Ressonância magnética dos hemangiomas hepáticos: avaliação das características morfológicas e quantitativas

Magnetic resonance imaging of hepatic hemangiomas: morphologic and quantitative characteristics

Resumos

OBJETIVO: Estudar as características morfológicas e quantitativas dos hemangiomas hepáticos na ressonância magnética. MATERIAL E MÉTODOS: Foram estudados, prospectivamente, 57 hemangiomas hepáticos presentes em 27 pacientes, com ressonância magnética de alto campo (1,5 T) utilizando seqüência spin-eco, imagens ponderadas em T1 e T2, com tempos de eco de até 160 ms. Foram avaliadas as características morfológicas dos hemangiomas, classificando-os em típicos ou atípicos. Também foram avaliadas características quantitativas das lesões (relação intensidade de sinal lesão/fígado, valores de tempo de relaxação T2 e índice simplificado T2) e feitas comparações entre tais características nos hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos, e naqueles com dimensões <FONT FACE=Symbol>£</FONT> 2,0 cm e > 2,0 cm. RESULTADOS: Do total de hemangiomas estudados, 78,9% apresentaram características morfológicas típicas. Não houve diferença significante entre as características quantitativas de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos. Hemangiomas com dimensões <FONT FACE=Symbol>£</FONT> 2,0 cm e > 2,0 cm apresentaram comportamento semelhante em relação ao tempo de relaxação T2 e ao índice simplificado T2. Valores da relação intensidade de sinal lesão/fígado apresentaram diferenças significantes entre esses dois grupos. Os valores do tempo de relaxação T2, do índice simplificado T2 e da relação intensidade de sinal lesão/fígado caracterizaram corretamente 96,5%, 93% e 89,5% de todos os hemangiomas, respectivamente. CONCLUSÃO: A avaliação quantitativa dos hemangiomas hepáticos nas imagens por ressonância magnética é um método simples e, conjuntamente com a análise morfológica, propicia maior confiança para o diagnóstico.

Fígado; Hemangioma; Ressonância magnética

OBJECTIVE: To evaluate the qualitative (morphological) and quantitative characteristics of hepatic hemangiomas with magnetic resonance imaging. MATERIAL AND METHODS: Twenty-seven patients with 57 hemangiomas were prospectively studied with magnetic resonance imaging using a system operating at 1.5 T. T1- and T2-weighted spin-echo images were obtained, including heavily T2-weighted images with TE of 160 ms. The morphological characteristics of the hemangiomas were studied and the lesions were classified as typical or atypical. Quantitative parameters (T2 relaxation time, simplified T2 index and lesion/liver signal intensity ratio) were also calculated. The values obtained for typical and atypical hemangiomas were compared as well as for the hemangiomas measuring <FONT FACE=Symbol>£</FONT> 2.0 cm and > 2.0 cm. RESULTS: 78.9% of hemangiomas showed typical morphological features. There was no difference between the quantitative values for typical and atypical hemangiomas. There was not significant difference in T2 relaxation times and values of simplified T2 index in hemangiomas measuring <FONT FACE=Symbol>£</FONT> 2.0 cm and > 2.0 cm. Lesion/liver signal intensity ratios showed significant differences between the two groups. T2 relaxation times, the simplified T2 index and the lesion/liver signal intensity ratios correctly characterized 96.5%, 93%, and 89.5% of the hemangiomas, respectively. CONCLUSION: Quantitative analysis of hepatic hemangiomas is a simple technique that in conjunction with morphological evaluation provides a more reliable characterization of these tumors.

Liver; Hemangioma; Magnetic resonance imaging

ARTIGO ORIGINAL

Ressonância magnética dos hemangiomas hepáticos: avaliação das características morfológicas e quantitativas^*

Magnetic resonance imaging of hepatic hemangiomas: morphologic and quantitative characteristics

Dario Ariel TiferesI, ¹; Giuseppe D'IppolitoII, ²; Jacob SzejnfeldIII, ³

^IDoutor em Radiologia Clínica pela EPM-Unifesp, Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp

^IIDoutor em Radiologia Clínica pela EPM-Unifesp, Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp

^IIIProfessor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estudar as características morfológicas e quantitativas dos hemangiomas hepáticos na ressonância magnética.

MATERIAL E MÉTODOS: Foram estudados, prospectivamente, 57 hemangiomas hepáticos presentes em 27 pacientes, com ressonância magnética de alto campo (1,5 T) utilizando seqüência spin-eco, imagens ponderadas em T1 e T2, com tempos de eco de até 160 ms. Foram avaliadas as características morfológicas dos hemangiomas, classificando-os em típicos ou atípicos. Também foram avaliadas características quantitativas das lesões (relação intensidade de sinal lesão/fígado, valores de tempo de relaxação T2 e índice simplificado T2) e feitas comparações entre tais características nos hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos, e naqueles com dimensões £ 2,0 cm e > 2,0 cm.

RESULTADOS: Do total de hemangiomas estudados, 78,9% apresentaram características morfológicas típicas. Não houve diferença significante entre as características quantitativas de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos. Hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm e > 2,0 cm apresentaram comportamento semelhante em relação ao tempo de relaxação T2 e ao índice simplificado T2. Valores da relação intensidade de sinal lesão/fígado apresentaram diferenças significantes entre esses dois grupos. Os valores do tempo de relaxação T2, do índice simplificado T2 e da relação intensidade de sinal lesão/fígado caracterizaram corretamente 96,5%, 93% e 89,5% de todos os hemangiomas, respectivamente.

