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Radiologia Brasileira

Print version ISSN 0100-3984On-line version ISSN 1678-7099

Radiol Bras vol.42 no.4 São Paulo July/Aug. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000400008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Quantificação volumétrica da hiperplasia neointimal em artérias ilíacas após implante de suporte intravascular metálico*

 

 

Samuel Martins MoreiraI; Antonio Massamitsu KambaraII; Sergio AjzenIII; José de Ribamar Costa JuniorIV

IMédico Assistente da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
IIDoutor, Chefe do Setor de Radiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
IIIProfessor Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
IVMédico Assistente do Setor de Hemodinãmica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Quantificar a hiperplasia neointimal em artérias ilíacas após stent, correlacionando fatores clínicos, arteriais e materiais dos stents.
MATERIAIS E MÉTODOS: De junho de 2003 a agosto de 2005, 60 pacientes realizaram angioplastia transluminal percutânea e stent. Desses, 30 foram reestudados com ultrassonografia intravascular. Os dados foram analisados no laboratório de análise quantitativa. RESULTA-DOS: Dezesseis pacientes eram do sexo masculino (53,3%) e 14 (46,7%), do sexo feminino. A média de idade foi de 60,3 anos. Apresentaram hipertensão arterial 22 pacientes (73,3%), tabagismo, 18 (62,1%), hiperlipidemia, 20 (66,7%), e diabetes, 9 (30%). Foram implantados 20 stents de nitinol (66,7%) e 10 de aço inoxidável (33,3%). Quatro pacientes eram TASC A (13,3%), 15 eram TASC B (50%) e 11, TASC C (36,7%). O volume da hiperplasia variou de 49,02 mm3 a 112,87 mm3 (média de 80,33 mm3). O percentual de obstrução intra-stent variou de 18% a 47% (média de 27,4%). Os resultados clínicos obtidos com stent se mantiveram até o reestudo.
CONCLUSÃO: A hiperplasia neointimal sempre ocorre após a angioplastia transluminal percutânea e stent, porém os percentuais de obstrução não foram superiores a 50% em nenhum caso. Não houve diferença estatisticamente significante dos percentuais de obstrução intra-stent quanto aos materiais dos stents, aos fatores clínicos e aos fatores arteriais.

Unitermos: Stent; Artéria ilíaca; Ultrassonografia de intervenção; Hiperplasia.


 

 

INTRODUÇÃO

A angioplastia transluminal percutânea com uso de suporte intravascular metálico (stent) para tratar lesões obstrutivas das artérias ilíacas é um método de tratamento seguro e eficaz(1-3), sendo aceito como a primeira escolha de tratamento em casos selecionados(4-6).

A reestenose intra-stent causada pela hiperplasia neointimal tem seu pico de ocorrência em torno do sexto mês após o procedimento (Figura 1), já foi descrita em outros territórios (por exemplo, as artérias coronárias(7-9)), porém esta ocorrência não tem sido relatada com a mesma frequência nas artérias ilíacas.

 

 

No presente estudo, foi utilizada ultrassonografia intravascular (intravascular ultrasound - IVUS) para quantificar o volume da hiperplasia neointimal em artérias ilíacas tratadas com angioplastia transluminal percutânea e stent, correlacionando com fatores clínicos causais como tabagismo, hipertensão arterial, hiperlipidemia e diabetes mellitus, com o material dos stents utilizados e fatores arteriais locais como o tipo da obstrução.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

De junho de 2003 a agosto de 2005, 60 pacientes foram submetidos a angioplastia transluminal percutânea e implante de stent para tratamento de lesões obstrutivas das artérias ilíacas. Destes, 30 foram reestudados com IVUS (In-Vision Gold®; Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, EUA), sendo 16 do sexo masculino (53,3%) e 14 do sexo feminino (46,7%), com idades entre 39 e 78 anos (média de 60,3 anos).

