Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico

Resumos

In order to evaluate atypical aspects of hepatic hemangiomas at ultrasound (US), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), we have retrospectively analyzed 300 cases of patients diagnosed with hepatic hemangiomas by means of combined imaging studies, clinical follow-up and/or biopsy results. Based on this analysis we have selected those cases with atypical findings at one or more imaging methods or those presenting an unusual evolution such as: hypoechoic nodules at US; giant, heterogeneous hemangiomas; rapidly filling hemangiomas; calcified hemangiomas; pedunculated hemangiomas; hypointense hemangiomas at T2-weighted images; causing perfusion defect; with central scar simulating focal nodular hyperplasia; hemangiomas with adjacent abnormalities such as arterial-portal venous shunt and capsular retraction as well as hemangiomas enlarging over time. The hepatic hemangioma is the most common benign tumor affecting the liver and usually presents typical aspect. However, atypical findings should be known aiming at supporting diagnosis guidance and clinical decisions.

Hemangioma; Liver; Atypical findings; Ultrasound; Computed tomography; Magnetic resonance imaging

ENSAIO ICONOGRÁFICO

Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico^*

Giuseppe D'Ippolito^I; Luis Fernando Appezzato^II; Alessandra Caivano R. Ribeiro^II; Luiz de Abreu Junior^II; Maria Lucia Borri^II; Mário de Melo Galvão Filho^II; Luiz Guilherme C. Hartmann^II; Angela Maria Borri Wolosker^II

^IProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, Responsável pelo Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz

^IIMédicos Radiologistas do Setor de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Luiz

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O nosso objetivo foi descrever e ilustrar aspectos incomuns do hemangioma hepático na ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A partir da análise retrospectiva de 300 casos de pacientes com diagnósticos de hemangioma hepático, por meio da análise combinada de exames de imagem, biópsia ou acompanhamento clínico, selecionamos aqueles com apresentação atípica em um ou mais métodos de imagem ou aqueles com evolução não usual, ilustrando os seus principais aspectos de imagem. Entre os casos apresentados, escolhemos pacientes com hemangiomas: hipoecogênicos na US; hipovasculares ou avasculares na TC e RM; com calcificações grosseiras; gigantes e medindo mais de 20 cm de diâmetro; predominantemente exofíticos; hipointensos em T2; promovendo defeito de perfusão; com cicatriz central e simulando hiperplasia nodular focal; com crescimento evolutivo. O hemangioma hepático é o tumor mais comum do fígado e geralmente tem apresentação típica. Porém, os seus diversos aspectos não usuais precisam ser conhecidos para auxiliar na orientação diagnóstica e conduta.

Unitermos: Hemangioma; Fígado; Aspectos atípicos; Ultra-sonografia; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética.

INTRODUÇÃO

Os hemangiomas hepáticos são as lesões benignas mais comuns que afetam o fígado, ocorrendo em até 20% de casos de autópsia^(1,2), e seu aspecto na ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) é bem conhecido.

No entanto, em número considerável de casos a sua apresentação pode ser atípica nos diversos métodos de diagnóstico por imagem, dificultando o seu diagnóstico, principalmente nos pacientes em estadiamento tumoral ou em acompanhamento evolutivo da doença neoplásica. Apesar de aspectos incomuns do hemangioma hepático ocorrerem em até 20% dos exames de imagem, na maioria dos casos o diagnóstico pode ser estabelecido combinando-se os resultados obtidos nos diversos métodos, com destaque para a RM⁽³⁾. Para se obter resultados satisfatórios, é importante reconhecer esses achados incomuns e se familiarizar com os principais sinais que permitem o diagnóstico de hemangioma, evitando, assim, biópsias ou outros procedimentos invasivos desnecessários.

O nosso objetivo foi demonstrar, por meio de exemplos selecionados entre 300 casos de hemangiomas hepáticos, os principais aspectos atípicos e os mais infreqüentes. O diagnóstico de hemangioma foi estabelecido pela combinação de resultados de exames de diagnóstico por imagem, estudos evolutivos e biópsia percutânea, quando necessária.