CONCLUSÃO: A avaliação quantitativa dos hemangiomas hepáticos nas imagens por ressonância magnética é um método simples e, conjuntamente com a análise morfológica, propicia maior confiança para o diagnóstico.

Unitermos: Fígado; Hemangioma; Ressonância magnética.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the qualitative (morphological) and quantitative characteristics of hepatic hemangiomas with magnetic resonance imaging.

MATERIAL AND METHODS: Twenty-seven patients with 57 hemangiomas were prospectively studied with magnetic resonance imaging using a system operating at 1.5 T. T1- and T2-weighted spin-echo images were obtained, including heavily T2-weighted images with TE of 160 ms. The morphological characteristics of the hemangiomas were studied and the lesions were classified as typical or atypical. Quantitative parameters (T2 relaxation time, simplified T2 index and lesion/liver signal intensity ratio) were also calculated. The values obtained for typical and atypical hemangiomas were compared as well as for the hemangiomas measuring £ 2.0 cm and > 2.0 cm.

RESULTS: 78.9% of hemangiomas showed typical morphological features. There was no difference between the quantitative values for typical and atypical hemangiomas. There was not significant difference in T2 relaxation times and values of simplified T2 index in hemangiomas measuring £ 2.0 cm and > 2.0 cm. Lesion/liver signal intensity ratios showed significant differences between the two groups. T2 relaxation times, the simplified T2 index and the lesion/liver signal intensity ratios correctly characterized 96.5%, 93%, and 89.5% of the hemangiomas, respectively.

CONCLUSION: Quantitative analysis of hepatic hemangiomas is a simple technique that in conjunction with morphological evaluation provides a more reliable characterization of these tumors.

Key words: Liver; Hemangioma; Magnetic resonance imaging.

INTRODUÇÃO

Hemangioma é o tumor hepático benigno mais comum, com incidência, em estudos de autópsias, variando entre 0,4% e 20%^(1–3), e sua diferenciação com tumores hepáticos malignos primários e secundários é um dilema clínico comum. Na última década, a ressonância magnética (RM) se estabeleceu como método de imagem confiável na caracterização do hemangioma hepático, com acurácia variando de 85% a 97% na sua diferenciação de lesões hepáticas malignas^(4–11). A caracterização do hemangioma hepático pode ser feita por meio da análise dos seus parâmetros morfológicos^(7,12), das características de impregnação pelos meios de contraste à base de gadolínio^(13–15), e também pelo estudo de parâmetros quantitativos, dos quais se destacam a relação entre a intensidade de sinal da lesão e a do parênquima hepático normal (relação intensidade de sinal lesão/fígado [RLF])^(16,17) , os tempos de relaxação T2^{(10,11,18,19)} e o índice simplificado T2 (índice T2)^(20,21).

A alta resolução espacial da RM cada vez mais possibilita a detecção de pequenas lesões⁽²²⁾. Esta maior sensibilidade pode, às vezes, criar um problema no que concerne à caracterização tecidual, pois lesões muito pequenas e de etiologias diferentes podem não apresentar aspectos morfológicos suficientemente distintos para possibilitar a sua diferenciação. Vários autores relataram dificuldades na caracterização de pequenos hemangiomas, quer com o uso de parâmetros quantitativos (valores do tempo de relaxação T2 e da RLF)^(23,24) quer com o uso do meio de contraste paramagnético⁽¹⁴⁾.

Alguns autores acreditam que os valores de corte dos parâmetros quantitativos utilizados para caracterizar hemangiomas menores que 2,0 cm devem ser diferentes daqueles utilizados para caracterizar lesões maiores, com a finalidade de aumentar a sensibilidade no diagnóstico de pequenas lesões⁽²³⁾. Muitos trabalhos que estudaram a caracterização quantitativa de hemangiomas e lesões hepáticas malignas excluíram da análise lesões menores que 1,0 cm^(6,7,10) e até lesões menores que 2,0 cm⁽²⁰⁾, justificando que medidas quantitativas em pequenas lesões podem ser imprecisas e degradar a utilidade dos parâmetros quantitativos na caracterização lesional. No entanto, a maioria dos hemangiomas encontrados nas séries de autópsias apresenta dimensões menores que 3,0 cm^(3,25), e assim a caracterização deste grupo de lesões merece especial atenção.

As características quantitativas e morfológicas dos hemangiomas já estão estabelecidas. É importante determinar qual é a freqüência de hemangiomas que apresentam características morfológicas típicas e também verificar a importância das medidas quantitativas para a caracterização das lesões, inclusive daquelas com pequenas dimensões. Após revisar a literatura, não encontramos nenhum trabalho de RM em 1,5 T que relatasse, conjuntamente, os valores da RLF, do tempo de relaxação T2 e do índice T2 dos hemangiomas hepáticos, incluindo, nesta análise, a avaliação de lesões menores que 2,0 cm. Também não encontramos referência quanto à comparação dessas características quantitativas em hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos.

