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Radiologia Brasileira

Print version ISSN 0100-3984On-line version ISSN 1678-7099

Radiol Bras vol.40 no.4 São Paulo July/Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842007000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise radiológica das alterações gastrintestinais após cirurgia de Fobi-Capella*

 

 

Marina Celli FranciscoI; Simone Maluf BarellaI; Thiago Giansante AbudII; Vanessa Sales VilarIII; Samuel ReibscheidIV; Carlos Harou ArasakiV; Jacob SzejnfeldVI

IMédicas Residentes do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
IIMédico Pós-graduando do Setor Corpo/Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
IIIMédica Pós-graduanda do Setor Corpo/Mama do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
IVProfessor Afiliado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
VDoutor em Ciências, Supervisor de Ensino da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
VIProfessor Livre-docente, Chefe do Grupo de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudar os achados radiológicos encontrados na seriografia digestiva alta no pós-operatório tardio de cirurgia de Fobi-Capella.
MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo radiológico de 41 pacientes realizado seis a nove meses após a cirurgia de Fobi-Capella.
RESULTADOS: As alterações encontradas foram hérnia hiatal (17%), refluxo gastroesofágico (19,5%) e deslizamento do anel (4,8%). Os achados menos freqüentes foram fístula enterocutânea (2,4%), estenose da anastomose gastrojejunal (2,4%), bezoar (2,4%) e não-visualização do anel em decorrência da sua retirada por intolerância (2,4%). As alterações anatômicas da cirurgia foram claramente demonstradas.
CONCLUSÃO: O estudo foi capaz de demonstrar as alterações anatômicas e as complicações da cirurgia de Fobi-Capella.

Unitermos: Obesidade mórbida; Gastroplastia; Seriografia; Cirurgia bariátrica; Fobi-Capella.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é um sério problema de saúde pública, sendo que, no Brasil, 40,6% da população com mais de 20 anos têm excesso de peso, segundo dados da pesquisa divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em parceria com o Ministério da Saúde, no final de 2004, diferentemente de 30 anos atrás, quando apenas 16% dos adultos tinham sobrepeso. Estima-se que um milhão de brasileiros sejam obesos mórbidos(1).

A cirurgia para controle da obesidade é uma alternativa para se conseguir uma redução importante de co-morbidades em pacientes que não obtiveram resposta a tratamentos clínicos adequados. Regulamentada no Brasil desde 2001, essa cirurgia é realizada no Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2004, no Brasil, foram feitas 2.014 cirurgias bariátricas pelo SUS, de acordo com o Ministério da Saúde(1).

Existem várias técnicas cirúrgicas para o controle da obesidade mórbida(2–4). A gastroplastia com derivação gastrojejunal em Y de Roux (cirurgia de Fobi-Capella) é hoje a técnica mais utilizada para o tratamento da obesidade, devido a sua elevada eficiência e baixa morbi-mortalidade(5). Consiste na redução do tamanho do estômago para um volume de aproximadamente 20 cc. O restante do estômago, assim como o duodeno e os primeiros 50 cm de jejuno, ficam permanentemente excluídos do trânsito alimentar. O pequeno reservatório gástrico é anastomosado a uma alça jejunal isolada em Y de Roux e seu esvaziamento é limitado por um anel de silicone que reduz o diâmetro da luz gástrica para 12 mm. As secreções provenientes do estômago e do duodeno exclusos desembocam no jejuno por uma anastomose 100 cm a 159 cm abaixo, distância que depende do índice de massa corporal (IMC) do paciente. O anel gástrico é colocado 5,5 cm distal à transição esofagogástrica e 1,5 cm proximal à anastomose gastrojejunal(6).

O melhor exame para analisar as alterações da cirurgia é a seriografia digestiva alta. Inúmeros trabalhos relatam que algumas dessas complicações podem ser estruturais (fístulas, obstrução intestinal, estenoses, hérnias internas, úlceras marginais) ou funcionais (náuseas, vômitos, diarréia, síndrome de dumping, constipação e refluxo gastroesofágico)(3,7,8).

Este trabalho tem como objetivo relatar as alterações pós-operatórias da cirurgia de Fobi-Capella diagnosticadas pela seriografia digestiva alta.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Consta o estudo radiológico prospectivo de 41 pacientes operados pela técnica de Fobi-Capella com colocação do anel, de maio de 2000 até junho de 2005. Destes, 33 eram do sexo feminino e oito, do sexo masculino. A idade média dos pacientes era de 45,3 anos, variando de 23 a 63 anos. A perda de peso após a cirurgia variou de 22 kg a 71 kg, sendo a média de 45,6 kg.

