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Radiologia Brasileira

Print version ISSN 0100-3984On-line version ISSN 1678-7099

Radiol Bras vol.39 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842006000500009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Sistematização do estudo anatômico do aqueduto vestibular por tomografia computadorizada de alta resolução em pacientes com doenças de Ménière unilateral*

 

 

Eliézia Helena de Lima AlvarengaI; Oswaldo Laércio Mendonça CruzII; Hélio Kiitiro YamashitaIII; Eliece José de LimaIV; Adalberto Martins AlvarengaIV; Sirlei Maria Barra BisinotoIV

IDoutora em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, Médica Otorrinolaringologista do Hospital Samaritano de São Paulo
II Professor Livre-Docente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Professor Convidado da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina
III Doutor em Radiologia, Professor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina
IV Médicos Radiologistas

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Sistematizar a avaliação do aqueduto vestibular por tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) em pacientes com doença de Ménière unilateral e comparar com um grupo-controle.
MATERIAIS E MÉTODOS: Selecionamos 20 pacientes com doença de Ménière unilateral, segundo critérios da Academia Americana de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço, e um grupo-controle composto por dez indivíduos com avaliação auditiva normal, totalizando 60 orelhas, distribuídas igualmente em três grupos: grupo I – doença de Ménière, orelha comprometida; grupo II – doença de Ménière, orelha não-comprometida; grupo III – controle. Submetemos os pacientes à TCAR de ossos temporais. O estudo das imagens foi feito de modo cego, procurando avaliar a visibilidade da porção descendente do aqueduto vestibular. Os dados obtidos foram correlacionados com os respectivos grupos.
RESULTADOS: A visualização do aqueduto vestibular foi de 95% no grupo I, 90% no grupo II e 100% no grupo III.
CONCLUSÃO: É possível sistematizar a avaliação por TCAR do aqueduto vestibular, com aquisição axial, usando a mesma técnica radiológica, conhecimento anatômico e seguimento seqüencial das estruturas da orelha interna. Com esta sistematização houve alta taxa de visualização do aqueduto vestibular, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Unitermos: Aqueduto vestibular; Osso temporal; Tomografia – métodos; Tomografia computadorizada helicoidal; Doença de Ménière.


 

 

INTRODUÇÃO

O aqueduto vestibular (AV) é uma das estruturas labirínticas mais estudadas na doença de Ménière, do ponto de vista anátomo-fisiológico. É um canal ósseo da cápsula labiríntica que vai da parede medial do vestíbulo à superfície dorsal do osso petroso. Contém em seu interior o ducto endolinfático e uma parte do saco endolinfático, onde ocorre a reabsorção da endolinfa(1).

A anatomia do AV foi descrita na década de 60(2–4), como um túnel ósseo que abriga o ducto e o saco endolinfático. A sua porção proximal se abre na parede medial do vestíbulo, passa medial e posteriormente à cápsula ótica, próxima à porção medial da crura comum, que é um marcador útil para sua identificação em radiografia. Após alguns milímetros do seu curso, o AV forma uma pronunciada curva seguida por um curso retificado em sentido inferior e posterior até a sua abertura na superfície medial e posterior do osso petroso, entre o poro acústico interno e o sulco sigmóideo (Figura 1).

 

 

Na literatura concernente à doença de Ménière, há vários trabalhos sobre a alta incidência da não visualização radiológica do AV(1,5–21), e de mastóides com pobre pneumatização em orelhas comprometidas(11,15–18,21,22). Entretanto, outros autores(23–25) consideraram essas observações como sinais diagnósticos inespecíficos vistos numa variedade de doenças otológicas e mesmo em orelhas normais.

Apesar do relevante número de publicações correlacionando AV e doença de Ménière, ainda há grande controvérsia quanto à melhor maneira de estudá-lo. Além disso, há grande dificuldade na comparação dos resultados desses trabalhos devido à não-padronização da técnica e interpretação radiológica.

Assim, este trabalho foi elaborado com a intenção de contribuir para a sistematização do estudo anatômico do AV por meio da tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e, a partir dessa padronização, estudá-lo em pacientes com doença de Ménière unilateral e compará-lo com indivíduos normais.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Casuística

Selecionamos 20 pacientes do ambulatório de Otologia e Otoneurologia do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina com doença de Ménière unilateral, de acordo com os critérios propostos pela American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery(26), e submetidos ao exame otorrinolaringológico e otoneurológico, incluindo avaliação audiométrica completa (audiometria tonal, vocal, limiar de inteligibilidade, discriminação vocal, imitanciometria) e eletrococleografia (transtimpânica) bilateral. Como grupo-controle foram recrutados dez indivíduos normais, sem queixa de perda auditiva e com avaliação audiométrica normal. Nenhum tinha antecedentes de otite média crônica, exposição a ruído, ou uso de ototóxico. Estudamos, portanto, 60 orelhas, sendo distribuídas em três grupos: grupo I (GI) – 20 orelhas comprometidas pela doença de Ménière unilateral, grupo II (GII) – 20 orelhas contralaterais (não-comprometidas pela doença de Ménière), grupo III (GIII), controle – 20 orelhas dos indivíduos normais.

