Emprego da tomografia computadorizada na detecção de alterações das adrenais em doentes com tuberculose

Computed tomography of the adrenals in patients with tuberculosis

ARTIGO ORIGINAL

Emprego da tomografia computadorizada na detecção de alterações das adrenais em doentes com tuberculose^*

Computed tomography of the adrenals in patients with tuberculosis

Seizo Yamashita^I; Jussara Marcondes Machado^II; José Morceli^III

^IProfessor Assistente do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Unesp

^IIProfessora Adjunta do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Unesp

^IIIProfessor Doutor do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Unesp

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Neste estudo foram avaliadas, por meio de tomografia computadorizada, as adrenais em indivíduos sem tuberculose (grupo 1 – G1) e com tuberculose (grupo 2 – G2). A dimensão ântero-posterior, a espessura e o comprimento das adrenais foram comparados no G1 e no G2. Foram também avaliadas a duração da doença com a ocorrência de alteração morfológica no G2, e a distribuição segundo o sexo, a idade e a cor da pele no G1 e no G2. Neste estudo houve diferença nas dimensões ântero-posterior e espessura da adrenal direita entre o G1 e o G2. Observou-se maior ocorrência do sexo masculino e de indivíduos de pele branca no G2. Não houve associação entre a duração da doença e a ocorrência de alteração morfológica no G2. Maior ocorrência da alteração morfológica tipo alargamento foi observada no G2. Os principais achados pela tomografia computadorizada, nos pacientes com tuberculose, foram alargamento da adrenal sem calcificação, alargamento da adrenal com calcificação puntiforme e calcificação de aspecto residual da adrenal.

Unitermos: Adrenais; Tuberculose; Tomografia computadorizada.

ABSTRACT

We evaluated the adrenals of individuals without tuberculosis (group 1 – G1) and with tuberculosis (group 2 – G2) using computed tomography. The antero-posterior length, the thickness, and the longitudinal length of the adrenals were compared in G1 and G2. The duration of the disease, the occurrence of morphologic abnormalities in G2, the distribution according to sex, age and skin color were also studied. There was difference in the antero-posterior length and thickness of right adrenal between G1 and G2. A higher prevalence of white skin male individuals was observed in G2. There was no association between duration of the disease and the occurrence of morphologic abnormalities in G2. A higher occurrence of adrenal enlargement was observed in G2. The main computed tomography findings in patients with tuberculosis were enlargement of the adrenal without calcification, enlargement of the adrenal with punctiform calcifications, and residual calcification of the adrenal.

Key words: Adrenal; Tuberculosis; Computed tomography.

INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença granulomatosa crônica de notificação compulsória causada pelo Mycobacterium tuberculosis; geralmente envolve os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão ou tecido do corpo^(1–3). Conhecida há milênios, foram detectados fragmentos de DNA do bacilo tuberculoso em múmias egípcias com mais de 5.400 anos⁽⁴⁾.

Antes da existência do tratamento específico, a tuberculose era a causa mais comum de insuficiência da adrenal, e 70% a 80% dos casos de doença de Addison eram causados pelo M. tuberculosis^(5,6). A tuberculose das adrenais associa-se freqüentemente com outros focos da infecção, principalmente com as formas pulmonar e geniturinária, e raramente é manifestação isolada da doença^(7,8).

Os objetivos deste trabalho foram: realizar estudo das adrenais, por meio da tomografia computadorizada (TC), de doentes com qualquer forma clínica de tuberculose e verificar se as alterações observadas nas adrenais de doentes tuberculosos, à TC, têm relação com o tempo de evolução da doença.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram estudados 75 pacientes que foram submetidos a TC das adrenais no Setor de Tomografia Computadorizada do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, no período de 1996 a 1998. Esses pacientes foram divididos em dois grupos de estudo: a) grupo 1 (G1) – constituído por 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idades que variavam de 23 a 27 anos, sem queixas compatíveis com tuberculose; b) grupo 2 (G2) – constituído por 35 pacientes com idades que variavam de 16 a 73 anos, sendo 27 do sexo masculino e oito do sexo feminino, com diagnóstico bacteriológico ou presuntivo de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, atendidos na área de Doenças Tropicais da Faculdade de Medicina de Botucatu.

