Granulomas hialinizantes pulmonares: aspectos na tomografia computadorizada - relato de caso

Computed tomography findings in patients with pulmonary hyalinizing granulomas: a case report

RELATO DE CASO

Granulomas hialinizantes pulmonares: aspectos na tomografia computadorizada - relato de caso^*

Computed tomography findings in patients with pulmonary hyalinizing granulomas: a case report

Edson Marchiori^I; Paulo Marcos Valiante^II; Ana Helena Pereira Correia^III; Leonardo Hoehl Carneiro^III; Carolina Rodrigues Caldas^III; Arthur Soares Souza Jr.^IV

^IProfessor Titular de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Coordenador Adjunto do Curso de Pós-Graduação em Radiologia da UFRJ

^IIProfessor Adjunto de Patologia da UFRJ

^IIIMédicos Residentes do Serviço de Anatomia Patológica do HUCFF-UFRJ

^IVProfessor Adjunto de Radiologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Granulomas hialinizantes são lesões fibrosantes benignas que em geral se apresentam radiologicamente sob a forma de nódulos múltiplos, freqüentemente escavados e/ou calcificados. Neste trabalho é relatado o caso de uma paciente de 28 anos de idade que apresentou a doença provavelmente secundária a infecção tuberculosa prévia. Ressalta-se a necessidade da inclusão deste diagnóstico diferencial frente ao quadro radiológico de múltiplas lesões nodulares.

Unitermos: Granulomas hialinizantes; Nódulos pulmonares; Tomografia computadorizada.

ABSTRACT

Hyalinizing granulomas are benign fibrotic lesions that generally present multiple nodules seen on radiological examinations, which are frequently cavitary and/or calcified lesions. We report a case of a 28 year-old-woman with hyalinizing granulomas probably secondary to a previous tuberculosis infection. Hyalinizing granulomas should be included in the differential diagnosis of patients with multiple pulmonary nodules.

Key words: Hyalinizing granulomas; Pulmonary nodules; Computed tomography.

INTRODUÇÃO

Granulomas hialinizantes são lesões pulmonares fibrosantes raras, de etiologia ainda desconhecida⁽¹⁾. Mais da metade dos pacientes tem fenômenos auto-imunes associados ou exposição a antígenos micobacterianos ou fúngicos⁽²⁾.

A apresentação clínica é em geral de uma doença benigna, sendo os pacientes assintomáticos ou apresentando queixas torácicas vagas^(1,3-5). Ela tem prognóstico excelente⁽¹⁾.

Em geral se apresentam, nos exames radiológicos, sob a forma de múltiplos nódulos pulmonares, que podem simular várias condições, particularmente as metástases hematogênicas A doença se caracteriza, histopatologicamente, por deposição e amadurecimento de colágeno em forma de nódulos, acompanhada de reação inflamatória crônica, inespecífica, de intensidade variável.

É condição pouco conhecida, não sendo mencionada na maioria dos livros-texto que abordam radiologia pulmonar, freqüentemente causando grandes dificuldades diagnósticas, tanto em termos radiológicos como anatomopatológicos.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, queixando-se de dispnéia aos médios esforços, tosse e dor torácica, além de emagrecimento. Relatava ter tido tuberculose há 20 anos, sendo tratada por alguns meses. As radiografias de tórax evidenciaram múltiplos nódulos pulmonares, que a tomografia computadorizada (Figuras 1 e 2) mostrou estarem calcificados e escavados. A biópsia pulmonar a céu aberto revelou lesões de natureza inflamatória, constituídas por tecido fibroso maduro, com áreas de calcificação e ossificação infiltradas por pequeno número de linfócitos e plasmócitos, compatíveis com granulomas hialinizantes.

DISCUSSÃO

A doença afeta adultos numa ampla faixa etária, com casos descritos dos 19 aos 77 anos, predominando na quinta década de vida. Parece não haver predileção por sexo^(1,3,5,6), embora alguns autores⁽²⁾ afirmem ser mais comum em homens.

Cerca de 25% dos pacientes são assintomáticos^(1,4,5), com as lesões em geral descobertas casualmente em radiografias de tórax de rotina⁽¹⁾. Alguns pacientes podem ter manifestações pulmonares, como tosse, dispnéia e dor torácica, ou manifestações sistêmicas, do tipo febre, fadiga, perda de peso, sinusite ou faringite^(1,3,6). Raramente apresentam hemoptise^(1,2,6).

Embora o prognóstico seja, em geral, muito bom, com evolução bastante benigna^(1,3), pode haver insuficiência respiratória, pelo crescimento e fibrose das lesões⁽³⁾. O problema maior é a associação eventual com fibrose retroperitoneal ou mediastinite esclerosante, com envolvimento de vasos ou vias aéreas⁽³⁾. Muitos pacientes apresentam, ainda, diversas alterações imunológicas, como tireoidite de Riedel⁽⁶⁾, doença de Castleman⁽⁷⁾, uveíte⁽²⁾, e outras.

A apresentação radiológica mais comum são os nódulos múltiplos, em geral bilaterais. Normalmente são maiores que os nódulos da tuberculose ou da histoplasmose, e podem ter limites bem ou mal definidos^(3,4). Estas lesões podem se manter estáveis, ou crescer lentamente, durante anos^(2,3,5,8). Lesões solitárias são menos freqüentes^(5,6,8).

Alguns autores afirmaram que as lesões não apresentam calcificações ou escavação^(3,5), ou que estes achados só raramente são observados⁽⁶⁾. Patel et al.⁽⁶⁾ descreveram um caso muito semelhante ao nosso, com múltiplos nódulos calcificados e/ou escavados.

