Importância das variantes anatômicas nasossinusais na avaliação pré-operatória por tomografia computadorizada da cirurgia endonasal

Gebrim, Eloisa Santiago

doi:10.1590/S0100-39842008000300001

EDITORIAL

Importância das variantes anatômicas nasossinusais na avaliação pré-operatória por tomografia computadorizada da cirurgia endonasal

Eloisa Santiago Gebrim

Diretora do Serviço de Tomografia Computadorizada do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP) - Departamento de Radiologia, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: egebrim@hcnet.usp.br

A cirurgia endonasal é utilizada para diagnóstico, biópsia, tratamento e acompanhamento de várias doenças nasossinusais. Para que este procedimento seja efetuado com adequada segurança, prevenindo-se lesões iatrogênicas, é fundamental que o cirurgião tenha um adequado mapeamento das estruturas ósseas envolvendo as fossas nasais, cavidades paranasais e suas vias de drenagem, previamente ao procedimento cirúrgico. O método de imagem de escolha para esta avaliação é a tomografia computadorizada (TC), sendo considerado padrão-ouro, a partir da avaliação das imagens nos planos axial, coronal e sagital. As imagens no plano coronal podem ser adquiridas diretamente com o paciente preferencialmente em decúbito ventral ou serem reconstruídas a partir de imagens adquiridas no plano axial. Os tomógrafos helicoidais e, principalmente, o multislice, permitem a realização de reconstruções multiplanares com qualidade semelhante à das imagens adquiridas diretamente no plano coronal, com a vantagem de eliminar os artefatos decorrentes de eventuais restaurações dentárias. Reconstruções sagitais complementam o detalhamento anatômico das cavidades paranasais fornecido pelas imagens coronais, principalmente dos seios frontal e etmóide e do recesso frontal⁽¹⁾.

As variantes anatômicas envolvendo os seios etmoidais são muito freqüentes. Earwaker, avaliando 800 pacientes, observou 52 tipos de variantes envolvendo as fossas nasais e cavidades paranasais, sendo que 93% dos pacientes apresentavam uma ou mais dessas variantes⁽²⁾. Algumas das variantes não têm significado clínico, porém, outras devem ser valorizadas e descritas, pois podem estar relacionadas na gênese da sinusopatia ou mesmo influenciar os procedimentos endonasais.

Por exemplo, na abordagem do recesso frontal, a presença de algumas células etmoidais pode alterar a anatomia e, conseqüentemente, o acesso cirúrgico, como a célula frontal, a supra-orbitária, o agger nasi e a bulla etmoidal, que devem ser descritas^(3,4).

Outra área que deve ser avaliada é o teto etmoidal, pois sua perfuração pode provocar comunicação direta com o espaço subaracnóide, desenvolvimento de fístula liquórica e lesão parenquimatosa cerebral. A fim de que tal complicação seja evitada, é necessário que o cirurgião tenha conhecimento da complexa anatomia envolvendo a base do crânio anterior, incluindo a fóvea etmoidal, as células etmoidais, a lamela lateral e o trajeto da artéria etmoidal anterior, que podem ser evidenciados no estudo tomográfico^(5,6) . A variabilidade da altura etmoidal também está relacionada com o grau de pneumatização do seio frontal e a presença de células frontais⁽⁷⁾.

O local em que a artéria etmoidal anterior deixa o labirinto etmoidal e se dirige à fossa olfatória representa um dos pontos de maior fragilidade na base do crânio anterior, sendo suscetível a perfuração durante a cirurgia. Além disso, a artéria etmoidal anterior pode não estar protegida por canal ósseo. Isto pode ocorrer na presença de célula supra-orbitária^(6,8).

Neste número da RB, o interessante artigo "Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal" avalia algumas variantes relacionadas a esta região, como assimetria, inclinação das fóveas etmoidais e altura das lamelas laterais. A altura da lamela lateral foi avaliada segundo a classificação proposta por Keros. Os autores enfatizam a importância da avaliação criteriosa desta região pelo radiologista, alertando o cirurgião para fatores considerados de risco. Há maior incidência de perfuração do teto etmoidal quando a altura da lamela lateral é assimétrica. A lateralização e protrusão da lamela lateral constituem maior risco de perfuração⁽⁹⁾.