Os objetivos deste trabalho são: 1) estabelecer a freqüência de hemangiomas hepáticos com características morfológicas típicas e atípicas na RM; 2) verificar se há diferença entre as características quantitativas (RLF, tempo de relaxação T2, índice T2) de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos; 3) verificar se há diferença entre as características quantitativas de hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm e > 2,0 cm; 4) avaliar a utilidade dos parâmetros quantitativos na caracterização dos hemangiomas hepáticos, incluindo os grupos de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos, e aqueles com dimensões £ 2,0 e > 2,0 cm.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudamos, prospectivamente, os exames de RM de 27 pacientes portadores de 57 hemangiomas hepáticos, avaliados entre outubro de 1994 e outubro de 1998 no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Vinte e um pacientes eram do sexo feminino e seis pacientes eram do sexo masculino, com idades variando entre 25 e 70 anos (idade média de 46,4 anos).

O diagnóstico de hemangioma hepático foi estabelecido em 26 pacientes (portadores de 56 lesões hepáticas) por apresentarem nódulos hepáticos compatíveis com hemangiomas à ultra-sonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC), e que se mantiveram inalterados em controles que variaram de 6 a 35 meses (média de 13,8 meses). Em um paciente (portador de uma lesão), o diagnóstico foi estabelecido por biópsia percutânea da lesão.

Todos os pacientes foram examinados em equipamento com magneto supercondutor operando a 1,5 T (Philips modelo Gyroscan S15), utilizando-se bobina de corpo "standard" do aparelho. Foram realizadas secções no plano axial, com técnica de spin-eco (SE), obtendo-se imagens ponderadas em T1 (350–600/15–25 ms; quatro médias de aquisição; matriz 256 × 256), densidade de prótons (DP) e T2 (1.500–2.700/20, 80 ms; duas médias de aquisição; matriz 256 × 180).

A seguir, foram realizadas seqüências SE com cortes axiais ao nível das lesões suspeitas, com técnica multi-eco, utilizando TR de 2.000 ms e TEs de 40, 80, 120 e 160 ms (uma média de aquisição; matriz 256 × 180). As secções foram de 8 mm de espessura, com intervalo de 8,8 a 9,6 mm em todos os casos. Em nenhum paciente foi utilizado sincronizador cardíaco ou respiratório, mas apenas uma faixa abdominal para restringir os movimentos respiratórios infradiafragmáticos.

Parâmetros analisados

Características morfológicas dos hemangiomas

Dois examinadores (dois primeiros autores deste estudo) analisaram, de maneira independente, todos os exames de RM, com o intuito de estabelecer as características morfológicas dos hemangiomas hepáticos para classificá-los em morfologicamente típicos ou atípicos. Os casos divergentes foram definidos por um terceiro examinador (terceiro autor do trabalho).

O maior diâmetro dos nódulos foi determinado nas imagens ponderadas em T2, utilizando-se cursores eletrônicos do equipamento.

Nas imagens ponderadas em T1, a característica morfológica estudada foi a intensidade de sinal dos hemangiomas em relação ao parênquima hepático adjacente, sendo os sinais classificados em hipointensos, isointensos ou hiperintensos.

As características morfológicas dos hemangiomas nas imagens ponderadas em T2 foram avaliadas nas imagens obtidas com TEs de 80, 120 e 160 ms, e incluíram: a) comparação visual da intensidade do sinal dos hemangiomas em relação ao parênquima hepático adjacente, sendo classificados em hipointensos, isointensos ou hiperintensos; b) homogeneidade do sinal dos hemangiomas, sendo classificados em homogêneos quando apresentavam, visualmente, 75% ou mais da sua área com intensidade de sinal semelhante; c) análise dos contornos, classificados em regulares (quando, visualmente, a maior parte da circunferência da lesão apresentava contornos lisos, arredondados), bocelados (quando a maior parte dos contornos era lisa, mas existiam boceladuras bem definidas, geralmente com ângulos obtusos entre as margens adjacentes) ou irregulares (quando a maior parte dos contornos não era lisa e/ou apresentava várias boceladuras com ângulos agudos entre as margens adjacentes); d) análise dos limites, classificados como bem definidos quando, visualmente, 75% ou mais da circunferência da lesão apresentavam interface nítida com o parênquima hepático adjacente.

De acordo com as características morfológicas observadas, os hemangiomas foram classificados em típicos ou atípicos. Foram considerados hemangiomas morfologicamente típicos: a) lesões medindo até 2,0 cm que se mostraram hipointensas ou isointensas nas imagens ponderadas em T1; hiperintensas (semelhantes ao líquor do canal vertebral), homogêneas, com contornos regulares ou bocelados, e limites bem definidos nas imagens ponderadas em T2; b) lesões maiores que 2,0 cm que se apresentaram hipointensas nas imagens ponderadas em T1; hiperintensas (semelhantes ao líquor do canal vertebral), homogêneas, com contornos regulares ou bocelados, e limites bem definidos nas imagens ponderadas em T2. Os hemangiomas que não preenchiam esses requisitos foram considerados morfologicamente atípicos.