O diagnóstico diferencial de nódulos escavados múltiplos inclui, obrigatoriamente, neoplasias metastáticas, linfomas, granulomas infecciosos, sarcoidose nodular, nódulos reumatóides, granulomatose de Wegener, amiloidose nodular e embolia séptica, entre outros^(3,5,6).

Em relação à patogenia, acredita-se que a doença seja o resultado de uma resposta hiperimune a antígenos exógenos e endógenos, derivados de processos infecciosos e de doenças auto-imunes, respectivamente. No primeiro grupo, é reconhecida a associação com tuberculose e histoplasmose. Com relação aos antígenos endógenos, as evidências de auto-imunidade podem variar desde alterações detectadas em exames laboratoriais, até a associação com doenças como fibrose retroperitoneal, mediastinite fibrosante, uveíte, tireoidite de Riedel, doença de Castleman, e outras^{(1,2, 5,6,8)}. Na série de Yousem e Hochholzer⁽²⁾, anormalidades imunológicas clínicas ou laboratoriais foram encontradas em mais da metade dos pacientes.

Nesse contexto, postula-se que tal entidade provavelmente represente uma resposta fibrogênica peculiar e exacerbada a um estímulo antigênico persistente. Ou ainda, o granuloma hialinizante pode não representar uma lesão específica, sendo simplesmente o estágio final ou uma resposta não usual a um processo inflamatório crônico granulomatoso, particularmente microbiano ou fúngico⁽¹⁾, ou de um pseudotumor inflamatório em processo de involução⁽²⁾.

Mediastinite esclerosante e granuloma hialinizante são doenças relacionadas que têm um quadro microscópico muito semelhante⁽⁸⁾ e parecem representar reações imunológicas anormais a infecções granulomatosas prévias, principalmente tuberculose ou histoplasmose^(3,8). Exposição prévia a doença fúngica ou micobacteriana foi documentada na maioria dos pacientes com granuloma hialinizante^(3,8). O fato é que, embora a patogenia seja pouco clara, infecções por tuberculose ou por histoplasmose podem desencadear o aparecimento da doença⁽¹⁾.

A morfologia caracteriza-se por nódulos com centro consistindo de colágeno lamelar denso. As fibras colágenas, eosinofílicas e acelulares se distribuem aleatoriamente pelos nódulos. Algumas células plasmáticas e linfócitos, associados a poucos plasmócitos e eosinófilos, podem aparecer nas margens do colágeno. Um anel de plasmócitos e linfócitos com ocasionais folículos linfóides freqüentemente situam-se na periferia do nódulo^(3-5). Acúmulo perivascular de linfócitos e células plasmáticas também podem ser encontrados dentro dos nódulos⁽⁴⁾. Embora células gigantes multinucleadas, plasmócitos e linfócitos tipicamente estejam presentes dentro das lesões nodulares, granulomas bem formados não são vistos⁽⁴⁾. Os componentes celulares predominam nas lesões iniciais, enquanto as bandas amadurecidas de colágeno são mais proeminentes nas lesões mais antigas⁽⁵⁾.

Yousem e Hochholzer⁽²⁾ constataram necrose isquêmica em 12 de seus 24 casos, com microcalcificações. Colágeno calcificado foi observado em três casos e ossificação metaplásica foi vista também em três casos. Pleurite crônica com aderências pleurais foi observada em quatro casos, nos quais os nódulos se localizavam junto à pleura visceral.

Histopatologicamente, um dos diagnósticos mais difíceis é com a amiloidose. A coloração com o vermelho Congo em geral é positiva na amiloidose e negativa nos granulomas hialinizantes⁽⁸⁾. Eventualmente, contudo, as lamelas hialinas podem se corar positivamente com o vermelho Congo⁽⁴⁾. Na microscopia eletrônica, o diagnóstico diferencial dos casos duvidosos pode ser feito^(4,8).

Outros diagnósticos diferenciais comportam doenças infecciosas crônicas, como tuberculose e histoplasmose, metástases, pseudotumores inflamatórios, nódulos reumatóides, tumor fibroso solitário de pleura, doença de Hodgkin e granulomatose de Wegener⁽¹⁾.

Recebido para publicação em 20/2/2003

Aceito, após revisão, em 9/5/2003

• 1. Russell AFR, Suggit RIC, Kazzi JC. Pulmonary hyalinising granuloma: a case report and literature review. Pathology 2000;32:290-3.
• 2. Yousem SA, Hochholzer L. Pulmonary hyalinizing granuloma. Am J Clin Pathol 1987;87:1-6.
• 3. Ikard RW. Pulmonary hyalinizing granuloma. Chest 1988;93:871-2.
• 4. Guccion JG, Rohatgi PK, Saini N. Pulmonary hyalinizing granuloma. Electron microscopic and immunologic studies. Chest 1984;85:571-3.
• 5. Chalaoui J, Grégoire P, Sylvestre J, Lefebvre R, Amyot R. Pulmonary hyalinizing granuloma: a cause of pulmonary nodules. Radiology 1984;152: 23-6.
• 6. Patel Y, Ishikawa S, MacDonnell KF. Pulmonary hyalinizing granuloma presenting as multiple cavitary calcified nodules. Chest 1991;100:1720-1.
• 7. Atagi S, Sakatani M, Akira M, Yamamoto S, Ueda E. Pulmonary hyalinizing granuloma with Castleman's disease. Intern Med 1994;33:689-91.
• 8. Katzenstein ALA, Askin FB, Katzenstein AL, Day L, Livolsi VA. Katzenstein and Askin's surgical pathology of non-neoplastic lung disease. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders, 1997.

*

Trabalho realizado nos Serviços de Radiologia e de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Recebido
  20 Fev 2003
• Aceito
  09 Maio 2003