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Radiologia Brasileira

Print version ISSN 0100-3984

Radiol Bras vol.36 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842003000500004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Hemangiomas hipoecogênicos*

 

Hypoechogenic hemangiomas

 

 

Márcio Martins MachadoI; Ana Cláudia Ferreira RosaII; Nestor de BarrosIII; Letícia Martins AzeredoIV; Luciana Mendes de Oliveira CerriV; Giovanni Guido CerriVI

IMédico Radiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (HC-FMUFG), Médico Radiologista Consultor do Departamento de Doenças do Aparelho Digestivo do Hospital Araújo Jorge (Hospital do Câncer) da Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG), Chefe da Divisão de Radiologia Músculo-Esquelética e de Emergência do Centro de Diagnóstico do Hospital de Acidentados (Clínica Santa Isabel) de Goiânia, Doutor em Radiologia pela FMUSP
IIMédica Radiologista do HC-FMUFG e da Divisão de Radiologia Músculo-Esquelética e de Emergência do Centro de Diagnóstico do Hospital de Acidentados (Clínica Santa Isabel) de Goiânia, Doutora em Radiologia pela FMUSP
IIIProfessor Doutor do Departamento de Radiologia da FMUSP
IVMédica Ultra-sonografista do Serviço de Ultra-Sonografia do Hospital Mater Dei e do Hospital São Francisco, Belo Horizonte, MG
VMédica Radiologista Assistente Doutora do Instituto de Radiologia (InRad) do HC-FMUSP, Chefe do Setor de Ultra-Sonografia da Divisão de Clínica Urológica do HC-FMUSP
VIProfessor Titular do Departamento de Radiologia da FMUSP, Chefe do InRad/HC-FMUSP, Diretor do Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês.

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Os hemangiomas hepáticos representam tumores hepáticos benignos, que, se corretamente identificados, não necessitariam de remoção cirúrgica na grande maioria dos casos. Usualmente apresentam-se, à ultra-sonografia (US), como lesões hiperecogênicas, entretanto, lesões com aspectos menos usuais, como as hipoecogênicas, também são descritas. Os autores avaliaram, prospectivamente, 15 casos de hemangiomas hipoecogênicos identificados num período de cerca de quatro anos. Como estes hemangiomas são atípicos em suas aparências ultra-sonográficas, o diagnóstico definitivo foi estabelecido pela análise, em conjunto, dos dados dos exames de US e tomografia computadorizada (TC) helicoidal. À TC helicoidal, todas as lesões apresentaram o aspecto característico de realce centrípeto pelo meio de contraste iodado endovenoso. Adicionalmente, em todos os pacientes foram realizadas dosagens de antígeno carcinoembrionário e alfa-fetoproteína, além de endoscopia digestiva alta e colonoscopia (ou enema opaco com duplo contraste), não tendo sido identificada qualquer alteração nestes exames. Ademais, todos os pacientes foram avaliados com US e TC-helicoidal de controle, oito meses a um ano após o exame inicial, sem qualquer alteração no aspecto e nas dimensões das lesões. De interesse foi notado que, dos 15 casos de hemangiomas hipoecogênicos, 14 foram identificados em fígados esteatóticos. Os autores concluem que, embora atípico ao ultra-som, os hemangiomas podem se apresentar hipoecogênicos. Isto ocorreria especialmente em fígados com esteatose, sendo que apenas ocasionalmente seriam identificados em fígados sem esteatose. Nestes casos atípicos à US, seria útil a realização de exames complementares de imagem e bioquímicos, além de exames de controle, para maior conforto no seu diagnóstico preciso.

Unitermos: Fígado; Hemangioma; Hemangioma hipoecogênico; Ultra-sonografia.


