69,3%). Estudo realizado em 2004 nas instituições da SES/SP localizadas na grande São Paulo, portanto, em parte das instituições do presente estudo, observou que em nove (24,3%), das 37 instituições estudadas, de 70% a 100% dos setores documentavam as quatro fases do PE (levantamento de dados, diagnóstico, prescrição e evolução)6 . Da Tabela 3 podemos computar que 56,0% de todos os setores participantes – 233 setores (156 Int; 48 UTI; 29 PS) de um total de 416 setores – documentavam as quatro fases do PE também estudadas em 20046 . Não é possível fazer uma afirmação inequívoca do motivo pelo qual os dois estudos tiveram abrangências diferentes – o de 2004 foi na grande São Paulo6 , e este em todo o estado, mas os resultados do presente estudo permitem admitir que houve aumento na frequência de setores com documentação de todas as fases entre 2004 (24,3%) e 2012 (56,0%), validando os esforços da enfermagem da SES/SP para melhorar a documentação de enfermagem5 . É importante observar que o número de instituições sob administração direta da SES/SP é variável no decorrer do tempo, razão pela qual em 2004 só na grande São Paulo havia 37 instituições, um total muito próximo do total que havia em todo o estado de São Paulo em 2010-2012.

Tabela 3 – Relatos positivos de documentação por conjuntos de fases do PE e tipos de setores – São Paulo, SP, Brasil, 2011-2012. 

Conjuntos de fases do PE* Tipos de setores** Total

Int AB UTI PS CC SAD CO HD CAPS

n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
LD, DE, PE, EE, An 156 77,6 21 36,8 48 92,3 29 82,9 7 31,8 2 11,1 11 68,8 6 66,7 4 66,7 284 68,3
DE, PE, EE, An 24 11,9 1 1,8 3 5,8 - - 2 9,1 - - 1 6,3 - - - - 31 7,5
Nenhum 1 0,5 13 22,8 - - 1 2,9 1 4,5 7 38,9 1 6,3 - - - - 24 5,8
Só anotações 3 1,5 6 10,5 - - 2 5,7 2 9,1 4 22,2 - - 1 11,1 - - 18 4,3
EE, An 4 2,0 3 5,3 - - 1 2,9 2 9,1 1 5,6 1 6,3 - - - - 12 2,9
LD, PE, EE, An 2 1,0 2 3,5 - - 1 2,9 1 4,5 2 11,1 - - 1 11,1 - - 9 2,2
LD, EE, An 2 1,0 3 5,3 - - - - 3 13,6 - - - - - - - - 8 1,9
LD, PE, EE - - 1 1,8 - - - - 2 9,1 1 5,6 1 6,3 - - 1 16,7 6 1,4
LD, DE, EE, An 3 1,5 2 3,5 - - - - - - - - - - - - - - 5 1,2
PE, EE, An 2 1,0 - - 1 1,9 - - - - - - - - 1 11,1 - - 4 1,0
LD, DE, PE, EE 2 1,0 2 3,5 - - - - - - - - - - - - - - 4 1,0
LD, An - - 2 3,5 - - - - - - - - 1 6,3 - - - - 3 0,7
LD 1 0,5 1 1,8 - - 1 2,9 - - - - - - - - - - 3 0,7
De, PE, An - - - - - - - - 1 4,5 - - - - - - 1 16,7 2 0,5
Pe, An - - - - - - - - - - 1 5,6 - - - - - - 1 0,2
LD, DE, PE, An - - - - - - - - 1 4,5 - - - - - - - - 1 0,2
DE, PE, EE 1 0,5 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 0,2

Total 201 100 57 100 52 100 35 100 22 100 18 100 16 100 9 100 6 100 416 100

* LD – levantamento de dados (histórico e exame físico); DE – diagnósticos de enfermagem; PE – prescrição de enfermagem; EE – evolução de enfermagem; An – anotação. A anotação foi incluída como fase do PE apenas para facilitar a apresentação dos resultados.

** AB = Ambulatório; CC = Centro cirúrgico; CAPS = Centro de Atendimento Psicossocial; CPN = Centro de parto normal; CO = Centro obstétrico; HD = Hospital-dia; Int. = Internação; PS = Pronto Socorro; SAD = Serviço de apoio diagnóstico.

Nota: (N=416).

Merece destaque na Tabela 3 a linha que apresenta os setores que não realizavam nenhuma etapa do PE, considerando que a anotação de enfermagem era uma das alternativas de resposta. Destacam-se os resultados dos setores de apoio diagnóstico e de ambulatório, em que 38,9% e 22,8%, respectivamente, não faziam nenhum registro de enfermagem ( Tabela 3 ). Acreditamos que em setores, nos quais, por sua própria natureza, o atendimento é realizado com pouco tempo de contato entre usuário e enfermagem, a operacionalização da documentação de todas as fases do PE precise ser discutida. No entanto, esse não é o caso em outros tipos de setores em que nenhum registro é feito, como em um caso (0,5%) ocorrido no setor de internação; um (2,9%) no pronto-socorro; um (4,5%) no centro cirúrgico; e um (6,3%) no centro obstétrico ( Tabela 3 ). Nesses setores, o tempo de permanência e o grau de complexidade dos atendimentos requerem a documentação do PE como forma de garantir a continuidade do cuidado e oferecer segurança para os profissionais e o paciente18 - 19 , mesmo que se questione a aplicabilidade da documentação de todas as etapas. A ausência de registro descumpre preceitos legais, prejudica a pesquisa, favorece a descontinuidade da assistência e torna menos visível a atuação do enfermeiro24 . No entanto, é necessário conhecer os contextos e as razões pelas quais a ausência de registros de enfermagem ainda ocorre.