Incluímos dez indivíduos normais sem queixa de perda auditiva, sem antecedentes de otite média crônica, exposição a ruído ou uso de ototóxicos. Todos apresentavam avaliação auditiva (audiometria tonal, vocal, limiar de inteligibilidade e discriminação vocal) normal.

O protocolo de pesquisa foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Unifesp-EPM, projeto nº 0081/04. Todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento esclarecido.

O trabalho constitui um experimento do tipo caso-controle.

Procedimentos

Os 20 pacientes previamente selecionados com doença de Ménière unilateral e os dez indivíduos do grupo-controle foram submetidos a TCAR de ossos temporais para estudo da orelha interna, no período de março a junho de 2004. As imagens foram adquiridas em tomógrafo helicoidal Somatom Balance, da Siemens®, de técnica espiral, estando o paciente em posição supina, plano axial orbitomeatal de 1,0/0,5 mm de espessura/incremento, matriz 512 × 512, 135 mAs, 130 kVp, FOV de 180 mm, pitch de 1,5, filtro ósseo, sendo a leitura realizada com janela/nível de 4.000/600 unidades Hounsfield. O estudo das imagens foi feito de modo cego, desconhecendo-se o grupo doença de Ménière e o grupo-controle, sistematizado para avaliação do labirinto posterior, procurando identificar o AV, interessando apenas o estudo deste no seu segmento pós-ístmico.

Foi identificado, inicialmente, o canal semicircular superior (imagem equivalente às duas porções contíguas, sendo que a porção superior é a possível identificação da eminência arqueada). Os cortes foram feitos no sentido crânio-caudal, contíguos, com posterior visualização do vestíbulo, do canal semicircular posterior, da crura comum entre canal semicircular superior e posterior, do canal semicircular lateral, e do aqueduto vestibular (porção descendente até a abertura externa na superfície posterior da pirâmide petrosa), conforme mostra a Figura 2 (A–H).

 

 

Os dados das imagens foram armazenados, sendo digitalizados em discos magneto-ópticos e transferidos para um computador PC, utilizando-se o protocolo Dicom. O programa DicomWorks® de gravação e análise de imagens da TCAR foi utilizado, permitindo-nos obter a amplificação das imagens.

Após a análise tomográfica, os achados quanto à visibilidade do AV foram correlacionados aos grupos I, II e III.

A Figura 2(A–H) refere-se aos cortes contíguos do osso temporal esquerdo, axial, com espessura de 1 mm, no sentido crânio-caudal a partir da visualização do canal semicircular superior até o último corte, onde visualizamos a abertura externa do AV.

 

RESULTADOS

A análise foi feita comparativamente entre os grupos estudo (I, II) e controle (III).

A análise da visualização do AV nos três grupos é expressa na Tabela 1.

 

 

A visualização do AV foi superior a 90% em todos os grupos, e o pequeno número de casos não-visualizados impossibilitou a aplicação de teste estatístico.

 

DISCUSSÃO

Ao delinearmos este estudo, optamos por selecionar pacientes com doença de Ménière unilateral, justamente para podermos estudar comparativamente a orelha contralateral, não como grupo-controle, mas para avaliar o método de investigação por imagem – TCAR – quanto ao estudo da estrutura anatômica do aqueduto vestibular. Sabendo que uma porcentagem de pacientes com doença de Ménière unilateral poderá apresentar comprometimento bilateral com a evolução da doença, pareceu-nos interessante estudar as orelhas de forma cega, sem o conhecimento da orelha comprometida, compará-las às de um grupo-controle(17,21,24).

Optamos pela utilização da TCAR do osso temporal por ser o método de investigação mais apropriado para estudo de estruturas ósseas, como o AV, ser confiável (correlação com as medidas adquiridas na microdissecção do osso temporal(27,28)), e permitir estudar estruturas de até 0,5 mm de diâmetro. Estudamos apenas o segmento distal do AV por ser usualmente bem delineado(13), ao passo que o segmento proximal (istmo) é freqüentemente não-visualizado por causa do estreitamento do seu lúmen e é obscurecido pela crura comum contígua.

A não-visualização do AV não necessariamente significa sua ausência(29), além de outros fatores técnicos ou características anatômicas(12,22,30,31), como também a influência do efeito do volume parcial(32) podem estar envolvidos.

Ao longo do desenvolvimento deste estudo, concluímos que a série de cortes em axial é suficiente para o estudo do AV, pois podemos identificá-lo entre a crura comum e a abertura externa do AV no mesmo plano de corte, na série de cortes contíguos na aquisição da imagem. Esses cuidados técnicos, aliados ao bom conhecimento anatômico, facilitam a identificação do AV e o seu estudo entre a crura comum e a abertura externa.

