Qual o seu diagnóstico?

EDITORIAL

Qual o seu diagnóstico?

José Manoel da Silva Gomes Martinho^I; Ana Luisa Gouvêa^II; Walter de Assis Mello^III; Gilberto Perez Cardoso^IV; Lúcio Filgueiras Pacheco-Moreira^V; Marcelo Enne^V; Alexandre Cerqueira da Silva^V

^IDepartamento de Cirurgia Geral da UFF e Serviço de Cirurgia Hepato-biliar do Hospital Geral de Bonsucesso

^IIDepartamento de Patologia da UFF

^IIIDepartamento de Radiologia da UFF

^IVDepartamento de Medicina Interna da UFF

^VServiço de Cirurgia Hepato-biliar do Hospital Geral de Bonsucesso

^{Endereço para correspondência}

Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade, com queixa de dispepsia há cinco anos, acompanhada de "acidez" no epigástrio. Negava náuseas e vômitos. Relatava intolerância a alimentos gordurosos. Nada sentia quando ingeria alimentação considerada por ela como leve. Relatava tratamento para gastrite há vários anos. Havia sido histerectomizada há seis anos. Nunca fora transfundida. Referia icterícia aos 16 anos por hepatite. Passado de giardíase e amebíase, tratadas.

O exame físico abdominal era indolor à palpação. Mostrava apenas a paciente magra, sem massa palpável ou outras anormalidades. A paciente trouxe, como exames, endoscopia digestiva alta com laudo de gastrite, e marcadores virais para hepatite B e C normais.

Foram realizados exames de ultra-sonografia (Figura 1) e tomografia computadorizada (Figura 2) do abdome.

Achados de imagem

Ultra-sonografia (Figura 1): Presença de formação expansiva hipoecóica, sólida, heterogênea, com contornos regulares, medindo 5,4 × 3,7 × 3,0 cm, em projeção da cauda do pâncreas.

Tomografia computadorizada (Figura 2): Lesão expansiva de paredes espessadas e irregulares, impregnando-se periférica e irregularmente pelo meio de contraste, medindo 4,4 cm no maior diâmetro, em topografia da transição corpo-cauda pancreática.

Os exames de rotina de pré-operatório eram normais.

Foi indicada cirurgia, encontrando-se, à laparotomia, tumor de delgado no ângulo de Treitz, com características macroscópicas de benignidade (Figura 3). Foram realizadas ressecção e anastomose término-terminal da terceira porção do duodeno ao jejuno. O pâncreas era normal.

O laudo histopatológico diagnosticou tumor estromal de duodeno.

COMENTÁRIOS

Tumor estromal gastrintestinal (GIST) é o tumor mesenquimal mais comum do trato gastrintestinal (TGI), tendo sua origem a partir das células de Cajal, que são consideradas as células marca-passo do intestino⁽¹⁾. O GIST ocorre mais freqüentemente em indivíduos acima de 50 anos de idade. São responsáveis por 0,1% a 3% de todos os tumores gastrintestinais⁽²⁾. São, portanto, tumores raros⁽³⁾. O estômago é acometido em 60% dos casos, seguido do intestino delgado, com 20% a 30%⁽⁴⁾. Em menos de 10% o GIST ocorre em outras localizações do TGI.

Desde a descrição inicial em 1940, os tumores estromais do TGI foram geralmente considerados como neoplasias do músculo liso, sendo utilizadas designações como leiomioma e leiomiossarcoma. A partir de 1960, com a utilização da microscopia eletrônica, e em 1980, com a imuno-histoquímica, identificou-se uma proteína específica (cKIT/CD117) presente na membrana citoplasmática das células que compõem essa entidade oncológica. Esta contribuição foi significativa para o diagnóstico diferencial com as demais lesões mesenquimais que podem ter origem no tubo digestivo.

O GIST acomete principalmente adultos com idade média entre 50 e 60 anos. Acomete também crianças, mas excepcionalmente.

Em relação ao comportamento clínico dos GIST, apesar de controvérsias na literatura, todos são considerados potencialmente malignos. O risco de comportamento agressivo é avaliado levando-se em conta a localização, o tamanho macroscópico do tumor e o índice mitótico⁽⁵⁾.

A distinção radiológica entre benignidade e maligidade no GIST não é possível^(1–8), mas os radiologistas necessitam estar habituados às imagens para aumento da acurácia do diagnóstico⁽⁹⁾. Hashiba et al.⁽⁷⁾ mensuraram seguidamente a volumetria de um tumor estromal gástrico, que após 3,3 meses dobrou de tamanho. Após ressecção, a patologia mostrou tratar-se de lesão maligna.

A ressecção cirúrgica completa é o melhor tratamento para a cura dos GIST⁽⁶⁾.

Por ser lesão pouco freqüente, cirurgiões e radiologistas precisam ficar atentos para a possibilidade deste diagnóstico.

Em nosso caso, o tumor em duodeno mimetizou lesão no pâncreas. Com o diagnóstico de tumor de pâncreas, a cirurgia foi superdimensionada, causando estresse na família e equipe.

REFERÊNCIAS

1.Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998;152:1259–69.

2.Crosby JA, Catton CN, Davis A, et al. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol 2001;8:50–9.

3.DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231:51–8.

4.Karila-Cohen P, Petit T, Teissier J, Merran S. Tumor stromale digestive. J Radiol 2004;85:1911–4.

5.Emory TS, Sobin LH, Lukes L, Lee DH, O'Leary TJ. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle (stromal) tumors: dependence on anatomic site. Am J Surg Pathol 1999;23:82–7.

6.Langer C, Gunawan B, Schüler P, Huber W, Füzesi L, Becker H. Prognostic factors influencing surgical management and outcome of gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg 2003;90:332–9.

7.Hashiba T, Oda K, Koda K, Takiguchi N, Seike K, Miyazaki M. A gastrointestinal stromal tumor in the stomach: usefulness of computed tomographic volumetry. Gastric Cancer 2004;7:260–5.

8.Kim HC, Lee JM, Kim SH, et al. Small gastrointestinal stromal tumours with focal areas of low attenuation on CT: pathological correlation. Clin Radiol 2005;60:384–8.

9.Kim HC, Lee JM, Choi SH, et al. Imaging of gastrointestinal stromal tumors. J Comput Assist Tomogr 2004;28:596–604.

Trabalho realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF) e no Hospital Geral de Bonsucesso – Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2005
• Data do Fascículo
  Ago 2005