Dos setores que registravam todas as etapas do PE, as UTI se destacaram, com 92,3%, e os prontos-socorros, com 82,9% de documentação de todas as etapas do PE ( Tabela 3 ). Essa proporção nos prontos-socorros foi maior do que esperávamos, pois é frequente considerar inviável documentar o PE em setores de urgência ou emergência20 , 25 . Não foi encontrado estudo que permitisse comparar resultados com os deste estudo quanto à documentação nos setores de UTI, entretanto, acredita-se que algumas explicações para esse fato possam ser evidenciadas: o setor recebe pacientes mais instáveis, com maior número de procedimentos de risco; há uma relação enfermeiro/paciente mais favorável aos registros e, talvez, o enfermeiro de UTI perceba mais claramente o seu papel clínico na assistência ao paciente; e que o registro acurado é fator relevante para assegurar uma assistência mais segura para o paciente e o profissional.

A implementação da documentação do PE requer que o engajamento dos envolvidos esteja sustentado no firme fundamento de que as ações decorrentes do papel clínico da enfermagem influenciam os resultados de saúde das pessoas26 . É comum a ideia de que os enfermeiros resistem ao uso do PE porque têm dificuldade em adotá-lo em suas práticas3 , 10 , 16 , 20 . No entanto, se os enfermeiros não reconhecem que têm um papel clínico junto aos usuários dos serviços de saúde, que suas ações de cuidado influenciam a saúde das pessoas, não haverá preparo que consiga diminuir a resistência ao uso do PE ou políticas institucionais capazes de incorporar modelos de assistência compatíveis com o uso do PE.

A ausência de registro ou o registro inadequado pode resultar em: descontinuidade da assistência, avaliação inadequada das alterações das condições clínicas do paciente, julgamento impreciso dos resultados obtidos, ausência de base jurídica consistente para defesa quanto ao trabalho realizado ou quanto ao cuidado recebido.

Os resultados deste estudo permitem discutir se as fases do PE e as anotações são documentadas nos setores das instituições da SES/SP, mas não é possível nenhuma inferência sobre os conteúdos documentados e em que medida eles refletem a enfermagem que é oferecida aos usuários desses serviços. De qualquer forma, é necessário que as razões para a não conformidade de alguns setores com as determinações do COFEN19 sejam identificadas, para que se possa buscar formas de melhorar ainda mais a documentação clínica de enfermagem nos serviços de saúde.

CONCLUSÃO

Há, sem dúvida, situações que devem ser corrigidas no que se refere à documentação do PE nas instituições sob gestão direta da SES/SP. No entanto, este estudo mostrou que a maior parte dos setores documenta o PE e faz anotações de enfermagem. Certamente, essa situação tem a ver com a exigência formal de documentação e, especialmente, com o programa de incentivo e apoio à implementação do PE adotado pela SES/SP.

Não podemos afirmar que os resultados deste estudo representam o que ocorre na totalidade dos hospitais e ambulatórios do estado de São Paulo. No entanto, é plausível extrapolar os resultados que indicam que os setores nos quais o tempo de contato com o usuário é reduzido são os que têm menor conformidade com as exigências de documentação para a maioria das instituições de saúde. Os setores que menos documentam são os de atendimento a pacientes externos. Considerando que nesses casos o tempo de contato para o cuidado necessário pode ser bastante curto, é necessário que se discuta como operacionalizar a documentação de todas as etapas do PE nesses setores.

A principal limitação deste estudo refere-se aos dados obtidos por relatos de enfermeiros, e não por observação direta. Como o assunto envolve exigência formal de órgão fiscalizador, o risco de viés deve ser considerado. Outro aspecto é que os resultados deste estudo não permitem estimar em quanto tempo, considerado desde a entrada no sistema de cuidados de enfermagem até a saída dele, o usuário tem o PE documentado. Essas observações, entre outras, sustentam a necessidade de que se desenvolvam formas de estimar não só a presença da documentação do PE, mas também o grau de cobertura em relação a todo o período que o usuário permanece no sistema de cuidados de enfermagem.

O desenvolvimento de indicadores de documentação que possam ser compartilhados entre diversos setores, com diversos tipos de atendimento, é necessário para monitorar a conformidade dos serviços com a exigência formal de documentação do PE. Para muito além dos aspectos relativos à presença e ao grau de cobertura da documentação do PE, estão aqueles relacionados à pertinência, clareza, coerência e acurácia do que é documentado.

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Apoio financeiro Parte do projeto financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo #481728/2009-0. Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Processo #2010/02985-6.

Recibido: 26 de Marzo de 2018; Aprobado: 14 de Marzo de 2019

Autor correspondente: Oswalcir Almeida de Azevedo Estrada de Itapecerica, 5859 – Jardim IAE CEP 05859-001 – São Paulo, SP, Brasil oswalcir@terra.com.br

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