Embora o papel do tamanho e da forma do AV na patogênese e diagnóstico da doença de Ménière ainda seja inconclusivo, estes parâmetros têm sido objetos de estudo nessa entidade. Há muitas controvérsias, na literatura, quanto à visualização ou não do AV na doença de Ménière, utilizando TC, ou mesmo a TCAR, e os trabalhos não nos permitem muitas comparações, por não haver uma sistematização dos protocolos de estudo, e temos que salientar que desde 1973, com a introdução da TC, esta tecnologia vem se aperfeiçoando em ritmo acelerado, permitindo melhor visualização de estruturas menores, como na TCAR, em que é possível estudar detalhes de 0,5 mm. Por essa razão, propusemos sistematizar o estudo do AV pela TCAR e, conseqüentemente, estudar o trajeto descendente do AV e a região retrolabiríntica do osso temporal nos três grupos (I, II, III).

É importante ressaltarmos que diversos trabalhos mostraram baixo índice de visibilidade do AV em pacientes com doença de Ménière, em contraponto ao nosso estudo, que mostrou alta visibilidade (90% dos casos), empregando a nossa sistematização. Nossos resultados mostraram que não houve diferença estatística de visualização entre os grupos, isto é, os pacientes com doença de Ménière não apresentaram menor visibilidade que o grupo-controle.

Concordamos com a afirmação de Wilbrand(22), de não haver nenhum sinal radiológico específico para a doença de Ménière, mas discordamos da sua assertiva que julga irrevogável o AV ser mais difícil na reprodução tomográfica em pacientes com doença de Ménière, baseados nos nossos resultados, em que o AV foi visualizado em 95% no GI e em 90% no GII.

Quanto à visibilidade do AV, todos os grupos do nosso trabalho são comparáveis aos trabalhos que utilizaram cortes radiológicos de 1,0 mm de espessura(30,31,33), e melhores que de Xenellis et al.(21) quanto ao grupo doença de Ménière, talvez por utilizarem a espessura de corte de 1,5mm.

Confrontando com os nossos achados, temos o trabalho pioneiro de Clemis e Valvassori(5), que relacionaram o AV não visualizado à doença de Ménière, reforçado por outros trabalhos(7,8,20–22). Por outro lado, os nossos achados quanto à visibilidade do AV são comparáveis aos dos grupos-controle, excetuando-se os de De Groot et al.(20), que visualizaram o AV em apenas 74% do grupo-controle. Talvez isto se deva à espessura do corte utilizado de 1,5 mm e não ao emprego da politomografia, utilizada nos demais trabalhos, exceto no último, em que se utilizou a TCAR.

Mesmo com o emprego da ressonância magnética, alguns trabalhos mostraram que há controvérsia no que se refere à menor visibilidade do ducto endolinfático na doença de Ménière em relação ao grupo-controle. Lorenzi et al.(34) observaram que o ducto endolinfático-saco endolinfático parece ser estatisticamente menos visível nos pacientes com doença de Ménière, sem diferença entre a orelha comprometida e a não-comprometida na doença de Ménière unilateral. Por outro lado, Salvinelli et al.(35) constataram menor visibilidade do ducto endolinfático-saco endolinfático no lado afetado, e a visualização foi possível, embora parcial, no lado não afetado pela doença de Ménière.

Em nosso trabalho, a incidência de casos de AV não-visualizados foi pequena em todos os grupos. Isto nos possibilita sistematizar a avaliação por TCAR do AV, com aquisição axial, utilizando a mesma técnica radiológica, conhecimento anatômico e seguimento seqüencial das estruturas da orelha interna.

O Quadro 1 expressa a diferença de não-visibilidade do AV no grupo-controle, e não-visibilidade do AV no grupo doença de Ménière, entre diferentes trabalhos. Por isso, a importância de sistematizarmos a avaliação do AV, pois acreditamos que a baixa visibilidade do AV em alguns trabalhos possa ocorrer pelas dificuldades técnicas da politomografia em relação à TCAR e outros fatores anteriormente discutidos que não a doença de Ménière.

 

 

Acreditamos que, ao utilizarmos uma sistematização na análise do AV e uma uniformização da linguagem, os trabalhos possam ser comparados, contribuindo no estudo da doença de Ménière, e determinando o que é o AV normal, e futuramente, o que é o AV alargado.

 

CONCLUSÃO

É possível sistematizar a avaliação por TCAR do AV, com aquisição axial, utilizando a mesma técnica radiológica, conhecimento anatômico e seguimento seqüencial das estruturas da orelha interna. Com esta sistematização, não há diferença estatisticamente significante na visualização do AV, nos casos com doença de Ménière em relação ao grupo-controle.

Agradecimentos

À Unifesp-EPM, ao MEC/Capes, ao Centro de Tomografia Computadorizada do Hospital Samaritano e à Clínica Radiológica Yeochua Avritchir.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Eliézia Helena de Lima Alvarenga
Rua Vanderlei, 466/22, Perdizes
São Paulo, SP, 05011-001
E-mail: elimaalvarenga@ibest.com.br

Recebido para publicação em 29/8/2005.
Aceito, após revisão, em 2/2/2006.

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.

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