ABSTRACT

Hemangiomas are benign hepatic tumors that in most cases require no surgical excision if correctly identified. Ultrasound (US) usually shows hyperechogenic tumors although some unusual hypoechogenic hemangiomas have also been described. Fifteen patients with hypoechogenic hemangiomas, identified in a period of approximately four years, were evaluated prospectively. As the US findings of these hemangiomas were atypical, the final diagnosis was established after a combined analysis of US and helical computed tomography (helical-CT) findings. Helical-CT showed centripetal enhancement after administration of intravenous iodinated contrast media in all lesions. The levels of carcinoembrionic antigen and alpha-fetoprotein were measured in all patients who were also submitted to endoscopy and colonoscopy (or double contrast enema). No abnormalities were found in any of these tests. Additionally, US and helical-CT examinations were performed 8 to 12 months after the initial investigation in all patients, and no changes were seen in the appearance and dimensions of the lesions. There was associated steatosis in 14 of the 15 patients with hypoechogenic hemangiomas. The authors concluded that atypical hypoechogenic hemangiomas occur mainly in patients with steatosis and only occasionally in patients with nonsteatotic liver. In these atypical cases complementary imaging and biochemical studies, and follow-up tests are necessary to establish an accurate diagnosis.

Key words: Liver; Hemangioma; Hypoechogenic hemangioma; Ultrasonography.


 

 

INTRODUÇÃO

Os hemangiomas consistem nos mais comuns tumores hepáticos benignos, sendo encontrados em cerca de 7% dos casos em estudos de necropsia(1), sendo que um estudo na literatura refere ocorrência bem superior a esta, tendo sido encontrados em 25% dos casos analisados(2). Ocorrem em todas as faixas etárias, sendo mais comuns nos adultos na terceira, quarta e quinta décadas de vida(3). As mulheres seriam afetadas mais comumente que os homens.

Devem ser adequadamente estudados, pois usualmente não necessitam de tratamento específico(4–6). Embora na grande maioria dos casos sejam hiperecogênicos, formas não usuais de apresentação são descritas, como aqueles hipoecogênicos e/ou heterogêneos(4).

Neste trabalho os autores estudaram, prospectivamente, 15 casos de nódulos hipoecogênicos diagnosticados como hemangiomas, estabelecendo ainda sua relação (suas reações) com a presença de esteatose hepática.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliados, prospectivamente, 15 casos de nódulos hepáticos hipoecogênicos, no período de março de 1999 a agosto de 2002. Os pacientes foram provenientes do Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, do Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês e do Centro de Diagnóstico do Hospital de Acidentados (Clínica Santa Isabel) de Goiânia.

Todos os pacientes se submeteram a exame de ultra-sonografia (US) e de tomografia computadorizada (TC) helicoidal no momento do diagnóstico, e a um exame adicional de US e de TC helicoidal, realizados de oito meses a um ano após a primeira US e TC. Foi realizada endoscopia digestiva alta (EDA) em todos os pacientes. Onze pacientes foram submetidos a colonoscopia e quatro a enema opaco com duplo contraste, por apresentarem alteração do hábito intestinal, adicionalmente ao encontro do nódulo hepático. Realizou-se, também, dosagem de antígeno carcinoembrionário, alfa-fetoproteína, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase e bilirrubinas, além de sorologia para hepatite B e C, em todos os pacientes.

Em todos os casos o diagnóstico de hemangioma foi feito pelo aspecto típico de realce ao contraste iodado endovenoso à TC e pela estabilidade das lesões no exame de controle, além da negatividade em todos os outros exames realizados (EDA, colonoscopia, enema opaco, sorologias e exames bioquímicos). O aspecto típico dos hemangiomas à TC foi aquele de realce centrípeto pelo contraste endovenoso(7).

O diâmetro máximo das lesões foi considerado como sendo aquele obtido com o estudo de US.

Foi também avaliada a presença de esteatose hepática pela US. Os critérios para o diagnóstico de esteatose hepática foram aqueles referidos por Machado et al.(5). O aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com atenuação posterior do feixe sonoro foi considerado como indicativo de esteatose (Figura 1). Não se graduou o grau de esteatose com relação à US.

 

 

As lesões foram posicionadas no fígado de acordo com suas localizações no lobo hepático esquerdo e direito. No lobo hepático direito considerou-se, ainda, se estavam situadas nos segmentos anteriores ou posteriores, segundo a divisão destes setores baseada na segmentação hepática de Couinaud(8).

