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Radiologia Brasileira

Print version ISSN 0100-3984On-line version ISSN 1678-7099

Radiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842008000400007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação biométrica do colo uterino durante a gestação por meio da ultra-sonografia transvaginal e ressonância magnética*

 

 

Rosieny Souza BrandãoI; Claudio Rodrigues PiresII; Eduardo de SouzaIII; Francisco da Silva Maciel JuniorIV; Antonio Fernandes MoronV; Rosiane MattarVI

IMestre, Médica Ultra-sonografista do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil
IIDoutor, Médico Diretor da Cetrus – Centro de Treinamento de Ultra-Sonografia, São Paulo, SP, Brasil
IIILivre-Docente, Professor Adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
IVDiretor Científico do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil
VDoutor, Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
VIDoutora, Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o comprimento do colo uterino por meio da ressonância magnética e comparar aos achados da ultra-sonografia transvaginal.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizados exames ultra-sonográficos e de ressonância magnética do colo uterino em 20 pacientes com idade gestacional entre 19 e 30 semanas. As medidas do colo obtidas pelo exame de ressonância magnética foram aferidas por dois especialistas em diagnóstico por imagem, para calcular a variabilidade interobservador do método.
RESULTADOS: O cálculo do coeficiente de correlação de Pearson entre as medidas do comprimento cervical indicou correlação significante entre os métodos (r=0,628; p<0,01). A aplicação do teste t pareado não evidenciou diferença significativa entre as medidas aferidas pela ultra-sonografia transvaginal e ressonância magnética (p=0,068). A análise da variabilidade interobservador das medidas do colo obtidas pela ressonância magnética demonstrou alta confiabilidade do método (a=0,96).
CONCLUSÃO: A comparação entre os dois métodos de imagem na avaliação da biometria cervical não apresentou diferença estatística, o que reforça a aplicação do exame ultra-sonográfico. Entretanto, em situações nas quais a ultra-sonografia transvaginal apresenta contra-indicações, o exame de ressonância magnética poderá apresentar-se como segunda opção para a avaliação do comprimento cervical.

Unitermos: Colo uterino; Gravidez; Imagem por ressonância magnética.


 

 

INTRODUÇÃO

Desde a década de 70, a ultra-sonografia (US) é usada na avaliação do colo uterino na gestação, com o objetivo de identificar modificações estruturais da cérvice, indicadoras de risco para parto pré-termo espontâneo(1–3). Até o presente momento, dentre os parâmetros ultra-sonográficos avaliados no exame do colo uterino, o comprimento cervical é a variável mais utilizada e de maior reprodutibilidade, com reduzida variabilidade inter e intra-observador (< 10%)(4).

Embora não exista consenso na literatura sobre a idade gestacional ideal para a realização da US da cérvice, bem como o valor limite sobre o comprimento do colo abaixo do qual há risco significativo de parto pré-termo, a maioria das publicações apresenta uma conclusão comum: a de que, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco para parto prematuro(5–11).

Pequeno número de publicações tem enfocado o estudo do colo uterino pela ressonância magnética (RM) no período gestacional(12–17). O colo tem aparência única no exame de ressonância, em mulheres grávidas ou não, demonstrando aspectos morfológicos que não podem ser evidenciados por nenhum outro método de imagem(12). A aplicação clínica da RM no estudo da cérvice possibilita a identificação de modificações biométricas e morfológicas(13), além da avaliação do nível de hidratação tecidual, mediante a análise da intensidade de sinal do estroma cervical(14).

O presente estudo buscou, de forma inédita na literatura médica, avaliar o comprimento do colo uterino por meio da RM, comparando aos achados da ultra-sonografia transvaginal (US-TV), visando, na comparação entre os métodos, a uma perspectiva de melhorar a acuidade do estudo do colo na gestação.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, e os exames foram realizados no Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES.

As pacientes foram selecionadas e informadas, pela médica pesquisadora, da realização deste trabalho no momento da US obstétrica de primeiro trimestre. As mulheres interessadas em participar da pesquisa foram orientadas a retornar na segunda metade da gestação e os exames foram realizados mediante assinatura do termo de consentimento.

A população deste estudo consistiu de 22 pacientes com idade gestacional entre 19 e 30 semanas. Foram excluídas as gestantes com: feto morto; amniorrexe prematura; sangramento vaginal; placenta prévia; antecedentes de cirurgia cervical; malformação uterina; gestação múltipla; malformação fetal.

Exames

As medidas do comprimento cervical foram efetuadas por US-TV, após esvaziamento vesical das pacientes. Foi utilizado equipamento Logic 5 (GE Medical Systems; Wisconsin, EUA), com transdutor vaginal multifreqüencial de 5,0–9,0 MHz. As mensurações do colo foram realizadas pela médica pesquisadora.