O exame radiológico iniciava-se com radiografia simples do abdome superior. Depois, sob controle radioscópico, o paciente ingeria pequenas quantidades de sulfato de bário (com concentração de 50% P/V), avaliando-se a morfologia e a dinâmica do esvaziamento do esôfago, estômago e anastomoses. Em seguida, o volume de bário ingerido era aumentado na quantidade adequada conforme o controle do radiologista, que usualmente não ultrapassava 150 cc. De rotina realizavam-se radiografias em: posição ortostática nas incidências póstero-anterior e oblíquas; posição ortostática em perfil; decúbito dorsal em oblíqua anterior direita; decúbito ventral na posição de Schatzky.

Outras incidências eram efetuadas sob controle radioscópico. O exame era encerrado após estudo do jejuno proximal. Em pacientes com peso maior que 130 kg o estudo era realizado apenas na posição ortostática, pois a mesa radioscópica não suportava peso maior que este.

 

RESULTADOS

Encontramos alterações em 51,2% dos exames, sendo a mais comum o refluxo gastroesofágico, seguida por sete casos de hérnia hiatal, sendo que três pacientes apresentavam ambas as alterações (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

A obesidade é uma doença crônica e universal, cuja prevalência já atinge proporções preocupantes e sua incidência persiste aumentando em grande escala, principalmente nos países ocidentais. Nos últimos 30 anos houve um crescimento da população obesa maior que 90%(9).

A cirurgia bariátrica foi descrita em 1954, por Kremer et al., quando foi realizado um bypass jejunoileal. A palavra bariátrica deriva do grego baros, que significa "peso", e iatrike, "tratamento"(10). Em 1986, Mathias Fobi descreveu a técnica da derivação gástrica do presente estudo(11).

Nos últimos anos, a cirurgia bariátrica ganhou aceitação perante a comunidade médica e o público em geral. É considerada cirurgia relativamente segura(12) (Figura 1).

 

 

Com o acentuado aumento da obesidade mórbida, as gastroplastias têm-se tornado cada vez mais comuns, em especial a cirurgia de Fobi-Capella, e com isto tornou-se de grande importância o conhecimento de sua técnica e suas possíveis alterações e complicações, visto que o exame físico desses pacientes é muito prejudicado, pela própria obesidade. Muitas vezes o radiologista é o primeiro a detectar as complicações dessa cirurgia. Por este motivo, é de grande importância para o especialista saber as possíveis complicações e como elas aparecem no exame de imagem.

Após extensa revisão da literatura, observou-se que 72,6% dos pacientes eram mulheres, dado que também se mostrou mais prevalente em nossa casuística, o que representa 80,5% dos pacientes submetidos ao procedimento. A média de idade era de 38,97 anos, um pouco abaixo da nossa população (idade média de 45,3 anos). A mortalidade do procedimento descrita na literatura é de 0,5%. Uma análise de 936 gastroplastias revelou perda de peso média de 39,45 kg, dado um pouco abaixo dos 45,6 kg encontrados em nosso estudo(13).

Foram encontradas alterações na seriografia digestiva alta em 51,2% do pacientes, mas não devemos considerar todo refluxo gastroesofágico e de hérnia hiatal como complicações da cirurgia, pois não foi realizado exame prévio no pré-operatório. Excluídas estas complicações, restariam 14,3% de complicações, número pouco inferior ao descrito na literatura (20% a 25%)(14). Em outro artigo, publicado por Arasaki et al., que realizaram o mesmo tipo de cirurgia do presente estudo, 23% dos pacientes apresentaram regurgitação no pós-operatório quando foi usado anel de tamanho padrão, e apenas 8% de regurgitação quando foi usado anel um pouco mais largo; por conseguinte, acredita-se que a restrição provocada pelo anel de silicone pode ser responsável por alguns casos de refluxo no pós-operatório(6) (Figuras 2 e 3).

 

 

 

 

Em nossa casuística, 4,8% dos pacientes apresentavam deslocamento do anel e um caso de não-caracterização deste (2,4%) pela sua retirada após intolerância. Closset et al., que acompanharam 214 pacientes, descreveram retirada do anel em 4,2%(15). É de suma importância a realização da radiografia simples para verificar a presença e a topografia do anel (Figura 4).