Características quantitativas dos hemangiomas

As características quantitativas dos hemangiomas estudadas no trabalho foram: a relação entre a intensidade de sinal do hemangioma e do parênquima hepático adjacente (RLF), o tempo de relaxação T2 e o índice T2. As medidas de intensidade do sinal dos hemangiomas e do parênquima hepático adjacente necessárias para a obtenção desses índices foram realizadas nas imagens da seqüência com técnica multi-eco, utilizando cursores eletrônicos do equipamento (ROI), procurando-se abranger a maior área da lesão, e no parênquima hepático adjacente evitando áreas com grandes vasos ou artefatos. Em cada caso foram feitas medidas da intensidade de sinal do hemangioma e do fígado adjacente nas imagens com TEs de 80, 120 e 160 ms.

A RLF dos hemangiomas nos três diferentes TEs foi calculada utilizando a seguinte fórmula: RLF = intensidade de sinal da lesão / intensidade de sinal do fígado. O índice T2 foi calculado a partir das imagens com TEs de 80 e 160 ms, utilizando a seguinte fórmula: índice T2 = sinal da lesão no eco de 80 ms / sinal da lesão no eco de 160 ms. O tempo de relaxação T2 foi calculado da maneira simplificada, conforme descrito por Mirowitz et al.⁽²⁰⁾, utilizando as imagens com TEs de 80 e 160 ms, e de acordo com a seguinte fórmula: tempo de relaxação T2 = DTE (ms) / ln (índice T2), onde DTE = 160 – 80 = 80 ms, e ln = logaritmo natural.

A análise das características quantitativas dos hemangiomas hepáticos foi feita inicialmente para o grupo geral de lesões, e posteriormente foram comparados os resultados entre os grupos de hemangiomas de acordo com suas dimensões (£ 2,0 cm e > 2,0 cm) e de acordo com os aspectos morfológicos (típicos e atípicos).

Os valores dos parâmetros quantitativos que utilizamos para a caracterização quantitativa de hemangiomas hepáticos foram semelhantes aos descritos na literatura: a) RLF no TE de 160 ms > 3,5⁽¹⁶⁾; b) tempo de relaxação T2 > 112 ms^(10,11); c) índice T2 < 2,00⁽²¹⁾.

Método estatístico

Para estudar as possíveis associações entre os aspectos morfológicos (típico e atípico) e as dimensões dos hemangiomas, usamos o teste do qui-quadrado (c²), obedecendo às restrições de Cochran. Estando essas restrições presentes, usamos o teste exato de Fisher. Para a análise das variáveis quantitativas (RLF, tempo de relaxação T2 e índice T2), utilizamos o teste de Friedman e o teste de Mann-Whitney. Em todos os casos usamos, para nível de rejeição da hipótese de nulidade, o valor igual ou menor que 0,05 (5%), sendo sempre os testes considerados bicaudais.

RESULTADOS

Características morfológicas dos hemangiomas

As dimensões dos hemangiomas estudados variaram de 0,8 a 18,0 cm nos seus maiores eixos (média de 2,7 cm). Trinta e cinco hemangiomas mediam até 2,0 cm (incluindo 10 medindo até 1,0 cm) e 22 hemangiomas eram maiores que 2,0 cm. Quarenta e cinco hemangiomas se localizavam no lobo hepático direito (2 no segmento V, 14 no segmento VI, 20 no segmento VII, 5 no segmento VIII, 4 comprometendo mais de um segmento), 11 no lobo hepático esquerdo (6 no segmento III, 5 no segmento IV) e um nódulo encontrava-se na intersecção dos dois lobos.

Nas imagens ponderadas em T1, 45/57 (78,9%) dos hemangiomas se apresentaram hipointensos em relação ao parênquima hepático adjacente (Figura 1). Os 12 hemangiomas que se apresentaram isointensos (e portanto não eram identificados em T1) tinham dimensões £ 2,0 cm.

Nas imagens ponderadas em T2, os 57 hemangiomas (100%) se apresentaram hiperintensos em relação ao parênquima hepático adjacente, com sinal semelhante ao líquor do canal vertebral (Figura 2).

Cinqüenta e dois dos 57 hemangiomas (91,2%) apresentaram sinal homogêneo nas imagens ponderadas em T2. Este fato ocorreu em 32/35 (91,4%) dos hemangiomas £ 2,0 cm e em 20/22 (90,9%) dos hemangiomas > 2,0 cm (Figura 2). Três hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm e dois com dimensões > 2,0 cm apresentaram sinal heterogêneo (Figuras 3 e 4).

Os contornos dos hemangiomas foram regulares em 28/57 (49,1%) dos casos (Figura 2), bocelados em 19/57 (33,3%) (Figura 3) e irregulares em 10/57 (17,6%) das vezes (Figura 4).

Os limites foram bem definidos em 52/57 (91,2%) de todos os hemangiomas (Figuras 2 e 3). Em 4/35 (11,4%) dos hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm (Figura 4) e em 1/22 (4,5%) dos hemangiomas > 2,0 cm os limites foram mal definidos.

As características morfológicas dos hemangiomas nas imagens ponderadas em T1 e T2 estão sumarizadas na Tabela 1.

De acordo com as características morfológicas observadas nas imagens ponderadas em T1 e em T2, 45/57 (78,9%) dos hemangiomas foram classificados como típicos. Na análise dos grupos de hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm e > 2,0 cm, a freqüência encontrada de hemangiomas típicos foi de 80,0% e 77,3%, respectivamente. Não houve associação entre o diâmetro dos hemangiomas (£ 2,0 cm ou > 2,0 cm) e o aspecto morfológico típico ou atípico observado (Tabela 2).