A escolha dos pacientes do G1 foi feita ao acaso, de acordo com a seqüência em que chegavam ao serviço de tomografia para o exame do abdome. Dessa forma, eram submetidos à mesma técnica que era utilizada para os pacientes com tuberculose do G2. Foram excluídos desse grupo os pacientes cujas adrenais não foram visualizadas à TC, devido a grandes massas no abdome superior, lesões hepáticas no lobo direito do fígado, ascite volumosa, adenomegalias peripancreáticas, hidronefrose bilateral, coleções nos espaços pararrenais anteriores, derrame pleural bilateral, e indivíduos que não colaboraram para a realização do exame.

Os pacientes sem e com tuberculose foram submetidos à realização de cortes axiais das adrenais pela TC, sem e com contraste intravenoso e com contraste oral, com 5 mm de espessura.

A determinação da extensão ântero-posterior, da espessura e do comprimento, assim como da medida da maior espessura das glândulas adrenais com formas triangulares, foi feita segundo o método de Montagne et al.⁽⁹⁾.

Análise estatística. Para a análise dos resultados foram efetuados os seguintes testes estatísticos⁽¹⁰⁾: teste do qui-quadrado (c²), para comparar a proporção entre os sexos no G1 e no G2; teste de Fisher, para comparar a duração da doença com os achados morfológicos no G2; teste de Goodman, para avaliar a proporção entre as formas clínicas e a alteração morfológica no G2; teste t de Student, para comparar as dimensões das glândulas adrenais no G1 e no G2. Para comparação das freqüências foi utilizada a análise descritiva.

RESULTADOS

De acordo com o sexo, o teste do c² revela uma maior proporção de pacientes do sexo masculino no G2; no G1 a distribuição foi igual.

A média de idade para os indivíduos do G1 foi de 50,55 anos, enquanto no G2 ela foi de 41,42 anos. No G1 nota-se maior concentração de indivíduos nas faixas etárias acima de 41 anos (72,5%), e no G2 apenas 54,4% tinham mais de 41 anos, sendo que 25,8% se concentraram na faixa de 41 a 50 anos.

A classificação quanto à cor da pele dos pacientes mostrou que 80% deles tinham a pele branca no G2.

Quanto às formas clínicas, os pacientes do G2 se distribuíam da seguinte maneira: 20 (57,5%) eram da forma pulmonar, oito (22,5%) eram da forma extrapulmonar e sete (20,0%), da forma pulmonar mista.

Dos pacientes do G2, oito tinham aumento das adrenais; cinco (62,5%) dos oito pacientes tinham a forma pulmonar, dois (25,0%) apresentavam a forma pulmonar mista, sendo um com envolvimento de pulmão e gânglio e outro de pulmão, pleura e rim, e finalmente um (12,5%) tinha a forma extrapulmonar renal.

Dos cinco pacientes com forma clínica pulmonar e aumento da adrenal, quatro mostravam aumento unilateral, sem calcificações (Figuras 1A, 1B e 1C), e um tinha aumento da adrenal direita e calcificação de aspecto residual à esquerda (Figura 2). Estes tinham a doença há um tempo inferior a dois anos. Dois pacientes com a forma pulmonar mista e duração da doença inferior a dois anos também tinham aumento de uma das glândulas, sem calcificações, e apenas um paciente que apresentou a forma extrapulmonar e duração de doença superior a dois anos mostrou aumento de uma adrenal com calcificações (Figura 3).

Nos pacientes do G1 as médias das medidas do eixo ântero-posterior e da espessura foram de 2,755 cm e 0,93 cm, respectivamente, e no G2 foram de 2,420 cm e 0,80 cm, havendo significância estatística nestas diferenças.

DISCUSSÃO

Entre os pacientes com tuberculose (G2) houve predomínio do sexo masculino. A prevalência da tuberculose na idade adulta é maior entre os homens^(11–14). Não há explicação aparente para esta ocorrência, porém a maior exposição deles ao risco do contágio se explique pelo fato de serem os homens que saem de casa para atividades sociais ou profissionais, ou então, porque há uma freqüência maior, entre eles, de tabagismo, de alcoolismo, que são fatores facilitadores do desenvolvimento da doença.

