Qual o seu diagnóstico?

Qual o seu diagnóstico?^*

Angela Hissae Motoyama Caiado^I ; Marcos Roberto Menezes^II; Walther Yoshiharu Ishikawa^III; Gabriel Gattás^III; Marcos Loreto Sampaio^I; Eduardo Yamashiro^I; Giovanni Guido Cerri^IV

^IMédicos Residentes do Setor de Emergências do In Rad/HC-FMUSP

^IIMédico Radiologista, Chefe do Setor de Emergências do InRad/HC-FMUSP

^IIIMédicos Radiologistas do Setor de Emergências do InRad/HC-FMUSP

^IVProfessor Titular do Departamento de Radiologia da FMUSP, Chefe do InRad/HC-FMUSP

^{Endereço para correspondência}

Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, procurou o serviço de pronto-atendimento com quadro progressivo de dor abdominal difusa, distensão abdominal, náuseas e vômitos há cinco dias. Ao exame físico encontrava-se afebril, em regular estado geral, com dor abdominal difusa à palpação do abdome, e descompressão brusca dolorosa. Antecedente pessoal: lúpus eritematoso sistêmico em vigência de corticoterapia.

Achados de imagem

Foram realizadas ultra-sonografia e tomografia computadorizada do abdome.

À ultra-sonografia verificou-se espessamento parietal difuso de alças delgadas e do cólon sigmóide, com estratificação das paredes, observando-se aspecto em "alvo", além de líquido livre na cavidade peritoneal e hepatoesplenomegalia homogênea.

A tomografia computadorizada revelou espessamento parietal difuso com aspecto em "alvo" e realce após a injeção intravenosa de contraste iodado, acometendo alças intestinais ileais e cólon sigmóide. Observaram-se, ainda, volumosa quantidade de líquido livre peritoneal de média densidade, sugerindo alto teor protéico (sangue, pus), e hepatoesplenomegalia.

Foi realizada laparotomia exploradora, constatando-se a presença de líquido hemático viscoso na cavidade peritoneal e numerosas petéquias em vários segmentos de alças ileais. Foi feita inspeção das alças, não se verificando, entretanto, sinais de necrose parietal ou perfuração.

Diagnóstico: Peritonite lúpica e vasculite mesentérica.

Iniciou-se pulsoterapia com corticosteróides. A paciente evoluiu com melhora da dor abdominal.

COMENTÁRIOS

As vasculites podem provocar alterações locais ou difusas no trato gastrintestinal (TGI), decorrentes de íleo paralítico, isquemia mesentérica, edema e hemorragia da submucosa, além de estenose ou perfuração intestinal⁽¹⁾. Enquanto a doença vascular oclusiva freqüentemente leva a isquemia, que pode resultar em ulceração e perfuração, a doença vascular não-oclusiva pode levar a extravasamento de líquido, resultando em edema e hemorragia. A extensão e gravidade da doença oclusiva dependem do tamanho e localização do vaso afetado. Quando há acometimento de vasos maiores, as manifestações abdominais da vasculite podem ser indistinguíveis das da isquemia mesentérica causada por êmbolos ou trombose, a menos que haja evidência de manifestação sistêmica associada. No envolvimento das artérias de calibre médio pode ocorrer formação de aneurismas, os quais, mais comumente, ocorrem na poliarterite nodosa. A ruptura desses aneurismas pode levar a hemorragia gastrintestinal ou intra-abdominal. No acometimento de pequenos vasos observa-se, freqüentemente, a formação de úlceras e estenoses, e menos comumente de perfurações.

O envolvimento do TGI está mais freqüentemente associado a poliarterite nodosa (50–70%)⁽²⁾, púrpura de Henoch-Schönlein, poliangeíte microscópica, síndrome de Wegener e síndrome de Churg-Strauss. A vasculite do TGI pode ocorrer em outras doenças, podendo-se classificá-las de acordo com o calibre dos vasos acometidos (Tabela 1)^(1,3).

A vasculite do TGI no lúpus eritematoso sistêmico (LES) é bastante rara (0,2–2%)^(4,5) e na maioria das vezes acompanha doença ativa em outros órgãos.

O LES é caracterizado pela deposição de imunocomplexos que produzem vasculite necrotizante de pequenas artérias, arteríolas e vênulas^(6,7).

Embora sintomas gastrintestinais inespecíficos sejam comuns em pacientes com LES, a dor abdominal aguda é a manifestação mais freqüente do envolvimento do TGI, podendo ser decorrente de peritonite lúpica, serosite, pancreatite não necrotizante, enteropatia perdedora de proteína ou de vasculite do TGI⁽⁶⁾. A vasculite intra-abdominal resultante de isquemia e infarto do intestino é a apresentação mais comum e mais perigosa⁽⁷⁾.

