Tratamento endovascular: o papel do radiologista

EDITORIAL

Tratamento endovascular: o papel do radiologista

Marcelo Souto Nacif

Professor Doutor do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, e do Centro Educacional Serra dos Órgãos (Unifeso), Teresópolis, RJ, Brasil. Site: www.msnacif.med.br. E-mail: [e-mail]

Uma rápida busca no PubMed, em 29 de setembro de 2010, com as palavras "Cardiovascular imaging" limitando o tempo para 10 anos resultou em 12.560 artigos. Quando o limite da busca foi somente para 2010, o resultado foi de 1.489 trabalhos científicos. Com estes números surpreendentes, podemos concluir que este é o maior avanço em imagem cardiovascular já vivenciado na medicina.

Este crescente interesse é movido por um tripé: a) grandes empresas que investem no desenvolvimento e apostam que com o sucesso tecnológico o resultado será de lucros incalculáveis; b) laboratórios de pesquisa, que tentam aprimorar os procedimentos técnicos, o material das endopróteses e o prognóstico dos doentes, quando validam pesquisas clínicas; c) os médicos, as clínicas e os hospitais, sejam públicos ou privados, que precisam entender o duelo entre lucro e "realidade".

Poderíamos aproveitar este editorial para escrever sobre os diversos campos deste crescimento; no entanto, vamos apenas nos concentrar no papel do radiologista.

Mavroforou et al.⁽¹⁾, em 2003, ressaltaram a importância da boa prática da radiologia intervencionista, baseando-se na legislação e na discussão de todos os aspectos com o paciente e seus familiares. Sendo assim, quem pratica a radiologia não invasiva terá, além do paciente, a constante interferência do médico assistente em sua prática, o que criará situações de dilema entre bom senso e ética médica.

O radiologista precisa se dedicar profundamente ao entendimento da fisiologia e patofisiologia de cada doença, mas atualmente o domínio do resultado da interferência humana neste processo é fundamental. Na tentativa de modificar o curso natural de uma doença vascular, a radiologia intervencionista pode ter sucesso ou não. Sendo assim, aqueles que se habilitam ao estudo cardiovascular precisam compreender a importância da imagem não invasiva, seja para o acompanhamento de tratamentos que obtiveram sucesso ou que falharam.

Houve um crescimento global na precisão, na detecção, no acompanhamento e no planejamento dos procedimentos endovasculares. Com isso, a conduta intervencionista pode ser mais bem planejada e estabelecida de forma definitiva após mensurações precisas, facilitando a escolha do material e da endoprótese a ser utilizada.

Neste número da Radiologia Brasileira encontramos um excelente artigo que demonstra a importância do diagnóstico por imagem na classificação dos endoleaks como complicação do tratamento endovascular de aneurismas aórticos⁽²⁾. Trata-se de um dos temas mais importantes da imagem vascular não invasiva, pois mostra a necessidade de o radiologista dominar amplamente o que deve ser filtrado e reportado em um exame após o tratamento com endopróteses vasculares.

O desenvolvimento tecnológico das endopróteses, com sistemas fenestrados e ramificados, possibilitou a expansão das indicações em situações anteriormente desfavoráveis. É papel do radiologista detectar e reportar a real condição da doença para que, quando indicado, o procedimento seja realizado, e quando não indicado, o procedimento seja ao menos questionado.

Com a entrada de inúmeros tomógrafos multidetectores no país e com a necessidade do acompanhamento do desenvolvimento tecnológico, o radiologista terá que buscar o conhecimento completo sobre o estudo vascular não invasivo. Com a maior experiência na utilização dos métodos, os erros diagnósticos e a ineficiência em se diagnosticar complicações diminuirão exponencialmente.

Estas publicações e discussões são de suma importância, pois, cada vez mais o papel do radiologista será questionado, se este não se posicionar frente à importância destes exames para o manejo do paciente. Com isto, além de informar as medidas, as características e o aspecto dos achados, é de total responsabilidade a classificação das alterações vasculares com a mesma linguagem do médico vascular, cirurgião ou clínico que trabalha nesta área da medicina.

Alguns dados atualizados podem ser acrescentados, corroborando estes pensamentos.

Amiot et al.⁽³⁾ publicaram a experiência francesa em 16 centros com a utilização de endopróteses fenestradas para o tratamento de aneurismas aórticos. A conclusão desse trabalho demonstra a eficácia em médio prazo do tratamento endovascular e ressalta a necessidade de se detectar obstruções ostiais, em ramos da aorta, ou endoleaks e formações aneurismáticas. Isto é importante, pois as complicações e o aumento da mortalidade estão relacionados com estes achados e com a piora evolutiva.