Todos os pacientes foram submetidos a exames de US e de TC helicoidal de controle, oito meses a um ano após os primeiros exames de US e de TC helicoidal.

Os exames de US abdominal foram realizados utilizando-se aparelhos Logiq 400, 500 ou 700 (General Electric, Milwaukee, Wisconsin, USA), Toshiba SSH-140 (Tóquio, Japão) e Sonoline-Elegra-Siemens Medical Systems (Issaquah, Washington, USA). Os exames de TC foram realizados pela técnica helicoidal, antes e após a administração de contraste endovenoso iodado, utilizando-se aparelhos HiSpeed (General Electric, Milwaukee, Wisconsin, USA) e Somatom Emotion (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany).

 

RESULTADOS

Com os critérios referidos atrás, todos os 15 casos foram diagnosticados como hemangiomas hipoecogênicos (Figuras 2 e 3). O diâmetro máximo das lesões variou de 2,1 cm a 4,6 cm (média de 3,1 cm).

 

 

Dez pacientes eram do sexo feminino e cinco eram do sexo masculino. A idade variou de 21 a 55 anos (média de 35 anos).

Em todos os pacientes foi identificada apenas uma lesão em cada. Em um paciente identificou-se também um cisto hepático simples, com 4,0 cm, apresentando paredes finas e conteúdo anecóide.

Com relação à localização hepática, 11 (73,3%) lesões localizaram-se no lobo hepático direito e quatro (26,7%) no lobo esquerdo. Das onze lesões do lobo direito, nove localizaram-se nos segmentos posteriores (VI ou VII) e duas nos segmentos anteriores (V ou VIII). Das quatro lesões do lobo esquerdo, duas localizaram-se no segmento IV e duas no segmento lateral do lobo esquerdo (II ou III).

Dos 15 pacientes, 14 tinham esteatose hepática. Apenas um paciente não possuía esteatose à US. Portanto, 14 (93,3%) dos hemangiomas hipoecogênicos estavam associados com fígado esteatótico.

Todos os exames de EDA, colonoscopia, enema opaco com duplo contraste, dosagens bioquímicas, antígeno carcinoembrionário e alfa-fetoproteína foram normais.

No exame de controle, realizado oito meses a um ano após o primeiro exame, em todos os casos o aspecto e as dimensões das lesões nos exames de US e de TC permaneceram inalterados. O quadro de esteatose também permaneceu inalterado, segundo a avaliação ultra-sonográfica.

Exceto pelos nódulos hepáticos, nenhuma outra neoplasia foi identificada nos pacientes, no período de seguimento.

 

DISCUSSÃO

Os hemangiomas habitualmente são únicos, menores que 5 cm, mas duas ou mais lesões podem ser observadas em 10% a 30% dos pacientes(1,9). Como referido anteriormente, eles ocorreriam predominantemente na terceira à quinta décadas de vida, sendo que as mulheres seriam afetadas mais comumente que os homens, tendo representado 66% dos casos da Mayo Clinic, EUA(3). De conformidade com esses dados da literatura, em nosso estudo observamos a mesma distribuição etária e com relação ao sexo. Todos os nossos pacientes apresentaram apenas uma lesão.

Embora alguns autores refiram que eles estejam distribuídos igualmente por ambos os lobos hepáticos (6), outros consideram que eles tenderiam a ter localização mais superficial e nos segmentos posteriores do lobo hepático direito(10). No presente estudo, os hemangiomas localizaram-se predominantemente no lobo hepático direito (73,3%) e nos segmentos posteriores deste lobo, embora nossa casuística seja relativamente pequena para permitir maiores generalizações.

Usualmente são assintomáticos, sendo que menos da metade dos pacientes apresenta manifestação clínica(11). Esta sintomatologia usualmente está associada a sintomas abdominais inespecíficos, como dores epigástricas e no hipocôndrio direito, além de sensação de peso no abdome superior. Outra manifestação referida na literatura consiste na associação entre os hemangiomas cavernosos com trombocitopenia e hipofibrinogenemia, por provável consumo dos fatores de coagulação e de plaquetas, sendo chamada de síndrome de Kasabach-Merrit(1). No presente trabalho, todos os pacientes eram assintomáticos.