Outras variantes que devem ser descritas pelo radiologista são a deiscência da lâmina papirácea, pois esta representa risco de lesão das estruturas orbitárias durante o procedimento cirúrgico e presença de célula de Onodi^(6,10).

A célula de Onodi é uma célula etmoidal posterior que está situada superiormente ao seio esfenoidal, em proximidade ou mesmo envolvendo o nervo óptico. Devido à proximidade desta célula com o nervo óptico, este pode ser lesado durante a ressecção cirúrgica desta célula.

A extensão da pneumatização do seio esfenoidal para as clinóides anteriores também torna vulnerável o nervo óptico durante a cirurgia endonasal. Devem ser também analisadas as relações do seio esfenoidal com a artéria carótida interna, incluindo a deiscência óssea do canal carotídeo e a presença de septo intersinus esfenoidal aderido ao canal carotídeo⁽⁶⁾.

É fundamental que o radiologista tenha conhecimento das variantes anatômicas nasossinusais, pois tais variantes podem estar envolvidas na gênese da sinusite, podem alterar a anatomia da região e estar envolvidas em eventuais complicações iatrogênicas dos procedimentos endonasais.

1. Stankiewicz JA, Chow JM. The low skull base-is it important? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13:19-21.
2. Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiographics. 1993;13:381-415.
3. Meyer TK, Kocak M, Smith MM, et al. Coronal computed tomography analysis of frontal cells. Am J Rhinol. 2003;17:163-8.
4. Coates MH, Whyte AM, Earwaker JWS. Frontal recess air cells: spectrum of CT appearances. Australas Radiol. 2003;47:4-10.
5. Lebowitz RA, Terk A, Jacobs JB, et al. Asymmetry of the ethmoid roof: analysis using coronal computed tomography. Laryngoscope.2001;111:2122-4.
6. Bayram M, Sirikci A, Bayazit YA. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic surgery: a pictorial review. Eur Radiol. 2001;11:1991-7.
7. Gumus C, Yildirim A. Radiological correlation between pneumatization of frontal sinus and height of fovea ethmoidalis. Am J Rhinol. 2007;21:626-8.
8. Takahashi N, Ohkubo M, Higuchi T, et al. Identification of the anterior ethmoid arteries on thin-section axial images and coronal reformatted orbit images by means of multidetector row CT. Clin Radiol. 2007;62:376-81.
9. Souza AS, Souza MMA, Idagawa M, et al. Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal. Radiol Bras. 2008;41:143-7.
10. Meyers RM, Valvassori G. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a surgeon's perspective.Laryngoscope.1998;108:422-5.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
15 Jul 2008
Data do Fascículo
Jun 2008

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[1] 1. Stankiewicz JA, Chow JM. The low skull base-is it important? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13:19-21.

[2] 2. Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiographics. 1993;13:381-415.

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[5] 5. Lebowitz RA, Terk A, Jacobs JB, et al. Asymmetry of the ethmoid roof: analysis using coronal computed tomography. Laryngoscope.2001;111:2122-4.

[6] 6. Bayram M, Sirikci A, Bayazit YA. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic surgery: a pictorial review. Eur Radiol. 2001;11:1991-7.

[7] 7. Gumus C, Yildirim A. Radiological correlation between pneumatization of frontal sinus and height of fovea ethmoidalis. Am J Rhinol. 2007;21:626-8.

[8] 8. Takahashi N, Ohkubo M, Higuchi T, et al. Identification of the anterior ethmoid arteries on thin-section axial images and coronal reformatted orbit images by means of multidetector row CT. Clin Radiol. 2007;62:376-81.

[9] 9. Souza AS, Souza MMA, Idagawa M, et al. Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal. Radiol Bras. 2008;41:143-7.

[10] 10. Meyers RM, Valvassori G. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a surgeon's perspective.Laryngoscope.1998;108:422-5.