Em seguida à introdução do transdutor via vaginal e identificação dos orifícios interno e externo, sem exercer compressão sobre o colo, o canal endocervical foi definido como a linha hiperecogênica estendendo-se entre os orifícios. A aferição do comprimento cervical foi efetuada no corte sagital após ampliação da imagem, ocupando em média 75% da tela do monitor, traçando-se uma reta entre o orifício cervical externo e o interno (Figura 1). O tempo mínimo de exame foi de cinco minutos, sendo efetuadas três medições, e a medida selecionada foi a de menor valor ao longo do período de observação.

 

 

Imediatamente após a US-TV e sem conhecimento prévio dos achados no exame ultra-sonográfico do colo, foram realizados exames de RM em aparelho de alto campo de 1,5 tesla Achieva (Philips Medical Systems; Best, Holanda), utilizando-se body sence (bobina para recepção do sinal de ressonância com quatro canais).

Foram realizados cortes sagitais do colo uterino com as gestantes posicionadas em decúbito dorsal, utilizando-se as seqüências TSE turbo spin-eco com eco planar, ponderação em T2 com 3 mm de espessura de corte, matriz de 256 × 512 e campo visual de 25 cm. As imagens obtidas foram armazenadas no monitor do equipamento de RM.

O comprimento cervical foi aferido traçando-se uma reta contínua entre o orifício externo e o interno do colo, técnica semelhante à aplicada no exame de US-TV (Figura 2). As avaliações do comprimento da cérvice por RM foram realizadas por dois especialistas em diagnóstico por imagem. Após a aquisição das medidas, de forma duplo-cega, estas foram confrontadas, comparando-se o comprimento cervical obtido por US-TV com o obtido por RM nos planos sagitais.

 

 

Análise estatística

Para estimar as diferenças e comparar o comprimento do colo obtido por US-TV com o obtido por RM nos planos sagitais, foi utilizado o teste t pareado. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para estudar a concordância entre os métodos, e a variabilidade interobservador do exame de RM foi analisada utilizando-se o teste Alpha de Cronbach.

 

RESULTADOS

Das 22 pacientes examinadas, duas foram excluídas por apresentarem placenta prévia e malformação fetal. Dessa forma, 20 gestantes foram estudadas.

No grupo estudado, a faixa etária variou de 16 a 39 anos, com idade média de 27,2 anos. Quanto à cor, 60% apresentavam pele branca e 40%, não. Em relação aos antecedentes obstétricos, 55% das mulheres eram nulíparas e 45% tinham um ou mais partos anteriores. A grande maioria era casada (85%) e tinha os seguintes níveis de escolaridade: 20% o primeiro grau, 45% o segundo grau e 35% o nível superior.

A idade gestacional média no momento da realização dos exames foi de 24,6 ± 3,3 semanas, a mínima foi de 19,6 semanas e a máxima, de 30,5 semanas.

A aplicação do coeficiente de correlação de Pearson, entre as medidas do comprimento cervical aferidas por US-TV e RM, indicou correlação significante entre os métodos, demonstrando associação linear entre as medidas (r = 0,628; p < 0,01) (Figura 3).

 

 

A avaliação das diferenças entre as médias das medidas do comprimento da cérvice (teste t pareado) não evidenciou diferença significante entre as medidas aferidas por US-TV e RM (Tabela 1), o que comprova a correlação entre as medidas. As maiores medidas (± desvio-padrão) do comprimento do colo foram obtidas por meio da RM (33,7 ± 5,91 mm). O gráfico box-plot (Figura 4) ilustra a distribuição dos dados.

 

 

 

 

A análise da variabilidade interobservador das medidas do colo uterino por meio da RM demonstrou alta confiabilidade do método (α = 0,96).

 

DISCUSSÃO

A literatura mundial evidencia escasso número de publicações que referem o emprego da RM no estudo do colo uterino ao longo da gestação(12–17) . Até o presente momento, não foram encontrados artigos publicados que mencionam o uso da RM, comparada à US-TV, na avaliação da cérvice durante a gravidez.

No final dos anos 80, a US-TV foi introduzida no exame do colo uterino na procura de marcadores de risco para o parto pré-termo espontâneo, sendo a via vaginal comprovadamente superior à transabdominal e ao toque digital(4,5,18). Segundo alguns estudiosos, a US-TV é qualificada como método objetivo, não-invasivo, que possibilita exame fiel do colo e do segmento uterino, principalmente no segundo trimestre da gestação, incrementando o rastreamento do parto pré-termo(5,19–22).

Alguns pesquisadores mencionaram a superioridade da RM em relação à US na avaliação de tecidos moles, demonstrando o alto poder de resolução e contraste teciduais do método(17,23). Por meio do exame de ressonância, torna-se possível a visualização das alterações biométricas e funcionais do colo(24). A RM é o único exame que pode fornecer informações do status do estroma cervical, permitindo maior entendimento das modificações fisiológicas da cérvice(16).