Sobre a evolução dos hemangiomas hepáticos, Trastek et al.(12) analisaram 36 pacientes com hemangiomas hepáticos, durante até 15 anos (média de cinco anos e meio). Esses autores observaram que em nenhum caso houve sangramento, aumento do desconforto clínico ou morte de pacientes. Em nossos casos não houve alteração do diâmetro máximo durante o período de acompanhamento (oito meses a um ano).

Os hemangiomas também podem aparecer associados com outras lesões hepáticas, como cistos, adenomas hepatocelulares e hiperplasia nodular focal (HNF), e também com a doença de Rendu-Osler-Weber(10). Em alguns trabalhos os hemangiomas foram encontrados em até 25% dos casos de HNF(13,14). Outra associação referida, embora rara, é aquela entre os hemangiomas e os hemangiossarcomas hepáticos(15,16). No presente estudo encontramos apenas um caso de associação com cisto hepático simples.

Do ponto de vista ultra-sonográfico, comumente essas lesões se apresentam como imagens hiperecogênicas e homogêneas, bem delimitadas, especialmente aquelas menores que 3 a 4 cm(17–19). A presença de pequena área central hipoecogênica também pode ser observada. A hiperecogenicidade decorre provavelmente das múltiplas interfaces entre os espaços vasculares. Também pode ser evidenciado reforço acústico posterior em algumas lesões(20).

Deve ser notado que em algumas situações podemos encontrar hemangiomas hipoecogênicos. Isto ocorreria, particularmente, em fígados com esteatose (Figuras 2 e 3)(4,5). Embora não existam comprovações objetivas para o fato de os hemangiomas poderem se apresentar hipoecogênicos nos fígados esteatóticos, pode ser especulado que o aumento da ecogenicidade do parênquima hepático adjacente contribua para que eles se apresentem hipoecogênicos. Nos nossos casos, em 14 pacientes havia esteatose associada. Entretanto, em um dos nossos casos, o hemangioma era hipoecogênico e não havia esteatose hepática associada. Portanto, devemos estar atentos para essas apresentações não usuais dos hemangiomas.

Casos com tromboses de longa data podem sofrer calcificação(6). Segundo algumas publicações, as calcificações seriam pouco usuais(21), enquanto outras referem sua presença em até 20% dos casos(22–24). Nos casos examinados no presente estudo não encontramos calcificações (nos exames de US e de TC) em nenhum caso.

Como referido anteriormente, a grande maioria dessas lesões não apresenta necessidade de tratamento específico, com a possível exceção daqueles pacientes com lesões volumosas e sintomas crônicos e debilitantes. Casos de hemorragia resultante da ruptura desses tumores são referidos na literatura, principalmente em neonatos. Entretanto, esses casos são extremamente raros, especialmente em adultos(6).

Os autores enfatizam que lesões nodulares hipoecogênicas hepáticas devem ser avaliadas criteriosamente por não constituírem o aspecto usual dos hemangiomas à US. Esta avaliação seria feita através de exames de imagem (US, TC, endoscopia, enema opaco ou colonoscopia) e bioquímicos (dosagens de antígeno carcinoembrionário e alfa-fetoproteína e provas de função hepática), permitindo que se implemente seus diagnósticos.

 

CONCLUSÃO

Os autores concluem que, embora atípicos ao ultra-som, os hemangiomas podem se apresentar hipoecogênicos. Isto ocorreria especialmente em fígados com esteatose, sendo que apenas ocasionalmente seriam identificados em fígados sem esteatose. Nestes casos atípicos, seria útil a realização de exames complementares de imagem e bioquímicos, além de exames de controle, para maior conforto no seu diagnóstico preciso.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Márcio Martins Machado
Rua 1027, nº 230, Ed. Fabiana, ap. 304
Goiânia, GO, 74823-120
E-mail: marciommachado@ibest.com.br

Recebido para publicação em 10/1/2003
Aceito, após revisão, em 22/1/2003

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, no Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, e no Centro de Diagnóstico do Hospital de Acidentados (Clínica Santa Isabel) de Goiânia, Goiânia, GO.