Em relação aos fatores clínicos causais, 22 pacientes tinham hipertensão arterial (73,3%), 18 eram tabagistas (62,1%), 20 4 (dor isquêmica de repouso) e 5 (lesão trófica menor). Em relação ao envolvimento arterial pela placa de ateroma, foi usada a classificação do TASC I, sendo os pacientes classificados nos estágios A, B e C(4).

Todos os pacientes foram submetidos aos procedimentos em sala de hemodinâmica, com anestesia local com cloridrato de lidocaína a 2% sem vasoconstritor. Preferencialmente, foi utilizada a via femoral retrógrada ipsilateral, seguida da via femoral retrógrada contralateral, e a via axilar como última escolha. Os stents implantados foram 20 autoexpansíveis de nitinol e 10 stents de aço inoxidável expansíveis por balão, com base em critérios da literatura(10). Em 24 artérias havia estenose (80%) e em 6 artérias, oclusão (20%).

Foram administrados os seguintes medicamentos: ácido acetilsalicílico, 200 mg/ dia em dose única, com início dois dias antes do procedimento e mantido continuamente por tempo indefinido; cloridrato de ticlopidina, 500 mg/dia divididos em duas tomadas; ou clopidogrel, 75 mg/dia com início dois dias antes e mantido 30 dias após o procedimento(11).

Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente com uma semana, um mês, três meses, seis meses e oito meses, quando então era realizado reestudo com IVUS.

Os pacientes que concordaram com a pesquisa e que assinaram termo de consentimento livre e esclarecido foram submetidos ao reestudo. Em sala de hemodinâmica, com anestesia local e por via femoral ipsilateral retrógrada, foi inserido introdutor 6F valvulado e foram injetados 5.000 UI de heparina intra-arterial. A seguir, foi introduzido guia 0,014, sendo posicionado distalmente ao stent, na aorta torácica. Por sobre o guia progredia-se um cateter com transdutor de ultrassonografia de 20 MHz na sua extremidade, conectado a um módulo de leitura do IVUS, posicionando-o antes do início do stent. A seguir, o cateter foi conectado a um sistema fixo de tração (Trak Back II®; Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, EUA) com velocidade constante de 1 mm/s.

As imagens capturadas foram digitalizadas e armazenadas em disco compacto (CD) e analisadas posteriormente em laboratório de análise quantitativa com auxílio do programa Echoplaque® (Indec Systems; Moutain View, EUA).

Com a utilização do IVUS foi possível identificar e delimitar a lâmina elástica externa, o stent e o lúmen (Figura 2). Com estas medidas, foi possível calcular as áreas do vaso, do stent e do lúmen a cada milímetro; a seguir, os cálculos dos volumes foram feitos com auxílio de um programa de computador. Subtraindo-se o volume do lúmen do volume do stent, verificou-se o volume da hiperplasia neointimal.

 

 

Um modelo de regressão linear foi ajustado para avaliar a correlação entre o percentual de obstrução intra-stent e hipertensão arterial, tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, aço inoxidável, estenose e oclusão(12,13).

 

RESULTADOS

Trinta pacientes realizaram reestudo com IVUS, com, pelo menos, oito meses após implante do stent, e nenhum deles apresentou complicações. Todos os pacientes mantiveram o resultado clínico conseguido com a angioplastia transluminal percutânea e implante de stent, por ocasião do reestudo.

 

 

Oito stents foram implantados na artéria ilíaca comum direita, 14 na artéria ilíaca comum esquerda, 5 na ilíaca externa direita e 3 na ilíaca externa esquerda. Foi utilizada a classificação do TASC I para determinar o envolvimento arterial anatômico pela placa de ateroma, e dos 30 pacientes, 4 eram TASC A (13,3%), 15 eram TASC B (50%) e 11, TASC C (36,7%).