As radiografias simples ou contrastadas do abdome são comumente normais nas fases precoces da doença⁽⁷⁾. Em alguns casos pode-se observar distensão de alças delgadas com níveis hidroaéreos e, muito raramente, pneumoperitônio decorrente de perfuração e pneumatose intestinal⁽⁶⁾.

A ultra-sonografia pode revelar a presença de espessamento parietal, hepatoesplenomegalia e líquido livre peritoneal.

A tomografia computadorizada é o método de escolha para a avaliação desses pacientes⁽¹⁾. Os achados tomográficos mais comuns na vasculite mesentérica incluem distensão de alças, com envolvimento de segmentos relativamente longos do intestino⁽²⁾, sendo que o acometimento geralmente é multifocal e não confinado a um território vascular único⁽⁷⁾, com espessamento parietal com realce anômalo (duplo halo ou sinal do alvo). Um estudo recente mostra que na isquemia é mais freqüente o envolvimento de segmentos mais longos, com espessamento da parede inferior a 1,0 cm, enquanto na hemorragia intramural os achados mais típicos são o envolvimento de segmentos mais curtos, com espessamento da parede superior a 1,0 cm⁽⁸⁾.

Na vasculite do TGI relacionada ao LES os sítios mais freqüentemente acometidos são o jejuno e o íleo. Embora a vasculite e a deposição de imunocomplexos sejam fenômenos sistêmicos, o envolvimento do reto é infreqüente, devido ao suprimento vascular rico em anastomoses. A pneumatose intestinal é muito rara no LES, tendo sido descrita em apenas seis casos na literatura⁽⁷⁾.

Congestão vascular ou edema do mesentério são achados freqüentes na isquemia relacionada ao LES, além de outros como ascite, linfadenopatia retroperitoneal, hepatoesplenomegalia, hidronefrose e nefrite lúpica^(1,2,7). A hepatoesplenomegalia geralmente se deve à hiperatividade do sistema imune.

A pancreatite aguda entra no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda no paciente com LES. Embora de etiologia desconhecida, acredita-se que as principais causas sejam a oclusão por trombos ou vasculite dos vasos pancreáticos e o uso crônico de corticosteróides.

A angiografia mesentérica é pouco útil no diagnóstico de isquemia mesentérica por LES, pois as alterações típicas ocorrem nos pequenos vasos, porém, em alguns casos pode identificar o sítio de sangramento gastrointestinal e excluir a possibilidade de poliarterite nodosa⁽⁶⁾.

Na ausência de complicações cirúrgicas ou infecciosas, prednisona em altas doses é a terapêutica recomendada no tratamento da vasculite intestinal por LES⁽⁶⁾.

No presente caso a paciente foi submetida a laparotomia exploradora, pois apresentava sinais de irrritação peritoneal e dor abdominal incontrolável, sendo imperativo excluir a possibilidade de perfuração intestinal. Em alguns casos, a diferenciação da dor abdominal por peritonite lúpica daquela por causas que requeiram intervenção cirúrgica é bastante difícil⁽⁹⁾. Com base nos achados intra-operatórios, a paciente teve firmados os diagnósticos de peritonite lúpica e isquemia mesentérica, sem perfuração de alças.

REFERÊNCIAS

1.Ha HK, Lee SH, Rha SE, et al. Radiologic features of vasculitis involving the gastrointestinal tract. RadioGraphics 2000;20:779–94.

2.Rha SE, Ha HK, Lee SH, et al. CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes. RadioGraphics 2000;20:29–42.

3.Geboes K, Dalle I. Vasculitis and the gastrointestinal tract. Acta Gastroenterol Belg 2002;65:204–12.

4.Wittenberg J, Harisinghani MG, Jhaveri K, Varghese J, Mueller PR. Algorithmic approach to CT diagnosis of the abnormal bowel wall. RadioGraphics 2002;22:1093–107.

5.Schoen FJ, Cotran RS. Blood vessels. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic basis of disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 1999:493–542.

6.Grimbacher MH, Kalden JK, Köhler G, Blum HE, Peter HH. Successful treatment of gastrointestinal vasculitis due to systemic lupus erythematosus with intravenous pulse cyclophosphamide: a clinical case report and review of the literature. Br J Rheumatol 1988;37:1023–8.

7.Byun JY, Ha HK, Yu SY, et al. CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain: emphasis on ischemic bowel disease. Radiology 1999;211:203–9.

8.Macari M, Chandarana H, Balthazar E, Babb J. Intestinal ischemia versus intramural hemorrhage: CT evaluation. AJR 2003;180:177–84.

9.Wakiyama S, Yoshimura K, Shimada M, Sugimachi K. Lupus peritonitis mimicking acute surgical abdomen in a patient with systemic lupus erythematosus: report of a case. Surg Today 1996;26:715–8.

*

Trabalho realizado no Setor de Emergências do Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003