Características quantitativas dos hemangiomas

As médias dos valores da RLF para o grupo geral de hemangiomas foram de 2,8 (DP = 1,2), 4,7 (DP = 1,5) e 5,9 (DP = 2,1) nos TEs de 80, 120 e 160 ms, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos; à medida que aumenta o valor do TE utilizado, também aumenta o valor da RLF (Tabela 3). As médias dos valores do tempo de relaxação T2 e do índice T2 observadas para o grupo geral de hemangiomas foram de 154,6 (DP = 33,0) ms e 1,71 (DP = 0,19) ms (Tabela 3).

Comparação entre os parâmetros quantitativos dos hemangiomas £ 2,0 cm e > 2,0 cm

As médias dos valores da RLF dos hemangiomas £ 2,0 cm foram significantemente menores que as dos hemangiomas > 2,0 cm, em todos os TEs analisados (Tabela 4). Não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores do tempo de relaxação T2 dos hemangiomas £ 2,0 cm e > 2,0 cm (Tabela 4; Gráfico 1). Houve diferença estatisticamente significante entre as médias do índice T2 dos hemangiomas £ 2,0 cm e > 2,0 cm, sendo que os £ 2,0 cm apresentaram média maior (Tabela 4).

Comparação entre os parâmetros quantitativos de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos

Os hemangiomas morfologicamente típicos e os atípicos apresentaram valores médios de RLF maiores à medida que o TE aumentou. Não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores da RLF dos hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos, em todos os TEs analisados (Tabela 5). Também não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores do tempo de relaxação T2 (Tabela 5; Gráfico 2) e do índice T2 dos hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A RM vem-se destacando cada vez mais como método de imagem para a avaliação do abdome e, em especial, para o estudo do fígado. Nesse campo, a detecção e caracterização de lesões hepáticas focais despertaram grande interesse, não só para o grupo de pacientes oncológicos, como também para indivíduos assintomáticos que apresentam achado incidental de lesão hepática (por outro método). De acordo com a literatura, a acurácia na diferenciação entre hemangiomas e lesões neoplásicas malignas varia de 85% a 97%, utilizando-se campos magnéticos de variadas intensidades^(4–11).

O aspecto morfológico clássico do hemangioma como lesão acentuadamente hiperintensa, homogênea e bem definida nas imagens ponderadas em T2 é descrito entre 73% e 100% das vezes. Ao contrário, lesões sólidas malignas (como metástases e hepatocarcinomas) geralmente se apresentam mal definidas, com sinal heterogêneo maior que o do parênquima hepático, porém menor que o dos hemangiomas^{(4,5,7,12,17,19,26–28)} .

Nesta série obtivemos resultados semelhantes aos da literatura. Mais de 90% dos hemangiomas se apresentaram hiperintensos, homogêneos e com limites bem definidos nas imagens ponderadas em T2, utilizando TEs de até 160 ms (Figura 2).

É sabido, porém, que hemangiomas hepáticos, especialmente aqueles com maiores dimensões, freqüentemente possuem áreas internas de fibrose, hemorragia, trombose e calcificação. No estudo de Ros et al.⁽²⁶⁾ os aspectos morfológicos macroscópicos de 19 hemangiomas com diâmetro médio de 11,8 cm revelaram que 89% dos nódulos tinham áreas de fibrose central, 47% dos casos apresentavam áreas de trombose e 21% dos nódulos continham calcificações e áreas hemorrágicas. No mesmo estudo, em outro grupo de hemangiomas com diâmetro médio de 6,0 cm estudados por RM demonstrou-se que 80% dos nódulos apresentavam áreas nodulares e septações de menor intensidade do que o restante da lesão nas imagens ponderadas em T2. Nos três casos em que houve correlação entre o aspecto macroscópico e de RM, as áreas de menor sinal na RM correspondiam a áreas de fibrose nos cortes macroscópicos das peças. Como referido pelos autores, a não-homogeneidade total da lesão nas imagens ponderadas em T2 não deve excluir o diagnóstico de hemangioma, principalmente nos nódulos maiores que 2,0 cm. No estudo de Lombardo et al.⁽¹⁹⁾, do grupo de hemangiomas classificados como hiperintensos e homogêneos nas imagens ponderadas em T2, 45% das lesões apresentavam finos septos de menor intensidade no seu interior. Na série de hemangiomas (maiores que 6,0 cm) estudados por Choi et al.⁽¹⁷⁾ todas as lesões apresentaram fendas internas de menor sinal em T1 e maior sinal em T2, atribuídas a áreas de liquefação. Septações internas com hipossinal em T1 e em T2, atribuídas a áreas de fibrose, foram vistas em 50% dos casos.

O aspecto de não-homogeneidade total do hemangioma cavernoso também pode ser verificado nas imagens obtidas após a injeção de contraste paramagnético à base de gadolínio. Muitos autores correlacionam áreas centrais de menor impregnação com áreas de fibrose^(29,30). Áreas centrais com menor impregnação nas imagens tardias foram identificadas em 73,3% dos hemangiomas maiores que 3,9 cm por Kim et al.⁽³¹⁾ e ocorreram em cerca de 29% de todos os hemangiomas estudados por Semelka et al.⁽¹⁵⁾, sendo observados em 94% dos nódulos maiores que 5,0 cm.