Em relação ao quadro clínico em que se encontravam os pacientes por ocasião da angioplastia transluminal percutânea e implante de stent, e também para o acompanhamento desses pacientes, foi utilizada a classificação de Rutherford. Com base nessa classificação, nove pacientes (30%) estavam na categoria 5 (lesão trófica menor), nove (30%), na categoria 4 (dor de repouso), nove (30%), na categoria 3 (claudicação severa limitante), e três (10%), na categoria 2 (claudicação moderada), por ocasião da angioplastia transluminal percutânea com stent. No momento do reestudo, 15 pacientes (50%) estavam assintomáticos, 13 apresentavam claudicação para longas distâncias (categoria 1 de Rutherford) e 2 tinham claudicação para moderadas distâncias.

A média do volume de hiperplasia neointimal foi de 766,26 mm3 (mínimo de 204 mm3 e máximo de 1.774 mm3). O percentual de obstrução intra-stent causada pela hiperplasia neointimal variou de 18% a 47% (média de 27,4%) (Figura 3).

 

 

DISCUSSÃO

O reestudo com IVUS demonstrou que, após a angioplastia transluminal percutânea e implante de stent, todos os pacientes desenvolveram hiperplasia neointimal e que esta é uma constante ao tratamento intravascular, porém, nos 30 pacientes deste estudo, ela foi autolimitada e não causou reestenose significativa, sugerindo que em vasos com calibres maiores, como as artérias ilíacas, seria necessária hiperplasia de maior volume para provocar reestenose. Todavia, nos casos em que a reestenose seja significativa, pode ser realizada um nova angioplastia com cateter balão ou cutting balloon, sem uso de um novo stent (14).

O uso de IVUS para avaliar a reestenose intra-stent tem-se mostrado superior à angiografia por cateter e à ultrassonografia Doppler transcutânea com transdutores de alta frequência, por conseguir identificar melhor as estruturas e também não subestimar o diâmetro do lúmen(15).

A hiperplasia neointimal permanece a principal causa de falência do tratamento intravascular, e muito tem sido realizado para diminuir esta resposta, como o uso de stents com heparina, o uso de anticorpos monoclonais anti-ICAM1(16), que neutralizam a ação facilitadora de adesão molecular da ICAM-1 e, por conseguinte, a hiperplasia neointimal, o uso de probucol(17), que acelera a endotelização dos stents e diminui a formação de hiperplasia, o uso de stents eluídos em drogas que inibem a hiperplasia(18), e mesmo a administração oral de drogas que inibem a hiperplasia neointimal(19). O revestimento com politetrafluoretileno não foi capaz, até o momento, de diminuir a resposta de hiperplasia(20).

Estudos comparativos entre o uso primário de stent e o uso de stent em casos selecionados nos quais a angioplastia com cateter balão não obteve bons resultados(21)sugerem que os stents só deveriam ser utilizados nas artérias ilíacas, quando a angioplastia transluminal percutânea com cateter balão apresentar falha. Por outro lado, os materiais usados na composição dos stents utilizados neste estudo - aço inoxidável e nitinol - não mostraram diferenças quanto à hiperplasia neointimal. Os fatores causais - hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo e hiperlipidemia - não determinaram diferenças estatisticamente significantes na hiperplasia neointimal e obstrução intra-stent, e também não houve diferença quando havia oclusão arterial ou estenose. Dessa forma, o alto custo das pesquisas, e o preço final dos stents, não se justificam quando as artérias a serem tratadas forem de grosso calibre, como as artérias ilíacas, mesmo que estes pacientes venham a apresentar diabetes mellitus, hipertensão arterial, tabagismo, hiperlipidemias ou oclusões completas dos vasos.

 

CONCLUSÃO

O resultado da análise da regressão linear não demonstrou diferença estatisticamente significante para hipertensão arterial, tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, nitinol, aço inoxidável, estenose e oclusão, quando correlacionada com o percentual de obstrução intra-stent no tratamento de lesões ateroscleróticas das artérias ilíacas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Samuel Martins Moreira
Avenida Doutor Altino Arantes, 164, ap. 131, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04042-001
E-mail: samuel.moreira@terra.com.br

Recebido para publicação em 15/3/2008.
Aceito, após revisão, em 21/5/2009.

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, e no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.

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