Metástases pulmonares atípicas: apresentações tomográficas

Ensaio Iconográfico

METÁSTASES PULMONARES ATÍPICAS: APRESENTAÇÕES TOMOGRÁFICAS^*

Larissa Bodanese¹, Ana Luiza Telles de Miranda Gutierrez¹, Domenico Capone², Edson Marchiori³

INTRODUÇÃO

A incidência de metástases para o parênquima pulmonar originadas de neoplasias primárias extratorácicas varia de 20% a 54%⁽¹⁾. A freqüência com que metástases pulmonares são encontradas em pacientes com neoplasias primárias conhecidas depende do estágio da doença em que o paciente se encontra. Assim sendo, em estágios precoces, a prevalência de metástases pulmonares é menor⁽²⁾.

A ressecção cirúrgica de metástases pulmonares tornou-se opção terapêutica bem estabelecida⁽³⁾, sendo indicada em casos selecionados de pacientes com implantes secundários de tumores sólidos variados. A ressecção completa das metástases é imprescindível para se prolongar a sobrevida desses pacientes⁽⁴⁾.

Em pacientes com neoplasias que sabidamente se disseminam para os pulmões, a realização de tomografia computadorizada de tórax para rastreamento deve ser considerada⁽⁵⁾.

De maneira geral, as metástases pulmonares podem desenvolver-se por disseminação hematogênica, linfática, através do espaço pleural, pelas vias aéreas ou por invasão direta. Destas, a forma hematogênica é a mais freqüente⁽¹⁾.

As metástases hematogênicas comumente formam múltiplos nódulos arredondados, de tamanhos variados, que predominam nas porções inferiores dos pulmões, poupando os ápices^(2,5).

Eventualmente, contudo, assumem aspectos menos típicos, podendo dificultar o diagnóstico radiológico. Os aspectos menos comuns são a cavitação, a calcificação, a ocorrência em regiões pulmonares atípicas, as formas micronodulares, a confluência e a presença do sinal do halo, entre outras.

Cavitação ¾ A freqüência de cavitação em nódulos metastáticos é muito menor do que a observada nos tumores primários^(1,6). Os carcinomas de células escamosas são considerados como o tipo de tumor que mais freqüentemente causa metástases escavadas, compondo cerca de 70% destas⁽⁶⁾.

Tumores de cabeça e pescoço em homens, tumores do aparelho ginecológico e do intestino grosso são os sítios primários mais comuns⁽²⁾ (Figura 1), embora qualquer tumor primitivo, a princípio, possa originar metástases escavadas (Figura 2).

As cavitações provavelmente se originam tanto de necrose tumoral quanto da formação de mecanismo valvular, devido a infiltração neoplásica para o interior de vias aéreas distais⁽¹⁾. As paredes das cavitações mais freqüentemente são espessas e irregulares, mas podem também ser finas, semelhantes a cistos⁽²⁾.

Calcificação ¾ A presença de calcificação em nódulo pulmonar comumente sugere natureza benigna, mais freqüentemente do tipo granuloma ou hamartoma. Entretanto, calcificação ou ossificação podem ocorrer em nódulos metastáticos⁽⁶⁾. A ocorrência de calcificação em lesão maligna pulmonar, no entanto, é achado incomum⁽⁷⁾. Sarcomas e carcinomas podem produzir metástases calcificadas; dentre os primeiros, destacam-se os osteossarcomas (Figuras 3 e 4), os sinoviossarcomas e os condrossarcomas. Os tipos mais comuns de carcinomas com calcificação são os adenocarcinomas mucinosos e os papilares⁽⁸⁾.

Sinal do halo na tomografia computadorizada de alta resolução ¾ A presença de hemorragia pode alterar o aspecto das margens de nódulos metastáticos, determinando o achado tomográfico característico de nódulo com densidade de partes moles circundado por halo de atenuação em vidro fosco (sinal do halo)⁽¹⁾ (Figura 5). Tal achado é inespecífico, podendo ser visto em várias condições, como aspergilose invasiva, granulomatose de Wegener, carcinoma bronquíolo-alveolar, linfoma e tuberculoma, dentre outras^(6,9). Apesar de incomum⁽²⁾, angiossarcomas e coriocarcinomas são as causas mais representativas de metástases hemorrágicas⁽⁶⁾. A provável causa da hemorragia perinodular é a ruptura dos vasos neoformados^(1,6).