Antoniou et al.⁽⁴⁾ estudaram a abordagem híbrida, entre tratamento cirúrgico e endoluminal, em aneurismas da aorta. Esse estudo aborda especificamente o arco aórtico e demonstra que a alternativa para situações de curto prazo pode ser a associação das duas intervenções. Os mesmos autores, em outra publicação⁽⁵⁾, já alertaram para a utilização da cirurgia robótica, aumentando a eficácia da abordagem minimamente invasiva.

Outra publicação que chama a atenção é novamente do grupo francês de Haulon et al.⁽⁶⁾, que em 13 centros conseguiram demonstrar que as endopróteses são seguras em médio prazo para pacientes de alto risco de ruptura de aneurismas.

Um dos melhores trabalhos foi o de Jim e Sanchez⁽⁷⁾, que descreveram em um artigo de revisão a importância do tema, ressaltando que "com a correta seleção dos pacientes e perfeito acoplamento da endoprótese no segmento doente, os resultados serão de baixa mortalidade durante o procedimento (< 2%) e alta capacidade, em longo prazo, de evitar ruptura do aneurisma, ou complicações relacionadas (por exemplo: acidente vascular cerebral - AVC), ou conversão do procedimento para cirurgia".

Nos casos de pacientes mais debilitados, em que o procedimento muitas vezes é a única forma de tratamento, visto a cirurgia e a anestesia estarem contraindicadas, poderemos nos basear em trabalhos como a meta-análise realizada por Koullias e Wheatley⁽⁸⁾. Em um total de 463 pacientes, eles observaram uma mortalidade de 8,3% em 30 dias, com 9,2% de incidência de endoleak, 4,4% de AVC e 3,9% de paraplegia. Estes resultados, neste grupo de pacientes, foram melhores do que os da cirurgia aberta.

A tomografia computadorizada, técnica que permitirá a ampliação, em nosso país, do estudo cardiovascular não invasivo, por ser mais simples e de menor curva de aprendizado, também está sendo utilizada na avaliação pré e pós-tratamento de lesões aórticas por trauma. Morgan et al.⁽⁹⁾ demonstraram claramente esta aplicação do estudo angiográfico, além de facilitar o papel do radiologista na interpretação destes achados.

A prática diária deverá ser embasada nos trabalhos clínicos randomizados, como os realizados por Qu e Raithel⁽¹⁰⁾, Rodel et al.⁽¹¹⁾ e Torsello et al.⁽¹²⁾. O conhecimento e a base destes resultados direcionam as dúvidas do nosso dia-a-dia.

Para finalizar, gostaria de parabenizar mais uma vez os autores Chagas Neto et al.⁽²⁾ e ressaltar a importância deste tipo de publicação na Radiologia Brasileira.

• 1. Mavroforou A, Giannoukas A, Mavrophoros D, et al. Physicians' liability in interventional radiology and endovascular therapy. Eur J Radiol. 2003;46:240-3.
• 2. Chagas Neto FA, Barreto ARF, Reis HF, et al. A importância do diagnóstico por imagem na classificação dos endoleaks como complicação do tratamento endovascular de aneurismas aórticos. Radiol Bras. 2010;43:289-94.
• 3. Amiot S, Haulon S, Becquemin JP, et al. Fenestrated endovascular grafting: the French multicentre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:537-44.
• 4. Antoniou GA, El Sakka K, Hamady M, et al. Hybrid treatment of complex aortic arch disease with supra-aortic debranching and endovascular stent graft repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:683-90.
• 5. Antoniou GA, Riga CV, Mayer EK, et al. Clinical applications of robotic technology in vascular and endovascular surgery. J Vasc Surg. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]
• 6. Haulon S, Amiot S, Magnan PE, et al. An analysis of the French multicentre experience of fenestrated aortic endografts: medium-term outcomes. Ann Surg. 2010;251:357-62.
• 7. Jim J, Sanchez LA. Abdominal aortic aneurysms: endovascular repair. Mt Sinai J Med. 2010;77:238-49.
• 8. Koullias GJ, Wheatley GH 3rd. State-of-the-art of hybrid procedures for the aortic arch: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2010;90:689-97.
• 9. Morgan TA, Steenburg SD, Siegel EL, et al. Acute traumatic aortic injuries: posttherapy multidetector CT findings. Radiographics. 2010;30: 851-67.
• 10. Qu L, Raithel D. From clinical trials to clinical practice: 612 cases treated with the Powerlink stent-graft for endovascular repair of AAA. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50:131-7.
• 11. Rödel SG, Geelkerken RH, Prescott RJ, et al. The Anaconda AAA stent graft system: 2-year clinical and technical results of a multicentre clinical evaluation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:732-40.
• 12. Torsello G, Troisi N, Tessarek J, et al. Endovascular aortic aneurysm repair with the Endurant stent-graft: early and 1-year results from a European multicenter experience. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:73-80.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010