A faixa etária que concentrou maior porcentagem de casos, tanto masculinos quanto femininos, nos doentes com tuberculose, foi a dos 41 a 50 anos (25,8%). No Brasil, sem que se destaquem os pacientes internados por tuberculose, é maior a ocorrência da doença entre os 20 e 49 anos, com 63,70%⁽¹⁵⁾. Na casuística deste estudo os dados foram consistentes com os que se observam no Brasil⁽¹⁶⁾.

Ao avaliar os resultados do nosso trabalho em relação à cor da pele dos doentes no G2, encontrou-se maior porcentagem de brancos (97,2%). Este resultado é discutível, porque as casuísticas, em geral, apontam maior número de indivíduos não brancos do que brancos com tuberculose, e no Brasil a miscigenação entre as raças formadoras do povo, principalmente a branca e a negra, foi considerável; nas anotações das características raciais do doente levou-se em conta apenas a cor da pele observada pelo médico.

Vários trabalhos estrangeiros apresentam casuísticas cujos aspectos raciais estão ligados às regiões onde foram realizados, havendo, portanto, grande variação^(17,18).

O comprometimento pulmonar pela tuberculose, de maneira isolada, correspondeu à maioria dos pacientes estudados (57,5%). A forma mista correspondeu a 20% e a extrapulmonar, a 22,5%. Em todo o mundo existe predomínio do comprometimento pulmonar^(1,19–22), como mostrou também o nosso estudo.

As experiências iniciais com a TC, na avaliação dos adrenais normais, indicam que elas podem ser observadas quando a gordura retroperitoneal está presente e demonstram alta acurácia diagnóstica.

No presente estudo, nos pacientes com tuberculose (G2), foram encontradas glândulas normais e aumentadas, com e sem calcificações, assim como observou-se diminuição na média dos valores para o eixo ântero-posterior e espessura em relação aos pacientes sem tuberculose (G1).

Alguns estudos de seguimento da tuberculose na adrenal demonstraram que o intervalo de tempo entre o aumento e a atrofia era de aproximadamente um a dois anos^(23–26). Um outro estudo avaliou os achados tomográficos em cinco pacientes com tuberculose de adrenal: aumento bilateral das glândulas, com diminuição progressiva no tamanho e aparecimento de calcificações⁽²⁷⁾.

No presente estudo, um paciente com a forma extrapulmonar (renal) apresentou aumento com calcificação da adrenal direita e tinha história clínica de tuberculose de mais de dois anos de duração, enquanto a maioria dos pacientes com aumento tinha a forma pulmonar e tempo de história clínica inferior a dois anos.

A TC permite a detecção de calcificação na adrenal não visualizada pela radiografia convencional. Comumente, na fase aguda, nenhuma calcificação está presente. Com a evolução, calcificações grosseiras podem aparecer. A ausência de calcificação da adrenal não exclui a tuberculose⁽²⁸⁾.

Mesmo que a adrenal possa aumentar de tamanho na infecção tuberculosa ativa, com conseqüente atrofia com o processo inflamatório em evolução, não se pode determinar a necessidade do tratamento antituberculoso baseado apenas no tamanho das glândulas⁽⁵⁾, no entanto, é um indício de atividade da doença^(12,29).

A revisão de trabalhos para avaliar o tamanho da adrenal pela TC sugere que o aumento da adrenal demanda sempre uma boa investigação dessa glândula⁽³⁰⁾. De acordo com os resultados do presente trabalho, deve-se sempre incluir a possibilidade de o aumento e a calcificação encontrados serem de origem tuberculosa, mesmo em pacientes que não apresentem clínica de insuficiência da adrenal.

Além dos estágios iniciais da tuberculose, outras causas de insuficiência da adrenal estão associadas com alargamento desta glândula à TC: histoplasmose⁽³¹⁾, hemorragia⁽³²⁾, doença de Hodgkin⁽³³⁾, carcinoma primário ou metastático^(34,35), feocromocitoma⁽³⁶⁾, mielolipoma⁽²⁾ e adenomas⁽³⁷⁾.

Recebido para publicação em 21/5/2003

Aceito, após revisão, em 5/8/2003

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Trabalho realizado no Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp), Botucatu, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  05 Ago 2003
• Recebido
  21 Maio 2003