 

 

Encontramos um paciente (2,4%) com estenose da anastomose gastrojejunal, porcentagem um pouco abaixo da descrita na literatura (3% a 27%)(14–18). DeMaria et al. analisaram 281 pacientes e encontraram 6,6% de presença do evento(17).

Úlceras podem ser causadas pela exposição ao ácido gástrico da anastomose gastrojejunal ou por isquemia. É relatado 1% a 5% dessa ocorrência, dado não encontrado nos exames que realizamos(14–17).

Encontramos um caso de bezoar (2,4%), sendo que na literatura relata-se incidência de 1,9%(19), e um outro caso de fístula êntero-cutânea, sendo que Capella et al. também referem baixa incidência dessa complicação(20).

 

CONCLUSÃO

Em nosso estudo, a seriografia digestiva alta demonstrou claramente as alterações encontradas no pós-operatório da cirurgia de Fobi-Capella. Refluxo gastroesofágico (19,5%) e hérnia hiatal (17%) não podem se atribuídos à cirurgia por não ter sido realizado exame pré-operatório.

A técnica radiológica foi considerada satisfatória. A radiografia simples é obrigatória para demonstrar a presença e a topografia do anel.

 

REFERÊNCIAS

1. Obesidade: SUS realiza três novos tipos de cirurgia para redução do estômago. [Acessado em: 23/7/2005]. Disponível em: http:/portal.saude.gov.br/portal        [ Links ]

2. Buchwald H; Consensus Conference Panel. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg 2005;200:593–604.        [ Links ]

3. Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty – Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg 2002;183:117–123.        [ Links ]

4. Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical banded gastroplasty – gastric bypass: preliminary report. Obes Surg 1991;1:389–395.        [ Links ]

5. Garrido ABJ. Cirurgia em obesos mórbidos: experiência pessoal. Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44:106–113.        [ Links ]

6. Arasaki CH, Del Grande JC, Yanagita ET, Alves AK, Oliveira DR. Incidence of regurgitation after the banded gastric bypass. Obes Surg 2005;15: 1408–1417.        [ Links ]

7. Huang CS, Farraye FA. Complications following bariatric surgery. Tech Gastrointest Endosc 2006; 8:54–65.        [ Links ]

8. Smith C, Gardiner R, Kubicka RA, Dieschbourg JJ. Radiology of gastric restrictive surgery. RadioGraphics 1985;5:193–216.        [ Links ]

9. Faria OP, Pereira VA, Gangoni CMC, et al. Obesos mórbidos tratados com gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y de Roux: análise de 160 pacientes. Brasília Med 2002;39:26–34.        [ Links ]

10. Salameh JR. Bariatric surgery: past and present. Am J Med Sci 2006;331:194–200.        [ Links ]

11. Fobi MAL, Fleming AW. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass in the treatment of obesity. J Natl Med Assoc 1986;78:1091–1098.        [ Links ]

12. Nguyen NT, Silver M, Robinson M, et al. Result of a National Audit of Bariatric Surgery Performed at Academic Centers; a 2004 University HealthSystem Consortium Benchmarking Project. Arch Surg 2006;141:445–450.        [ Links ]

13. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724–1737.        [ Links ]

14. Sandrasegaran K, Rajesh A, Lall C, Gómez GA, Lappas JC, Maglinte DD. Gastrointestinal complications of bariatric Roux-en-Y gastric bypass surgery. Eur Radiol 2005;15:254–262.        [ Links ]

15. Closset J, Mehdi A, Barea M, Buedts K, Gelin M, Houben JJ. Results of silastic ring vertical gastroplasty more than 6 years after surgery: analysis of a cohort of 214 patients. Obes Surg 2004;14: 1233–1236.        [ Links ]

16. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232:515–529.        [ Links ]

17. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 2002;235:640–647.        [ Links ]

18. Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: technique and preliminary results of our first 400 patients. Arch Surg 2000;135:1029–1033.        [ Links ]

19. Ferraz AAB, Sá VCT, Arruda PCL, Leão CS, Campos JM, Ferraz EM. Obstrução gastrointestinal por fitobezoar na cirurgia bariátrica. Rev Col Bras Cir 2006;33:35–38.        [ Links ]

20. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg 1996;171:74–79.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Marina Celli Francisco
Rua Pedro de Toledo, 544, ap. 509, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04039-001
E-mail: nana_celli@hotmail.com

Recebido para publicação em 7/9/2006. Aceito, após revisão, em 27/11/2006.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.

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