A classificação do aspecto homogêneo dos hemangiomas neste trabalho se baseou na estimativa visual de que pelo menos 75% da área da lesão apresentasse intensidade de sinal semelhante, nas imagens ponderadas em T2. Com esta classificação, não obtivemos diferença significante entre o número de hemangiomas homogêneos quando comparamos lesões com dimensões £ 2,0 cm e > 2,0 cm. Nos dois grupos, os hemangiomas foram classificados como homogêneos em cerca de 91% das vezes (Tabela 3).

A partir da análise dos diversos parâmetros morfológicos, os hemangiomas foram classificados como típicos em 78,9% dos casos (Figura 2) e atípicos em 21,1% das vezes, no último grupo sendo sete £ 2,0 cm (Figura 4) e os outros cinco > 2,0 cm (Tabela 6). Sete hemangiomas apresentaram uma característica morfológica de atipia e os outros cinco apresentaram pelo menos duas características. A característica atípica mais freqüente foi o contorno irregular da lesão, presente em dez nódulos. A heterogeneidade do sinal, bem como limites mal definidos, foram vistos em cinco hemangiomas (Figura 4).

Ao comparar os aspectos morfológicos dos hemangiomas £ 2,0 cm e > 2,0 cm, não observamos diferença estatisticamente significante entre a freqüência de hemangiomas típicos nos dois grupos, mostrando que não houve associação entre o aspecto morfológico (típico ou atípico) e as dimensões dos hemangiomas (Tabela 6).

A utilização de parâmetros quantitativos para a caracterização dos hemangiomas e para a sua diferenciação de lesões neoplásicas sólidas está baseada, à semelhança do que ocorre em relação aos aspectos morfológicos, no fato de os hemangiomas apresentarem tempo de relaxação T2 significativamente maior que as lesões sólidas (benignas e malignas)^{(4,6,10,11,18,24)}. No entanto, a maximização da diferença entre os tempos de relaxação dos hemangiomas e das lesões sólidas está intimamente relacionada ao TE utilizado.

A eficácia dos diversos parâmetros quantitativos na distinção entre hemangiomas e lesões malignas sólidas é maior quando se utilizam TEs longos, independentemente da intensidade de campo. Os melhores resultados foram obtidos por autores que utilizaram TEs de 160 ms^(10,11). De maneira semelhante, maior eficácia na caracterização lesional, com base nos valores da RLF e do índice T2, foi obtida utilizando TEs superiores a 150 ms^(16,17,21).

Neste trabalho o valor médio do tempo de relaxação T2 dos hemangiomas foi de 154,6 ± 33,0 ms. Este é o valor médio de tempo de relaxação T2 mais alto descrito para hemangiomas na seqüência SE, estando abaixo apenas do valor obtido por Goldberg et al.⁽³²⁾, que utilizaram técnica ecoplanar. Cinqüenta e cinco das 57 lesões (96,5%) foram corretamente caracterizadas como hemangiomas de acordo com valores de tempo de relaxação T2 superiores a 112 ms. Apenas dois hemangiomas apresentaram valores menores que o valor discriminatório, no entanto com valores próximos a ele (102,6 ms e 105,3 ms). O valor médio do índice T2 dos hemangiomas foi de 1,71 ± 0,19. Cinqüenta e três das 57 lesões (93%) foram corretamente caracterizadas com base nos valores do índice T2 inferiores a 2,00. Quatro hemangiomas apresentaram valores do índice T2 superiores ao nível de corte, com valores entre 2,00 e 2,17.

À semelhança de Egglin et al.⁽¹⁶⁾ e Choi et al.⁽¹⁷⁾, observamos que os valores da RLF dos hemangiomas aumentam de maneira significante à medida que aumenta o TE utilizado. O grupo geral de lesões apresentou RLF de 5,9 ± 2,1 no eco de 160 ms; 51 das 57 lesões (89,5%) foram corretamente caracterizadas com base nos valores da RLF superiores a 3,5 no TE de 160 ms; seis hemangiomas apresentaram valores de RLF inferiores ao nível de corte, com valores entre 3,0 e 3,4.

Vários estudos mostraram que a caracterização de lesões hepáticas torna-se mais difícil à medida que o tamanho da lesão diminui^(15,23,24). Mitchell et al.⁽¹⁴⁾ relataram taxa de 29% de diagnósticos indeterminados em hemangiomas e metástases hepáticas com dimensões £ 2,0 cm quando baseado exclusivamente nos padrões de impregnação pelo gadolínio.

Nas imagens ponderadas em T2, Itoh et al.⁽²³⁾ mostraram que à medida que o tamanho da lesão diminui, a separação entre hemangiomas e metástases torna-se mais difícil com base apenas nos valores da RLF. Para aumentar a acurácia diagnóstica no grupo de lesões menores que 2,0 cm, os autores propuseram a utilização de um valor de corte da RLF de 2,5, em vez do valor de 3,5 utilizado nos grupos de lesões com maiores dimensões. No trabalho de Ohtomo et al.⁽²⁴⁾, 15 das 16 lesões erroneamente diagnosticadas utilizando como parâmetro valores de tempos de relaxação T2 superiores a 80 ms (em campo magnético de 1,5 T) eram hemangiomas com dimensões menores que 2,0 cm. Nesses trabalhos, os autores correlacionam a dificuldade encontrada na caracterização quantitativa de lesões menores que 2,0 cm a medidas de sinal imprecisas decorrentes de efeito de volume parcial^(23,24).