Os aspectos anatômicos do colo uterino à RM, inicialmente, foram descritos por Hricak et al.(25) em 1990, seguidos por outros autores(26,27), que publicaram dados semelhantes. A cérvice apresenta áreas distintas no exame de RM: o estroma cervical, que se estende do orifício interno ao orifício externo do colo, apresenta uma faixa de baixo sinal de intensidade na porção interna e moderado sinal de intensidade na zona periférica, semelhante ao tecido miometrial; a região central da cérvice, que compreende a região das glândulas endocervicais e muco, apresenta médio e alto sinais de intensidade (Figura 5).

 

 

As variações qualitativas do sinal de intensidade cervical correlacionam-se com as diferenças histológicas dos componentes teciduais da cérvice(25,26). O colo uterino é uma estrutura fibromuscular, e 10% a 15% do estroma são constituídos de musculatura lisa localizada na periferia da cérvice. No interior do estroma predomina o colágeno, e na porção central do colo, epitélio glandular cilíndrico e muco(25,26).

Um grupo de pesquisadores da Universidade de Hong Kong realizou estudo observacional em 91 gestantes entre 35 e 40 semanas de gestação. Esses autores avaliaram a cérvice uterina por meio da RM e sua correlação com a idade gestacional e intervalo de tempo até o parto. Entre as variáveis analisadas, foram pesquisados o comprimento do colo, o sinal de intensidade do estroma cervical e sua análise quantitativa (índice de relaxamento)(14). Os autores evidenciaram, em seus resultados (teste de Student), correlação significante entre o sinal de intensidade do estroma cervical e índice de relaxamento (p = 0,035 e 0,031, respectivamente) com a idade gestacional, ou seja, o índice de relaxamento aumenta com o desenvolvimento da idade gestacional(14). Segundo esses pesquisadores, as gestantes que apresentaram aumento do sinal de intensidade tecidual tiveram tempo menor de intervalo do parto (p = 0,019)(14). O comprimento médio do colo uterino foi de 34,3 mm (desvio-padrão = 0,92), semelhante à nossa medida (33,7 ± 5,91 mm). No entanto, ao contrário do nosso estudo, o cálculo do coeficiente de variabilidade interobservador mostrou pequena correlação (r = 0,52) na análise da medida do comprimento cervical por RM, quando comparado aos nossos resultados (α = 0,96).

Em 2005, House et al.(17) avaliaram as modificações biométricas e transformações do tecido cervical, analisadas pelo exame de RM, relacionadas com o aumento da idade gestacional e parto vaginal anterior. Em 53 pacientes estudadas entre 17 e 36 semanas de gravidez, esses autores observaram aumento da área do canal endocervical (31%), do estroma da cérvice (10%) e maior intensidade de sinal do tecido cervical (10%) com o aumento da idade gestacional. O comprimento médio do colo uterino foi de 35,8 ± 8,6 mm e a maioria dos exames ocorreu antes de 24 semanas e entre 30 e 35 semanas(17).

A RM do colo uterino promove imagens que apresentam alto contraste de diferenciação tecidual, além de favorecer a análise da anatomia cervical. Atualmente, é considerado método relevante na avaliação das transformações biofísicas da cérvice(15). O fenômeno de dilatação cervical é precedido pelo apagamento do colo, caracterizado pelo encurtamento e modificações do sinal de intensidade do estroma da cérvice. Essas transformações são provenientes da alteração da quantidade de água e colágeno tecidual que modificam o sinal de intensidade do estroma cervical e são detectadas pelo exame de RM(15).

 

CONCLUSÃO

No presente estudo, a comparação entre os dois métodos de imagem na avaliação da biometria cervical não apresentou diferença estatística. Tal achado reforça a aplicação do exame ultra-sonográfico, por apresentar custo reduzido e maior acessibilidade. Porém, em situações nas quais a US-TV apresenta contra-indicações, como amniorrexe prematura, ou diante de recusa da paciente para a realização da US via vaginal, o exame de RM poderá apresentar-se como segunda opção para a avaliação do comprimento cervical, com reduzida variabilidade interobservador. O detalhamento anatômico dos tecidos que compõem o colo, possível de ser avaliado pela RM, credencia este método de imagem como promissor no estudo das modificações estruturais da cérvice envolvidas na gestação e no parto pré-termo espontâneo, a ser confirmado por pesquisas futuras.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Rosieny Souza Brandão
Avenida Champagnat, 501, sala 403, Praia da Costa
Vila Velha, ES, Brasil, 29100-010
E-mail: rosienysbrandao@terra.com.br

Recebido para publicação em 6/7/2007. Aceito, após revisão, em 10/9/2007.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia, Disciplina de Medicina Fetal da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, e no Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil.

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