ASPECTOS TÍPICOS

Na US, o hemangioma hepático se apresenta como lesão nodular, periférica, hiperecogênica, homogênea, bem definida e que, mesmo quando volumosa, não causa distorção vascular (Figura 1)⁽²⁾. Cerca de 80% dos hemangiomas apresentam estas características na US. Quando maiores que 4,0-5,0 cm, os hemangiomas podem apresentar heterogeneidade central correspondente a necrose, hemorragia ou fibrose, que pode dificultar o seu diagnóstico ultra-sonográfico (Figura 2)⁽²⁾.

Na TC, o hemangioma comporta-se tipicamente como uma lesão nodular hipodensa, homogênea e bem definida na fase sem contraste e que apresenta realce globular periférico centrípeto na fase portal após a injeção do contraste, tendendo a homogeneizar nos cortes mais tardios (Figura 3)^(4,5). As lesões menores que 3,0 cm podem apresentar realce homogêneo e completo já na fase arterial, refletindo o fino calibre dos seus espaços vasculares^(5,6), e por isso são chamados de hemangiomas capilares (Figura 4). Ao contrário, quando as lesões são maiores que 5,0 cm de diâmetro, observa-se, com certa freqüência, ausência de homogeneização nos cortes de retardo, decorrente da presença de áreas avasculares de necrose, fibrose ou hemorragia (Figura 5)⁽⁷⁾.

Na RM, o hemangioma hepático apresenta-se como nódulo ou massa hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sem queda de sinal nas seqüências obtidas com ecos mais longos (TE > 140 ms). Após a injeção do gadolínio, o hemangioma apresenta contrastação semelhante àquela observada nos estudos tomográficos (Figura 6). Aproximadamente 90% dos hemangiomas apresentam estas características nos exames de RM^(7,8).

ASPECTOS ATÍPICOS

Hipoecogenicidade na US - Cerca de 20% dos hemangiomas são hipoecogênicos na US, em razão do aumento da ecogenicidade em fígados esteatóticos⁽⁹⁾, simulando, assim, outras lesões, como metástases e hepatocarcinomas (Figuras 6A e 7A). Este é talvez o aspecto atípico mais comumente observado e motivo de complementações com estudos tomográficos e de RM.

Aspecto "em alvo" - O sinal "do alvo", ou "olho de boi", é considerado por alguns autores como o sinal mais fidedigno, específico e sensível para diferenciar lesão maligna de benigna^(10-12). Todavia, em cerca de 10% dos casos é possível identificar tênue halo hiperecogênico no hemangioma, em decorrência da presença de área hipoecogênica central correspondendo a necrose ou hemorragia (Figura 8)^(8,13).

Hemangiomas "gigantes" - Este termo é muito controverso, pois diversos autores usam como limite para denominar um hemangioma de "gigante" lesões com 4 cm, 6 cm, 10 cm e até acima de 12 cm de diâmetro^(14,15). Pessoalmente, temos evitado esta expressão e a temos utilizado apenas em hemangiomas maiores que 10 cm. Quando volumosos, os hemangiomas são geralmente heterogêneos e não apresentam completa homogeneização nos cortes de retardo após a injeção do contraste (Figura 9)⁽⁷⁾. Porém, mesmo nestes casos, mantêm a característica de apresentarem elevado sinal nas imagens ponderadas em T2 e realce globular periférico na fase portal de contrastação, na TC e RM (Figura 9). O maior hemangioma que tivemos oportunidade de acompanhar media mais de 25 cm no seu maior diâmetro (Figura 9) e a paciente era assintomática. Mesmo quando muito grandes, os hemangiomas não sangram com freqüência e não geram sintomas.

Hemangiomas hialinizados ou esclerosantes - Estes hemangiomas são raros, geralmente hipovascularizados e discretamente hiperintensos em T2, o que torna o seu diagnóstico possível apenas através de biópsia (Figura 10). Este aspecto é decorrente da presença de tecido fibrótico e oclusão dos espaços vasculares^(16,17).