Em muitas séries, os autores excluem da análise quantitativa nódulos £ 1,0 cm, tanto para o estudo dos valores de relaxação T2^(6,7,10) como da RLF⁽⁷⁾. Outros chegaram a excluir da análise lesões menores que 2,0 cm na avaliação do índice T2 e da RLF⁽²⁰⁾.

Nossos resultados, quanto à comparação entre a eficácia da caracterização quantitativa de hemangiomas £ 2,0 e > 2,0 cm, mostraram os melhores resultados utilizando os valores de relaxação T2 e o índice T2. Não encontramos diferença estatisticamente significante entre os valores dos tempos de relaxação T2 de hemangiomas £ 2,0 cm (T2 = 149,2 ms) e > 2,0 cm (T2 = 163,3 ms). Noventa e quatro por cento dos hemangiomas £ 2,0 cm e 100% dos > 2,0 cm foram corretamente caracterizados quando o diagnóstico foi baseado em valores do tempo de relaxação T2 superiores a 112 ms (Tabela 4; Gráfico 1).

Com relação ao índice T2, os nossos resultados mostraram que, embora tendo atingido significância estatística, a diferença entre a média dos valores do índice T2 de hemangiomas £ 2,0 e > 2,0 cm não foi significativa, pois as médias dos valores dos dois grupos foram muito próximas, sendo, respectivamente, 1,75 e 1,64. Observamos que 91,4% dos hemangiomas £ 2,0 cm e 95,5% dos hemangiomas > 2,0 cm foram corretamente caracterizados quando o diagnóstico foi baseado em valores do índice T2 inferiores a 2,00.

Na análise da RLF, embora tendo observado que os dois grupos se comportaram de maneira semelhante ao apresentar aumento progressivo do valor da RLF com o aumento do TE utilizado, verificamos que as médias dos valores da RLF dos hemangiomas £ 2,0 cm foram significantemente inferiores àquelas dos hemangiomas > 2,0 cm, nos três TEs utilizados. Nesta casuística, 85,7% dos hemangiomas £ 2,0 cm e 95,5% daqueles > 2,0 cm foram corretamente caracterizados quando o diagnóstico foi baseado em valores de RLF superiores a 3,5, no TE de 160 ms.

A comparação entre parâmetros quantitativos de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos é um aspecto ainda não explorado na literatura. Neste trabalho, os hemangiomas morfologicamente típicos e os atípicos se comportaram de maneira semelhante em relação aos valores da RLF, observando-se que em ambos os grupos ocorreu um aumento progressivo da RLF à medida que o TE utilizado era mais longo. Não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores das RLF de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos, calculadas nos três TEs (Tabela 5). Os resultados mostraram que 86,7% dos hemangiomas típicos e 100% dos atípicos foram corretamente caracterizados quando o diagnóstico foi baseado em valores da RLF superiores a 3,5, no TE de 160 ms.

Não encontramos diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores dos índices T2 dos hemangiomas morfologicamente típicos (índice T2 = 1,71) e dos atípicos (índice T2 = 1,70) (Tabela 5). Constatamos que 93,3% dos hemangiomas típicos e 91,7% dos atípicos foram corretamente caracterizados quando o diagnóstico foi baseado em valores do índice T2 inferiores a 2,00.

Aspectos semelhantes foram vistos em relação aos tempos de relaxação T2. Neste trabalho, 95,6% dos hemangiomas típicos e 100% dos atípicos foram corretamente caracterizados quando o diagnóstico foi baseado em valores de tempos de relaxação T2 superiores 112 ms (Tabela 5; Gráfico 2). A diferença entre as médias dos tempos de relaxação dos hemangiomas atípicos (T2 = 143,9 ms) e dos típicos (T2 = 157,5 ms) não atingiu significância estatística. Porém, a análise desses valores sugere uma tendência de menores tempos de relaxação em hemangiomas atípicos, o que poderia ser explicado por uma maior quantidade de fibrose, hemorragia ou calcificação presente nessas lesões. Uma eventual diferença estatisticamente significante poderia ter sido detectada se tivéssemos a possibilidade prática de aumentar o tamanho das amostras, especialmente no grupo de hemangiomas atípicos. Contudo, acreditamos que, mesmo que exista diferença estatisticamente significante entre as médias dos dois grupos, a sua magnitude não invalida a utilização deste parâmetro na caracterização dos hemangiomas atípicos. Os nossos resultados mostraram que a caracterização quantitativa de hemangiomas típicos e atípicos baseada nos valores dos tempos de relaxação T2 foi possível em mais de 95% dos casos nos dois grupos.