Confluência ¾ De modo semelhante ao carcinoma bronquíolo-alveolar, as metástases de adenocarcinoma podem disseminar-se pelo parênquima pulmonar ao longo das paredes alveolares intactas^(6,10). Assim sendo, os adenocarcinomas metastáticos podem manifestar-se, radiologicamente, como nódulos do espaço aéreo, consolidação com broncograma aéreo de permeio, opacidades em vidro fosco focais ou extensas, e nódulos com sinal do halo⁽⁶⁾. A ocorrência deste padrão de crescimento tumoral é rara, tendo sido vista por Gaeta et al. em apenas seis dos 65 pacientes com metástases de adenocarcinomas do trato gastrointestinal por eles estudados⁽¹⁰⁾. Adenocarcinomas de mama e ovários também podem mostrar este padrão de metástases (Figura 6).

Metástase solitária ¾ A presença de nódulo pulmonar solitário em pacientes com neoplasia maligna conhecida torna necessária a determinação da sua etiologia⁽⁶⁾, uma vez que a probabilidade deste nódulo corresponder a metástase é de apenas 25%^(1,11). Em uma série de 800 pacientes com neoplasia extratorácica associada a nódulo pulmonar solitário, Cahan et al.⁽¹¹⁾ observaram que, após confirmação histopatológica, aproximadamente 500 nódulos correspondiam a neoplasia primária pulmonar, e apenas 196 eram nódulos metastáticos solitários. Em uma série de 426 pacientes submetidos a toracoscopia para investigação de nódulo pulmonar, 46% eram metástases solitárias. A freqüência de metástase solitária confirmada cirurgicamente em pacientes sem história de malignidade é de 0,4% a 9%⁽⁶⁾.

A probabilidade de um nódulo solitário representar uma metástase pulmonar varia de acordo com o tipo histológico do tumor, sendo mais freqüentemente visto em melanoma, sarcomas e carcinomas de cólon, mama e rim⁽⁶⁾ (Figuras 3 e ⁷).

Distribuição atípica ¾ Os nódulos pulmonares metastáticos mais freqüentemente se apresentam distribuídos nas regiões mais inferiores dos pulmões. Em estudos de autópsia, 82% a 92% dos implantes pulmonares secundários se localizam na periferia dos pulmões, e a maioria (75%) tende a apresentar distribuição nas porções mais basais deste órgão⁽¹⁾.

Qualquer alteração vascular que cause desvio do fluxo sanguíneo preferencial para outras áreas do pulmão que não as bases poderá levar a uma distribuição semelhante dos nódulos metastáticos. Dessa forma, a ocorrência de nódulos metastáticos será maior onde predominar o aporte sanguíneo⁽²⁾ (Figuras 8 e 9).

Padrão micronodular ¾ Usualmente, as metástases pulmonares se apresentam como múltiplos nódulos, geralmente de limites precisos⁽¹²⁾ e de tamanhos variados⁽¹⁾.

As metástases hematogênicas micronodulares são menos freqüentes e costumam ser mais numerosas na periferia e bases pulmonares, apresentando distribuição randômica em relação à estrutura lobular⁽¹³⁾ (Figura 10). O diagnóstico diferencial com doenças granulomatosas pode ser bastante difícil.

Outros aspectos ¾ Outras formas mais raras de metástases pulmonares incluem as metástases de tumores benignos, metástases esterilizadas e metástases endobrônquicas. As metástases benignas geralmente originam-se de leiomioma uterino, mola hidatiforme ou tumor de células gigantes ósseo, e têm aspecto radiológico indistinguível das metástases de tumores malignos⁽⁶⁾. O termo metástase esterilizada tem sido usado para definir um nódulo pulmonar que persiste após o tratamento, sem alteração de tamanho ou aspecto, representando tecido fibrótico e/ou necrótico, sem evidências de tumor viável⁽¹⁴⁾. A freqüência das metástases endobrônquicas é baixa, sendo visíveis macroscopicamente em apenas 2% dos casos⁽⁶⁾.

COMENTÁRIOS

Embora a maioria dos casos de metástases pulmonares possa ser diagnosticada com base em achados típicos, o conhecimento das formas atípicas de apresentação é imprescindível para a diferenciação entre doença metastática, neoplasia pulmonar primária sincrônica e condições pulmonares benignas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Mar 2002

Histórico

• Aceito
  03 Out 2001
• Recebido
  08 Ago 2001