Hemangiomas pediculados - Apesar dos poucos casos descritos na literatura de hemangiomas pediculados e de suas possíveis complicações (por exemplo: torção e isquemia)^(18-21), temos visto com alguma freqüência hemangiomas exofíticos e cujo diagnóstico é suspeitado devido às suas características de sinal de RM e típico realce após a injeção do contraste (Figura 11).

Hemangiomas calcificados - Calcificações em hemangiomas não são freqüentes. Em nossa série de 300 hemangiomas observamos calcificação em apenas três casos (1%) e com aspecto de flebólito (Figura 12). Aparentemente, as calcificações são mais comuns em lesões volumosas⁽²²⁾.

Hemangiomas císticos - São extremamente raros, tendo sido descritos apenas alguns casos na literatura^(23,24). São decorrentes de degeneração cística da lesão por apoptose celular. Na nossa série não identificamos nenhum caso de hemangioma cístico⁽²⁵⁾.

Alterações perfusionais intra e perilesionais - Em alguns casos é possível identificar anastomoses arteriovenosas exuberantes intralesionais, o que pode aumentar o risco de hemorragia⁽²⁶⁾; em outros, notam-se defeitos de perfusão perilesional também em decorrência dessas anastomoses (Figura 13), o que parecia ser apenas relacionado a lesões malignas^(6,27).

Retração capsular - Esta alteração tem sido descrita como sinal de malignidade em lesões hepáticas focais^(28-30). No entanto, em pelo menos um caso da nossa série foi possível identificar um hemangioma periférico associado a retração capsular, como já descrito na literatura^(3,31,32). Nestes casos, a fibrose associada à localização periférica do hemangioma pode ser responsável pela retração capsular⁽³¹⁾.

Cicatriz central - Na hiperplasia nodular focal a "cicatriz central" é considerada sinal bastante específico e corresponde à área de fibrose⁽³³⁾. No hemangioma também tem sido descrita a presença de cicatriz central e que está relacionada mais freqüentemente a necrose e hemorragia, distinguível da hiperplasia nodular focal pela ausência de realce tardio da cicatriz. O hipersinal nas imagens ponderadas em T2 e o realce persistente permitem diferenciar a hiperplasia nodular focal do hemangioma (Figura 14)^(34,35).

Crescimento evolutivo - O hemangioma tende a permanecer com as mesmas dimensões ao longo do tempo ou apresenta mínimo crescimento^(2,36). Excepcionalmente, têm sido descritos casos de crescimento significativo de hemangiomas hepáticos^(36-38), como em dois casos observados na nossa série (Figura 15). Apesar do crescimento evidente, o aspecto na TC e na RM era bastante característico de hemangioma, permitindo o seu diagnóstico. Também tem sido relatada associação entre crescimento da lesão e o aumento endógeno ou exógeno de estrógeno⁽³⁹⁾ e o uso de interferon⁽⁴⁰⁾.

Biópsia percutânea - A punção percutânea dirigida por TC ou US é ocasionalmente necessária em casos de hemangioma com apresentação atípica (Figura 16) e pode ser realizada com segurança quando são adotadas algumas medidas simples, tais como: a) usar agulha de fino calibre (18 ou 20 G); b) evitar mais que duas passagens; c) procurar interpor parênquima normal no trajeto da agulha^(41,42).

CONCLUSÃO

O hemangioma é uma lesão que apresenta, geralmente, aspecto bastante característico, porém, devido à sua elevada freqüência, não são raras as apresentações atípicas, que podem colocar em dificuldade o radiologista que não estiver familiarizado com esses achados. Reconhecer as várias formas de apresentação do hemangioma nos diversos métodos de imagem não somente agiliza o seu diagnóstico, mas também reduz a necessidade de procedimentos invasivos que eventualmente serão indispensáveis.

Recebido para publicação em 2/5/2005.

Aceito, após revisão, em 30/5/2005.

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Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  30 Maio 2005
• Recebido
  02 Maio 2005