Ao analisar o comportamento dos três parâmetros quantitativos estudados para o grupo geral de hemangiomas, e também para os subgrupos de hemangiomas £ 2,0 cm e > 2,0 cm, e com características morfológicas típicas e atípicas, pudemos observar que o parâmetro que revelou maior eficácia na caracterização das lesões como hemangiomas foi o valor do tempo de relaxação T2, seguido do índice T2. A RLF foi o parâmetro que apresentou menor eficácia na caracterização das lesões. Também foi o parâmetro que mostrou maior variabilidade para o grupo geral de hemangiomas (o coeficiente de variação variou de 31,9 a 42,9% nos três TEs utilizados), ao contrário do índice T2 (que apresentou coeficiente de variação de 11,0%) e do tempo de relaxação T2 (que apresentou coeficiente de variação de 21,3%).

Uma explicação a ser levada em conta na avaliação da menor eficácia da RLF na caracterização dos hemangiomas é o fato deste parâmetro se basear na comparação da intensidade de sinal da lesão com o parênquima hepático. O fígado, por ser um órgão metabolicamente ativo, pode ser afetado por medicamentos, pelo estado nutricional do paciente, e por várias doenças (incluindo hepatite, esteatose e deposição de ferro), o que pode causar mudanças na intensidade de sinal emitido e falsear os valores da RLF de lesões hepáticas focais^(20,33). Mirowitz et al.⁽³⁴⁾ relataram o caso de um paciente que apresentou uma metástase em fígado com deposição difusa de ferro, o que resultou em uma RLF indicativa de hemangioma.

Uma das limitações deste trabalho foi a de que a avaliação da ausência de hepatopatia difusa nos pacientes foi estimada apenas a partir da ausência de sinais clínicos e de alterações ultra-sonográficas e/ou tomográficas que sugerissem alguma alteração parenquimatosa. O estudo da RLF em pacientes com algum grau de hepatopatia não suspeitada pode ter contribuído para a maior variabilidade e para a menor eficácia observadas com este parâmetro.

A menor eficácia da RLF foi observada especialmente no subgrupo de hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm. Como já anteriormente salientado por outros autores^(23,24), esta menor eficácia da RLF na caracterização de pequenas lesões poderia ser decorrente de medidas incorretas (subestimadas) da intensidade do sinal dessas lesões, devido ao fenômeno de volume parcial. A comparação de uma intensidade de sinal subestimada em uma lesão pequena (que seria causada pela "contaminação" do sinal da lesão pelo sinal do fígado adjacente) com a intensidade de sinal do parênquima hepático poderia refletir um valor de RLF menor do que o real. No caso dos valores do tempo de relaxação T2 e do índice T2, os erros nas medidas do sinal de pequenas lesões seriam cancelados (pelo menos parcialmente), pois estes parâmetros são calculados a partir da comparação do sinal da mesma lesão em duas imagens com TEs diferentes e não da comparação do sinal da lesão com o parênquima hepático adjacente. No nosso trabalho, apesar de eventuais medidas de intensidade de sinal imprecisas nos hemangiomas £ 2,0 cm, a eficácia na caracterização quantitativa deste grupo de lesões, utilizando os valores do tempo de relaxação T2, do índice T2 e da RLF, foi de 94%, 91,4% e 85,7%, respectivamente.

É importante lembrar que, na nossa casuística, do grupo de 35 hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm, dez lesões tinham dimensões £ 1,0 cm (Figura 5). Ao analisar isoladamente este grupo, observamos que nove dos dez hemangiomas apresentaram valores de tempos de relaxação T2 superiores a 112 ms, oito hemangiomas apresentaram valores de RLF superiores a 3,5 (TE de 160 ms), e em oito nódulos os valores do índice T2 foram inferiores a 2,00. Estes resultados, embora aplicados em uma casuística pequena, sugerem que os parâmetros quantitativos também apresentam boa eficácia na caracterização de hemangiomas com dimensões £ 1,0 cm.

CONCLUSÃO

Os resultados observados neste trabalho nos permitiram concluir que: a) a incidência de hemangiomas hepáticos morfologicamente típicos e atípicos na RM foi de 78,9% e 21,1%, respectivamente; b) não houve diferença significante entre as características quantitativas (RLF, tempo de relaxação T2 e índice T2) de hemangiomas morfologicamente típicos e atípicos; c) hemangiomas com dimensões £ 2,0 cm e > 2,0 cm apresentaram comportamento semelhante em relação ao tempo de relaxação T2 e ao índice T2. Os valores da RLF apresentaram diferenças significantes entre os dois grupos; d) a análise dos parâmetros quantitativos é útil para a caracterização dos hemangiomas hepáticos, incluindo o grupo de hemangiomas morfologicamente atípicos, e também aqueles com pequenas dimensões (£ 2,0 cm).

A avaliação quantitativa é um método simples e de grande valia na caracterização de hemangiomas hepáticos nas imagens por RM. Acreditamos que o seu uso rotineiro, conjuntamente com a análise morfológica, propicia uma maior confiança para o diagnóstico.

Recebido para publicação em 22/8/2002.

Aceito, após revisão, em 25/9/2002.

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*

Trabalho realizado no Hospital São Paulo, Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP

1

Doutor em Radiologia Clínica pela EPM-Unifesp, Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp

2

Doutor em Radiologia Clínica pela EPM-Unifesp, Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp

3

Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM-Unifesp

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Jan 2003

Histórico

• Revisado
  25 Set 2002
• Recebido
  22 Ago 2002